Control de síntomas en cuidados paliativos. Vía subcutánea. · - Hidratación parenteral en domicilio. - Agitación terminal. - Agonía. Síntomas de difícil control por vía

Control de síntomas en cuidados paliativos. Vía subcutánea.

Marivi Garcia

Josu Irurzun

Servicio de Hospitalización a Domicilio.

Hospital de Cruces

13 de noviembre de 2012

Programa del tallerPrograma del tallerPrograma del tallerPrograma del tallerPrograma del tallerPrograma del tallerPrograma del tallerPrograma del taller

1. Introducci1. Introduccióón.n.2. V2. Víía subcutanea:a subcutanea:

-- GeneralidadesGeneralidades-- TTéécnicas de administracicnicas de administracióón.n.-- FFáármacos.rmacos.

3. Procedimiento de instauraci3. Procedimiento de instauracióón de una vn de una víía a subcutsubcutáánea.nea.

4. Agon4. Agoníía y sedacia y sedacióón.n.5. Casos cl5. Casos clíínicos.nicos.

1. INTRODUCCION.1. INTRODUCCION.1. INTRODUCCION.1. INTRODUCCION.1. INTRODUCCION.1. INTRODUCCION.1. INTRODUCCION.1. INTRODUCCION.

““ MMáás vale prevenir que curar s vale prevenir que curar ””

Enfermedad terminalEnfermedad terminalEnfermedad terminalEnfermedad terminal

La definimos como aquella enfermedad La definimos como aquella enfermedad incurable y progresiva con posibilidades incurable y progresiva con posibilidades limitadas de respuesta al tratamiento limitadas de respuesta al tratamiento especifico, asociada a la presencia de especifico, asociada a la presencia de ssííntomas; con importante impacto emocional ntomas; con importante impacto emocional tanto en el enfermo, como en la familia e tanto en el enfermo, como en la familia e incluso en el equipo sanitario y que condiciona incluso en el equipo sanitario y que condiciona un pronun pronóóstico de vida limitado. stico de vida limitado.

Cuidados paliativosCuidados paliativosCuidados paliativosCuidados paliativos

Consisten en la atenciConsisten en la atencióón integral, n integral, individualizada, y continuada de aquellos individualizada, y continuada de aquellos enfermos, y sus familias, que padezcan una enfermos, y sus familias, que padezcan una enfermedad avanzada, progresiva o terminal, enfermedad avanzada, progresiva o terminal, con el objetivo de conseguir la mejor calidad con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible atendiendo a los sde vida posible atendiendo a los sííntomas ntomas psicofpsicofíísicos y a las necesidades espirituales y sicos y a las necesidades espirituales y sociales de los enfermos.sociales de los enfermos.

Bases de los cuidados paliativosBases de los cuidados paliativosBases de los cuidados paliativosBases de los cuidados paliativos•• Proporcionar alivio al dolor y otros sProporcionar alivio al dolor y otros sííntomas que produzcan ntomas que produzcan

sufrimiento.sufrimiento.•• No tratar de acelerar la muerte ni retrasarla.No tratar de acelerar la muerte ni retrasarla.•• Integrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidadIntegrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados os

del enfermo.del enfermo.•• Ofrecer apoyo a los pacientes a vivir de la forma mOfrecer apoyo a los pacientes a vivir de la forma máás activa s activa

posible hasta la muerte.posible hasta la muerte.•• Ofrecer apoyo a las familias y allegados durante la enfermedad yOfrecer apoyo a las familias y allegados durante la enfermedad y

en el duelo.en el duelo.•• Mejorar la calidad de vida del enfermo.Mejorar la calidad de vida del enfermo.•• Son aplicables a las fases tempranas de la enfermedad, junto conSon aplicables a las fases tempranas de la enfermedad, junto con

otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la QT, RT,otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la QT, RT,……))•• Incluyen tambiIncluyen tambiéén las investigaciones necesarias para comprender n las investigaciones necesarias para comprender

mejor y manejar situaciones clmejor y manejar situaciones clíínicas complejas.nicas complejas.

Mejora de confort y la calidad de vida.Mejora de confort y la calidad de vida.

““ muchos estudian la forma de alargar la muchos estudian la forma de alargar la vida cuando lo que habrvida cuando lo que habríía que hacer es a que hacer es ensancharlaensancharla””

L. de CrescenzoL. de Crescenzo

¿¿ CuCuáándo empezamos a ndo empezamos a aplicar cuidados paliativos a aplicar cuidados paliativos a un enfermo terminal ?un enfermo terminal ?

NO

2. VIA SUBCUTANEA2. VIA SUBCUTANEA

““Si se acepta lo inevitable y se Si se acepta lo inevitable y se alivia lo evitable, se puede vivir alivia lo evitable, se puede vivir

dignamente hasta el finaldignamente hasta el final””

““Cuidar siempre es posibleCuidar siempre es posible””Julio GJulio Góómezmez

No importa la cantidad, pero si la calidad

“ Hay pacientes incurables, pero no incuidables ”

Francesc Torralba

VVÍÍA ADMINISTRACIONA ADMINISTRACION

VVÍÍAS DE ADMINISTRACIAS DE ADMINISTRACIÓÓNN

¿¿PORQUPORQUÉÉ LA VLA V ÍÍA SUBCUTA SUBCUT ÁÁNEA? NEA?

Mejor alternativa sobre todo al final de la vidaMejor alternativa sobre todo al final de la vidaMejor alternativa sobre todo al final de la vidaMejor alternativa sobre todo al final de la vidaMejor alternativa sobre todo al final de la vidaMejor alternativa sobre todo al final de la vidaMejor alternativa sobre todo al final de la vidaMejor alternativa sobre todo al final de la vida

Muerte digna del pacienteMuerte digna del paciente

Buena elaboraciBuena elaboraci óón del duelon del duelo

Introducir un fIntroducir un fáármaco mediante puncirmaco mediante puncióón n directa en el tejido conectivo laxo y en el directa en el tejido conectivo laxo y en el tejido adiposo, situado debajo de la piel, con tejido adiposo, situado debajo de la piel, con fines preventivos y/o terapfines preventivos y/o terapééuticos.uticos.

•• Permite administrar la mayorPermite administrar la mayoríía de los a de los ffáármacos en cuidados paliativos. rmacos en cuidados paliativos.

•• AdministraciAdministracióón en bolos.n en bolos.•• AdministraciAdministracióón en infusin en infusióón continua n continua

subcutsubcutáánea (ICSC) nea (ICSC) •• BiosdisponibilidadBiosdisponibilidad similar a la vsimilar a la víía a

endovenosa.endovenosa.

VVÍÍA SUBCUTA SUBCUT ÁÁNEANEA

Imposibilidad deglutoria:

- Disfagia intensa por tumores digestivos altos o decabeza y cuello.

