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CONTENIDOEDITORIALDr. Jamil Abdalla Saad .......................................................................................................
REVISION DE ARTICULOS DE INTERES Dr. Bruno Ramos Nascimento “¿Cuál sería el modelo perfecto para el estudio comparativo GABG vs PTCA?” ................
CASO CLINICODr. Alberto Lagioia“Tratamiento del tronco de la coronaria izquierda y múltiples vasos” .................................
RESUMEN DE ARTICULODr. Maximiliano Rossi “Estudio FREEDOM” ...............................................................................................................
COMENTARIO DE ARTICULODres. Anibal Abelin e Alexandre Schaan de Quadros“Estudio FREEDOM” ...............................................................................................................
PASO A PASODr. Javier M. Moreiras“Cómo utilizar FFR” .................................................................................................................
ENTREVISTA CON LOS EXPERTOSDr. Jorge Leguizamón“Abordaje de las lesiones calcificadas” ..................................................................................
FeBrero 2013--------------------------------------------Número 84
Número de edición: 84 Febrero | Fecha de edición: Febrero de 2013Director responsable: Dr. Leandro I. Lasave. Propietario: SOLACI - Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista ACDomicilio legal: A.Alsina 2653 2H, Buenos Aires, Argentina.“Se prohibe la reproducción total o parcial del contenido de este boletín, si no se cita la fuente”. Registro propiedad intelectual: 829084
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Director del Programa Proeducar: Dr. Leandro I. Lasave
Director Boletín educativo: Dr. Ari Mandil
Comité editorialDr. Raul ArrietaDra. Alfonsina CandielloDr. Carlos FavaDr. Fernando KozakDr. Gabriel MaluendaDr. Leandro Martínez Riera
Dr. Juan Simon MuñozDr. Bruno Ramos NascimentoDr. Rodolfo StaicoDr. Gustavo Vignolo
Coordinadora Marisa DesierviDiseño Gráfico Florencia Álvarez
Ver4
2 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
EDITORIAL: Dr. Jamil Abdalla Saad
Llega a nuestras manos una nueva edición del boletín de
noticias ProEducar.
Con mucho cuidado los coordinadores del boletín, Dres.
Ari Mandil y Leandro Lasave, eligieron un enfoque muy
completo y didáctico para la revascularización coronaria
de múltiples vasos, lo que nos permite una extraordinaria
síntesis de las preguntas clave acerca de este importante
tema.
En primer lugar, el interesante punto de vista dado por
el Dr. Bruno Ramos Nascimento en la interpretación
de los estudios comparativos, sus debilidades y lo que
tenemos que lograr en esta área; no ha escatimado
esfuerzos al sugerir un diagrama de flujo a seguir en
futuros estudios que abordan la revascularización en
pacientes con múltiples vasos. Aquí aparecen los datos
y la interpretación del ensayo controlado aleatorio más
reciente (FREEDOM), así como su aplicación y su no
aplicación a la práctica clínica de los colegas Maximiliano
Rossi, Anibal Abelin y Alexandre Quadros. El análisis de
los datos, aunque es muy importante y con seguridad nos
guiará, no garantiza buenos resultados.
El enfoque práctico como el abordaje del tronco de
coronaria izquierda (Dr. Alberto Lagioia) cada vez más
frecuente en nuestra rutina; el uso de la FFR (cada
vez más necesario) por el Dr. Javier Moreiras y las
precauciones a tener en cuenta en lesiones calcificadas,
Dr. Jorge Leguizamon, están presentes para completar la
edición y nos recompensarán con información relevante
para guiarnos a través de un camino exitoso y seguro en
busca de mejores resultados.
Ciertamente, una edición que nos muestra que los autores
entienden perfectamente la misión a ellos confiada, y eso
nos hace sentir muy orgullosos de pertenecer a SOLACI.
Un buen material de lectura para todos.
Dr. Jamil Abdalla Saad
//Dr. Jamil Abdalla SaadEquipo de Hemodinamia Hospital Felício Rocho y Hospital Socor, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Vicepresidente SOLACI 2011-2013
Queridos Colegas
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3 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
REVISION DE TEMAS DE INTERES
La selección óptima de la estrategia de revasculari-
zación ha sido durante décadas, un tema de intenso
debate, y la opción por el método quirúrgico o
percutáneo se ha puesto a prueba en estudios con
diseños diferentes, ya que las técnicas de interven-
ción percutánea ahora compiten con un espacio
en el que a mediados de la década de los años
ochenta la cirugía era soberana. El uso de bypass
de la arteria coronaria (BAC) se inició hace más de
50 años, y permaneció como una técnica única de
revascularización para la enfermedad coronaria de
múltiples vasos hasta el advenimiento de la inter-
vención coronaria percutánea (ICP), presentada
por Andreas Grüntzig en 1977 y que comenzó a
difundirse a mediados de los años ochenta.
Ambas técnicas han tenido un desarrollo notable
desde su creación, y podemos destacar la aparición
y desarrollo de injertos arteriales, la cirugía sin cir-
culación extracorpórea (sin bomba) y la intervención
mínimamente invasiva en el caso de BAC. En cuan-
to a las técnicas de ICP se destaca: la mejora de
catéteres, alambres guía y dispositivos adjuntos, la
aparición de los stents convencionales y más tarde
los de liberación de fármacos (SLF) –en sustitución
de la única intervención con balón- y las continuas
mejoras en su estructura, polímeros, navegabilidad,
biocompatibilidad y las técnicas intracoronarias
de imagen, como la ecografía intravascular (IVUS)
y la tomografía de coherencia óptica (TCO). Más
recientemente, los dispositivos bioabsorbibles han
demostrado resultados prometedores y pueden ser
alternativas para la futura aplicación a gran escala
Estos avances y modificaciones técnicas, plantean
interrogantes sobre la extrapolación de los resulta-
dos de los estudios comparativos de BAC frente a
ICP publicados hasta la fecha. Se suma a esto, la
variedad de la gama de características, anatómicas
y situaciones clínicas observadas en estos estudios,
que hacen que la aplicación práctica de la prueba
sea aún más difícil.
Perspectiva
¿Cuál sería el diseño ideal de un estudio de cirugía de revascularización coronaria en comparación con la angioplastia coronaria?
