CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA TORÁCICO. · posible, en el trauma penetrante se realizará una radiografía torácica lo antes posible, porque

Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHPO

J. Fernando Pérez Martínez. Cirujano Gral y Apto Digestivo. 1

JoséFernandoPérezMartínez

CONTROLDEDAÑOSENTRAUMATORÁCICO.



1. Objetivos:

‐Familiarizarconelespectroytipodelesionestorácicas.‐Lafisiopatologíaasociadaalaslesionesdeltórax.‐Laanatomíaquirúrgicadeltórax‐Losabordajesquirúrgicosdeltóraxylastécnicasaaplicar.

2. Introducción:

Existenvariospuntosimportantesatenerencuenta:- Unaproporcióndeterminadadeestasmuertesseproducen

inmediatamentedespuésdelalesión.- Delossupervivientescontraumatismotorácicoquelleganalhospital,

unapartesignificativamuerenenelmismodebidoaerroresenlavaloraciónoaretrasoseneltratamiento

- Lamayoríadelaslesionestorácicasqueponenenpeligrolavidasepuedentratardeunamareasencillacon una aguja o con la colocación de un drenaje torácico

- Requierantratamientoquirúrgicoaproximadamenteun40%delaslesionestorácicasportraumatismopenetranteyun20%delasproducidasportraumatismocerrado.

3. Espectro de las lesiones torácicas:

Lesionesconriesgovitalinmediato: ‐Obstruccióndelavíaaéreaporcualquiercausaperofundamentalmenteporlesiónlaríngeaotraquealconobstrucciónolesiónextensadeloshuesosfacialesotejidosblandosdelacarayelcuello

‐Neumotóraxatensión,abiertootóraxinestable‐Hemotóraxmasivootaponamientocardiaco.‐Embolismoaéreo.

Lesionespotencialmentemortales:

- Lesióncardiacacontusa.- Contusiónpulmonar.- Roturatraumáticadelaaorta- Roturatraumáticadeldiafragma- Lesióndelárboltraqueobronquial- Lesiónesofágica- Hemotóraxsimple- Neumotóraxsimple



Hemotóraxmasivo.

4. Fisiopatología de las lesiones torácicas:

Loscambiosfisiopatológicosqueseproduciránsonfundamentalmenteresultadodeunempeoramientodelaventilaciónydeunempeoramientodelintercambiogaseosoanivelalveolarasícomodeunempeoramientodelacirculaciónproducidoporcambioshemodinámicas.

Lasheridapenetrantestoracoabdominalesplantanmásdudas.Requierenunabordajemásagresivo,sobretodolasheridasanteriores.LospacientespuedenllegarendossituacionesFisiológicas:

- Hemodinámicamenteestables.- Hemodinámicamenteinestables.

Enelpacienteconlesiónpenetrantedeltóraxquellegahemodinámicamenteinestableesimportantecolocaruntuboendotorácicolomásprontoposible,durantelavaloracióninicialolareanimación.Enelpacienteinextremis,quetieneunalesióntorácicaohaysospechadelesióntransmediastínica,estáindicadalacolocacióndeuntubotorácicoenamboshemitórax.

5. Diagnóstico

Lasheridaspenetrantespuedenserclínicamenteobvias,sinembargoes

importantedarlavueltaalpacienteyexaminarlaespalda.

LaAuscultacióndecadahemitóraxesfundamental,paraversilossonidosrespiratoriosestándisminuidosoabolidos.

LaRxdetórax,durantelavaloracióninicialesel“goldStandard”paraeldiagnósticodeneumotóraxohemotórax.Ladisminucióndelaentradadeairedespuésdeuntraumatismocerradotambiénpuededeberseaunaroturadiafragmáticaconelestómagooelintestinoocupandolacavidadtorácica.Siesposible,eneltraumapenetranteserealizaráunaradiografíatorácicaloantesposible,porqueeselprocedimientodiagnósticoprincipalparadescubrirunhemo‐



neumotórax.Además,losproyectilespuedendejarfragmentosmetálicosquedenunaideadel

trayectodelabala,quepuedeayudaralcirujanoadeterminarquéórganos

puedenestarlesionadosysobretodosihayunalesiónpotencialqueatravieseeldiafragmaoelmediastino.

