Universit degli Studi di Roma "Sapienza"

Facolt di Farmacia e Medicina

Dottorato di Ricerca in Medicina Molecolare

XXV Ciclo

CORRELAZIONE FRA ANALISI GENETICA E

VALUTAZIONE ORMONALE, CLINICA E

METABOLICA NELLIPERPLASIA

SURRENALICA CONGENITA LATE-ONSET

Coordinatore

Chiar.mo Prof. Alberto Gulino

Tutor Candidato

Chiar.mo Prof. Vincenzo Toscano Dott.ssa Cecilia Motta

Anno Accademico 2011/2012

INDICE

1. IPERANDROGENISMO ..................................................................................... 3

1.1 Irsutismo. ....................................................................................................... 3

1.2 Acne .............................................................................................................. 7

2. SINDROME DELLOVAIO POLICISTICO ...................................................... 8

2.1 Epidemiologia ............................................................................................... 8

2.2 Eziopatogenesi .............................................................................................. 8

2.3 Fisiopatologia .............................................................................................. 11

2.4 Quadro clinico ............................................................................................. 12

2.5 Anatomia patologica ................................................................................... 13

2.6 Diagnosi ...................................................................................................... 13

2.7 Implicazioni metaboliche ............................................................................ 17

2.8 Terapia ......................................................................................................... 20

3. IPERPLASIA SURRENALICA CONGENITA ................................................ 24

3.1 Epidemiologia ............................................................................................. 24

3.2 Aspetti genetici ............................................................................................ 25

3.3 Quadro clinico ............................................................................................. 26

3.4 Profilo ormonale e diagnosi di laboratorio .................................................. 27

3.5 Terapia ......................................................................................................... 28

4. ALTRE CAUSE DI IPERANDROGENISMO .................................................. 30

4.1 Irsutismo ed iperandrogenismo idiopatici ................................................... 30

4.2 Sindromi da severa insulino-resistenza ....................................................... 30

4.3 Neoplasie androgeno secernenti .................................................................. 32

4.4 Sindrome di Cushing ................................................................................... 32

5. OBIETTIVO DELLO STUDIO ......................................................................... 33

6. MATERIALI E METODI .................................................................................. 34

6.1 Analisi genetica ........................................................................................... 37

6.2 Analisi statistica .......................................................................................... 39

7. RISULTATI ....................................................................................................... 40

8. DISCUSSIONE .................................................................................................. 66

9. CONCLUSIONI ................................................................................................. 79

10. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 80

3

1. IPERANDROGENISMO

Per iperandrogenismo si intende sia un aumento degli androgeni circolanti

che una eccessiva sensibilit dellunit pilosebacea a livelli plasmatici normali degli

stessi; le manifestazioni cliniche pi frequenti sono lirsutismo e lacne, ma anche

lalopecia androgenetica, la virilizzazione e le alterazioni del ciclo mestruale.

Lunit pilosebacea una struttura cutanea costituita dal bulbo pilifero e

dallannessa ghiandola sebacea. Vi sono tre tipi di follicoli piliferi (pelo di tipo vello,

follicoli medi e follicoli terminali) situati in quattro settori cutanei diversi, i quali re-

agiscono in modo differente agli stimoli androgenici: un settore androgeno indipen-

dente che comprende i peli non sessuali (es. capelli, ciglia), un settore androgeno di-

pendente (es. ascelle e pube) che risponde allo stimolo degli androgeni deboli

(DHEA, DHEA-S), un settore androgeno dipendente rappresentato dai peli sessuali

(es. mento, labbro superiore, torace, dorso etc.) che risponde alla stimolazione degli

androgeni forti (testosterone e diidrotestosterone) ed un settore che manifesta una ri-

sposta paradossa agli androgeni, localizzato nello scalpo.

Dopo la pubert i peli mostrano un ciclo vitale di durata variabile (non meno di sei

mesi) che si distingue in tre fasi: fase di sviluppo (anagen), di involuzione (catagen) e

di riposo o equilibrio (telogen).

Nella donna, il 25% del testosterone di origine surrenale, il 25% di origine ovarica

ed il restante 50% deriva dalla conversione periferica del DHEA, DHEA-S e

dellandrostenedione. Nellunit pilosebacea il testosterone viene trasformato in dii-

drotestosterone (DHT) dallenzima 5-reduttasi di tipo I. Il DHT determina quindi un

incremento della crescita del pelo ed una trasformazione del pelo da vello a pelo ter-

minale. Il testosterone circola in gran parte legato alla SHBG, quindi, condizioni che

provocano una diminuzione dei livelli circolanti della proteina di trasporto, determi-

nano iperandrogenismo per maggiore biodisponibilit dellormone a livello dei tessu-

ti.

1.1 Irsutismo.

Lirsutismo il miglior marcatore clinico della presenza di iperandrogenismo,

4

ed definito dalla presenza di peli terminali in zone in cui la donna normalmente

glabra.(1)

Dallirsutismo va distinta lipertricosi, che viene definita come la presenza

di peli a tipo vello (morbidi, sottili e chiari) in zone in cui normalmente presente

crescita di peli nella donna.

La gravit dellirsutismo viene misurata attraverso una scala, di Ferriman-

Gallwey, che assegna un punteggio da 0 (assenza) a 4 (disposizione pilifera franca-

mente maschile) in 9 diverse zone del corpo sensibili agli androgeni (Fig.1); valori

8 in donne di razza caucasica indicano la presenza di irsutismo.(2)

Questa metodica

presenta, tuttavia, diversi limiti, fra cui la soggettivit della valutazione, la possibile

sottostima nei casi in cui lirsutismo sia localizzato esclusivamente in alcune aree, la

mancata valutazione di alcune aree corporee (ad es. basette) e la standardizzazione

per donne adulte, bianche, in et riproduttiva.

Figura 1: Scala di Ferriman-Gallwey

La crescita di peli terminali interamente dipendente dalla presenza di ormo-

ni androgeni; (1, 3)

questi inducono, nelle aree del corpo androgeno-dipendenti, lo svi-

luppo del vello in peli terminali, fortemente pigmentati e dal diametro maggiore.

Lirsutismo deriva dallinterazione fra gli ormoni androgeni circolanti e la sensibilit

5

dei follicoli piliferi a questi. La risposta dei follicoli piliferi agli androgeni determi-

nata dal metabolismo locale di questi ormoni, in particolare dalla conversione del te-

stosterone in diidrotestosterone da parte dellenzima 5- reduttasi e dal successivo

legame di queste molecole al proprio recettore (recettore per gli androgeni). Quindi

la presenza di irsutismo pu essere dovuta sia ad una eccessiva produzione di andro-

geni, che ad una eccessiva sensibilit dellunit pilo-sebacea a valori normali di essi.

Quando ci si riferisce ad aumentati valori di androgeni circolanti, in realt, bi-

sognerebbe distinguere la quota totale da quella libera di legarsi al proprio recettore;

infatti il testosterone circola legato alla propria proteina di trasporto, sex-hormone

binding globuline (SHBG), e ad altre proteine plasmatiche, quali lalbumina. Nella

donna la quota di testosterone libero si aggira attorno al 2%, la forma legata alla

SHBG intorno all80% e quella legata allalbumina allincirca del 20%. Classi-

camente la piena bioattivit del testosterone stata attribuita alla piccola percentuale

di molecola che circola in forma libera.(4)

La misurazione diretta del testosterone libero con le metodiche attualmente disponi-

bili (metodi radioimmunologici RIA, CLIA ed ELISA diretti o dopo estrazione e/o

cromatografia) non affidabile e pertanto raccomandabile per la scarsa accuratezza,

sensibilit e compatibilit tra i laboratori.(5)

Alternativamente, lunica misurazione di-

retta affidabile del testosterone libero il metodo della dialisi allequilibrio (tecnica

che consiste nella separazione fisica, mediante una membrana, del testosterone legato

alle proteine e di quello libero)(6-8)

o la precipitazione con ammonio solfato(9)

per la

determinazione del testosterone bioattivo. Entrambe le tecniche per, non sono uti-

lizzabili nella diagnostica di routine perch costose e laboriose.

