ISSN 1810-0791Vol. 3, N 1Braslia, dezembro de 2005Uso racionalde
medicamentos:temas selecionados1Constipao intestinal crnica no
adulto e na criana: quando no se precisa de medicamentosLenita
Wannmacher*Pgina 1: Constipao intestinal crnica no adulto e na
criana: quando no se precisa de
medicamentosResumoDiferentesabordagensno-medicamentosas(fibras,hidratao,
atividade fsica, hbito intestinal regular, biofeedback, injeo de
toxina botulnica, cirurgia) e medicamentosas (laxativos antigos e
novos) tm sido propostas para preveno e tratamento de um problema
preva-lente no mundo ocidental, tanto em adultos quanto em crianas.
Sua eficcia e sua segurana, pouco evidenciadas em estudos
controlados, acompanham-se de mitos e concepes inadequadas ao
correr dos tempos.Aquiseprocuradarumavisopanormicadoproblema,
mostrandoqueoempregoindiscriminadodelaxativos,apesarde prevalente,
no se enquadra no uso racional de medicamentos.*Lenita Wannmacher
professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo
Fundo, RS. Atua como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica
da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de
medicamentos. membro do Comit de Especialistas em Seleo e Uso de
Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o perodo 2005-2009.
autora de quatro livros de Farmacologia Clnica.IntroduoConstipao
intestinal crnica problema muito
co-mum,comdefiniesvariveisentreprofissionais da sade e pacientes1.
Para a maioria dos primeiros, cons-tipao corresponde a freqncia de
evacuao inferior a trs vezes por semana. Para os pacientes,
constipao intestinal pode significar sensao de evacuao
incom-pleta,dificuldadeparaexpelirasfezes(pordurasou secas),
distenso abdominal ou mesmo gosto amargo na boca. Alguns deles
ainda acreditam em antigos conceitos
queconsideraramairregularidadeintestinalperigosa para a sade um
verdadeiro suicdio por intoxicao.
Nosculo19,cientistasformularamateoriadaauto-intoxicao intestinal
que atribua o envenenamento reteno dos prprios resduos2.
Entretanto, h uma definio consensual (critrios ROME II) que diz
existir constipao intestinal quando ocorreram
doisoumaisdosseguinteseventos,pornomnimo12 semanas nos ltimos 12
meses3. Em adultos - dificuldade de evacuao no mnimo 25% das vezes,
com fezes ressequidas ou muito duras no mni-mo 25% das vezes,
sensao de evacuao incompleta no mnimo 25% das vezes, sensao de
obstruo ano-retal ou bloqueio no mnimo 25% das vezes, manobras
manu-ais para facilitar no mnimo 25% das vezes e menos de 3
evacuaes por semana.Emcrianas-fezesdurasnamaioriadosmovimentos
intestinais em 2 semanas; fezes firmes ao menos 2 vezes Pgina
2:Constipao intestinal crnica no adulto e na criana: quando no se
precisa de medicamentospor semana por 2 semanas; ausncia de doena
metablica, endcrina ou estrutural.Adicionalmente, subtipos de
constipao, devidos a di-ferentes mecanismos, so reconhecidos:
inrcia colnica (motilidadelenta),dificuldadeevacuatria(alterao
funcionaldeassoalhoplvico,retoounus)econsti-pao funcional quando h
trnsito normal. Em estudo realizado em 1000 pacientes com constipao
crnica, trnsitocolniconormalfoiaformamaisprevalente (59%), seguida
por dificuldade evacuatria (25%), trn-sito lento (13%) e combinao
de distrbio evacuatrio com trnsito lento (3%)4. Reviso sistemtica5
refere que a prevalncia estimada em adultos na Amrica do Norte
varia de 1,9% a 27,2%, com mdia de 14,8%. O problema ocorre mais em
mulheres, na proporo de 2,2 :1, e em pessoas de mais de 65 anos.