Neumotóraxatensión

LaEcografíasóloseutilizarápardemostrarsihayonosangreintrapericárdica

(FAST).

LATACnoseutilizadeformarutinariaenlospacientescontraumatismo

penetrante,sóloenpacientesestablesyconheridastransmediastínicas.Tambiénseríaeficazparadeterminarlaextensióndelacontusiónpulmonarcausadaporproyectilesdealtavelocidadodisparosdeunaescopeta,peronoestaríaindicadaenlafaseinicialdelareanimaciónodeltratamiento.Porúltimolaarteriografíapuedeserdeutilidadenpacienteshemodinámicamenteestables,conlesionespenetrantesdeldesfiladerotorácicodeltóraxsuperior,porquepuededetectarfístulasarterio‐venosasofalsosaneurismas.6. Anatomía quirúrgica aplicada al tórax:Esútilsuvisióncomouncontenedor,conentrada,paredes,sueloycontenido.

a. Laparedtorácicaesunacajaósea,formadaporlascostillas,lacolumnavertebraltorácica,elesternón,lasclavículasanteriormenteylasescápulas.Ademáslosmúsculosyestructurasvascularessonlosotroscomponentes.Existeun“áreadeseguridad”deltóraxquecorrespondeaunáreatriangulardondelamusculaturaesmásfina,yportantoeslazonadeeleccióndelacolocacióndeuntubotorácico.Enestaáreanohayestructurasimportantes,quepuedenserlesionadas,perohayquesercuidadosoconlosvasosynerviosintercostalesquediscurrenporelbordeinferiordelascostillas.

b. Elsuelotorácicoestáformadoporeldiafragmaconvariasaperturas

paraelpasodeestructurasvascularesydigestivas.Elhiatoesofágicocontienealesófagoyambosnerviosvagos,mientrasqueelhiato



c. aórticocontienelavenaácigosyelconductotorácico.Durantela

respiraciónnormaleldiafragmasedesplazaunos2cm.peropuedellegaramoverse10cm.enlasrespiracionesprofundas.Durantelamáximaespiración,eldiafragmapuedealcanzarel5ºespaciointercostal,porloquecualquierlesiónpordebajodeesteespaciopuedealcanzarlacavidadperitoneal.

d. Elcontenidotorácicoloconformanlosespaciospleuralesderechose

izquierdosconsuscontenidos.Elmediastinoysusvíscerasestálocalizadoenelcentrodeltórax.Elmediastinosedivideenanterior,medio,posteriorysuperior.ElsugerirsecontinúaconeldesfiladerotorácicoylazonaIdelcuello.Latráqueaseextiendedesdela6ªvértebracervicalalacarinaaniveldelbordesuperiordela5ªvértebratorácica.Elbronquioderechoesmáscortoymásrectoqueelizquierdo,discurriendopordebajodelaunióndelavenaácigosconlavenacavasuperiorydetrásdelaarteriapulmonarderecha.Lasarteriaspulmonaresderechaeizquierdaestánenlapartesuperiordelhiliopulmonarysonanterioresasusrespectivosbronquios.Existeunavenapulmonarsuperioreinferiorencadalado.Elcorazónocupaelmediastinomedio,yseextiendedesdeelniveldeltercercartílagocostalhastalauniónxifoesternal.Lamayorpartedelasuperficieanteriorestáconstituidaporlaaurículaderechaelventrículoderecho.

