H

P O

REM

Zadaća liječnika obiteljske medicine jest u prepoznavanju i

liječenju svih blago do umjereno izraženih anksioznih

poremećaja.

Psihofarmakoterapija predstavlja temelj uspješnog liječenja

anksioznih poremećaja, ali bez psihoedukacije pacijenta i

njegove obitelji, te kognitivno-emocionalno-bihejvioralne

terapije i promjene životnog stila i bazičnih uvjerenja pacijenta

često je nemoguće postići izlječenje. Nekada se držalo kako je

depresija primarna indikacija za primjenu antidepresiva, a

anksiozni poremećaji za primjenu anksiolitika. Danas je taj stav

posve promijenjen tako da antidepresivi, prije svega SSRIs

predstavljaju temeljnu psihofarmakoterapiju anksioznih

poremećaja, posebice u fazi stabilizacijske faze liječenja i

prevencije novih epizoda bolesti. Benzodiazepini imaju važnu

ulogu ako se racionalno primjenjuju u liječenju akutne faze

bolesti zbog svojega brzog i djelotvornog učinka na otklanjanje

akutnih simptoma anksioznosti. Kada se nakon akutne faze

kombiniranog liječenja antidepresivima i benzodiazepinima

eliminiraju simptomi bolesti benzodiazepine treba postupnim

smanjivanjem doze isključiti, a terapija održavanja i

profilaktična primjena provode se antidepresivima.

Niskopotentni benzodiazepini kao što je primjerice oksazepam

djelotvorni su prije svega u stanjima kontinuirane anksioznosti,

npr. generalizirani anksiozni poremećaj, akutni stresni

poremećaj, itd., dok su u stanjima epizodične anksioznosti, prije

svega za liječenje paničnog poremećaja djelotvorniji

visokopotentni benzodiazepini (alprazolam, klonazepam,

lorazepam).Oksazepam je zbog svoje specifične

farmakokinetike anksiolitik jako dobre podnošljivosti, a

posebice je prikladan za liječenje kontinuirane anksioznosti u

osoba starije životne dobi, te u bolesnika s oštećenom jetrom. U

liječenju miješanih anksiozno-depresivnih poremećaja dobri

rezultati postižu se i s primjenom maprotilina. Maprotilin se kao

tzv. noćni antidepresiv zbog dobrog učinka na san može vrlo

dobro kombinirati s dnevnim antidepresivima iz skupine SSRIs.

Primjena maprotilina može omogućiti pacijentima s

generaliziranim anksioznim poremećajem lakše skidanje s

benzodiazepina. Veoma važna zadaća liječnika primarne

zdravstvene zaštite i obiteljske medicine jest u prepoznavanju i

liječenju svih blago do umjereno izraženih anksioznih

poremećaja, prije svega općeg anksioznog poremećaja, paničnog

poremećaja, miješanog anksiozno depresivnog poremećaja i

akutnog stresnog poremećaja.

Literatura: Jakovljević M, Lacković Z i sur.: Benzodiazepini u

suvremenoj medicini. Medicinska naklada Zagreb, 2001.

LIJEČENJE DEPRESIVNIH POREMEĆAJA U

ORDINACIJI OBITELJSKOG LIJEČNIKA

Metode liječenja su: biološke, psihoterapijske i socioterapijske.

Najvažnije biološke metode: antidepresivi,terapija

svijetlom,deprivacija spavanja i kronoterapija te

elektrokonvulzivna terapija. U nadležnosti liječnika obiteljske

medicine metode liječenja su psihoterapija i antidepresivi

(SIPPS),ali liječnik obiteljske medicine često propisuje po

preporuci psihijatra i ostalu psihijatrijsku terapiju te je važno

poznavati i ostale grupe lijekova posebno njihove

nuspojave,najvažnije interakcije.U procesu liječenja.pacijent

mora biti obaviješten o prirodi bolesti, ciljevima i mogućim

rizicima liječenja. Mora se postići-informirani pristanak. Kad

je pacijent dobro informiran uzima lijek i na svoju odgovornost,

odgovornost je zajednička.Pacijenti koji dolaze u ordinaciju

mogu se podijeliti na aktivne i pasivne tipove. Pasivni tipovi

traže da se liječe, ali ne i da se izliječe.Izuzetno je važno

potaknuti kod pacijenta aktivnost i odgovornost jer samo takve

osobe mogu u potpunosti pobijediti depresiju. Uz

medikamentoznu terapiju neophodna je i primjena suportivnih

psihoterapijskih metoda. U akutnoj fazi najmanje jednom tjedno,

a po potrebi i češće što odgovara dinamici praćenja

farmakoterapije. "Primarno ne štetiti" Odabir antidepresiva

primarno je određen profilom njihovih nuspojava, postojanjem

tjelesnih bolesti kod pacijenta i antidepresivnim svojstvima

lijeka. Suicidalnost se može pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti.