Aproximadamente 63 milhes de pessoas incluem-se nos critrios ROME
II em Norte Amrica. A constipao
tam-bmmaisprevalenteemindivduosno-caucasianose ocorre mais em
crianas do que em adultos6. Em adultos, a constipao associa-se a
outras co-morbi-dades (doenas neurolgicas, psiquitricas,
proctolgicas,
endcrinasemetablicas)eaousodemuitosmedica-mentoscompropriedadesanticolinrgicas(opiides,
antidepressivos, diurticos, anti-histamnicos, antiparkinso-nianos,
benzodiazepnicos, corticosterides, fenotiazinas, propranolol, sais
de ferro e laxativos em uso crnico que produzem o clon catrtico,
isto , aquele que funciona s base de laxativos)7-9.Histria de abuso
sexual, inatividade fsica, educao limi-tada, baixo nvel econmico e
sintomas de depresso so considerados como fatores de risco para
constipao6.Levantamento10realizadocomgestantesmostrouqueas
constipadas consumiram menos gua no primeiro trimestre (P = 0,04),
mais alimentos no segundo trimestre (P = 0,04) e menos ferro (P =
0,02) e alimentao (P = 0,04) no ter-ceiro trimestre e depois do
parto, respectivamente. No se encontraram diferenas
estatisticamente significantes entre diferentes nveis de atividade
fsica quando os grupos foram comparados. A associao demonstrada com
padres diet-ticos durante a gestao e aps o parto permite introduzir
recomendaes que previnam ou aliviem perturbaes do hbito intestinal
durante e aps a gravidez.Emcrianasdezeroa18anos,revisosistemticacom
abrangncia multinacional11 encontrou prevalncia varian-do entre
0,7% e 29,6% (mdia de 8,9%). No Brasil12, a
prevalnciaestimadaemescolareschegoua28%.Na maioria das vezes, a
causa funcional. A constipao cr-nica e refratria a tratamento tambm
tem sido atribuda em crianas hipersensibilidade alimentar, por
exemplo protena de leite de vaca13.Nos idosos, a constipao tem sido
associada a dieta pobre
emresduos,hidrataoinsuficiente,imobilidadefsica, co-morbidades e
polifarmcia. possvel que a qualidade de vida dessas pessoas seja
afetada pelo problema crnico, embora as evidncias sejam
limitadas14. Nesta faixa etria,
aprevalnciaatinge15%a20%,chegandoa50%em pacientes
institucionalizados15. Assim,constipaoproblemarelevanteemsade
pblica,precisandoseravaliadoporcuidadoresem ateno primria,
gastrenterologistas e gestores de
sa-de.Emborasomenteumterodosindivduosafetados procure atendimento
mdico, os custos de tratamento de constipao chegam a centenas de
milhes de dlares por ano despendidos somente com laxativos de venda
sem prescriomdica16-18.Emcercade85%dasconsultas so prescritos
laxativos.Preveno e tratamentoMedidas no-medicamentosasConstipao
crnica funcionalA despeito de ser recomendao habitual, o aumento da
ingesto de lquidos em crianas constipadas19 e em indiv-duos
normais20 no produziu acrscimo na eliminao de
fezes.Assim,medidavlidasomentequandohsinais de
desidratao.Apesardaassociaoentresedentarismoeconstipao
intestinalidioptica,arecomendaodeatividadefsica
regularaindaassuntocontroverso.Emensaioclnico
randomizado,43constipadoscommaisde45anose
inativosforamalocadosparagruposA(manutenodo estilo de vida por 12
semanas) e B (programa de atividade fsica regular por 12 semanas) e
receberam as mesmas re-comendaes dietticas. O exerccio determinou
reduo no nmero de critrios Rome indicativos de constipao (2,7 para
1,7; P < 0,05) e no tempo de trnsito colnico e retossigmideo
total (P < 0,05), confirmando ser vlido
promoveraatividadefsicaregular21.Emoutroestudo, 157 participantes
institucionalizados, entre 64 e 94 anos,
22%constipadose23%usandolaxativosforamrando-micamente alocados
para: 1) treinamento de resistncia; 2) treinamento para aumento de
mobilidade em geral; 3) Pgina 3:Constipao intestinal crnica no
adulto e na criana: quando no se precisa de medicamentosambos; 4)
condio de controle educacional. O treina-mento mantido por 6 meses
no aumentou a atividade fsica habitual nem afetou as queixas de
constipao22. A ingesto de fibras na dieta (mais frutas, vegetais e
gros integrais)aprimeiramedidarecomendada.Senose mostra suficiente,
suplemento comercial com fibras (at 20 -25 g/dia) deve ser tentado.