//Bruno r Nascimento, MD, MSc, Ph.D(1,2)
1) Professor Adjunto – Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais2) Serviço de Hemodinâmica do Hospital das Clínicas da UFMG
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I 3Indice
4 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
En un meta-análisis publicado en 1994, se definió,
a partir de los datos de 13 estudios que compararon
el BAC con el tratamiento médico convencional, los
subgrupos donde la revascularización fue superior:
Pacientes trivasculares, principalmente en presencia
de disfunción ventricular. Hubo entonces la necesi-
dad de estudios que compararan BAC versus ICP,
preferiblemente en escenarios de mayor riesgo. Los
estudios iniciales (RITA, ERACI, GABI, CAPRI, EAST,
BARI y MASS(2), realizados pre-stent, comparaban la
revascularización coronaria con la angioplastia con-
vencional con balón. Además de este inconveniente,
la ICP y las técnicas y materiales de intervención
percutánea eran todavía incipientes. Con estas limi-
taciones, las tasas de pacientes elegibles para ambos
grupos fueron bajas, en torno al 5%. Otra situación
fue el porcentaje de pacientes trivasculares de menos
de 40%, y menos del 25% de diabéticos, en casi
todos los estudios no se incluyeron individuos con
disfunción ventricular. Se concluyó que estos diseños
no contemplaban a la mayoría de la población de
mayor riesgo y de mayor complejidad anatómica. Los
datos en general mostraron tasas similares de muerte
y reinfarto (IAM) a 1 y 5 años (en algunos casos con
poca ventaja de la BAC en relación a la muerte),
pero altas tasas de reestenosis de la técnica de ICP
con balón. Colocaron a esta técnica en desventaja
respecto a la necesidad de una nueva revasculariza-
ción, con tasas de entre 32% y 54%.
Se realizaron estudios posteriores en los años
noventas; (AWESOME, ARTS, MASS II, ERACI II
e SOS(2), ahora con el advenimiento de los stents
convencionales (SC) y el uso de técnicas considera-
blemente mejoradas para la ICP. A pesar de esto, el
número de pacientes elegibles para ambas técnicas
todavía se mantuvo por debajo de 10%, la inclusión
de pacientes trivasculares aún era baja y el porcen-
taje de los pacientes diabéticos no excedía al 20%.
Sin embargo, a pesar de que el BAC sigue mos-
trando mejores tasas de nueva revascularización,
se observó reducción en la diferencia, con tasas de
alrededor de 14 a 18% en el ICP (4,4 vs 18% en un
meta-análisis(3) incluso con incipientes plataformas
de stents de metal no recubiertos (SC). Los subanáli-
sis -como el ARTS(4)- demostraron, sin poder estadís-
tico adecuado, una mayor desventaja del subgrupo
de diabéticos en relación a este resultado, con una
tendencia a una mayor mortalidad.
El uso de stents liberadores de fármacos (SLF) en
estudios posteriores, ampliaron el alcance de la
ICP, lo que aumentó el porcentaje de pacientes
elegibles para ambos métodos y la posibilidad de
intervención en situaciones más complejas. En este
último período, algunos estudios han ido defi-
niendo conductas y han contribuido a la discusión
renovada de prototipos. El SYNTAX(5), publicado en
2009, fue un importante generador de hipótesis
con la estratificación propuesta de la complejidad
anatómica a través de una puntuación angiográfi-
ca altamente reproducible. Su randomización (con
más del 70% de los pacientes elegibles para los
2 métodos) permitió la inclusión de pacientes con
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5 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
enfermedad de múltiples vasos y lesiones de tronco
de coronaria izquierda (LTC), con cerca del 28% de
diabéticos, utilizando el stent Taxus™ en el grupo de
ICP. En el análisis global al año, no hubo diferencia
entre los grupos BAC e ICP en comparación con el
resultado combinado de muerte/infarto de miocar-
dio y accidente cerebrovascular (ACV): 7,6 vs 7,7%,
p=0,98, con desventaja del BAC, con respecto al
porcentaje de accidentes cerebrovasculares. Sin
embargo, considerando los eventos cardiovascu-
lares mayores (MACE), una mayor incidencia de
nueva revascularización colocó a la ICP en desven-
taja. Curiosamente, estratificando por grupos de
puntuación SYNTAX, lo pacientes con valores bajos
(0-22) e intermedios (23-32) tuvieron tasas simila-
res de MACE, lo que se repitió en el subgrupo de
pacientes con LTC, especialmente en aquellos con
afectación uni y bivascular. En el grupo de pacientes
trivasculares la no inferioridad sólo se observó en
puntuaciones bajas5. Después de 4 y 5 años de se-
guimiento, la no inferioridad de la ICP con respecto
a MACE se mantuvo sólo en los pacientes con
puntuaciones bajas, mientras que aquellos con LTC,
las estrategias se mantuvieron comparables también
en el grupo intermedio(6).
A pesar de las críticas metodológicas relacionadas
principalmente con la plataforma de SLF utilizada,
(asociada con una mayor pérdida luminal y mayo-
res tasas de trombosis tardía y muy tardía), el corto
período de mantenimiento de las tienopiridinas y la
falta de poder estadístico para más sólidas con-
clusiones sobre el análisis de sub-grupo, SYNTAX
señaló la posibilidad de definir nichos anatómicos
donde la ICP se superpone a BAC en términos de
eficacia y seguridad, lo que requiere la necesidad
de más estudios en situaciones específicas, con
plataformas de SC más modernos.
Dos estudios posteriores compararon ICP versus
BAC exclusivamente en pacientes diabéticos. En
CARDIA(7) que donde randomizaron 510 pacientes
trivasculares o uni o bivasculares con anatomías
complejas (pero no con LTC), se les permitió utilizar
SLF (69% Cypher) y SC. En el grupo de ICP, donde
los stents promedio por paciente fueron de 3,6 (71
mm), se observaron mayores tasas de IAM después
de 7 días y nueva revascularización (30 vs 5%, p
<0,001), lo que resulta en inferioridad para el
MACE. En el estudio FREEDOM(8) con 1900 pacien-
tes diabéticos y enfermedad de múltiples vasos, sin
LTC y con predominio de puntajes SYNTAX inter-
medios, se utilizaron stents Taxus y Cypher. Una
vez más, la BAC tuvo mejores resultados, tanto en
términos del resultado de muerte / IAM / ACV com-
binados a los 5 años (26,6 vs 18,7%, p = 0,005)
como en la necesidad de una nueva revasculariza-
ción al año (13,0 vs 5,0%, p<0,001)(8). Además de
la heterogeneidad con respecto a los stents y el uso
de la terapia antiplaquetaria dual, estos estudios
no fueron satisfactorios según las recomendaciones
actuales.