7. Tratamiento no quirúrgico del trauma torácico:

Puede ser aplicado en la mayoría de las heridas penetrantes.Estospacientesdebenestarmonitorizadosparavalorarlaestabilidadhemodinámica,laventilaciónylasalidadesangredesdelacavidadpleural.Eltratamientonoquirúrgicoenlasheridastoracoabdominalessinembargoescontrovertido,hastaquenosedescareunalesióndiafragmáticaodevíscerahueca.Latoracoscopiaylalaparoscopiasonútileseneldiagnósticodelesióndiafragmática.Latoracoscopiaesdeelecciónparavalorarlaintegridaddeldiafragma,sobretodoeldelladoderecho,peroladesventajadenopodervalorarlesionesintraperitonealesasociadas.Lalaparoscopiatienelaventajadepoderidentificarlaslesionesdiafragmáticasasícomolasviscerales,peroenalgunosestudiosseseñalanqueenmásdel25%delaslesionespenetrantesenvíscerahuecapasaríandesapercibidas.



Losfallosdeltratamientonoquirúrgicoincluyenapacientesquecontinúanconsangradopersistenteencavidadpleuralyalosquedesarrollanunhemotóraxcoagulado.Silacolocacióndeuntuboadicionalnopuededrenarloscoágulos,latoracoscopiapuedeserútilparahacerlo,realizándosedentrodelasprimeras72horasdelalesiónantesqueloscoágulosesténdemasiadoadheridos.

8. Tratamiento quirúrgico:

7.1Posición: Engeneral,lospacientesconheridaspenetrantesdeberíancolocarseendecúbitosupino.Elcirujanodebeestarpreparadoparaampliarlaincisiónalcuellooalazonasupraclavicularenelcasodelesióneneldesfiladerotorácico.Igualmenteunavezquesehademostradoqueeldiafragmahasidoatravesadoohaylesionesasociadasdeltóraxinferior,laposiciónendecúbitolateraldificultaríalaexploracióndelacavidadperitonealolapelvis.Enelpacientepolitraumatizadosedebeprepararungrancampoparapoderaccederacualquiercavidadycolocarlosdrenajesotubostorácicos.Todalaparteanteriordeltóraxyamboslateralesdebenprepararseconsoluciónyodadayponerpañosestériles.7.2Incisión: Paralatoracotomíadeurgencias,seprefiereunatoracotomíaanterolateralaniveldel5ºespaciointercostal,preferentementeizquierdo,debidoaquelasheridascardiacasposterioresnecesitaránrotarelcorazón,ymedianteunaestereotomíahabríaquelevantaronloquedisminuiríaelretornovenosoypodríaproducirunadisrritmiafatal.Lasventajasdeesteabordajeson:

- Permiteunrápidoaccesoalhemotóraxlesionadoyasucontenido.- Serealizaconelpacienteendecúbitosupino,sinningún

requerimientoespecialencuantoaposiciónoinstrumental- Tienelaventadadepoderextendersedeformabilateral(clamshell)- Puedeampliarsecreandounaincisióntoracoabdominal.- Puedeconvertirseenunaincisiónentrampilla,creandouna

estereotomíaconextensiónsupraclavicular

Esdeelecciónenlaslesionesdecualquierpartedeltóraxizquierdoounalesiónsobrelalíneadelpezóneneltóraxderecho(pordebajodeellanormalmentehabríalesiónhepáticaylavíadeabordajeseríaunalaparotomíamediadeentrada).

-



Enaquellospacientesqueestán“inextremis”yquealrealizarlatoracotomíaanterolateralizquierdaseobservaquenoessuficientepodríaextendersealtóraxderecho(clamshell)paraobtenerlaexposición.Ocasionalmenteunatoracotomíaanterolateralderechaestaríaindicadasisesospechaembolismoaéreo.