Potrebno je sklopiti sa pacijentom antisuicidalni ugovor. U

liječenju blagih i umjereno teških nepsihotičnih depresivnih

epizoda indicirani su selektivni inhibitori ponovne pohrane

serotonina(fluoxetin ,fluvoxamin, paroxetin i sertalin,

escitalopram ) SSRI, kao i pojačivači ponovne pohrane

serotonina, tianeptin PPPS, po potrebi se dodaju benzodijazepini.

U slučaju djelomičnog, ali nedovoljnog terapijskog odgovora

primjenjuje se " strategija pojačanja", dodavanjem drugih

prikladnih antidepresiva, oprez. U slučaju izostanka terapijskog

odgovora treba mijenjati lijek i propisati tricikličke

antidepresive, selektivne inhibitore MAO. Uz konzultaciju

psihijatra u liječenju psihotičnih depresija propisuju se

kombinacije antidepresiva i antipsihotika , a kod biploarnog

afektivnog poremećaja primjenjuje se i litij ili karbamazepin

Tegretol. Jedan od čestih uzroka neuspješne terapije je

nedovoljna doza ili prijevremeni prekid terapije. U prvoj

depresivnoj epizodi trajanje terapije iznosi najmanje 9 mjeseci,

ako je riječ o ponovljenoj depresivnoj epizodi najmanje godinu

dana . Nije uputno prebrzo i prečesto mijenjanje antidepresiva.

Potrebno je pričekati najmanje 2 do 3 tjedna do pojave

antidepresivnih učinaka, a da bismo lijek smatrali neučinkovitim

moramo ga davati u optimalnoj dozi najmanje 6 do 8 tjedana

ukoliko pacijent nema nuspojave. Učestalost praćenja tijekom

akutne faze farmakoterapije je jednom tjedno do više puta tjedno

kod složenijih slučajeva. Ako nakon 6 do 8 tjedana terapije nema

povoljnog odgovora treba se odlučiti na zamjenu

antidepresiva ,ali su moguće i kombinacije lijekova . Ponekad

primjenom kombinacije antidepresiva možemo postići brži

antidepresivni učinak, SIPPS + sulpirid. Kod prelaska s jednog

antidepresiva na drugi ako je riječ o SSRI treba napraviti pauzu

od najmanje 7 dana, zbog dugog poluživota, a kad je riječ o

fluoxetinu to treba obavezno poštivati čak i 10 dana da bi se

izbjegla mogućnost pojave serotoninskog sindroma koji se

očituje tremorom, hiperrefleksijom, diskoordinacijom pokreta,

proljevom, tresavicom, konfuzijom, agitacijom, znojenjem,

promjenom tlaka, mučninom i povraćanjem pa i potencijalno

smrtnim ishodom. Prilikom prekida liječenja antidepresivima

moguće je da se pojave simptomi ustezanja te se preporučuje

postupno ukidanje kroz nekoliko tjedana. Kod naglog prekida

mogući su poremećaji spavanja, raspoloženja koji se mogu

zamijeniti sa ponovnim pojavljivanjem simptoma depresije.