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REVISION DE TEMAS DE INTERES
6 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
Buscando evaluar los métodos en presencia de
LTC, el estudio Pre-COMBAT(9) con 600 pacientes
(alrededor del 30% diabéticos) randomizó a BAC e
ICP con Cypher. Aunque un número menor, en un
entorno más propicio para la ICP (de acuerdo con
el sub-análisis del subgrupo de LTC de SYNTAX) y
el uso de un fármaco antiproliferativo más eficaz,
el método no fue inferior al BAC en relación con el
MACE al año (8,7 vs 6,7%) y 2 años (12,2 vs 8,1%),
después de haber presentado una sola situación
de desventaja con respecto a la revascularización
guiada por la prueba de provocación, pero no a la
reintervención guiada por los síntomas. Las tasas
de trombosis del stent y la nueva revascularización
fueron bajos en comparación con los datos del
estudio SYNTAX, dejando aún más dudas sobre la
idoneidad del uso de paclitaxel en los estudios para
esta finalidad.
Teniendo en cuenta los datos ya publicados, hay al-
gunas cuestiones metodológicas que generan dudas
sobre la idoneidad de los diseños de los estudios
y el uso de sus datos para la toma de decisiones
clínicas:
La heterogeneidad de criterios angiográficos 1.
para la inclusión.
La heterogeneidad de los stents utilizados con 2.
diferentes fármacos.
La falta de estudios contemporáneos con 3.
plataformas de stent, especialmente el uso
de drogas de la familia “limus” y las técnicas
contemporáneas de intervención.
El uso no rutinario de la imagen (IVUS y TCO) 4.
como herramienta de diagnóstico y / o guía para
la implantación del stent
No realización de la ICP guiada por la reserva de 5.
flujo fraccional (RFF) - modalidad que, según los
estudios(10) permite la toma de decisiones sobre
el enfoque de lesiones que se realiza de forma
segura, incluso en pacientes con enfermedad de
múltiples vasos.
La falta de valoración funcional de las lesiones, 6.
teniendo en cuenta que en diversos estudios se
incluyeron lesiones entre 50 y 70%, que podrían
no tener importancia funcional.
La falta de estudios angiográficos que involucran 7.
exclusivamente situaciones donde el subanálisis
de estudios anteriores (como el SYNTAX) la ICP
se mostró comparable a BAC. Destacándose los
casos trivasculares con puntuaciones SYNTAX
bajas o de LTC con lesiones uni o bivasculares.
La heterogeneidad de los sistemas de anti-8.
agregación y su duración.
Periodos relativamente cortos de seguimiento, 9.
que a menudo no incluían el período de fracaso
del injerto venoso (especialmente más allá de 5
años).
Hay pocos reestudios, buscando acceder a la 10.
reestenosis del stent y la permeabilidad tardía de
los injertos.
La falta de poder estadístico para el análisis 11.
de subgrupos en los diabéticos en estudios no
diseñados para este propósito.
La contaminación de muestras: Síndromes coro-12.
narios agudos, disfunción ventricular severa, etc.
La sobrevaluación de la aparición de “nueva 13.
revascularización”, un resultado de menor impac-
to clínico y potencialmente más reversible que la
muerte / IAM / ACV.
Resumiendo estos aspectos, se podría proponer un
diseño de estudio que de alguna manera acomo-
dara las preguntas sobre la metodología lo mejor
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REVISION DE TEMAS DE INTERES
7 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
posible, (figura 1). Sin embargo, los modelos que
al mismo tiempo son muy ajustados a situaciones
específicas y permiten la extrapolación, pueden ser
complejos y costosos. Vale la pena señalar que entre
más complejidad tengan las intervenciones, mayores
son las dificultades de validación externa de estudios
y aplicación a la vida real. Los estudios COMBAT y
EXCEL, aún en fase de randomización, ayudarán a
aclarar algunos puntos en esta toma de decisio-
nes, en particular en relación a los pacientes con
LTC. Se utilizarán stents (sirolimus y everolimus),
y métodos para el diagnóstico, intervención y
seguimiento posterior más modernos. Es cierto,
sin embargo, que muchos vacíos aún permane-
cen, se necesitan todavía diseños más robustos y
específicos. Con el conocimiento actual, algunos
territorios ya no se disputan entre cardiólogos
hemodinamistas y cirujanos, y las limitaciones de
las modalidades han sido expuestas por la evi-
dencia. Sin embargo, en el campo de anatomías
complejas, todavía hay una gran área de intersec-
ción que además de la demanda de estudios con
dibujos e ideales justos, debe estar delimitado
por árboles de decisión que tomen en cuenta los
resultados y las realidades locales.
Conflicto de interés: Ninguno
Bibliografía:
1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher L, Takaro T, Kennedy J, Davis K, Killip T, Passamani E, R. N. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival:
Overview of 10-year results from randomised trials by the coronary artery bypass graft surgery trialists collaboration. Lancet. 1994;344:563 - 570
