Inmunoterapia subcutánea

INMUNOTERAPIA SUBCUTÁNEA

S E S I Ó N A C A D É M I C A

Presenta: Dra. Alma Belen Partida Ortega R1 Alergia e Inmunología Clínica

Asesor: Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica

La inmunoterapia específica a alérgenos (AIT) se basa

en la administración de extractos de alérgenos que

lleva al desarrollo de tolerancia clínica en pacientes

seleccionados. Según el conocimiento actual, la AIT

resulta de la restauración de la tolerancia

inmunológica hacia el alérgeno de interés.

Fundamentaciones científicas de la inmunoterapia específica a alérgenos para las enfermedades alérgicas. Soyka M.,

Veen W., Holzmann D. Akdis M., Akdis C. CHEST 2014.

DEFINICIÓN

Dra. Partida

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Células T reguladoras/supresoras

Células B

IgG4

AC bloqueantes específicos a alérgenos

Disminución de la respuesta inflamatoria por las células efectoras

Fundamentaciones científicas de la inmunoterapia específica a alérgenos para las enfermedades alérgicas. Soyka M.,

Veen W., Holzmann D. Akdis M., Akdis C. CHEST 2014.

Se acompaña principalmente por:

Dra. Partida

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HISTORIA

Dra. Partida

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Disminución de la gravedad de la enfermedad

Menor uso de medicamentos

Prevención de futuras sensibilizaciones alergénicas

Efecto curativo a largo plazo

La modificación de la enfermedad tiene como efecto:

Fundamentaciones científicas de la inmunoterapia específica a alérgenos para las enfermedades alérgicas.

Soyka M., Veen W., Holzmann D. Akdis M., Akdis C. CHEST 2014.

Dra. Partida

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FISIOPATOLOGÍA

•Niveles de IgE específica: inicialmente se incrementan, luego descienden lentamente

•Niveles de IgG específica: incrementan y permanecen elevados

•Niveles de IgA específica: se incrementan (suero y secreciones)

Cambios en inmunidad humoral

Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis. Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease. Nature reviews,

Volume 8 | August 2009.

Dra. Partida

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FISIOPATOLOGÍA

Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis. Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease. Nature reviews,

Volume 8 | August 2009.

• IT disminuye el reclutamiento de:

• Mastocitos, basófilos y eosinófilos

• Piel, nariz, ojo y mucosa bronquial

• Exposición a alérgenos

Cambios en inmunidad celular

Dra. Partida

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L. K. James and S. R. Durham. Update on mechanisms of allergen injection immunotherapy. Clinical and Experimental

Allergy 2008, 38, 1074–1088

TGF-β

Dra. Partida

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Ozge U. Soyer, Mubeccel Akdis, Cezmi A. Akdis. Mechanisms of Subcutaneous Allergen Immunotherapy. Immunol

Allergy Clin N Am 31 (2011) 175–190

Dra. Partida

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Mubeccel Akdis, and Cezmi A. Akdis. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: Multiple suppressor factors

at work in immune tolerance to allergens. J Allergy Clin Immunol 2014;133:621-31.)

Factor regulador de transcripción

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Mubeccel Akdis, and Cezmi A. Akdis. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: Multiple suppressor factors

at work in immune tolerance to allergens. J Allergy Clin Immunol 2014;133:621-31.)

Dra. Partida

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Dra. Partida

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EFECTIVIDAD DE IT

• Efectiva para el tratamiento de:

• Rinitis alérgica

• Rinoconjuntivitis alérgica

• Asma alérgica

• Hipersensibilidad a la picadura de himenópteros

Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, Nelson M, Weber R, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Khan DA,

Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL, Tilles S, Wallace D. Allergen

immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55.

Dra. Partida

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Indicaciones: Joint Task Force on Practice Parameters




Dra. Partida

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INDICACIONES: GUÍA MEXICANA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INMUNOTERAPIA 2011

Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Río-Navarro B, Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, Becerril-Ángeles M, Pietropaolo-Cienfuegos DR,Ambriz-Moreno Mde J, Báez-Loyola C, Cossío-Ochoa E, González-Díaz SN, Hidalgo-Castro EM, Huerta-Hernández

RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.c

Dra. Partida

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Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ, Passalacqua G, Walter Canonica G, Merk H, Worm M, Wahn U, Bousquet J.

