Contenido - Revista Urológica Colombiana · José Jaime Correa, Carlos Alberto Martínez, Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén, Juan Luis Jaramillo, Hugo Daniel Osorio, Alejandro

Volumen XXI

Diciembre 2012

Publicaciónde la SociedadColombianade Urología

Contenido

Editorial

Cáncer de próstata: ¿Estamos haciendo lo correcto?Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D. ........................................................ 9

artículos originalEs

Experiencia con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento de masas renales: estudio multicéntrico

Carlos Gustavo Trujillo, Sebastián Piñeres, Raúl Duarte, Nicolás Fernández, Camilo Medina, Felipe Gómez, Mauricio Plata ............. 12

Calidad de las guías de práctica clínica publicadas en cáncer de próstata: una revisión de la literatura

David Fernando López Daza, Juan Camilo Fuentes Pachón, Andrés Leonardo González Rangel, Juan Guillermo Cataño Cataño, Juan Sebastián Castillo Londoño ........................................................... 25

Estudio multicéntrico para la evaluación de la concordancia intraobservador del estudio urodinámico: diferencias entre la lectura realizada por evaluador presente durante el estudio vs. lectura diferida

Mauricio Plata Salazar, Juan Guillermo Cataño, Juan Carlos Castaño, Álvaro Gutiérrez, Carlos Gustavo Trujillo ............................................... 35

Prevalencia de prolapso del piso pélvico en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo

Andrés Felipe Gutiérrez, María Conchita Solórzano, Carlos Gustavo Trujillo, Mauricio Plata ................................................. 41

Prevalencia del síndrome de deficiencia parcial de andrógenos (PaDam) en pacientes mayores de 40 años que acudieron a la consulta de urología del HCm durante el período 2010-2011

Numas Junior Negrette González, Ulises Rafael Pinto Martínez, Ulises Rafael Pinto, Pedro Enrique Villasana López .................................. 50

rEportEs dE casos

Carcinosarcoma de vejiga, una patología poco frecuente: reporte de dos casos

José Jaime Correa, Carlos Alberto Martínez, Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén, Juan Luis Jaramillo, Hugo Daniel Osorio, Alejandro Vélez, Diego Alberto Velásquez................................................ 58

adenocarcinoma de próstata metastásico a testículo Juan Guillermo Cataño C., Juan David Iregui P., César Augusto Castro B. ... 62

Pólipos uretrales. Reporte de dos casos y revisión de la literaturaJuan Sebastián Vargas, Eugenio Meek, Nicolás Fernández ......................... 67

Normas de redacción y presentación de trabajos ......................................73

Volumen XXI

Diciembre 2012

Publicaciónde la SociedadColombianade Urología

Content

original articlEs

Partial Nephrectomy for the treatmente of renal masses: multicentric Study.

Carlos Gustavo Trujillo, Sebastián Piñeres, Raúl Duarte, Nicolás Fernández, Camilo Medina, Felipe Gómez, Mauricio Plata ............. 13

Quality of clinical practice guidelines in prostate cancer: a systematic review

David Fernando López Daza, Juan Camilo Fuentes Pachón, Andrés Leonardo González Rangel, Juan Guillermo Cataño Cataño, Juan Sebastián Castillo Londoño ........................................................... 26

multicentric study to evaluate intraobserver accuracy in the analysis of urodynamic studies: differences between real-time and deferred interpretation

Mauricio Plata Salazar, Juan Guillermo Cataño, Juan Carlos Castaño, Álvaro Gutiérrez, Carlos Gustavo Trujillo ............................................... 36

Prevalence of pelvic floor prolapse in patients with stress urinary incontinence

Andrés Felipe Gutiérrez, María Conchita Solórzano, Carlos Gustavo Trujillo, Mauricio Plata ................................................. 42

Prevalence of partial androgen defficiency syndrome in males over 40 years who attended the urology service at HmC between 2010 and 2011

Numas Junior Negrette González, Ulises Rafael Pinto Martínez, Ulises Rafael Pinto, Pedro Enrique Villasana López .................................. 51

casE rEport

Bladder coriosarcoma an unusual entity: report of two cases.

José Jaime Correa, Carlos Alberto Martínez, Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén, Juan Luis Jaramillo, Hugo Daniel Osorio, Alejandro Vélez, Diego Alberto Velásquez................................................ 58

Prostate adenocarcinoma metastatic to testis Juan Guillermo Cataño C., Juan David Iregui P., César Augusto Castro B. ... 62

Urethral polyps. Report of two cases and review of literatureJuan Sebastián Vargas, Eugenio Meek, Nicolás Fernández ......................... 67

Índice de autores – Author IndexEn esta sección se encuentran los diferentes

autores que han publicado en la Revista Colom-biana de Urología corresponde al tercer fascícu-lo del año 2012. Estos son presentados en orden alfabético.

In this section you can find the different authors who have published in the third edition on 2012 in . They are presen-ted in alphabetical order.

CCastaño Juan Carlos ................................... 35Castillo Londoño Juan Sebastián ................. 25Castro B. César augusto ............................. 62Cataño Cataño Juan Guillermo ........ 25, 35, 62Correa José Jaime ....................................... 58

DDuarte Raúl ................................................ 12

FFernández Nicolás .................................12, 67Fuentes Pachón Juan Camilo ...................... 25

GGaviria alejandro ....................................... 58Gómez Felipe ............................................. 12González Rangel andrés Leonardo ............. 25Gutiérrez Álvaro ......................................... 35Gutiérrez andrés Felipe .............................. 41

HHessén maría Raquel .................................. 58

IIregui P. Juan David .................................... 62

JJaramillo Juan Luis ..................................... 58

LLópez Daza David Fernando ...................... 25

Mmartínez Carlos alberto ............................. 58medina Camilo ........................................... 12meek Eugenio............................................. 67

NNegrette González Numas Junior ................ 50

OOsorio Hugo Daniel .................................... 58

PPinto martínez Ulises Rafael ....................... 50Pinto Ulises Rafael ...................................... 50Piñeres Sebastián ........................................ 12Plata mauricio ................................. 12, 35, 41

SSolórzano maría Conchita .......................... 41

TTrujillo Carlos Gustavo ................ 9, 12, 35, 41

VVargas Juan Sebastián ................................. 67Vélez alejandro .......................................... 58Velásquez Diego alberto ............................. 58Villasana López Pedro Enrique.................... 50

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revIStA “UrologÍA ColombIAnA”Fundada en 1986 por Dr. José armando López

Editor: Dr. Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez Comité Editorial: Dr. Hugo Enrique López Ramos Dr. John Duperly, Phd Dr. Juan Fernando Uribe arcila Dr. Juan Guillermo Cataño Cataño Dr. mauricio Plata Salazar Dr. Santiago arbeláez arango, Phd Dra. Olga Lucía Sarmiento, Phd Comité Científico: Dr. adolfo Serrano acevedo Dr. alejandro Carvajal Obando Dr. armando Juliao Senior Dr. Camilo Orjuela Rodríguez Dr. Carlos Latorre Domínguez Dr. Hernán alonso aponte Varón Dr. Herney andrés García Perdomo Dr. Javier Romero Dr. Juan manuel Páez Ospina Dr. Luis a. Blanco Rubio – mSC Dr. milton Salazar Rey Dr. Pablo Gómez Cusnir Comité Científico Internacional: Dr. Ángelo Gousse USA Dr. armando Lorenzo Canadá Dr. Claudio Teloken Brasil Dr. Edgardo Becher Argentina Dr. Fernando Secin Argentina Dr. Gustavo Garrido Argentina Dr. Humberto Villavicencio España Dr. Jacques Corcos Canadá Dr. Judd moul USA Dr. marcos Pérez Brayfield Puerto Rico Dr. mariano Castillo Cuba Dr. miguel González México Dr. Norman Zinner USA Dr. Octavio Castillo Chile Dr. Paulo Palma Brasil Dr. Peter Daels Argentina Dr. René Sotelo Venezuela Dr. Roger Dmochowski USA Dr. Stephen Freedland USA Dra. Larissa Rodríguez USA

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Dr. mauricio Plata Salazar 2009 – 2011

Edit

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No deja de ser llamativa la cantidad de información contradictoria que encon-tramos disponible sobre este tema cada vez con mayor fre-cuencia.

mientras que estudios como el PIVOT, el cual pre-

senta sesgos epidemiológicos importantes, si bien también posee algunas virtudes, e incluso la Task Force de los Estados Unidos, luego de revisar la literatura, no logran demostrar un beneficio claro del tamizaje en cuanto la reduc-ción de la mortalidad (lo que a todas luces es un error si se tiene en cuenta que está ampliamente demostrado que, en un porcentaje importante de pacientes, la muerte por este cáncer específi-co puede tardar hasta 13 años), en el mundo, y más aún en Colombia, el cáncer de próstata es el segundo tumor que más se diagnostica y el tercero en mortalidad.

Sin lugar a dudas el antígeno prostático específico (PSa) ha contribuido al diagnósti-co precoz de la enfermedad. Cuentan nuestros maestros que, antes de la aparición del PSa, era frecuente que el diagnóstico tuviera lugar cuan-do los pacientes consultaban a urgencias y ya presentaban compresión medular, momento en el cual se realizaba el tacto rectal y la biopsia.

El PSa se convirtió en una herramienta muy útil, pero con limitaciones que en ocasiones ob-viamos. Es bien conocido por todos que este antígeno es una proteína órgano-específica mas no cáncer-específica, por lo que muy pronto se empezaron a buscar formas de mejorar sus ca-

racterísticas operativas como el uso de la razón libre/total, la densidad del PSa, la velocidad, etc., algunas de ellas tanto o más inespecíficas que el PSa simple.

La biopsia transrectal de próstata también tiene limitaciones. además de la baja correla-ción que existe desde el punto de vista image-nológico, la baja tasa de detección y la subes-tadificación cercana al 25%, la biopsia presenta limitaciones en la interpretación de las muestras por inadecuado manejo de las mismas e incluso, por desconocimiento por parte de los patólogos de las variables que se deben reportar .

Estas dos herramientas, sumadas al tacto rectal, un examen “operador dependiente”, son las que tradicionalmente usamos para clasificar la enfermedad. Quizá sea este el motivo por el cual hay tal disparidad en los estudios.

¿Será que el uso de herramientas que no son perfectas tiene como consecuencia que no se logren estadificar adecuadamente nuestros pa-cientes?

al igual que el proceso diagnóstico, el pro-ceso terapéutico se presta para discusión. Cada vez con mayor frecuencia se hallan en la litera-tura estudios que se preguntan si las excelentes tasas de curación encontradas en algunas series de pacientes, probablemente altamente seleccio-nados, se deben precisamente a esa excesiva se-lección; es decir, tratar a quienes tal vez tenían tumores “indolentes” o a la habilidosa interven-ción del cirujano o el radioterapeuta.

Los estudios de vigilancia activa sobre los casos en los que se difiere el tratamiento cura-tivo a aquellos pacientes con tumores de “muy

Cáncer de próstata: ¿estamos haciendo lo correcto?

Editorial

bajo riesgo”, han demostrado (algunos con se-guimiento de hasta 15 años) que es posible ma-nejar conservadoramente a pacientes sin tener progresión.

Pero así como podríamos estar “sobretra-tando” a algunas personas, también podríamos estar quedándonos cortos con otros. Hasta hace algunos años, operar a pacientes con tumores localmente avanzados era condenable. Con el tiempo los estudios han demostrado que, sobre todo en pacientes jóvenes, el tratamiento quirúr-gico tiene beneficios desde el punto de vista on-cológico, particularmente con un aumento de la sobrevida libre de metástasis y, posiblemente, de la sobrevida global.

así las cosas, hacer lo correcto en cáncer de próstata quizá implique, entre otras medidas, optimizar el proceso diagnóstico. Es importante que se encuentren marcadores que permitan de-terminar el potencial de agresividad de cada tu-mor, establecer el rol que podrían tener estudios

como la resonancia magnética y mejorar las ca-racterísticas operativas de la biopsia insistiendo en la adecuada conservación de las muestras y formando a nuestros patólogos para que todo reporte cuente con información valiosa (núme-ro y porcentaje de cilindros comprometidos, por ejemplo).

La adecuada interpretación de todas estas herramientas, sumada a una valoración juiciosa de cada caso individual por un grupo interdis-ciplinario en el que urólogos, radioterapeutas, oncólogos, patólogos y radiólogos, entre otros, trabajen en pro del paciente, permitirá que ofrezcamos la mejor alternativa de manejo para esta enfermedad que día a día demuestra que no es una, sino que es un espectro de enfermedades que va desde el estado “indolente” hasta el letal.

Finalmente, queremos desear a todos los miembros de la Sociedad Colombiana de Uro-logía y a sus familias una muy feliz navidad. Que el 2013 esté lleno de éxitos y salud.

CARLOS GUSTAVO TRUJILLO ORDÓÑEZ, M.D.Urólogo y Editor, Urología Colombiana

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A la memoria de nuestros Profesores, Colegas y Amigos,

Antes de terminar, quisiera expresar, a nombre del Comité Editorial y en el mío propio, nuestra solidaridad y dolor por la desaparición de nuestros profesores, colegas y amigos Enrique Price, Alonso Acuña y Luis Cavelier. Paz en sus tumbas.

Sus vidas y ejemplo seguirán guiando nuestro camino hacia la excelencia.

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urol.colomb. Vol XXI, No. 3: pp. 12-22, 2012

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Recibido: 5 de julio de 2011.aceptado: 26 de noviembre de 2011.

experiencia con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento de masas renales: estudio multicéntrico

Carlos Gustavo Trujillo1, Sebastián Piñeres2, Raúl Duarte3, Nicolás Fernández4, Camilo Medina5, Felipe Gómez6, Mauricio Plata7

m.D., Urólogo Institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá; Profesor Clínico Universidad de Los andes, Bogotá, Colombia. [email protected]

médico Interno, Fundación Santa Fe de Bogotá; Universidad de Los andes, Bogotá, Colombia. [email protected]

m.D., Residente III de Urología, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. [email protected]

m.D., Residente II de Urología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. [email protected]

m.D., Urólogo Fundación Santa Fe de Bogotá y Fundación Cardioinfantil, Bogotá, Colombia. [email protected]



Diseño del estudio: Observacional analíticoNivel de evidencia: IIB

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

resumen

Objetivo: reportar la experiencia obtenida con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento de masas renales en la Fundación Santa Fe de Bogotá y la Fundación Cardioinfantil. Materiales y méto-dos: se revisó el registro de procedimientos quirúrgicos de las dos instituciones entre enero de 2005 y marzo de 2011. Se incluyeron los pacientes llevados a nefrectomía parcial y se revisaron sus historias clínicas. Se excluyeron pacientes operados por patología no tumoral. Se registraron variables preoperatorias, intrao-peratorias y postoperatorias. Se creó una base de datos en Excel y se elaboró un análisis descriptivo de las variables utilizando el paquete estadístico Stata 10.0®. Resultados: se realizaron un total de 63 nefrecto-mías parciales;se analizaron 59 que fueron realizadas por sospecha de patología tumoral (quistes complejos o cáncer). El promedio de edad fue 60,7 años. En los pacientes con sospecha de tumor renal, la principal indicación para el procedimiento fue el tamaño de la masa (82,53%). La creatinina preoperatoria fue 1,01 mg/dl en promedio. El abordaje utilizado con mayor frecuencia fue la lumbotomía (89,8%). En 79,6% de los casos se realizó isquemia fría. El sangrado fue de 354 cc en promedio. En 6,77 % de los pacientes fue necesario ampliar el margen. El diagnóstico definitivo más frecuente fue carcinoma de células claras en el 72,8% de los casos. La creatinina postoperatoria fue de 1,14mg/dl en promedio. Un 98,3% de los pacientes permanecen libres de recaída con un seguimiento promedio de 21 meses. Conclusiones: la nefrectomía par-cial por abordaje a cielo abierto es un procedimiento oncológicamente efectivo, con baja morbimortalidad

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y que permite mantener la función renal, en manos experimentadas. Se considera el patrón de oro para el tratamiento de masas renales en estado T1a, tumores bilaterales, en pacientes con falla renal o en aquellos que tengan enfermedades que potencialmente la afecten.

Palabras clave: nefrectomía parcial, carcinoma renal, cirugía preservadora de nefronas.

Partial nephrectomy for the treatmente of renal masses: multicentric Study.

Abstract

Purpose: We report our experience with the performance of nephron sparing surgery for the treatment of renal masses at Fundacion Santa Fe de Bogotá and Fundacion Cardioinfantil. Methods: We reviewed the surgical procedure record of the two institutions, between January 2005 and march 2011. Partial ne-phrectomies were selected, and the medical records of the patients reviewed. Surgeries performed for non oncological conditions were not included. We registered pre, trans and postoperative variables. an Excel data base was created. Epidemiologic analysis was performed using Stata 10.0. Results: sixty three nephron sparing surgeries were performed. We included 59 of them, which were performed due to a suspicion of an oncological condition (complex cysts and cancer).average age was 60.7 years. In patients who were considered to have a tumor, the indication for surgery was the size of the lesion (82.53%). Preoperative crea-tinine level was 1.01 mg/dl in average. Lumbotomy was most usually performed (89.8%). In 79.6% of the cases cold ischemia was used. average blood loss was 354 cc. The final diagnosis was clear cell carcinoma (72.8%). Postoperative creatinine level was 1.14mg/dl in average. 98.3% of the patients remain disease free with an average follow up of 21 months. Conclusions: open partial nephrectomy is an oncologically effec-tive procedure with low morbidity and mortality, that allows to maintain renal function, when performed by experts. It is considered to be the gold standard for T1a tumors, bilateral masses, and patients with renal failure or with diseases that might affect it.

Key words: partial nephrectomy, renal carcinoma, nephron sparing surgery.

IntroDUCCIÓn

La cirugía preservadora de nefronas fue descrita inicialmente por Czerny en 1890. Tra-dicionalmente estaba indicada en pacientes con masas bilaterales, riñones únicos funcionantes o deterioro de la función renal, en quienes la reali-zación de una cirugía radical ponía en riesgo la función global, al punto de requerir diálisis (1). Sin embargo, su utilidad en pacientes con carci-noma de células renales en estado T1a e incluso T1b, aún en quienes tienen un riñón contralate-ral sano y función global normal, está amplia-mente demostrada (2).

Hoy en día se considera una opción de tra-tamiento que permite excelentes resultados on-cológicos (comparables con la nefrectomía radi-cal), con mínimo impacto sobre la función renal global y baja tasa de complicaciones (3).Sin em-bargo, es conocido que el creciente interés por el abordaje laparoscópico y el desconocimiento

de la técnica quirúrgica, han hecho que se dejen de realizar procedimientos preservadores de ne-fronas.

Por este motivo, decidimos revisar y reportar los resultados oncológicos y funcionales obteni-dos con la realización de nefrectomía parcial (NP) para el tratamiento de masas renales en la Fundación Santa Fe de Bogotá y la Fundación Cardio-Infantil, en Bogotá, Colombia.

mAterIAleS Y métoDoS

Se revisó el registro de procedimientos qui-rúrgicos de las dos instituciones entre enero de 2005 y marzo de 2011. Se incluyeron aquellos procedimientos codificados como nefrectomía simple, nefrectomía radical, nefroureterectomía y heminefrectomía. Se revisaron las descripcio-nes quirúrgicas para determinar quienes de ellos fueron realmente llevados a procedimientos pre-servadores de nefronas. Una vez identificados,

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Trujillo C., Piñeres S., Duarte R., Fernández N., Medina C., Gómez F., Plata M.

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se revisaron las historias clínicas para determi-nar si los procedimientos fueron realizados por patología tumoral o sospecha de la misma. Se excluyeron los pacientes con patología no tumo-ral, como por ejemplo doble sistema colector. Se registraron variables demográficas, característi-cas de la lesión, técnica quirúrgica, complicacio-nes, hallazgos patológicos y resultados oncoló-gicos y funcionales. Se creó una base de datos en Excel. Se realizó un análisis exploratorio descriptivo de todas las variables con medidas de tendencia central y dispersión según fuera el caso. adicionalmente se utilizó estadística no paramétrica para hacer inferencia estadística cuando esta aplica.

reSUltADoS

Se realizaron 63 nefrectomías parciales. Se analizaron 59 que fueron realizadas por sospe-cha de patología tumoral (quistes complejos o masas solidas sospechosas cáncer). El promedio de edad fue 60,7 años (rango 8-83), se documen-tó un caso de un carcinoma de células claras en una niña de 8 años. La creatinina preoperatoria fue 1,01mg/dL (0,62 a 1.68 mg /dl, DE= 026). Un 52,3% de los pacientes presentaba HTa al momento del diagnóstico, 10,1% diabetes me-llitus y 18,6% antecedente de tabaquismo. Un paciente tenía esclerosis tuberosa (1,7%). Los

procedimientos fueron realizados por ocho ci-rujanos (tabla 1).

En el 77,9% (n=46) de los pacientes el diag-nóstico fue hecho de manera incidental; 8,47% (n=5) tenía hematuria y otro 8,47% (n = 5) consultó por dolor. Un paciente se diagnosticó al hacer estudios por pérdida de peso (1,69%). No se obtuvo esta información en dos pacientes (3,39%).

El diagnóstico prequirúrgico fue masa sóli-da sospechosa de carcinoma renal en 51 pacien-tes (86,4%) y quistes complejos en seis (10,2%). En dos pacientes no fue posible obtener el dato (339%). Las lesiones fueron estudiadas con TaC en el 83,05% de los casos (n = 49) y con Resonancia magnética en el 15,25% (n = 9) . No se obtuvo esta información en un (1) paciente.

El tamaño de la lesión medido en imágenes fue de 3,8 cm en promedio (rango 1,9 a 10 cm, DE 1,68) en la serie; en aquellos con impresión diagnóstica de cáncer el promedio fue de 3, 83 cm (rango 2 a 9 cm).

De los pacientes con impresión diagnóstica de carcinoma renal el 76,5% (n = 39) se clasifica-ron en estadio T1a, el 15,7% (n = 8) T1b y 5,.9% (n=3) como T2. La principal indicación para rea-lizar este tipo de procedimiento fue el tamaño de la masa en el 82,3% de los pacientes (n = 42), fa-lla renal en el 13,7% (n = 7) y presencia de tumor bilateral en el 3,9% (n = 2) (figura 1).

Figura 1. masa renal bilateral.

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El abordaje utilizado con mayor frecuencia fue la lumbotomía (89,8%, n=53). El tiempo quirúrgico promedio fue de 187 minutos (80-315 min). En 79,6% (n=47) de los casos se rea-lizó isquemia fría; en ocho pacientes (13,56%) no se realizó y en cuatro (6,78%), no se registró. Sólo en 19 casos (37%) se registró el tiempo de isquemia fría, por promedio de 48,6 min (25-85 min). En 51 casos (86,4%) se hizo estudio por congelación y en ocho no (13,56%). Los már-genes de resección fueron negativos en 53 pa-cientes (86,4%) y positivos en ocho (13,5%), por

lo cual fue necesario ampliar márgenes en cinco casos (8,47%) y realizar nefrectomía radical en tres (5,08%). Se reporta el uso de sellantes tisu-lares en 13,56% de los casos; en el 66% no se usaron y en el 20% no se registró si se usaron o no. El sangrado promedio fue de 354 cc (50 -1000 cc, DE 185) (tabla 2). Durante el procedi-miento se presentaron cuatro lesiones de pleura como complicación, todas ellas identificadas y corregidas.

El tiempo promedio de hospitalización fue de 5, días (3-14). En 47 pacientes (79,6%) se

Tabla 1. Características preoperatorias.

Número de pacientes

Edad (años) 59 60,7 (8-83)

Creatinina sérica (mg/dl) 59 1,01 (0,62-1,68)

Comorbilidad

HTa 31 52,3%

Tabaquismo 11 18,6%

Diabetes 6 10,1 %

Síntomas

Incidental 46 77,9%

Hematuria 5 8,47%

Dolor 5 8,47%

Pérdida de peso 1 1,69%

Sin identificar 2 3,39%

Impresión diagnóstica

Tumor renal 51 86,4%

Quiste complejo 6 10,2%

Otros 2 3,39%

Tamaño de la lesión (cm)

3,8 (1,9-10)

Estado clínico

T1a 39 76,5%

T1b 8 15,1%

T2 3 5,9%

Indicación

Tamaño 42 82,3%

Falla renal 7 13,7%

Tumor bilateral 2 3,9%

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contó con el apoyo de clínica del dolor para su manejo. Se requirió transfusión en 6 (10%) de los pacientes del estudio. En los pacientes en los que fue necesario colocar un dren, el tiempo promedio de éste fue de 4 días (0-8 días).

En el postoperatorio temprano tuvimos tres pa-cientes que presentaron íleo prolongado, dos con retención urinaria aguda, dos con derrame pleural y atelectasia manejados con oxígeno y terapia res-piratoria, uno con dolor de difícil manejo, uno con exacerbación de una fibrilación auricular ya cono-cida, y uno de los que padeció lesión pleural en el intraoperatorio, requirió de colocación de tubo de tórax por derrame pelural. Un paciente tuvo drena-je de orina prolongado, y se le dio manejo conser-vador. En el postoperatorio tardío se presento un caso de urinoma y un caso de absceso perirrenal, ambos manejados con drenaje percutáneo.

El diagnóstico definitivo fue carcinoma de células claras en 72,8% de los pacientes (n=43), seguido de carcinoma papilar y angiomiolipoma (cinco casos de cada uno, 8,47%), nefromas quís-ticos (cuatro casos, 6,78%), oncocitoma (2 casos, 3,39%). El tamaño promedio reportado por pa-tología en la serie fue de 3,37cm (1,8-9cm).