Il testosterone libero e quello biodisponibile possono essere invece calcolati median-

te appropriati algoritmi matematici che utilizzano come variabili il testosterone tota-

le, lSHBG e lalbumina. I valori ottenuti attraverso questi algoritmi risultano essere

attendibili e paragonabili a quelli ottenuti attraverso la dialisi allequilibrio o la pre-

cipitazione in ammonio solfato. In particolare, il FAI (Free Androgen Index) che e-

sprime il rapporto T/SHBG (FAI= (testosterone totale in nmol/L SHBG in nmol/L)

x 100), con intervalli di riferimento ben definiti, il pi utile e clinicamente sensibile

indice di iperandrogenismo nella donna e pu essere utilizzato insieme ai criteri cli-

nici nella diagnosi e nel follow-up. Un FAI superiore a 4,5 indice di iperandrogeni-

6

smo biochimico.(7)

Lirsutismo non necessariamente indicativo quindi di una eccessiva produ-

zione di ormoni androgeni, e la sua gestione terapeutica , nella maggior parte dei

casi, indipendente dalla sua eziologia. Non bisogna per dimenticare che pu essere

spia di altre patologie sottostanti che richiedono uno specifico trattamento, possono

avere implicazioni riguardo alla fertilit e possono avere necessit di una consulenza

genetica. Per questo, nel 2008, lEndocrine Society ha proposto delle linee guida, con

un algoritmo da utilizzare come approccio alla paziente affetta da irsutismo (Fig. 2).

(10)

Figura 2: Flow-chart diagnostico-terapeutica per l'irsutismo (modificata da Martin et al.

Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clini-

cal practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1105-20).

La causa pi frequente di irsutismo nelle donne in et fertile la sindrome

dellovaio policistico (PCOS): questa una diagnosi di esclusione, infatti oltre alla

PCOS vi sono numerosi altri disordini da eccesso di androgeni che possono presen-

tarsi nelle donne, meno frequenti; essi includono la iperplasia surrenalica congenita

non classica (NCAH), le sindromi da severa insulino resistenza, le neoplasie andro-

geno secernenti (ASNs), l irsutismo e liperandrogenismo idiopatici, luso di farma-

ci ad azione androgena o anabolizzante (glucocorticoidi, fenitoina, diazossido, mino-

7

xidil, acido valproico).

1.2 Acne

E una eruzione della cute caratterizzata dalla presenza di comedoni, papule,

pustole, noduli e ascessi, dovuta ad uninfiammazione batterica cronica dellunit pi-

lo sebacea secondaria a ipersecrezione sebacea e iperheratosi con ostruzione

dellostio pilo sebaceo e accumulo di sebo. Liperandrogenismo, infatti, causa delle

modificazioni della composizione del sebo ghiandolare che conducono a ipercherato-

si del dotto escretore con fenomeni di congestione del sebo allinterno del dotto stes-

so. Il risultato la formazione di comedoni.

Essa non sempre distinguibile da quella di normale riscontro nella pubert, ed un

sintomo meno frequente e meno patognomonico di iperandrogenismo.

8

2. SINDROME DELLOVAIO POLICISTICO

La prima definizione della PCOS risale al 1721 ad opera di Antonio Vallisne-

ri, discepolo di Marcello Malpighi, che descriveva una paziente affetta dalla sindro-

me nel modo seguente: giovane rustica maritata, moderatamente pingue ed infe-

conda, con due ovaie pi grandi del normale, come uovo di colomba, bernoccolute,

lucenti, biancastre.

Descritta per la prima volta in maniera sistematica nel 1935 da Irving Stein e Micha-

el Leventhal, la sindrome dellovaio policistico (PCOS) uno dei pi comuni disor-

dini endocrini nelle donne in et riproduttiva e una delle pi frequenti cause di ipe-

randrogenismo e oligo-anovulazione.(11, 12)

La complessit e leterogeneit nella presentazione hanno reso controversa e quasi

mai univoca la definizione di questa sindrome nei diversi campi di interesse endocri-

nologico, ginecologico e psichiatrico.(13)

Importanti sono inoltre le implicazioni clini-

che, psicologiche, sociali ed economiche e le gravi complicanze metaboliche che ne

derivano e che la rendono una endocrinopatia multisistemica.

2.1 Epidemiologia

La prevalenza riportata della PCOS varia dal 3% all11% a seconda dei criteri

diagnostici e della popolazione studiata.

Utilizzando i criteri NIH del 1990 la prevalenza della PCOS varia dal 6.5% all8%

delle donne in et riproduttiva. Meno chiara invece la prevalenza della PCOS dia-

gnosticata con i criteri di ESHRE/ASRM del 2003 da cui ci si aspetta una prevalenza

pi alta.(14)

2.2 Eziopatogenesi

Sebbene leziologia della PCOS sia sconosciuta, attualmente sono stati pro-

posti tre potenziali meccanismi patogenetici:

- Alterazione dellasse ipotalamo-ipofisi-gonadi, con aumentata secrezione di

LH e conseguente inversione del rapporto LH/FSH.

9

- Alterazione primitiva della steroidogenesi ovarica e/o surrenalica.

- Disfunzione metabolica caratterizzata da insulino-resistenza e iperinsuline-

mia.

Sebbene lovaio rimanga centrale nella patogenesi, non stato ancora possibile de-

terminare se la causa primaria risieda nellovaio, nellasse ipotalamo-ipofisi o nel

surrene cio se liperandrogenismo sia la conseguenza degli aumentati livelli di LH o

se al contrario ne sia la causa.(15)

Leziopatogenesi verosimilmente multifattoriale; linsieme di pi fattori a-

giscono determinando un vero e proprio circolo vizioso che porta, alla fine, al quadro

sindromico successivamente descritto. Non ancora chiaro, allo stato attuale, quale

sia levento patogenetico che innesca la reazione a catena. Quello che appare certo,

invece, che, a prescindere da quale sia levento iniziale, si determina una condizio-

ne di iperandrogenismo (probabilmente relata ad una ipertecosi, ovvero una maggior

attivit delle cellule della teca), che innesca una eccessiva produzione aciclica di e-

strone e che a sua volta determina una iperproduzione di gonadotropine, soprattutto

di LH.

Sembra che alla base dell iperandrogenismo vi sia una disregolazione dellenzima

citocromo P450c17 che catalizza lattivit 17, 20 liasica e le reazioni di 17 idrossila-

zione.(15)

Questo citocromo espresso sia nel surrene che nellovaio ed un enzima

chiave nella sintesi di androgeni tanto che la sua aumentata attivit, attribuita

alliperfosforilazione della serina nella molecola dellenzima, potrebbe spiegare

liperandrogenismo sia ovarico che surrenale. Gli aumentati livelli di androgeni in-

fluenzano la secrezione di gonadotropine attraverso unalterazione del feed-back: la

conversione degli androgeni a livello del tessuto adiposo fornirebbe il substrato per

unaumentata produzione di estrogeni e in particolare di estrone, estrogeno debole

che assieme alleccesso di androgeni aumenterebbe la pulsatilit e la liberazione di

GnRH a livello ipotalamico e a livello ipofisario la sensibilit delle cellule gonado-

trope al GnRH, con produzione preferenziale di LH e perdita della ciclicit della sua

secrezione, mentre i livelli di FSH rimangono nei limiti. Gli aumentati livelli di LH

stimolano ulteriormente la produzione di androgeni da parte delle cellule della teca

realizzando un circolo vizioso che mantiene liperandrogenismo.