Técnica: Esaconsejableunaligerainclinacióndelpacientealaderecha.Laincisiónserealizaentreel4º‐5ºespaciointercostaldesdelaunióncondrocostalenlaparteanteriorhastalalíneamediaaxilarenlaparteposterior,siguiendoelbordesuperiordelacostillainferior.Sedividenlosgruposmuscularesyseseccionaelserratoanteriorenlaparteposterior,intentandoevitareltrapecioyelpectoralmayor.Hayquetenercuidadoenlatoracotomíaanteriorconlaseccióndelaarteriamamariainterna.SecolocaunseparadordeFinochetto.Seaspirayseevalúanlaslesiones.Esmuyimportanteidentificarelnerviofrénicoensutrayectosobreelpericardio:lapericardiotomíadeberealizarse1cm.pordelanteyparalelaaltroncodelnervioparaevitarsudaño.Cierreporplanoscolocandodostubosendotorácicos.Paralospacienteshemodinámicamenteestables,heridaspenetrantesenzonaIcervicalyeneldesfiladerotorácico,laesternotomíamediasueleserlamejorincisión,quepudeextendersealmúsculoesternocleidomastoideoolateralmenteporencimadelaclavícula.Lareseccióndelamitadmedialdelaclavículaexponelamayoríadelosvasos,aexcepcióndelaparteproximaldelosvasossubclaviosizquierdos.

Permiteelaccesoalpericardioyalcorazón,alarcoaórticoyalorigendelosgrandesvasos.Facilitalaextensiónsuperioralcuello(incisióndeHenry)ylaextensiónlateralenelabordajesupraclavicular.Tieneladesventajadequerequieresierraesternalocincel(tipoLebschke)ademáselanoinfrecuentesepsisesternalenelpostoperatorio.

Técnica:

Laincisiónserealizaconelpacienteendecúbitosupino,enlalíneamediadesdeelyugulumhastaelcartílagoxifoides.Seutilizaeldedoparaabrirelespaciodetrásdelesternón,siendoavecesnecesarialaextirpacióndelcartílagoxifoides.Laseccióndelesternónserealizaconunasierraoscilante,GigliobisturídeLebschke,comenzandodesdearriba. Sihasidonecesarioabrirelpericardio,habitualmentesepuededejarparcialmenteabiertoosecierraparcialmenteconsuturasabsorbibles.Sedejandostubosdedrenajemediatínicosatravésdeincisionesepigástricas,



realizandoelcierredelaesterenotomíaconalambresesternaleshorizontalesosuturafuertenoabsorbible.Lalimpiezapleuralesunamedidaaccesoriaqueesimportanteparaevacuarcoágulosyobjetosextraños.Secompletaráelprocedimientoconlainsercióndedosdrenespleuralesunoanguladoparaevacuarlascoleccionessupradiafrgmáticasyotrorecto,fijadosapiel.

Toracotomía“clamshell:Setratadeunatoracotomíabilateralenel4º‐5ºespaciointercostalconseccióndelesternónquepermiteunaaperturamuyampliadeltóraxenlaparteanterior.Hayquetenercuidadoconligarambasarteriasmamariasinternasyasegurarlahemostasiaantesdesucierre.Encuentrasuindicaciónensituacionesdondeesmuyimportantellegaralhemotóraxcontrario,especialmente:

- Lesionestransmediastínicas- Lesionespulmonares- Lesionesenladoderechoquenecesitandecontrolaórtico.-

Toracotomíaposterolateral:normalmentenoseempleaenelmomentoagudo,porqueconsumemástiempotantoenlaaperturacomoensucierre.

Toracotomíaen“trampilla”:Incisiónobsoleta

7.3.ToracotomíadereanimacióneneláreadeCríticos Tienenunasindiccionesespecíficasqueserelacionanconelpacientemoribundocontraumatismopenetrante.Suusoindiscriminadocomotoracotomíadereanimaciónnomejoralamortalidadnilamorbilidadyaumentoelriesgodetransmisióndeenfermedadesinfecciosasenelpersonalsanitario

Sus indicaciones absolutasserán:1. Pacienteenquehayunaparadacardiacapresenciadayuna

altaprobabilidaddeunalesiónaisladaintratorácica,especialmentelesióncardiacapenetrante.

2. Pacientesconhipotensiónpost‐lesióngrave(presiónsistólica<60mmHg.)comoresultadodetaponamientocardiaco,embolismoaéreoohemorragiatorácica.