De los pacientes con carcinoma renal, el 14,6% presentaban antecedente de tabaquis-mo. Tres (6,97%) tenían un grado de diferen-ciación nuclear Fuhrman I, 23 (53,5%) Fuhr-man II, 14 (32,5%) Fuhrman III y 3 (6,97%) Fuhrman IV . El estadio patológico fue pT1a en 32 pacientes (68%), pT1b en ocho pacientes (17 %), pT2a en tres pacientes (6,4%) y pT3a en cuatro de los casos (8,5%), todos ellos por compromiso de la grasa perirrenal en pacien-tes con tumores entre 7,5 y 9 cm de diámetro mayor (tabla 3). De estos pacientes, 41 (85,4%) se mantienen libres de enfermedad con un se-guimiento promedio de 21,3 meses (2-63 me-ses). Un paciente presentó una recidiva local a los 3 meses, que fue manejada con nefrectomía radical. Los 6 restantes no han cumplido sus controles por lo que no podemos determinar si tuvieron recaída tumoral o no.

La creatinina postoperatoria fue de 1,14 mg/dl en promedio (0,6-3,6 mg/dl). Se obtuvo el dato de la tasa de filtración glomerular (TFG) en 19 pacientes; ésta fue en promedio de 67,05 ml/min (33-103 ml/min). La función diferen-cial promedio fue de 46,7% en el riñón interve-

Tabla 2. Variables intraoperatorias.


Tiempo quirúrgico (min) 187 (80-315)

AbordajeLumbotomía 53 89,8%

Laparotomía 6 11,2%

Isquemia fría

Si 47 79,6%

No 8 13,56%

No hay dato 6 6,78%

Tiempo isquemia fría (min) 19 48,6 (25-85)

CongelaciónSi 51 86,4%

No 8 13,6%

MárgenesPositivos 8 13,6%

Negativos 51 86,4%

Ampliación de márgenes 5 8,47%

Nefrectomía radical 3 5,08%

Sangrado (cc) 354 (50-1000)

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nido. Seis de esos pacientes tuvieron una tasa menor de 60ml/min. De ellos 3 (37,5%) eran hipertensos, uno tenía falla renal previa al pro-cedimiento (12,5%), uno fue llevado a nefrecto-mía radical, y uno tenía una lesión de 9 cm de diámetro mayor.

La sobrevida global de la serie, entre 54 pa-cientes que contactamos, fue del 96%. Dos pa-cientes han muerto por causas por causas dife-rentes a carcinoma renal.

DISCUSIÓn

aunque los primeros reportes de nefrecto-mía parcial (NP) datan de 1890, su alta morbili-dad postoperatoria impidió que se popularizara hasta la década del 50, cuando Vermooten su-girió que era posible resecar lesiones periféricas dejando un margen de tejido sano (4). Sin em-bargo, estudios publicados por Robson donde se demostraba que una ligadura temprana del pe-dículo renal impedía la diseminación hemató-gena del tumor, impidieron su uso rutinario (5).

Los avances en los estudios imagenológicos han permitido que, con mayor frecuencia, se diagnostiquen masas renales de menor tamaño y en estadios más tempranos. Lo anterior, su-

mado a la evolución de la técnica quirúrgica, ha permitido que el interés por la NP, o cirugía preservadora de nefronas, sea creciente. Si a ello le agregamos que del 20 al 30% de estas masas podrían ser benignas como el oncocitoma, o de bajo potencial maligno como los tumores cro-mófobos o papilares, la necesidad de realizar nefrectomías radicales se pone en duda.

actualmente la NP por abordaje a cielo abier-to se considera el patrón de oro para el tratamien-to de masas renales en riñón único (6), tumores bilaterales (7) y lesiones menores de 4 cm aun en pacientes con riñón contralateral normal (8), y es considerado como un estándar de manejo en pa-cientes con masas entre 4 y 7 cm, en quienes se desea preservar función renal (9).

a pesar de la evidencia que soporta su ade-cuado control oncológico y la preservación de la función renal, en el mundo, al igual que en nuestro medio (donde sólo hay un reporte) (10), el porcedimiento no es e uso muy frecuente.

Russo y Huang (11) calculaban que en los Estados Unidos en 2008 se diagnosticarían cer-ca 54.390 masas renales, de las cuales aproxi-madamente el 70% serían de 4 cm o menos e incidentales, lo que las haría candidatas a trata-miento con NP. Sin embargo, cuando se evaluó

Tabla 3. Hallazgos patológicos.


Diagnóstico patológico

Carcinoma células claras 43 (72,8%)

Carcinoma papilar 5 (8,47%)

angiomiolipoma 5 (8,47%)

Nefroma quístico 4 (6,78%)

Oncocitoma 2 (3,39%)

Tamaño promedio (cm) 3.37 (1.8-9cm)

Fuhrman

I 3 (6,97%)

II 23 (53,5%)

III 14 (32,5%)

IV 3 (6,97%)

Estadio patológico

pT1a 32 (68%)

pT1b 8 (17%)

pT2 3 (6,4%)

pT3 4 (8,5%)

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la práctica clínica en todo el país utilizando el Nationwide Inpatient Sample, se encontró que sólo el 7,5% de la cirugías por tumores renales, entre 1988 y 2002, fueron preservadoras de ne-fronas (12). En otro estudio que utilizó la base de datos de vigilancia epidemiológica (SEER), investigadores de la universidad de michigan re-portaron que hasta el 2001, sólo el 20% de todas las masas de entre 2 y 4 cm fueron tratadas con NP (13).

Estudios Europeos, como el de Nuttail y cola-boradores tuvieron hallazgos similares: solo el 4% (108) de 2671 nefrectomías, fueron parciales (14).

Todo lo anterior, sumado a que la NP lapa-roscópica es técnicamente mucho más compleja que la nefrectomía radical por el mismo aborda-je, han hecho que se vea con preocupación que esta última técnica quirúrgica se utilice con ma-yor frecuencia en lesiones pequeñas, afectando la utilización de la parcial abierta, sacrificando la función renal de los pacientes (15).

En la actualidad, y a pesar del creciente número de tumores pequeños e incidentales, la NP esta siendo utilizada solo en centros uni-versitarios de tercer nivel de complejidad. así lo demuestran los estudios de Thompson en el mSKCC (16) y Zini en Europa (17). En el pri-mero, se encontró que en el año 2000 el 69% de las nefrectomías por tumores fueron parciales, lo que aumento al 89% en 2007. En el segundo, realizado en seis centros de referencia de Euro-pa, se encontró que entre 2004 y 2007, el 50% de todas las nefrectomías fueron preservadoras de nefronas; 86% de aquellas realizadas en tu-mores menores de 2 cm, 69% si la lesión estaba entre 2,1 y 4cm, y 35% de aquellas entre 4,1 y 7 cm fueron parciales.

El proceso diagnóstico y terapéutico se ha venido estandarizando en nuestros centros. El estudio prequirúrgico se realiza con TaC heli-coidal multicorte con contraste endovenoso en aquellos pacientes en quienes no está contrain-dicado. Como alternativa utilizamos Resonan-cia magnética Nuclear, aunque es importante recordar que el impacto de medios de contraste como el gadolinio, en pacientes con TFG me-nor a 30ml/min, puede asociarse a la aparición de fibrosis nefrogénica sistémica, condición con

una alta tasa de mortalidad. En la mayoría de los pacientes es posible identificar la vasculatura re-nal de manera adecuada con estos estudios. En casos seleccionados, podría ser necesario reali-zar arteriografías o venografías, sin embargo en nuestra serie no se realizó ninguno de ellos.

El procedimiento es realizado bajo aneste-sia general, previa colocación de sonda vesical y con el paciente en decúbito lateral, utilizando el quiebre de la mesa quirúrgica para aumentar la extensión, y generar un buen espacio de traba-jo. Se realiza protección de las áreas de presión, principalmente en axilas y tobillos. Es indispen-sable la protección ocular.

Realizamos una incisión de lumbotomía, en ocasiones luxando la 12a. costilla o resecándo-la, según necesidad. Esto permite un abordaje extraperitoneal. El riñón es totalmente liberado, preservando la grasa peritumoral. Procedemos a buscar el hilio renal. De manera característi-ca, por este abordaje se facilita el acceso al hi-lio renal, encontrando primero la arteria renal. Se realiza una disección amplia de la misma. Previa administración de manitol 1-1,5 cc/kg, se procede a embolsar el riñón, pinzar la arteria con pinza bulldog y cubrir el órgano con escar-cha de hielo por un espacio de 15 a 20 minutos. El riñón se manipula con un clamp intestinal y se realiza marcación con electrobisturí de la línea de resección. La lesión se reseca con bis-turí frío y se envía a biopsia por congelación. El cierre del sistema colector se realiza con mo-nofilamentos absorbibles (PDS® por ejemplo). Los vasos son ligados con suturas en 8. a con-tinuación, se procede a realizar la nefrorrafia con puntos en U, apoyados sobre hemostáticos como Surgicell® o Spongostat®. En casos espe-ciales puede ser necesario utilizar sellantes tisu-lares de fibrina. Finalmente, se retira la pinza, se revisa hemostasia y se realiza una nefropexia. Dejamos un dren de Jackson Pratt® por contra-abertura.

En nuestra serie el diagnóstico fue incidental en 77,9% de los pacientes, similar a lo reportado por Lee en su serie del memorial Sloan Kette-ring Cancer Center, donde el 80% de 670 pa-cientes estaban asintomáticos al momento del diagnóstico (18). Gill y sus colaboradores (19),

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en un estudio donde se incluyeron 1.029 pacien-tes, encontraron que 684 (66,5%) se diagnostica-ron de manera incidental. En la serie de López y colaboradores, realizada en nuestro país, sólo 11 de 27 pacientes (40%) se diagnosticaron antes de presentar algún síntoma (10).

El 18.6% de nuestros pacientes tenía antece-dente de tabaquismo, comparado con el 41% de aquellos en la serie de la Cleveland Clinic (19).

Las lesiones en promedio midieron 3,8 cms, con un rango de 1,9 a 9 cm. Este hallazgo es similar el de Kava y colaboradores, quienes re-portan, en una serie de 163 pacientes en la Uni-versidad de miami, un tamaño promedio de 4,1 cm (20), al igual que a los de Gill (19) donde fue de 3,5cm y a los de Thompson (21) de la mayo Clinic, donde el tamaño era de 3,6 cm en 480 pacientes. En nuestra serie, las lesiones fueron de un tamaño mayor a lo reportado por Lee (18) , donde las lesiones eran de 2,5 cm en promedio, y más pequeñas que lo reportado en el Hospital militar Central de Bogotá, donde eran de 4,06 cm (10).

En términos generales, las indicaciones para realizar una NP se dividen en electivas, impera-tivas y absolutas. Las primeras, principalmente tumores en estado 1a o 1b con riñón contralate-ral sano); las imperativas (cuando hay condicio-nes que potencialmente afecten la función renal) y absolutas, por ejemplo masas en riñón único, tumores bilaterales o falla renal instaurada. De los 59 casos reportados, 42 cirugías (82,3%) fue-ron electivas, 13,7% fueron imperativas y sólo dos (3,9%), absolutas. En la serie de Gill (19) los porcentajes fueron bastante similares entre si (35, 29 y 36, respectivamente), en la de Kava (20) 27, 62 y 18%, y finalmente Weigh, en revi-sión de 347 pacientes intervenidos entre 2004 y 2006, reporta que sólo en el 28% fueron relati-vas (22).

al evaluar la técnica quirúrgica, encontra-mos que en la mayoría de los centros de referen-cia los tiempos de isquemia han disminuido de manera significativa en la medida en que la ex-periencia ha aumentado, pero más importante aun, se informa que se evita generarla. Es muy llamativo también que en las grandes series, se prefiere el uso de isquemia caliente. En el estu-

dio de Gill (19), en el que se evaluaron 1.800 NP de las cuales 1.029 son por abordaje abierto (595 en Cleveland Clinic y 434 en la mayo Clinic); sólo se utilizó isquemia fría en 15 pacientes. En la serie de Thompson (21) donde se analizaron 823 cirugías preservadoras de nefronas en 756 pacientes desde 1985 hasta 2001, no se realizó pinzamiento de la arteria renal en 50% de los casos. Del 50% restante, en 32% se realizó is-quemia caliente con una mediana de 12 minu-tos (rango 3 a 40), y en 18% se hizo isquemia fría con una mediana de 27 minutos (rango 6 a 60). Fue importante entonces para nuestro estudio re-evaluar la utilización de la isquemia fría, ya que en nuestros centros fue realizada en cerca del 80% de los pacientes, lo que aparen-temente va en contra de las tendencias de los grandes centros de referencia mundial. Cuando se realice, se recomienda cuidar que no exceda de 35 minutos, ya que después de este tiempo aumentan la incidencia de falla renal aguda e insuficiencia renal crónica, especialmente en pacientes con riñón único(23).

El tiempo quirúrgico en nuestra serie fue de 187 minutos (80-315 min), similar a lo reportado por Thompson en la mayo Clinic (21), que fue de 172 minutos (61 a 456), y un poco menor a lo reportado por Gill en su estudio multiinstitu-cional (19), que fue de 4,3 horas. El sangrado es también similar en los diferentes estudios, sien-do de 354 cc (50 -1000 cc) en nuestro grupo, 396 cc en el del Hospital militar (10), y de 376 cc en el de Gill: 10%, 7,5% y 5,7% respectivamente, requirieron transfusión de hemoderivados.

La estancia hospitalaria fue 5,4 días (3-14) en nuestro estudio, 5 días en el de mayo Clinic y 5,8 (1-96) en el estudio multicéntrico de Gill, todas bastante similares, y un poco mayor a la reportada por López y colaboradores en el Hos-pital militar, que fue de 3,4 días.

Las complicaciones del procedimiento se pueden dividir en intraoperatorias como lesión de órganos adyacentes, lesión de grandes vasos, y lesiones a la pleura o al uréter. (Si la lesión de la pleura es pequeña y no requiere la colocación de tubo de tórax, o la lesión ureteral se puede reparar con un solo punto, no suelen registrar-se). Las postoperatorias se dividen en urológicas

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(drenaje de orina por mas de siete días o que re-quiera de alguna intervención adicional, sangra-do postoperatorio que requiera reintervención o manejo intervencionista, falla renal aguda que requiera por lo menos de una sesión de diálisis, obstrucción ureteral o pérdida renal) y no uro-lógicas (infección, íleo adinámico, pulmonares).

En la serie de Gill (19), la tasa de complica-ciones intraoperatorias fue de 1% (10 pacientes), que incluyeron dos lesiones en ramas de la arte-ria renal, una de una vena lumbar, seis de uréter que requirieron rafia del mismo con colocación de catéter ureteral y una lesión de pleura. En ningún caso fue necesario realizar una nefrec-tomía radical no planeada. Se presentaron com-plicaciones postoperatorias en el 13,7% de los pacientes. Hubo 16 casos de sangrado, 12 de los cuales se manejaron conservadoramente; tres requirieron embolización y uno reintervención. 24 pacientes tuvieron drenaje prolongado de orina, ninguno de los cuales requirió de manejo quirúrgico. además, se presentaron nueve casos de falla renal aguda y cuatro de pérdida de la unidad renal. La mortalidad postoperatoria fue de 0,5% (n = 5).

Thompson y colaboradores (21) reportan en su grupo de 823 pacientes, 79 complicaciones (9,5%), de las cuales 18 fueron falla renal agu-da, 14 íleo, 12 drenaje de orina prolongado, 11 sangrado y 10 diálisis. 33 pacientes requirieron alguna cirugía adicional. No tuvieron ninguna muerte intraoperatoria, pero si dos en el perio-peratorio.

En nuestro medio, el estudio del Hospital militar, reporta una lesión de colon y dos de ar-terias renales que se manejaron durante el pro-cedimiento, dos pacientes con fístulas urinarias que se manejaron con catéter en JJ (uno de ellos requirió, además, de la realización de nefrosto-mía) y un caso de mortalidad por una trombosis mesentérica masiva.

En nuestra serie se presentaron 16 even-tos. En cuatro pacientes (6,8%) hubo lesión de pleura que se reparó de manera inmediata. Se realizaron tres nefrectomías radicales no pla-neadas, todas ellas por presencia de márgenes positivos en la congelación, con muy escaso pa-rénquima residual. No tuvimos muertes intra ni

peri operatorias. En el postoperatorio temprano tuvimos tres pacientes con íleo adinámico, dos con retención urinaria, uno con dolor de difícil manejo, dos con derrame pleural y atelectasia con manejo conservador, y un paciente con dre-naje prolongado. Sólo un paciente requirió de manejo invasivo con colocación de un tubo de tórax. En el postoperatorio tardío identificamos un paciente con absceso perirrenal y uno con urinoma, ambos manejados con drenaje percu-táneo. Como se puede apreciar, estos hallazgos son similares a lo reportado en la literatura.

Es llamativo como, a pesar de los avances en las imágenes, un porcentaje importante de las lesiones son benignas en el estudio patológico. En nuestra serie se presentó esta situación en el 18,7% de los pacientes, al igual que el 21,8% de la serie de Weigh (22), 16,6% de la de Gill, 14,8% de la de López y 18,3% de la de Remzi (24), sien-do todas ellas bastante similares entre sí.

De los pacientes con lesiones malignas (n=51) en nuestra serie, 43 (84%) correspondie-ron a carcinoma de células claras del riñón y ocho (16%) a carcinomas papilares, con un ta-maño promedio de 3,37 cm. La diferenciación nuclear según clasificación de Fuhrman fue I en 6,97%, II 53,5% de los casos, III en 32,5% y IV en el 6,97%). El 68% de los pacientes se clasifi-caron como pT1a, 17% como pT1b, 6.4% pT2a y 8,5 % (4 pacientes) como pT3a , dados por compromiso de la grasa perirrenal. Estos ha-llazgos son diferentes a lo reportado en las otras series; el porcentaje de tumores con estadio pa-tológico mayor a pT1a es menor en el estudio de Gill (23%) y mayor en el de López y cols. (42%). Los hallazgos en cuanto a la clasificación de Fu-hrman son similares a los nuestros. 34% de las lesiones son III o IV la serie de Gill y 43% en la de Weigh; en la nuestra este hallazgo se dio en el 39,4%. Hay una diferencia importante con lo reportado en el Hospital militar, donde el 7% tuvieron un grado III, y ninguno grado IV.

El impacto sobre la función renal sólo es de-mostrable de manera clara en pacientes mono-rrenos (25), y se desconoce si éste ocurre por la pérdida de tejido renal o por la isquemia. adi-cionalmente, no hay un consenso en la forma en que se debe reportar este hallazgo. algunas

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series tienen como referencia la diferencia entre la creatinina sérica en el preoperatorio y el nadir a los 90 días del procedimiento (19); otros uti-lizan como punto de corte el tener una tasa de filtración glomerular menor a 60 ml/min (26), y otros toman en cuenta la necesidad de diálisis. Thompson (23), en su estudio con 537 pacientes monorrenos con insuficiencia renal de base, de-mostró que la incidencia de falla renal crónica fue de 26% en pacientes en que no se utilizó is-quemia, 30% cuando se usó isquemia caliente, y 41% cuando se utilizó isquemia fría.

En nuestra serie el valor de creatinina preope-ratoria fue de 1,01 mg/dl, y la postoperatoria de 1,14 mg/dl. En la serie del Hospital militar fue de 1,04 y 1,02 mg/dl respectivamente, es decir que no tuvo cambios; en la de Gill 1,25mg/dl y sólo el 8% tuvieron un nadir de 1,5mg/dl o más, lo que demuestra un pequeño impacto en la función renal. En esta serie 0,2% de los pa-cientes requirieron diálisis por insuficiencia re-nal aguda y se perdieron cuatro riñones (0,4%) (19). En nuestro grupo no se presentó ninguno de esos casos. La TFG promedio fue de 67ml/min; seis pacientes tuvieron tasas menores de 6, a pesar de lo cual ninguno está en diálisis en el momento.

La sobrevida libre de enfermedad es de 21 meses en promedio, con rango de 3 a 83. Este dato nos permite afirmar que el procedimiento es oncológicamente seguro, más si se tiene en cuenta que solo ha habido dos muertes, y nin-guna de ellas ha sido relacionada con el tumor.

En términos generales, podríamos decir que nuestros hallazgos son similares a lo reportado en la literatura mundial. Es importante evaluar la realización de isquemia fría, ya que ésta al pa-recer se asocia con un mayor impacto sobre la función renal y cada vez se utiliza menos en los grandes centros de referencia.

aunque hay suficiente evidencia para de-mostrar la utilidad, seguridad y eficacia de la cirugía preservadora de nefronas, su uso, tan-to en el mundo como en nuestro medio, se ve limitado a centros de referencia y de alto nivel de complejidad, y no se ha popularizado entre la comunidad urológica general. Si un proce-dimiento quiere tener suficiente evidencia que

soporte su superioridad, es necesario que sea re-producible y ampliamente aceptado (15). Esto último es quizás el único argumento en contra de la NP como patrón de oro en el manejo de masas renales.

ConClUSIoneS

La nefrectomía parcial por abordaje a cielo abierto es un procedimiento oncológicamente efectivo, con baja morbimortalidad y que per-mite mantener función renal, y cuyos resultados son reproducibles en nuestro medio. Debe ser considerada el patrón de oro para el tratamiento de masas renales en estado 1a, tumores bilate-rales, en pacientes con falla renal o en aquellos que tengan enfermedades que potencialmente la afecten.

reFerenCIAS

1. Uzzo RG, Novick aC.Nephron sparing surgery for renal tumors: Indications, techniques and outcomes. J Urol 2001;166:6-18.

2. Lane Br, Gill I. 5 year outcome of Laparoscopic Par-tial Nephrectomy. J Urol 2007;177:70-4; Discussion 74.

3. Peycelon m, Hupertan V, Comperat E. Long-term outcomes alter nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm. J Urol. 2009;181 (1):35-41.

4. Vermooten, V. Indications for conservative surgery in certain renal tumors: a study based on the growth patterns of clear cell carcinoma. J Urol. 64: 200, 1950

5. Robson, C. J., Churchill, B. m. and anderson, W.: The results of radical nephrectomy for renal cell carci-noma. J Urol. 1969;101:297.

6. Fergany aF, Saad IR, Woo L and Novick aC. Open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney: experience with 400 cases. J Urol. 2006;175:1630.

7. Ghavamian R,Zincke H. Open surgical partial ne-phrectomy. Semin Urol Oncol. 2001;19:103.

8. Lau WK, Blute mL, Weaver aL, Torres VE,Zincke H. matched comparison of radical nephrectomy vs nephron- sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kid-ney. mayo Clin Proc 2000;75:1236.

9. Novick a, Campbell S. Guideline for management of stage I renal mass. american Urological association; 2009. Disponible en www.auanet.org

10. López D, Otero F, Cuadrado N. Control oncológico y complicaciones de la cirugía preservadora de nefro-nas. Urol Colomb. 2008;27(3) 67-78.

11. Russo P, Huang W. The oedical and Oncological ra-tionales for parcial nephrectomy for the treament of

22


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edad

Col

ombi

ana

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rolo

gía

T1 renal cortical tumors. Urol Clin N am. 2008;35: 635-643.

12. Hollenback BK, Tash Da, miller DC. National uti-lization trends of partial nephrectomy for renal cell carcinoma: a case of underutilization? Urology 2006;67:254-9.

13. miller DC, Hollinngworth Jm. Partial nephrectomy for small renal masses. an emerging quality of care concern? J Urol 2006;175:853-7.

14. Nuttail m, Cathcart P. a description of radical ne-phrectomy practice and outcomes in England 1995-2002. BJU 2005;96:58-61.

15. Touijer K, Jacqmin D, Kavoussi L. The expanding role of parcial nephrectomy: a critical analysis of in-dications, results, and complications. Eur Urol 2010; 57:214-222.

16. Thompson RH, Kaag m, Vickers a, Kundu S, Berns-tein m, Lowrance W, Galvin D, Dalbagni G, Touijer K, Russo P. Contemporary use of partial nephrec-tomy at a tertiary care center in the United States. J Urol 2009;181(3):993-997.

17. Zini L, Patard JJ, Capitanio U, mejean a, Villers a, de La Taille a, Ficarra V, Crepel m, Bertini R, Salomon L, Verhoest G, Perrotte P, Bensalah K, arjane P,Biserte J, montorsi F, Karakiewicz P. The use of partial nephrectomy in European tertiary care centers. Eur J Surg Oncol 2009;35:636-642.

18. Lee C, Katz J. Surgical management of renal tu-mors 4 cm or less in a contemporary cohort. J Urol 2000;163:730-736.

19. Gill I, Kavoussi L, Lane B. Comparison of 1.800 la-paroscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol 2007;178: 41-46.

20. Kava B, De los Santos R, Soloway m. Contemporary open partial nephrectomy is associated with diminis-hed procedure-specific morbidity despite increasing technical challenges: a single multiinstitutional expe-rience. World J Urol 2010; 28: 507-512.

21. Thompson H, Leibovich B, Lohse C. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a sin-gle institution experience. J Urol; 174:855-858.

22. Weigh C, Ferrani a, Gunn P. The impact of minima-lly invasive techniques on open partial nephrectomy: a 10 year, single institutional experience. J Urol 2008; 180: 84-88.

23. Thompson H, Frank I, Lohse C. The impact of ische-mia time durin open nephron sparing surgery on so-litary kidneys: a multinstitutional study. J Urol 2007; 177: 471

24. Remzi m, Katzenbeisser D, Waldert m. Renal tumor size measured radiologically before surgery is an un-reliable variable for predicting histopathological featu-res: benign tumors are non-necessarily small. BJU Int 2007;99:1002-1006.

25. margretier m, marberger m. Current status of open partial nephrectomy. Current Opinion in Urology 2010;20:361-364.

26. Go a, Chertow G, Fan D. Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events and hospitali-zation. N Eng J med 2004;351:1296-305.

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ZOLADEX® LA 10,8 mg

Goserelina

Indicaciones

(i) Cáncer de próstata: ZOLADEX® LA está indicado para el manejo del cáncer de próstata susceptible de manipulación hormonal.