2. Soran O, Manchanda A, Schueler S. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease: A current perspective.
Interactive Cardiovascular & Thoracic Surgery. 2009;8:666-671
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I 3Indice
Inclusión (pacientes estables): 1-pacientes 3V (SYNTAX ≤ 22); 2- TCI + 1V o 2V
(SYNTAX ≤ 32) Lesión TCI: ≥ 50% + confirmación por ecografía intra-vascular o FFR Otras lesiones: ≥ 70% (por consenso)
VI normal / leve disfunción
Resultados finales primarios: muerte / IAM / ACV Secundarios: nueva revascularización / resultados angiográficos, de
imágenes y funcionales
CRVM: fomento del uso de injertos arte-riales y técnicas mínimamente invasivas
Rama ICP: técnicas y stents de última generación; preferencia: familia “limus”
Revascularización guiada por FFR (le-siones TCI ya evaluadas en la inclusión)
Revascularización más completa posible, por consenso (lesiones ≥ 70% o TCI ≥
50%)
Tratamiento clínico estándar optimizado + doble anti agregación durante 12 meses
Tratamiento clínico estándar optimizado
Optimización del implante, guiado por IVUS y OCT
Seguimiento clínico anual durante 5 a 10 años; evaluación funcional periódica
Seguimiento angiográfico y de imagen (IVUS y/o OCT: 1, 5 y 10 años)
REVISION DE TEMAS DE INTERES
8 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
3. Mercado N, Wijns W, Serruys PW, Sigwart U, Flather MD, Stables RH, O’Neill WW, Rodriguez A, Lemos PA, Hueb WA, Gersh BJ, Booth J, Boersma E. One-
year outcomes of coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention with multiple stenting for multisystem disease: A meta-analysis
of individual patient data from randomized clinical trials. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2005;130:512-519
4. Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA, Sousa JE, Jatene A, Bonnier JJ, Schonberger JP, Buller N, Bonser R, Disco C, Backx B, Hugenholtz PG, Firth BG,
Unger F. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: The final analysis of the arterial revasculari-
zation therapies study (arts) randomized trial. Journal of the American College of Cardiology. 2005;46:575-581
5. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Daw-
kins KD, Mohr FW, Investigators S. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. New England
Journal of Medicine. 2009;360:961-972
6. Mohr F, Redwood S, Venn G, Colombo A, Mack M, Kappetein P, Morice MC, Holmes Jr D, Feldman T, Stahle E, Dawkins K, Serruys PW. Final five-
year follow-up of the syntax trial: Optimal revascularization strategy in patients with three-vessel disease. Journal of the American College of Cardiology.
2012;60:B13-B13
7. Kapur A, Hall RJ, Malik IS, Qureshi AC, Butts J, de Belder M, Baumbach A, Angelini G, de Belder A, Oldroyd KG, Flather M, Roughton M, Nihoyanno-
poulos P, Bagger JP, Morgan K, Beatt KJ. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic
patients. 1-year results of the cardia (coronary artery revascularization in diabetes) trial. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55:432-440
8. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA,
Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S, 3rd, Bertrand M,
Fuster V, Investigators FT. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. New England Journal of Medicine. 2012;367:2375-2384
9. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG,
Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. New
England Journal of Medicine. 2011;364:1718-1727
10. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, Siebert U, Ikeno F, Bornschein B, van’t Veer M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy
PA, De Bruyne B, Investigators FS. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coro-
nary artery disease: 2-year follow-up of the fame (fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation) study. Journal of the American College
of Cardiology. 2010;56:177-184
REVISION DE TEMAS DE INTERES
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I 3Indice
9 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
Paciente de 59 años de edad, sexo femenino, hipertensa y sin antece-
dentes cardiovasculares. Consulta a nuestro sanatorio por un infarto
agudo de miocardio inferior KK A (de 4 hs de evolución)- Electrocar-
diograma. (Fig.1).
Se inició el tratamiento médico con aspirina, clopidogrel y nitroglice-
rina. Se decidió realizar una coronariografía de urgencia que evi-
denció: lesión de grado severo (95%) en el tercio distal del tronco de
la arteria coronaria izquierda (TCI) y otra de grado severo (70%) en
el tercio proximal de la arteria descendente anterior (DA), y oclusión
trombótica en el tercio proximal de la arteria coronaria derecha (Fig.
2,a,b y c).
CASO CLINICO
//Dres. Alberto Manuel Lagioia, Pablo Kantor y Alejandro Palacios Sanatorio Dupuytren, Buenos Aires, Argentina
Tratamiento del tronco de la coronaria izquierda y múltiples vasos
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I 3Indice
Figura 2: Coronariografía
A
Figura 1: Eletrocardiograma
B
C
10 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
Se continuó con la angioplastia
(ATC) a la arteria coronaria dere-
cha. Se realizó trombo aspiración
con un catéter Export™, y luego
predilatación con un balón 2,5 x
12 mm. Se continuó con la ATC
con un stent convencional 3,0 x 28
mm cubriendo el ostium y el tercio
proximal. Luego se colocó otro
stent convencional 3, 0 x 20 mm
en el tercio medio (Fig. 3 a, b y c).
La paciente evolucionó asintomá-
tica, estable hemodinámicamente
y sin complicaciones. Se adicionó
al tratamiento médico: atenolol,
estatinas y enalapril. Se realizó
un ecocardiograma Doppler que
evidenció: Función sistólica bi-
ventricular conservada, diámetros
conservados, leve hipoquinesia
inferior, y sin valvulopatías.
Luego de 96 horas de estabilidad
clínica se decidió realizar la angio-
plastia al tronco de la coronaria
izquierda, y la arteria descendente
anterior. Se realizó la predilatación
en la arteria descendente anterior y
el tronco de la coronaria izquierda
con un balón 2,5 x 15 mm. Se co-
locó un stent liberador de drogas
2,5 x 20 mm al tercio proximal/
medio de la arteria descendente
anterior. Y otro stent liberador
de drogas 3,5 x 20 mm al tercio
proximal de la arteria descendente
anterior y el tronco de la coronaria
izquierda (Fig.4 a, b y c).
Se cruzó la cuerda hacia la arteria
circunfleja y se realizó la dilatación
de los struts del stent con un balón
3,0 x 15 mm. Quedando una ima-
gen atípica a nivel del ostium de la
arteria circunfleja (Fig. 5 a y b ).
CASO CLINICO
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I 3Indice
Figura 3: Angioplastia a Coronaria derecha
Figura 4: Angioplastia a TCI y DA
Figura 5: Balón arteria circunfleja
A
A
B
B B
C C
A
11 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
Por lo tanto, se decidió colocar otro stent liberador de drogas 3,0 x 12
mm en la arteria circunfleja (T reverso). Y se terminó la ATC con una
pos dilatación en kissing balloon. (Fig. 6 a, b y c).
Luego se realizó un IVUS al TCI y la arteria DA con un equipo Clearview
analógico, observándose correcta expansión y aposición.
La paciente evolucionó sin complicaciones y fue externada 48 hs
después de la ATC. Egresó del sanatorio con el siguiente tratamiento
médico: atenolol 50 mg/d, atorvastatina 80 mg/d, aspirina 100 mg/d,
clopidogrel 75 mg/d y enalapril 20 mg/d.