- Intolerancia oral a dosis altas de opiáceos. - Oclusión intestinal.- Estados confusionales o disminución del nivel de co nciencia,

coma.- Debilidad extrema.- Hidratación parenteral en domicilio.- Agitación terminal.- Agonía.

Síntomas de difícil control por vía oral

- Dificultad para el alivio del dolor con fármacos administrados por vía oral. Cuando precisamos dosis elevadas de morfina oral (dolor resistente a opiáceos naturales).

- Sedación.

- Nauseas y vómitos.

♣♣♣♣ Fácil instauración y utilización.

♣♣♣♣ Técnica poco agresiva y no dolorosa.

♣♣♣♣ Fácil acceso, pudiendo utilizarse en prácticamente t odos los pacientes.

♣♣♣♣ Facilita la autonom ía del paciente.

♣♣♣♣ Mayor seguridad y menos efectos secundarios que con la vía i.v:�� menos infección, trombosis venosa, hipotensión.

♣♣♣♣ Evita inyecciones frecuentes.

♣♣♣♣ Diversidad en el ritmo de administración.

♣♣♣♣ Multifuncional.

� - Reacción cutánea en la zona de punción: (8-13%) .

� - Infección en el punto de punción.

� - Salida accidental de la palomilla.

� - Reflujo de medicación por orificio de punción.

� - Reacción adversa al material.

� - Reacción adversa a la medicación.

� - El inicio del efecto de los fármacos es mas tardío q ue con la vía i.v.

♠ Difusión relativamente lenta en los capilares.

♠ Concentraciones plasm áticas iniciales menores.

♠ Efecto m ás duradero.

♠ No se ha objetivado que la situación del paciente ( deshidratación, caquexia, entre otros) altere o dificulte la absorción del fármaco

♠ Los efectos secundarios que presentan los fármacos al ser

utilizados por esta ví a son similares a los que se observan con la

utilización de la vía oral o i.v.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA:

1. Superficie a la que se expone el fármaco.

2. El volumen de la solución inyectado.

3. La concentración del fármaco.

4. El peso molecular.

5. La actividad muscular.

6. Temperatura

7. Vasodilatación y vasoconstricción.

a) Punción directa con aguja y jeringa.

b) Palomilla permanente (bolos o bomba de infusión c ontinua).

ADMINISTRACIÓN EN RELACIÓN A LA FRECUENCIA:

1-Medicación puntual: jeringas de 1ml con aguja, pun cionando directamente en un pliegue de la superficie cutánea.

2-Medicación en bolos: “palomilla” permanente con tap ón de silicona, utilizaremos también jeringas de 1-2 ml con aguja, pe rforando el tapón de silicona y administrando la dosis de medica ción de forma intermitente o a demanda.

Tendremos un efecto “sierra” con “picos” y “valles” con l o que en ocasiones no se consigue un control total de la sint omatología.

ADMINISTRACIÓN EN RELACIÓN A LA FRECUENCIA:

3- Infusión continua: se utilizarán bombas de infusi ón continua conectada a la vía subcutánea.

� Se consigue mantener los niveles de analgesia y es posible la asociación de m ás de un medicamento.

� Contraindicaciones: anasarca, shock, coagulopatías, infecciones.

4- Hipodermoclisis: sueros con microgoteros o dosifica dores de flujo.

BaxterBaxter®®, Dosifuser, Dosifuser®®, Surefuser, Surefuser®®,Vessel fuser,Vessel fuser®®AccufuserAccufuser®®

�� Son las mSon las máás utilizadass utilizadas

�� Son aparatos sencillos, pequeSon aparatos sencillos, pequeñños, deos, depoco peso, desechables , no se debenpoco peso, desechables , no se debenreesterilizar, ni rellenar reesterilizar, ni rellenar

�� Son de fSon de fáácil manejo cil manejo

�� Constan de 3 elementos:Constan de 3 elementos:-- Carcasa externa protectora, de plCarcasa externa protectora, de pláástico stico

duroduro-- BalBalóón o reservorio hinchable elastomn o reservorio hinchable elastomééricorico-- LLíínea de infusinea de infusióón con un reductor de flujo n con un reductor de flujo

con cierre luer (luer lock)con cierre luer (luer lock)

BOMBAS MECBOMBAS MEC ÁÁNICAS NICAS ELASTOMELASTOM ÉÉRICAS RICAS

� Administran la medicación a una velocidad constante, según el flujo nominal (ml/h) indicado en cada infusor.

� Tienen una precisión de +/-10%.

� La temperatura - Diseñados para funcionar a su velocidad de flujo nom inal

cuando el reductor de flujo está a una temperatura de 32º(31,1ºC y 33,3ºC).La velocidad de flujo aumentará aproximadamente un 2, 3% por 1º de incremento de la temperatura.

� La viscosidad de la solución del medicamento- En la mayoría se indica utilizar Glucosa al 5% para

proporcionar la correcta viscosidad al fluido.Habrá un incremento aproximado del 10% en la velocidad cuando se utilice Cloruro Sódico al 0,9%.

� Posición del dispositivo con respecto al reductor de flujo

- La velocidad del flujo se optimiza cuando el depós ito elastom érico y el cierre Luer se sitúan a la misma altura.

- La velocidad del flujo disminuirá aproximadamente un 0,5% por cada 2,54 cm que el dispositivo se coloque por debajo.

- La velocidad del flujo se incrementará aproximadamen te un 0,5% por cada 2,54 cm que el dispositivo se coloq ue por encima.

� Contamos con m últiples dispositivos

- de duración variable ,para 24h, 5 días, 7 días, etc.- incluso diferentes flujos dentro de una misma duració n.

Instrucciones

de

llenado

1.- Llenar una jeringa de 60ml con cono Luer con la mezcla del prod ucto a infundir.

2.- Retirar la tira de papel de la línea de infusión .

3.- Retirar el protector Luer con aletas y guardarlo .

4.- Retirar el tapón de la toma de llenado y guardar lo.

5.- Conectar la jeringa a la toma de llenado.

6.- Colocar la base del émbolo sobre una superficie plana, sujetar el cuerpo de la jeringa y empujar hacia abajo para impulsar el líquido dentro del reservorio.

7.- Retirar la jeringa y colocar el tapón de la líne a de llenado.

8.- La medicación fluirá automáticamente purgando la línea de infusión, colocar el protector Luer con aletas.

FARMACOS FARMACOS FARMACOS FARMACOS FARMACOS FARMACOS FARMACOS FARMACOS DE USO DE USO DE USO DE USO DE USO DE USO DE USO DE USO

MAS FRECUENTEMAS FRECUENTEMAS FRECUENTEMAS FRECUENTEMAS FRECUENTEMAS FRECUENTEMAS FRECUENTEMAS FRECUENTE

• Dolor.• Disnea.• Tos.• Secreciones respiratorias o digestivas.• Náuseas y vómitos.• Ansiedad y agitación.• Fiebre.• Convulsiones.• Otros.