(ii) Endometriosis: ZOLADEX® LA está indicado para el tratamiento de la endometriosis, lo cual incluye el alivio de los síntomas tales como el dolor, y la reducción del tamaño y del número de las lesiones del endometrio.

(iii) Fibromas uterinos: ZOLADEX® LA está indicado para el tratamiento de los fibromas, lo cual incluye la disminución de las lesiones, la mejoría del estado hematológico de la paciente y el alivio de síntomas tales como el dolor. Puede utilizarse como complemento de la cirugía para facilitar la técnica quirúrgica y disminuir la pérdida de sangre durante la operación.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Hombres adultos: Un implante de 10,8 mg de ZOLADEX® LA por inyección subcutánea en la pared abdominal anterior, cada 3 meses (Véase la sección “Propiedades Farmacodinámicas”).

Mujeres adultas: Un implante de ZOLADEX® LA por inyección subcutánea en la pared abdominal anterior, cada 12 semanas.

Pacientes de edad avanzada: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes de edad avanzada.

Insuficiencia renal: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal.

Insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia hepática.

Niños: ZOLADEX® LA no está indicado en niños.

Para administrar ZOLADEX® correctamente, véase el modo de empleo en la tarjeta de instrucciones.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad severa conocida al principio activo, o a cualquiera de los excipientes de este producto. Embarazo y lactancia (véase la sección “Embarazo y lactancia”).

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

ZOLADEX® LA no está indicado en niños, ya que no se han establecido su seguridad y eficacia en este grupo de pacientes.

El tratamiento con ZOLADEX® LA debe considerarse cuidadosamente en varones que presentan un riesgo especial de desarrollar obstrucción uretral o compresión de la médula espinal, y los pacientes deben vigilarse estrechamente durante el primer mes de tratamiento. En caso de compresión de la médula espinal o insuficiencia renal debida a obstrucción uretral, o si se desarrollan estas complicaciones, debe administrarse el tratamiento convencional correspondiente.

En las mujeres, ZOLADEX® LA sólo está indicado para el tratamiento de la endometriosis y los fibromas. Si las pacientes necesitan recibir la goserelina para tratar otros padecimientos, consulte la información para prescribir de ZOLADEX® 3,6 mg.

El uso de agonistas de la LHRH en mujeres puede causar una disminución de la densidad mineral ósea. En mujeres, los datos actualmente disponibles sugieren que, en la mayoría, ocurre recuperación de la pérdida ósea al suspender el tratamiento. En las pacientes que reciben ZOLADEX® 3,6 mg para el tratamiento de la endometriosis, se ha demostrado que la adición de una hormonoterapia sustitutiva (administración diaria de un agente estrogénico y un agente progestogénico) limita la disminución de la densidad mineral ósea y reduce los síntomas vasomotores. No se tiene experiencia sobre el uso de la hormonoterapia sustitutiva en las mujeres tratadas con ZOLADEX® LA. En los hombres, los datos preliminares sugieren que el uso de un bisfosfonato en combinación con un agonista LHRH puede reducir la pérdida mineral.

Se ha observado una reducción en la tolerancia a la glucosa en hombres que están recibiendo agonistas LHRH. Esto puede manifestarse como diabetes o pérdida del control glicémico en aquellos con diabetes mellitus preexistente. Por consiguiente, se debe tener en cuenta el monitoreo de la glicemia.

Después de la suspensión del tratamiento con ZOLADEX® LA, en algunas pacientes puede prolongarse el tiempo hasta la reaparición de la menstruación.

La utilización de ZOLADEX® puede aumentar la resistencia del cuello uterino, por lo que debe tenerse cuidado al dilatarlo.

Actualmente no hay información clínica disponible sobre los efectos del tratamiento de enfermedades ginecológicas benignas con ZOLADEX® durante períodos mayores de seis meses.

Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción

No se conoce ninguna.

embarazo y lactancia

Embarazo

ZOLADEX® LA no debe usarse durante el embarazo ya que existe un riesgo teórico de aborto o de anormalidad fetal al usar agonistas de la LHRH durante la gestación. Las mujeres fértiles deben examinarse cuidadosamente antes del tratamiento para descartar un posible embarazo. Deben emplearse métodos anticonceptivos no hormonales durante el tratamiento hasta que se reanude la menstruación. (Véase también la advertencia relativa al tiempo de reaparición de la menstruación en la sección “Advertencias y precauciones”).

Lactancia

No se recomienda utilizar ZOLADEX® LA durante la lactancia.

REACCIONES ADVERSAS

Las siguientes categorías de frecuencia se calcularon basándose en las reacciones adversas notificadas durante los estudios clínicos de ZOLADEX® y durante la farmacovigilancia.

Categoría de frecuencia Sistema / órgano Varones Mujeres

Muy frecuentes (≥10%)

Trastornos psiquiátricos Disminución de la libido a Disminución de la libidoa

Trastornos vasculares Sofocos a Sofocos a

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Hiperhidrosis a Hiperhidrosis a

Trastornos del aparato reproductor y de la mama

Disfunción eréctil N / A

N / A Sequedad vulvovaginal

N / A Aumento de las mamas

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

(Véase frecuentes) Reacción en el sitio de inyección

a. Se trata de efectos farmacológicos que raramente requieren la suspensión del tratamiento. b. Se ha observado una disminución de la tolerancia a la glucosa en varones tratados con agonistas de La LHRH, que puede manifestarse en forma de diabetes o pérdida del control glucémico en aquellos con diabetes pre-existente. c. Puede manifestarse en forma de hipotensión o hipertensión, y se han observado ocasionalmente en los pacientes tratados con ZOLADEX. Generalmente, estas alteraciones son transitorias y se resuelven durante el tratamiento con ZOLADEX o después de la suspensión del mismo. Dichas alteraciones raramente han sido suficientes como para justificar una intervención médica, por ejemplo, la suspensión del tratamiento con ZOLADEX. d. Esta reacción suele ser leve y a menudo desaparece sin suspender el tratamiento. e. Al principio del tratamiento, los pacientes con cáncer de próstata pueden mostrar un aumento temporal del dolor óseo, el cual puede tratarse en forma sintomática. f. Se observó en un estudio farmaco-epidemiológico sobre agonistas de la LHRH para el tratamiento del cáncer de próstata. El riesgo parece aumentar si se asocian con antiandrógenos. g. Se ha reportado pérdida del cabello en mujeres, incluyendo pacientes más jóvenes tratadas para condiciones benignas. Esto es usualmente leve pero ocasionalmente puede ser severo. h. Particularmente pérdida del vello corporal, un efecto esperado de los niveles disminuidos de andrógenos.

SOBREDOSIS La experiencia es limitada con respecto a sobredosis en el ser humano. En los casos en que, por accidente, se volvió a administrar ZOLADEX® prematuramente o con una dosis mayor, no se observaron efectos adversos clínicos importantes. Los ensayos en animales sugieren que, con dosis altas de ZOLADEX®, no se manifestarían otras reacciones aparte de los efectos terapéuticos buscados sobre las concentraciones de hormonas sexuales y sobre el aparato reproductor. En caso de sobredosis, ésta debe manejarse en forma sintomática.

PRESENTACIÓN COMERCIAL

ZOLADEX® LA 10,8 mg. Jeringa aplicadora precargada modificada (con funda protectora), con una sola dosis, bolsa laminada y cápsula desecante. Reg. San. INVIMA 2006 M-005449-R1.

Venta con fórmula médica. Mantener fuera del alcance de los niños.Mayor información Departamento Médico de AstraZeneca Colombia S. A.Bogotá, D.C., Colombia.ZOLADEX SafeSystem es una marca registrada del Grupo AstraZeneca.Fecha de revisión del texto 17 de Agosto de 2010Fecha de preparación de la versión Junio de 2011Clave 1-2011(AB) Fuente: ONC.000-522-335.2.0, Traducción de CDS: ONC.000-472-684.4.0

Categoría de frecuencia Sistema / órgano Varones Mujeres

Frecuentes (≥ 1% y < 10%)

Trastornos del metabolismo y de la nutrición

Alteraciones de la tolerancia a la glucosa b N / A

Trastornos psiquiátricos N / A Alteración del humor, depresión

Trastornos del sistema nervioso

Parestesia Parestesia

Compresión de la médula espinal N / A

N / A Dolor de cabeza

Trastornos cardiacos Insuficiencia cardiaca f, infarto de miocardio f N / A

Trastornos vasculares Presión arterial anormal c Presión arterial anormal c

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Exantema d Exantema d, Alopecia g

Trastornos osteomuscula-res y del tejido conjuntivo

Dolor óseo e N / A

(Véase infrecuentes) Artralgia

Trastornos del aparato reproductor y de la mama Ginecomastia N / A

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

N / A Flare tumoral, dolor tumoral

Reacción en el sitio de inyección (Véase frecuentes)

Exploraciones complementarias

Disminución de la densidad ósea, aumento de peso

Disminución de la densidad ósea, aumento de peso

Infrecuentes (≥ 0.1% y < 1%)

Trastornos del sistema inmunitario

Hipersensibilidad al medicamento

Hipersensibilidad al medicamento

Trastornos osteomuscula-res y del tejido conjuntivo Artralgia (Véase frecuentes)

Trastornos renales y urinarios Obstrucción ureteral N / A

Trastornos del aparato reproductor y de la mama Sensibilidad mamaria N / A

Raras (≥ 0.01% y < 0.1%)

Trastornos del sistema inmunitario Reacción anafiláctica Reacción anafiláctica

Trastornos del aparato reproductor y de la mama N / A Quiste ovárico

Muy raras (< 0.01%)

Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incl. quistes y pólipos)

Tumor hipofisario Tumor hipofisario

Trastornos endocrinos Hemorragia hipofisaria Hemorragia hipofisaria

Trastornos psiquiátricos Trastorno psicótico Trastorno psicótico

Desconocidas Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incl. quistes y pólipos)

N / A Degeneración de fibromas uterinos

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Alopecia h (Véase frecuentes)

Tabla 1 Reacciones adversas a ZOLADEX® LA, por categoría de frecuencia y por sistema / órgano


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David Fernando López Daza1, Juan Camilo Fuentes Pachón2, Andrés Leonardo González Rangel3, Juan Guillermo Cataño Cataño4, Juan Sebastián Castillo Londoño5

m.D., Nutricionista Dietista, Especialista en Epidemiología Clínica, Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología. [email protected]

m.D., magíster en Salud y Seguridad en el Trabajo, Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología. [email protected] 2

m.D., magíster en Epidemiología Clínica, Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología. [email protected] 3

m.D., Urólogo, Docente Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. miembro de Número Sociedad Colombiana de Urología. [email protected] 4

m.D., magíster en Epidemiología Clínica, magíster en Salud Pública, Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología. [email protected] 5

Diseño del estudio: Observacional descriptivoNivel de evidencia: III

Los autores no manifiestan existencia de conflictos relacionados con el tema de investigación.

resumen

Objetivo: Las guías de práctica clínica (GPC) son una herramienta importante para mejorar la calidad de la atención en salud alrededor del mundo. Como parte de un esfuerzo nacional para desarrollar GPC para la atención del cáncer de próstata, sistemáticamente se revisó y evaluó la calidad de las guías publi-cadas en el tema. Métodos: Una búsqueda sistemática de GPC fue realizada en bases de datos clínicas y páginas de elaboradores prestigiosos de guías. Se incluyeron guías basadas en la evidencia y reportes de consenso publicados entre enero de 2006 y mayo de 2012. Cuatro revisores independientes evaluaron la calidad de las GPC usando el instrumento alemán de evaluación de guías (DELBI). Las características de las guías evaluadas fueron extraídas y analizadas. Resultados: Se evaluaron 19 estudios que cumplieron con los criterios de selección. Un 84.2% de las guías están escritas en inglés. Hubo gran variabilidad en los puntajes de calidad de cada dominio: el dominio mejor puntuado fue “Calidad y presentación” (mediana 43.8%, rango 4.2 a 83.3), mientras que el más bajo fue “aplicabilidad” (mediana 0%, rango 0 a 75). Dieci-séis guías puntuaron bajo en “Rigor metodológico” y tres tuvieron calidad aceptable o buena. Únicamente una guía presentó un alto desempeño en todos los dominios y fue apta para adaptación. Conclusión: Se encontró un amplio rango de puntajes de calidad en GPC de cáncer de próstata. algunas características, como naturaleza del grupo elaborador, origen de la guía, contexto del proceso de desarrollo de la guía y lenguaje, deberían ser consideradas para la selección de GPC de alta calidad.

Palabras clave: cáncer de próstata, guías de práctica clínica, revisión de la literatura, control de cali-dad, neoplasias, urología.

Fecha de recepción: 03 de septiembre de 2012Fecha de aceptación: 26 de noviembre de 2012

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López D., Fuentes J., González A., Cataño J., Castillo J.

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Quality of clinical practice guidelines in prostate cancer: a systematic review

Abstract

Purpose: Clinical practice guidelines (CPG) represent an important tool for healthcare quality im-provement worldwide. as part of a nationwide effort of CPG development for prostate cancer care, we systematically reviewed and assessed the quality of published guidelines. Methods: a systematic search of CPG was performed in clinical databases and widely known developers’ websites. Evidence and consensus-based guidelines published between January 1, 2006 and may 16, 2012 were included. Four independent reviewers evaluated guideline’s quality using the German Guideline Evaluation Instrument (DELBI). Cha-racteristics of assessed guidelines were extracted and analyzed. Results: Nineteen eligible guidelines in prostate cancer were evaluated. main publication language was English (84.2%). a broad range of quality scores was recorded. Best scored domain was “Clarity and presentation” (median 43.8%, range 4.2-83.3%) in contrast with “applicability” (median 0%, range 0-75%). according to “methodological rigor” 16 gui-delines had low, three documents were considered with fair or good quality. Only one guideline presented high performance in all domains and was suitable for adaptation. Conclusion: a wide range of quality scores in published guidelines was registered, some characteristics as nature of development group, origin of guideline, context of guideline development process and language must be considered to select high quality guidelines.

Key words: prostatic neoplasm, practice guidelines as topic, review literature as topic, quality control, neoplasm, urology.

IntroDUCCIÓn

En Colombia el cáncer de próstata es el de mayor incidencia en hombres y el segundo se-gún mortalidad, con una tendencia incremental en los últimos años (1, 2). Este comportamien-to contrasta con el de esta enfermedad en paí-ses desarrollados como Estados Unidos, Reino Unido y Canadá donde la mortalidad presenta un descenso en los últimos años, reducción que se ha atribuido a avances en la detección tempra-na y el tratamiento apropiado de la enfermedad (3). Estas diferencias pueden estar sustentadas en la variabilidad del proceso de atención, el ac-ceso oportuno a los servicios de salud y una baja adherencia a prácticas sustentadas en la mejor evidencia disponible.

En Colombia se estiman entre 6.500 y 8.000 casos nuevos, así como 2.400 muertes por cán-cer de próstata cada año, con una tasa ajustada por edad cercana a 45,9 por cada 100.000 hom-bres (4). Las zonas del país con mayor mortali-dad por este cáncer son los departamentos de la región Caribe, el Valle del Cauca, San andrés, antioquia y Bogotá (5). En relación con el ma-

nejo clínico, los pacientes con esta enfermedad suelen ser atendidos en los servicios de urolo-gía, lo que representa una oferta centralizada en las grandes áreas urbanas; un ejemplo de esto es que cerca del 60% de los profesionales en urolo-gía están en Bogotá (6), lo cual señala la necesi-dad de desarrollar información apropiada para diferentes profesionales en ciudades o regiones donde el acceso a especialistas es menor.

Una guía de práctica clínica (GPC) es un conjunto de recomendaciones diseñadas para orientar el ejercicio de decisión clínica en pro-fesionales de la salud y pacientes. Las guías basadas en evidencia son aquellas en las que la formulación de recomendaciones se deriva prin-cipalmente de la evaluación crítica de la mejor información disponible, con métodos explícitos y reproducibles (7). Se espera que la calidad de una guía basada en evidencia este íntimamen-te ligada con su impacto potencial en la prácti-ca clínica, motivo por el cual, desde hace más de una década, se han desarrollado diferentes aproximaciones para medir su calidad (8). Otro aspecto de la evaluación de calidad de una GPC es el uso de publicaciones con buena calidad en

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los procesos de adaptación de guías, cuando se formulan recomendaciones de un contexto en otro diferente (9).

Como parte del desarrollo de una guía de atención integral para la atención de pacientes a riesgo o con cáncer de próstata en el país, se desarrolló una revisión sistemática de guías de práctica clínica disponibles en la literatura mun-dial y regional. El objetivo de este artículo es resumir la calidad metodológica de las guías de práctica clínica encontradas para el manejo del cáncer de próstata.


Se realizó una búsqueda sistemática de lite-ratura científica publicada entre el 1º de enero de 2006 y el 16 de mayo de 2012 en bases de datos biomédicas (EmBaSE, OVID, PUBmED y Biblioteca Virtual en Salud –BVS–). Se utili-zó la combinación de las siguientes palabras y términos en inglés (y en español para el caso de la BVS): “practice guideline”, “guideline”, “recom-mendation”, “consensus”, “prostate cancer”, “pros-tate adenocarcinoma”, “prostate carcinoma” y “

”. De forma complementaria, se realizó una

búsqueda manual en sitios Web de desarrollado-res o compiladores de guías de práctica clínica tales como Trip Database, Guidelines Interna-tional Network (G-I-N), National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercolle-giate Guidelines Network (SIGN) y New Zea-land Guidelines Group (NZGG). Se rastrearon las palabras “cáncer”, “neoplasia” o “próstata” y su equivalente en otros idiomas para localizar los títulos relevantes, tanto en los buscadores, como en los listados de publicaciones (usando la herramienta de búsqueda de cada navegador).

Se seleccionaron aquellas guías de práctica clínica que hicieran referencia a procesos de búsqueda y apreciación crítica de evidencia en alguna de las áreas de interés para la guía de atención integral en desarrollo: detección tem-prana, tratamiento del cáncer localizado, local-mente avanzado y avanzado, manejo paliativo de la enfermedad y aspectos relacionados con la

rehabilitación urológica del paciente. La selec-ción de los artículos provenientes de las bases de datos fue llevada a cabo de forma independien-te por dos evaluadores. Se realizó consenso en aquellas referencias en donde hubo desacuerdo inicial.

Para evaluar la calidad de las guías se uti-lizó el Instrumento alemán de Evaluación de Guías (DELBI, Deutsche Leitlinien-Bewertung-sinstrument, en alemán), herramienta derivada del instrumento aGREE para calificación de guías (10). Esta herramienta fue validada por un grupo de expertos en el desarrollo y evalua-ción de guías de práctica clínica. Fue traducida de forma libre del idioma alemán al español por el Grupo de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Cancerología. El instrumento está integrado por 32 ítems distribuidos en ocho do-minios independientes. Cada ítem es calificado por una escala tipo Likert entre 1 (totalmente en desacuerdo) y 4 (totalmente de acuerdo). Una vez obtenidas las calificaciones de cada ítem se calcula el puntaje por cada dominio con la si-guiente fórmula:

x 100(Puntaje obtenido del dominio – puntaje mínimo posible del dominio)

(Puntaje máximo posible del dominio – puntaje mínimo posible del dominio)

El valor de cada puntaje es de carácter des-criptivo e independiente para cada dominio. Para realizar la comparación de calidad entre las guías evaluadas se utilizó el dominio de “ri-gor metodológico”.

Según el manual para el desarrollo de guías del ministerio de Salud y Protección Social (7), una guía de práctica clínica deberá ser califica-da como “muy recomendada” cuando obtenga puntajes mayores o iguales a 60% en cuatro do-minios incluyendo el dominio “Rigor metodoló-gico”; “Recomendada con condiciones”, cuan-do la calificación de al menos cuatro dominios fue mayor o igual a 40%; y “No recomendada” cuando cuatro o más dominios presentaron una calificación inferior a 40%.

Para la comparación de las GPC, se realizó un análisis estadístico tipo descriptivo mediante el cálculo de proporciones con el software STa-Ta 11™ (Stata Corp, Texas).

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reSUltADoS

Se obtuvieron 2.927 referencias resultado de la búsqueda en las bases de datos. Luego de rea-lizar la remoción de duplicados y preselección, se obtuvieron 51 documentos. Los resultados de la búsqueda manual totalizaron 83 documentos que incluían anexos y documentos de referencia

de las guías encontradas (figura 1). Finalmen-te, se identificaron 19 guías de práctica clínica que cumplían con los criterios de selección y se procedió a evaluar su calidad de forma indepen-diente mediante cuatro evaluadores, algunos con experiencia en métodos y otros con expe-riencia en urología (11-29).

Figura 1. Búsqueda y selección de guías en cáncer de próstata.

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De las guías evaluadas, 84,2% fueron pu-blicadas en inglés, contado al español entre los idiomas distintos. Los principales desarrolla-dores de guías fueron las sociedades científicas con un 47,4%. Otros desarrollos provenían de programas organizados de guías, los cuales se caracterizaron por mejor desempeño en la ca-

lificación de calidad. Un 21% de las guías eva-luadas correspondían a documentos con reco-mendaciones diseñadas para ser aplicadas en un ámbito internacional en lugar de un contexto es-pecífico. Estas y otras características se reportan en la tabla 1.

Tabla 1. Características generales de las guías de práctica clínica en cáncer de próstata (n = 19).,

Característica n %

Naturaleza del desarrollador

Sociedad Científica 9 47,4

agencia o programa gubernamental 7 36,8

Centro privado de investigación 3 15,8

Lugar de elaboración

Norteamérica 6 31,6

Europa 5 26,3

Oceanía 3 15,8

Suramérica 1 5,3

Internacional 4 21,1

Sitio de aplicación de la guíaNacional 15 78,9

Internacional 4 21,1

año de publicación

2006 1 5,3

2007 1 5,3

2008 5 26,3

2009 2 10,5

2010 2 10,5

2011 6 31,6

2012 2 10,5

Idioma de la guíaInglés 16 84,2

Diferentes al inglés 3 15,8

Especialidad de la guíaUrología 16 84,2

Radiología 3 15,8

Uso de guías para la elabora-ción de la guía

Sí 4 21,0

No 15 79,0

Reporte de conflicto de interésSi 9 47,4

No 10 52,6

Reporte de fuentes de finan-ciación

Si 6 31,6

No 13 68,4

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En orden de importancia, los temas aborda-dos por las guías son: 1) tratamiento de la en-fermedad localmente avanzada, 2) tratamiento de la enfermedad avanzada, 3) tratamiento de la enfermedad localizada, 4) diagnóstico y estadi-ficación y, 5) tratamiento paliativo.

En la tabla 2 se presentan los puntajes obteni-dos por las guías evaluadas según la herramienta DELBI. Los puntajes en la definición apropiada de alcances y objetivos, el rigor metodológico en la elaboración y la claridad en la presentación de las recomendaciones se resumen para cada guía en las figuras 2, 3 y 4 respectivamente.

Tabla 2. Resumen de calificación por dominios para las guías de práctica clínica publicadas en cán-cer de próstata (n =19).

Dominio Mediana Rango1. Definición de alcance y objetivos 38,9 22,2 – 75,0

2. Participación de los implicados 18,8 0,0 – 68,8

3. Rigor en la elaboración 26,2 3,6 – 81,0

4. Claridad y presentación 43,8 4,2 – 83,3

5. aplicabilidad 0,0 0,0 – 75,0

6. Independencia editorial 25,0 4,2 – 70,8

7. aplicabilidad al sistema de salud colombiano 18,1 11,1 – 62,5

8. Desarrollo metodológico riguroso cuando se usan las guías existentes*

0,0 0,0 – 16,7

* Este dominio sólo aplica para tres de las guías evaluadas.

Figura 2. Puntaje en el dominio “alcances y objetivos” de las guías de práctica clínica para cáncer de próstata (n =19).

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Figura 3. Puntaje en el dominio “Rigor metodológico” de las guías de práctica clínica para cáncer de próstata (n =19).

Figura 4. Puntaje en el dominio “Claridad y presentación” de las guías de práctica clínica para cán-cer de próstata (n =19).

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Se registró una amplia variabilidad en los puntajes de calidad de cada dominio. El domi-nio mejor puntuado fue “Calidad y presenta-ción” (mediana 43,8%, rango 4,2 a 83,3), mien-tras que el dominio con más baja puntuación fue “aplicabilidad” (mediana 0%, rango 0 a 75). Las calificaciones por dominio fueron inferiores al 50% en la mayoría de las guías. Referente al rigor metodológico, 16 guías recibieron un bajo puntaje y tres tuvieron calidad aceptable o bue-na (15, 16, 22); de éstas, sólo una guía se consi-deró poseía una alta calidad por su desempeño en todos los dominios y, por ello, sería la candi-data para adaptación de recomendaciones (22).

Un poco más de la quinta parte de las guías encontradas utilizan otras guías como insumo de evidencia para la construcción de sus reco-mendaciones.

DISCUSIÓn Y ConClUSIoneS

La amplia variabilidad en la calidad de las guías de práctica clínica puede explicarse por el origen diverso de los documentos evaluados. En contraste con los programas organizados para el desarrollo de guías (7), aquellas procedentes de centros privados o de sociedades científicas po-drían hacer un menor esfuerzo en adherirse a mé-todos pre-establecidos en su desarrollo. Un ejem-plo de esto proviene de Estados Unidos, país con la mayor producción de guías en el grupo de do-cumentos evaluados, pues no obstante estas he-rramientas, no reportan la mejor calidad cuando se evalúan con una herramienta de calificación de guías como la empleada en este trabajo.

