Upload
truonghanh
View
227
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
C. Falces . Universitat de Vic 2017
COORDINACIÓ ENTRE ATENCIÓ PRIMÀRIA I CARDIOLOGIA
Dr. Carles Falces Institut Clínic Cardiovascular
Hospital Clínic. Universitat de [email protected]
C. Falces . Universitat de Vic 2017
ATENCIÓ AMBULATÒRIA CONVENCIONAL
• Atenció fragmentada per metge de família, cardiòleg ambulatori i hospital.
• Igual organització durant >30 anys.• No comunicació ni coordinació entre atenció
primària i especialitzada.• Duplicitat d’històries clíniques.• No guies d’actuació ni derivació consensuades.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
ATENCIÓ AMBULATÒRIA CONVENCIONAL:CONSEQUÈNCIES DE LA MANCA D’INTEGRACIÓ
• Duplicitat esforços diagnòstics i terapèutics.• Desconeixement de resultats d’exploracions.• Competència entre àmbits.• Múltiples desplaçaments del pacient.• Endarreriment en els diagnòstics.• Massificació dels serveis d’urgències.• Pràctica clínica poc uniforme.• Insatisfacció dels pacients i desmotivació dels
professionals.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
INTEGRACIÓ ENTRE NIVELLS ASSISTENCIALS
• Connexió entre els participants de l’atenciósanitària.
• Evitar la fragmentació en la cura dels pacients.• Coordinació i continuïtat assistencial.• Pla d’actuació estructurat.• Models centrats en pacient i comunitat.• Informació compartida.• Medicina basada en la evidència.• Valors: innovació i docència.
METGES DE FAMÍLIA I CARDIÒLEGS: QUE EN PENSEN ELS UNS DELS ALTRES ?
Punts de major interés:• Manneig clínic del pacient crònic i agut• Seguiment compartitPunts de millora:• Comunicació!!• Estandarització de la pràctica clínica• Protocolització d’exploracions complementàries• 19% dels metges de família de Catalunya no poden demanar
ecocardiogrames ni 44% proves d’esforç.
C. Falces. Universitat de Vic 2017
C. Falces . Universitat de Vic 2017
ELEMENTS PER LA INTEGRACIÓ EN EL SISTEMA SANITARI DE CATALUNYA
• Història clínica compartida, informatitzada i compatible entre les institucions.
• Comunicació i coneixement entre metges de primària i hospital.
• Òrgans de coordinació territorial, amb lideratge clínic.• Prescripció coordinada i compartida.• Protocols de derivació i actuació clínica.• Sessions entre atenció primària i especialitzada.• Consultes d’alta resolució.• Potenciar infermeria: infermeria d’enllaç, gestió de
casos.
Consell de la professió mèdica de Catalunya: Relacionsentre metges de primària i hospital. 2009
C. Falces . Universitat de Vic 2017
MODELS ESTUDIATSADAPTACIÓ AL TERRITORI
Atenció integrada en Salut a BCN-Esquerra:
• Àrea urbana.• Hospital Universitari.• Equips d’Atenció Primària
molt heterogenis.• Es prioritza la coordinació
i comunicació.• Cardiòleg integrat a
l’equip de primària.• Control crònic compartit,
segons guies clíniques.
Consulta d’alta resolució (“consulta immediata”) a Osona:
• Àrea comarcal.• Area de referència molt
ben definida i limitada.• Equips d’Atenció Primària
molt desenvolupats.• Es prioritza el diagnòstic i
valoració ràpida del especialista.
• Control crònic per Atenció Primària.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
ATENCIÓ INTEGRADA EN CARDIOLOGIABARCELONA-ESQUERRA
• 3 Hospitals (Clínic, Sagrat Cor i Plató)
• 540.000 habitants.• Zona H. Clínic: 13 CAP’s:
– 9 Institut Català de la Salut– 3 CAPSE (Clínic-ICS)– 1 EBA (Gestió privada)
• Àrea geogràficament reduïda.• Creuament de pacients entre
hospitals i àrees de Barcelona.• Model previ: convencional.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
CONSULTA D’ALTA RESOLUCIÓHOSPITAL GENERAL DE VIC
• 51 municipis.• 10 Àrees Bàsiques de
Salut.• 1 hospital (HGV)• 145.000 habitants.• Àrea 1.191 Km2
• Atenció cardiològica en un sol centre.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
ARTICLES PUBLICATS
Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
C. Falces . Universitat de Vic 2017
ATENCIÓ INTEGRADA: MODEL ESTUDIAT
• Cardiòleg integrat dins l’equip de primària (es desplaça al centre d’atenció primària)
• Història clínica informatitzada, compartida.• Sessió setmanal de consultoria.• Telèfon mòbil i email per consultes.• Guies de pràctica clínica consensuades.• Web per millorar la comunicació.• El cardiòleg disposa de les mateixes proves
complementàries que a l’hospital.• Formació continuada per l’atenció primària.• Coordinació i seguiment post-alta hospitalària.• Plataforma informàtica per la transmisió de documents.• Grup Clínic com a òrgan de coordinació.
Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71
CasanovasA. Doltra
BorrellJM Tolosana
Les CortsC. Falces
SantsA. Francino
MontnegreE. Arbelo
Carles Ribes“El Foc”
R. AndreaLes Hortes
J. Ortiz
Consell de CentMagòria
La MarinaC. Vehí
Les Corts-PedralbesS. Prat
NumànciaE. Guasch
Carreras-CandiS. Brugaletta
C. Falces . Universitat de Vic 2017
HISTÒRIA CLÍNICA COMPARTIDA
C. Falces . Universitat de Vic 2017
SESSIONS DE CONSULTORIA
GRUP CLÍNIC DE CARDIOLOGIA AIS-BE
• Participants en el grup: ICS, CAPSE, EBA’s, H. Sagrat Cor, H. Platón, H. Clínic, Oficina tècnica AIS-BE. Metges i Infermeria.
• Reunions trimestrals.• Planificació i seguiment dels aspectes
assistencials i docents de la RAE: – Guíes Clíniques– Material educatiu per pacients– Programes assistencials– Activitats docents– Recerca
VIA CLÍNICA DE CARDIOLOGIA
Taules, algorismes,Enllaços amb altres documents...
GUIES AIS-BE CARDIOLOGIA
MATERIAL D’INFORMACIÓ PER A PACIENTS
MATERIAL D’INFORMACIÓPER A PACIENTS
Actualment l'àmbit d'actuació del AIS-BE abasteix les següent estratègies de gestió clínica compartida:
Reforma de l’Atenció Especialitzada (RAE):
Cirurgia Vascular.
Cirurgia General.
Endocrinologia.
Cardiologia. Pneumologia.
Dermatologia.
Neurologia.
Digestiu.
Urgències i Emergències. Salut Mental (6 Subgrups) Farmàcia. Atenció Pediàtrica. Atenció al malat crònic. Vigilància Epidemiològica. Transport Sanitari. Sistemes d'Informació. Dolor. Malalties tropicals. Grup de treball de nafres. Oncologia Subgrup de Pal·liatius ITS. Aparell Locomotor Oftalmologia
Més de 100 reunions anuals implicant prop de 300 professionals
C. Falces . Universitat de Vic 2017
ESTUDI ATENCIÓ INTEGRADA CARDIOLOGIA A BARCELONA ESQUERRA
Inici AIS-RAE
2008 20102009
Visites successives atenció convencional(pacients amb minim 3 visites previes)
visites successives atenció integrada
N = 3194 pacients1572 Atenció convencional
1622 Atenció integrada
Edat 73+/-11 vs 72+/-11 p=ns
Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71
C. Falces . Universitat de Vic 2017
27,9
42,5
5,3
13,58,8
14,918,4
13,719,5
4,5 5,30,1
13 10,8
05
1015202530354045
%
C.I IC Valv. FA HTA ECG Altres
Model convencional Atenció integrada
DIAGNOSTICS QUE MOTIVEN CONTROL CRÒNIC PER CARDIÒLEG
P<0,001
CI: Cardiopatia isquèmica; IC: Insuficiència cardíaca; Valv:Valvulopaties; FA: Fibril.lació auricular; HTA: control factors de risc; ECG: Valoració d’electrocardiogrames
N = 3194 pacients
Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71
C. Falces . Universitat de Vic 2017
RESULTATS EN PACIENTS AMB CARDIOPATIA ISQUÈMICAVariable Atenció
convencional(n=439)
Atenció integrada(n=689)
p OR ajustada(IC 95%)
p
Edat 72+14 72+11 NS - -
Varons 327 (74,5) 519 (75,4) NS - -
Antiagregació 390 (88,8) 666 (96,4) <0,001 1,7 (0,9-3,1) 0,1
B-bloquejants 275 (55,8) 562 (81,7) <0,001 1,45 (1-2,2) 0,075
ISRA 235 (55,3) 533 (77,5) <0,001 - -
Estatines 297 (66,7) 663 (94,4) <0,001 5,6 (3,3-9,6) <0,001