Susindicacionesrelativasserán:1. Hipotensiónmoderadapost‐lesión(presiónsistólica<80mm

Hg.)comoresultadodeunalesiónaórticaintrabdominal.2. Fracturaspélvicascomplejas3. Hemorragiaintrabdominalactiva



Elclampajeserealizaráinmediatamentepordebajodelhiliopulmonar,traslaseccióndelligamentoinferiordelpulmón.Esimportantequesemantengalomenosposible,yaqueeltrastornometabólicoaumentaexponencialmenteporencimade30minutos

Entodocasoelmayorbeneficioseobtendráconuncirujanoexperimentado.Las contraindicacionesson:

1. AquellospacientesquetienenasociadoTCEconexposiciónosalidademasaencefálicayheridapenetrante.

2. CuandohahabidoRCPenausenciadeIOTdurantemásde5minutos

3. CuandohahabidoRCPdurantemásde10min.conIOT4. Encasodetraumatismocerradocuandonohaysignos

devidaenlaescenaoactividadeléctricasinpulsosólopresenteenelboxdecríticos

LatoracotomíaenelServiciodeUrgenciasesmáseficazenheridascardiacaconriesgovitalsobretodosihaytaponamientocardiaco,locualimplicauntraumatismopenetrantegeneralmente.Sóloun1‐2%contraumatismocerradosonsalvablessintenerencuentasuestadoclínicoensuadmisión.Paraellosehaelaboradounalgoritmodedecisiónbasadoenestoshallazgosyen4factores predictivos de mal pronóstico:

1. Ausenciadesignosvitalesenellugardelsiniestro2. 2.Ausenciadesignosvitaleseneldepartamentode

Urgencias3. Ausenciadeactividadeléctrica.4. Presiónarterialsistólica<70mmHg.despuésdeclampaje

aórtico.

Aquellosqueconlesiónintrabdominalquerespondenalclampajeaórtico,conpresiónarterialsistólica>70mmHg.serántrasladadosalquirófanoparaeltratamientodefinitivo.



¿Cuándo parar?¨ 1. Lesióncardiacairreparable2. TCEmasivo3. Actividadeléctricasinpulso4. TAS<70mmHg.despuésde20minutos5. Paradacardiaca

7.3.Manejodelaslesionesespecíficas: 7.3.1 Neumotórax abierto: Enlavidacivilsuincidenciaesmuybaja(menosdel1%)yaunqueconsideráramostécnicamenteatodaslasheridaspenetrantescomoneumotóraxabiertos,lostejidosdelaparedtorácicasirvencomosellado.Laheridadebeserinmediatamenteocluidaconunapósitoestérilcomogasavaselinadapor3ladosparacrearunmecanismovalvularoinclusoconpapeldealuminio.Unavezsellado,esimportantecolocaruntubotorácicoporriesgodeconvertirloatensión.Lamayoríadeestospacientesrequerirántoracotomíaparatratarlaslesionesvisceralesycontrolarelsangradodelpulmónoparedtorácica.PotencialmenterequeriránreconstrucciónaunquepuedeempleareunapósitotemporalmientraselpacienteseestabilizaenlaUCIyvuelvealquirófanoalas24‐48horasparauninjertomiocutáneouotraalternativareconstructiva. 7.3.2 Neumotórax a tensión: Esunalesióncomúnqueamenazalavida.LaimportanciadesudiagnósticoradicanosóloensumalpronósticosinoqueeslalesiónconriesgovitalmásfácilmentetratableenlasaladeUrgencias.Lossignosclásicospuedenserdifícilesdeapreciarenunasalaruidosaeincluiríanladisminucióndelmurmullovesicular,percusióntimpánicaydesviacióndelatráqueaalladocontralateral.Sutratamientoseráeldrenajetorácico.