El bajo rendimiento de las guías en el do-minio de “Rigor metodológico” que muestra la figura 3, contrasta con un mejor desempeño en el dominio de “Claridad y presentación de las recomendaciones” (figura 4). Esto puede expli-carse por un mayor esfuerzo de los grupos de-sarrolladores en la redacción de los estándares clínicos en términos apropiados para la audien-cia especializada, señalando todas aquellas re-comendaciones derivadas de la mejor evidencia disponible y haciendo explícito cuando algunas recomendaciones no proceden de evidencia só-lida o están sustentadas por evidencia débil.

menos de la mitad de las guías evaluadas reportan conflictos de intereses del grupo desa-rrollador y las fuentes de financiación en su ela-boración. aunque esta es una característica que no ha sido asociada con la calidad de las guías y de las recomendaciones, confiere una mayor confiabilidad a las decisiones que el grupo de-sarrollador realiza al momento de recomendar o no una indicación, motivo por el cual se inclu-ye entre los estándares de calidad de una buena guía (30).

Entre las limitaciones de esta revisión se encuentra la inclusión de una amplia gama de documentos, desde guías con sólidos métodos reportados, hasta guías que hacen un énfasis es-pecial en el contenido y no en el método. Esto puede ocasionar un menor rendimiento de los documentos más centrados en el contenido, de-bido a que la herramienta empleada para eva-luar la calidad define dominios metodológicos importantes que sólo las guías con metodolo-gías predefinidas, tiempo y recursos apropiados suelen lograr.

Otra limitación podría ser la selección de la herramienta de evaluación de calidad DELBI y no su contraparte, el instrumento aGREE. ambas herramientas tienen un origen común (8) y miden el desempeño con una coinciden-cia en más del 80% de los dominios. No obs-tante, la herramienta DELBI es el instrumento recomendado por la Guía metodológica para el desarrollo de Guías de atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (7).

Cuando se juzga el potencial de adaptación de los documentos encontrados, sólo uno pasa el filtro de calidad con un rendimiento apropia-do en todos los dominios (22). No obstante, al juzgar cada recomendación en particular, la im-plementabilidad y adaptabilidad al contexto de cada recomendación plantea un reto al grupo desarrollador, por lo cual se decide desarrollar la guía nacional de novo, tomando como refe-rencia algunos de los ejercicios de evidencia de esta guía con calidad adecuada pero experimen-tando un proceso propio de construcción de ta-blas de evidencia. Estas limitaciones, frecuentes en documentos de origen en otros grupos desa-

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rrolladores, deben ser consideradas cuando se define el mecanismo de desarrollo de las guías y su plan de implementación (31).

Finalmente, los trabajos sobre calidad de las guías descansan en la actualidad sobre el supuesto que una guía de alta calidad está compuesta por recomendaciones con calidad garantizada. Este trabajo centra la evaluación de calidad de las guías en el documento global, usando una herramienta metodológica para este fin. Como conclusión, se encontró que existe un amplio rango de puntajes de calidad de las GPC sobre cáncer de próstata. algunas características, como la naturaleza del grupo elaborador, el origen de la guía, el contexto del proceso de desarrollo de ésta y el lenguaje utilizado, deberían ser consideradas para la se-lección de GPC de alta calidad. Estudios pos-teriores deben definir el impacto del origen de las guías, la calidad de su reporte y el apego del grupo desarrollador a métodos reproducibles en las recomendaciones finales, las cuales son el objetivo central que busca construir guías de buena calidad.

ConSIDerACIÓn étICA Y FInAnCIACIÓn

Los autores no manifiestan existencia de conflictos relacionados con el tema de investi-gación. Este trabajo ha sido desarrollado con apoyo financiero de Colciencias, el ministerio de salud y Protección Social y el Instituto Na-cional de Cancerología E.S.E.

reFerenCIAS

1. Jemal a, Center mm, DeSantis C, Ward Em. Glo-bal patterns of cancer incidence and mortality ra-tes and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19(8):1893-907.

2. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, mathers C, Parkin D. GLOBOCaN 2008, Cancer incidence and mortality worldwide: IaRC CancerBase No. 10 [In-ternet]; Lyon: 2010.

3. Kohler Ba, Ward E, mcCarthy BJ, Schymura mJ, Ries La, Eheman C, et al. annual report to the na-tion on the status of cancer, 1975-2007 (Featuring tu-mors of the brain and other nervous system). J Natl Cancer Inst 2011;103(9):714-36.

4. Pardo C, Cendales R. Incidencia estimada y morta-lidad por cáncer en Colombia 2002-2006. Instituto Nacional de Cancerología; 2009.

5. Piñeros m, Pardo C, Gamboa O, Hernández G. at-las de mortalidad por cáncer en Colombia. Bogotá: Instituto Nacional de Cancerología E.S.E; Instituto Geográfico agustín Codazzi (IGaC); 2010.

6. Sociedad Colombiana de Urología. análisis no pu-blicado de la distribución de urólogos; 2012.

7. ministerio de la Protección Social, Centro de Estu-dios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Uni-versidad de Harvard. Guía metodológica para el de-sarrollo de Guías de atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá; 2010.

8. Cluzeau Fa, Littlejohns P, Grimshaw Jm, Feder G, moran SE. Development and application of a gene-ric methodology to assess the quality of clinical gui-delines. Int J Qual Health Care 1999;11(1):21-8.

9. Fervers B, Burgers JS, Haugh mC, Latreille J, mlika-Cabanne N, Paquet L, et al. adaptation of clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure. Int J Qual Health Care 2006;18(3):167-76.

10. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of cli-nical practice guidelines: the aGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12(1):18-23.

11. Haute autorité de Santé; Institut National du Can-cer. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer de la pros-tate. Paris (France): Institut National du Cancer; 2008. p.1-9.

12. Lin K, Lipsitz R, miller T, Janakiraman S. Benefits and harms of prostate-specific antigen screening for prostate cancer: an evidence update for the U.S. Preventive Services Task Force. ann Intern med 2008;149(3):192-9.

13. New Zealand Guidelines Group. Update of eviden-ce for prostate-specific antigen (PSa) testing in as-ymptomatic men. Wellington (New Zealand): New Zealand Guidelines Group. 2009.

14. ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más. Serie Guías Clínicas mINSaL No. 34; 2006. p.1-6.

15. australian Cancer Network management of me-tastatic Prostate Cancer Working Party. Cinical Practice Guidelines for the management of Locally advanced and metastatic Prostate Cancer. Sydney (australia): Cancer Council australia and austra-lian Cancer Network; 2010.

16. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica so-bre tratamiento de cáncer de próstata. Guía de Prác-tica Clínica sobre tratamiento de cáncer de prósta-ta. Guías de Practica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/02. madrid; 2008.

17. Lutz S, Berk L, Chang E, Chow E, Hahn C, Hoskin P, et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: an aSTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79(4):965-76.

18. Heidenreich a., aus G, abbou CC, Bolla m, Joniau S, matveev V, et al. EUa Guidelines on Prostate Cancer. European association of Urology; 2008.

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gía

http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/Prostate%20Cancer.pdf

19. Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De meerleer G, Paez Borda a, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken. Guidelines on Pain management. Euro-pean association of Urology; 2010.

20. National Comprehensive Cancer Network. Prostate cancer. v. 1-2011. Washington: NCCN Clinical Prac-tice Guidelines in Oncology; 2011.

21. Dutch Urological association. Prostate cancer na-tion-wide guideline, Version: 1.0. Berlin: Onkoline; 2007.

22. The National Collaborating Centre for Cancer. Pros-tate cancer: diagnosis and treatment. Full Guideline. Cardiff (Wales); 2008.

23. Hamashima C, Nakayama T, Sagawa m, Saito H, Sobue T. The Japanese guideline for prostate cancer screening. Jpn J Clin Oncol 2009;39(6):339-51.

24. National Comprehensive Cancer Network. Prosta-te Cancer. v. 3-2012. Washington: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; 2012.

25. Izawa JI, Klotz L, Siemens DR, Kassouf W, So a, Jordan J, et al. Prostate cancer screening: Canadian guidelines 2011. Can Urol assoc J 2011;5(4):235-40.

26. Ciezki JP, Hsu IC, Bdel-Wahab m, arterbery VE, Frank SJ, mohler JL, et al. american College of Ra-diology appropriateness Criteria(R) locally advan-

ced (high-risk) prostate cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2012;24(1):43-51.

27. Casalino DD, Remer Em, arellano RS, Bishoff JT, Coursey Ca, Dighe m, et al. american Colle-ge of Radiology appropriateness Criteria(R) post-treatment follow-up of prostate cancer. J am Coll Radiol 2011;8(12):863-71.

28. Bdel-Wahab m, mahmoud O, merrick G, Hsu IC, arterbery VE, Ciezki JP, et al. american College of Radiology appropriateness Criteria(R) external-beam radiation therapy treatment planning for cli-nically localized prostate cancer. J am Coll Radiol 2012;9(4):233-8.

29. Climent ma, Piulats Jm, Sanchez-Hernandez a, arranz Ja, Cassinello J, Garcia-Donas J, et al. Re-commendations from the Spanish Oncology Geni-tourinary Group for the treatment of patients with metastatic castration-resistant prostate cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2012;83(3):341-52.

30. Qaseem a, Forland F, macbeth F, Ollenschlager G, Phillips S, van der Wees P. Guidelines Interna-tional Network: toward international standards for clinical practice guidelines. ann Intern med 2012;156(7):525-31.

31. Harrison mB, Legare F, Graham ID, Fervers B. adapting clinical practice guidelines to local con-text and assessing barriers to their use. CmaJ 2009;182(2):E78-84.

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estudio multicéntrico para la evaluación de la concordancia intraobservador del estudio urodinámico: diferencias entre la lectura realizada por evaluador presente durante el estudio vs. lectura diferida

Mauricio Plata Salazar1, Juan Guillermo Cataño2, Juan Carlos Castaño3, Álvaro Gutiérrez4, Carlos Gustavo Trujillo5

m.D., Urólogo, Fundación Santa Fé de Bogotá. Bogotá, Colombia. Profesor Facultad de medicina, Universidad de los andes. [email protected]

m.D., Urólogo, Hospital Universitario de San Ignacio. [email protected]

m.D., Urólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe medellín. [email protected]

m.D., Urólogo, Clínica del Bosque. [email protected]

m.D., Urólogo, Fundación Santa Fé de Bogotá. Profesor Facultad de medicina, Universidad de los andes. [email protected]


Los autores declaran no tener conflictos de interés.

resumen

Objetivo: estimar el grado de acuerdo o concordancia de la interpretación urodinámica realizada por el urólogo estando presente durante el estudio, en comparación con la lectura diferida del estudio. Metodo-logía: 120 estudios urodinámicos provenientes de cuatro unidades de urodinamia (Fundación Santa Fe de Bogotá, Hospital San Ignacio, Clínica del Bosque y Hospital Pablo Tobón Uribe), en los que la evaluación del estudio fue hecha por el urólogo presente en el estudio, son cegados en su interpretación y reevaluados con dos semanas de diferencia por el mismo evaluador. Cada revisor asigna una interpretación, tanto de la uroflujometría, como de las fases de llenado y micción, teniendo en cuenta los criterios propuestos por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS). El grado de concordancia es estimado utilizando el es-tadístico Kappa. Resultados: el grado de acuerdo o concordancia varía en las diferentes fases del estudio urodinámico, siendo la flujometría libre y la interpretación del volumen residual los de más alta correla-ción. Variables como la actividad del detrusor, la sensación vesical y la acomodación, mostraron un buen nivel de correlación (Kappa mayor a 0,7). La medición del aLPP en su valor puntual fue de las mediciones con concordancia más débil (Kappa menor a 0,6). Interpretación de los resultados: la urodinamia es el estudio funcional del tracto urinario inferior. Como estudio en tiempo real y dinámico, la interpretación de un registro gráfico a posteriori puede hacer perder información valiosa que sólo un observador entrenado puede detectar durante el estudio. Este análisis pretende cuantificar la variabilidad en la interpretación uro-dinámica del mismo observador en dos momentos diferentes. El primero durante el estudio y el segundo, dos semanas después. Ciertas variables sensibles, como la medición del aLPP (presión abdominal de de

Recibido: 15 de junio de 2009aprobado: 03 de diciembre de 2012

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Plata M., Cataño J., Castaño J., Gutiérrez A., Trujillo C.

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escape) y la interpretación diagnóstica final, pueden verse influidas por la pérdida de información al no in-terpretarse el estudio en tiempo real, siendo una constante en cada uno de los centros analizados. Conclu-sión: La interpretación de la urodinamia en tiempo real es fundamental para sacar el mejor provecho de un estudio que no es estático y cuyo análisis puede verse afectado por la pérdida de información relevante que no puede ser registrada en una gráfica y que el intérprete puede obtener durante la realización del estudio.

Palabras clave: urodinamia, concordancia, tiempo real.

multicentric study to evaluate intraobserver accuracy in the analysis of urodynamic studies: differences between real-time and deferred interpretation

Abstract

Purpose: To estimate the agreement in the analysis of urodynamic studies between a study analyzed with the urologist present during it, compared to the deferred interpretation. Methods: One hundred and twenty urodynamic studies performed at four different sites (Fundacion Santa Fe de Bogota, Hospital San Ignacio, Clinica del Bosque and Hospital Pablo Tobon Uribe), were the analysis was done in real time by an urologist, were blinded and mailed back to the same urologist two weeks later. Each urologist analyzed the three phases of the study according to the recommendations of the International continence society. The agreement rate was estimated using the Kappa value. Results: The agreement rate varied in the diffe-rent phases of the study. The uroflow test and PVR had the highest agreement. Detrusor activity, bladder sensation and compliance had a good agreement level (Kappa>0.7). Te aLPP measurement showed the lowest agreement (Kappa>0.6). Conclusion: The real time interpretation of the urodynamic study is of vital importance in order to get the best of this dynamic test. Its analysis can be altered by loosing important information that cannot be registered in a graphic, but that can be obtained by the observer during the study.

Key words: urodynamic, concordance, real time

IntroDUCCIÓn

El estudio urodinámico es, por definición, la evaluación funcional del tracto urinario inferior. El propósito del estudio es reproducir los sínto-mas del paciente haciendo una medición precisa con el fin de identificar las causas de los sínto-mas y a su vez determinar el proceso fisiopato-lógico subyacente (1). El estudio urodinámico realiza una evaluación directa de la función del tracto urinario midiendo parámetros fisiológi-cos establecidos. Parte de la formulacion de una “pregunta urodinámica” basada en una historia clínica adecuada y examen físico apropiado.

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) en sus múltiples publicaciones sobre estan-darización, estipula que el estudio urodinámico no puede ser un examen automatizado pues existen limitaciones de equipo y falta de consen-so en la forma ideal de medición e interpreta-ción de los resultados. Esto obliga a la presencia del evaluador durante el estudio con el fin de

obtener información in situ valiosa para la inter-pretación final del estudio. Sin embargo, esta es una premisa que no se cumple en muchas uni-dades de urodinamia. muchos de los estudios son llevados a cabo en su totalidad por personal paramédico entrenado que, no obstante, carece de la capacidad analítica médicamente razona-da para sacar una conclusión valedera. Un buen estudio urodinámico debe ser realizado de ma-nera interactiva con el paciente, lo que permite identificar los síntomas relevantes y de utilidad para sacar conclusiones (2, 3). adicionalmente, durante el procedimiento es fundamental aten-der a la correcta calibración del equipo y evitar los artefactos, pero si éstos ocurren, se deben co-rregir de manera oportuna.

La confiablidad de la urodinamia ha sido evaluada en múltiples estudios “test-retest”, tan-to en corto como en largo plazo, demostrándose la reproducibilidad del estudio (4, 5, 6, 7).

analisis retrospectivos previos han demos-trado que los valores cuantitativos de la urodi-

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namia, en cada una de sus fases, demuestran mayor grado de acuerdo intraobservador que aquellas variables que requieren de apreciación de juicio, como el diagnóstico definitivo (8). Un estudio evaluó la confiablidad intraobservador e interobservador en la interpretación del estudio de flujo/presión, encontrándose que la primera (intraobservador) fue superior (9).

Este estudio pretende estimar el grado de acuerdo o concordancia de la interpretación urodinámica realizada por el urólogo estando presente durante el estudio, en comparación con la lectura diferida del estudio, y definir así si existen diferencias importantes en su inter-pretación que permitan establecer una línea de conducta y buena práctica en el estudio urodi-námico.

El análisis de un estudio urodinámico bien hecho es sencillo y claro. Un estudio bien he-cho es aquel que se puede leer y uno en el cual un urodinamista con experiencia puede extraer los mismo resultados y llegar a la misma conclu-sión (10, 11).


Se incluyeron en el análisis 120 estudios uro-dinámicos realizados entre el 1 de marzo y el 31 de marzo de 2009 en cuatro centros de uro-dinamia (Hospital San Ignacio, Fundación San-ta Fe de Bogotá, Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica del Bosque). La evaluación fue hecha por un urólogo con experiencia en estudios de urodinamia en cada centro, quien realiza la in-terpretación inicial del estudio estando presente durante el procedimiento. Los informes de estos estudios son recopilados y la recolección de los datos de estudio se efectuó en un formato están-dar para todos los centros. Este formato incluye información de la flujometría libre y del residuo posmiccional, de la cistometría en cuanto a ac-tividad del detrusor, acomodación, capacidad, sensación y medición de presión abdominal de escape (aLPP), si es pertinente, y del estudio de flujo/presión en cuanto a obstrucción o trastor-no de contractilidad. Cada revisor asigna una in-terpretación a cada una de estas variables. Tanto los estudios como los formatos de recolección

fueron recopilados e ingresados a una base de datos en mS-Excel 2008. Dos semanas después, los estudios son cegados en su interpretación y enviados nuevamente a cada uno de los centros para su análisis por el mismo investigador. Los datos obtenidos nuevamente son digitados en un formato de recolección y registrados en la base de datos. La digitación de la base de datos es realizada por personal independiente, así como la interpretación del diagnóstico urodinámico in situ vs. diferido.

Se hace un cálculo de muestra a priori de 105 sujetos para encontrar diferencias estadística-mente significativas con un nivel alfa de 0.05, error tipo II del 0,2, para una probabilidad de clasificación del 90% con Kappa para la hipóte-sis nula de 0,75.

Se utiliza el paquete estadístico Stata 10.0® para el análisis de distribución de frecuencias y para determinar el grado de concordancia en cada una de las variables; además se utilizó en la estimación de la concordancia global del diag-nóstico mediante el estadístico Kappa, el cual permite evaluar el grado de concordancia entre variables nominales.

reSUltADoS

El promedio de edad fue de 58 años (SD±13). El 77,8% de los estudios analizados corresponden a mujeres. Las principales indica-ciones pueden verse en la tabla 1.

Tabla 1. Indicaciones del estudio urodinamico

Indicación PorcentajeIncontinencia de esfuerzo 55,5%Vejiga hiperactiva 2,22%Incontinencia mixta 22,2%Síntomas del tu inferior 15,5%Otros 4,44%

El grado de concordancia entre la interpre-tación inmediata vs. la evaluación diferida fue cuantificada. En la tabla 2 pueden verse los gra-dos de acuerdo y el valor del estadístico Kappa para cada una de las variables medidas en el es-tudio.

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Variables como la flujometría libre, la activi-dad vesical y la contractilidad vesical mostraron un grado de acuerdo casi perfecto con un nivel de Kappa entre 0.72 a 0.81. Entre todas las va-riables, la flujometría fue la que mostró el mejor grado de acuerdo en su interpretación inmedia-ta vs. diferida.

Otras variables muestran un grado de acuer-do bueno como el residuo posmiccional (Ka-ppa=0,63) y la presencia o no de obstrucción del tracto urinario (Kappa=0,64). Otras varia-bles mostraron un grado de acuerdo moderado como son la sensación vesical (Kappa=0,47), la capacidad vesical (Kappa=0,34) y el aLPP (Kappa=0,59). De todas las variables, la única que no mostró significancia estadística fue la acomodación vesical (p=0,68).

Cuando se trata de medir el grado de cam-bio que ocurre en la interpretación diferida vs. la interpretación inicial, lo que obligaría a una modificación de apreciación y potencialmente de la conducta terapéutica, esto puede llegar a ocurrir hasta en el 27,7% de los casos.

DISCUSIÓn

La urodinamia, como estudio funcional del tracto urinario, es una herramienta útil en el entendimiento de la dinámica miccional; sin embargo, por ser un estudio dinámico, implica metodología en su evaluación. El análisis in-

mediato vs diferido puede mostrar diferencias importantes en cuanto la interpretación. Hasta el presente, este es el primer estudio en evaluar el grado de concordancia entre la interpretación inmediata del estudio urodinámico vs la inter-pretación diferida de éste, teniendo una pobla-ción heterogénea proveniente de cuatro centros de urodinamia de diferentes ciudades del país.

En general, el grado de concordancia entre las observaciones, tanto inmediatas como dife-ridas, fue bueno; sin embargo, ciertas variables como lo son la sensación vesical, la capacidad vesical y, sobre todo, la medición de la presión abdominal de escape aLPP, mostraron un me-nor grado de concordancia.

El estadístico Kappa compara el nivel de concordancia que se puede observar con el nivel de concordancia por azar (12). Tiene la bondad de permitirnos incluir, entre el grado de acuer-do, la probabilidad que éste se dé simplemente por efecto del azar. Este estadístico tiene valores entre -1 y +1 y su interpretación ha sido cate-gorizada. Se considera una concordancia casi perfecta los valores de Kappa mayores de 0,8. Entre 0,6 y 0,8 la concordancia es buena, entre 0,4 y 0,6 es moderada, entre 0,2 y 0,4 es baja y por debajo de este último valor es pobre.

Es una prueba estadística robusta para análi-sis de variables nominales y dicótomas pero tie-ne desventajas y una de ellas radica en que Ka-

Tabla 2. Grado de acuerdo y valor de Kappa según las diferentes variables del estudio urodinámico

Variable AcuerdoAcuerdo esperado

Kappa index

Significancia estadística

Flujometría libre 90% 45,2% 0,81 P<0,0000

Residuo posmiccional 90,7% 74,2% 0,63 P<0,0000

actividad vesical 89,8% 56,9% 0,76 P<0,0000

Sensacion vesical 83,9% 69,5% 0,47 P<0,0000

Capacidad vesical 86% 78,8% 0,34 P<0,0000

acomodación 88,3% 89% -0,06 P=0,68

aLPP 87,7% 69,8% 0,59 P<0,0000

Contractilidad 90,7% 66,4% 0,72 P<0,0000

Obstrucción 87,6% 65,7% 0,64 P<0,0000

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ppa está influido por las tasas basales del evento a estudio y a prevalencia, lo cual no lo hace comparable entre diferente poblaciones (13).

Ninguna variable demostró tener un grado de concordancia deficiente pero aquellas que in-volucran específicamente la fase cistométrica de la urodinamia, mostraron una correlación mas débil y son responsables del cambio de diagnós-tico entre la evaluación presencial vs. la evalua-ción diferida, que no es despreciable. Cerca del 27% de los estudios sufren un cambio de inter-pretación que puede llevar a modificar la con-ducta terapéutica.

La adherencia a las buenas prácticas en uro-dinamia son fundamentales y en este estudio la evaluación fue estandarizada para los cuatro centros. Renganathan y colaboradores evalua-ron la calidad de las urodinamias como parte de un estudio multicéntrico para un medicamento en vejiga hiperactiva. Encontraron que la adhe-rencias a las buenas prácticas en urodinamia, en los diferentes centros, no se dio y, adicio-nalmente, que el grado de correlación entre las personas que interpretaban la urodinamia para el diagnóstico de hiperactividad del detrusor fue muy pobre, lo cual compromete la calidad del estudio (0,24) (14).

Smith y colaboradores (15) evaluaron la interpretación inmediata y pos hoc del estudio urodinámico en 55 pacientes evaluados por dos observadores. La confiabilidad intraobservador fue definida como satisfactoria para el estudio urodinámico al igual que en la modalidad in-terobservador. El valor del presente estudio es tener un cálculo de muestra que permite obtener resultados estadísticamente válidos, al igual que un grupo multicéntrico de evaluadores (4) que aumenta la validez externa. adicionalmente, el utilizar una prueba de concordancia y no de correlación, mide no sólo la confiabilidad, sino también la dirección en la que se mueven los re-sultados.

ConClUSIoneS

El grado de concordancia de la urodinamia con interpretación inmediata vs. diferida es bue-no; sin embargo, ciertas áreas durante la cisto-

metría, como la capacidad vesical, la sensación vesical y el aLPP, demostraron tener una con-cordancia moderada, por lo que se recomienda que la interpretación de esta fase del estudio sea hecha de manera presencial y en tiempo real, ya que diferir la interpretación puede llevar a errores de apreciación y cambios de conducta terapéutica.

reFerenCIAS

1. Schafer W, abrams P, Liao L, mattiasson a, Pesce F, Spangberg a, Sterling a, Zinner N, Van Kerrebroeck P. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn.2002;21:261-274.

2. Griiffhs DJ, Hafner K, van mastrigt R, Rollema HJ, Spangberg a, Gleason Dm. Standardization of ter-minology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance, and urethral obstruction. Neurourol Urodyn. 1997;16:1-18.

3. Liao L, Kirshner-Hermanns R, Schafer W. 1999. Urodynamic quality control: quantitative plausibili-ty control with typical value ranges. Neurourol Uro-dyn. 1999;18(abstract 99a):365-366.

4. Gupta a, Defreitas G, Lemack GE. The reprodu-cibility of urodynamic findings in healthy female volunteers: Results of repeated studies in the same setting and after short-term follow-up. Neurourol Urodyn 2004;23(4):311-6.

5. Kranse R, van mastrigt R. Causes for variability in repeated pressure-flow measurements. Urology 2003;61:930–4; discussion 934-5.

6. Patel HR, Garcia-montes F, Christopher N, Reeves BC, Emberton m. Diagnostic accuracy of flow rate testing in urology. BJU Int 2003;92:58–63.