De uso habitual:

�Cloruro mórfico

�Midazolán

�Metoclopramida

�Haloperidol

�Dexametasona

�Hioscina

�Escopolamina

�Oxicodona

Poco comunes:

�Ondasetrón (Zofrán)

�Bifosfonatos (Clodronato)

�Calcitonina

�Ketorolaco

�Fenobarbital

�Clonacepán

�Ceftriaxona

�Furosemida

�Levomepromazina

�Neostigmina

�Octeótrido (Sandostatín)

�Tramadol

MorfinaMorfinaMorfinaMorfinaMorfinaMorfinaMorfinaMorfinaPresentacion:Presentacion:

•• Ampollas de 1 ml 1 % (10mgr). Ampollas de 1 ml 1 % (10mgr).

•• Ampollas de 1 ml 2 % (20 mgr). Ampollas de 1 ml 2 % (20 mgr).

•• Viales de 20 ml 2 % (400 mgr).Viales de 20 ml 2 % (400 mgr).

UsosUsos::

•• Dolor.Dolor.

•• Disnea.Disnea.

•• Tos.Tos.

•• Diarrea.Diarrea.

•• AgonAgoníía.a.

•• RelaciRelacióón vn víía oral va oral víía subcuta subcutáánea: 2:1.nea: 2:1.

•• Dosis: Dosis: ½½ dosis oral cada 4 horas.dosis oral cada 4 horas.

•• Vida media: 4Vida media: 4--6 h. 6 h.

•• Al utilizarse por esta vAl utilizarse por esta víía evitamos el a evitamos el efecto "bolusefecto "bolus““ si lo hacemos en infusisi lo hacemos en infusióón n continua.continua.

•• Iniciar el tratamiento siempre con Iniciar el tratamiento siempre con laxantes y antiemlaxantes y antiemééticos de rescate.ticos de rescate.

•• No tiene techo.No tiene techo.

•• FenFenóómeno de tolerancia es menor que meno de tolerancia es menor que por vpor víía oral.a oral.

OxicodonaOxicodonaOxicodonaOxicodonaOxicodonaOxicodonaOxicodonaOxicodona

Opiaceo de 3 escalOpiaceo de 3 escalóón de reciente comercializacin de reciente comercializacióón.n.

Indicaciones similaresIndicaciones similares

RelaciRelacióón morfina:n morfina:-- Oral 1:2Oral 1:2-- Sc 1:2Sc 1:2

PresentaciPresentacióón:n:-- 1ml1ml------10mgrs10mgrs-- 2ml2ml------20mgrs20mgrs

MidazolamMidazolamMidazolamMidazolamMidazolamMidazolamMidazolamMidazolamBenzodiacepina de acción cortaUnica válida para administración subcutánea

PresentaciPresentacióónn::

–– Ampollas de 5 ml con 5 mgr.Ampollas de 5 ml con 5 mgr.


Usos:– Sedación– Agitación – Disnea terminal– Anticonvulsivante– Síndrome confusional agudo

DosisDosis::

••Dosis habitual: 5 mgr/4 h.Dosis habitual: 5 mgr/4 h.

••SedaciSedacióón paliativa: 5n paliativa: 5--10 mgr en bolo y continuar con 3010 mgr en bolo y continuar con 30--50 mgr/24 h ic50 mgr/24 h ic..

••SedaciSedacióón de emergencia: 5n de emergencia: 5--15 mgr15 mgr intravenoso.intravenoso.

MetoclopramidaMetoclopramidaMetoclopramidaMetoclopramidaMetoclopramidaMetoclopramidaMetoclopramidaMetoclopramidaPresentaciPresentacióónn::

–– Ampollas de 2 ml con 10 mgrAmpollas de 2 ml con 10 mgr..


DosisDosis::

-- 1 amp./61 amp./6--8 h ( 2 amp/6 h m8 h ( 2 amp/6 h mááximo)ximo)

Usos:

Vómitos de origen periférico ( no usar en obstrucción intestinal )HipoAlteración del vaciamiento gástrico por compresión extrínseca

Administrar sólo al ser irritante local

Corticoides (Dexametasona)Corticoides (Dexametasona)Corticoides (Dexametasona)Corticoides (Dexametasona)Corticoides (Dexametasona)Corticoides (Dexametasona)Corticoides (Dexametasona)Corticoides (Dexametasona)

PresentaciPresentacióónn::

FortecortinFortecortin®®: :

Ampollas de 1 ml con 4 mgr.Ampollas de 1 ml con 4 mgr.

Ampollas de 5 ml con 40 mgr.Ampollas de 5 ml con 40 mgr.

DecadranDecadran®®::

Ampollas de 2 ml con 8 mgrAmpollas de 2 ml con 8 mgr..

Ampollas de 10 ml con 200 mgrAmpollas de 10 ml con 200 mgr..

A tener en cuenta:

• Siempre en palomilla a parte (por induración local).

• Nunca mezclar con otros fármacos (precipita).

Usos y dosisUsos y dosis::

HICHIC: : 4 mgr/24h4 mgr/24h..

SudoraciSudoracióón y fiebren y fiebre: : 4 mgr/24 h.4 mgr/24 h.

Antiinflamatorio: 16Antiinflamatorio: 16--24 mgr/24 h 24 mgr/24 h (compresi(compresióón medular, edema n medular, edema cerebral, mtt, SVCS, ileocerebral, mtt, SVCS, ileo……).).

AntiemAntieméético: 4tico: 4--12 mgr/24 h.12 mgr/24 h.

AnalgAnalgéésico: 4sico: 4--12 mgr/24 h.12 mgr/24 h.

OrexOrexíígeno: 4geno: 4--12 mgr/24 h.12 mgr/24 h.

HaloperidolHaloperidolHaloperidolHaloperidolHaloperidolHaloperidolHaloperidolHaloperidol

PresentaciPresentacióónn: : Ampollas de 1 ml con 5 mgr.Ampollas de 1 ml con 5 mgr.

DosisDosis: : Comenzar conComenzar con 1/2 ampolla nocturna.1/2 ampolla nocturna.

Vida mediaVida media: > 16 h. : > 16 h.

Características: Antiemético, antipsicótico y ansiolítico.

Usos:- Vómitos de origen central: 2,5 mgr/8 h.- Agitación: 2,5-5 mgr/8 h. según grado de agitación .- Estado confusional.- Vómitos por morfina.