Le anormalit del pattern di pulsatilit delle gonadotropine mostrato nelle donne con

10

PCOS ha fatto proporre come causa iniziale dello sviluppo di un quadro di PCOS

una disregolazione ipotalamica primitiva per alterazione intrinseca del pulse genera-

tor del GnRH, con aumento della frequenza e dellampiezza dei picchi secretori pre-

valentemente di LH rispetto allFSH.(16)

Contribuiscono alliperandrogenismo e allalterata secrezione delle gonadotropine, la

resistenza insulinica e liperinsulinemia. Questultima la diretta conseguenza della

necessit di mantenere lomeostasi del glucosio e quindi uno stato di euglicemia nel-

le giovani donne con PCOS, a cui spesso si associa obesit centrale, attraverso un

compensatorio aumento nella secrezione di insulina.(17)

Linsulino-resistenza, difetto

metabolico frequentemente riscontrato nelle PCOS, potrebbe essere riferito anche ad

una ridotta funzionalit del recettore insulinico sostenuta da una iperfosforilazione

dei residui serinici del recettore. La sua eccessiva fosforilazione, determinando ano-

malie nella attivazione post-recettoriale, riduce la sensibilit allormone, la sua attivi-

t endocrina e stabilisce cos una situazione di insulino-resistenza.(18)

Essendo

linsulina implicata nella down-regulation della SHBG a livello epatico e quindi nella

modulazione dellattivit androgenica attraverso una diminuzione dei livelli circolan-

ti di SHBG, la suddetta resistenza insulinica aumenter la quota libera degli androge-

ni circolanti.(19)

Ci va ad aggiungersi allazione simil-LH dellinsulina sulle cellule

della teca che stimola la sintesi di androgeni a livello tecale mediante lattivazione

del citocromo P450c17sia direttamente che in sinergia con le gonadotropine, poten-

ziando lazione dellormone luteinizzante (LH).(20)

Linsulina inoltre attiva il sistema

IGF (insulin growth factor) dellovaio, fattore di crescita e importante regolatore del-

la sintesi ovarica di androgeni, inducendo lespressione dei recettori ovarici

dellIGF1 e inibendo la produzione epatica della proteina 1 di legame dellIGF1

(IGF1-BP) responsabile dellinibizione della produzione dell SHBG e quindi del

conseguente aumento del testosterone.(17)

In aggiunta allaumentata produzione androgenica ovarica, nelle pazienti con PCOS

frequentemente aumentata la produzione androgenica surrenalica. Questo stato

attribuito allaumentata sensibilit del surrene all ACTH.(21, 22)

Evidenze suggerisco-

no una disregolazione dellenzima 11 idrossisteroidodeidrogenasi nelle donne con

PCOS che porta ad una sua ridotta espressione sistemica. Ne deriva un aumentato ca-

tabolismo del cortisolo che risulta in un corrispondente incremento della produzione

11

androgenica surrenalica.(23, 24)

Anche lormone anti-Mulleriano (AMH) sembra avere un ruolo nella patogenesi del-

la PCOS; esso una citochina della famiglia dei TGF- che deve il suo nome alla sua

capacit di determinare la regressione dei dotti Mulleriani una volta secreto dalle cel-

lule del Sertoli del testicolo fetale. LAMH secreto dalle cellule della granulosa del

follicolo antrale e pre-antrale nellovaio. Agisce sul follicolo antrale diminuendo

linduzione dellaromatasi da parte dell FSH.(25, 26)

Sembra che lAMH agisca nei

primi stadi della follicologenesi inibendo il reclutamento dei follicoli primordiali e

che i livelli circolanti siano pi alti nelle pazienti con PCOS tanto da poter essere im-

plicati nel meccanismo di compromissione dellovulazione tipico della PCOS.(27)

2.3 Fisiopatologia

In condizioni fisiologiche lLH controlla la produzione di androgeni da parte

delle cellule della teca dei follicoli ovarici mentre lFSH agisce sulle cellule della

granulosa che convertono gli androgeni in estrogeni.

La PCOS si caratterizza per liperproduzione androgenica e gli elevati livelli di LH

con aumento del rapporto LH/FSH.(28)

Pertanto gli androgeni prodotti in eccesso dalle cellule tecali a livello del follicolo

ovarico non vengono trasformati in estrogeni dalle cellule della granulosa, non es-

sendo queste ultime stimolate a sufficienza dallFSH.

Conseguentemente, la combinazione di elevati livelli di androgeni, insufficiente a-

zione dellFSH ed elevati livelli circolanti di insulina e IGF-1 sono direttamente cor-

relati con larresto della maturazione follicolare e con il riscontro caratteristico di o-

vaie policistiche per la presenza di follicoli bloccati nella fase antrale, prima

dellemergenza del follicolo dominante.

Il mancato incremento del progesterone in fase luteinica contribuisce inoltre a man-

tenere lalterazione della secrezione delle gonadotropine.

A livello adiposo, la conversione degli androgeni in estrogeni, in particolare

in estrone, modifica il rapporto estrone/estradiolo a favore del primo.

La produzione di estrogeni risulter pertanto aciclica e la loro azione a livello degli

organi bersaglio, non bilanciata dal progesterone, determina cos a sua volta un au-

mento della secrezione di LH a livello ipofisario.(29)

Gli aumentati livelli di estrogeni

12

stimolano inoltre, la proliferazione del tessuto adiposo causando obesit o accen-

tuandone la predisposizione genetica.

2.4 Quadro clinico

Per sua natura, la PCOS una endocrinopatia eterogenea e, in quanto tale, lo

spettro di manifestazioni cliniche e biochimiche che la caratterizzano varia dalla

combinazione di pi sintomi alla manifestazione isolata di uno di essi.(30)

Conseguen-

temente non esiste un singolo marker tale da poter essere considerato come gold

standard diagnostico.

Generalmente la PCOS viene riconosciuta per la presenza di disfunzione me-

struale e ovulatoria, iperandrogenismo (irsutismo, acne e alopecia androgenica) e,

frequentemente, di obesit.

Clinicamente la disfunzione ovulatoria pu presentarsi con evidenti irregolarit me-

struali, spesso risultando in oligo-amenorrea o sanguinamenti uterini anomali cos

come pu invece presentarsi subclinicamente senza obiettivit (oligoanovulazione

subclinica). In questultimo caso, cio nelle donne clinicamente iperandrogeniche

eumenorroiche, la presenza di anovulazione pu essere valutata nella pratica clinica

determinando i livelli di progesterone sierici entro il 20-24 giorno del ciclo.(31)

Nel-

la maggior parte delle pazienti con PCOS (dal 75% all85%) la disfunzione mestrua-

le clinicamente evidente e generalmente caratterizzata da infrequenti (50% dei casi)

o assenti (30% dei casi) sanguinamenti mestruali. Al contrario, la polimenorrea (cicli

mestruali della durata inferiore ai 26 giorni) relativamente rara.(32)

Linfertilit

presente dal 40% al 70% delle pazienti.