7. Rovner ES, Wein aJ. Evaluation of lower uri-nary tract symptoms in females. Curr Opin Urol 2003;13:273-8.

8. Zimmern P, Nager CW, albo m, Fitzgerald mP, mc-Dermott S. Interrater reliability of filling-cystome-trogram interpretation in a multicenter study. J Urol 2006;175:2174–7.

9. Digesu Ga, Hutchings a, Salvatore S, Selvaggi L, Khullar V. Reproducibility and reliability of pressure flow parameters in women. BJOG 2003;110:774–6.

10. Patel aK, Chapple CR. Urodynamics in the mana-gement of female stress incontinence--which test and when? Curr Opin Urol. 2008;18(4):359-64.

11. Dmochowski R, Staskin D. mixed incontinence: definitions, outcomes, and interventions. Curr Opin Urol. 2005;15(6):374-9.

12. Lin L. a concordance correlation coefficient to eva-cuate reproducibility. Biometrics 1989;45:255.

13. Ker m. Issues in the use of Kappa. Investigative ra-diology 1991;26:78.

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14. Renganathan a, Cartwright R, Cardozo L, Robin-son D, Robinson D, Srikrishna S. Quality control in urodynamics: analysis of ant international multicen-te study. Neurourol Urodyn. 2008;28(5):380.

15. Smith P, Hurtado E, apell R. Pos hoc interpretation of urodynamic evaluation is qualitatively different than interpretation at the time of urodynamic stu-dy. Neurourol Urodyn. 2009;28(8):998-1002. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nau.20730/abstract

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Andrés Felipe Gutiérrez1, María Conchita Solórzano2, Carlos Gustavo Trujillo3, Mauricio Plata4

m.D., Residente de Urología, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]

Estudiante de medicina, Universidad de Los andes, [email protected]

m.D., Urólogo Institucional Fundación Santa Fe de Bogotá, Profesor Universidad de Los andes, [email protected]

m.D., Urólogo Institucional Fundación Santa Fe de Bogotá, Profesor Universidad de Los andes , [email protected]


El autor declara que no tiene conflicto de interés

resumen

Objetivo: Determinar la prevalencia de prolapso de piso pélvico en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo pura y mixta con predominio de esfuerzo, y su asociación con factores predisponentes descritos en la literatura. Materiales y métodos: Se revisaron las historias de 1.266 pacientes llevadas a urodinamia entre febrero de 2009 y ffebrero de 2011. Se incluyeron aquellas con incontinencia urinaria de esfuerzo pura, o mixta con predominio de esfuerzo. Se buscó la prevalencia general y discriminada de prolapsos (clasificación POP-Q), correlación con la edad, medidas antropométricas, número de partos por vía vagi-nal, puntaje de ICIQ y severidad de la incontinencia. Resultados: 779 (61,53%) presentaron incontinencia urinaria de esfuerzo pura y 487 (38,47%) incontinencia urinaria mixta con predominio de esfuerzo. La edad promedio fue 52,5 años. El promedio de partos vaginales fue 2,69. La prevalencia de prolapsos anteriores fue de 47,2% (598) y posteriores de 31,9% (405). La frecuencia de prolapsos de componente anterior en estadio I fue 20,7%; en estadio II, 20,62%; en estadio III, 4,11% y en estadio IV, 1,82%. además, se en-contró un promedio de prolapsos de componente posterior en estadio I del 22,75%; 7,42% en estadio II; 1,5% en estadio III y 0,32% en estadio IV. El 11,22% de las pacientes consideran que su incontinencia es leve, 56,71% moderada y severa el 31,83%. El número de partos vaginales se asocia de forma significativa con la presencia de prolapso posterior (p=0,00001) y anterior (p=0,001). También existe una asociación estadísticamente significativa entre el prolapso anterior (p=0,001) y posterior (p=0,004) con la severidad de la incontinencia (p=0,008) y el índice de masa corporal (p=0,01). La escala de calidad de vida no mostró asociación estadísticamente significativa con el prolapso anterior (p=0,14) o posterior (p=0,06). Interpre-tación de resultados: en la población de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta con predo-minio de esfuerzo, existe una alta prevalencia de prolapsos del piso pélvico, siendo más frecuentes los del componente anterior y los de menor estadio según la clasificación POP-Q. El índice de masa corporal tiene una asociación con la presencia de prolapso de piso pélvico, lo que plantea que la obesidad correlaciona con un aumento en la frecuencia de prolapso. Un fenómeno observado importante es que la severidad de incontinencia y su impacto sobre la calidad de vida se asocian al relacionarse con un prolapso. Conclusio-

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Gutiérrez A, Solórzano M., Trujillo C., Plata M.

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nes: la prevalencia de prolapsos del piso pélvico en pacientes con incontinencia urinaria es alta, siendo más frecuentes los del componente anterior. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la presencia de un prolapso con el puntaje de calidad de vida. Esta patología debe ser evaluada de manera es-tandarizada, tanto en la consulta urológica, como en el estudio urodinámico, ya que su identificación con-tribuye al entendimiento global de los desórdenes del piso pélvico y el manejo integral de estas patologías.

Palabras clave: prevalencia, incontinencia urinaria, prolapso, obesidad.

Prevalence of pelvic floor prolapse in patients with stress urinary incontinence

Abstract

Purpose: to determine the prevalence of pelvic floor prolapse in women with pure stress urinary incon-tinence and stress predominant mixed incontinence and its association with predisposing factors described in the literature. Materials and methods: review of 1266 medical records of all patients with urodynamic assessment between February 2009 and February 2011. We included those with pure stress urinary inconti-nence or stress-predominant mixed incontinence. Overall prevalence and discriminated of the pelvis organ prolapse (POP-Q classification) were estimated, correlation between age, anthropometric measures, num-ber of vaginal deliveries, ICIQ score and severity of incontinence. Results: 779 (61.53%) had pure stress incontinence and 487 (38.47%) with stress-predominant mixed urinary incontinence. The average age was 52.5 years. The average vaginal births were 2.69. anterior prolapse prevalence was 47.2% (598) 31.9% and posterior (405). The frequency of anterior component prolapse stage I was 20.7%, 20.62% stage II, stage III and stage IV 4.11% 1.82%. Stage I prolapse of the posterior component of 22.75%, 7.42% for stage II, 1.5% stage III and stage IV 0.32%. 11.22% patients consider their incontinence as mild, 56.71% moderate and 31.83% severe. The number of vaginal deliveries were significantly associated with the presence of posterior prolapse (p = 0.00001) and anterior (p = 0.001). There is also a statistically significant association between anterior prolapse (p = 0.001) and posterior (p = 0.004) with the severity of incontinence (p = 0.008) and BmI (p = 0.01). The quality of life scale showed no statistically significant association with anterior prolapse (p = 0.14) or later (p = 0.06). Conclusions: The prevalence of pelvic floor prolapse in patients with urinary incontinence is high, being more frequent the anterior component. No statistically significant association was found between the presences of a prolapse with quality of life score. This condition should be evaluated in a standardized way in both urology and urodynamics in their identification as contributing to global understanding of pelvic floor disorders and the comprehensive management of these pathologies.

Key words: prevalence, urinary incontinence, prolapse, obesity.

IntroDUCCIÓn

Las disfunciones femeninas del piso pélvico (DFPP) encierran un grupo de condiciones pa-tológicas de la mujer con las cuales el urólogo moderno debe enfrentarse de forma frecuente; incluyen la incontinencia urinaria y el prolapso de órgano pélvico, así como alteraciones sensi-tivas del tracto urinario inferior, síndromes de dolor relacionados con órganos pélvicos, entre otras(1). Según estudios de prevalencia, aproxi-madamente 23,7% de la mujeres presenta uno o más estos desórdenes, cuyo impacto en la salud femenina es importante y representa uno de los motivos de consulta más frecuentes del urólogo y ginecólogo (1, 2).

La incontinencia urinaria (IU), definida como el escape involuntario de orina (3), ya sea de esfuerzo, de urgencia o mixta, tiene una pre-valencia entre la población general del 4,14% en mujeres mayores (4). El prolapso de órgano pélvico, es la protrusión de alguno de un órgano a través de las estructuras del piso pélvico nor-males, cuya prevalencia general en la población puede ascender hasta el 41,1% y se encuentra asociada a factores tales como la edad, el núme-ro de partos y el índice de masa corporal (1),. En 1996 Bump et al., publicaron una escala para la clasificación de los prolapsos de órgano pélvico conocida como POP-Q, una herramienta están-dar y objetiva para evaluar esta entidad (5). Va-rios desordenes del piso pélvico pueden coexis-

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tir en un misma mujer; así, la concomitancia de la incontinencia urinaria y prolapso pélvico es de 29% en mujeres mayores de 65 años (1).

a pesar de la conocida asociación de la in-continencia y los prolapsos durante la consulta urológica, las pacientes no son evaluadas de for-ma global con el POP-Q, por lo que este estudio pretende determinar la prevalencia de prolapsos utilizando una herramienta estandarizada en mujeres con alguna queja de incontinencia lle-vadas a estudio urodinámico, así como determi-nar la asociación a factores de riesgo descritos por la literatura.


Se revisaron de forma retrospectiva 1.266 historias clínicas de pacientes llevadas a urodi-namia entre febrero de 2009 y febrero de 2011 por incontinencia urinaria de esfuerzo pura y mixta de predominio de esfuerzo. En la totali-dad de las pacientes se obtuvo de manera de-tallada el registro médico y el examen físico, incluyendo una evaluación del piso pélvico por parte un urólogo entrenado en el sistema POP-Q para clasificación de prolapso (5).

La mediciones del sistema de cuantificación del prolapso de órgano pélvico (POP-Q) inclu-yen nueve puntos o mediciones, que se denomi-nan así: aa – punto a 3 cm proximal al meato uretral en la pared vaginal anterior; Ba – el pun-to más distal de la porción superior de la pared anterior; C – punto distal del cérvix uterino o cúpula vaginal; D – fornix de la pared posterior vaginal; ap – punto a 3 cm proximal al himen en la pared posterior vaginal; Bp – punto más distal de la porción superior de la pared poste-rior vaginal; Gh – hiato genital medido desde la línea media del meato uretral externo hasta el margen posterior del himen; Tvl – distancia vaginal total; y Pb – cuerpo perineal medido desde el margen posterior del hiato genital a la apertura anal.

La medición del Pb y Gh se realizaron con una cinta métrica. a través de un espéculo bi-valvo, y utilizando un aplicador, se determinó la Tvl; el resto de puntos se estimaron durante el retiro del especulo.

Se clasificaron los estadios del prolapso del I al IV, según las medidas obtenidas (tabla 1). La severidad de la incontinencia se clasificó según el Índice de Severidad de Incontinencia (anexo 1) (6). La calidad de vida de evaluó mediante el Cuestionario Corto ICI (ICI-UI, SF), con un puntaje mínimo de 0 y máximo de 21, donde 0 significa no incontinencia (anexo 2) (6).. Se di-señó un instrumento de recolección de informa-ción en el que se incluyeron datos demográficos, clínicos y urodinámicos, que el grupo de traba-jo consideró relevantes. Dos revisores externos realizaron la tabulación de los formatos en una base de datos en Excel (microsoft).

Tabla 1. Clasificación cuantitativa del prolapso de órgano pélvico (5)

Clasificación POP – Q

Medidas(con respecto al anillo

himeneal)

Estadio Oaa, ap, Ba, Bp = –3 cm y C o D < (Tvl – 2) cm

Estadio I Borde principal < –1 cm

Estadio IIBorde principal entre > –1 cm pero < +1cm

Estadio IIIBorde principal entre > +1 cm pero < + (Tvl – 2)cm

Estadio IVBorde principal > + (Tv – 2)cm

AnálISIS eStADÍStICo

Se condujo un análisis exploratorio determi-nando las medidas de tendencia central y dis-persión, así como la distribución de frecuencias. Se determinó normalidad de la distribución y se aplicaron pruebas estadísticas no paramétricas para el análisis de la información debido a la distribución anormal, para lo cual se utilizó el software estadístico STaTa 10.1®.

reSUltADoS

Se incluyeron en el análisis 1.266 pacientes llevadas a urodinamia por incontinencia urina-

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ria; 61,53% de esta población referían inconti-nencia urinaria pura y 38,47% incontinencia mixta con predominio de esfuerzo. La severidad de la IU fue clasificada como leve, moderada y severa en 11,2%, 56,7% y 31,8%, respectiva-mente. La edad promedio del estudio fue de 52,5 años, el número de partos promedio fue de 2,69 partos ± 1,7 parto.

Utilizando la clasificación de POP-Q se encontró una prevalencia de 47.2% de prolap-so de componente anterior y 31.9% de compo-nente posterior. La distribución en la población de estadios del 1 al 4 de prolapso encontrados por POP-Q para el componente anterior fue de 20,7% (262 pacientes); 20,62% (261 pacientes); 4,11% (52 pacientes) y 1,82% (23 pacientes), respectivamente (figura 1). Para el componente posterior fue de 22,75% (288 pacientes); 7,92% (94 pacientes); 1,5% (19 pacientes) y 0,32% (4 pacientes), respectivamente (figura 2).

Los prolapsos del componente anterior, se asociaron de forma estadísticamente significativa con el número de partos (p=0,0001), la severi-dad de la incontinencia (p=0,0018) y el índice de masa corporal (p=0,0085), mientras que no hubo asociación estadísticamente significativa con la puntuación del ICIQ (p=0,1448) (tabla 2).

Tabla 2. asociaciones del prolapso de compo-nente anterior

Asociación Significancia

Prolapso anterior / No. partos P=0,0001*

Prolapso anterior / severi-dad de incontinencia P=0,0018*

Prolapso anterior / pun-tuación ICIQ P=0,1448

Prolapso anterior / IMC P=0,0085*

* asociación estadísticamente significativa.

al realizar este análisis con los prolapsos del componente posterior se encontró que el nume-ro partos (p=0,0001), la severidad de la inconti-nencia (p=0,0047) y el índice de masa corporal (p=0,0126) fue estadísticamente significativa, mientras que la asociación con la puntuación del ICIQ (p=0,0602) no lo fue (tabla 3).

Tabla 3. asociaciones del prolapso de compo-nente posterior.

Asociación Significancia

Prolapso posterior/ No. partos P=0.0000*

Prolapso posterior/ Severi-dad de incontinencia P=0.0047*

Prolapso posterior/ Puntua-ción ICIQ P=0.0602

Prolapso posterior/ IMC P=0.0126*

* asociación estadísticamente significativa.

Figura 1. Distribución de prevalencia de prolap-so anterior según estadios (I a IV)

Figura 2. Distribución de prevalencia de prolap-so posterior según estadio s (I a IV)

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DISCUSIÓn

Las disfunciones del piso pélvico son con-diciones con una importante prevalencia en la mujeres en la actualidad, llegando a presentarse en un 23,7% según el estudio epidemiológico de Sung y Hampton (1).

Dentro de los factores de riesgo conocidos en la fisiopatología de la disfunción del piso pél-vico se incluyen: predisponentes (genética, géne-ro, raza, anormalidades neurológicas y muscu-lares) (2); incitantes (radiación, cirugías pélvicas y partos, los cuales pueden causar lesiones en músculos y nervios); promotores (estreñimiento, enfermedades neurogénicas por obesidad, infec-ciones urinarias, cafeína, medicamentos y tera-pias hormonales); descompensantes (extrínsecos al piso pélvico, edad) (1).

La incontinencia urinaria es una de las prin-cipales causas de consulta urológica. abrams et al., en el reporte de la International Continence Society definen tres tipos mayores de inconti-nencia (8): de esfuerzo, caracterizada por el es-cape involuntario de orina con esfuerzo, ejerci-cio, tos o estornudo; de urgencia, caracterizada por cursar o precederse de urgencia urinaria, y la mixta en la que coexisten ambas característi-cas, basada en la presencia de síntoma, signos al examen físico y urodinamia (7, 8). Se ha esti-mado que aproximadamente el 50% de adultos refiere algún tipo de incontinencia: 5-25% pre-sencia de goteo al menos una vez a la semana; y 5-15% diario o incluso más de un episodio (9).

Dooley et al., en el National and Nutrition Examination Survey, encontraron en 4229 mu-jeres una prevalencia de síntomas de incontinen-cia del 49,8%, con una prevalencia del 30,5% para incontinencia de esfuerzo y 56,8% mixta en población general (10).

En la población estudiada, las mujeres que referían algún escape de orina con esfuerzo 68,5% presentaban incontinencia de esfuerzo pura y 38,5% incontinencia mixta con predomi-nio del componente de esfuerzo.

Es bien conocida la asociación entre la incon-tinencia y el prolapso. Sung y Hampton (1), re-portan en su revisión la coexistencia de estas con-diciones en el 29% mujeres institucionalizadas.

Olsen et al., determinaron el riesgo en la vida de ser intervenido para un procedimiento para incontinencia y/o prolapso en un 11,1%, en una cohorte de 149.554 pacientes (11). De Boer et al., en un estudio de prevalencia en mu-jeres entre los 76 a 85 años, encontraron que una de cada cinco mujeres ha sido intervenida por un procedimiento para incontinencia y / o prolapso, quienes además presentaron mayor de prevalencia a mayor índice de masa corporal, partos, y síntomas del piso pélvico que la pobla-ción sin antecedente de cirugía (12).

Según la ICS el prolapso de órgano pélvico se define como el descenso de 1 o más de los com-ponentes del piso pélvico. La prevalencia general de prolapsos se presenta en un 41,1% (1).

El prolapso representa una falla en el sopor-te fibromuscular para mantener la posición nor-mal. Dos tercios de las mujeres afectadas cursan con cistocele (central, producto de debilidad de fascia pubocervical, PC; lateral, producto del distanciamiento de la fascia PC del arco tendi-noso) y/o rectocele. La aparición de síntomas se relaciona con la pérdida de la tensión del músculo elevador del ano que presiona a recto, vagina y uretra, para que conserven su localiza-ción correcta y, en el caso de la vagina, continúe cerrada. El orden de los eventos, de acuerdo a su presentación, es: protrusión del tejido, aumento de la presión, dispareunia, dificultad para ori-nar, incontinencia urinaria, entre otros (13).

Utilizando la clasificación POP-Q publicada por Bump et al. (5), en un estudio de prevalencia publicado por Nygaard et al., han encontrando una frecuencia de estadio I de 33%; II, 62,9% y III, 1,9%, así como un mayor riesgo de presenta prolapso II a mayor paridad (14).

En un estudio de prevalencia publicado por Seo y Kim (2006) en población general, encon-traron una prevalencia de 27,6% y 25,4% de prolapso de componente anterior y posterior por POP-Q, mientras la distribución según el estadio fue de 68,3% (0), 19,9 % (I), 11,2% (II), 0,6 (III) y 0,0% (IV) en una cohorte de 713 mujeres (15).

Los resultados de este estudio demuestran que la prevalencia de prolapsos en mujeres con incontinencia urinaria es mayor que la observa-da en la población general, siendo los prolapsos

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del componente anterior los más frecuentes con un 47,2%, y el posterior con 31,9%. La distri-bución de los estadios con prolapso en esta po-blación demostró, así como en los estudios en población general, un predominio de los grados I y II, con un total de 20,7% y 20,62% respecti-vamente para el componente anterior, mientras que para el componente posterior fue de 22,75% y 7,92%, respectivamente. Se encontró una baja frecuencia de prolapsos de alto grado anterio-res, 4,11% en estadio III y 1,82% en estadio IV, mientras para los posteriores: estadio III y IV con un 1,5% y 0,32%, respectivamente.

Hendrix et al. (16), en 27.342 pacientes eva-luadas por prolapso pélvico, encontraron una alta asociación de riesgo entre cistocele y obesi-dad (OR 1.39) y parto vaginal (OR 1.91); simila-res hallazgos fueron encontrados en este estudio para rectocele y uterocele (16).

En la población estudiada se encontró una asociación significativa estadísticamente entre la presencia de prolapso y el valor del índice de masa corporal (ImC), tal como se describe en varias publicaciones, donde se afirma que existe una relación directa entre las dos con-diciones (17, 18). Se han publicado valores de OR 2,39 para IMC ≥30 (19). En un estudio realizado entre 27.936 participantes mayores de 20 años, se indicó que el riesgo de IU es 3 tres veces más alto comparado con aquellas que presentaban peso normal, al igual que la severidad de los síntomas y el tipo de inconti-nencia también fluctuaban con respecto a esta asociación (20).

Burrows et al. (21) analizaron retrospectiva-mente los datos de 352 mujeres con prolapsos y sintomatología pélvica, encontrando una preva-lencia de 2,4% para prolapsos estadio I, 46,1% para II, 48,2% para III y 3,3% para IV, con una edad promedio de 58,8 años, hallando además que, a mayor grado del prolapso, existe una me-nor severidad de la incontinencia (21).

múltiples herramientas se han diseñado para la evaluación de la calidad de vida en pacien-tes con incontinencia urinaria. El cuestionario ICIQ es una herramienta validada, de fácil apli-cabilidad en la práctica clínica (22). En nuestro estudio, la puntuación del ICIQ no se asoció de

forma estadísticamente significativa con la pre-sencia de un prolapso anterior o posterior.

ConClUSIoneS

En la población femenina con incontinen-cia urinaria de esfuerzo y mixta con predomi-nio de esfuerzo, se presenta una alta prevalencia de prolapsos del piso pélvico, siendo el compo-nente anterior el de mayor frecuencia. En este grupo poblacional existe una asociación entre la presencia de prolapsos y la severidad de la in-continencia, el número de partos vaginales y el índice de masa corporal, como se ha descrito en la literatura.

reFerenCIAS

1. Sung V, Hampton B. Epidemiology of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North am. 2009;36(3):421-43.

2. Howard D, Delancey JO, Tunn R, ashton-miller Ja[CB1]. Racial differences in the structure and function of the stress urinary continence mechanism. Obstet Gynecol. 2000;95(5):713-7.

3. Delancey J, Trowbridge E, miller J, morgan D, Guire K, Fenner D, Weadock W, ashton-miller J, Stress urinary incontinence: relative importance of urethral support and urethral closure pressure. J Urol. 2008;179(6):2286-90.

4. Gerten K, markland a, Llod K, Richter H. Prolap-se and incontinence surgery in older woman. J Urol. 2008;179(6):2111-8.

5. Bump RC, mattiasson a, Bo K, Brubaker LP, DeLan-cey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith aR. The stan-dardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10-7.

6. Klovning a, avery K, Sandvik H, Hunskaar S. Com-parison of two questionnaires for assessing the severi-ty of urinary incontinence: the ICIQ-UI SF versus the Incontinence Severity Index. Neurourol. Urodynam. 2009; 28:411-15.

7. Rogers, R. Urinary stress incontinence in women. N England J med 2008;358:1029-36

8. abrams P, Cardozo L, Fall m, et al. The standardiza-tion of terminology in lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. Urolo-gy.2003;61(1):37-49.

9. Nygaard, I. Thom, D. Calhoun, E. Urologic di-seases in america project: urinary incontinen-ce in women-national trends in hospitalizations, office visits, treatment and economic impact. J Urol. 2005;173(4):1295-301.

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10. Doodley Y, Kenton K, et al. Urinary incontinence prevalence: results from the national health and nu-trition examination survey. J Urol 2008; 179: 656-61.

11. Olsen al, Smith VJ, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary inconti-nence. Obstet Gynecol 1997:89(4)501-06.

12. De Boer Ta, Slieker-Ten Hove mC, Burger CW, Klui-vers KB, Vierhout mE. The prevalence and factors associated with previous surgery for pelvic organ pro-lapse and/or urinary incontinence in a cross-sectional study in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol. 2011;158(2):343-9.

13. marinkovic S, Stanton S. Incontinence and voi-ding difficulties assoaciated with prolapse. J Urol. 2004;171(3):1021-8.

14. Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in older wo-men: prevalenceand risk factors. Obstet Gynecol. 2004;104(3):489-97.

15. Seo JT, Kim Jm. Pelvic organ support and prevalence by Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) in Korean women. J Urol. 2006;175(5):1769-72.

16. Hendrix SL, Clark a, Nygaard I, aragaki a, Bar-nabei V, mcTiernan a. Pelvic organ prolapse in the

women’s health initiative: gravity and gravidity. am J Obstet Gynecol. 2002;186(6):1160-6.

17. Chiarelli P, Brown W, mcElduff P. Leaking urine: pre-valence and associated factors in australian women. Neurourol Urodyn. 1999;18(6):567-77.

18. Haverkorn R, Williams B, Kubricht W, Gomelsky a. Is obesity a risk factor for failure and complications af-ter surgery for incontinence and prolapsed in women? J Urol. 2011;185(3):987-92.

19. melville J, Katon W, Delaney K, Newton K. Urinary incontinence in US women. a population-based stu-dy. arch Intern med 2005;165 537–542.

20. Hannestad Y, Rortveit G, Kjersti a, Hunskaar S. are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPIN-CONT Study BJOG. 2003;110(3):247-54.

21. Burrows LJ, meyn La, Walters mD, Weber am. Pel-vic symptoms in women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 1):982-8.

22. Espuña m, Castro D, Carbonell C, Dilla T. Com-parison between the “ICIQ-UI Short Form” Ques-tionnaire and the “King’s Health Questionnaire” as assessment tools of urinary incontinence among wo-men. actas Urol Esp. 2007;31(5):502-10

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AneXo 1

ÍnDICe De SeverIDAD De InContInenCIA (ISI, IncontInence SeverIty Index)

1) ¿Con qué frecuencia usted presenta escape de orina?1. Nunca2. menos de una vez al mes3. algunas veces al mes4. algunas veces a la semana5. Cada día o noche

2) ¿Cuanta orina pierde cada vez?1. Nunca2. Gotas3. Pequeños chorros4. Bastante.

Leve: 1-2; moderada: 3-6; Severa: >8 a 12 (ISI resulta de multiplicar la respuesta de la pregunta 1 por la respuesta pregunta 2).

reFerenCIAS bIblIográFICAS

1. Klovning a, avery K, Sandvik H, et al. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incon-tinence: The ICIQ-UI SF Vs. the Incontinence Severity Index. Neurourol. Urodynam. 2009;28:411–415.