Alcaloides de belladonaAlcaloides de belladonaAlcaloides de belladonaAlcaloides de belladonaAlcaloides de belladonaAlcaloides de belladonaAlcaloides de belladonaAlcaloides de belladonaBROMURO DE HIOSCINABROMURO DE HIOSCINA

PresentaciPresentacióónn: : Ampollas de 1 ml con 20 mgr Ampollas de 1 ml con 20 mgr DosisDosis: : 20 mgr/ 8 h ,aumentando seg20 mgr/ 8 h ,aumentando segúún respuestan respuesta

ESCOPOLAMINA� Uso hospitalario� Tiene más efecto ansiolítico-sedante Presentación: Ampollas de 1 ml con 0,5 mgrDosis:0,5 mgr/6-8 h

•• CaracterCaracteríísticas:sticas:EspasmolEspasmolííticotico

Antisecretor Antisecretor

AntiemAntieméético tico

AnsioliticoAnsiolitico

Usos:Usos:Estertores premortenEstertores premortenTos hTos húúmeda meda ObstrucciObstruccióón intestinaln intestinalSialorreaSialorrea

LEVOMEPROMACINALEVOMEPROMACINALEVOMEPROMACINALEVOMEPROMACINALEVOMEPROMACINALEVOMEPROMACINALEVOMEPROMACINALEVOMEPROMACINA

PresentaciPresentacióónn: : Ampollas de 1 ml con 25 mgrAmpollas de 1 ml con 25 mgr..

DosisDosis: : Comenzar con 1 ampolla nocturna ( dosis mComenzar con 1 ampolla nocturna ( dosis mááxima 300 mgrs/dxima 300 mgrs/díía).a).

UsosUsos::

•• Ansiedad.Ansiedad.•• AgitaciAgitacióón.n.•• SedaciSedacióón terminaln terminal

TRAMADOLTRAMADOLTRAMADOLTRAMADOLTRAMADOLTRAMADOLTRAMADOLTRAMADOL

PresentaciPresentacióónn: Ampollas de 2 ml con 100 mgr.: Ampollas de 2 ml con 100 mgr.

DosisDosis: 50: 50--100 mgr/6 h.100 mgr/6 h.

UsosUsos: Dolor moderado: Dolor moderado--severosevero..

- Palomilla individual por provocar con frecuencia irritación local en zona de punción con:

-Dexametasona. -AINES.-Metoclopramida. -Octeótrido por problemas de prurito.-Ondasetrón.-Levopromazina tiene que ir muy diluida y a pequeñas dosis al ser liposoluble.

- NO pueden usarse a través de la vía subcutánea:

-El Diazepam y la Clorpromacina .

-Cualquier medicamento oleoso porque produce reacciones locales adversas y precipitación de la mezcla en el infusor..

�-Los infusores mecánicos descritos permiten las mezclas de fármacos y su infusión simultánea; sin embargo, debe evitarse la mezcla de excesivos productos (habitualmente tres o cuatro, y no más de cinco) por el riesgo de precipitación que conlleva.

�-La dilución se hace en suero glucosado.

�-Habitualmente se considera mezcla compatible la que no produce precipitado a temperatura ambiente observado por inspección simple. Existen datos suministrados por los fabricantes de las mezclas no compatibles y compatibles.

�Por experiencia se observa que la combinación con Dexametasona no es estable por precipitación (excipiente).

�Las posibilidades de precipitación aumentan a mayor número de fármacos mezclados.

3. PROCEDIMIENTO DE 3. PROCEDIMIENTO DE 3. PROCEDIMIENTO DE 3. PROCEDIMIENTO DE 3. PROCEDIMIENTO DE 3. PROCEDIMIENTO DE 3. PROCEDIMIENTO DE 3. PROCEDIMIENTO DE COLOCACION DE UNA VIA COLOCACION DE UNA VIA COLOCACION DE UNA VIA COLOCACION DE UNA VIA COLOCACION DE UNA VIA COLOCACION DE UNA VIA COLOCACION DE UNA VIA COLOCACION DE UNA VIA SUBCUTANEA.SUBCUTANEA.SUBCUTANEA.SUBCUTANEA.SUBCUTANEA.SUBCUTANEA.SUBCUTANEA.SUBCUTANEA.

Rotación en diferentes zonas corporales:

- Abdomen

- Zona lateral externa de los brazos- Pared torácica anterior- Muslos

Mejor localizacion : 2,5 cm del pliegue

de grasa al pellizcarlo (pocas

terminaciones nerviosas sensoriales).

- Guantes estériles- Gasas- Antiseptico- Palomillas de pequeño calibre: 23-25 G - Tapón de silicona- Apósito oclusivo transparente

Material

Necesario

TÉCNICA DE PUNCIÓN- Explicar el procedimiento- Punto de inserción que sea có modo para el

paciente.- Lavarse las manos, colocarse los guantes,

limpiar la piel con povidona yodada y dejar secar.

Instauración de la vía: - Purgar la palomilla con el producto a infundir- Coger un pellizco en la piel e insertar la

palomilla en un ángulo de 30-45 grados. - Colocar el apósito oclusivo transparente.

Cambio de una vía s.c: - Desde 3-5 días a tres sema nas.- Siempre que se detecte algú n problema o

complicación.

No colocarla: - En zonas radiadas, donde existan cicatrices o quemaduras o haya edemas.

¿CUÁNDO? ¿ PORQUÉ? ¿DÓNDE?

- Vómitos.- Alteración de la deglución.- ↓ del estado de conciencia.- Intolerancia oral a dosis altas de opiáceos.

- Oclusión intestinal.- Agitación terminal.- Agonía.

- Fácil instauración y utilización- Técnica poco agresiva y nodolorosa.

- Fácil acceso.- Facilita la autonomía del paciente.

- Eficaz.- Evita inyecciones frecuentes.- Multifuncional.- Mínimas complicaciones.- Diversidad en el ritmo de administración.

- Abdomen.- Deltoides.- Pared torácica anterior - Muslos.

¿ CÓMO?

- Adm. Bolus - Palomillas 21-23 G.- Tapón de silicona.- Apósito oclusivo

transparente.

- Infusión - Bombas de infusión:continua - Elastoméricas

- Mecánicas de resorte- Electrónicas

-Hipodermoclisis - Sueros isotónicosde 20 a 120ml/h.

¿ QUE?

Cloruro Mórfico.- Midazolán.- Haloperidol.- Dexametasona.- Metoclopramida.- Levomepromacina.- Hioscina.- Escopolamina.- Ketorolaco.- Cloruro sódico.- Glucosalino.

CUIDADOS

Cambiar la palomillacada 5-7 días ysiempre que se detectealgún problema ocomplicación.

COMPLICACIONES

- Infección local.- Enrojecimiento en punto de punción.

- Hematoma.- Salida de líquido.- Sangrado por punto de punción.

- Reacción adversa a la medicación.

EVITAR

Zonas radiadas, donde existan cicatrices oedemas.