Leccesso di androgeni responsabile dellipertricosi, dellirsutismo, dellacne e

dellalopecia androgenica. Lirsutismo rappresenta uno dei sintomi pi frequenti (65-

75%).(33)

Lacne, associata alla PCOS, interessa dal 15 al 25% delle pazienti.(33)

In ra-

ri casi si osservano invece quadri di virilizzazione con ipertrofia delle masse musco-

lari, ipertrofia del clitoride, modificazioni della voce, aspetto mascolino e alopecia

androgenica. Va per ricordato che fattori costituzionali e genetici e la sensibilit re-

cettoriale per gli androgeni condizionano lentit dellirsutismo e che

liperandrogenismo pu coesistere anche con una normale distribuzione pilifera.

Lobesit accompagna frequentemente la PCOS e circa il 50% delle donne con

13

PCOS sono obese.(32)

Compare spesso in epoca perimenarcale e la sua presenza sem-

bra essere associata ad una minor probabilit di ottenere una gravidanza.

Sia nelle pazienti obese che normopeso sono spesso presenti iperinsulinemia e insu-

lino-resistenza spesso anche clinicamente obiettivabile con il riscontro di acanthosis

nigricans.

2.5 Anatomia patologica

Dal punto di vista macroscopico lovaio policistico si presenta spesso ingran-

dito, liscio o mammellonato, con un aumentato spessore corticale. Microscopicamen-

te, a livello sottocapsulare, sono presenti numerose cisti ovariche (microcisti) di dia-

metro variabile (4-7 mm) con ridotto numero di cellule della granulosa e iperplasia

delle cellule tecali. Questo ultimo aspetto anatomopatologico il dato di pi frequen-

te riscontro. Le cisti non sono altro che follicoli antrali, bloccati nel loro stadio di svi-

luppo, ma che non sono andati in contro ad atresia. Occasionalmente possono essere

presenti corpi lutei o corpi albicanti.(29)

La presenza di cisti ovariche non una condizione necessaria per effettuare la dia-

gnosi di sindrome dellovaio policistico e, al contrario, la presenza di cisti ovariche

(ovaio policistico) non necessariamente implica la presenza di una sindrome

dellovaio policistico (PCOS). Lovaio policistico e la sindrome dellovaio policisti-

co sono due entit diverse che vanno chiaramente distinte.

2.6 Diagnosi

La definizione della sindrome dellovaio policistico (PCOS) rappresenta uno

degli argomenti di maggior interesse ma anche di grande contrasto in letteratura en-

docrinologica tanto che i criteri per diagnosticarla hanno generato nel tempo signifi-

cative controversie, subendo negli ultimi anni diverse variazioni.

Questo non deve sorprendere se si considera che tale sindrome determinata da un

ampio spettro di segni e sintomi che la rendono estremamente eterogenea nella pre-

sentazione. A ci va aggiunta leziologia ancora incerta e lassenza di un marker at-

tendibile che impediscono quindi di stabilire una chiara ed inequivocabile diagnosi.

Va inoltre detto che la diagnosi ha importanti implicazioni sulle portatrici della pato-

14

logia ad esempio laumentato rischio di infertilit, di menometrorragie, di carcinoma

endometriale, di obesit, di diabete mellito di tipo 2 e di malattia cardiovascolare, i-

noltre la necessit di una terapia farmacologica per tutta la vita e il coinvolgimento,

principalmente ma non esclusivamente, di sorelle e figlie, per la possibile base gene-

tica della malattia.(31)

Attualmente appaiono essere tre le definizioni di PCOS pi comunemente uti-

lizzate: quella del NIH (National Institutes of Healt), quella della European Society

for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e American Society for Repro-

ductive Medicine (ASRM) e quella, pi recente, dellAndrogen Excess and PCOS-

Society.

Il NIH ha definito la PCOS nellaprile del 1990 come la presenza di anovulazione

cronica associata a segni clinici o biochimici di iperandrogenismo, dopo lesclusione

di altre patologie come liperprolattinemia, disordini tiroidei, iperpalsia surrenalica

congenita, la sindrome di Cushing, ecc., che potrebbero simulare una PCOS.(33)

Va

notato che, sebbene le ovaie policistiche fossero spesso osservate, la loro presenza

era indicativa ma non diagnostica della sindrome perch la morfologia dellovaio non

rientrava in questa definizione. Nel corso degli anni stato comunque riconosciuto

come lanovulazione non fosse necessariamente cronica e che episodi intermittenti, o

anche prolungati, di regolari cicli ovulatori potessero interrompere il pattern di san-

guinamenti vaginali anovulatori o di amenorrea.

I successivi criteri diagnostici furono proposti da una conferenza promossa

dallEuropean Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e

dallAmerican Society for Reproductive Medicine (ASRM) nel 2003 a Rotterdam.

La diagnosi di PCOS era definita dalla presenza di almeno due delle tre manifesta-

zioni che seguono: oligoanovulazione o anovulazione, segni clinici e/o biochimici di

iperandrogenismo, ovaie policistiche allecografia pelvica, dopo aver escluso i disor-

dini che potrebbero simulare una PCOS.(34)

Va notato che tutte le donne diagnosticabili attraverso i criteri NIH del 1990 possono

incontrare la definizione Rotterdam, ma che i criteri ESHRE/ASRM ampliano la de-

finizione di PCOS aggiungendo due fenotipi addizionali, includendo donne con ovaie

policistiche e segni clinici e/o biochimici di iperandrogenismo e donne con ovaie po-

licistiche e disfunzione ovulatoria ma senza iperandrogenismo clinico e/o biochimi-

15

co.

I pi recenti criteri sono stati definiti nel 2006 dall Androgen Excess and PCOS-

Society (AES) la quale ha eseguito una revisione di tutti i dati presenti in letteratura

per provvedere ad una definizione evidence-based della sindrome dellovaio polici-

stico, che fosse quella gi impiegata o meno, al fine di indirizzare la diagnosi clinica

e le ricerche future.

In base ai dati disponibili opinione dellAES che per ci che concerne il fenotipo

della PCOS debbano essere accettate le originali indicazioni del 1990 proposte dal

NIH includendo alcune modificazioni che tengano in considerazione i concetti e-

spressi nel corso della Conferenza di Rotterdam del 2003.

La PCOS viene quindi definita dalla presenza di iperandrogenismo clinico e/o bio-

chimico associato ad almeno uno dei seguenti criteri:: oligo-anovulazione cronica e/o

ovaie policistiche allecografia pelvica.(31)

Vengono definite quattro caratteristiche principali della PCOS:

1) Disfunzioni mestruali e dellovulazione che interessano il 75% delle donne

affette da PCOS, ma le cui percentuali possono arrivare al 95% perch anche

in presenza di eumenorrea vi pu essere oligoanovulazione cosiddetta su-

bclinica. Viene ribadito che in tale caso fa testo la misurazione del progeste-

rone fra il 20 e il 24 giorno dopo linizio del ciclo.

2) Liperandrogenismo biochimico che si osserva in una percentuale che varia

dal 60 all80% delle pazienti. Occorre sempre valutare il testosterone che ,

tra gli androgeni, il pi comunemente alterato. Il contributo dellelevazione

dellandrostenedione a determinare lo stato di iperandrogenismo si valuta in

una percentuale del 10% dei casi, mentre nel 25% dei casi si assiste

allincremento del DHEA-S, che nel 10% dei casi lunico androgeno ad es-

sere aumentato. In ogni caso viene sottolineato come il dosaggio degli andro-

geni debba essere sempre associato alla diagnosi clinica e mai impiegato co-

me unico criterio. Infatti viene ricordato che non solo una percentuale tra il

20 e il 40% delle donne con PCOS presenta un normale profilo androgenico,

ma che spesso il dosaggio degli androgeni non eseguito con metodiche at-

tendibili.