GA2LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 2010; 65:

1525–1530.

Dra. Partida

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El paciente se presenta con rinitis alérgica, asma o alergia a insectos

1

¿Pruebas cutáneas

positivas? ¿Correlacionan

los resultados de las

pruebas con los síntomas

clínicos o la exposición?

2

No es un candidato para

inmunoterapia

3

Evaluar

•Riesgos y beneficios de las opciones de manejo apropiadas

Inmunoterapia

Reducción de la exposición a alérgenos

Medicamentos

•Preferencias del paciente

•Respuesta a tratamientos previos

•Severidad de la enfermedad 4

NO

SI

¿Está recomendada la

inmunoterapia para

este paciente?

5

No debe indicarse la

inmunoterapia. 7

NO

SI

•Obtener el consentimiento informado

•Aconsejar y educar al paciente acerca de los beneficios y riesgos de la

inmunoterapia.

6

Algoritmo

para

Inmunoterapia

Joint Task Force on Practice Parameters

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Joint Task Force on Practice Parameters

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INMUNOTERAPIA SC EN NIÑOS

• Efectiva y bien tolerada

• Previene la sensibilización a otros alérgenos

• Previene la progresión de RA a asma

• Incremente el control de síntomas en RA y asma




Dra. Partida

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INMUNOTERAPIA SC EN NIÑOS

• Puede iniciarse en niños < 5 años

• Puntos clave:

• Gravedad de la enfermedad

• Relación riesgo/beneficio

• Correlación cuadro clínico/pruebas de alergia




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Edad de inicio: Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011


RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.

Dra. Partida

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Roberts G, Hurley C, Turcanu V, Lack G. Grass pollen immunotherapy as an effective therapy for childhood seasonal

allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:263-8, Ib.

Dra. Partida

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ROBERTS, 2006

• Objetivo: • Eficacia y seguridad de ITSC en niños con asma alérgica sensibilizados a

pólenes de pasto

• Métodos: • Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

• 2 estaciones de polinización

• Niños (3 – 16 años) asma sensibilizados a pólenes de pasto

• Medición de desenlace primario: escala combinada de síntomas/medicación

• Resultados: • 35 pacientes (39)

• Reducción en la escala de síntomas/medicación

• Reducción en la reactividad bronquial, cutánea y conjuntival al alérgeno

• No se reportaron eventos adversos graves

Roberts G, Hurley C, Turcanu V, Lack G. Grass pollen immunotherapy as an effective therapy for childhood seasonal

allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:263-8, Ib.

Dra. Partida

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Rodriguez Perez N, Ambriz Moreno Mde J. Safety of immunotherapy and skin tests with allergens in children younger than

five years. Rev Alerg Mex 2006; 53:47-51, III.

Dra. Partida

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RODRÍGUEZ-PÉREZ, 2006

• Objetivo: • Frecuencia y gravedad de reacciones sistémicas a ITSC en niños <5

años

• >riesgo de reacciones sistémicas

• Métodos: • 239 pacientes (1 – 5 años)

• Dx alergia: pruebas cutáneas o RAST

• Tx: ITSC

• Registro de la aplicación y registro de signos/síntomas post-aplicación

• Resultados • 6689 inyecciones / 239 pacientes

• 1 paciente (3 años) – reacciones sistémicas tardías

Rodriguez Perez N, Ambriz Moreno Mde J. Safety of immunotherapy and skin tests with allergens in children younger than

five years. Rev Alerg Mex 2006; 53:47-51, III.

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INMUNOTERAPIA SC EN ADULTOS

Dra. Partida

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Harold S. Nelson, Melina Makatsori, Moises A. Calderon. Subcutaneous Immunotherapy and Sublingual Immunotherapy

Comparative Efficacy, Current and Potential Indications, and Warnings—United States Versus Europe. Immunol Allergy

Clin N Am 36 (2016) 13–24

Dra. Partida

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OTRAS INDICACIONES…

Dra. Partida

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INMUNOTERAPIA PARA HONGOS

• La mayoría de estudios de IT se centran en: Alternaria y Cladosporium.

• Los hongos contienen cantidades significativas de proteasas que degradan los

pólenes por lo que, los expertos no recomiendan la combinación de estos con

los extractos de polen de árboles, pastos y malezas, a menos que el diluyente

contengan 25- 50% de glicerina.

