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  • FACULTE DE MEDECINE DORAN ISM LE 13/04/2015 ENSEIGNEMENT DE POST-GRADUATION

    PR BELGACEM

    DR CHERFAOUI

  • GENERALITESRADIO ANATOMIE DES ARTERES CORONAIRESTECHNIQUE ET MATERIELCOMPLICATIONSRESULTATSINDICATIONS CONTRES INDICATIONSCONCLUSION

  • La coronarograpphie est une Mthode invasive de visualisation des coronaires reposant sur linjection intra artrielle slective dun produit de contraste permettant de recueillir la luminographie par un appareil externe de rayons X.-La premire coronarographie fut ralise chez l'homme par RADNER, en 1945, de faon non slective. En 1953 SELDINGER, a apport une nouvelle mthode simple d'introduction des cathters vasculaires.-L'apparition du cathtrisme slectif des artres coronaires et de la cinangiographie pratique initialement par SONES, en 1959, par dissection de l'artre brachiale, puis par RICKETTS et ABRAMS, en 1962, par voie fmorale percutane, cette technique ne devait cesser de s'amliorer avec la mise au point de cathters prforms par JUDKINS, AMPLATZ, BOURASSA, et SCHOONMAKER

  • Formation et comptence mdicaleLes recommandations de la SFC prcisent que la formation dispense sur deux ans est rserve des praticiens ayant dj valid leur spcialit des maladies du cur et des vaisseaux . Elle combine les cours thoriques lactivit technique rgulire en salle de cathtrisme ainsi qu la prise en charge clinique des patients incluant la participation aux discussions mdicochirurgicales. Un nombre minimal dactes doit tre valid par le matre de stage : 500 coronarographies en deux ans dont 300 en premier oprateur 250 angioplasties dont 100 en premier oprateur.Une formation la radioprotection est obligatoire et constitueun critre daccrditation.

  • Pour tre nomm matre de stage, le cardiologue interventionnel doit enrichir son exprience et parfaire sa technique du traitement des lsions complexes pendant une priode supplmentaire de deux ans et avoir ralis au moins 500 angioplasties.

  • Seuils de volume dactivit (par centre,par oprateur)

    Les analyses de stratication du risque de complications delangioplastie rvlent une relation avec le volume dactivit ducentre et avec lexprience des oprateurs.Les recommandations de la SFC prcisent les seuils dactivitdangioplastie par centre et par oprateur indicateurs quantitatifs indirects de la scurit de lacte : un nombre suprieur ou gal 400 angioplasties/an/centre, un nombre suprieur ou gal 125angioplasties/an/oprat

  • La coronarographie a pour but de prciser les caractres des lsions et de guider le traitement.

    Elle prcise le:1- nombre de troncs coronaires pathologiques2- le diamtre et la longueur des stnoses,4-la qualit du lit d'aval qui conditionne un ventuel pontage,5-l'importance de la circulation collatrale.

    L'analyse de ces diverses donnes permet de choisir entre traitement mdical, chirurgical, ou angioplastie ; un pronostic de la maladie coronaire peut tre envisag.

  • ArtrespicardiquesCapillairesVeinesMicrocirculationCORONARO-GRAPHIECoronarographieArtriolesVeinules

  • Morphologie normale: Les artres coronaires gauche et droite naissent de l'aorte initiale, respectivement dans le sinus de Valsalva antrogauche et le sinus antrodroit au-dessus des valvules aortiques correspondantes.

  • Comprenant: Un appareil de radioscopie avec un systme de visualisation en temps rel,fixs sur un arceau mobile (incidences) Une table mobile Un systme de visualisation et denregistrement de lexamen et Matriels usage unique.

  • Les points suivants doivent tre soigneusement respects: 1-patient jeun depuis au moins 6 heures, sauf urgence ;2-toilette complte le matin de lexamen ;3-rasage soigneux et large de la zone de ponction ;4-traitement habituel reu, notamment anti-ischmique chez le coronarien ;5-les traitements antithrombotiques font lobjet dune prescription spcique selon le contexte clinique et la voie dabord fmorale ou radiale ;6-en cas dantcdents allergiques aux produits de contraste, une prparation par antihistaminique et corticostrodes est ralise ds la veille de lexamen ;7-en cas dallergie lutilisation locale de la lidocane (Xylocane), on peut utiliser la bupivacane (Marcane) ;

  • 8-un bilan biologique rcent est ncessaire comportant une hmostase , un ionogramme avec cratininmie, une numration-formule sanguine (NFS) ;9-une prmdication par benzodiazpine orale est propose parcertaines quipes ;10-une voie dabord veineuse priphrique est mise en placepour permettre linjection de drogues parentrales et notam-ment datropine en cas de malaise vagal lors de la ponctionartrielle ;11-chez le diabtique non insulinodpendant, le traitement oral par la metformine est interrompu la veille de lexamen et ne doit tre rinstaur que 48 heures plus tard an dviter la formation dacide lactique ;12-chez le diabtique insulinodpendant, le jene impos par lexamen ncessite de perfuser le patient avec un glucos 10 % en maintenant la dose dinsuline habituelle sous couvert dune surveillance de la glycmie capillaire