3) Irsutismo, acne ed alopecia androgenica. Circa il 60% delle donne con PCOS

16

sono irsute indipendentemente dalla etnia. Il 15-25% delle PCOS presenta

acne ma non chiaro se le pazienti PCOS siano pi affette da acne rispetto al-

la popolazione generale. Infine lalopecia pur essendo un segno che contrad-

distingue la PCOS si presenta generalmente in percentuali basse (5%).

4) Policistosi ovarica. Quando vengono esaminate mediante ecografia transva-

ginale si ritrovano ovaie policistiche nel 75% dei casi di PCOS. Le ovaie po-

licistiche possono essere definite tali solo se almeno una delle due presenti un

volume maggiore di 10 cm3 oppure 12 o pi follicoli che abbiano un diametro

compreso tra 2 e 9 mm. Viene ribadita limportanza di eseguire lecografia

per via transvaginale tenendo conto tuttavia di tutte le problematiche connes-

se allimpiego di tale tecnica.(31)

E necessario escludere la presenza di iperplasia surrenalica, di sindromi da severa

insulino-resistenza, di neoplasie secernenti androgeni, di iperprolattinemia e di a-

normalit tiroidee, valutando il 17-OH-progesterone, il DHEA-S, landrostenedione,

la prolattina e gli ormoni tiroidei. Infine posto laccento sulla necessit di escludere

anche lirsutismo idiopatico definito come irsutismo in presenza di ovulazione e in

assenza di iperandrogenemia.(31)

LAES conclude con le seguenti raccomandazioni:

- La PCOS una malattia da eccesso di androgeni. Pertanto non si pu definire

Sindrome dellOvaio Policistico senza la compresenza clinica o ormonale di

iperandrogenismo.

- La morfologia ovarica di supporto alla diagnosi ma non dirimente.

- E invece dirimente la disfunzione ovulatoria anche se non presente in tutti i

casi di PCOS

- Leumenorrea non garantisce riguardo la presenza di normale ovulazione.

- Vanno sempre escluse altre cause che possano dare disfunzione ovulatoria,

policistosi ovarica o iperandrogenismo.

- Lobesit, linsulino-resistenza, liperinsulinismo, laumento di LH o del rap-

porto LH/FSH, pur se presenti in una significativa parte delle pazienti, non

possono essere usate nella diagnosi della PCOS.

17

2.7 Implicazioni metaboliche

A dispetto dell incertezza sulla causa primaria della PCOS, stato recente-

mente stabilito come liperinsulinemia sia un fattore chiave soprattutto per le impor-

tanti implicazioni sulla salute a lungo termine.

Numerose evidenze suggeriscono che linsulino-resistenza e la risultante iperinsuli-

nemia aumentino la secrezione ovarica di androgeni. Inoltre come conseguenza della

stessa, donne con PCOS mostrano un profilo lipidico aterogenico, una aumentata

concentrazione di PAI-1 e una elevata incidenza di ipertensione arteriosa e diabete

mellito di tipo 2.(35)

La maggior parte delle donne con PCOS presenta una forma di insulino-resistenza

che risulta, indipendentemente dal peso, intrinseca alla sindrome, e legata anche

alladiposit nelle donne obese.(36)

E stato infatti ipotizzato che una predisposizione

genetica, esacerbata da un errato stile di vita e dallobesit, sia la causa dellinsulino-

resistenza, la quale pu contribuire alla PCOS e ad un aumentato rischio di sequele a

lungo termine come diabete mellito gestazionale, alterata tolleranza al glucosio e

diabete mellito di tipo 2, dislipidemia e malattie cardiovascolari.(37)

Il difetto metabolico potrebbe essere riferibile ad una ridotta funzionalit del recetto-

re insulinico sostenuta da una iperfosforilazione dei residui serinici del recettore. La

sua eccessiva fosforilazione attenua infatti il segnale endocrino dellormone e stabili-

sce cos una situazione di insulino-resistenza. In sostanza quindi lo stesso meccani-

smo di iperfosforilazione, che a livello del citocromo P450 C17 induce iperandroge-

nismo ovarico e surrenalico, pu, modificando lattivit del recettore per linsulina,

spiegare anche linsulino-resistenza. Rimane comunque ancora inspiegato come

lovaio rimanga sensibile allazione insulinica mentre i tipici organi bersaglio (fega-

to,tessuto adiposo e muscolo) di questo ormone risultino resistenti alla sua azione. E

stato infatti ipotizzato che gli effetti ovarici indotti dallinsulina in condizioni di insu-

lino-resistenza siano mediati da un pathway di azione diverso da quello coinvolto nel

metabolismo del glucosio.(38)

Misurare linsulino-resistenza pu essere perci clinicamente utile sia per valutare il

rischio relativo di queste patologie sia per leventuale ricorso a farmaci insulino-

sensibilizzanti. La metodica standard di riferimento, pur limitata dai costi elevati e

dalla complessit di esecuzione, il clamp euglicemico iperinsulinemico, che forni-

18

sce un indice (M) che la misura dellutilizzazione del glucosio da parte dei tessuti

in condizioni standard di substrato - glicemia regolata con infusione di glucosio - e di

stimolo - insulina infusa a concentrazione costante.(39)

Linsulino-resistenza pu esse-

re valutata anche attraverso semplici indici come l HOMA-IR (Homeostatic Organic

Model Assessment) calcolando il valore di insulina (mUI/ml) x glicemia basale

(nmol/L)/22.5,(40 )

la curva da carico di glucosio e linsulinemia.

Adiposit addominale, sovrappeso e obesit sono largamente presenti nelle

pazienti con PCOS e la caratteristica distribuzione del grasso viscerale porta

allinsulino-resistenza, alliperandrogenismo, alliperglicemia, alla dislipidemia,

allipertensione arteriosa e a stati protrombotici e pro-infiammatori con conseguente

aumentato rischio cardiovascolare.

La localizzazione viscerale del grasso cos strettamente associata ad una riduzione

della sensibilit insulinica, da far considerare l'obesit androide come un importante

marker di insulino-resistenza.

La caratteristica distribuzione del grasso corporeo in queste donne pu anche regola-

re la produzione e il metabolismo degli androgeni. Infatti donne con obesit centrale

presentano, rispetto alle donne con obesit periferica, una pi alta produzione di te-

stosterone e una pi bassa concentrazione di SHBG.(41,42)

Quest ultima sembra par-

zialmente dipendere dagli elevati livelli circolanti di insulina e dalla sua capacit di

inibizione sulla sintesi epatica di SHBG.(43)

Leccesso di insulina causa anche una iperespressione dei recettori ovarici per LH e

aumenta la sensibilit delle cellule gonadotrope alla stimolazione con GnRH. Tutto

ci favorisce la sintesi di sempre maggiori quantit di androgeni.(44)

Poich questi ul-

timi hanno un importante impatto sia sul metabolismo del glucosio e dei lipidi che

sullomeostasi dei grassi verosimile che lo squilibrio androgenico nellobesit gio-

chi un ruolo importante nella fisiopatologia della sindrome metabolica.(45)

Dal punto di vista clinico le pazienti obese con PCOS presentano un aumentato rap-

porto vita-fianchi e vanno incontro ad ipertensione arteriosa. Presentano inoltre una

alterazione del quadro lipidico con aumento del colesterolo totale, LDL e trigliceridi,

diminuzione dell HDL ed una ridotta attivit fibrinolitica a causa dellaumento dei

livelli circolanti di inibitore dell attivatore del plasminogeno (PAI-I). Linsieme di

questi fattori determina le alterazioni metaboliche proprie della sindrome metabolica

19

ed espone il soggetto ad un aumento del rischio cardio-vascolare.