7.3.3 Hemotórax masivo: Esigualmenteunalesiónqueamenazalavida.Aproximadamenteel50%delospacientesconheridashiliares,cardiacasodegrandesvasosfalleceninmediatamente.Otro25%viveduranteunperiodode5ó6minutosypuedenllegarvivosalhospital.El25%restantesobrevivenmásde30minutosyeselgrupodepacientesquelleganvivosalserviciodeUrgenciasyrequierendiagnósticoytratamientoinmediato. Eldiagnósticoserealizaporlapresenciadeshock,dificultadrespiratoriaydesplazamientomediastínico.LaRxdetóraxconfirmarlapresenciadel



mismoysutratamientoserálacolocacióndeuntuboendotorácicourgenteparaaliviarelcomponenterestrictivo.Laautotransfusiónpudieraestarindicadaaexcepcióndealtasospechadelesióndevíscerahueca.Serestauraráelvolumensanguíneoseindicarátoracotomíadeemergencia:enun85%delosmismossehabrálesionadounvasointercostalounaarteriamamariainterna,peroenun15%deloscasos,elsangradoserávisceraldebidoalesionespulmonaresprofundasquesetrataránconsuturadelalaceraciónobiencontractotomíasoreseccionespulmonarestípicasoatípicas.Latractomíapulmonarconsisteencontrolareltrayectoquepasaatravésdevariossegmentospulmonaresparaintentarlaresecciónpulmonar,introduciendoatravésdelorificiounagrapadoralinealqueseccioneelparénquimayreparalaslesionesquefuguenosangren.Encasosdeterminadosseprocederáelclampajedelhilioparalareparacióndefinitiva 7.3.4. Lesiones traqueobronquiales:Suelenacontecerenmenosdel2%detodaslaslesionestorácicasimportantesyhabríandesospecharseantelapresenciadehemoptisismasiva,enfisema,obstruccióndelavíaaérea,neumomediastinoprogresivo,enfisemasubcutáneo,neumotóraxatensiónofugaaéreapersistentedespuésdecolocaruntubotorácico. Eltratamientodiferirásisondistalesoproximales:enelprimercasoundrenajeaspirativoserásuficiente.,Enelsegundocaso,precisarándeintentarlocalizarlasmediantefibrobroncoscopiasielpacientetieneunapérdidasignificativadelvolumenminutoolafugadeaireespersistente.Elbronquioserepararáconunasuturamonofilamento. 7.3.5. Contusión pulmonar: Consecuenciadirectadeltraumatorácico,eltratamientoesclaroyconsisteenprincipioensoportecardiovascularyrespiratorio.EngeneralnoseempleanlosATBparaevitarseleccionesinnecesariasysóloseutilizaríansilatincióndeGram.diariadelesputopresentaramicroorganismosasociadosaunaeleccióndelosPNN. 7.3.6. Embolismo aéreo: Esunasituacióninfrecuenteperopotencialmentemortaldeltraumatismopenetrante.Sufisiopatologíaeselestablecimientodeunafístulavenobronquial.Hadepensarseenestaposibilidaddantecualquierpacienteconlesióntorácicaobvia,sinTCEyquecomienzaapresentarsignosneurológicosfocalesolateralizadosouncolapsocardiovascularrepentino.Suconfirmaciónpudeobtenerse



porexamendelfondodeojodondeseobservaaireenlosvasosretinianosoinclusolapresenciadeespumaenlagasometríainicial. Seránecesariaparasutratamientounatoracotomíainmediataenquirófano(dcha.oizquda)realizandosuturadelaslaceracionespulmonaresyalgunasveceslobectomíaysólomuyraramenteunaneumonectomía. Otrasmedidasdereanimaciónenpacientesconparadaporembolismoaéreosonmasajecardiacointerno,mantenerlaaortaascendenteclampadaconeldedopulgaryelíndicedurante1‐2latidosquetenderáasacarelairedelosvasoscoronarios,epinefrinai.v.oendotraquealyelevarlaaurículayelventrículoderechocomolaaortaascendenteparaeliminartodoelaireresidualunavezqueelhiliopulmonarhasidoclampado.