amitriptilin Amizol, je triciklični antidepresiv sa sedativnim

efektom, prije svega deluje izrazito antidepresivno te otklanja

uznemirenost i tjeskobu, antidepresivno delovanje je prije

svega povezano sa utjecajem na noradrenergični i

serotoninergični sistem, nakon primjene Amyzol se lako

resorbira iz probavnog sistema, a najviša koncentracija u krvi

postiže se nakon 6 sati, oko 90% lijeka reverzibilno se veže za

proteine plazme, jedan dio se u organizmu metabolizira i

izlučuje s mokračom i stolicom, trećina do polovina doze

izlučuje se s mokračom tokom 24h, indikacije depresija,

depresija s tjeskobom, nekontrolirano noćno mokrenje u krevetu,

kontraindikacije primjena lijeka je kontraindiciranau bolesnika

koji već uzimaju inhibitore MAO, u bolesnika sa srčanim

blokom, ili s težim AV provodnim smetnjama te tri mjeseca

tokom oporavka nakon akutnog srčanog infarkta, kada se

inhibitor MAO želi zamjeniti amitriptilinom, treba proći

najmanje 14 dana prije prikjene drugoga, Amyzol se ne daje ni

kod ileusa te barem 48h prije operacije u općoj anesteziji (što ne

vrijedi kod hitnih operativnih zahvata), Akutno trovanje

alkoholom, sredstvima za spavanje , analgeticima ili

psihofarmacima kontraindikacije su za primjenu Amyzola,

Amitriptilin se ne daje ni bolesnicima s teško oštećenom

funkcijom jetre i s maničnom fazom depresivne psihoze, lek se

također ne smije davati bolesnicima preosjetljivim na

amitriptilin ili druge sastojke lijeka, bolesnike sa smetnjama u

radu srca koji uzimaju amitriptilintreba pažljivo nadzirati, lek

treba oprezno davati bolesnicima s hipertireozom ili onima koji

uzimaju tireoidne lekove, bolesnicima sa glaukomom uskog ugla

ili povišenim očnim pritiskom u anamnezi, a i bolesnicima koji

zadržavaju mokraču, oprezno se daje bolesnicima s epilepsijom

u anamnezi, kao i druge triciklične antidepresive Amyzol treba

oprezno davati bolesnicima s oštećenom funkcijom jetre,

bubrega, hipertrofijom prostate, ili zatvorom, pažljiv nadzor je

potreban posebno prve dve nedelje dok još nema odgovarajućih

efekata lečenja, oprez je potreban i u starih bolesnika, bolesnika

s porfirijom i feohromocitomom te u smanjenog rada bubrega i

jetre, Amitriptilin može uzrokovati hiponatremiju, pri

kombinovanoj primeni amitriptilina i drugih AD efekt može biti

pojačan, amitriptilin pojačava dejstvo alkohola i tableta za

uspavljivanje, trba izbegavati primjenu antiaritmika posebno

onih koji produžavaju vreme qt, diozipiramid, kinidin,

prokainamid, atropin i drugi antiholinergici te lijekove s

antiholinergičnim neželjenim efektima neuroleptici,

antiparkinsonici, amitriptilin pojačava dejstvo antihistaminika

apri istovremenom uzimanju astemizola ili terfenadina povećava

se opasnost od nastupa aritmije, pri istovremenom uzimanju

tramadola povećava se opasnost od konvulzija, a pri

istovremenojprimjeni cimetidina povećava se plazmatska

koncentracija amitriptilina, amitriptilin smanjuje efekt

antiepileptičkih lekova, trudnicama se daje lek samo ako je

očekivana korist veća od moguće moguće opasnosti, za vreme

lečenja majke ne smiju dojiti,lek u nekih bolesnika posebno na

početku lečenja i pri istovremenom pijenju alkohola može

uzrokovati pospanost, nesvesticu smetnje vida te značajno

smanjti psihofizičku sposobnost, u tim slučajevima bolesnici ne

smiju upravljati motornim vozilima ili mašinama, za ambulantne

bolesnike s depresijom uobičajena je peroralna doza Amyzola

od 75 do 100 mg na dan, podeljeno na tridoze, doza zavisi od

bolesnikovog reagiranja na lek, za bolničko lečenje primenjuju

se tablete u dozi od 100 do 200 mg na dan, ili injekcije,

adolescentima i starim osobama preporučuju se manje doze, o

prilagođavanju doze održavanja i o trajanju lečenja treba se

posavetovati s ljekarom, ne preporučuje se primena Amyzola za

lečenje depresije u dece mlađe od 12 godina, za lečenje

nekontroliranog mokrenja u krevet za djecu mlađu od 6 godina

uobičajena je peroralna doza 10 mg prije spavanja, za djecu od 6

do 10 godina 10-20 mg na dan, a za djecu od 10 do 16 godina

25-50 mg na dan, predoziranje amitriptilina znaci trovanja su

sporo kretanje, drhtanje, pospanost, smušenost, suha usta, u

težim slučajevima javljaju se depresija disanja, konvulzije,

koma, poremećaj srčanog ritma, metabolička acidoza,

hipotermija, smrtnost je u teškim slučajevima česta, a nastupa

kao posledica provodnih smetnji, aritmije i teške hipotenzije,

neželjeni efekti najčešće su suha usta, pospanost, glavobolja,

zamagljen vid, palpitacije, tahikardija, zatvor i zadržavanje

mokrače, povremeno se mogu javiti edemi, i hipotenzija, a

rijetko parkinsonizam ili žutica, na početku lečenja mogu se

javiti konvulzije, poremećaj ritma srca, i ortostatska hipotenzija,

kao neželjeni efekti mogu se pojaviti i smetenost, agitacija,

diskinezije, poremećaj potencije, povećan apetit, povećana

telesna težina, reakcija preosetljivosti, hiponatremija,

ginekomastija, i galaktoreja,

klomipramin Anafranil, 25 - 50 - 100 - 250 mg, TCA,

kardiotoksičnost, smetnje mikcije, poluvreme eliminacije 17-28

h,

maprotilin Ladiomil, Maprotin, 50 -75-150- 200 mg,

tetraciklični antidepresiv, KO: epi, svježi infarkt,oprez glaukom,

poluvreme eliminacije 51h,

SIPPS SSRI

fluoeksetin Portal/Prozac/Fluval, 5 -20-40- 80 mg,

anksioznost, nesanica, poluvreme eliminacije 72h,

fluvoxamin Fevarin, 25 -50-100-200- 300 mg, mučnina, oprez:

konvulzije,

paroxetin Seroxat, 10 -20-30- 60 mg, pospanost, poluvreme

eliminacije 24h,

sertralin Zoloft, 25 -50- 200 mg, proljev, poluvreme eliminacije

25h,

escitalopram Cipralex, 5 -10-20- 40 mg, poluvreme eliminacije

27-32h,

DUALNI INHIBITORI PPSNa

venlafaksin Velafax Efektin, 25 -75-100- 375 mg, mučnina,

poluvreme eliminacije 37h, najbržeg je djelovanja, teži oblici

depresije,

POJAČIVAČI PONOVNE POHRANE SEROTONINA

tianeptin Coaxil, 12,5 -25- 37,5 mg

sulpirid 100-300 mg, antipsihotik 200-800-1600 mg, sedativ ++

+, hipotenzija +++, antiholinergik +++, EPS +, poluvreme

eliminacije 8-10h,

MAOI moklobemid Aurorix, 150 -300- 600 mg, mučnina, KO:

kombinacija sa Dekstrometorfanom, poluvreme eliminacije 1-

4h,

reboksetin Endronax, početna doza 8 mg/dan, uobičajena doza 8

mg/dan,

litijum carbonat, početna doza 900 mg/dan, uobičajena doza

1200 mg/dan, poluvreme eliminacije 18-30h,

mirtazapin Remeron, dnevna doza 15-45 mg, poluvreme

eliminacije 20-40h,

mianserin hlrid Miansan, dnevna doza 60-90 mg,

trazodon Trittico, dnevna doza 150-600 mg, poluvreme

eliminacije 3-9h,

među SIPPS najbrže djeluje escitalopram,

najduže poluvrijeme eliminacije ima fluoksetin, povoljno za one

koji su skloni preskočiti dozu, oprez kod prelaska na drugi lijek,

serotoninergički sindrom,

najkraće vrijeme polueliminacije ima fluvoksamin, moguće brže

promijeniti lijek, višekratno doziranje.

većina utječe na seksualne funkcije, najmanje fluvoksamin.

moguće su kombinacije SSRI sa sulpiridom, benzodiazepinima i

malim dozama maprotilina. zabranjene kombinacije 2 SSRI te

kombinacije SSRI sa tricikličkim antidepresivima i IMAO zbog

opasnosti od serotoninergičnog sindroma

NEŽELJENI UČINCI ANTIDEPRESIVA

prije liječenja potrebno razmotriti moguće kontraindikacije,

zatim prema svojstvima lijeka izabrati odgovarajući antidepresiv

za pojedinog pacijenta. neurološke nuspojave, antidepresivi u

načelu snižavaju konvulzivni prag, triciklički, moguće kod

fluvoksamina ako postoji sklonost.

srčane nuspojave, aritmije, srčani arest, triciklički- Amizol,

Anafranil, Ladiomil, potrebna kontrola EKG, krvni tlak,

triciklički hipotenzije, venlafaksin u višim dozama hipertenzija.

probavne smetnje, mučnina SIPPS nuspojave je moguće izbjeći

postepenim uvođenjem u malim dozama, 1/4 ili 1/2.

endokrinološke, amenoreja i galaktoreja, triciklički - Anafranil,

sulpirid. vid, porast očnog tlaka, triciklički, paroksetin.

smetnje mokrenja, triciklički moguć zastoj mokrenja.

koagulacija, mogu povećati koncentraciju varfarina, paroksetin,

potrebno samo uskladiti dozu.

PSIHOFARMAKOTERAPIJA U NEUROPEDIJATRIJI Piše: Prim. dr.sc. Zorana Bujas Petković, specijalista dječje psihijatrijePrimjena psihofarmaka u djece, osobito one mlađe od 14 godina, iako može biti korisna, a često i jedini terapijski izbor, nosi sa sobom mnoge dileme i opasnosti. Psihofarmaci, čak i u odraslih, imaju dosta terapijskih ograničenja i brojne nus pojave, te iako su psihofarmaci nove generacije znatno poboljšani i u odnosu na terapijsko djelovanje, ali i na nus pojave, njihova ograničenja u neuropedijatriji su znatna i često su samo pomoć uz druge metode liječenja. Psihofarmaci u djece imaju i jednu posebnost koja ih izdvaja iz gotovo svih lijekova u medicini, a to je da se uvijek daju uz suglasnost roditelja uz nužno objašnjenje terapijskih djelovanja i ograničenja kao i nus pojava. Roditelji često u početku, kada se liječnik i odluči za uvođenje medikamentozne terapije zbog psihičkih smetnji u djeteta, pružaju golem otpor ovoj metodi liječenja i traže druge alternativne načine koji su mu prihvatljiviji. Slijedeći veliki problem jest i taj da je vrlo mali broj psifofarmaka registriran za