La gravit dellobesit proporzionale allentit delleccesso di peso corporeo; abi-

tualmente viene utilizzato lIndice di Massa Corporea o Body Mass Index (BMI) che

il rapporto tra il peso corporeo in chilogrammi ed il quadrato dellaltezza espressa

in metri (Kg/m2).

(46) Sulla base del BMI si distinguono quindi diversi gruppi di sog-

getti, con distribuzione non lineare del rischio.

La misurazione della circonferenza vita rappresenta un indice abbastanza indicativo

delladiposit viscerale e viene quindi frequentemente utilizzato come indicatore di

rischio delle complicanze metaboliche e cardiovascolari.(47, 48)

La Sindrome Metabolica (SM) una combinazione di alterazioni metaboli-

che, non sempre tutte fenotipicamente e contemporaneamente presenti, che determi-

na un incremento del rischio cardiovascolare e il cui primum movens linsulino-

resistenza.(49, 50)

Una delle definizioni attualmente riconosciute di SM quella data dal National Cho-

lesterol Education Program Third Adult Treatment Panel (ATPIII)(51)

che pone

laccento sullimportanza dellobesit addominale quale indicatore di rischio. Per la

diagnosi sono richiesti almeno tre dei seguenti criteri: obesit addominale (circonfe-

renza della vita 102 cm nei maschi e 88 cm nelle femmine); colesterolo-HDL

80 cm nella femmina). Per la diagnosi quindi richiesta la presenza, ol-

tre che dellobesit centrale, di almeno due tra i seguenti criteri: trigliceridi 150

mg/dL; livelli di colesterolo HDL < 40 mg/dL (nel maschio) e < 50 mg/dL (nella

femmina) o terapia ipolipemizzante; pressione arteriosa 130/85 mmHg o terapia

antipertensiva; glicemia a digiuno > 100 mg/dL o pregressa diagnosi di diabete mel-

lito di tipo 2.

20

2.8 Terapia

La diversit nella presentazione clinica e la fisiopatologia della PCOS si ri-

flettono nelle numerose opzioni terapeutiche.

Lapproccio terapeutico attualmente utilizzato prevede la correzione sintomatica del

disturbo per cui la paziente si reca dal medico. La terapia pu quindi essere rivolta

alla correzione dellirsutismo e al controllo delle manifestazioni cutanee

delliperandrogenismo, alla regolazione dei cicli mestruali e allinduzione

dellovulazione nelle pazienti che vogliono ottenere una gravidanza o, infine, al mi-

glioramento della sottostante insulino-resistenza.

Modificazioni dello stile di vita: La terapia della PCOS non solo farmacolo-

gica. E di fondamentale importanza infatti controllare lalimentazione e praticare at-

tivit fisica. E stato dimostrato che una perdita di solo il 5-7% del peso corporeo

migliora le manifestazioni di iperandrogenismo, riduce liperinsulinemia e ristabili-

sce lovulazione e la fertilit in pi del 75% delle donne.(53)

La perdita di peso infatti

aumenta la concentrazione dell SHBG, riduce i livelli di testosterone e la stimola-

zione androgenica a livello cutaneo, migliora la funzione mestruale e il tasso di con-

cepimento riducendo anche la percentuale di aborti.(54, 55)

La dietoterapia e lesercizio

fisico devono essere quindi il primo approccio terapeutico nella donna obesa con

PCOS.(56, 57)

Se lobiettivo primario la regolarizzazione del ciclo mestruale, la terapia

prevede lassunzione di contraccettivi ormonali dati dallassociazione di estrogeni

con un progestinico che abbia anche caratteristiche antiandrogene in modo da ottene-

re il duplice effetto di regolarizzazione del ciclo e di riduzione dei segni di iperan-

drogenismo.

Luso dei contraccettivi ormonali infatti, il pi comune trattamento per i sintomi

della PCOS vista la capacit di interferire con lattivit androgenica attraverso la ri-

duzione della produzione di androgeni, lincremento della sintesi epatica di SHBG e

un competitivo legame al recettore per gli androgeni da parte di alcuni progestini-

ci.(13)

Daltro canto, la terapia ormonale con i contraccettivi orali, oltre a ridurre i sin-

tomi di iperandrogenismo, induce regolari sanguinamenti prevenendo quindi

liperplasia endometriale che pu a lungo termine comportare un aumentato rischio

di carcinoma endometriale.

21

Se lirsutismo grave e/o si accompagna allacne e risulta quindi essere il

problema principale, oltre alla suddetta terapia ormonale estroprogestinica, usata dai

clinici come prima linea di trattamento per acne e irsutismo nelle donne con PCOS

che non desiderano la gravidanza, possono essere anche usati farmaci antiandrogeni.

Questi ultimi sono divisi in diverse categorie a seconda del loro meccanismo

dazione: blocco dellattivit del recettore periferico degli androgeni (steroidei, con

modesti effetti ormonali e non steroidei, che competono con gli androgeni a livello

recettoriale, senza effetti ormonali), inbizione dellenzima 5-reduttasi.

Fra i bloccanti recettoriali steroidei quelli pi utilizzati sono il ciproterone acetato e

lo spironolattone.

Il ciproterone acetato (CPA) un progestinico derivato dal 17-OH-progesterone, uti-

lizzato da solo o in associazione agli estrogeni nelle donne adulte. Il CPA inibisce si-

gnificativamente la produzione ipofisaria di LH, con conseguente riduzione della

produzione ovarica di androgeni, e blocca il legame specifico degli androgeni ai loro

recettori, competendo con tali ormoni nel legame alla struttura recettoriale specifica.

Inoltre, grazie allazione simil-glucocorticoidea, in grado di ridurre la secrezione

ipofisaria di ACTH e la conseguente biosintesi surrenalica di androgeni.(58)

Grazie al

suo accumulo nel tessuto adiposo, ha unemivita lunga. Sono stati proposti numerosi

schemi terapeutici che prevedono sia la somministrazione sequenziale (50 mg di

CPA dal 5 al 14 giorno del ciclo associato a estrogeni dal 5 al 25giorno), sia la

somministrazione contemporanea (2 mg di CPA associato a 0.035 mg di etinilestra-

diolo).

Lo spironolattone un inibitore competitivo del legame degli androgeni al loro recet-

tore, oltre ad essere un farmaco anti-mineralcorticoide, utilizzato per trattare

liperaldosteronismo primitivo e secondario.(59)

Inoltre, un debole progestinico e

pu mostrare propriet estrogeniche e antiestrogeniche a seconda dellassetto ormo-

nale. Come antiandrogeno agisce anche inibendo direttamente l'enzima 5 alfa-

reduttasi e diminuendo il contenuto microsomiale del citocromo P-450. Clinicamente

l'efficacia dello spironolattone stata dimostrata nell'acne, nella seborrea e nell'irsu-

tismo, senza purtroppo migliorare le anomalie metaboliche presenti nella PCOS.

Vengono proposte posologie diverse che vanno dai 50 mg al giorno somministrati

dal 5 al 21giorno del ciclo, ai 200 mg al giorno, suggeriti per i casi pi impegnati-

22

vi. Essendo gli effetti collaterali dose-dipendenti, si consiglia comunque di utilizzare

il dosaggio minimo efficace.

La flutamide un antiandrogeno non steroideo che si lega a livello del recettore nu-

cleare.(60)

Essa inibisce il legame fra diidrotestosterone (DHT) e il recettore per gli

androgeni. Alla dose di 62,5-750 mg al giorno migliora gli effetti sia clinici sia bio-

chimici delliperandrogenismo, riduce il grasso viscerale e migliora il profilo lipidi-

co, senza tuttavia manifestare effetti diretti sul ciclo mestruale e insulino-resistenza.