2. Sandvik H, Seim a, Vanvik a, et al. a severity index for epidemiological surveys of female urinary incontinence: comparison with 48-hour pad-weighing tests. Neurourol Urodym. 2000;19:137-145.

AneXo 2

CUeStIonArIo Corto ICI

The International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF)**

FECHa DE HOY: ....../........../.........

1. Por favor escriba la fecha de su nacimiento: ....../........./.........

2. Usted es (señale cual): mujer …. Varón ….

3. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia pierde orina? (marque una):___ 1 nunca___ 2 una vez a la semana o menos___ 3 dos o tres veces a la semana___ 4 una vez al día___ 5 varias veces al día___ 6 continuamente.

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4. Nos gustaría saber su impresión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa. Cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no ) (marque una)___ 1 no se me escapa nada___ 2 muy poca cantidad___ 3 una cantidad moderada___ 4 mucha cantidad.

5. Estos escapes de orina que tiene ¿cuánto afectan su vida diaria? Por favor marque una cruz, en la siguiente lista, un número entre 0 (no me afectan nada) y 10

(me afectan mucho): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada mucho

Puntuación de ICI-Q: sume las puntuaciones de las preguntas 3 + 4 + 5:____

6. ¿Cuándo pierde orina? (Señale todo lo que le pasa a usted)___ 1 nunca pierde orina___ 2 pierde orina antes de llegar baño. ___ 3 pierde orina cuando tosa o estornuda___ 4 pierde cuando duerme___ 5 pierde orina cuando hace esfuerzos físicos/ejercicio___ 6 pierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestido___ 7 pierde orina sin un motivo evidente___ 8 pierde orina de forma continua

** Fuente: tomado del cuestionario ICIQ-SF. Unidad Urodinamia. Hospital Ramón y Cajal. madrid, España. Dr. Jiménez Cidre (www.madrid.org).

reFerenCIAS bIblIográFICAS

1. Klovning a, avery K, Sandvik H, et al. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incon-tinence: The ICIQ-UI SF Vs. the Incontinence Severity Index. Neurourol. Urodynam. 2009;28:411–415.

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Prevalencia del síndrome de deficiencia parcial de andrógenos (PADAm) en pacientes mayores de 40 años que acudieron a la consulta de urología del HCm durante el período 2010-2011

Numas Junior Negrette González1, Ulises Rafael Pinto Martínez2, Ulises Rafael Pinto3, Pedro Enrique Villasana López 4

m.D. Residente asistencial de Cirugía en el Hospital militar “Elbano Paredes Vivas” de maracay. [email protected]

m.D., Residente de postgrado de 1er. año de cirugía en el Hospital militar “Carlos arvelo” de Caracas. [email protected]

m.D., Especialista en Urología de la Clínica la Fontana. [email protected]

m.D., Profesor Titular del curso de Proyecto de Investigación de la Universidad de Carabobo Núcleo “La morita”. [email protected]


Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.

resumen

El incremento progresivo de la esperanza de vida en la población mundial hace imperativo conocer las patologías del hombre adulto, entre las cuales destaca el Síndrome de Deficiencia Parcial de andróge-nos (PaDam, Partial Androgen Deficiency in Aging Male) el cual, en los últimos años, ha despertado gran interés en la Urología. Objetivo: determinar la prevalencia de PaDam en pacientes mayores de 40 años que acudieron a la consulta de urología del Hospital Central de maracay (HCm) durante el periodo (2010-2011). Método: se realizó un estudio de corte transversal. La muestra se obtuvo de 100 pacientes varones mayores de 40 años de edad que acudieron a la consulta de Urología del HCm durante el periodo 2010-2011. Se dividieron en cuatro grupos: el primero de 40 a 49 años, el segundo de 50 a 59 años, el tercero de 60 a 69 años y el cuarto mayores de 70 años. Todos fueron informados de los procedimientos que se les realizaron (cuestionario de amS y Determinación de los niveles séricos de testosterona Total). Resultados: Se observó que de los 100 varones, 58 presentaron cuestionario amS positivo y de éstos, 57% presentaron PaDam leve según el cuestionario de amS, 34% PaDam moderada y 9% PaDam severa. El nivel sérico de testosterona fluctuó entre 4,9 ng/dL y 2168 ng/dL. De los varones con PaDam, 20,6 % (12 pacientes) presentaron deficiencia parcial bioquímica de andrógenos, nivel mínimo de testosterona 4,9 ng/dL y valor máximo de 240 ng/dL, con una media de 134,85 ng/dL. Conclusión: Se determinó que la prevalencia del Síndrome de Deficiencia Parcial de andrógenos en el grupo de pacientes estudiados fue del 12%, la cual se va incrementando proporcionalmente en relación con la edad. En el primer grupo (40-49 años) la prevalen-cia fue de 5%, en el segundo (50-59 años) fue de 9%, en el tercero (59-69 años) fue de 16 % y en el cuarto grupo (70 o más años) fue de 14 %.

Palabras clave: deficiencia parcial de andrógenos, testosterona.

Recibido: 07 de febrero de 2012.aprobado: 30 de noviembre de 2012.

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Prevalencia del síndrome de deficiencia parcial de andrógenos (padam) en pacientes mayores de 40 años que acudieron a la consulta...

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Prevalence of partial androgen defficiency syndrome in males over 40 years who attended the urology service at HmC between 2010 and 2011

Abstract

The gradual increase in life expectancy in the world’s population, forces us to become aware of pathologies that affect mostly older patients. The Partial androgen Deficiency Syndrome (PaDam) is one of these entities and has become of great interest in urology. Purpose: To determine the prevalence of Partial Androgen Deficiency in Aging Male (PaDam) in patients over 40 years old who attended the urology department at maracay Central Hospital (HCm) during the period (2010-2011). Methods: We performed a cross-sectional study. The sample was obtained from 100 male patients over 40 years of age who presented to the urology maracay Central Hospital during the period 2010-2011. They were divided into four groups: the first from 40 to 49 years old, the second from 50 to 59, the third of 60 to 69 years and the fourth age 70 and over. all were informed of the procedures to be performed (amS questionnai-re and determination of serum total testosterone). Results: Of 100 men included, 58 had positive amS questionnaire; 57% had mild partial androgen deficiency according to the questionnaire, 34% moderate and 9% severe. The serum level of testosterone ranged from 4.9 ng/dL and 2168 ng/dL. 20.6% (12) of the patients clinically classified with partial androgen deficiency, had biochemical partial androgen de-ficiency, with the lowest testosterone level being 4.9 ng/dL and the highest 240 ng/dL; the mean value was 134.85 ng/dL. Conclusion: The prevalence of partial androgen deficiency syndrome in the patient group was 12%, which is increased proportionally with age. In the first group (40-49 years) the prevalence was 5%, in the second (50-59 years) was 9% in the third (59-69 years) was 16% and in the fourth group (70 or more years) was 14%.

Key words: partial androgen deficiency, testosterone.

IntroDUCCIon

El incremento progresivo de la esperanza de vida en la población mundial, gracias a las me-joras de los servicios sanitarios de salud y a los avances tecnológicos médicos, nos ha llevado a decir que el planeta va envejeciendo. La Organi-zación mundial de la Salud en uno de sus comu-nicados del año 2002 reveló que existían apro-ximadamente unos 6.000 millones de personas en el mundo, de los cuales 475 millones corres-ponden a personas mayores de 60 años con una proyección de 9.000 millones para el año 2050, con una población mayor de 60 años de 1.500 millones de personas aproximadamente (1). Ve-nezuela, posee una población de 24.765.581 mi-llones de personas, de los cuales 1.677.702 (6,7 %) corresponden a adultos masculinos mayores de 50 años. Localmente, el Estado de aragua, con una población de 1.520.060 personas, po-see 101.844 (6,6 %) varones mayores dentro de ese mismo grupo etario, según registros del

Instituto Nacional de Epidemiología (INE, año 2001) (2). Si comparamos estos datos con el censo anterior de 1990, en los cuales la po-blación de adultos mayores total en Venezuela correspondía al 4% y en aragua al 3,6%, pode-mos ver la tendencia creciente de la humanidad hacia la longevidad, la cual, sin una adecuada medicina preventiva es consecutiva de un gran de números de enfermedades que afectan a los adultos mayores, entre los cuales se encuentra el Síndrome de Deficiencia andrógenica (aDam, Androgen Deficience Aging Male).

Desde hace pocos años se ha tomado este Síndrome como una entidad importante. mora-les a, morley y Heaton coinciden en que afecta la calidad de vida del paciente mayor y que con-siste básicamente en un cuadro caracterizado por deficiencia parcial de andrógenos en sangre o una disminución de la sensibilidad genómica a la testosterona o sus metabolitos activos en los tejidos diana (3). alvin m. matsumoto, con-cluyó en sus estudios que el varón declina los

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niveles de testosterona 1% por año después de los 40 años. muchos hombres pierden 20% de estos niveles a los 60 años y 50 % a los 80 años, en comparación con pacientes normales (4). De la Cruz Trejo J y colaboradores, en el año 2006, realizaron un estudio donde determinaron la prevalencia del Síndrome de Deficiencia Parcial de andrógenos (PaDam, Partial Androgen De-ficiency in Aging Male) en un grupo poblacional mexicano del Hospital Juárez de méxico (HJm) y los grupos etarios mayormente afectados. En el primer grupo (40-50 años) la prevalencia fue de 8,8%, en el segundo (51-60 años) de 41,67% y en el tercero (61-70 años) de 52,5%. La pre-valencia total fue de 34%. Concluyeron que la prevalencia del PaDam aumenta de manera importante en los pacientes mayores de 50 años de edad (7).

Este síndrome, de comienzo insidioso y muy lento, se caracteriza por disminución de la actividad intelectual, habilidad, orientación espacial, cambios de humor, depresión, fatiga, irritabilidad, disminución del volumen y fuerza muscular, además presenta calvicie, alteraciones de piel, disminución de la densidad ósea, au-mento en grasa visceral, disminución del deseo sexual y disfunción eréctil. a su vez, se afirma que la diabetes tipo II, resistencia a la insulina, obesidad y Síndrome metabólico se han asocia-do con el síndrome (3, 4, 9, 10).

En la actualidad, no se cuenta con cifras epidemiológicas mundiales (1, 2), pero el hecho de que la esperanza de vida este creciendo, del desarrollo de nuevas tecnologías y el estudio hormonal del varón, ha llevado a los urólogos a tomar en cuenta esta entidad que está presente y que, dada lo intrigante de su sintomatología, es poco conocida por la mayoría de los médicos. Por ello, es importante el conocimiento de esta patología y es imperativo estudiar su prevalen-cia en nuestro Estado, enofocado en los pacien-tes que acudieron a la consulta de Urología del HCm durante el período (2010-2011) para valo-rar el impacto real que ésta ocasiona en aragua.

La sociedad Internacional para el estudio del hombre anciano (ISSam) define al aDam como: síndrome bioquímico asociado a la edad avanzada y caracterizado por disminución de

los andrógenos en el suero, con o sin disminu-ción de la sensibilidad genética a los andróge-nos. Puede resultar en la alteración significativa de la calidad de vida y comprometer en forma adversa la función de múltiples órganos” (11).

Clínica de ADAM1. Libido disminuida y alteraciones de la

erección, especialmente las nocturnas.2. Cambios en el humor con la concomi-

tante disminución de la actividad intelec-tual, habilidad para la orientación espa-cial, depresión, ansiedad e irritabilidad.

3. Disminución en la masa corporal con la consecuente baja en la masa muscular y fuerza.

4. Disminución en el vello del cuerpo y alte-raciones de la piel.

5. Disminución de la densidad mineral del hueso que resulta en osteoporosis.

6. aumento de la grasa visceral.7. No se requiere de la presencia simultánea

de todas estas manifestaciones para ha-cer el diagnóstico clínico (9, 10).

En la literatura está documentado que los ni-veles de testosterona después de los 40 años de edad decrecen a una proporción de aproximada-mente 1% por año. Este es un fenómeno constan-te: el hipogonadismo bioquímico sólo se descu-bre aproximadamente en 7% en el grupo menor de 60 años, pero aumenta a 20% en aquellos ma-yores de 60 años de edad. Por este motivo, puede afirmarse que sólo una pequeña proporción de individuos desarrollarán el Síndrome de Defi-ciencia Parcial de andrógenos (4).

No hay claridad respecto del mecanismo endocrinológico que explique la disminución del nivel de testosterona al envejecer. El nivel plasmático de testosterona tiene un origen cen-tral (hipotalámico) y periférico (testicular). a nivel central, se produce una reducción de la G.N.R.H. con la edad, mientras disminuyen también el ritmo circadiano y el nivel de la tes-tosterona resultante. a nivel periférico, en el testículo, disminuyen las células de Leydig y la perfusión. asociado con la edad avanzada, también se presenta un aumento en los niveles

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de hormona Globulina Ligadora de Hormona Sexual (SHBG), que se traduce en una dismi-nución extensa en la biodisponibilidad (libre y ligada a albúmina) de la testosterona (6).


Se trata de un estudio de corte transversal. La muestra se obtuvo de 100 varones mayores de 40 años de edad que acudieron a la consul-ta de Urología del Hospital Central de maracay durante el período 2010-2011. Todos los pa-cientes que se incluyeron en el estudio fueron informados de los procedimientos a los cuales se sometieron (cuestionario de amS y toma de muestra de sangre para determinación de los ni-veles séricos de testosterona total).

Como instrumento de medición se utilizó el Cuestionario Aging Males Symptoms (amS) que consta de 17 preguntas sobre signos y síntomas que presentan los pacientes, el cual posee una sensibilidad del 83 % y una especificidad de 39 %; se otorgó un puntaje a cada paciente, cata-logando como ausencia de este síndrome a los puntajes entre 17-26, leve entre 27-36, mode-rado entre 37-49 y severo a un puntaje igual o mayor a 50 (5).

También se evaluó el estado hormonal de los pacientes seleccionados determinando los niveles séricos de testosterona total a través de la venopunción, la cual posteriormente fue cen-trifugada y analizada en el laboratorio, donde se utilizó la técnica de quimioluminiscencia, que consiste en la emisión de radiación electro-magnética, ultravioleta o visible, que se observa cuando una especie electrónicamente excitada, producida por una reacción química a tempera-tura ambiente, regresa a su estado fundamental. Los valores de testosterona total que se conside-ran normales en hombres en edades compren-didas entre 20 a 49 años abarcan desde 245 a 1.600 ng/dL, y en los mayores de 50 años, des-de 181 a 772 ng/dl. Valores por debajo de 181 ng/dl de testosterona total, acompañados de los síntomas y signos citados, sugieren deficiencia androgénica (3).

Se procesaron y analizaron estadísticamente los datos obtenidos mediante el programa esta-

dístico Epi-Info®, el cual es de especial utilidad en Salud Pública ya que tiene un sistema fácil para construir bases de datos, analizarlas con las estadísticas de uso básico en epidemiología y representarlas con gráficos y mapas.

reSUltADoS

La muestra en estudio estuvo integrada por 100 varones que acudieron a la consulta de Uro-logía del Hospital Central de maracay durante el período 2010-2011, con edades comprendidas entre 41 y 83 años de edad, con una edad pro-medio de 60 años y desviación de 10,4.

Los pacientes se dividieron en cuatro grupos etarios, el primero entre 40 y 49 años de edad (n=20), el segundo entre 50 y 59 años (n=22), el tercero de 60 a 69 años (n=37) y el cuarto de 70 o más años (n=21) (figura 1). De los 100 va-rones, 58 presentaron cuestionario amS positi-vo (figura 2); de éstos, 57% (n=33) presentaron deficiencia parcial de andrógenos leve según el cuestionario amS, 34% (n=20) deficiencia par-cial de andrógenos moderada, y 9% (n=5) defi-ciencia parcial de andrógenos severa (figura 3). Dichos resultados mostraron una significancia estadística (p<0,001). El nivel sérico de testos-terona fluctuó entre 4,9 ng/dL y 2.168 ng/dL. De los varones con deficiencia parcial de andró-genos, 20,6 % (12 pacientes) presentaron defi-ciencia parcial bioquímica de andrógenos (figu-ra 4), nivel mínimo de testosterona 4,9 ng/dL y valor máximo de 240 ng/dL, con una media de 134,85 ng/dL.

Figura 1. Grupos etáreos del estudio.

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Figura 2. Cuestionario amS sobre 100 pacientes. ves (Figura 5). El nivel de testosterona mínimo de 240 ng/dL y máximo 1023 ng/dL, media de 499,3 ng/ dL. De este mismo grupo etario, sólo 5 %(1 paciente), presento deficiencia bioquími-ca parcial de andrógenos con un valor de 240 ng/dL(Figura 6).

Figura 5. Severidad clínica de PaDam en el grupo de 40 a 40 años.

Figura 3. Frecuencia de estadios clínicos de Pa-Dam en 58 pacientes.

Figura 4. Prevalencia bioquímica de PaDam en 58 pacientes clínicamente positivos.

En el grupo de 40 a 49 años de edad, 25% (5 pacientes) presentaron Síndrome de Deficiencia Parcial de andrógenos con cuestionario amS positivo los cuales en su totalidad resultaron le-

Figura 6. Deficiencia parcial bioquímica de an-drógenos en el grupo de 40 a 49 años (n=20).

Del segundo grupo, varones de 50 a 59 años de edad, 64% (14 pacientes) con PaDam según el cuestionario amS, distribuida según su seve-ridad clínica, así: leve y moderada en 50%(11 pacientes) y 14% (3 pacientes), respectivamente (figura 7). El nivel mínimo de testosterona fue de 61,2 ng/dL y el máximo de 2.168 ng/dL, con una media de 514,5 ng/dL. De este mismo grupo etario, 9% (2 pacientes) presentaron Pa-Dam (figura 8), con valores de testosterona mí-

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nimo de 61,2 ng/dL y máximo de 167 ng/dL, media de 114,1 ng/dL.


pacientes), respectivamente (figura 11): el nivel sérico de testosterona mínimo fue de 54 ng/dL y el máximo de 826 ng/dL, con media de 404,4 ng/dL. De este grupo etario, 14% (3 pacientes) presentaron PaDam (figura 12), nivel de testos-terona mínimo de 54 ng/dL y máximo de 113 ng/dL, con media de 83,6 ng/dL.

Figura 11. Severidad clínica de PaDam en el grupo mayor de 70 años.

Figura 8. Deficiencia parcial bioquímica de an-drógenos en el grupo de 50 a 59 años (n=22).

Del tercer grupo, varones de 60 a 69 años de edad, 65% (24 pacientes) con PaDam según el cuestionario amS: leve, moderada y severa en 30% (11 pacientes), 32% (12 pacientes) y 3% (1 paciente), respectivamente (figura 9); el nivel sérico de testosterona mínimo fue de 4,9 ng/dL y el máximo de 1.897 ng/dL, con una media de 497 ng/dL. De este grupo etario, 16% (6 pacien-tes) presentaron PaDam (figura 10), nivel de testosterona mínimo de 4,9 ng/dL y máximo de 151 ng/dL, media de 101,7 ng/dL.

Del cuarto grupo, varones de 70 o más años de edad, 72% (15 pacientes) con PaDam según el cuestionario amS, distribuida según su se-veridad clínica, así: leve, moderada y severa en 29% (6 pacientes), 24% (5 pacientes) y 19% (4


Figura 10. Deficiencia parcial bioquímica de andrógenos en el grupo de 60 a 69 años (n=37).

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Figura 12. Deficiencia parcial bioquímica de an-drógenos en el grupo mayor de 70 años (n=21).

DISCUSIÓn

En el presente estudio se determinó una pre-valencia de 12% del Síndrome de Deficiencia Parcial de andrógenos en 100 pacientes mayo-res de 40 años que acudieron a la consulta de Urología del HCm; así mismo, el diagnóstico de clínicamente positivo se presentó en 58% de los pacientes, resultado similar al obtenido por De La Cruz, Trejo en su investigación realiza-da en el Hospital Juárez de méxico (7), donde evidenciaron 34% de prevalencia y 75% de sín-drome de deficiencia parcial de andrógenos de presentación clínica (7).

Con respecto al grupo etario en el estudio del Hospital Juárez se observó una prevalencia de PaDam de 8,8% en varones de 40 a 50 años de edad, de 41,67% en varones de 51 a 60 años de edad y de 52,5% en varones de 61 a 70 años de edad, en comparación con 5%, 9% y 16% que se obtuvo en el presente trabajo en los mismos grupos etarios, respectivamente, además de 14% obtenido del grupo de 70 años o más (7).

a pesar de que en ambos estudios se utilizó una muestra de 100 pacientes, las prevalencias de Síndrome de Deficiencia Parcial de andró-genos fueron marcadamente distintas, con valor mucho menor en el presente estudio. Entre las hipótesis que explican estos resultados, figu-ra la influencia ejercida por factores culturales del hombre venezolano, característicos de su idiosincrasia, que le impide acudir de manera temprana a centros de salud para detectar pa-

tologías propias del adulto mayor. Otro de los factores que pudo haber influido es la falta de promoción que existe en el país para el progra-ma de despistaje de cáncer de próstata, que em-pieza a los 45 años, y es una buena oportunidad para realizar una valoración completa del hom-bre que permita descartar patologías propias de la edad.

ConClUSIoneS Y reComenDACIoneS

Se concluye que es de gran importancia determinar el valor sérico de andrógenos en el laboratorio, en especial la testosterona; no obs-tante, la clínica es vital en el diagnóstico de esta entidad.

Es indiscutible que los resultados obtenidos corresponden, con algunas diferencias, con las cifras obtenidas en otros estudios, resultando patente que el aumento del grupo etario coinci-de con una disminución en los niveles de testos-terona y con la signo-sintomatología observada en 12% de pacientes por encima de 40 años de la muestra estudiada, a quienes es necesario pro-curar un mejor confort y calidad de vida. así mismo, en esta investigación se obtuvo una ele-vada sensibilidad del cuestionario amS (100%), comparado con el valor de referencia (83%) y demostró tener una especificidad de 47%, sien-do mayor que el valor de referencia (39%) cuan-do se cruza con pruebas bioquímicas para el diagnóstico de PaDam (5, 11).

En este sentido podemos hacer las siguientes recomendaciones:

Realizar estudios similares con una muestra más significativa que permitan establecer valo-res de prevalencia más exactos para este síndro-me en la población venezolana.

Realizar estudios comparativos entre los di-ferentes cuestionarios existentes para la determi-nación clínica PaDam y demostrar mediante esto cuál de ellos posee una mayor especificidad diagnóstica.

Introducir modificaciones en el programa de pesquisa de cáncer de próstata; a los exámenes rutinarios para la adquisición del Certificado de Salud en las edades que abarca dicho programa, habría que añadir una evaluación clínica y la de-

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terminación de los niveles séricos de testostero-na que permita descartar PaDam.

Incorporar la realización del test diagnósti-co de PaDam y la determinación de los niveles séricos de testosterona a los exámenes de rutina, en la adquisición del Certificado médico para conducir en hombres mayores de 40 años.

reFerenCIAS

1. WHO. Epidemiology and prevention of cardiovascu-lar disease in elderly people. WHO Technical Reports. Geneva; 1995.

2. Instituto Nacional de Estadística (INE). Censo Nacio-nal de Población y Vivienda 1990 y 2001. Disponible en: www.ine.gov.ve. Consulta: 18-02-2009.

3. morales a, morley J, Heaton J. The aging male: a practical approach to andropause and androgen the-rapy. aUa meeting; 2000, 2001, 2002, 2003.

4. matsumoto am. andropause: clinical implications of the decline in serum testosterone levels with aging in men. J Gerontol med Sci. 2002;57a(2):m76-m99.

5. Heinemann LaJ, Zimmermann T, Vermeulen a, Thiel C. a new “aging male’s Symptoms” (amS) ra-ting scale. The aging male 1999;2:105-114.

6. Vermeulen a, Rubens R, Verdonck L. Testosterone secretion and metabolism in male senescence. Clin Endocrinol metab. 1972;34:730-5.

7. De la Cruz Trejo J., Viveros Contreras C, Skrom-ne Kadlubik G, Lugo García Ja, moreno Romero R. Síndrome de deficiencia parcial de androgenos. Rev. mexicana de Urología 2006;66(1): 3-11.

8. Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. 10ª Edición. méxico D.F.: mcGraw Hill Interamericana; 2006. p.1101-1115.

9. Wilson JO. Variaciones alrededor de la andropausia. Rev. Col menopausia 2002;8(3):210 -216.

10. Teichman JmH. 20 problemas comunes en urología. méxico D.F.: El manual moderno; 2003. p.256-263.

11. altman DG, Bland Jm. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity. BmJ 1994;308:1552.

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Recibido: 5 de julio de 2011.aprobado: 26 de noviembre de 2012.

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José Jaime Correa1, Carlos Alberto Martínez2, Alejandro Gaviria3, María Raquel Hessén4, Juan Luis Jaramillo5, Hugo Daniel Osorio5, Alejandro Vélez6, Diego Alberto Velásquez7

Urólogo Oncólogo. Profesor Titular de Urología Oncológica, Hospital Pablo Tobón Uribe, medellín, Colombia. [email protected]

Urólogo Oncólogo. Profesor Titular de Urología Oncológica, Hospital Pablo Tobón Uribe, medellín, Colombia. [email protected]

Residente de Urología. Universidad CES. medellín-Colombia. [email protected]


médico Interno Universidad Pontificia Bolivariana, [email protected]

médico Internos Universidad Pontificia Bolivariana, [email protected]



LOs autores declaran no tener conflictos de interés.

resumen

Objetivo: reportar dos casos de carcinosarcoma de vejiga manejados con cistectomía radical y deriva-ción no continente en el hospital Pablo Tobón Uribe, por ser una patología poco común, con pocos casos reportados en la literatura. Materiales y métodos: se describen dos casos de manejo quirúrgico de carcino-sarcoma de vejiga, con datos quirúrgicos, resultados posoperatorios y resultados oncológicos. Resultados: No se reportan complicaciones intra-operatorias. Evolución posquirúrgica sin complicaciones mayores. Sin embargo, el rápido avance de la enfermedad no hizo posible realizar terapia adyuvante. Sobrevida a un año de 0%. Conclusiones: el carcinosarcoma vesical es una patología infrecuente, representando menos del 0,5% de las neoplasias vesicales. Las metástasis fueron encontradas del 25% al 64% de los casos al mo-mento del diagnóstico, derivando frecuentemente a pulmón (43%), hueso (26%), nódulos linfáticos (19%), hígado (17%) y cerebro (10%). Hasta el momento es difícil protocolizar un tratamiento por la poca cantidad de casos así como los pobres resultados obtenidos. Dependiendo de la opción de tratamiento elegida, la supervivencia de estos pacientes puede ir desde los 2 a los 21 meses, con un promedio de 14 meses de vida luego del diagnóstico.