VÍA SUBCUTÁNEA

UTILIZACIÓN

- Edema generalizado (anasarca)

- Circulación periférica ↓ (shock)- Infecciones de repetición en el punto de inserción- Coagulopatías

CONTRAINDICACIONES:

4 AGONIA Y SEDACION4 AGONIA Y SEDACION

Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces

AGONIA

La agonía constituye la última fase de su enfermedad que abarca desde las últimas horas hasta los 3-5 últimos días y se define como el estado de dolor, lucha y sufrimiento que padecen las personas antes de morir de aquellas enfermedades en las que la vida se extingue gradualmente.


El enfermo con cáncer se acerca al final de la vida después de un continuo y progresivo deterioro físico, consecuencia de la evolución de la enfermedad, que afecta a nuevos órganos y empeora funciones ya afectadas.

Diagnosticar la agonía es esencial para poder plantear objetivos adecuados en los últimos días de la vida del paciente.


Características de la agonía

• Aumento de la postración, debilidad y encamamiento del enfermo.

• Alteración de la cognición. Progresivo desinterés e inatención.

• Disminución o pérdida de la ingesta por vía oral.• Alteración de las constantes vitales: hipotensión,

oliguria, taquicardia.• Aparición de nuevos síntomas como alteraciones

respiratorias o síntomas neurológicos.• Generación de reacciones emocionales de distinta

índole en paciente y familia.


• Alteración de las constantes biológicas: taquicardia, hipotensión arterial, hipertermia, pulso irregular y rápido, respiración superficial con pausas de apnea…

• Deterioro del estado de conciencia con somnolencia, desorientación, y muy frecuentemente síndrome confusional.

• Alteraciones esfínterianas con retención o incontinencia tanto urinaria como fecal.

• Aumento de la debilidad, postración, dificultad para la ingesta de alimento y medicación.

• Ansiedad, depresión, crisis de pánico por percepción de muerte inminente.

• Alteraciones visuales como visión borrosa o desenfocada aunque se mantiene el oído y el tacto hasta el final.

• Aparición de estertores y respiración ruidosa.• Mal control de síntomas previos como dolor o disnea y aparición de

nuevos síntomas.• Xerostomía.

Síntomas y signos en la agonía


REPLANTEARNOS LOS OBJETIVOS

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICOS


NORMAS BASICAS DE CUIDADOS EN LA AGONIA

• No tratar la fiebre si no crea problemas.

• Mantener al paciente con higiene adecuada, ventilando la habitación y dando suaves masajes con crema hidratante.

• Si es necesario realizar curas administrar anestésicos previamente y metronidazol si fuera necesario para mitigar el olor.

• Evitar la aparición de escaras protegiendo las zonas de riesgo y manteniendo las sábanas limpias y sin arrugas. Evitar los cambios posturales frecuentes.

• Humedecer la boca y nariz con gasas húmedas y los labios con vaselina.

• Adecuar el tratamiento farmacológico retirando aquellos fármacos que en esta situación resulten prescindibles ( anticoagulación, hipolipemiantes, diuréticos,…)


• Adecuar vías de administración dando prioridad a vías alternativas como la transdérmica o subcutanea. Prácticamente toda la medicación que va a necesitar el enfermo en esta fase se puede administrar por vía subcutanea

• Anticiparnos a problemas graves y preveer su tratamiento inmediato:

» Respiración irregular» Empeoramiento del dolor o disnea» Dificultad de ingesta» Vómitos» Hemorragias.

• Evitar procedimientos diagnósticos e intervenciones innecesarias.

• Adiestrar a la familia en el manejo de cuidados generales como:

– Cambios posturales– Cambios ropa de cama– Cambio ropa de paciente

• Valorar uso de pañales, conejo.


• No administrar enemas ya que esta fase el estreñimiento no suele incomodar al enfermo.

• Evitar comentarios inadecuados en presencia del paciente pero asegurar información a la familia y al enfermo si su situación lo permite y aconseja.

• Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es consecuencia y no causa de la situación y por ello el enfermo no necesita comer ni beber a menos que él lo desee. No hay datos de que la alimentación ni la hidratación del enfermo en esta fase final asegure un mejor control sintomático en los últimos días que es el objetivo de nuestro control.


ATENCION A LA FAMILIA

• Mantener accesibilidad y disponibilidad: facilitar información sobre la estrategia seguir.

• Mantener una constante comunicación.

• Revisar y compartir objetivos ( sondas, sueros, pruebas…)

• Favorecer la expresión de los sentimientos sin juzgarlos ni evaluarlos.

• Mantener una actitud preventiva ante posibles crisis de descontrol/claudicación.


• Promover la participación en los cuidados, evitando sensación de inutilidad.

• Tener presentes a los miembros vulnerables como niños o ancianos.

• Favorecer la atención de las necesidades espirituales respetando sus creencias.

• Informar sobre aspectos burocráticos: funeraria, entierro, pólizas…

• Intentar dar información concreta a la familia sobre la esperanza de vida del paciente.


ULTIMA ETAPA DE LA ENFERMEDAD NEOPLASICA PROGRESIVA:

CUIDADOS EN LA AGONÍA, SINTOMAS REFRACTARIOS Y SEDACION.

Medicina clínica (Barc) 2006; 127 (11): 421-8.


SEDACION PALIATIVA

Consiste en la administración deliberada de fármacos en dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada y terminal tanto como sea preciso para aliviar de manera adecuada uno o más síntomas refractarios con su consentimiento implícito, explícito o delegado.


Es aquel síntoma intolerable, intenso y devastador que no responde al tratamiento paliativo habitual en el enfermo en situación paliativa-agónica.

Este síntoma provoca un intenso sufrimiento después de agotar todas las posibilidades razonables para buscar un tratamiento adecuado.

SINTOMA REFRACTARIO


SEDACION - EUTANASIA


MARCO LEGAL

• - Constitución española del 6 de diciembre de 1978• - LEY 14/1986 de 25 de Abril, General de Sanidad.• - Código Penal 2005; artículo 143.4• - LEY 41/2 de 14 de Noviembre, básica reguladora

de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de de información y documentación clínica.

• - Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos. Ministerio de Sanidad y Consumo.

• - Código de Ética y Deontología Médica, 1999. Comisión Central de Deontología, Organización Médica Colegial.

• - Tribunal Europeo de Derechos Humanos.


PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO

“Busca primero el efecto beneficioso. Dando

por supuesto que tanto en tu actuación como

en tu intención tratas a la gente con respeto,

asegúrate de que no son previsibles efectos

secundarios malos desproporcionados

respecto al bien que se sigue del efecto

principal”


PrevalenciaLa PREVALENCIA de la sedación es muy

variable ( 1-72%) entre unos autores y otros aceptándose como norma lógica un promedio de 25-45% que evidentemente va a estar sujeta a múltiples variaciones en función de diferencias culturales, étnicas, religiosa… o el diseño del estudio, el tipo de sedación empleada o el lugar donde se realiza.