primjenu u djece, iako je zadnjih desetak godina postignut veliki napredak.Opći principi psihofarmakoterapije u djece Psihofarmakoterapija je dio složenog terapijskog plana koji započinje postavljanjem dijagnoze, a kako su u psihijatriji dijagnoze klasificirane uglavnom prema kliničkoj ekspresiji poremećaja (a ne prema etiologiji) tako su i psihofarmaci usmjereni uglavnom na otklanjanje nepoželjnih simptoma, a rijetko na otklanjanje uzroka. Indikacije za uvođenje lijeka u djeteta zbog psihičkih simptoma strogo su određene, a druge metode liječenja i tretmana nisu se pokazale učinkovitim. Ova metoda liječenja psihičkog poremećaja ili otklanjanja i ublažavanja nepoželjnih simptoma samo je dio sveukupnog tretmana u kojem moramo biti vrlo oprezni osobito kod neurorizične djece i djece koja uz psihički poremećaj imaju dijagnosticiranu epilepsiju, zbog mogućih interakcije s antiepilepticima. Mali volumen krvi u djece nalaže uporabu nižih doza nego u odraslih, ali brži metabolizam i povećana glomerularna filtracija nalaže veći broj miligrama lijeka po kilogramu tjelesne mase. Dozaže nekih psihofarmaka u djece drugačije su nego u odraslih (npr.litij). Razvojna neurotoksičnost koja je dokazana za mnoge psihoaktivne lijekove nalaže veliki oprez u propisivanju, osobito u mlađe djece. Liječenje psihofarmacima uvijek započinje s vrlo niskim gotovo ispodterapijskim dozama koje postupno povisujemo do optimalne terapijske doze. Početna visoka ili čak umjerena doza može u djece biti toksična jer djeca zbog farmakodimamskih faktora na neke lijekove reagiraju drugačije nego odrasli. Kateholaminski sustav u djece preko kojih djeluje većina psihofarmaka nije u potpunosti razvijen tako da razina lijeka u krvi može naglo porasti i pasti što je u djece posebno izraženo.

Serumski nivo lijeka nije uvijek u korelaciji s kliničkim učinkom. Poznato je da se farmakokinetika mnogih lijekova mijenja tijekom života te da je drugačija u male djece, djece u pubertetu i adolescenciji a tek sredinom kasne adolescencije farmakokinetika dosežu distribuciju kao u odraslih. Individualno reagiranje organizma na lijek, također je znatno zbog genetskog aspekta. U neke djece postoji jaka osjetljivost zbog sporijeg metabolizma i sporijeg izlučivanja lijeka, a u neke rezistentnost te je lijek neophodno zamijeniti drugim zbog terapijske neučinkovitosti. Uvođenje lijeka u djece zbog psihičkih smetnji specifično je u odnosu na primjenu ovih lijekova u odraslih, a razlikuje se i od primjene lijekova u djece zbog drugih somatskih bolesti. Manje dijete ili ono sa slabijim kongitivnim funkcioniranjem ne može dobro i vjerodostojno opisati svoje smetnje zbog kojih lijek uvodimo. O tome saznajemo samo na temelju kliničke opservacije djeteta ili anamnestičkih podataka od druge osobe većinom od roditelja. Kako se ovdje često radi i o simptomima ili poteškoćama u školi ili ustanovi, podaci od učitelja ili odgajatelja također su neophodni. Starijem djetetu, osobito onom iznad desete godine treba objasniti zašto mu dajemo lijek tako da se osjeća važnim i aktivnim u terapiji. Čak i jako malom djetetu može se reći da će se nakon uzimanja lijeka osjećati bolje, roditeljima se obvezno daju informacije o ciljevima terapije, mogućim nus pojavama i ograničenjima psihofarmaka. Primjena psihoaktivnog lijeka uvijek se daje u suglasnosti s roditeljem što ovaj dio farmakoterapije izdvaja iz svih dijelova farmakoterapije ili psihofarmakoterapije u odraslih. Compliance, suglasnost, u dječjoj je psihijatriji složeniji nego u odrasloj zbog toga što osim djeteta i psihijatra uključuje i roditelja odnosno skrbnika djeteta. Prije odluke o primjeni psihofarmaka potrebno je postaviti dijagnozu, dijete neko

vrijeme klinički opservirati i o tome imati detaljnu medicinsku dokumentaciju. Temeljne pretrage koje prethode uvođenju lijeka su: fizikalni pregled, KKS, diferencijalna krvna slika, hematokrit, elektroliti, urea, pokazatelji funkcije jetre, urin, hormoni štitnjače, prolaktin, EKG i EEG. Anamnestički podaci o eventualnoj sumnji na konzumiranje alkohola i opojnih droga neophodni su zbog moguće interakcije s propisanim lijekom, ako se lijek daje adolescentu. Primjena psihofarmaka u djece specifična je i po tome što se za isti poremećaj daju različiti lijekovi, polifarmacija, a isti lijekovi učinkoviti su za različite simptome i dijagnoze. U dječjoj psihijatriji nema specifičnog lijeka za određene dijagnoze, a vrlo je mali broj lijekova registriran za djecu, osobito onu ispod sedam godina. Sve ovo otežava liječničku psihijatrijsku praksu u ovom području. Ponekad se u praksi primjenjuje i obustava davanja lijeva vikendom, drug holidays, zbog neželjenih učinaka kumulacija lijeka u djece. Farmakoterapija se iznosi i sistematizira po lijekovima. Obzirom da se psihofarmaci često daju djeci koja su epileptičari ili rizični na pojavu konvulzija važno je naglasiti da antipsihotici, antidepresivi i psihostimulansi snižavaju prag na konvulzije, a sedativi i anksiolitici ga povisuju.

