«Continuità del percorso riabilitativo

Ospedale-Territorio»

Regione Puglia

Claudia PATI, Segretario AIFI Puglia

Fabio Domenico MAZZEO, Vicepresidente AIFI Puglia

Polignano a Mare, 21-22 aprile 2016

XI CONVEGNO REGIONALE CARD PUGLIA

Il Distretto tra appropriatezza e

sostenibilità

Cittadini

Sistema Sanitario Nazionale

Il «Sistema Sanitario»

Guthrie B., Saultz JW, Feeman GK, Haggerty JL, Continuity of care matters, 2008

Continuity of care is how one patient

experiences care over time as coherent

and linked; this is the result of good

information flow, good interpersonal

skills, and good coordination of care.

Continuity of care occurs when separate and discrete elements of

care are connected and when those elements of care that endure

over time are maintained and supported.

March 2002

Continuità Assistenziale

- elementi chiave -

• Che la continuità sia percepita dalla persona che riceve

assistenza

• Che sia assicurata nel tempo

C. INFORMATIVA

- Trasferimento di informazioni

- Insieme di conoscenze relative al paziente

C. RELAZIONALE

- Relazione continuativa paziente-operatore

- Stabilità del personale

C. GESTIONALE/ORGANIZZATIVA

- Coerenza del percorso di cura

- Flessibilità

Sulla

Persona

Continuità Assistenziale

- caratteristiche -

FOCUS

Sulla

Persona

Sulla

Malattia

Riabilitazione

… «mira a massimizzare l’indipendenza funzionale attraverso la

stabilizzazione della funzione, la riduzione della disabilità e la

prevenzione di complicanze secondarie, attraverso un processo

educativo che incoraggia l’indipendenza dell’individuo».

Thompson, 1998

Piano di Indirizzo per la Riabilitazione, 2011

… «alla persona con disabilità, deve essere garantito un modello di

accesso al sistema di welfare chiaro e definito, indipendentemente

dall’età e dalla causa che ha generato la condizione di disabilità,

nonché una modalità di piena partecipazione alla valutazione e alla

definizione del progetto individualizzato».

Percorso Riabilitativo Unico

Piano di Indirizzo per la Riabilitazione, 2011

Occorre che sia fornito alla persona disabile ricoverata in acuzie la

proposta del percorso riabilitativo unico integrato nei vari setting

terapeutici della rete riabilitativa.

Questo principio si concretizza nel concetto di «presa in carico

dell’utente» e nell’erogazione degli interventi secondo definiti

programmi riabilitativi all’interno di uno specifico Progetto

Riabilitativo Individuale (PRI) applicando il concetto di

appropriatezza prescrittiva ed erogativa.

Organizzazione Dipartimentale

Fornisce la garanzia della realizzazione di

un adeguato percorso di cura riabilitativo

per tutte le persone che ne hanno bisogno

e rappresenta lo snodo reale della Clinical

Governance.

Si fa garante di una forte integrazione

organizzativa con i presidi provati

accreditati eventualmente presenti sul

territorio secondo i principi di efficienza ed

appropriatezza.

Piano di Indirizzo per la Riabilitazione, 2011

A

S

P

E

T

T

I

D

I

S

T

I

N

T

I

V

I

Appropriatezza dei percorsi nella rete

riabilitativa

La definizione della tipologia di patologia e la classificazione

secondo le categorie ICF

Il grado di acuzie o cronicità della menomazione

Il grado di complessità del paziente preso in carico

Il numero e la tipologia di programmi appropriati per tipologia di

disabilità presenti

Gli strumenti valutativi e terapeutici appropriati per ogni programma

in rapporto al recupero della disabilità

Lo strumento di misura/valutazione finale del/degli obiettivo/i previsti

dal/dai programma/i del PRI

Rappresenta il metodo più efficace di lavoro per favorire il raggiungimento

degli obiettivi professionali e tutela il professionista da eventuali rischi di

isolamento e di burnout professionale.

Nell’esercizio delle sue attività deve affrontare le condizioni di lavoro, in termini

di metodologia, organizzazione ed operatività, che consentono una precisa

differenziazione di competenze rispetto alle diverse professionalità.