A adeso a suplementos comfibraspequenadevidoaflatulncia,disteno,
plenitude e gosto desagradvel. Para melhorar a adeso, recomenda-se
aumento gradual das fibras por uma a duas
semanas6.Estudobrasileirorealizadoem38indivduos
entre4e14anoscomconstipaofuncionalmostrou
quesomente18,4%apresentavaminadequadaingesto diria de fibras na
dieta. Neles, o tempo mdio de trnsito colnico esquerdo foi menor
que no grupo com ingesto maior de fibras (11 versus 17 horas; P =
0,067). No houve correlao entre ingesto de fibras e tempo de
trnsito em cada segmento colnico. Pacientes com trnsito prolonga-do
apresentaram menor freqncia de evacuaes. No houve correlao entre
ingesto de fibras e freqncia de
evacuaesemcrianascomconstipaofuncionalcr-nica.Ascrianasconstipadascomaltoteordefibrasna
dietativeramquadrosmaisgraveseprolongamentodo tempo de trnsito
colnico23. Ensaio clnico randomizado, duplo-cego e controlado por
placebo24 avaliou a eficcia
desuplementoricoemfibrassobretempodetrnsito intestinal e outros
ndices de constipao em 48 crianas constipadas crnicas por 4
semanas. As que receberam o suplemento mostraram aumento no nmero
de movimen-tos intestinais e reduo no relato de fezes endurecidas.
O benefcio foi mais evidente nos pacientes com tempo de trnsito
colnico prolongado. Abordagem recomendada a educao de crianas e de
seus responsveis, com explicao da gnese do problema e nfase na adoo
de hbitos intestinais. A criana deve
serencorajadaaevacuaremmomentosespecficosdo dia para estabelecer um
padro regular de defecao. Um momento apropriado aps as refeies para
aproveitar o reflexo gastroclico25. Inrcia colnicaEste tipo de
constipao caracterizado por demora de esvaziamento do clon proximal
e reduo nas contraes
peristlticasapsasrefeiesocorremaisfreqente-mente em mulheres jovens
com uma evacuao semanal
oumenosesintomasassociados(urgnciaparadefecar,
distenso,doredesconfortoabdominais).Nestas,dieta rica em fibras
pode aliviar a constipao. Em casos refratrios a todas as medidas,
inclusive as me-dicamentosas, resseco colnica total e
leo-retostomia poderiamserconsideradas.Reviso26de32sriesde casos
mostrou taxas de satisfao entre 39% a 100% dos pacientes submetidos
a colectomia, refletindo as grandes diferenas em incidncia de
complicaes ps-operatrias e resultados funcionais de longo prazo.
Quinze pacientes
submetidosacolectomialaparoscpicatotal(2),colec-tomia total a cu
aberto (6), e hemicolectomia esquerda laparoscpica (7) foram
seguidos em mdia por 38 meses.