• Las indicaciones para la IT incluyen pacientes con asma y/o rinitis alérgica y que

están sensibilizados a hongos.

• La IT para hongos también es eficaz para sinusitis alérgica fúngica y esto es otra

indicación clara.

• Para aquellos pacientes que tienen sensibilización alérgica a A. fumigatus y

Aspergillus por contaminación intramuros, el cloro doméstico (hipoclorito de

sodio) es eficaz para matar A. fumigatus y la eliminación de su alergenicidad.

Christopher A. Coop. Immunotherapy for Mold Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol DOI 10.1007/s12016-013-8389-4

Dra. Partida

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Christopher A. Coop. Immunotherapy for Mold Allergy. Clinic Rev Allerg Immunol DOI 10.1007/s12016-013-8389-4

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DERMATITIS ATÓPICA

• DA + sensibilización aeroalergenos = puede responder a IT

• Tener en cuenta que: • Sólo estudios en pacientes alérgicos al ácaro

• Pocos estudios /muestra pequeña

• No se ha estudiado el impacto de ITSC en pacientes con DA sensibilizados a pólenes u otros aeroalérgenos

• ITSC en DA: • observación cuidadosa del estado clínico del paciente




Dra. Partida

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La inmunoterapia se ha estudiado poco en la dermatitis atópica. Métodos. Los pacientes con dermatitis atópica se asignaron en 2 grupos:

(a)los controles sólo recibió tratamiento tópico con esteroides y/o tacrolimus

(b)los pacientes tratados activamente recibieron tratamiento tópico más inmunoterapia.

Se evaluaron los niveles de IgE sérica total,

IgE específica a ácaros y IgG4 al inicio del estudio y después de un año de inmunoterapia. Resultados. 31 del grupo activo y 29 del grupo control.

Conclusión. La inmunoterapia específica de alérgenos indujo una respuesta IgG4 tolerogénica a los alérgenos de ácaros asociados con los efectos clínicos favorables en los pacientes con dermatitis atópica.

Jorge Mario Sanchez Caraballo and Ricardo Cardona Villa. Clinical and Immunological Changes of Immunotherapy in

Patients with Atopic Dermatitis: Randomized Controlled Trial. International Scholarly Research Network ISRN Allergy Volume

2012.

Dra. Partida

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HIPERSENSIBILIDAD A ALIMENTOS

• Ensayos clínicos no apoyan el uso de ITSC para la

hipersensibilidad a alimentos

• ITSC cacahuate

• Incremento en la tolerancia al reto oral

• Reacciones sistémicas repetidas en la mayoría de los pacientes

• Necesidad de un extracto modificado




Dra. Partida

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Dra. Partida

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Sayantani Sindher, David M. Fleischer, Jonathan M. Spergel. Advances in the Treatment of Food Allergy Sublingual

and Epicutaneous Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 39–54

Dra. Partida

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Sayantani Sindher, David M. Fleischer, Jonathan M. Spergel. Advances in the Treatment of Food Allergy Sublingual

and Epicutaneous Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 39–54

Dra. Partida

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ITSC EN ESTUDIO

Alergia al látex




Dra. Partida

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ITSC NO INDICADA EN

Síndrome de alergia oral

Alergia a medicamentos

Urticaria Angioedema




Dra. Partida

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CONSIDERACIONES ESPECIALES

Dra. Partida

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ITSC EN EL ADULTO MAYOR

• Puede utilizarse en pacientes a cualquier edad

• Evaluar comorbilidades

• Uso de medicamentos

• Riesgo beneficio

• La edad no debe tomarse como único parámetro

para no indiciar IT

• ITSC puede proveer beneficios significativos en los

adultos mayores




Dra. Partida

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INMUNOTERAPIA EN EL EMBARAZO

• No se inicia IT en mujeres embarazadas • Efectos adversos de reacciones sistémicas

• Embarazo durante la fase de inducción • Dosis no terapéutica = considerar suspender IT

• Dosis terapéutica = continuar en misma dosis, no incrementar

• Embarazo durante la fase de mantenimiento • Continuar ITSC

• Considerar iniciar ITSC durante el embarazo si: • Anafilaxia por hipersensibilidad a himenópteros




Dra. Partida

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IT EN INMUNODEFICIENCIAS Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES

• No existe evidencia suficiente para determinar si la

IT es dañina en estos pacientes

• Individualizar riesgo vs beneficio

• VIH

• Otras inmunodeficiencias

• Enfermedades autoinmunes




Dra. Partida

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IT EN ENFERMEDADES MENTALES.