Supervivencia

El TIEMPO DE SUPERVIVENCIA del enfermo una vez realizada la sedación viene a ser de 48 horas aproximadamente, similar a la duración de la agonía en los pacientes no sedados.


Consideraciones éticas en la sedación

• Se plantea ante la presencia de un síntoma refractario, no ante un síntoma de difícil control.

• Dejar constancia en la historia de los tratamientos instaurados y de la resistencia a estos.

• La intención es aliviar el sufrimiento y para ello utilizaremos las dosis adecuadas y proporcionadas al síntoma que queremos controlar.

• Es recomendable que la sedación sea indicada por su médico habitual. • Monitorización de la respuesta con la escala de Ramsay.


Escala de Ramsay

• 1 Paciente ansioso, agitado o ambos.

• 2 Paciente colaborador, orientado y tranquilo

• 3 El paciente responde a estímulos verbales

• 4 Respuesta rápida a percusión glabelar

• 5 Respuesta perezosa a percusión glabelar

• 6 Sin respuesta


Consideraciones éticas en la sedación

• Se plantea ante la presencia de un síntoma refractario, no ante un síntoma de difícil control.

• Dejar constancia en la historia de los tratamientos instaurados y de la resistencia a estos.

• La intención es aliviar el sufrimiento y para ello utilizaremos las dosis adecuadas y proporcionadas al síntoma que queremos controlar.

• Es recomendable que la sedación sea indicada por su médico habitual. • Monitorización de la respuesta con la escala de Ramsay.• Se debe obtener y registrar en la historia clínica el consentimiento informado

aunque es suficiente y recomendable que sea sólo verbalmente para evitar presión añadida en las familias.

• Se recomienda que en la conversación este presente al menos un miembro más del equipo ( habitualmente enfermería) y valorar e individualizar la posibilidad de incluir al enfermo en la conversación.

• Solo es aceptable su indicación cuando se trata de un paciente en situación de muerte cercana.


Indicaciones

• Delirium

• Disnea

• Deterioro general

• Dolor

• Sufrimiento psicológico

• Hemorragia masiva


Tratamiento: aspectos preliminares

La vía de elección es la vía SUBCUTANEA

• Mantener la analgesia y simplificar al máximo el resto de tratamientos incluidos alimentación-hidratación.

• Los rescates deben hacerse siempre con el mismo sedante con el que se realizó la sedación.

• La morfina NO es un fármaco sedante, su utilización a altas dosis como fármaco exclusivo para la sedación constituye una mala práctica médica.


MIDAZOLAM

• Es una benzodiacepina hidrosoluble que se puede administrar de forma segura por vía subcutanea.Es 2-3 veces más potente que el diacepan.El inicio de acción por vía sc. es de 5-10 minutos.La vida media plasmática es de 2-5 horas.

• Pacientes que NO tomaban previamente benzodiacepinas Inducción----------- 2.5-5mgrsMantenimiento---- 0.4-0.8 mgrs/h (icsc)Rescate-------------- 2.5-5 mgrs

• Pacientes que SÍ tomaban previamente benzodiacepinasInducción---------- 5-10 mgrsMantenimiento--- 1-2 mgrs/h (icsc)Rescate------------- 5-10 mgrs


LEVOMEPROMACINA

• Es una fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante. Es un potente antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2, y serotoninérgico 5HT2.Puede producir hipotensión que es dosis-dependiente.Tiene una vida media plasmática de 15-30 horas

• DOSIS RECOMENDADAS Inducción--------------- 12.5-25 mgrsMantenimiento-------- 100 mgrs ( icsc )Rescate------------------ 12.5 mgrs.Dosis máxima --------- 300 mgrs/ día


““““.. No es lo mismo acortar la vida que acortar .. No es lo mismo acortar la vida que acortar .. No es lo mismo acortar la vida que acortar .. No es lo mismo acortar la vida que acortar la agonla agonla agonla agoníííía, asa, asa, asa, asíííí que no me fastidien.que no me fastidien.que no me fastidien.que no me fastidien.

Por eso, el mPor eso, el mPor eso, el mPor eso, el méééédico que con mi dico que con mi dico que con mi dico que con mi consentimiento consentimiento consentimiento consentimiento óóóó el de los mios decida el de los mios decida el de los mios decida el de los mios decida aliviarme el trayecto ahorraliviarme el trayecto ahorraliviarme el trayecto ahorraliviarme el trayecto ahorráááándome ndome ndome ndome sufrimiento insufrimiento insufrimiento insufrimiento inúúúútil, nunca sertil, nunca sertil, nunca sertil, nunca seráááá un asesino un asesino un asesino un asesino sino un amigo. Mi sino un amigo. Mi sino un amigo. Mi sino un amigo. Mi úúúúltimo amigo.ltimo amigo.ltimo amigo.ltimo amigo.

Que otros hagan lo que quieran con Que otros hagan lo que quieran con Que otros hagan lo que quieran con Que otros hagan lo que quieran con sus vidas, pero a mi permitidme no perder sus vidas, pero a mi permitidme no perder sus vidas, pero a mi permitidme no perder sus vidas, pero a mi permitidme no perder la compostura. la compostura. la compostura. la compostura. ¡¡¡¡DDDDééééjenme morir jenme morir jenme morir jenme morir tranquilo!.tranquilo!.tranquilo!.tranquilo!.””””

Arturo Perez ReverteArturo Perez ReverteArturo Perez ReverteArturo Perez Reverte


En los enfermos en fase terminal es muy importante dar vida a los días, y es menos importante dar días a la vida.

5. CASOS CLINICOS5. CASOS CLINICOS5. CASOS CLINICOS5. CASOS CLINICOS5. CASOS CLINICOS5. CASOS CLINICOS5. CASOS CLINICOS5. CASOS CLINICOS

Caso clCaso clCaso clCaso clCaso clCaso clCaso clCaso clíííííííínico 1nico 1nico 1nico 1nico 1nico 1nico 1nico 1

•• VarVaróón de 57 an de 57 añños de edad con os de edad con carcinoma de pcarcinoma de pááncreas en progresincreas en progresióón n con dolor abdominal controlado con con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. Inicia cuadro de MST 120mg/12h. Inicia cuadro de vvóómitos y estremitos y estreññimiento intenso que imiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la se atribuye a efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.morfina. Se decide tratamiento sc.

1. Con 120 mgr. de Morfina subcutánea cada 24 h.

2. De 20 mgr. para administración cada 4 horas.

3. El 10-15% de la dosis total subcutánea de Morfina.

4. Volumen total de llenado.. 48..ml

Nº de ampollas de cloruro mórfico..6 amp (120 mgr)..6..ml

Ml de suero fisiológico.. 42.. ml

•• VarVaróón de 57 an de 57 añños de edad con carcinoma de pos de edad con carcinoma de pááncreas en ncreas en progresiprogresióón con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. n con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. Inicia cuadro de vInicia cuadro de vóómitos y estremitos y estreññimiento intenso que se atribuye a imiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.