Conclusiones:
Con el progreso del intervencionismo coronario, la revascularización
del TCI muestra una tasa de mortalidad equiparable a la cirugía. En los
casos en que el riesgo quirúrgico es mayor, no hay dudas sobre la re-
vascularización por vía endovascular. Nuestro caso clínico nos presenta
una paciente que ingresa por un infarto agudo de miocardio, requi-
riendo la ATC del vaso culpable (precisando doble antiagregación), y
además presenta una lesión severa en el TCI que debe ser revasculari-
zada durante la internación.
Figura 6: ATC con pos dilatación en kissing balloon
A
B
C
CASO CLINICO
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I 3Indice
Conflicto de interés: Ninguno
12 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
El 25% de los pacientes con enfermedad de
múltiples vasos (EMV) son diabéticos.
Recientemente, en la era de los stents farmacológi-
cos (SF) y de los conductos arteriales, un pequeño
estudio randomizado (CARDIA) y un análisis de
subgrupo del estudio SYNTAX mostraron una mayor
incidencia de eventos adversos mayores cardiovas-
culares y cerebro vasculares (MACCE) en los
pacientes diabéticos con EMV que fueron revascula-
rizados mediante angioplastia sobre los que fueron
operados.
FREEDOM fue un estudio a 5 años, que randomi-
zó1900 pacientes diabéticos con EMV en 140
centros de todo el mundo, desde 2005 hasta 2010.
Los pacientes incluidos fueron sometidos a angio-
plastia coronaria (ATC) con SF o cirugía de revascu-
larización miocárdica (CRM).
El seguimiento promedio fue de 3.8 años. La media
de edad fue de 63.1 años con 29% de mujeres, las
demás características basales eran similares entre
ambos grupos.
La media de SYNTAX score fue de 26.2±8.6 y no
difirió entre ambos grupos. De los pacientes
asignados a ATC el 34.7% tenía un score bajo, el
46,2% intermedio y el 19.2% alto. En el grupo ATC
fueron usados SF liberador de paclitaxel en 51% y
de sirolimus en el 43% de los casos.
RESUMEN DE ARTICULO DE INTERES
Cirugía de revascularización miocárdica vs angioplastia coronaria con stent farmacológico en el tratamiento de pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. FreeDoM Trial. Strategies for Multivessel Revascularization in Patient with Diabetes. Michael E. Farkouh, M.D., Michael Domanski, M.D., Lynn A. Sleeper, et.al. For the FREEDOM trial investigators
reSUMeN// Dr. Maximiliano rossiInstituto Cardiovascular de Rosario, Pcia. de Santa Fe, Argentina
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RESUMEN DE ARTICULO DE INTERES
El punto final primario combinado que incluyó,
mortalidad de cualquier causa, infarto de miocardio
o accidente cerebro vascular, ocurrió más frecuente-
mente en el grupo de pacientes sometidos a ATC, a
5 años las tasas fueron del 26.6% en el grupo ATC
y del 18.7% en el grupo CRM (p= 0.005). Así
mismo, se observó un mayor número de muertes
por todas las causas en el grupo ATC que en el
grupo CRM (16.3% vs 10.9%; p=0.049).
La incidencia de IAM a 5 años también fue mayor
en el grupo ATC (13.9% vs 6%; p= 0.001). Sin
embargo, hubo una menor incidencia de ACV en el
grupo ATC que en el grupo CRM (2.4% vs 5.2%;
p=0.03). El exceso de ACV en el grupo CRM fue
dado en los primeros 30 días luego de la randomi-
zación.
En cuanto a los puntos finales secundarios no hubo
diferencia significativa entre ambos grupos con
respecto a muerte de origen cardiovascular.
Tampoco hubo diferencia significativa entre ambos
grupos en la incidencia de MACCE a 30 días. No
obstante, si se observó 1 año después del procedi-
miento una mayor frecuencia de MACCE en el
grupo ATC que en el grupo CRM (16.8% vs 11.8%
p: 0.004). Dicha diferencia es atribuida a una
mayor necesidad de nueva revascularización en el
grupo ATC.
El mayor beneficio de la CRM fue consistente en
todos los subgrupos pre especificados, incluyendo el
análisis de acuerdo al score SYNTAX, donde a 5
años la diferencia en el punto final primario del
grupo ATC comparado con el grupo CRM se
mantuvo en los 3 subgrupos SYNTAX (score bajo:
23.2% vs 17.2%; score intermedio: 27.2% vs 17.7%;
score alto: 30.6% vs 22.8%; p=0.58)
Los autores concluyeron que para pacientes con
diabetes y EMV, la CRM fue superior a la ATC con
SF en reducir la incidencia de muerte e IAM, con
una mayor incidencia de ACV.
Conflicto de interés: Ninguno
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14 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
El ensayo FREEDOM comparó las estrategias de
intervención coronaria percutánea con el implante
de stents farmacológicos y la cirugía de revasculari-
zación miocárdica (CRM) en pacientes con diabetes
mellitus portadores de enfermedad arterial corona-
ria (EAC) multivaso. El tratamiento con CRM redujo
el punto final primario compuesto de muerte, IAM y
ACV. Este resultado ya había sido observado en el
estudio CARDia y en el subgrupo de pacientes
diabéticos del estudio SYNTAX. Incluso habiendo
randomizado solo 1900 pacientes de un universo
de 33 mil personas rastreadas para inclusión en el
estudio, el ensayo FREEDOM apoya el uso de
tratamiento quirúrgico en pacientes diabéticos con
EAC triarterial. Cabe destacar que 70% de los
pacientes del FREEDOM presentaban angina
estable y se seleccionó solo una minoría de los que
tenían síndrome coronario agudo después de un
IAM con elevación del segmento ST, por lo que
constituye una población de pacientes con enferme-
dad estable. Los principales criterios de exclusión
del estudio fueron insuficiencia cardíaca de clase
3/4, cirugía cardíaca previa, implante de stent en
los últimos 6 meses, antecedentes de ACV y de
sangrado, y sus resultados no se deberían extrapo-
lar a estos subgrupos. La tasa de eventos combina-
dos a los 30 días fue de 4,4% en pacientes tratados
con cirugía y es muy inferior a las obtenidas en la
práctica diaria en nuestro medio, lo que limita la
validad externa del estudio. En conclusión, el
estudio FREEDOM demostró la superioridad de la
cirugía de revascularización miocárdica en pacien-
tes diabéticos, e sus resultados se pueden trasladar
a la práctica clínica diaria siempre que se respeten
las limitaciones mencionadas anteriormente.