• Se ha descrito también

como contraindicación

relativa el uso de IT en

enfermedades mentales,

debido a la falta de

confiablidad de que el

paciente pueda expresar

las reacciones

padecidas por efecto de

inmunoterapia.

Linda Cox, MD, Harold Nelson, MD, and Richard Lockey, MD. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update. 2010 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology

Dra. Partida

CRAIC Mty

George Dranitsaris and Anne K. Ellis. Sublingual or subcutaneous immunotherapy for seasonal allergic rhinitis: an

indirect analysis of efficacy, safety and cost. 2014 The Authors. Journal of Evaluation in Clinical Practice published

by John Wiley & Sons, Ltd

SUBCUTÁNEA VS SUBLINGUAL

Dra. Partida

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George Dranitsaris and Anne K. Ellis. Sublingual or subcutaneous immunotherapy for seasonal allergic rhinitis: an indirect

analysis of efficacy, safety and cost. 2014 The Authors. Journal of Evaluation in Clinical Practice published by John Wiley

& Sons, Ltd

SUBCUTÁNEA VS SUBLINGUAL

Dra. Partida

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Désirée ES Larenas Linnemann & Michael S Blaiss. Selection of patients for sublingual versus subcutaneous

immunotherapy. Immunotherapy (2014) 6(7), 871–884

Dra. Partida

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MEJORÍA CLÍNICA

• Mejoría clínica y fisiológica = al alcanzar dosis de mantenimiento

• No mejoría: • Falla para evitar alergenos importantes

• Exposición a niveles altos del alérgeno

• Exposición continua a desencadenantes no alérgicos

• Identificación y Tx incompletos

• Falla en las dosis

• No hay aparente mejoría a 1año de Tx • Evaluar razones posibles para la falta de eficacia

• Descontinuar IT




Dra. Partida

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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

• Evaluar la respuesta al tratamiento de manera

regular

• Gravedad de la enfermedad, beneficios obtenidos,

conveniencia del Tx

• Si es efectiva:

• Consenso: 3 a 5 años de duración (mantenimiento)

• La decisión de continuar o detener la IT debe

individualizarse




Dra. Partida

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Esozia Arroabarren1, Ana I. Tabar1, Susana Echechipıa1, Koldo Cambra2, Blanca E. Garcıa1 & Maria J. Alvarez-Puebla.

Optimal duration of allergen immunotherapy in children with dust mite respiratory allergy. Pediatr Allergy Immunol 2015:

26: 34–41.

Dra. Partida

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Esozia Arroabarren1, Ana I. Tabar1, Susana Echechipıa1, Koldo Cambra2, Blanca E. Garcıa1 & Maria J. Alvarez-Puebla.

Optimal duration of allergen immunotherapy in children with dust mite respiratory allergy. Pediatr Allergy Immunol 2015:

26: 34–41.

Dra. Partida

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Duración del Tx: Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011


RE, Macías-Weinmann A, Oyoqui-Flores J,Stone-Aguilar H, Treviño-Salinas MB, Zárate-Hernández Mdel C. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alerg Mex. 2011 Jan-Feb;58(1):3-75.

Dra. Partida

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SEGURIDAD DE SCIT REACCIONES LOCALES

• Reacciones locales

• Frecuencia: 26 – 82% pacientes

• Frecuencia: 0.7 – 4% de las inyecciones

• Reacciones locales pequeñas no predicen las

reacciones sistémicas en la siguiente aplicación

• Reacciones locales grandes: incrementa el riesgo

de reacción sistémica en la siguiente aplicación




Dra. Partida

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SEGURIDAD DE SCIT REACCIONES LOCALES

• Factores que contribuyen a las reacciones locales: • Concentración elevada de alergeno

• > número de alergenos por extracto

• Volumen inyectado alto

• Glicerina • Concentraciones altas no se asocian con reacciones locales

• Concentraciones altas (50%) se asocian a > dolor en sitio de aplicación

• Tratamiento • Premedicación con antihistamínico

• Compresas frías, dosis divididas

• Montelukast




Dra. Partida

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REACCIONES LOCALES

Christopher A. Coop, MD, and Michael S. Tankersley. Dose adjustment practices among allergists for local reactions to

immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;99:77–81.