5. Volumen total de llenado..60..ml (12 ml/diarios x 5 días)Nº de ampollas de cloruro mórfico..30..ml(6x5)Ml de suero fisiológico.. 30.. ml

6. Volumen total de llenado...60..ml Nº de ampollas de cloruro mórfico..60..ml (240 mgr=12 amp.x5=60 amp.=60 ml)Ml de suero fisiológico..0..ml

7. 240 mgr. Con Morfina amp. al 2% de 20 mgr. ( 12 amp al 2%= 12 ml.


8. Volumen total de llenado..48..mlVolumen de fármacos a infundir en 24 h:

Morfina:…12 amp al 2%:12ml (240 mg)…mlHaloperidol…2 amp 2 ml (10 mg)…ml

Volumen de suero fisiológico..34..ml


CASO CLCASO CLCASO CLCASO CLCASO CLCASO CLCASO CLCASO CLÍÍÍÍÍÍÍÍNICO 2NICO 2NICO 2NICO 2NICO 2NICO 2NICO 2NICO 2

•• VarVaróón de 63 an de 63 añños de edad diagnosticado de os de edad diagnosticado de carcinoma colorectal con carcinomatosis carcinoma colorectal con carcinomatosis peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de 10 mg de soluciy dosis de rescate de 10 mg de solucióón oral n oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de ocluside morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusióón n intestinal por lo que comenzamos tratamiento intestinal por lo que comenzamos tratamiento por vpor víía sc. con infusor PARAGa sc. con infusor PARAGÓÓN de 4 dias N de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol (1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol 10 mg/d10 mg/díía y escopolamina a dosis de 1 mg/da y escopolamina a dosis de 1 mg/díía. a.

Volumen total de llenado.. 96.. ml

Volumen total de morfina a infundir en 4 días: 80 x 4 = 320 mg (32 amp de 1ml al 1%.. 32…ml)

Volumen total de haloperidol a infundir en 4 días: 40 mg = 8 amp de 1 ml = 8…ml

Volumen total de escopolamina a infundir en 4 días: 4 mg = 8 amp de 1ml = 8….ml

Volumen de suero fisiológico.. 48.. ml

•• VarVaróón de 63 an de 63 añños de edad diagnosticado de carcinoma de colorectal con carcinomos de edad diagnosticado de carcinoma de colorectal con carcinomatosis atosis peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate deperitoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de 10 mg de soluci10 mg de solucióón n oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusioral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusióón intestinal por lo que comenzamos n intestinal por lo que comenzamos tratamiento por vtratamiento por víía sc. con infusor PARAGa sc. con infusor PARAGÓÓN de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al N de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol 10 mg/d1%, haloperidol 10 mg/díía y escopolamina a dosis de 1 mg/da y escopolamina a dosis de 1 mg/díía. a.

-- 88--10mgr de morfina (1 amp) v10mgr de morfina (1 amp) víía sc.a sc.

-- FOT (ACTIQ) partiendo de la dosis mFOT (ACTIQ) partiendo de la dosis máás baja (200) hasta s baja (200) hasta conseguir titulaciconseguir titulacióón.n.

-- Fentanilo intranasal, ( Pecfent ) partiendo de la dosis Fentanilo intranasal, ( Pecfent ) partiendo de la dosis mmáás baja (100 ) hasta titulacis baja (100 ) hasta titulacióón.n.

•• VarVaróón de 63 an de 63 añños de edad diagnosticado de carcinoma colorectal con carcinomatoos de edad diagnosticado de carcinoma colorectal con carcinomatosis sis peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate deperitoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de 10 mg de soluci10 mg de solucióón n oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusioral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusióón intestinal por lo que comenzamos n intestinal por lo que comenzamos tratamiento por vtratamiento por víía sc. con infusor PARAGa sc. con infusor PARAGÓÓN de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al N de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol 10 mg/d1%, haloperidol 10 mg/díía y escopolamina a dosis de 1 mg/da y escopolamina a dosis de 1 mg/díía. a.


•• VarVaróón de 48 an de 48 añños de edad con os de edad con metmetáástasis cerebrales de melanoma stasis cerebrales de melanoma cutcutááneo que condiciona hemiparesia neo que condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Durogesic derecha. En tratamiento con Durogesic 100mg/h y fortecort100mg/h y fortecortíín 3mg/6h v.o. n 3mg/6h v.o. Presenta disminuciPresenta disminucióón del nivel de n del nivel de conciencia, agitaciconciencia, agitacióón e imposibilidad de n e imposibilidad de tomar la medicacitomar la medicacióón por lo que se inicia n por lo que se inicia tratamiento por vtratamiento por víía sc. a sc.

1. No es necesario. Podemos mantener el parche de Fentanilo

•• VarVaróón de 48 an de 48 añños de edad con metos de edad con metáástasis cerebrales de melanoma cutstasis cerebrales de melanoma cutááneo que neo que condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Fentanilo 100condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Fentanilo 100mg/h y fortecortmg/h y fortecortíín n 3mg/6h v.o. Presenta disminuci3mg/6h v.o. Presenta disminucióón del nivel de conciencia, agitacin del nivel de conciencia, agitacióón e imposibilidad de n e imposibilidad de tomar la medicacitomar la medicacióón por lo que se inicia tratamiento por vn por lo que se inicia tratamiento por víía sc. a sc.

2. 10 mg por vía sc. (el 10% de la dosis de morfina total diaria).

3. 1 amp de 4 mg cada 8 horas por vía sc.

4. Haloperidol 1/2 amp. sc cada 8 h.( 7.5 mg/24h).

5. Por 2 vías sc diferentes al precisar la dexametasona vía independiente.

Podríamos utilizar 2 palomillas: una para el infusor de la dexametasona y la otra palomilla para administrar el Haloperidol en bolus, y la dosis de rescate de morfina que precise.

BAXTER para 5 días a 0,5 ml/h de 60 ml con 15 amp de 4 mg de Dexametasona (15 ml) y 45 ml de suero fisiólogico.

•• VarVaróón de 48 an de 48 añños de edad con metos de edad con metáástasis cerebrales de melanoma cutstasis cerebrales de melanoma cutááneo que neo que condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Durogesic 100condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Durogesic 100u/h y fortecortu/h y fortecortíín n 3mg/6h v.o. Presenta disminuci3mg/6h v.o. Presenta disminucióón del nivel de conciencia, agitacin del nivel de conciencia, agitacióón e imposibilidad de n e imposibilidad de tomar la medicacitomar la medicacióón por lo que se inicia tratamiento por vn por lo que se inicia tratamiento por víía sc. a sc.