  • L'hydratation avec une solution saline isotonique est recommande. IaAL'utilisation des PC faible osmolarit et iso-osmolaire est recommande. IaALes PC iso-osmolaire doivent tre prfrs. Les PC de faible osmolarit sont utiliss en 2e intention. IIaA court terme, Un traitement par les statines forte dose doit tre considr (Rosuvastatine 40/20mg ou Atorvastatine 80 mg ou Simvastatine 80 mg) .IIaALe minimum du volume du PC doit tre inject. IIaB

  • Furosmide avec hydratation adapte peut tre considre chez les patients trs haut risque de nphropathie induite par PC; ou dans le cas o l'hydratation prophylactique avant que la procdure ne peut pas tre effectue. ( 250 ml en bolus IV de solution saline normale dans 30 min ( volume rduit 150 ml en cas de dysfonction VG) suivie par un bolus iv (0.25-0.5mg / kg) de furosmide. La vitesse de lhydratation doit tre ajuste pour remplacer la diurse du patient. Lorsque la diurse est > 300 ml / h, les patients sont soumis la procdure coronaire.La rehydratation est maintenue pendant la procdure et pendant 4 heures aprs la coro.IIbA

  • Ladministration du N-actylcystine au lieu de lhydratation standard nest pas indiqu.IIIAu stade terminal de lIRC:Hmofiltration prophylactique six heures avant une ATL complexe peut tre considre. IIbB

  • La coronarographie peut tre ralise par voie fmorale, humrale, radiale ou axillaire.

    La voie dabord la plus utilise est la voie fmorale percutane ; lartre fmorale est ponctionne aprs anesthsie locale selon la technique de SELDINGER

  • avantages :ponction et compression aisesaccs tous les territoiresaortographies de qualitpeu de complications en 4Fpargne la radiale +++inconvnients : difficile chez l'obsereprage / asepsie / compressionLa fmorale commune est souvent athromateuseaortopathies frquentes chez le coronarien risque d'embolies de cholestrol +++

  • HmatomesaignementPseudo anvrysmefistule artrio-veineusehmorragie rtro-pritonaledissection / thromboseischmie de membreembolies de cholstrolinfection neuropathie

  • Artriopathie svre de lartre fmoraleToute aortopathie connue, notamment anvrysmaleles intertrigos des plis inguinaux

  • Manuvre dALLEN

  • avantages :ponction et compression aisesmobilisation rapidevite de ramoner l'aorte +++inconvnients : accs difficile certains territoiresaortographies mdiocres quelques anatomies hostilesspasmeembolies crbrales +++manipulation des cathters plus agressivemajore l'irradiation du mdecindtriore la radiale (2 10% d'occlusions post KT) :ischmie de la mainpeut limiter le recours l'angioplastie ad hoc +++

  • Les radiales mdiocres, noueuses, grlesLes mauvaises supplances par larcade palmaire (CI absolue)Toute anomalie du TABC ou de l'aorte ascendante pouvant entraver la stabilit du guide dans la coronaireToute lsion pouvant ncessiter un guiding de gros calibreTout patient susceptible d'avoir besoin de sa radiale : insuffisant rnal +++Pontages artriels multiples

  • Quatre principales donnes caractrisent une sonde de coronarographie :le type de la sonde, prcis habituellement par le nom de son inventeur (JUDKINS, AMPLATZ, BOURASSA, SCHOONMAKER), ou par un usage particulier (sonde mammaire, sonde multipurpose...) ; la longueur de son extrmit distale, caractrise par un chiffre ; le diamtre de la sonde, exprim en unit dite " French " : 5 F = 1,67 mm, 6 F = 2,0 mm ; 7 F = 2,33 mm... ; la marque commerciale. On caractrise souvent une sonde par de simples initiales, par exemple: une JL4 6 F est une sonde de type Judkins pour coronaire gauche (L : left), d'extrmit " 4 " (ce qui veut dire 4 cm entre les deux courbures distales), de diamtre 6 French, et d'une marque commerciale ici non prcise.

  • Sonde de type JUDKINSSonde de type SCHOONMAKERSonde de type AMPLATZSonde de type BOURASSASonde mammaire Sonde multipurposeLes sondes dusages rare

  • La manipulation dune Judkins gauche est simple. Il suffit habituellement de la pousser dans laorte ascendante pour quelle cathtrise slectivement lostium coronaire gauche. Quelques mouvements de rotation sont parfois ncessaires ; les sondes de type 4 sont les plus utilises ; des sondes 3,5 ou 5 et 6 sont utiles en cas daorte petite ou large.

  • La configuration de la sonde Judkins droite ncessite quelle soit tourne de 180 dans le sens des aiguilles dune montre, 2 ou 3 cm au-dessus de lostium droit ; en mme temps quelle tourne vers lavant, la sonde descend vers lostium.

    CG

    CD

  • Coronaire gaucheJL 4

  • Elles sont souvent utilises en cas de difficults rencontres avec

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