CoMeNTArIo
// Dr. Anibal AbelinCardiólogo Intervencionista, Santa Maria, RS, BrasilMaestrando del Curso de posgrado en cardiología del Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia
// Dr. Alexandre Quadros, MSc, PhDCoordinador de investigación del Servicio de Hemodinamia del Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de CardiologiaProfesor del Curso de posgrado en cardiología del Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia
estrategias para la revascularización multivaso en pacientes con diabetes: ensayo FreeDoM
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Conflicto de interés: Ninguno
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15 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
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La coronariografía y el cálculo del porcentaje de
estenosis por el diámetro es la forma más común de
evaluación de la severidad de una lesión coronaria.
Sin embargo, una de las más importantes limitacio-
nes de la angiografía coronaria es su incapacidad
para determinar el impacto fisiológico de las este-
nosis coronarias moderadas. El uso de la guía de
presión permite evaluar directamente la capacidad
de las distintas estenosis coronarias para producir
isquemia, mediante al cálculo de la presión intra-
coronaria y la Reserva de Flujo Fraccional (FFR) y
permitir así actuar sólo sobre aquellas lesiones con
déficit funcional significativo. La intervención sólo de
las lesiones que resultan “funcionalmente activas”
mejora los resultados, como demostraron los estu-
dios FAME y FAME II.
La presencia de una estenosis en una arteria epi-
cárdica implica una disminución en la presión de
perfusión miocárdica. El estado funcional del árbol
coronario viene dado por su capacidad de aumen-
tar el flujo coronario (autorregulación coronaria, a
través de la vasodilatación arteriolar). La relación
entre flujo coronario y presión de perfusión es lineal
sólo cuando la resistencia es nula. Esto se puede
conseguir en situación de hiperemia máxima (defini-
da como el estado de la microcirculación en que se
alcanza la resistencia vascular mínima debida a la
máxima vasodilatación arteriolar).
La reserva fraccional de flujo (FFR) evalúa el flujo
coronario epicárdico y se define como el cociente
del flujo sanguíneo máximo alcanzable en un vaso
estenótico con el flujo máximo normal del mismo
vaso. Se obtiene del cociente de presión media
distal a la estenosis y la presión media proximal
(aorta). Según lo dicho, la FFR de una arteria sana
debería ser 1.00. Los estudios realizados hasta
//AUTor: Javier Martín Moreiras. Cardiólogo intervencionista(1)
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Salamanca. España.Coordinador del Proyecto Manuales de Cardiología www.manualesdecardiologia.com
CoAUToreS: María del Carmen Valenzuela Vicente(1), Ignacio Cruz González(1) y Jesús Herrero Garibi(2).
1) Hospital Universitario de Salamanca. España. 2) Complejo Asistencial Universitario de Burgos
Cómo utilizar FFr
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PASO A PASO
ahora han venido a demostrar que una FFR < 0,75
identifica estenosis fisiológicamente significativas en
relación a isquemia miocárdica inducible (Figura 1)
Para conseguir el estado de hiperemia máxima se
utilizan distintos tipos de agentes vasodilatadores,
tanto por vía intravenosa como por vía intracorona-
ria y que se resumen en la tabla 1.
TÉCNICA:
Se canaliza el acceso femoral o radial y se debe adminis-•
trar heparina sódica por vía intravenosa para alcanzar un
valor de ACT 250 segundos (5000 UI suele ser suficiente
en los procedimientos diagnósticos, completándose hasta
100UI/kg peso en caso de angioplastia).
•Trasdecidirselarealiza-
ción del estudio funcional
de la lesión angiográfi-
camente moderada, el
catéter diagnóstico se
sustituye por un catéter
guía de 6Fr. Se debe
repetir con este catéter las
proyecciones con las que
se ha obtenido la mejor
visualización de la lesión,
con mayor estenosis visual
y sin la superposición de
ramas o pérdida de longitud por curvatura.
La valoración funcional se realiza con una guía •
intracoronaria de presión con un calibre de 0,014”,
similar a cualquier otra guía de angioplastia, de
manera que en caso de que la lesión estudiada sea
hemodinámicamente severa se puede emplear como
guía para avanzar cualquier material. El sensor de pre-
siones está situado justo
en la unión del segmento
flexible radio-opaco (de
3 cm de longitud) con
el cuerpo menos radio-
opaco lo que permite ser
localizado a la hora de
ecualizar las presiones de
ambos canales (guía de
presión y presión aórtica) y de cruzar el segmento que
se quiere estudiar.
La guía se calibra externamente. Sin sacar la guía del •
espiral protector, se conecta la parte distal y se infunden
10 cc de suero salino con la guía en posición horizontal,
y una vez que el sistema reconozca esta calibración,
Figura 1: Metodología de la guía de presión. Valor del FFR utilizado como umbral de isquemia.
Fármaco Adenosina
Intravenosa140 µg/Kg/min (vía central)170 µg/Kg/min (vía periférica)5
90-120 sPosibleHipotensión, opresión precordial, broncoespasmo
Intracoronaria≥10-15 mg (CD)≥15-20 mg (CI)
30-60 sPosibleArritmias
Tabla 1. Agentes vasodilatadores más empleados
Vía de administraciónDosis
Tiempo hasta Pull-backEfectos secundarios
Fármaco Papaverina Dobutamina
Intracoronaria≥20-30 µg (CD)≥30-50 µg (CI)(dosis clásicas)5-10 sNoTrastornos de conducción
Intravenosa40 mg/Kg/min
2 minPosibleArritmias
17 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
PASO A PASO
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podemos extraer la guía de pre-
sión de su funda. Hay que verificar
la igualdad de las presiones, la
presión aórtica y la presión distal
deben ahora ser iguales.