Psihotični poremećaji u djece obuhvaćaju skupinu poremećaja različite etilogije koja može biti akutna i prolazna ili prijeći u dugotrajnu i kroničnu s lošom prognozom i dugotrajnijim liječenjem. Velika skupina ovih poremećaja obuhvaćena je kategorijom pervazivnih razvojnih poremećaja koji se javljaju do treće godine. Djeca sa psihotičnim poremećajem, osobito ona mlađe dobi, često imaju i oštećenje CNSa, epilepsiju ili su rizični na pojavu epilepsije. Neka od njih su i mentalno retardirana. U

mlađe psihotične djece lijekovima obično želimo utjecati na nepoželjne simptome: psihomotorni nemir, agresiju, autoagresiju, burne promjene raspoloženja s acting autom ili nesanicu. U starije djece, u pubertetu ili adolescenciji, psihotični poremećaj više nalikuje psihozi u odraslih, a lijekovima uglavnom želimo otkloniti poremećaje mišljenja i emocija, halucinacije itd., stoga je primjena psihofarmaka u starije djece učinkovitija, a za njih vrijede isti principi kao i za odrasle, osim za doze koje su nešto niže. Kao lijek prvog izbora kod psihotičnog poremećaja koriste se razni antipsihotici u prvom redu nove generacije zbog veće učinkovitosti i manje nus pojava, risperidon, olanzapin, ali i stariji antipsihotici, haloperidol. U mlađe djece s blažim simptomima farmakoterapiju psihotičnog poremećaja možemo započeti sa sulpiridom, koji se na tržištu prodaje i u otopini, u dnevnoj dozi od 50 do 600mg. U djece i adolescenata u kojih je najviše izražen psihomotorni nemir i agresija može se dati sedativni neuroleptik, levopromazin Nozinan, u dnevnoj dozi od 25 do 200 mg. Haloperidol, otopina i tablete za peroralnu primjenu i parenteralni pripravak i depot oblik, jedan je od najstarijih antipsihotika koji je registriran i za djecu. Daje se u dnevnoj dozi od početnih vrlo niskih doza jedne do dvije kapi do 10 miligrama, ako se radi o starijem adolescentu s jako naglašenim simptomima. Risperidon, otopina i tablete, koristan je za ublažavanje psihomotornog nemiran, agresije i autoagresije, a daje se u dnevnoj dozi od 0,5 do 6mg. Registriran je za djecu iznad 15 godina. Olanzapin se češće daje kada su prisutni negativni simptomi i «pravi psihotični simptomi» kao što su poremećaj mišljenja, emocija i halucinacije i to u dnevnoj dozi od 2,5 do 10 mg. Anksioznost se može ublažiti aloprazolamom Xanax, Helex 0,25 do 1mg, ili klonazepamom Rivotril 0,5 do 2mg.

Depresivni poremećaj u punoj kliničkoj slici rijedak je u djece, ali u adolescenata, obzirom na velik rizik od suicida, zahtjeva promptnu medikamentoznu terapiju uz maksimalni nadzor i veliki oprez. Za ovaj poremećaj propisuju se antidepresivi novije generacije, SIPPS selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina: fluoxamim Fevarin, fluoxetin Prozac, Portal, paroxetin Seroxat i sertralin Zoloft. Fluoksamin i sertralin registrirani su za djecu od šest godina na više. Dodatna anksioznost se može ublažiti aloprazolamom Xanax, Helex 0,25 do 1mg ili klonazepamom Rivotril 0,5 do 2mg.

Mentalna retardacija velika je skupina mentalnih stanja različitog nivoa intelektualnog funkcioniranja koja dodatno može biti praćena psihičkim poremećajima, psihotični poremećaj, depresivni poremećaj, ili nepoželjnim simptomima, psihomotorni nemir, agresija, autoagresija, zbog kojih je potrebna medikamentozna terapija. Ovisno o tome na koje simptome želimo djelovati kod ove skupine poremećaja zbog psihomotornog nemira, agresije ili autoagresije mogu se primijeniti sedativni antipsihotici, promazin 25 do 300mg, levopromazin 25 do 200mg, visokopotentni neuroleptici haloperidol 1 do 15mg ili antipsihotici novije generacije risperidon 1 do 6 mg, olanzapin 2,5 do 10mg. Ako se radi o psihotičnom poremećaju nakalemljenom na mentalnu retardaciju postupamo kao i kod psihotičnog poremećaja bez mentalne retardacije. U slučaju depresije primjenjuju se antidepresivi po istim kriterijima kao i za depresivni poremećaj. U mentalno retardiranih adolescenata u slučaju tvrdokornih simptoma psihomotornog nemira, agresije i autoagresije može se dati litij, naltrexon sintetički antagonist opioida, klonidin agonist alfa 2

adrenergičnih receptora ili propanolol antagonist beta adrenergičnih receptora. Anksioznost se može ublažiti aloprazolamom Xanax, Helex 0,25 do 1mg ili klonazepamom Rivotril 0,5 do 2mg. Kod jakih simptoma osobito agresije, autoagresije i psihomotornog nemira možemo u kombinaciji dati dva ili tri lijeka. Terapiju uvijek započinjemo jednim psihofarmakom, a druge postupno dodajemo ako nismo dobili klinički odgovor.