Dra. Partida

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SEGURIDAD DE SCIT REACCIONES SISTÉMICAS

• Prevalencia = < 1%

• Porcentaje de reacciones sistémicas por inyección

= 0.2%

• Reacciones graves: en los primeros 30 minutos

• Reacciones tardías

• Tx elección: epinefrina




Dra. Partida

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Dra. Partida

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SEGURIDAD DE SCIT BETA BLOQUEADORES

• Evaluar riesgo / beneficio

• 3 elementos de riesgo:

• Reacción más frecuente, mas grave y refractaria a

tratamiento

• Glucagon

• Útil en el tratamiento de anafilaxia asociada a β-bloqueador refractaria a Tx




Dra. Partida

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• Doce pacientes presentaron RS (edad

7a 40 años), todas dentro de los

primeros 30 minutos posteriores a la

aplicación de la IT. Más frecuentes en

la fase de incremento (58%).

• Frecuencia de 1:1216 inyecciones y de

1:193 pacientes.

• Las MC incluyeron broncoespasmo

(83%), urticaria (67%), síntomas GI e

hipotensión arterial (8.3%).

• Presentó anafilaxia 58% y solamente

síntomas pulmonares o dermatológicos

33% y 8.3%, respectivamente.

• Los factores de riesgo identificados:

reacciones grandes en pruebas

cutáneas (PC) (83%), asma no

controlada (50%), aplicación de

alérgenos en época de alta

polinización (42%), y seguimiento

inadecuado del esquema de IT (17%).

Dra. Partida

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Sandra Nora González-Díaz, Jorge Humberto de la Rosa-López, Alfredo Arias-Cruz, Alejandra Macías- Weinmann, Dayanara Herrera-Castro,

PabloRodríguez-Ortíz, Alejandro Rojas-Lozano, Diego De Jesús García Calderín. Reacciones sistémicas relacionadas a la inmunoterapia con

alergenos en Monterrey, México. Rev Alergia Mex 2011;58(2):79-86

Dra. Partida

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Dra. Partida

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ESQUEMAS CONVENCIONALES

• 2 fases

• Fase de inducción

• Fase de mantenimiento

• Dosis inicial: dilución 1:1,000 a 1:10,000

• # aplicaciones (inducción)

• 1 – 3 / semana

• # aplicaciones (mantenimiento)

• 1 dosis cada 2 – 4 semanas




Dra. Partida

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Dra. Partida

CRAIC Mty



Dra. Partida

CRAIC Mty

AJUSTE DE DOSIS

• Reacciones sistémicas

• Regresar a la dosis tolerada previamente

• Eventos graves: dosis menores

• Riesgo / beneficio = continuar IT

• Nuevos alérgenos

• Inyección separada

• Agregar a IT previa al alcanzar mantenimiento



Dra. Partida

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Ajuste de dosis en ITSC Dra. Partida

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Dra. Partida

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CONTRAINDICACIONES



Dra. Partida

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Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ, Passalacqua G, Walter Canonica G, Merk H, Worm M, Wahn U, Bousquet J.

GA2LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 2010; 65:

1525–1530.

Dra. Partida

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POSPONER APLICACIÓN DE IT

Asma no controlada y/u hospitalización por asma la semana previa

Flujometría <80%

Enfermedad febril en los últimos 3 días

Aplicación de inmunización el mismo día



Dra. Partida

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ESQUEMAS RUSH

• Pueden alcanzar la fase de mantenimiento más

rápido

• Método

• Inyecciones en intervalos 15 – 60 minutos

• Incremento en la dosis

• 1 a 3 días consecutivos

• Ultrarush:

• dosis de mantenimiento se alcanza en 1 día




Dra. Partida

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ESQUEMAS RÁPIDOS: VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Ventajas

•Mayor conveniencia

•Beneficio clínico más rápido

•Reducción en los riesgos de dosificación

•Costo reducido

Desventajas

•> riesgo de reacciones sistémicas

Dra. Partida

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PREMEDICACIÓN EN ESQUEMAS RÁPIDOS

• Rush

• Corticosteroide

• Antihistamínicos H1, H2

• LTRA

• 3 días previo al protocolo




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OMALIZUMAB EN IT RUSH

• Reduce las reacciones sistémicas a la IT rush

• Premedicación: disminución del riesgo de

anafilaxia hasta 5 veces durante la IT rush




Dra. Partida

CRAIC Mty

Casale TB, Busse WW, Kline JN, et al. Omalizumab pretreatment decreases acute reactions after rush immunotherapy for

ragweed-induced seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:134.