Il farmaco ben tollerato senza effetti collaterali cronici sulla funzionalit epatica. ,

comunque,consigliato un regolare controllo delle transaminasi epatiche nei primi

mesi di terapia in particolare se sono presenti segni e sintomi di disfunzione epatica.

Sono infatti stati segnalati sporadici casi di grave epatite tossica, necrosi epatica ed

encefalopatia epatica, effetti solitamente reversibili una volta terminato il trattamen-

to.

La finasteride un inibitore competitivo dellenzima 5-reduttasi di tipo 2, il cui uso

sistemico riduce i livelli di diidrotestosterone circolanti.

Localmente, per risolvere lirsutismo sul volto, ha una certa utilit luso di preparati

topici come leflornitina idrocloride (Vaniqua) la quale inibendo lornitina decar-

bossilasi, un enzima critico nellinizio della divisione cellulare, rallenta la crescita pi-

lifera.(61)

Se lobiettivo primario linduzione dellovulazione e la paziente desidera

una gravidanza, il farmaco di prima scelta il Clomifene, un modulatore selettivo del

recettore estrogenico che antagonizza il feed-back negativo degli estrogeni endogeni

dellasse ipotalamo-ipofisi. Il trattamento con Clomifene dovrebbe riportare lLH

nella norma e aumentare la secrezione di FSH attraverso la quale viene stimolata la

crescita follicolare e lovulazione. Linduzione dellovulazione con le gonadotropine

si dimostrata davvero efficace attraverso un regime a basso dosaggio e un graduale

incremento della dose controllando ecograficamente le dimensioni del follicolo.(62)

Poich nella sindrome dellovaio policistico linsulino-resistenza e la conse-

guente iperinsulinemia hanno un ruolo patogenetico importante, stato ipotizzato

che i farmaci che aumentano la sensibilit periferica allormone e che ne riducono i

livelli plasmatici migliorano il quadro clinico attraverso la regolarizzazione del ciclo

mestruale, il ripristino della capacit ovulatoria, il miglioramento della fertilit e la

23

riduzione anche se modesta, dei livelli di androgeni circolanti.(63)

Quindi la nuova

prospettiva terapeutica potrebbe essere fornita da alcuni ipoglicemizzanti orali che

interverrebbero positivamente, interrompendo le connessioni patogenetiche tra

liperinsulinemia e le alterazioni ormonali e metaboliche che si riscontrano nella

PCOS.

La metformina una biguanide attualmente utilizzata nel trattamento del diabete

mellito tipo 2. I benefici della Metformina sulla sensibilit insulinica sono stati dimo-

strati nelle donne non diabetiche con PCOS.(64)

In queste ultime, luso della Metfor-

mina sembra aumentare, in tempi brevi e indipendentemente dalla perdita di peso, la

frequenza delle ovulazioni spontanee e indotte dal Clomifene e la ciclicit mestrua-

le.(65)

Si riducono poi anche i livelli di testosterone, soprattutto quello libero. Va infi-

ne ricordato che la Metformina riduce i livelli circolanti di colesterolo LDL e quelli

di alcuni markers dellaterosclerosi e dellinfiammazione cronica subclinica sugge-

rendo possibili effetti benefici nella riduzione del rischio a lungo termine di DM2 e

di malattie cardiovascolari.

Tra gli insulino-sensibilizzanti vanno inoltre ricordati i tiazolidinedioni (TZD), ipo-

glicemizzanti orali che aumentano luptake di glucosio, soprattutto nel muscolo e nel

tessuto adiposo, con un meccanismo dazione mediato dai recettori -PPAR. Il lega-

me dei tiazolidinedioni a tali recettori nucleari induce la trascrizione dei geni che co-

dificano per lazione dellinsulina.(66)

I glitazoni, in unica dose giornaliera (400-600

mg), agiscono riducendo linsulino-resistenza, quindi i valori plasmatici di insulina, e

migliorando notevolmente la secrezione di androgeni da parte dellovaio.

Lesperienza con questi farmaci non sufficiente e i dati attuali sono spesso contra-

stanti; pertanto altri studi saranno necessari per accertare definitivamente lefficacia

di questi ipoglicemizzanti orali nella terapia della PCOS.

24

3. IPERPLASIA SURRENALICA CONGENITA

La iperplasia surrenalica congenita o sindrome adrenogenitale una malattia

genetica causata da una serie di difetti della steroidogenesi surrenalica responsabili

della diminuita produzione del prodotto finale, il cortisolo, e di un accumulo di ste-

roidi a monte del blocco enzimatico, stimolati dallipersecrezione di ACTH ipofisa-

rio che consegue allipocortisolismo: si ha pertanto una iperplasia corticale bilaterale.

A seconda del tipo di deficit enzimatico e del grado del difetto stesso, totale o parzia-

le, la sindrome si caratterizza per una ridotta secrezione di glucocorticoidi e per una

ridotta secrezione od un eccesso di mineralcorticoidi e di steroidi androgeni.

Il difetto enzimatico pi frequente, che interessa il 90-95% dei casi, quello

dellenzima 21-idrossilasi, la cui attivit mediata dal P450c21, codificato dal gene

CYP21A2. A seconda dellentit del deficit enzimatico si distinguono tre forme: la

forma classica con perdita di Sali (CAH-SW), la forma classica virilizzante semplice

(CAH-SV) e la forma non classica o late-onset (NCAH).

Il difetto enzimatico della 21-idrossilasi, impedendo lidrossilazione del progesterone

e del 17-OH-progesterone (17-OHP), blocca la sintesi di DOC e 11-

desossicortisolo, e quindi di aldosterone e cortisolo. Lassenza totale dellenzima si

associa a perdita di sodio, mentre difetti parziali inducono solo virilizzazione sempli-

ce e difetti ancora pi lievi causano forme ad insorgenza tardiva o criptiche. Gli ste-

roidi prodotti a monte della tappa bloccata sono aumentati.

3.1 Epidemiologia

La forma non classica (NCAH) abbastanza comune, anche se la stima della

prevalenza di questa malattia basata sul calcolo indiretto delle frequenze alleliche

pi che su uno screening di popolazione.(67)

La prevalenza stimata varia da 1:30 a 1:1000 nei diversi studi, a secondo delletnia:

1:27 negli Ebrei Ashkenazi, 1:100 nei soggetti caucasici, 1:300 in studi condotti sulla

popolazione italiana. (68)

Fra le donne iperandrogeniche la prevalenza varia dall1% al 10%: negli USA la pre-

valenza allincirca del 1-2% in donne bianche caucasiche ed ispaniche, mentre stu-

25

di francesi, italiani e canadesi mostrano prevalenze del 4-6% e lavori israeliani ed in-

diani una prevalenza del 6-10%.(69)

3.2 Aspetti genetici

Il gene CYP21A2 (o CYP21B) e lo pseudogene CYP21P (o CYP21A1P) so-

no localizzati sul braccio corto del cromosoma 6 (6p21.3), allinterno del complesso

maggiore di istocompatibilit (HLA), adiacenti ed alternati a due geni codificanti due

isoforme (C4a e C4b) del quarto componente (C4) del complemento sierico.(70)

Il gene CYP21A2 in grado di codificare per un enzima attivo, mentre il CYP21P

uno pseudogene in quanto non attivo a livello trascrizionale per la presenza di nume-

rose mutazioni deleterie. Ambedue i geni sono costituiti da dieci esoni e nove introni

con una lunghezza complessiva di 3,4 Kilobasi (Kb); presentano una elevata omolo-

gia di sequenza (circa il 98% della sequenza codificante, circa il 96% della sequenza

intronica) con una differenza di sequenza di soli 88 nucleotidi. Il trasferimento di se-

quenze alterate tra questi due geni responsabile della formazione della maggior par-

te degli alleli mutati.