Pervazivni razvojni poremećaj velika je i etiološki raznolika skupina teških psihičkih poremećaja rane dječje dobi u kojima su zahvaćene sve psihičke funkcije. Kako su uzroci ovih poremećaja nepoznati, psihofarmacima uglavnom pokušavamo djelovati na nepoželjne simptome: psihomotorni nemir, agresiju i autoagresiju. Veliki broj djece s pervazivnim razvojnim poremećajem već od najranije dobi, a osobito u pubertetu ima dijagnosticiranu i epilepsiju zbog čega uzima antiepilepsijsku terapiju koja može interferirati s antipsihoticima. Doze psihofarmaka su iste kao i gore navedene koje se daju za iste simptome djeci i adolescentima s mentalnom retardacijom. Iako u praksi rijetko rabljeni, u slučaju vrlo tvrdokornih i naglašenih simptoma psihomotornog nemira, agresije i autoagresije može se pokušati s litijem, naltrexonom sintetički antagonist opioida, klonidinom agonist alfa 2 adrenergičnih receptora ili propranololom antagonist beta adrenergičnih receptora. Litij je jako toksičan, osobito kod djece, zbog čega je potreban veliki oprez, a naltrexon i klonidin relativno brzo dovode do ovisnosti. Anksioznost se može ublažiti aloprazolamom Xanax, Helex 0,25 do 1mg ili klonazepamom Rivotril 0,5 do 2mg. Kombinacije lijekova također su moguće ali bi ih ipak trebali izbjegavati.

Hiperkinetski poremećaj manifestira se psihomotornim nemirom, nedostatkom pozornosti i impulzivnošću. Hiperkinetski poremećaj u punoj ili djelomičnoj kliničkoj slici može biti kombiniran u djece s mentalnom retardacijom ili nekim drugim psihičkim poremećajem dječje dobi. Lijek prvog izbora za ovaj poremećaj koji je zadnjih desetak godina u porastu su psihostimulansi koji nisu dostupni na našem tržištu, iako Bradlyevim izvješćem o pozitivnom učinku benzedrina, psihostimulans za djecu sa smetnjama ponašanja 1937 započinje era psihofarmakoterapije u djece. U ovim okolnostima i vremenu, za djecu s hiperkinetskim poremećajem, na raspolaganju imamo antidepresive i antipsihotike uz dodatak sedativa ili sedativnih neuroleptika ako je potrebno. Od antidepresiva mogu se propisati fluoksamin Fevarin 50 do 100mg, fluoksetin Prozac, Portal 10 do 20mg, sertralin Zoloft 25 do 50mg, a od starijih, tricikličkih antidepresiva koji se mogu dati djeci: amitriptilin Amyzol 10 do 25mg. Fluoksamin i sertralin deklarirani su za djecu iznad šest godina, kao i amitriptilin. Od antipsihotika u slučajevima naročito naglašenih simptoma kod hiperkinetskog poremećaja mogu se primijeniti risperidon 0,5 do 3mg ili haloperidol 0,5 do 3mg. Osim gore spomenutih lijekova kod djece s hiperkinetskim poremećajem može se pokušati s klonidinom ili stabilizatorima raspoloženja antiepilepticima lamotriginom, karbamazepinom ili valproičnom kiselinom. Kombinacije gore spomenutih lijekova također su moguće, iako bi ih trebalo izbjegavati. Uz osnovne lijekove mogu se po potrebi dati anksiolitici.

Poremećaj ponašanja predstavlja trajni i ponavljajući sklop ponašanja koji traje najmanje godinu dana, a u kojem se krše osnovna prava drugih kao i društvene norme koje su u skladu s

dobi. Terapijski pristup je višedimenzionalan, a osim pedagoških metoda i psihoterapijskog pristupa u najtežim i najtvrdokornijim slučajevima, osobito ako se radi o izrazito agresivnom ponašanju koje dovodi u opasnost dijete/adolescenta i okolinu, dolazi u obzir i medikamentozna terapija. I ovdje kao i kod hiperkinetskog poremećaja lijek prvog izbora su psihostimulansi mefilfenidat Ritalin, Concerta koji nisu dostupni na našem tržištu. Slijedeće dvije velike skupine lijekova koje se mogu dati djeci/adolescentima s naglašenim smetnjama ponašanja su antidepresivi SIPPS selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i antipsihotici. Od antidepresiva to su: fluoxamin Fevarin u dnevnoj dozi od 50 do 100mg, sertralin Zoloft u dnevnoj dozi od 25 do 100mg i fluoxetin Prozac, Portal u dnevnoj dozi od 10 do 20mg. Antipsihotike možemo dati u najtežim slučajevima ili u onima kod kojih su antidepresivi bili neučinkoviti. Risperidon bi od antipsihotika bio lijek prvog izbora u dnevnoj dozi od 0,5 do 4 mg ili haloperidol u dnevnoj dozi od 0,5 do 3 mg. Osim gore navedenog, može se dati klonidin, litij, stabilizatori raspoloženja karbamazepin, valproična kiselina ili kombinacije koje treba izbjegavati. U slučaju nesanice povremeno se mogu dati hipnotici, sedativi i anksiolitici koji se primjenjuju i kod povremenih acting out ispada.