7.3.7 Heridas cardiacas: Sonlasmásfrecuenteseneltraumatismopenetranteconstituyenaproximadamenteel5%delaslesionespenetrantes.EldiagnósticoesbastanteobvioylatriadadeBecksueleestarpresente(hipotensión,ingurgitaciónyugularypulsoparadójico)comosignodetaponamientocardiaco.Losquepresentanfalloagudosuelenpresentarlesionesdelasvalvasodelascuerdastendinoasasoundefectoseptalinterventricular. Suttoeslatoracotomíainmediata,idealmenteenquirófano.Lamayoríadelasheridacardiacaspuedensersuturadasconpuntosdecolchonerodel3‐4/0horizontalesoapoyarlossobrepledgets(bandeletasdeteflón),sobretodosihaycontusiónoenlaproximidadexistealgunaarteriacoronaria,enestecasohorizontales. Lossangradosdelventrículosecontrolanconpresióndigital;losdelasaurículasconclampsvasculares.Sielcorazónestálatiendo,lareparacióndeberíaretrasarsehastaquesehancompletadolasmaniobrasinicialesdereanimación.LassondasdeFoleypuedenutilizarsetemporalmenteparaelcontroldelahemorragiaantesdelareparacióndefinitivaeneldepartamentodeUrgenciasenelquirófano.EspreferibleusarunasondadeFoleyconunglobode30ml.Unavezcolocadoenlalesiónhayquetenercuidadodenoejercerdemasiadaatracciónparaquenosedesgarreelmiocardio. Lasuturadelventrículoderechoserealizaconbandeletasdeteflónqueseaplicandeformaselectiva.Lasheridasdebajapresiónauricularesyvenosaspuedenrepararseconunasuturacontinuasimple.Lasheridascardiacasposterioressonlasmásdifícilesderepararporquenecesitanelevarelcorazónyestopuedeproducircompromisohemodinámica.Enlasheridasventricularesgrandesoenposterioresinaccesibles,unaoclusióntemporaldelflujopodríasernecesariaparalareparación. Despuésdelareparacióninicialseinfundiránsuerolentamenteparalimitarelsangrado(hipotensiónpermisiva)parqueelpacientepuedasertrasladadoaquirófanosiprocedealareparaciónposterior.



Lascomplicacionesdelasheridascardiacasincluyeneltaponamientocardiaco,lamediatinitisyelsíndromepostcardiotomía,asícomolaherniacióndelcorazónatravésdelpericardioqueseevitaríaaproximandoelpericardiosintensióndespuésdequelalesióncardiacahasidoreparada.Entodocasoseevitarálaheparinizaciónsistémicadelpaciente.

7.3.8. Lesiones de los grandes vasos: Haypocaliteraturaalrespectopuestoqueenlamayoríadeloscasossonmortalesdeinmediato.Eldiagnósticoesobvioenelpacientecontraumatismopenetrante,aunqueaproximadamenteel8%delospacientesnotienensignosclínicos,deahíelvalordelaarteriografíaparasdiagnóstico. Sutratamientopuederealizarsemediantereparaciónlateral,porquelaslesionesmásgrandesquepodríannecesitaruninjertosonhabitualmenteincompatiblesconunasupervivenciasuficientecomoparqueelpacientepudieraseratendidoenUrgencias.Suscomplicacionessonelresangrado,laformacióndeunpseudoaneurismaylatrombosisasícomolaparaplejíaqueseproducenormalmentedespuésdeuntraumatismocerradoymuyraramentedespuésdelpenetrante.Esoesdebidoaquelamédulatieneunairrigaciónsegmentarlaatravésdelaarteriaespinaanterior,ysedeberíanhacertodoslosesfuerzosporpreservarlosvasosintercostales.

7.3.9. Lesiones esofágicas:

LasdelesófagocervicalsonmásfrecuentesysesuelendetectarenelmomentodelaexploracióndelazonaIyIIdelcuello.Sutratamientoeselcierreprimario.