Tract. òptim 169 (22,6) 419 (60,9) <0,001 1,7 (1,2-2,6) 0,007
Cateterisme 260 (52,9) 513 (77,3) <0,001 - -
FE doc. 190 (43,3) 524 (76,2) <0,001 3,0 (2,2-4,1) <0,001
LDL<100 99 (22,6) 429 (72,4) <0,001 5,9 (4,3-8) <0,001
PA òptima 245 (55,8) 574 (83,4) <0,001 2,3 (1,6-3,3) <0,001
Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71
C. Falces . Universitat de Vic 2017
RESULTATS EN PACIENTS AMB INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
Variable Atenció convencional(n=83)
Atenció integrada(n=220)
p OR ajustada(IC 95%)
p
Edat 76,1+10,5 75,5+9,9 NS - -Dones 47 (56,6) 121 (55,9) NS - -Ecocardiograma 75 (90,4) 216 (98,2) 0,02 - -FE disminuida 42 (50,6) 137 (62,3) 0,004 - -ISRA 66 (79,5) 210 (95,5) <0,001 - -B-Bloquejants 33 (39,8) 171 (77,7) <0,001 3,7 (1,5-9,4) 0,006Tract. òptim 27 (32,5) 163 (74,1) <0,001 - -CF avaluada 16 (19,2) 218 (98,2) <0,001 196 (61,8-619,7) <0,001FA anticoagulació 35 (85,4) 133 (93,7) NS - -
Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71
C. Falces . Universitat de Vic 2017
RESULTATS EN PACIENTS AMB FIBRIL.LACIÓ AURICULAR
Variable Atenció convencional(n=290)
Atenció integrada(n=223)
p OR ajustada(IC 95%)
p
Edat 78,1+8,1 75,9+8,5 0,003 - -
Dones 154 (53,1) 120 (53,8) NS - -
Ecocardiograma 208 (71,7) 191 (85,7) <0,001 1,9 (1,2-3,1) 0,008
Anticoagulació 201 (69,3) 211 (94,6) <0,001 7,1 (3,8-13,5) <0,001
Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71
C. Falces . Universitat de Vic 2017
RESULTATS: ÚS DE RECURSOS
• Disminució sol.licituts proves:– Ecocardiogrames: <35,1%– Proves isotòpiques: <41,5%– Proves esforç convencionals: <80%
• Derivacions a consulta externa: <94,9%• Ingressos hospitalaris: sense canvis.• Nº hores de cardiòleg /CAP: sense canvis
Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71
C. Falces . Universitat de Vic 2017
RESULTATS SOBRE SATISFACCIÓDELS METGES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
Questions avaluades Atenció convencional(n=101)
Atenció integrada(n=103)
Kappa
Circuits d’accesibilitat dels pacients 5,4+2,8 6,1+2,6 0,002
Informació rebuda pels pacients 3,6+3 7,5+2 0,004
Accesibilitat del cardiòleg pel metge família 3,8+2,9 7,3+2,4 0,005
Comunicació amb el cardiòleg 2,6+2,6 8,0+2,2 0,015
Resolució i orientació dels casos 4,5+2,9 7,8+2 0,02
Satisfacció general davant el model 4+2,4 7,4+2 0,06
Kappa <0,2 indica una concordancia baixa entre els resultats
Rev Esp Cardiol 2011;64:564-71
C. Falces . Universitat de Vic 2017
CONSULTA D’ALTA RESOLUCIÓ A OSONA:EXPERIÈNCIA DE 10 ANYS
• Pacients derivats per metge de família, servei d’urgències o interconsultes de l’hospital.
• Consulta especialitzada i proves complementàries el mateix dia.
• Proves disponibles al moment: ECG,ecocardiograma, prova d’esforç, Holter, Rx de tòrax i anàlisi urgent.
• Informe d’assistència per metge de família.• Fins 12 visites / dia (4 per cardiòleg). Història clínica
informatitzada, integrada amb primària.• Periòde analitzat: gener 1997 a desembre 2006.• 19515 visites.
Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
C. Falces . Universitat de Vic 2017
RESULTATS: NÚMERO DE CONSULTES ANUALS
1492
1923 19732102 2160
0
500
1000
1500
2000
2500
1997 1999 2001 2003 2005 2007
Nº visites
Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
C. Falces . Universitat de Vic 2017
EFECTE SOBRE VISITES SUCCESSIVES
20801492
3715
2790
4300
0500
100015002000250030003500400045005000
1997
1999
2001
2003
2005
2007
Consulta immediataVisites succesives
Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
p<0,05
C. Falces . Universitat de Vic 2017
RESULTATS: INDEX SUCCESSIVES/PRIMERES
2,492,29 2,18 2,31
1,99 1,88 1,781,53 1,44 1,33
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
p<0,05
C. Falces . Universitat de Vic 2017
RESULTATS: MOTIUS DE CONSULTA
22%
18%
17%11%
8%
24%
Dolor toràcic-C.isquèmicaDispnea-IC
Arítmies-FA
Buf-valvulopaties
Síncope
Altres
Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
C. Falces . Universitat de Vic 2017
PROVES EFECTUADES A LA CONSULTA
8
15,7
31
0 10 20 30 40
Holter
Prova d'esforç
Ecocardiograma
% pacients
Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
C. Falces . Universitat de Vic 2017
RESULTATS: DESTINACIÓ DEL PACIENT
4%
30%
66%
Alta en la primeravisita
Seguiment
Hospitalització
Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
C. Falces . Universitat de Vic 2017
EVOLUCIÓ DEL Nº D’INGRESSOS HOSPITALARIS
2160
1492
7711052
0
500
1000
1500
2000
2500
1997
1999
2001
2003
2005
2007
Consulta immediata
Ingressoscardiologia
Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
C. Falces . Universitat de Vic 2017
SATISFACCIÓ METGES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
6,76
8,31 8,66
0123456789
1995 1997 2004
Satisfacció atencióprimària
Rev Esp Cardiol 2008;61:530-3
C. Falces . Universitat de Vic 2017
ATENCIÓ INTEGRADA: PUNTS CLAU• Un cardiòleg hospitalari en cada equip de primària.• Història clínica compartida com a eina indispensable.• Guies clíniques consensuades.• Contacte estret entre cardiòleg i metge de família:
– Sessíó de consultoria setmanal.– Consultes immediates per telèfon,e-mail o consultes
virtuals.• Major interacció entre hospital i CAP:
– Hospital com referència pels ingressos i proves complementàries.
– Coordinació de les altes hospitalàries: infermeria d’enllaç.
• Grup de treball clínic: guies clíniques, programes assistencials, activitats docents, material per pacients.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
ATENCIÓ INTEGRADA: IMPACTE CLÍNIC
• Optimització de la distribució dels pacients crònics entre metge de família i cardiòleg:– Major paper del cardiòleg en els pacients amb
malaltia coronària, insuficiència cardíaca i valvulopaties.
– Control dels factors de risc cardiovascular pel metge de família i infermeria.
• Paper protagonista de l’equip d’atenció primària en el control crònic dels pacients estables.
• Atenció compartida dels pacients.• Resolució de casos en les sessions de consultoria.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
CONSULTA D’ALTA RESOLUCIÓ:ASPECTES CLAU
PUNTS FORTS• Primera consulta d’alta
resolució d’Espanya.• Reducció de llistes
d’espera i visites successives.
• Agilitat diagnòstica i terapèutica: evita consultes a Urgències i ingressos.
• Marc d’integració i estreta relació amb primària.
PUNTS FEBLES• Excés d’accesibilitat.• Consultes innecesàries o
improcedents: cal un seguiment estret.
• Manca de filtre de les derivacions.
• El model requereix una organització “a mida” dels mitjans, entorn de treball i territori.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
EFICIÈNCIA DELS MODELS
Atenció integrada en cardiologia:• Reducció de proves complementàries i derivacions.• No augment del nº hores de cardiòleg.• Milloria dels paràmetres clínics avaluats.
Consulta d’alta resolució:• No augment de personal ni mitjans.• Canvi organitzatiu: circuits i distribució de la feina.• Reducció de llistes d’espera, visites successives i
ingressos.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
APLICABILITAT AL TERRITORIREQUERIMENTS DELS MODELS
Consulta d’alta resolució:• Territori ben acotat, poc
permeable.• Relació equilibrada
oferta-demanda.• Equips de primària forts.
Atenció integrada en salut:• Territori que permeti el
desplaçament.• Nº cardiòlegs suficient.• Apertura del hospital
universitari al exterior.
C. Falces. Universitat de Vic 2017
NOVES INICIATIVES DE COORDINACIÓ
C. Falces . Universitat de Vic 2017
QUE M’EMPORTO A CASA?• La coordinació entre atenció primària i especialitzada és
una necessitat.• Metges de família i cardiòlegs no poden viure els uns
d’esquena als altres.• Els models de coordinació s’han de dissenyar i adaptar
a cada territori.• Millorar la comunicació és fonamental.• Lideratge del metge de família en els pacients crònics,
amb el cardiòleg com a consultor.• El model AIS-BE i la “consulta immediata” d’Osona son
dos experiències a considerar.
C. Falces . Universitat de Vic 2017
C. Falces . Universitat de Vic 2017
@catcardiocamfic
Segueix-nos i participa a