Opsesivno kompulzivni poremećaj može se javiti samostalno ili u kombinaciji s drugim psihičkim poremećajem, ali gotovo uvijek zahtjeva medikamentoznu terapiju. Lijek prvog izbora su neki od inhibitora ponovne pohrane serotonina, fluoxetin, fluoxamin, sertralin, u nešto većim dozama nego što se daju za depresivni poremećaj koji se mogu kombinirati s klonazapinom Rivotril. U terapijski tvrdokornim slučajevima može se pokušati

s antipsihoticima novije generacije, risperidon, olanzapin.

Enureza i enkopreza mogu se javiti kao izolirani poremećaji, no čest je slučaj kombinacija s nekim drugim poremećajem. U oba slučaja prvi izbor jest psihoterapija i obiteljska terapija koje se potpomažu psihofarmakoterapijom. U slučaju enureze daju se triciklički i tetraciklički antidepresivi amitriptilin Amyzol u dnevnoj dozi od 10 do 25mg navečer ili antiepileptici kao stabilizatori raspoloženja karbamazepin, valproična kiselina. Psihostimulansi također mogu biti korisni. Za enkoprezu se također propisuju antidepresivi starije i nove generacije ili litij koji je toksičan te je njegova upotreba u djece upitna.

Interakcija psihofarmaka i antiepileptikaSvi psihofarmaci imaju manje ili veće interakcije s drugim lijekovima, a osobito s onima koji djeluju na mozak. Antiepileptici pojačavaju djelovanje antipsihotika u djelokrugu sedacije, a osobito onih starije generacije. Ovdje je važan i kumulativni efekt. Isto vrijedi i za alkohol i druga sredstva ovisnosti koja adolescent može eventualno uzimati obično bez znanja roditelja i liječnika. Karbamazepin i babriturati snižavaju djelatne frakcije risperidona i olanzapina. Amitriptilin u kombinaciji s barbituratima ima pojačano sedativno djelovanje. Isto vrijedi i za fluoksamin. Fluoksetin može promijeniti nivo antiepileptika, a sertralin nema veće interakcije s antiepilepticima. Antipsihotici, antidepresivi i psihostimulansi snižavaju prag za konvulzije, a sedativi, anksiolitisi i hipnotici ga podižu.

ZaključakPrimjena psihofarmaka u neuropedijatriji ima brojne

specifičnosti, a ova metoda liječenja primjenjuje se obično kada se druge metode nisu pokazale učinkovitim ili u kombinaciji sa psihoterapijom, obiteljskom terapijom i pedagoškim metodama. Složen odnos psihijatra i klijenta ovdje uključuje dijete i roditelja kojemu treba objasniti svrhu i ciljeve uzimanja psihofarmaka, ali i moguće neželjene učinke i ograničenja. Lijekovima prvenstveno djelujemo na nepoželjne simptome poremećaja, a ne na uzroke bolesti. U djece se za isti poremećaj daju različiti lijekovi ili kombinacija lijekova koju svakako treba izbjegavati. Čest je slučaj da se psihički poremećaj ili neki nepoželjni simptom javlja u kombinaciji s epilepsijom ili nekim drugim oštećenjem mozga što znači da se antiepilepsijska terapija kombinira sa psihofarmacima s kojima interferira na različite načine. Antipsihotici, antidepresivi i psihostimulansi snižavaju prag za konvulzije, a sedativi, anksiolitici i hipnotici ga podižu. Antiepiletici pretežno pojačavaju sedativni učinak antipsihotika i nekih antidepresiva. Farmakokinetika je u djece često individualna i ovisna o dobi jer je kateholaminski sustav u djece preko kojeg djeluje većina psihofarmaka, nije ni anatomski ni fiziološki u potpunosti razvijen sve do kasne adolescencije. Genetski aspekt je naglašen, te kod neke djece zbog sporijeg metabolizma brzo dođe do kumulacije lijeka i visoke razine u krvi, a time i toksičnih pojava, dok su druga djeca rezistentna na djelovanje lijeka.Poseban praktični problem je taj da je veoma mali broj

psihofarmaka registriran za djecu.“Sve velike osobe prvo su bila djeca, ali malo njih se toga sjeća” Antoine de Saint-Exupery