Palabras clave: tumor vesical, cistotomía, sobrevida global, complicaciones quirúrgicas, radioterapia.

bladder coriosarcoma an unusual entity: report of two cases.

Abstract

Carcinosarcoma of the urinary bladder is an unusual entity. Its diagnosis is usually delayed, and it has an aggressive behavior. We report two cases diagnosed and treated in the Pablo Tobon Uribe Hospital (medellin, Colombia) between 2007 and 2010; patients underwent radical cystoprostatectomy plus urinary

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diversion (ileal conduits) and bilateral extended pelvic lynphadenectomy, followed by adjuvant radiothera-py. a review of the literature is performed.

Key words: Bladder tumor, cystectomy, overall survival, surgery complications, radiotherapy.

IntroDUCCIÓn

El carcinosarcoma vesical es una patología infrecuente, representando menos del 0,5% de las neoplasias vesicales1,2. En la literatura médi-ca se han reportado alrededor de 80 casos1,3. Di-versos estudios han reportado compromiso del tracto urinario que afecta órganos diferentes a la vejiga como riñón, próstata, pene y uréter. La presencia de carcinosarcoma se ha documenta-do en otros lugares como el sistema gastroin-testinal, el hepatobiliar y el respiratorio1,4-6. El carcinosarcoma se caracteriza por tener un com-portamiento muy agresivo, derivado de compo-nentes epitelial (carcinoma) y mesenquimatoso (sarcoma)1,3,7,8. Dicha patología afecta a varones con una relación hombre:mujer de 1,9:1, siendo más prevalente en los pacientes de raza blanca (89% de los casos). Con un promedio de edad de 75 años, y un rango de 41 a 96 años, que coinci-de con rango de edad de los tumores habituales. además, presenta una incidencia de 0,02 por cada 100.000 habitantes.1, 9, 10.

El tratamiento del carcinosarcoma vesical es un reto para los grupos de urología oncológica, pues no existen cohortes con grupos importantes, ni estudios multicéntricos que permitan orientar el tratamiento de estos pacientes, por lo cual se debe analizar cada caso individualmente.


a continuación, se describen los casos de dos pacientes con diagnóstico de carcinosarcoma.

Caso 1

Paciente 66 años con antecedente de hiper-tensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y exta-baquismo pesado (120 paquetes/año). Consulta por cuadro de tres meses de hematuria macros-cópica, por lo cual se realizó estudio cistoscó-

pico que demostró un tumor intravesical; fue llevado a resección transuretral de tumor vesical cuyo estudio de patología reportó carcinoma urotelial sarcomatoide confirmado por inmu-no-histoquímica. Estudios imagenológicos con tomografía computarizada evidenciaron una le-sión en piso vesical que comprometía la grasa peri-vesical (figura 1).

Figura 1. Tomografía axial Computarizada en la que se demuestra el compromiso de la grasa perivesical y la alteración del piso pélvico.

Caso 2

Paciente masculino de 52 años con cuadro de tres años de hematuria macroscópica anemi-zante, asociada a disuria. Se realizó ecografía de vías urinarias que reportó presencia de dos ma-sas en pared vesical; por lo cual es programado para resección transuretral, la patología repor-tó carcinoma urotelial de alto grado con áreas pseudo-sarcomatosas y compromiso que alcan-zaba la capa muscular profunda. Se realizó TC que mostró la presencia de una gran masa vesi-cal que comprometía la pared lateral izquierda y el piso, que infiltra lóbulo prostático izquierdo y grasa perivesical izquierda con dilatación del

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Correa J., Martínez C., Gaviria A., Hessén M., Jaramillo J., Osorio H., Vélez A., Velásquez D.

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riñón y uréter izquierdo. Estudios adicionales de extensión como gammagrafía ósea y los ra-yos X de tórax fueron negativos para metástasis (figura 2).

reSUltADoS

Luego de obtener el resultado histológico de carcinosarcoma, los pacientes son llevados a cistoprostatectomía radical más linfadenecto-mía pélvica bilateral extendida, en un período de menos de un año ambos pacientes murieron, no se logró realizar manejo adyuvante planeado en ninguno de los dos casos por presentar com-plicaciones infecciosas.

mArCo teÓrICo

La descripción patológica se atribuye a Shattock en 1887, pero fue Wirchow quien pro-puso el término de carcinosarcoma9. La OmS define al carcinosarcoma como un tumor ma-ligno bifásico de componente epitelial y mesen-quimal. Del componente epitelial, el carcinoma más frecuente es el transicional (80%), segui-do por el escamoso (32%) y adenocarcinoma (23%). En ocasiones se puede encontrar más de un componente epitelial12. En el compo-nente mesenquimal se ecuentra osteosarcoma (37%-50%), condrosarcoma (30%-33%), rabdo-miosarcoma (12-20%), indiferenciado (2-17%), leiomiosarcoma (7%) y angiosarcoma (2%). La presencia de más de un componente mostró un 17%10,11.

De acuerdo con los diferentes estudios pu-blicados en la literatura médica, la histogénesis del carcinosarcoma es aún materia de controver-sia; no obstante, se han planteado las siguientes teorías: a) la colisión de tumores en los cuales el carcinoma y sarcoma crecen continuamente y se invaden entre sí. b) la combinación de tumo-res en los cuales los elementos carcinomatosos y sarcomatosos del tumor crecen de una célula pluripotencial, teoría soportada por la presen-cia de marcadores epiteliales (citoqueratina y Ema) en aéreas mesenquimales y la presencia de características ultra-estructurales del epitelio diferenciado en elementos sarcomatosos. c)omo

última teoría, la composición de tumores en los cuales ambos elementos malignos ocurren si-multáneamente en el mismo tejido10-12.

Se han encontrado tres factores etiológicos relacionados con esta patología: a) la radia-ción: por la asociación entre antecedentes de radioterapia y la aparición de carcinosarcoma uterino;este factor de riesgo no se ha confirma-do en carcinosarcoma vesical; b) el consumo de tabaco: al igual que los carcinomas de urotelio convencionales, por lo que se piensa que com-parten factores inductores carcinogénicos por casos coexistentes; c) terapia con ciclofosfamida durante períodos prolongados1, 8, 13.

Respecto a los síntomas, estos tumores no difieren de los tumores vesicales convencionales, pero se caracterizan por un rápido crecimiento y presencia de enfermedad avanzada al momen-to del diagnóstico14, 15. Desde el punto de vista patológico el diagnóstico se basa en tinciones con hematoxilina-eosina (figura 2) y en algu-nas ocasiones requiere microscopía electrónica. La inmuno-histoquímica es de gran ayuda para diferenciar el componente epitelial del compo-nente estromal. En efecto, las células epiteliales expresan citoqueratinas (filamentos proteicos de células epiteliales), mientras el componente me-sequimatoso se evidencia gracias a la detección de las proteínas vimentina, desmina y HHF-35 (para rabdomiosarcoma) y Sma o S100 (para cartílago)6.

Figura 2. Corte de vejiga teñido con HE perte-neciente al caso 2.

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Las metástasis se encuentran en el 25% al 64% de los casos al momento del diagnóstico siendo más frecuentes en pulmón (43%), hueso (26%), nódulos linfáticos (19%), hígado (17%), cerebro (10%) y, en menor proporción, en pe-ritoneo, páncreas, bazo, pene, riñón, expansión retroperitoneal, pleura y suprarrenales6, 16.

Respecto al tratamiento existe controversia dependiendo de la estadificación. Las opciones para el tratamiento son cistoprostatectomía ra-dical, RTU y la combinación de una de las an-teriores con radioterapia. Hasta el momento, es difícil una adecuada protocolización del trata-miento a causa de la poca cantidad de casos así como los pobres resultados obtenidos en el tra-tamiento9.

Dependiendo de la opción de tratamiento elegida, la supervivencia puede ir desde los 2 a los 21 meses, con un promedio de 14 meses de vida luego del diagnóstico; siendo aproxima-damente 4 meses para los pacientes que no se someten a cirugía, 13 meses para los que se so-meten a RTU y 18 meses para los pacientes que se les practica cistectomía10.

reFerenCIAS

1. arguelles Salido E, Travado Soria P., Pérez Espelejo m, Rodríguez Corchero J, medina López Ra, Pena Outeiriño Jm. Carcinosarcoma vesical: análisis de nuestra serie y revisión de la literatura. actas Urol Esp. 2004;28(3):262 – 268.

2. Sanchez Bernal C, Baez Perea Jm, Bahilller Burgos J, Soto Delgado m, Juárez Soto a, Beltrán aguilar V. Carcinosarcoma vesical, aportación de un caso con estudio inmunohistológico. actas Urol Esp. 1998;22(7):557-560.

3. Omeroglu a, Paner GP, Wojcik Em, Siziopikou K. a carcinosarcoma/sarcomatoid carcinoma arising in a urinary bladder diverticulum. arch Pathol Lab med. 2002;126(7):853-855.

4. Dimitriou RJ, Gattuso P, Coogan CL. Carcinosarco-ma of the renal pelvis. Urology 2000;56(3):508-511.

5. Wick mR, Swanson PE. Carcinosarcomas: current perspectives and an historical review of nosological concepts. Sem Diag Pathol. 1993;10(2):118-127.

6. Fukawa T, Numata K, Yamanaka m, et al. Prostatic carcinosarcoma: a case report and review of the lite-rature. Int J Urol 2003;10(2):108-213.

7. Gedikoglu G, Sökmensüer C, Söylemezoglu F, Koçal C. Carcinosarcoma of the urinary bladder. Internatio-nal Urology and Nephrology 1996 ;28(3) pp. 333-336.

8. Perret L , Chaubert P, Hessler D., Guillou L. Pri-mary heterologus carcinosarcoma (metaplasic carci-noma) of the urinary bladder. a clinicopathologic, inmunohistochemical and ultraestructural analysis of eight cases and review of the literature. Cancer 1998;82(8):1535-1549.

9. Pena Outeriño Jm, León Dueñas E, Romero Gil JR, Leal López a. Carcinosarcoma vesical. Caso clínico. actas Urol Esp. 1995;19(3):234- 237.

10. Wang J, Wang FE, LaGrange Ca, Hemstreet III GP, Kessinger a. Clinical features of sarcoma-toid carcinoma (carcinosarcoma) of the urinary bladder: analysis of 221 cases. Sarcoma 2010; doi:10.1155/2010/454792.

11. Völker HU, Zettl a, Schön G, et al. molecular gene-tic findings in two cases of sarcomatoid carcinoma of the ureter: evidence for evolution from a com-mon pluripotent progenitor cell? Virchows archiv 2008;452(4):457–463.

12. Halachmi S, Demarzo am, Chow NH, et al. Genetic alterations in urinary bladder carcinosarcoma: evi-dence of a common clonal origin. European Urology 2000;37(3): 350-357.

13. Sigal SH, Thomaszewiski JE, Brooks JJ, Wein a, Li-volsi Va. Carcinosarcoma of bladder following long-term cyclophosphamide therapy. arch Pathol Lab med. 1991;115:1049-1051.

14. Lema Grille J, Blanco Parra m , Suárez Peñaranda Jm, Durana Tonder C. Carcinosarcoma de pelvis re-nal: aportación de un caso y revisión de la literatura. actas Urol Esp 2002;26(7):509-512.

15. Braschinsky DY, Chen JH, Vadmal mS, et al. Carci-nosarcoma of the urinary bladder – an aggressive tu-mor with diverse histogenesis. arch Patgol Lab med 2000;24:1172-8.

16. Koleski FC, Turk Tm, Wojcik Em, albl Dm, et al. Carcinosarcoma of the prostate. World J Urol. 1999;17:316 -318.

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Adenocarcinoma de próstata metastásico a testículo

Juan Guillermo Cataño C.1, Juan David Iregui P.2, César Augusto Castro B.3

m.D., Urólogo, Jefe Unidad de Urología, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. [email protected]

m.D., Residente II Urología, Pontificia Universidad [email protected]

médico general, Pontificia Universidad [email protected]

Diseño del estudio: Observacional descriptivo.Nivel de evidencia: III


resumen

Objetivos: Reportar caso clínico de adenocarcinoma de próstata metastásico a testículo y hacer una revisión del tema. Materiales y métodos: Los tumores testiculares secundarios son una entidad muy poco frecuente. Sin embargo, dentro de estos hay una relativa alta incidencia de metástasis provenientes de ade-nocarcinoma de próstata, encontrándose un 2% a 4% de los estudios histológicos2. Las metástasis de adeno-carcinoma de próstata son, en orden de frecuencia, hueso, hígado y pulmones, en tanto que las metástasis testiculares son poco usuales. El mecanismo de extensión es la vía linfática y su diagnóstico histológico es difícil. Resultados: Presentamos el caso de un paciente de 59 años que presentó cuadro de 8 meses de evo-lución de pérdida de peso no cuantificada, sintomatología urinaria obstructiva, edema progresivo de miem-bros inferiores, hiporexia y nauseas. Biopsia de próstata negativa para malignidad con tacto rectal anor-mal, TaC abdominal con múltiples adenopatías y dilatación del sistema colector bilateral. Llega a nuestra institución donde se encuentra próstata de consistencia pétrea y PSa de 687.32 ng/ml. Se toma biopsia de próstata que confirma adenocarcinoma con estudios de extensión positivos para metástasis óseas. Se da manejo con derivación por nefrostomía bilateral y se practica orquidectomía simple. La patología de testículos muestra metástasis del adenocarcinoma de próstata mediante técnicas de inmunohistoquímica. Conclusiones: Pese a estar descrito en la literatura que la próstata es uno de los focos más probables, cuan-do se encuentran metástasis en testículo, es poco usual que los tumores prostáticos deriven en metástasis a testículo, ya que los tumores secundarios allí son poco frecuentes. En la mayoría de las ocasiones se en-cuentra como hallazgo incidental cuando se realiza el estudio posterior a orquidectomía como manejo del adenocarcinoma próstatico3. De igual forma, su diagnóstico es difícil por lo que se requiere usualmente de técnicas de inmunohistoquímica para confirmarlo.

Palabras clave: cáncer de próstata, metástasis, cáncer testicular.

Prostate adenocarcinoma metastatic to testis

Abstract

Purpose: To report the clinical case of metastatic prostate adenocarcinoma to the testis and to review literature about the subject. Methods: Secondary testicular tumors are a rare entity. However a relatively

Fecha de recepción: 5 de julio de 2011.Fecha de aceptación: 26 de noviembre de 2012.

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high incidence of metastases from prostate cancer is found, accounting for a 2% to 4% of the histological studies. The most frequent targets of prostatic adenocarcinoma metastasis in order of frequency are bone, liver and lungs. Testicular metastases are rare. The extension mechanism is via lymphatic and histological diagnosis is difficult. Results: We report a case of a 59 year-old patient who presented complaining of of important weight loss in the last 8 months, obstructive urinary symptoms, progressive lower extremities edema, hiporexia, and nausea. Prostate biopsy was negative and digital rectal examination abnormal. ab-dominal CT scan showed multiple lymphadenopathies and bilateral dilatation of the collecting system. In our hospital we found a prostate with stony consistency and PSa was 687.32 ng/ml. Saturation prostate biopsy was taken and confirmed adenocarcinoma. Extension studies were positive for bone metastases. Bi-lateral nephrostomy tubes were inserted and simple orchiectomy was practiced. The pathologic study of the testes showed prostate cancer metastasis by immunohistochemistry. Conclusions: Despite being described in the literature prostate tumors rarely metastasize to the testes. Secondary tumors are uncommon there. In most of the cases it is an incidental finding after orchiectomy for prostate adenocarcinoma treatment. Likewise, its diagnosis is difficult and usually requires immunohistochemistry to be confirmed.

Keywords: prostatic neoplasms, neoplasm metastasis, testicular neoplasms.

IntroDUCCIÓn

Los tumores testiculares secundarios son entidades poco frecuentes. Sin embargo, den-tro de éstos hay una relativa alta incidencia de metástasis provenientes de adenocarcinoma de próstata (1), encontrándose entre 2% y 4% de los estudios histológicos de testículos posterior-mente a orquidectomía, en la mayoría de los casos como un hallazgo incidental en pacientes que se les practica esta cirugía como método de bloqueo hormonal para su patología prostática maligna (2).

Las metástasis de adenocarcinoma de próstata son en orden de frecuencia: hueso, hígado y pul-mones siendo las dos últimas mucho menos fre-cuentes; por lo tanto, las metástasis testiculares son poco usuales (4). No obstante, dentro de las metástasis que llegan a testículo, las prostáticas son frecuentes (3). En la literatura se ha repor-tado un caso de recaída tumoral en el testículo posteriormente a prostatectomía radical, siendo un comportamiento atípico de la enfermedad, a la vez que llama la atención acerca del compro-miso que puede tener este órgano y las repercu-siones en el pronóstico del paciente, y dándole valor al diagnóstico de las lesiones metástasicas provenientes de la próstata (5).

El mecanismo de extensión es la vía linfá-tica y su diagnóstico patológico es difícil, tan-to macroscópicamente como histológicamente, debido a que su apariencia puede ser fácilmente confundida con tumores testiculares primarios como el seminoma o con linfomas; por esta ra-

zón, con frecuencia se requiere el uso de técni-cas de inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico (1). Dentro de las tinciones realiza-das se encontró PLaP negativa con la cual se logró descartar origen germinal; la tinción para origen linfoide (antígeno Común Leucocitario) fue negativa al igual que la Enolasa Neuronal Específica, la cual tiñe células neuroendocrinas. Por el contrario, fue reactiva a las tinción de PSa mostrando evidente origen prostático dada la especificidad de la última tinción mencionada (figura 6).

rePorte De CASo

Se presenta el caso de un paciente de 59 años que consultó por un cuadro de ocho meses de evolución consistente en pérdida significativa de peso no cuantificada, asociada a sintomatología urinaria obstructiva dada por la disminución del calibre del chorro, pujo, polaquiuria, nicturia y tenesmo vesical, además de edema progresivo de miembros inferiores hasta grado III, hipore-xia y náusea. Durante la consulta se encuentra, al examen físico, próstata aumentada de tama-ño de superficie irregular, consistencia pétrea con recesos comprometidos; se toma PSa que reporta 687.32 ng/ml. El pene y el escroto pre-sentaban edemas. No se palpaban masas en nin-guno de los dos testículos. Se procede a toma de biopsia de próstata que confirma adenocar-cinoma con estudios de extensión positivos para metástasis óseas. Se decide dar manejo con de-rivación por nefrostomía bilateral y se practica

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orquiectomía bilateral simple como método de bloqueo hormonal.

En la descripción macroscópica no se logró identificar el adenocarcinoma pero fue notable el hallazgo de importante edema escrotal e hi-

drocele bilateral de predominio izquierdo. Se identificó lesión nodular confinada al testículo, de consistencia mixta y con aproximadamente 4,5 x 2,7 cm; esta lesión solamente comprome-tía el testículo derecho (figura 1).

Figura 1. Imagen macroscópica del testículo derecho resecado.

Se envía espécimen para estudio histopato-lógico; allí fue evidente, mediante técnicas de inmunohistoquímica, la ocurrencia de metástasis del adenocarcinoma de próstata, lo cual permitió identificar y diagnosticar con precisión la lesión.

El análisis microscópico identificó un claro patrón tumoral, con alteración difusa y extensa del patrón usual;presencia de infiltración inters-ticial y distorsión de la arquitectura. Se identi-ficaron claramente células tumorales con poco citoplasma, núcleos irregulares con nucléolos prominentes, lo cual recordaba un patrón de Gleason 5+5 en toda la extensión de la lesión (figuras 2, 3, 4.y 5).

a continuación, por la sospecha de lesión metástasica versus tumor primario de testículo, se realizó coloración para determinar la presen-cia del antígeno Prostático Específico (PSa) el cual fue intensamente positivo y permitió enca-minar el estudio hacia el diagnóstico de lesión metástasica (figuras 6 y 7).

Por otro lado, el equipo estaba en la obliga-ción de descartar el diagnóstico de linfoma, por lo cual se aplicó inmunohistoquímica para aCL

(antígeno Común Leucocitario) con resultado negativo, lo que descartaba el diagnóstico de lin-foma. Se aplicó de igual manera tinción inmu-nohistoquímica para cromogranina, la cual fue negativa, y de esta manera descartó origen neu-roendocrino en la lesión del testículo. Se realiza-ron además, tinciones de inmunohistoquímica para Fosfatasa alcalina Placentaria (PLaP), la cual permite confirmar o descartar la presencia

Figura 2. Imagen a bajo aumento del espécimen de la biopsia.

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Figura 3. Imagen a bajo aumento. La flecha señala los túbulos seminíferos. Se evidencia in-filtrado celular en sabana, con aspecto tumoral y compromiso intersticial que distorsiona la ar-quitectura usual.

Figura 4. Células tumorales con poco citoplas-ma, núcleos irregulares con nucléolos promi-nentes.

Figura 5. Imagen donde se observa un patrón histológico compatible con adenocarcinoma de próstata Gleason 5 + 5.

Figura 6. a) espécimen de la biopsia en el que la coloración muestra PSa (+). B) Tinciones aCL (—) y cromogranina (—).

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Figura 7. Reactividad para PSa (color marrón).

Figura 8. antígeno Común Leucocitario nega-tivo (aCL descarta linfoma). Fosfatasa alcalina Placentarianegativa (PLaP descarta tumores germinales). ENOLaSa negativo (descarta di-ferenciación neuroendocrina). ausencia de tin-ción marrón en la placa histológica.

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de neoplasias germinales intratubulares e iden-tificar tumores seminomatosos, que para este caso fueron negativos. La tinción para identi-ficar ENOLaSa (enzima que proporciona la capacidad de respuesta secretora celular frente a una estimulación nerviosa) resultó negativa y permitió descartar diferenciación neuroendocri-na (figura 8).

DISCUSIÓn

De acuerdo a la estadificación del tumor, el manejo brindado al paciente fue adecuado ya que por ser un tumor no localizado, el bloqueo hormonal es la terapia de primera línea avalada por la literatura (7). Debido a la poca frecuen-cia de metástasis a nivel testicular raramente se implementan estudios inmunohistoquími-cos de extensión (4). adicionalmente, llegar al diagnóstico de metástasis de adenocarcinoma prostático a testículo puede ser complejo dados sus patrones poco comunes y que, en ocasiones, semejan tumores primarios del testículo en cual-quiera de sus presentaciones, porque el diagnós-tico puede ser pasado por alto en centros sin ex-periencia en este tipo de casos (6).

En el caso particular de este paciente se con-sideró que la mejor conducta terapéutica para bloqueo hormonal era la realización de orqui-dectomía bilateral simple debido a sus factores socioeconómicos y el alcance de la terapia en el momento del diagnóstico. El hallazgo inci-dental del estudio patológico no tuvo ninguna repercusión en la conducta instaurada, la cual, de igual forma, fue adecuada.

ConClUSIoneS

Por medio de las herramientas de inmuno-histoquímica disponibles, se logró determinar con exactitud el diagnóstico de la masa testicu-lar encontrada, como hallazgo incidental en el espécimen obtenido tras realizar orquiectomía simple bilateral para alcanzar bloqueo hormo-nal, como parte del manejo de adenocarcinoma de próstata metástasico. Este diagnóstico se cul-minó tras realizar estudios de inmunohistoquí-mica que permitieron descartar otras posibles

condiciones en virtud del resultado negativo (PLaP, cromogranina, aCL); por otro lado, la presencia de positividad para antígeno Prostáti-co Específico (PSa).

a pesar de estar descrito en la literatura que uno de los focos más probables, cuando se en-cuentran metástasis en testículo, es la próstata, es raro que los tumores prostáticos deriven en metástasis a testículo, ya que allí los tumores se-cundarios son poco frecuentes. En la mayoría de las ocasiones se encuentra como hallazgo inci-dental cuando se realiza el estudio histopatoló-gico del espécimen posteriormente a orquidec-tomía, como manejo de bloqueo hormonal para adenocarcinoma de la próstata. De igual forma, su diagnóstico es difícil, tanto macroscópica-mente como en histopatología, ya que su apa-riencia es muy similar a los tumores testiculares primarios, por lo cual se requiere con frecuencia instaurar técnicas de inmunohistoquímica para poder confirmar el diagnóstico.

reFerenCIAS

1. Haupt B, Ro JY, ayala a and Zhai J. metastatic pros-tatic carcinoma to testis: histological features mimic-king lymphoma. Int J Clin Exp Pathol 2009; 2:104-107. http://www.ijcep.com/files/IJCEP804003.pdf

2. menon S, Gujral S, Bakshi G, Tongaonkar HB. Bilate-ral testicular metastasis from prostatic adenocarcino-ma mimicking an intertubular pattern of seminoma and expressing Rhamm. J Cancer Res Ther 2010; 6: issue 1.