Todosexcetoummelhoraramsintomaticamente,tendo evacuaes
dirias27.Diculdade evacuatriaEste tipo de constipao se deve mais
comumente dis-funo do assoalho plvico e do esfncter anal. So
fatores determinantes fissuras anais ou hemorridas que produzem dor
passagem das fezes, fazendo com que o paciente evite
prolongadamenteadefecao.Adificuldadedeesvazia-mento efetivo do reto
pode ser devida impossibilidade de coordenar msculos do assoalho
plvico, abdominais e reto-anais no momento de defecar, reduzindo o
descenso do perneo e a mudana do ngulo ano-retal, movimentos
fisiolgicosfacilitadoresdaemissodefezes6.Amedida que vem sendo
recomendada nesses casos o biofeedback auditivo ouvisual
ouambossobre o funcionamento dos
msculosdoassoalhoplvicoeesfncteranal,sendoos pacientes treinados a
relaxar os primeiros e coordenar o
relaxamentocommanobrasabdominaisqueaumentem a entrada de fezes no
reto. Tal treinamento consiste em estmulos verbais sobre a
coordenao muscular ou
visu-alizaodasmanobraspormeiodeevacuaosimulada por introduo no reto
de balo de ltex preenchido com 50 ml de ar ou gua ou fezes
artificiais preenchidas com silicone (fecom). Essas manobras podem
ser realizadas comsuportedeeletromiografiaano-retaloucateter
manomtrico. Maiores explicaes sobre isso podem ser encontradas na
referncia 6. Embora faltem estudos con-trolados, e os existentes
sejam passveis de crtica, cerca de dois teros dos pacientes com
disfuno do assoalho plvico se beneficiam com este treinamento3. Em
49 crianas constipadas crnicas, a comparao entre biofeedback e
tratamento convencional mostrou a eficcia
doprimeiroporcurtoprazo(3meses),semesclarecer sobre benefcios de
longo termo28. Em caso de espasmo de msculos do assoalho plvico, a
in-jeo de toxina botulnica de tipo A no msculo pubo-retal outra
alternativa. Tem sido recomendada em pacientes Pgina 4:Constipao
intestinal crnica no adulto e na criana: quando no se precisa de
medicamentoscom doena de Parkinson. Seria tambm uma medida em casos
de retocele que consiste em hrnia, usualmente de parede anterior
retal em direo vagina, e comumente resulta de trauma durante o
parto ou episiotomia. Dentre 24 mulheres com constipao obstrutiva
assim tratadas, 19 tiveram melhora em sintomas e resultados da
defecografia e manometria em 2 meses. Uma desvantagem consiste no
limitado efeito da toxina, exigindo repetidas injees para manter a
melhora clnica29. Entretanto abordagem ainda menos estudada do que
o biofeeedback. Emidosos,acupuntura,biofeedback,toxinabotulnicae
cirurgia so abordagens com insuficiente experincia, cujas indicaes
ainda devem ser esclarecidas15. Medidas medicamentosasLaxativos
objetivam carrear lquido para o lmen intestinal, aumentar volume e
amolecimento do bolo fecal e estimular peristaltismo intestinal. A
eficcia entre diferentes repre-sentantes similar, embora com
diferentes velocidades de resposta. Sua segurana, no entanto,
diversa. O uso deve ser espordico, e a monoterapia prefervel. O
custo deve ser considerado para sua escolha. Contrariamente ao
antes afirmado, no h evidncia de abuso com laxativos. Constipao
crnica funcionalPacientes no responsivos a terapia de fibras e
aumento de atividade fsica podem tentar a seqncia de ainda um
expansor do bolo fecal (preparaes de Psyllium), um la-xativo salino
(sulfato de magnsio) ou osmtico (glicerol).
Asdosesdevemserajustadasatqueoamolecimento das fezes seja obtido. A
maioria dos laxativos osmticos
demoravriosdiasparafuncionar.Ospacientesdevem
serinstrudosanous-losexageradamentepelorisco de desidratao. Ensaio
clnico randomizado30 mostrou ser similar a eficcia de
polietilenoglicol e leite de magnsia em 79 crianas com constipao
crnica tratadas por 12 meses. A nica dife-rena foi que o primeiro
foi mais bem aceito pelas crianas do que leite de magnsia.Em caso
de insucesso, laxativos estimulantes podem ser administrados
(bisacodil ou derivados de sena) como ltima alternativa. Aumentam
motilidade e secrees intestinais, mas tm a desvantagem de causar
clicas abdominais. Seu efeito ocorre em horas. A dose desses
agentes deve ser tateadaataobtenoderespostasatisfatria.Noh
dadoscomprobatriosdequelesemoclonemdoses recomendadas, ou que sejam
fator independente de risco de cncer colorretal31. Para pacientes
com constipao severa, reserva-se medi-camento pr-cintico
comotegaserode, agonistaparcial de receptor serotoninrgico6. Estudo
com seguimento de 451 pacientes por 13 meses mostrou favorvel
perfil de segurana e tolerabilidade com este medicamento32.Nos
idosos, laxativos osmticos (polietilenoglicol) e forma-dores do
bolo fecal so usualmente recomendados, embora
hajalimitadasevidnciasdebenefcio.Anecessidadede manter boa hidratao
com formadores do bolo fecal uma limitante ao seu uso. Tratamento
intermitente com laxativos estimulantes considerado para pacientes
no-responsivos aos agentes precedentes. Agonistas de receptores
5-HT4 (tegaserode, prucaloprida) and neurotrofina-3 (NT3) no foram
adequadamente testados em idosos15.