Dra. Partida

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CASALE, 2006

• Objetivo • Evaluar la efectividad de omalizumab al incrementar la seguridad y

eficacia de IT rush

• Métodos • Ensayo clínico doble ciego, grupo paralelo, placebo controlado • Adultos – RA ambrosia

• 9 semanas omalizumab vs placebo

• Resultados • 123 pacientes (159) • IgG específica incrementó hasta 11 veces

• IgE específica disminuyó hasta 10 veces • Omalizumab + IT = menos eventos adversos • Omalizumab + IT = disminución de hasta 5 veces del riesgo de

anafilaxia por IT rush

Casale TB, Busse WW, Kline JN, et al. Omalizumab pretreatment decreases acute reactions after rush immunotherapy for

ragweed-induced seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:134.

Dra. Partida

CRAIC Mty

Randolf Brehler, Ludger Klimek, Oliver Pfaar, Bettina Hauswald, Margitta Worm, and Thomas Bieber. Safety of a rush immunotherapy build-up schedule with depigmented polymerized allergen extracts. Allergy Asthma Proc 31:e31–e38, 2010:.31.3334

Dra. Partida

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ALERGENOS ESPECÍFICOS

• SCIT es efectiva para hipersensibilidad a:

• Pólenes, animales, ácaro, hongos, himenópteros

• IT cucaracha:

• Poca información sobre la eficacia




Dra. Partida

CRAIC Mty

SELECCIÓN DE ALERGENOS

HC + PC positivas / Ac IgE específicos en suero

Sólo alérgenos clínicamente relevantes

Familiarizarse con la aerobiología regional

Familiarizarse con los alérgenos intra/extramuros

Alérgenos del ambiente del paciente




Dra. Partida

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Dra. Partida

CRAIC Mty

DOSIFICACIÓN

• Efectividad = Dosis dependiente

• Concentración de mantenimiento efectiva = 0.2 –

0.7 ml

• La dosis no se ajusta por la edad o peso

• Pacientes con reacciones locales grandes o

sistémicas

• Dosis tolerada = dosis de mantenimiento




Dra. Partida

CRAIC Mty

ITSC CON MÚLTIPLES ALÉRGENOS

• Pocos estudios para evaluar la eficacia de ITSC con

múltiples alérgenos

• Es importante tratar a los pacientes sólo con los

alérgenos relevantes

• 11 estudios que evalúan el uso de 2 ó > alérgenos

• 5 estudios con múltiples alérgenos

• 3 eficacia, 2 no eficacia




Dra. Partida

CRAIC Mty

Klimek L, Schendzielorz P, Pinol R, Pfaar O. Specific subcutaneous immunotherapy with recombinant grass pollen

allergens: first randomized dose-ranging safety study. Clin Exp Allergy. 2012 Jun;42(6):936-45.

Dra. Partida

CRAIC Mty

KLIMEK, 2012

• Objetivo • Seguridad de dosis de ITSC con 5 alérgenos recombinantes de

pólenes de pastos

• Métodos • Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo

• 50 pacientes con RCA

• Valorar reacción sistémica asociada al tratamiento

• Niveles IgE, IgG, pruebas de provocación

• Resultados • 8/50 pacientes: RS grado 1 ó 2

• No reacciones sistémicas grado 3 ó 4

• ITSC recombinante es efectiva y provoca cambios inmunológicos

Klimek L, Schendzielorz P, Pinol R, Pfaar O. Specific subcutaneous immunotherapy with recombinant grass pollen

allergens: first randomized dose-ranging safety study. Clin Exp Allergy. 2012 Jun;42(6):936-45.

Dra. Partida

CRAIC Mty

Gallego MT, Iraola V, Himly M, Robinson DS, Badiola C, García-Robaina JC, Briza P, Carnés J. Depigmented and

polymerised house dust mite allergoid: allergen content, induction of IgG4 and clinical response. Int Arch Allergy

Immunol. 2010;153(1):61-9.