3. Rahardjo HE,Umbas R,Sutisna H. Testicular me-tastases from prostate carcinoma. asian J Surg 2010;33:(3): 154-156.

4. Kim SO, Choi YD, Jung SI, Oh KJ, Im Cm, Kang TW, Kwon D, Park K, Ryu SB. Prostate cancer with solitary metastases to the bilateral testis. Yonsei med J 2011;52(2):362-364.

5. menchini-Fabris F, Giannarini G, Pomara G, De ma-ria m, manassero F, mogorovich a, Selli C. Testicular metastasis as isolated recurrence after radical prosta-tectomy. a first case. Int J Impot Res 2007;19:108-109.

6. Kwon SY, Jung HS, Lee JG, Seock Hwan Choi SH, Kwon TG, Kim TH. Solitary testicular metastasis of prostate cancer mimicking primary testicular cancer. Korean J Urol 2011;52:718-720.

7. Heidenreich a, Bolla m, Joniau S, mason mD, Vmatveev, mottet N, Schmid HP, Van der Kwast TH, Wiegel T, Zattoni F. Guidelines on prostate cancer. The Nederlands: European association of Urolo-gy;2011.

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Pólipos uretrales. reporte de dos casos y revisión de la literatura

Juan Sebastián Vargas1, Eugenio Meek2, Nicolás Fernández3

Estudiante de cuarto semestre de medicina, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]

m.D., Patólogo. Departamento de Patología, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]

m.D., Residente de Urología. Candidato a Ph.D. en Ciencias Básicas. Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]



resumen

Objetivo: Describir la ocurrencia de pólipos uretrales en dos pacientes de sexo masculino, de 63 y 67 años, sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos. Se realizó una búsqueda en Pubmed, sin límites de fecha de publicación o diseño, restringida a artículos en español e inglés a efectos de revisión de literatura boimédica. Discusión: Los pólipos de las vías urinarias bajas son poco frecuentes. En los hombres, gene-ralmente se presentan en el verumontanum, y esta ubicación varía entre géneros. Los pólipos usualmente son fibroepiteliales benignos y se presentan con síntomas obstructivos, hematuria y disuria en la mayoría de los casos. Su origen es desconocido aún, pero se han propuesto múltiples causas. Su diagnóstico se hace generalmente a través de ultrasonografía o mediante métodos endoscópicos directos y el tratamiento de elección es la resección transuretral. Su diagnóstico diferencial son las neoplasias malignas y, por lo tanto, es fundamental asegurarse que los pólipos sean benignos.

Palabras clave: epidemiología, neoplasias fibroepiteliales, enfermedades uretrales, diagnóstico del tracto urinario, infecciones del tracto urinario, pólipos, tumores uretrales, retenciones urinarias.

Urethral polyps. report of two cases and review of literature

Abstract

Purpose: To describe the occurrence of urethral polyps in two male patients 63 and 67 years old, who were taken to multiple surgical procedures. To reviewing medical literature a search was made in Pubmed database, without design and publication date limits. Language limits were applied for Spanish and English articles. Discussion: Polyps in low urinary tract are infrequent. In men they generally present in the veru-montanum. Their presentation varies in men and women. Polyps are frequently benign and present with obstructive symptoms, hematuria and dysuria in most of the cases. The cause is still unknown although there are different theories considered. Its diagnosis is usually done through ultrasonography or direct endoscopic methods and its treatment is transurethral resection. The differential diagnosis is malignant neoplasms, so it is important to assure that polyps are benign.

Key word: epidemiology, fibroepithelial neoplasms, urethral diseases, urinary tract infections, urinary tract diagnosis, polyps, urethral neoplasms, urinary retentions.

Recibido: 23 de marzo de 2012.aceptado: 26 de noviembre de 2012.

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Vargas J., Meek E., Fernández N.

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IntroDUCCIÓn

Los pólipos uretrales son una de las causas menos frecuentes de obstrucción uretral (1). Éstos constituyen un hallazgo que se realiza usualmente en la población masculin a durante la primera década de vida y su ubicación más frecuente es la uretra prostática posterior, en la región del verumontanum (2, 3, 5, 7). Su inci-dencia en la población femenina es extremada-mente baja y ha sido pocas veces reportada (2); hasta 2006, sólo habían sido reportados en la li-teratura seis casos de niñas con pólipos uretrales y todos se presentaron como masas interlabiales diagnosticadas mediante examen clínico (3).

Los pólipos son, en la mayoría de los ca-sos, de tipo fibroepitelial benigno sin tendencia a reaparecer y suelen estar cubiertos por tejido epitelial de revestimiento estratificado de transi-ción. Sus principales síntomas son obstructivos, hematuria, disuria, infecciones del tracto urina-rio y retención urinaria.

El origen de estos pólipos es aún controver-sial. Se han propuesto causas congénitas, irri-tativas, infecciosas, obstructivas o traumáticas (4). La alta incidencia de estos pólipos en recién nacidos,es un argumento que apoya la causa congénita (3).

Este artículo reporta el hallazgo de dos póli-pos en dos pacientes mayores en La Clínica San Ignacio adscrita a la Facultad de medicina de la Pontificia Universidad Javeriana. Su intención es describir la relación entre los pólipos uretrales y los múltiples procedimientos quirúrgicos rea-lizados a estos pacientes. El reporte se hará con base en la información que se tiene hasta el mo-mento en la literatura y se comparará con casos descritos previamente.

CASo 1

Paciente de 63 años que llega al servicio de urgencias con cuadro de ocho días de hematuria macroscópica, disuria de esfuerzo, estranguria y disminución del calibre del chorro. Tiene como antecedentes de importancia una adenomec-tomía transuretral de próstata realizada hace cuatro años por crecimiento prostático benigno.

Figura 1. Pólipo fibroepitelial: a) lesión polipoi-de simple sin ramificaciones papilares; b) estro-ma edematoso; c) lesión revestida por urotelio parcialmente ulcerado.

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Pólipos uretrales. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

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Como antecedentes adicionales, sufre de Diabe-tes mellitus diagnosticada siete años atrás. Fue manejado en urgencias como un cuadro de re-tención urinaria y fue dado de alta. Reconsulta al servicio de urgencias aproximadamente ocho meses después con cuadro de 15 días de he-maturia macroscópica con disuria de ardor. Se realizan estudios paraclínicos y se detecta una masa vesical con alta sospecha de ser un carci-noma urotelial. Se procede a realizar una resec-ción endoscópica de la lesión y se pudo identifi-car compromiso a nivel de la próstata posterior y la vejiga por lesiones vesiculares polipoides en toda la celda prostática y en el cuello vesical. Histológicamente se identifica una cisteítis poli-poide de la uretra prostática (figura 1). Hasta el momento, luego de seis meses de evolución, no ha presentado recaídas ni sintomatología urina-ria obstructiva o irritativa. El paciente regresa un mes después con urocultivo negativo y asin-tomático. Se deja abierta consulta para urología.

CASo 2

Paciente de 67 años valorado en la consul-ta externa con antecedente de prostatectomía radical por adenocarcinoma de próstata en los dos meses previos. Presentó una estrechez ure-tral al mes, con cuatro episodios de retención urinaria que requirieron múltiples dilataciones, la última de ellas con colocación de sonda ure-tral permanente. Dada la historia de múltiples episodios de retención urinaria y la persistencia de los síntomas, se programó para uretrotomía interna. En el postoperatorio inmediato presen-tó nuevamente retención urinaria por lo cual re-quirió nuevo paso de sonda. a los 15 días del último procedimiento se realizó una cistoscopia y se halló un pólipo a nivel de la uretra bulbar que obstruía por completo la luz uretral. así mismo, se encontró una estrechez del 80% de la luz a nivel de la anastomosis uretrovesical que se dilató al paso del uretrótomo. La patología de la lesión reportó un pólipo fibroepitelial (figura 2). al mes de la resección del pólipo, reconsul-tó nuevamente por nuevo episodio de retención urinaria para lo cual se realizó nueva endosco-pia identificando una estrechez del 90% de la

unión uretrovesical que no permitía el paso del cistoscopio a la vejiga con importante pro-ceso fibrótico. Luego de cinco meses de su última intervención, el paciente persiste con síntomas urinarios obstructivos y estrechez de la luz uretral.

DISCUSIÓn

Los pólipos de las vías urinarias bajas son poco frecuentes. La mayoría se ubican en la ure-tra (en el 75% de los casos)3 donde el verumon-tanum es el sitio de hallazgo más común. Los pólipos en la uretra anterior son extremadamen-te raros (figura 3) (3).

Es relevante aclarar que la ubicación de los pólipos varía en los hombres y en las mujeres, pero la incidencia de estos pólipos en mujeres es extremadamente baja y hasta el momento se han manifestado como una masa interlabial que se diagnostica únicamente por medio de exa-men clínico.

Los pólipos uretrales son, en la mayoría de los casos, tumores fibroepiteliales mesodérmi-cos cubiertos por epitelio de transición con un centro de tejido conectivo que puede contener músculo liso, formaciones vasculares, nervios e incluso glándulas (2, 3) El origen de los pó-lipos fibroepiteliales es aún muy discutido; se han propuesto causas irritativas, congénitas, obstructivas, infecciosas y traumáticas (4). Los múltiples hallazgos en bebés sanos recién naci-dos hacen pensar que su etiología es muy proba-blemente congénita, situación que no se explica completamente en los dos casos reportados por la edad de los pacientes y la ausencia de sínto-mas durante muchos años.

Los síntomas más frecuentes incluyen: he-maturia (de 30 a 60% de los casos), síntomas urinarios obstructivos como disminución en la presión y el calibre del chorro, retención urina-ria, pujo y tenesmo vesical, además de infeccio-nes de las vías urinarias y disuria (3)

El diagnóstico es usualmente detectado con la ayuda de ultrasonografía y de cistouretro-grafía miccional. Claramente, la identificación directa puede hacerse mediante métodos endos-cópicos, tales como una uretrocistoscopia (3, 4).

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Figura 2. Uretritis polipoide: en el estudio microscópico se observó una mucosa edematosa con gran congestión vascular que emitía prolongaciones sésiles a modo de pólipos hacia la luz, de tama-ño heterogéneo y tapizado por un epitelio de tipo urotelial ligeramente hiperplásico.

Figura 3. Esquema de la uretra peneana y sus segmentos. En azul oscu-ro, la uretra peneana. En azul claro, la uretra bulbar. En azul petróleo, la uretra membranosa y en verde, la uretra prostática. En esta última es donde se identifican la mayoría de pólipos uretrales.

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Pólipos uretrales. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

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Estas lesiones usualmente son resecadas por vía transuretral, siendo éste el procedimiento de elección (3). La resección endoscópica usando electro-cauterización o energía laser es usual-mente exitosa y las cistotomías abiertas rara vez se requieren a menos que el tamaño del pólipo sea muy grande.

Los pólipos fibroepiteliales son benignos y hasta la fecha no han sido reportadas recurren-cias de los pólipos si éstos han sido removidos completamente (7).

Es fundamental tener certeza total sobre si la lesión es benigna, pues existe la posibilidad de que ésta sea un adenoma nefrogénico (lesión metaplásica que puede ocurrir a lo largo de todo el sistema urinario, pero que se presenta frecuen-temente en la uretra proximal) que es una lesión pre-maligna para el cáncer de próstata. Éste se asocia comúnmente con el trauma genitourina-rio y se puede manifestar mediante lesiones po-lipoides pequeñas papilares o sésiles que están recubiertas por un epitelio cúbico plano. Esta lesión es frecuentemente superficial, se extiende a la lámina propia y puede producir hematuria.

En nuestros dos casos, los pólipos fueron diagnosticados y resecados de la forma habitual (mediante métodos endoscópicos) y los sínto-mas de los pacientes fueron los esperados. Sin embargo, la edad de los pacientes es un factor que está completamente fuera de lo habitual para los pólipos fibroepiteliales de la uretra pos-terior, ya que usualmente se diagnostican en la primera década de vida (2, 3, 5, 7). Esto hace pensar que la posible causa de estos pólipos fue-ron los traumas sufridos por el tejido luego de las intervenciones realizadas a los dos pacientes. Esta hipótesis se basa en la concordancia en el tiempo que presenta la aparición de los pólipos y los procesos traumáticos sufridos por la uretra luego de las intervenciones a los que se some-tieron los pacientes; así mismo, en la reducida probabilidad de una causa congénita, debido al grupo etario al que pertenecen los pacientes y a la ausencia de evidencias de causas infecciosas u otras que puedan haber llevado a la aparición de los pólipos. así, podemos afirmar que la causa más probable del origen de la patología de estos casos es el trauma.

Sin embargo, existen otras lesiones benig-nas, como los papilomas uroteliales (el papilo-ma transicional y el papiloma invertido), que causan síntomas obstructivos similares a los de los pólipos fibroepiteliales, que se presentan también en la uretra posterior en la mayoría de los casos y que se deben descartar. Éstos están recubiertos por urotelio normal y se presentan usualmente en individuos mayores de 40 años.Dada la similitud en la sintomatología de estas lesiones con los pólipos uretrales, se describi-rán a continuación las características principa-les de estas patologías por considerarlas como diagnóstico diferencial en casos con síntomas similares a los descritos (tabla 1). La carúncu-la uretral es una lesión polipoide benigna que se presenta usualmente en la uretra distal (en el meato) de mujeres mayores de 50 años que manifiestan disuria y goteo postmiccional. Esta lesión se compone de una proliferación nodular de un infiltrado inflamatorio polimorfo dentro de la lámina propia que es rico en linfocitos y en pequeños vasos sanguíneos (tabla 1).

La uretritis polipoide es una lesión muy si-milar a la cistitis polipoide papilar. Sus papilas tienen un estroma edematoso abundante. Se di-ferencian por el neoplasma papilar urotelial y se puede presentar a cualquier edad (tabla 1).

El pólipo epitelial prostático es una reacción papilar de la uretra prostática que tiene epitelio prostático. La lesión se compone de medianas o pequeñas glándulas prostáticas cubiertas por epitelio prostático o urotelial. Esta lesión puede causar hematuria y se presenta usualmente en pacientes entre 20 y 40 años (tabla 1)..

El condiloma acuminado es una lesión que puede ser papilar o plana. Se asocia frecuente-mente al virus del papiloma humano y se pre-senta con frecuencia en pacientes de vida sexual activa entre los 20 y los 40 años; es una lesión que puede ser recurrente (tabla 1).

ConClUSIoneS

Los pólipos uretrales son una causa poco frecuente de obstrucción uretral y se presentan principalmente en las primeras décadas de la vida en pacientes masculinos. Su diagnóstico se

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Tabla 1. Diagnósticos diferenciales relativos a los pólipos fibrouretrales

Lesión Edad Ubicación Factores de riesgo

Pólipo fibroepitelial < 10 Uretra proximalalteración del desarrollo - postinflamatorio

Uretritis polipoide amplio Uretra proximal Inflamación

adenoma nefrogénico amplio Uretra proximal metaplasia

Condiloma acuminado 20-40 Uretra distal asociado a virus

Pólipo prostático 20-40 Uretra proximal Ectopia del desarrollo

Carúncula uretral >50 Uretra femenina Inflamación

Papiloma escamoso 20-40 Uretra distal Neoplasia

Papiloma transicional >40 Uretra proximal Neoplasia

Papiloma invertido >40 Uretra proximal Neoplasia

Carcinoma Papilar >40 Proximal y distal Neoplasia

Carcinoma prostático >60 Uretra proximal Neoplasia

hace con la ayuda de ayudas paraclínicas como la ultrasonografía y la cistouretrografía miccio-nal. Su resección se hace transuretralmente en la mayoría de los casos.

Presentamos dos casos en los que la sinto-matología, los métodos de diagnóstico y de re-sección son usuales, pero el grupo etario de los pacientes es atípico. Éste y los antecedentes qui-rúrgicos de los pacientes son los principales mo-tivos que llevan a pensar en una etiología dife-rente a la congénita, que es una de las hipótesis más aceptadas, y llevan a identificar el trauma como etiología de estos casos específicos.

reFerenCIAS

1. Kumar a., Das S., Trivedi S., et al. Genitor-urinary polyps: summary of the 10-year experiences of a sin-gle institute. Int Urol Nephrol 2008),0:901–7.

2. Beluffi G., Berton F., Gola G., et al. Urethral polyp in a 1-month-old child. Pediatr Radiol 2005,35: 691–3.

3. Demircan m., Ceran C., Karaman a., et al. Urethral polyps in children: a review of the literature and re-port of two cases. International Journal of Urology 2006;13: 841–3.

4. Eziyi aK, Helmy TE, Sarhan Om, Eissa Wm, Ghaly ma. management of male urethral polyps in chil-dren: Experience with four cases. afr J Paediatr Surg 2009;6:49-51.

5. Caro P., Henrietta R., Howard S.. Congenital urethral polyp. aJR 1986;147:1041-2.

6. Isaac J, Snow B, Lowichik a. Fibroepithelial polyp of the prostatic urethra in an adolescent. J Pediatr Surg. 2006;41(12):e29-31.

7. Jaidane m., Hidoussi a., Slama a., et al. Gastric metaplasia of posterior urethral polyp: a case report. // Journal of medical Case Reports 2009;2:9119; doi:10.1186/1757-1626-2-9119. Biomed Central Ltd. Published Online November 30 2009. http://www.casesjournal.com/content/2/1/9119

8. Zhou m., magi-Galluzzi C., Genitourinary Patholo-gy. Philadelphia: Churchill Livingstone, Elsevier Inc. 2007. p. 457-463.

9. Lanzas m, méndez C, Pérez F, Gutiérrez R, Gonzá-les J, Guate J. Polipo fibroepitelial de la uretra en un adulto. actas Urol Esp. 2003; 27 (8):654-656.

normas de redacción y presentación de trabajos

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Urología Colombiana es la publicación seriada de carácter científico de la So-ciedad Colombiana de Urología con

una periodicidad de tres números por año, en la cual se publican los resultados de investigación original, artículos de revisión y otros diseños de investigación que contribuyan a enriquecer el conocimiento en medicina y particularmente en la especialidad de urología.

La audiencia a la cual se dirige la revista son urólogos, ginecólogos, geriatras, médicos inter-nistas, infectólogos médicos generales, epide-miólogos, enfermeras con énfasis en las áreas de urología y ginecología, estudiantes de medicina y enfermería.

Los artículos enviados para publicación a Urología Colombiana deberán estar redacta-dos y estructurados de acuerdo con las normas internacionales para presentación de artículos científicos establecida en el Uniform Require-ments for manuscripts Submitted to Biomedical Journals que se pueden consultar en la siguiente dirección: www.icmje.org.

Los artículos deben ser dirigidos al editor de la revista a través de la página web de la SCU, - http://www.scu-biometria.com (digitan usuario y contraseña e ingresan a http://www.scu-biometria.com/Publicacion.aspxal, allí se siguen los pasos y envían los artículos.

Los artículos deberán estar escritos en es-pañol de acuerdo con la ortografía oficial. Es facultad del comité editorial recibir trabajos escritos en otros idiomas pero que deberán ser traducidos al español.

Los trabajos deberán ser enviados como ma-nuscrito en mS Word como procesador de pala-bra. Las gráficas elaboradas en PowerPoint, mS Word son de baja resolución; sirven para el pro-ceso de impresión únicamente si son imágenes de líneas, no tienen sombras, ni grises ni colores y se ha enviado una copia impresa en láser de

alta calidad; por lo tanto, no incluya en formato electrónico este tipo de imágenes. Las ilustra-ciones se imprimen en una columna (75 mm) o en dos columnas (153 mm); por consiguiente, se deben enviar las ilustraciones del tamaño en que van a quedar impresas. Si las ilustraciones son en color y las remite en formato electrónico, se deben enviar en archivos JPEJ o TIFF la resolu-ción óptima para los archivos es de 300 dpi. La fuente preferida para las gráficas es Helvética.

Los trabajos deben ir acompañados con una carta de presentación del artículo dirigida al edi-tor de la revista en donde se solicite su postu-lación para publicación y se manifieste que el manuscrito ha sido leido y aprobado por todos los autores y que todos ellos han tenido parti-cipación en su realización. adicionalmente, se debe manifestar que el artículo no se encuentra en proceso de publicación o ha sido publicado en otra revista.

El manuscrito debe incluir las siguientes secciones:

Hoja de presentación: Incluye el título del trabajo, el cual debe estar en español y en inglés y debe SER conciso pero informativo así como el título corto para los encabezamientos de las páginas, esta sección debe incluir los nombres completos de los autores, su afiliación y el nom-bre de la institución en donde se llevó a cabo el trabajo. además, se debe anotar el nombre del autor responsable de la correspondencia con su dirección completa, número telefónico y de fax y dirección electrónica.

Resúmenes: El trabajo debe presentar un re-sumen estructurado (objetivo, métodos, resulta-dos y conclusiones) en español y otro en inglés, cada uno de no más de 250 palabras. No se per-mite el uso de referencias ni se recomienda la in-clusión de siglas o acrónimos en los resúmenes.

Palabras claves: Se requiere listar de 6 a 10 palabras claves como mínimo, en cada idioma;

consulte los Descriptores en Ciencias de la Sa-lud (DeCS) del índice de la Literatura Latinoa-mericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILaCS) en la última versión publicada en dis-co compacto o en http://decs.bvs.br Para veri-ficar las de inglés, consulte los medical Subject Headings (meSH) del Index medicus en http:// www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htm.

Contenido: todo el manuscrito, incluso la página del título, los resúmenes, las referencias, los cuadros y las leyendas de figuras y cuadros, debe estar escritos a doble espacio, sin dejar es-pacios extras entre párrafo y párrafo; deje un solo espacio después del punto seguido o apar-te. Use la fuente arial de tamaño 12. Use letra cursiva para los términos científicos. Se deben tener en cuenta las siguientes secciones:

Introducción

Deberá expresar el propósito del artículo y un resumen del fundamento lógico del estudio u observación. Se deberán mencionar las refe-rencias estrictamente pertinentes, sin que se en-tre a hacer una revisión extensa del tema. En la introducción no se deben incluir los resultados del trabajo.

Materiales y métodos

Se deberán detallar los métodos, la pobla-ción y muestra, así como su cálculo. También las técnicas y los procedimientos seguidos, de tal manera que puedan ser reproducidos. En cuanto al análisis de los datos, se deben mencio-nar las pruebas estadísticas utilizadas y la razón por la cual fueron usadas.

Resultados

Estos se deberán presentar con una secuen-cia lógica dentro del texto, junto con las tablas, figuras o ilustraciones, enfatizando las observa-ciones más importantes. Los datos organizados en las tablas o ilustraciones no se deberán repe-tir en el texto.

Discusión

Se deberá explicar el significado de los re-sultados y sus limitaciones, incluyendo las im-plicaciones en investigaciones futuras, pero sin repetirlos de manera detallada, como se hace en el aparte de resultados. También se enfatizará

en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y se plantearán conclusiones que se deriven de los resultados, evitando los planteamientos que carezcan de soporte científico.

Agradecimientos

al final del texto, se podrán hacer una o más declaraciones de agradecimiento a perso-nas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. También se podrá es-pecificar el tipo de apoyo: financiero, técnico, logístico, etc.

Conflictos de intereses y de la financiación

En el caso de que exista algún conflicto de interés relacionado con la investigación, éste de-berá ser expresado por el autor. Para los trabajos de investigación se deberá especificar la fuente de financiación.

Referencias:

Las referencias deberán numerarse conse-cutivamente siguiendo el orden en que se men-cionan por primera vez en el texto (sistema de orden de mención), siguiendo las recomenda-ciones de las normas Vancouver: http://library.curtin.edu.au/referencing/vancouver. Si una referencia es citada más de una vez, su número original será utilizado en citaciones ulteriores. Los resúmenes de artículos no se podrán utilizar como referencia y cuando se trate de un artículo aceptado, pero aún no publicado, éste se citará dentro de las referencias como en «en prensa» o «próximo a ser publicado»; para este último caso, se deberá tener la autorización escrita del autor y la comprobación de que ha sido acepta-do para publicación. Numere los cuadros y las figuras en orden ascendente. anote los núme-ros de las referencias entre paréntesis y no como índice. Las comunicaciones personales, los da-tos sin publicar, los manuscritos en preparación o sometidos para publicación y los resúmenes de trabajos presentados en congresos se deben citar en el cuerpo del artículo entre paréntesis. Consulte la lista de publicaciones periódicas del Index medicus http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html para la abreviatura exacta de la revista citada; si la revista no aparece, escriba el título completo de la revista. Transcriba úni-camente los seis primeros autores del artículo,

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seguidos de et al. Se recomienda la inclusión de referencias nacionales y latino-americanas para lo cual puede consultar Lilacs, Latindex, Sibra, el índice de Colciencias y otras fuentes biblio-gráficas pertinentes.

Tipo de artículos

Se recibirán artículos acordes con la tipolo-gía propuesta por Colciencias que se transcribe a continuación:

1) Artículo de investigación científica y tec-nológica. Documento que presenta, de ma-nera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación experimental, clínica y epidemiológica. La estructura uti-lizada generalmente contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, re-sultados y conclusiones.

2) Artículo de reflexión. Documento que pre-senta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recu-rriendo a fuentes originales.

3) Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se analizan, sis-tematizan e integran los resultados de inves-tigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar

una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias.

4) Artículo corto. Documento breve que pre-senta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.

5) Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situa-ción particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la li-teratura sobre casos análogos.

6) Cartas al editor. Posiciones críticas, analí-ticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Co-mité de Publicaciones constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia.

7) Galería de imágenes médicas: Se recibirán fotografías de casos clínicos de gran impac-to, o que por su poca frecuencia ameriten ser reconocidos y divulgados.

8) Seguimiento bibliográfico Según solicitud del comité editorial, se solicitara este tipo de colaboración en la cual se revisa la literatu-ra urológica mundial y se emite un resumen para ser publicado.

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Contenido - Revista Urológica Colombiana · José Jaime Correa, Carlos Alberto Martínez, Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén, Juan Luis Jaramillo, Hugo Daniel Osorio, Alejandro