La ecualización de las presiones •
(tanto en el canal de presión del
catéter-guía como la presión de
la guía de presión) debe realizar-
se justo en la punta del catéter-
guía, en el ostium de la arteria
coronaria. En el monitor del
polígrafo se activan dos presiones, proximal y distal,
preconfiguradas para su utilización, siendo la proximal
la presión aórtica y la distal la presión existente en el
vaso a medir. Una vez conectadas las dos presiones se
hará la calibración de ambas.
Se toman medidas de la presión proximal aórtica (pun-•
ta catéter-guía) y distal (guía de presión) con la guía
aún sin cruzar la lesión, es el momento de verificar la
igualdad de presiones y normalizar de no ser así.
Tras atravesar la lesión (por lo menos 2 cm después de •
la estenosis), se calcula el gradiente entre la presión
proximal (punta catéter guía) y la distal (guía de presión
una vez atravesada la lesión), basalmente.
Posteriormente se administra adenosina (o cualquier •
otro agente vasodilatador comentado previamente)
para conseguir la hiperemia máxima. Se debe de
dejar al menos 5 segundos tras la inyección del
vasodilatador para realizar la medición del FFR, que
se obtiene automáticamente por la consola de la guía
de presión, definida como el cociente entre la presión
distal a la lesión (registrada por el sensor de presión
situado en la guía) y la presión proximal a la lesión
(obtenida de la línea de presión conectada al catéter
guía y correspondiente a la presión en el extremo distal
de dicho catéter). Si tras la administración del primer
bolo se obtiene un valor igual o inferior a 0,75 la
lesión es significativa y por lo tanto existirá indicación
de angioplastia coronaria.
Es muy importante conseguir la máxima hiperemia en •
el vaso para no infraestimar la severidad de la lesión.
La vía de administración con perfusión intravenosa
precisa la preparación de la perfusión y la infusión
progresiva del vasodilatador utilizado (el más usado
adenosina a razón de 140µg/kg/min), pero permite
calcular si se ha conseguido la hiperemia máxima. La
administración intracoronaria es más sencilla y más
rápida, pero es más difícil saber si la dosis administra-
da está consiguiendo realmente la hiperemia máxima.
Con adenosina las dosis son muy variables, pero es
razonable comenzar por 30µg para la coronaria dere-
cha y 50µg para la descendente anterior e ir subiendo
la dosis según respuesta.
Si basalmente o tras la administración del vasodila-•
tador, se obtiene un valor igual o inferior a 0,75 la
Figura 2: Ejemplo de guía de presión negativa sobre arteria descendente anterior
18 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
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PASO A PASO
lesión es significativa y por lo tanto existirá indicación
de revascularización. Si por el contrario, el FFR es
superior a 0,8, la estenosis no tiene repercusión
funcional y no es preciso revascularizar el vaso por
dicha lesión.
Si el valor de FFR está entre 0,75 y 0,80, la actitud a •
tomar deberá de ser consensuada dependiendo de
las circunstancias del enfermo entre los clínicos y los
cardiólogos intervencionistas.
Tras las mediciones, se efectúa la retirada lenta de •
la guía, hasta un segmento de la
arteria coronaria proximal a la zona
estudiada.
El uso de la guía de presión
permite evaluar la funcionalidad
de las arterias epicárdicas, con
una muy baja tasa de complica-
ciones asociadas a su uso. Sin
embargo, en algunos escenarios
los datos que aporta son menos
fiables o exigen una interpretración minuciosa,
como son en la evaluación de la lesión de tron-
co, en el contexto del evento coronario agudo, la
afectación microvascular, las lesiones difusas y las
lesiones en tamden.
Figura 3: Exemplo de guia de pressão positiva sobre artéria descendente anterior
Conflicto de interés: Ninguno
Bibliografia
1. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. The New England
journal of medicine 1996;334:1703-8.
2. De Bruyne B, Pijls NH, Bartunek J, et al. Fractional flow reserve in patients with prior myocardial infarction. Circulation 2001;104:157-62.
3. López-Palop R, Pinar E, Lozano I, Carrillo P, Cortes R, Picó F, Valdes M. Utilización habitual de la guía de presión intracoronaria. Experiencia en un centro.
Revista Española de Cardiología 2002; 55(3):251-7.
4. Dae Hyun Lee, Martín Moreiras J. Capítulo 22: Uso de guías de presión. Manual de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. 2009; Cap.22: 411-
425
5. Hernández García JM, Alonso JH, Jiménez Navarro MF, Domínguez A. Utilidad de las guías de presión y flujo en la práctica clínica. Manual de Cardiología
Intervencionista. Sociedad española de Cardiología 2005; Cap.22:317-332.
6. Courtis J, Rodes-Cabau J, Larose E, et al. Comparison of medical treatment and coronary revascularization in patients with moderate coronary lesions and
borderline fractional flow reserve measurements. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71:541-8.
19 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
A- ¿Cuáles son las características en el ultraso-
nido que predicen el fracaso del tratamiento de
una lesión calcificada? ¿Cuándo realiza la pre
dilatación o utiliza otro dispositivo para prepa-
rar la lesión?
Sin bien la angiografía infra estima la presencia, ex-
tensión y profundidad axial del calcio coronario, la
evidencia de una calcificación angiográfica Grado
III en una arteria coronaria, asociado a la imposibi-
lidad de avanzar el dispositivo de IVUS, nos indica
que la calcificación es circunferencial y de grado se-
vero, lo cual sería razón suficiente para implementar
aterectomía rotacional. (Figura 1)
Cuando se puede trasponer la obstrucción e
interrogarla con IVUS, el calcio circunferencial con
un arco entre 270-360 grados en una obstrucción
con una extensión mayor a 15mm es un predictor
de mala expansión y asimetría del stent, con una
alta posibilidad de generar fracturas tanto del stent
como del polímero, lo que ocasionaría una elución
no uniforme de la droga traduciéndose en una ma-
yor tasa de reestenosis y trombosis (Figura 2). Por
otra parte, el IVUS tiene poca especificidad para
evaluar la profundidad axial de la extensión del
calcio en la pared arterial por lo cual sería optimo,
si se contase, la implementación del OCT para
hacer una correcta valoración de la infiltración de
la pared arterial con calcio.