Dra. Partida

CRAIC Mty

GALLEGO, 2010

• Objetivo • Investigar la presencia de alergenos en extractos Dpg-Pol de ácaro

• Analizar los cambios inmunológicos inducidos en pacientes asmáticos

• Métodos • Ensayo clínico doble ciego, placebo controlado

• Extractos Dpg-Pol VS IT DM

• Pacientes con asma y RCA

• Tx: 1 año, 6 dosis crecientes y mantenimiento mensual

• Medición de IgE, IgG específicos

• Resultados • Se identificaron secuencias de Der p 1 / Der p 2 en extractos Dpg-Pol

• Incremento significativo en IgG4, disminución en la relación IgE/IgG4

Gallego MT, Iraola V, Himly M, Robinson DS, Badiola C, García-Robaina JC, Briza P, Carnés J. Depigmented and

polymerised house dust mite allergoid: allergen content, induction of IgG4 and clinical response. Int Arch Allergy

Immunol. 2010;153(1):61-9.

Dra. Partida

CRAIC Mty

MEZCLA DE EXTRACTOS ALERGÉNICOS

Principios a considerar al mezclar extractos alergénicos

• Reactividad cruzada de los alérgenos

• Optimización de la dosis de cada constituyente

• Degradación enzimática de los alérgenos




Dra. Partida

CRAIC Mty

Un estudio muestra que los

ácaros del polvo fueron más

pronunciados en mezclas de

ensayo que contenían niveles de

glicerina bajos a moderados

(10% e25 % concentraciones

finales) .

Los datos apoyan la separación

de extractos de cucaracha con

epitelio de gato y perro, o

extractos de ácaros del polvo en

los pacientes con inmunoterapia

y fortalecer viales con un

contenido reducido de glicerina .

Thomas J. Grier; Dawn M. Hall; Elizabeth A. Duncan, BS; and Satyen M. Gada, . Allergen stabilities and compatibilities in

immunotherapy mixtures that contain cat, dog, dust mite, and cockroach extracts. Ann Allergy Asthma Immunol 115

(2015) 496e502

Dra. Partida

CRAIC Mty

OMALIZUMAB + ITSC

• Omalizumab + ITSC = mejora las escalas de síntomas

• Favorece la tolerancia de IT a abeja en pacientes con antecedente de anafilaxia secundaria a aplicación de IT

• Incrementa la tolerancia a IT por hipersensibilidad a himenópteros en pacientes con mastocitosis

• No aprobado por la FDA




Dra. Partida

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Kopp MV, Hamelmann E, Bendiks M, Zielen S, Kamin W, Bergmann KC, Klein C, Wahn U; DUAL study group. Transient

impact of omalizumab in pollen allergic patients undergoing specific immunotherapy. Pediatr Allergy Immunol. 2013

Aug;24(5):427-33.

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KOPP, 2013

• Objetivo • Efectos ITSC + omalizumab • Rinitis alérgica estacional, asma alérgica estacional

• Métodos • Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo • ITSC + omalizumab VS ITSC + placebo

• 2 semanas previas a inicio de ITSC • ITSC por 2 años • Escalas de síntomas diarios / uso de medicamentos de rescate

• Resultados • 114 pacientes (140) • Mejoría notable en escalas de síntomas en pacientes con ITSC +

omalizumab • Incremento en VEF1 en pacientes con ITSC + omalizumab

Kopp MV, Hamelmann E, Bendiks M, Zielen S, Kamin W, Bergmann KC, Klein C, Wahn U; DUAL study group. Transient

impact of omalizumab in pollen allergic patients undergoing specific immunotherapy. Pediatr Allergy Immunol. 2013

Aug;24(5):427-33.

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COSTOS DE LA INMUNOTERAPIA

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Julie Chesné, Carsten B. Schmidt-Weber, Julia Esser von-Bieren. The Use of Adjuvants for Enhancing Allergen

Immunotherapy Efficacy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 125–145

NUEVOS ADYUVANTES

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NUEVOS ADYUVANTES

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CONCLUSIONES

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Ozge U. Soyer, Mubeccel Akdis, Cezmi A. Akdis. Mechanisms of Subcutaneous Allergen Immunotherapy. Immunol


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Giovanni Passalacqua, Giorgio Walter Canonic. Allergen Immunotherapy History and Future Developments. Immunol


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Health & Medicine

Inmunoterapia subcutánea