Laslesionesdelesófagotorácicosonmásraras,enelcasodelaspenetrantesydebenrepararsesitienenmenosde6horasdeevoluciónmedianteuncierreendosplanos.Sitienenmásde12horashayquedecidirsirealizaruncierreprimarioodejardrenajeysitienenmásde24horasdeevoluciónestácontraindicadoelcierreprimario. Siesposible,lareparacióndebeserreforzadacontejidoautógeno. Espreferibleunagastrostomíadealimentaciónaunasondanasogástrica,debiendodrenartambiénelestómago.Avecespuederequerirseunaesofagostomíacervical.



7.3.10. Tórax Inestable: Aunquesutratamientoidealhastalafechahasidolaestabilizaciónneumática,últimamenteestátomandomásvalorlafijacióndelmismomedianteclavos,alambresoplacas.Serealizaráportoracotomíaposterolateralconvencionaloincisionessobrelascostillas.

7.3.11. Lesiones diafragmáticas: Seproducenaproximadamenteen3l6%delospacientesconheridaspenetranteseneltorsomedio.Eldiafragmaizquierdoselesionamásqueelderecho.Teniendoelcuentaqueeldiafragmadurantelainspiraciónpuedeascenderhastael5ºespaciointercostal,hemosdevalorarlaposibilidaddesulesiónentodaheridapenetrantetoracoabdominal.Latoracoscopiaeselmejormétododeidentificaciónperoelmásdificultosoparasureparación. Todasdebenrepararse,aunqueseanmínimasparaevitarlascomplicacionesposteriores(herniación)

9. Técnicaeinstrumentaciónbásicaparaelttodelostraumatismostorácicos:

8.1.Drenaje torácico:LostubosendorotorácicossecolocansegúnlatécnicadescritaenelmanualATLS.Sulocalizaciónesaniveldelalíneaaxilaranterioraniveldel5ªespaciointercostal,intentandoevitareltejidomamarionlasmujeresyelmúsculopectoralmayor. Enelpacienteconscienteseanestesialapielconlidocaínaal1%seguidoconlainfiltraciónde5‐10mlsubcutáneoshastallegaralapleura.Sepreparaeltóraxyseponenlospañosdelaformahabitualydespuésdelaanestesialocalserealizaunaincisiónde2cm.delongitudsobreelbordesuperiordelacostilla.Utilizandodisecciónromasedilaceranlostejidosporelbordesuperiordelacostillahastallegaralapleuraparaevitarelpaqueteintercostal.Unavezabiertoseexploralapleuraconeldedoíndiceenlosadultosyconelmeñiqueenlosniños.Unavezentradaenlacavidadtorácicayeltrayectodilatadoconeldedo,secolocauntuboendotorácicogrueso(34‐36F)ysedirigehaciaarribayhacialaparteposterior,fijandoeltuboalapielconunasuturadel0. Todaslasconexionessonselladasparapreverdesconexionesinadvertidasoqueeltubosesalga.Despuésdelacolocacióndeltubotorácicosedebeobtenerunaradiografíaparavalorarsuposición.Siporalgunarazónlasangreacumuladanoesdrenadadebecolocarseotrotubo.Lafugadeaireoelsangradopersistentedebenponerenalertaalcirujanodequehayunalesión



visceralimportantequepuederequerirlaintervenciónquirúrgica.Tambiénsehadesserconscientequelasangrepuedeentrareneltóraxdesdeelabdomenporunalesióndediafragma.

8.2. Toracotomía de urgencia: Serápreciso:

- BisturídelN20ó21.- Separadores.- SeparadordeFinochettooabdominal- CuchillodeLebschkeysierradeGigliparaelesternón- ClampsvacularestipoSatinski- TijeradeMayo- TijerasdeMetzenbaum- Portagagujaslargos- Palasdedesfibrilacióninterna- Suturas,compresas,bandeletasdeTeflón- Preparaciónestérildepiel,apósitosyadecuadaluz.













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