En todos aquellos casos en los que no
decido directamente la utilización de Ate-
rectomía Rotacional (AR) pues el grado
angiográfico de calcificación (1, 2) no lo
justifica, y además no cuento con IVUS
para un mejor diagnóstico, considero a la
pre dilatación un paso fundamental e im-
prescindible (sería de pésima práctica en
este tipo de lesiones avanzar directamen-
te un stent). Si es necesario se pueden
utilizar balones no complacientes en una relación
1:1 con el diámetro del vaso. En caso de resisten-
//Dr. Jorge LeguizamónClínica Bazterrica y Clínica Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina
Entrevista con el Dr. Jorge Leguizamón
Abordaje de las lesiones calcificadas
ENTREVISTA CON LOS EXPERTOS
Figura 1: Extrema calcificación en el ostium de la arteria Coronaria Derecha. Aterectomía Rotacional (AR) con oliva de 1.75mm
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20 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI
cia a la expansión utilizo cutting balloon cuando la
calcificación es localizada (menos de 10 Atm), o AR
“provisional”.
B- ¿Qué dispositivo prefiere para abordar una
lesión muy calcificada?
El impacto de la calcificación coronaria en los resul-
tados a un año de la angioplastia con stent farma-
cológico fue puesto en discusión recientemente en
el TCT del año 2012. Philippe Généreux mostró los
resultados de un meta análisis que incluyó 11.651
pacientes de 14 estudios randomizados. Comparó
la evolución a un año de los que presentaban cal-
cificación angiográfica de grado moderado/severo
con los que no. Se evidenció una diferencia signifi-
cativa al analizar Muerte (1.9% vs 1.2% p=0.006),
Infarto (2.7% vs 4.1% p=0.0004) y TLR (3.9% vs
5.2% p=0.008). También en el análisis combinado
de Muerte e Infarto (5.7% vs 3.8% p<0.0001) y
MACE (10.4% vs 7.6% p<0.0001). Además mostró
resultados similares al evaluar 6.855 pacientes con
SCA agudo de los estudios ACUITY y HORIZONS,
donde el 31,9 % presentaban calcificación angio-
gráfica moderada/severa. En este grupo de pacien-
tes se evidenció una significativa
mayor incidencia de Muerte,
muerte cardiovascular, TLR, Stent
trombosis y MACES.
Considero que el calcio en las
coronarias debe ser tratado
agresivamente para optimizar
el implante de los stent farma-
coactivos, logrando su correcta
expansión, aposición y simetría;
sin deformidad ni fractura de los
mismos; sin daño del polímero y
logrando una elusión homogé-
nea del fármaco. Para lograr esto, el Rotablator™
es un dispositivo seguro, de gran utilidad y de mi
preferencia, ya que logra fragmentar las placas
cálcicas y mejorar la compliance vascular con baja
reestenosis clínica, similar a la correspondiente a las
lesiones no calcificadas.
C- ¿Qué aconseja para realizar adecuadamen-
te una aterectomía rotacional?
La correcta implementación de la AR requiere una
curva de aprendizaje acorde a su dificultad. Para ini-
ciar esta curva, además de un correcto conocimiento
teórico de la técnica, mis recomendaciones son:
Elegir obstrucciones calcificadas en grado 3 1.
aproximadamente de 15 a 25 mm de largo en
vasos de 2,5 a 3,5 mm; que la obstrucción no
comprometa el origen del vaso ni su lecho distal.
Evitar inicialmente la arteria Circunfleja.2.
Evitar accesos dificultosos y angulaciones 3. ≥ 45°.
Función ventricular normal.4.
Trabajar sólo con una oliva más bien pequeña 5.
(1.5 / 1,75 mm).
Figura 2: Consecuencias relacionadas con la presencia de severa calcificación superficial
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ENTREVISTA CON LOS EXPERTOS
21 BOLETÍN EDUCATIVO SoLACI3Anterior
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ENTREVISTA CON LOS EXPERTOS
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Conflicto de interés: Ninguno
Avanzar la oliva con pequeños movimientos de 6.
avance y retroceso en rotación.
Complementar (pre-stent) con balón en lo posible 7.
a presión nominal y relación b/a 1,1/1.
Hidratar generosamente al paciente y NTG 8.
intracoronaria.
Premedicar con IIb/IIIa. 9.
No rotar en avance en el tronco de la 10.
Coronaria Izquierda si se pretende acceder a una
Circunfleja con orientación posterior (posibilidad
de “verticalización” de la oliva o protrusión hacia
la arteria Descendente Anterior).
D- ¿Cuáles son las características anatómicas
que contraindican la realización de la Ar?
¿Cuáles serían las otras opciones?
Entre las contraindicaciones absolutas para la
implementación de la aterectomía rotacional se
incluyen las siguientes:
Cuerpo de puente venoso.•
Evidencia angiográfica de trombo pre tratamiento •
(no obstante en algunas ocasiones debimos
implementar AR en una angioplastia primaria por
imposibilidad de dilatar con balón).
En caso de no poder transponer una oclusión •
con la cuerda o no poder definir su correcta
posición distal.
Para hablar de otras opciones de tratamiento debe-
mos evaluar cada caso en particular. La posibilidad
de contar con balones no complacientes, cortos y
de alta presión, permite en circunstancias menos
desafiantes tratar lesiones resistentes. Otra opción es
la utilización de balones de corte (Cutting Balloon o
Angiosculp), que son especialmente útiles para tratar
lesiones resistentes fibróticas. El Tornus™ sólo abre
un pequeño canal, su función no es “dilatar”.
Nuestra experiencia personal con AR en más de
1500 pacientes intervenidos durante los últimos 20
años, nos permite afirmar que un servicio con alto
volumen de práctica no puede ignorarlo. No de-
bería intentarse la dilatación de obstrucciones que
por sus características angiográficas/ultrasónicas
predicen dificultades con balón si no se cuenta con
Rotablator™ o no se dispone de suficiente experien-
cia y familiarización con su uso. Rotablator™/IVUS/
DES trabajan sinérgicamente en lesiones severa-
mente calcificadas. (Figura 3)
Aconsejo a quienes se están formando que no dejen
de incorporarlo.
Figura 3: A: Obstrucción severa de arteria CD con calcificación grado 3. B: AR con oliva de 1.75mm. C: IVUS evidenciando la fragmentación del calcio. D: Expansión y aposición apropiada del DES
A B
C D