T

E

A

M

E v i d e n c e

La comprovata efficacia della tempestività e precocità dell’intervento

riabilitativo, esige che il percorso dello stesso e la definizione del

relativo progetto riabilitativo vengano avviati contestualmente al

ricovero in acuto, che vengano curate e monitorate, con adeguati

strumenti di valutazione dell’appropriatezza, le fasi di passaggio tra i

vari setting riabilitativi ed in particolare le dimissioni protette e le

«dimissioni critiche» nonché la necessaria continuità di interventi

riabilitativi al domicilio o in strutture assistenziali.

I Luoghi di cura

Linguaggio

Documentazione clinica (progetti-programmi)

Procedure e modalità di comunicazione

- scritte/orali

- in presenza/telepresenza/distanza

Continuità «informativa»

ospedale - territorio

Continuità «organizzativa»

ospedale - territorio

Percorsi di cura

Reti di servizi

Rete

Insieme di nodi autonomi interdipendenti tra di loro, che

decidono di organizzare le interdipendenze, perché

questa organizzazione produce valore. L’assenza di

organizzazione delle interdipendenze distrugge valore.

F. Longo, 2011

Elementi di criticità

nella costruzione/gestione delle reti

Le reti nascono se i nodi sono in grado di leggere ed

interpretare le interdipendenze, comprendendo il

vantaggio nell’organizzarle e il danno individuale e di

sistema nell’assenza di coordinamento.

Le reti perdurano se i nodi distribuiscono equamente il

valore aggiunto generato dalla rete, garantendo ai

singoli nodi una sostanziale equità percepita tra i

contributi e ricompense scambiate con la rete.

Del Vecchio, 2001

Rebora e Meneguzzo, 1990

In assenza di Reti di Servizi Criteri «unidimensionali» e non sistemici

Iniquità

Ridondanza

Duplicazione

La necessità di Sinergie

Percorsi di cura e Reti di servizi

- costruzione di percorsi assistenziali appropriati, finalizzati a portare il

soggetto affetto da menomazione a contenere o minimizzare la disabilità

- monitoraggio nel tempo per prevenire e limitare la regressione funzionale

controllandone l’evoluzione e i fattori di rischio e definizione di eventuali

variazioni del progetto di cura

- integrazione tra attività sanitarie di riabilitazione e ambiti clinico-

assistenziali attivando i servizi di rete territoriale idonei al caso o servizi

erogati da strutture diverse

- costruzione di modelli organizzativi appropriati

- prevenzione della perdita di autonomia e motivazione alla partecipazione

- valutazione ausili e informazioni all’utilizzo di protesi, ortesi e ausili,

nonché azione di promozione, educazione e counseling per l’ottimale

accessibilità delle strutture, ambienti e servizi di pubblico utilizzo ed

interesse

- valutazione ed interventi per il possibile rientro c/o U.O. della azienda per

persone disabili ricoverate c/o strutture fuori azienda

Le radici della qualità

Patient development

- Informed choice

- Advocacy and support

- Feedback

- Partnership

Professional development

- Education

- Audit

- Evidence-based-practice

- Guidelines

- Learning from errors

Organizational

development

- Teamwork

- Leadership

- Information support

- System approach

- Investment in staff

Considerazioni

Gestire la complessità e la disabilità nella fase della acuzie/post

acuzie con la concezione organizzativa dell’omogenea intensità

della cura

Pianificare il rientro a domicilio attraverso una presa in carico

integrata e condivisa tra MMG, paziente e familiare (percorsi di

cura)

Lavorare in team rispettando le competenze di ciascuno

Integrare persone e servizi, creando una rete che lavori sui risultati

Lavorare per processi ed esiti e non per prestazioni

Lavorare in un ottica di sistema e di rete (di servizi e professionisti)

Considerazioni

Istituire il Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione in tutte le ASL

Migliorare la Comunicazione/Integrazione tra i servizi ospedalieri e

territoriali

Istituire il Dirigente del Servizio delle Professioni Sanitarie dell’Area della

Riabilitazione in tutte le ASL

Nominare i Coordinatori di Servizi Riabilitativi dello stesso profilo di

appartenenza

“Ma qual è, in definitiva, la pietra che sostiene il ponte?

Il ponte non è sostenuto da questa o quella pietra,

ma dalla linea dell’arcoche esse formano”

Italo Calvino