•• VarVaróón de 77 an de 77 añños de edad con neoplasia os de edad con neoplasia de pulmde pulmóón en estadio 4 con importante n en estadio 4 con importante deterioro del estado general. En deterioro del estado general. En tratamiento con solucitratamiento con solucióón oral de morfina n oral de morfina ( 10mg/4h ). Presenta obnuvilaci( 10mg/4h ). Presenta obnuvilacióón , n , nauseas y vnauseas y vóómitos junto con astenia, mitos junto con astenia, estreestreññimiento y signos importantes de imiento y signos importantes de deshidratacideshidratacióón. n.

1. Volumen total de llenado…48.. mlVolumen total de morfina a infundir en 24 h. 30 mg,3 ampollas de Morfina al 1%.. 3.. mlVolumen total de primperan a infundir en 24…1 amp de 2 mlcon 10 mg cada 8 horas: 6…mlVolumen de suero fisiológico.. 39.. ml.

2. Volumen de suero a infundir…500-1000…mlTipo de suero……fisiológico o glucosalino…Lugar de inyección……Pared alta de abdomen, o regiónanterosuperior de torax.

•• VarVaróón de 77 an de 77 añños de edad con neoplasia de pulmos de edad con neoplasia de pulmóón en estadio 4 con importante deterioro n en estadio 4 con importante deterioro del estado general. En tratamiento con solucidel estado general. En tratamiento con solucióón oral de morfina ( 10mg/4h ). Presenta n oral de morfina ( 10mg/4h ). Presenta obnuvilaciobnuvilacióón , nauseas y vn , nauseas y vóómitos junto con astenia, estremitos junto con astenia, estreññimiento y signos importantes de imiento y signos importantes de deshidratacideshidratacióón. n.


•• Mujer de 61 aMujer de 61 añños de edad diagnosticada de os de edad diagnosticada de neoplasia de mama con metneoplasia de mama con metáástasis hepstasis hepááticas y ticas y óóseas. Presenta dolor abdominal y lumbar seas. Presenta dolor abdominal y lumbar incidental controlado con MST 200/12h , incidental controlado con MST 200/12h , naproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas naproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas y ACTIQy ACTIQ--400 como rescate a demanda. La familia 400 como rescate a demanda. La familia refiere cuadro de 12h de evolucirefiere cuadro de 12h de evolucióón de situacin de situacióón n agagóónica, con bajo nivel de conciencia, dificultad nica, con bajo nivel de conciencia, dificultad para tragar la medicacipara tragar la medicacióón, angustia y secreciones n, angustia y secreciones respiratorias. Se decide sedacirespiratorias. Se decide sedacióón paliativa y se n paliativa y se inicia tratamiento sc. con infusor DOSIinicia tratamiento sc. con infusor DOSI--FUSER de FUSER de 48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado con morfina, 48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado con morfina, escopolamina, y midazolam.escopolamina, y midazolam.

Volumen total de llenado..63..ml

Volumen total de MORFINA a infundir en 48 h..20 amp al 2% (400 mg)…20..ml

Volumen total de ESCOPOLAMINA a infundir en 48 h…1 amp de 0,5 mg cada 8 horas: 6 amp = 6..ml

Volumen total de MIDAZOLAM a infundir en 48 h…45mg /dia. En 48 horas 90 mg = 18 ml

Volumen de suero fisiológico... 19 ml

RECORDAR USAR DOSIS DE INDUCCION PREVIAMENTE

•• Mujer de 61 aMujer de 61 añños de edad diagnosticada de neoplasia de mama con metos de edad diagnosticada de neoplasia de mama con metáástasis hepstasis hepááticas y ticas y óóseas. Presenta dolor abdominal y lumbar incidental controlado coseas. Presenta dolor abdominal y lumbar incidental controlado con MST 200/12h, n MST 200/12h, naproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas y ACTIQnaproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas y ACTIQ--400 como rescate a demanda. 400 como rescate a demanda. La familia refiere cuadro de 12h de evoluciLa familia refiere cuadro de 12h de evolucióón de situacin de situacióón agn agóónica, con bajo nivel de nica, con bajo nivel de conciencia,dificultad para tragar la medicaciconciencia,dificultad para tragar la medicacióón, angustia y secreciones respiratorias. Se n, angustia y secreciones respiratorias. Se inicia tratamiento cosc. Con infusor DOSIinicia tratamiento cosc. Con infusor DOSI--FUSER de 48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado FUSER de 48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado con morfina, escopolamina, y midazolam.con morfina, escopolamina, y midazolam.


•• VarVaróón de 56 an de 56 añños de edad diagnosticado os de edad diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmde carcinoma epidermoide de pulmóón, n, actualmente en progresiactualmente en progresióón con metn con metáástasis stasis en SNC y en tratamiento paliativo con en SNC y en tratamiento paliativo con MST 60/12h y fortecortin 6mg diarios, MST 60/12h y fortecortin 6mg diarios, que inicia cuadro de hemoptisis masiva en que inicia cuadro de hemoptisis masiva en domicilio con gran impacto emocional en domicilio con gran impacto emocional en paciente y familia. Se plantea sedacipaciente y familia. Se plantea sedacióón n domiciliaria. domiciliaria.

1. INDUCCION: Midazolam 10 mg.

MANTENIMIENTO : Morfina 60 mg/ día + Midazolam 24-48 mg /día

2. En el caso de utilizarse un infusor BAXTER de 24 h de flujo 2 ml/h :6 ampollas de Morfina al 1% ( 60 mgr 6= 60mg) 6mlMidazolam (45 mg) 9 ml.suero fisiológico 33 mlVolumen total 48 ml.

•• VarVaróón de 56 an de 56 añños de edad diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmos de edad diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmóón, n, actualmente en progresiactualmente en progresióón con metn con metáástasis en SNC y en tratamiento paliativo con MST stasis en SNC y en tratamiento paliativo con MST 60/12h y fortecortin 6mg diarios, que inicia cuadro de hemoptisi60/12h y fortecortin 6mg diarios, que inicia cuadro de hemoptisis masiva en domicilio s masiva en domicilio con gran impacto emocional en paciente y familia. Se plantea sedcon gran impacto emocional en paciente y familia. Se plantea sedaciacióón domiciliaria. n domiciliaria.

•• Si oigo algo lo olvidarSi oigo algo lo olvidaréé•• Si veo algo lo recordarSi veo algo lo recordaréé•• Si lo uso lo aprenderSi lo uso lo aprenderéé

aforismo orientalaforismo oriental

MILA ESKERMILA ESKERMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

HOSPITALIZACION A DOMICILIOHOSPITALIZACION A DOMICILIO

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Control de síntomas en cuidados paliativos. Vía subcutánea. · - Hidratación parenteral en domicilio. - Agitación terminal. - Agonía. Síntomas de difícil control por vía