Lubiprostona,aprovadaemjaneirode2006(FDA)para
tratamentodeconstipaocrnicaidioptica,cido graxo bicclico que
seletivamente ativa canais de cloreto do epitlio gastrintestinal,
aumentando a secreo de fluido. Estudos controlados por placebo
demonstraram eficcia emconstipaocrnicaerazoveltolerabilidade,com
nusea ocorrendo em 31% dos pacientes33.Inrcia colnicaNa falta de
resposta ingesto de fibras, uso de laxativos
podesertentadoparainduzirmovimentosintestinais regulares. Nos
pacientes com impactao fecal, pode ser necessrio o uso de enemas.
Diculdade evacuatriaPacientes com distrbios severos muitas vezes no
respon-dem a laxativos orais, a menos que se usem altas doses, o
que pode resultar em diarria ou efeitos adversos.Pgina 5:Constipao
intestinal crnica no adulto e na criana: quando no se precisa de
medicamentosReferncias Bibliogrcas
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ConclusoNocontextodaconstipaocrnica,medidasno-medicamentosasconstituemaprimeiraescolha
para manejo inicial, com nfase em abordagem diettica e de hbitos de
vida. Dependendo do me-canismo gerador do problema, outras
abordagens no-medicamentosas so propostas. Os laxativos esto
indicados quando as primeiras alternativas falham, no demonstrando
diferena significativa de
eficciaentreeles,sobretudoporlongoprazo.Quandousadosemesquemasrecomendados,sua
segurana se equivale.Pgina 6:Constipao intestinal crnica no adulto
e na criana: quando no se precisa de medicamentosEste Boletim
direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada,
de fcil compreenso. Represen-ta a opinio de quem capta a informao
em slidas e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta
criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e
relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela
hierarquiadaevidncia,internacionalmenteestabelecidaeaceita.Assim,revisessistemticas,metanlisese
ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados
que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos
observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos
transversais), e ainda estes, mais do que a opinio de especialistas
(consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade
metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de
recomendao de condutas.Organi zaoPan-Ameri
canadaSade/OrganizaoMundialdaSade-Brasil,2005. Todos os direitos
reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde
que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim
comercial.Asopiniesexpressasnodocumentoporautores denominados so de
sua inteira responsabilidade.Endereo: OPAS/OMS, SEN lote 19Braslia
DF, CEP 70800-400Site: http://www.opas.org.br/medicamentos E-mail:
[email protected] Vol. 3, N 2 - Medicamentos
essenciais: vantagens de trabalhar neste contextoISSN 1810-0791
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Sade/OrganizaoMundialdaSadeRepresentaodo Brasil e do Departamento
de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos da Secretaria de
Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da
Sade.Representantes institucionais:James Fitzgerald: Coordenador da
Unidade Tcnica de Medicamentos e Tecnologia. OPAS/OMS.Manoel
Roberto da Cruz Santos: Diretor do Departamento
deAssistnciaFarmacuticaeInsumosEstratgicos. Ministrio da
Sade.Coordenao da publicao:OrenzioSoler(OPAS/OMS).Textoepesquisa:
LenitaWannmacher(UPF-RS/MembroEfetivo
doComitdeSeleoeUsodeMedicamentos
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