CYP21A2 uno dei geni umani maggiormente polimorfici, ne sono stati i-

dentificati pi di 100 alleli diversi nelle famiglie affette da iperplasia surrenalica

congenita. Le mutazioni tipiche della forma classica con perdita salina sono ampie

delezioni e uno splicing a carico dellintrone 2. Gli alleli associati alla forma late on-

set sono relativamente pochi; di solito essa causata dallassociazione di due alleli

con mutazioni che provocano un lieve deficit enzimatico (omozigosi), o di un allele

che provoca un severo deficit enzimatico con uno che ne provoca uno lieve (eterozi-

gosi composta). Il fenotipo determinato dallallele che produce lenzima con mag-

gior attivit residua; per questo motivo i portatori di una mutazione su un unico alle-

le, eterozigoti (carrier) sono considerati asintomatici.(67)

Pi frequentemente la NCAH associata allomozigosi per una mutazione

puntiforme a carico dellesone 7, V281L, che comporta la sostituzione di una valina

con una leucina al codone 281; il prodotto di tale mutazione lieve possiede una at-

tivit enzimatica residua del 20-50% rispetto allenzima wild-type.(71)

Pazienti portatori della mutazione P30L (sostituzione di una prolina con una leucina

al codone 30, nellesone 1) tendono invece ad avere un iperandrogenismo pi pro-

26

nunciato.(72)

Figura 3: Localizzazione e significato funzionale delle pi comuni mutazioni presenti nei

pazienti con SAG da deficit di 21-idrossilasi. I numeri riportati rappresentano gli esoni.(73)

3.3 Quadro clinico

Il quadro clinico della sindrome adrenogenitale da deficit dellenzima 21-

idrossilasi quindi in relazione allentit della carenza enzimatica e delle alterazioni

ormonali. Nei difetti lievi dellattivit della 21-idrossilasi, in cui il blocco enzimatico

parziale, la sintomatologia dipende esclusivamente dalliperandrogenismo in misu-

ra estremamente variabile ed in epoca sempre posteriore alla nascita.

I soggetti di sesso femminile con deficit di 21-idrossilasi ad esordio tardivo

presentano genitali femminili normali alla nascita e non lamentano alterazioni elet-

trolitiche. Successivamente, nellinfanzia, alcune bambine possono mostrare una au-

mentata velocit di crescita con incremento dellet ossea e/o sviluppare pubarca

prematuro. Nelladolescenza la sindrome si pu manifestare con i sintomi tipici

delliperandrogenismo, quali acne e irsutismo. Loligomenorrea, comune fra le ado-

lescenti, pu essere pi severa in queste pazienti.(67)

Nella forma non classica, quindi, i sintomi clinici che pi frequentemente inducono

in sospetto sono la presenza di irsutismo, oligomenorrea ed acne. Da ci appare evi-

dente quanto tale forma della sindrome adrenogenitale sia clinicamente sovrapponi-

27

bile alla PCOS.

Sebbene i soggetti eterozigoti siano per lo pi considerati asintomatici, in al-

cuni studi stata riportata lassociazione di questa condizione con la presenza di irsu-

tismo, acne, cicli mestruali irregolari, PCOS e pubarca prematuro,(74, 75)

non confer-

mata per da altri lavori, che concludono che la presenza di eterozigosi non aumenta

il rischio di sviluppare iperandrogenismo rispetto a quello stimato nella popolazione

generale.(76, 77)

3.4 Profilo ormonale e diagnosi di laboratorio

Il deficit enzimatico comporta il blocco della sintesi di desossicorticosterone

(DOC) e di 11-desossicortisolo a partire, rispettivamente, dal progesterone e dal 17-

idrossiprogesterone (17-OHP). Il rilievo pi tipico costituito dellaumento di 50-

200 volte del 17-OHP, ma possono essere elevati anche il 21-desossicortisolo, a sua

volta derivato del 17-OHP, il pregnenolone e il 17-OH-pregnenolone. Da

questultimo e dal 17-OHP si ha unaumentata formazione di androgeni sostenuta

dallincremento dell ACTH: si rilever quindi un aumento nel plasma di androste-

nedione, DHEA e DHEA-S. In relazione alla maggiore disponibilit di substrato, an-

che la formazione periferica di testosterone e diidrotestosterone pi elevata.

Secondo alcuni autori i pazienti affetti da NCAH spesso possono non mostrare livelli

francamente aumentati di ACTH, tanto che alcuni di essi avrebbero una risposta del

cortisolo esagerata allo stimolo con ACTH.(78)

Il gold standard nella diagnosi di laboratorio il test di stimolo con ACTH

(cosintropina): dopo aver eseguito un prelievo basale per almeno cortisolo e 17-OHP,

si somministra ACTH (cosintropina, 250 g) ev in bolo in 1 minuto; dopo 60 minuti

dallo stimolo si esegue un ulteriore prelievo per cortisolo e 17-OHP. Risulteranno

diagnostici valori di 17-OHP dopo stimolo fra i 10 ed i 100 ng/ml.(67)

Non potendo eseguire un test di stimolo in tutti coloro che presentano una sintomato-

logia deponente per NCAH, stato proposto che valori di 17-OHP basali fra 1.7 e 3

ng/dl, possano servire come test di screening; al fine di ridurre i falsi positivi il pre-

lievo andrebbe eseguito al mattino, in fase follicolare del ciclo mestruale.(79)

Lanalisi genetica non deve essere utilizzata come il primo test diagnostico;

un allele potrebbe essere portatore di multiple mutazioni, e quindi lidentificazione di

28

due mutazioni non sempre significa che la paziente sia affetta da sindrome adrenoge-

nitale. Inoltre stata descritta lassociazione della mutazione Q318X con la duplica-

zione dellallele CYP21A2: in atre parole su di un allele sono localizzati sia il gene

normale, sia quello portatore della mutazione.(79, 80)

Prima di una gravidanza necessario un counselling genetico al fine di pro-

grammare uno screening prenatale: va eseguita la ricerca di mutazioni anche nel par-

tner, vista lelevata incidenza delleterozigosi nella popolazione. Allo stato attuale, il

primo passo consiste, ancora, nellesecuzione di ACTH test che permette di svelare

forme non classiche, criptiche o ignote. Nel caso in cui i valori fossero indicativi per

eterozigosi di deficit di 21 idrossilasi, necessario eseguire lanalisi genetica. In base

alla presenza di mutazioni in uno o in entrambi i partner, possibile stabilire il ri-

schio di una forma classica o non classica nel futuro nascituro e se necessario ese-

guire la diagnosi prenatale.

La diagnosi prenatale va eseguita il pi precocemente possibile per instaurare la tera-

pia sostitutiva, evitando cos lesposizione del feto 46 XX ad elevati livelli di andro-

geni, con conseguente virilizzazione dei genitali esterni; essa pu essere eseguita

mediante prelievo dei villi coriali alla 8-9 settimana di gestazione o sul liquido am-

niotico alla 12-13 settimana.

3.5 Terapia

La terapia della iperplasia surrenalica congenita ormonale sostitutiva, pre-

posta alla correzione del deficit dei glicocorticoidi e dei mineralcorticoidi se necessa-

rio, alla soppressione delleccessiva secrezione di CRH e ACTH e quindi al blocco

delliperandrogenismo o delliperfunzione degli altri ormoni.

Attualmente non vi nessuna indicazione riguardo alla necessit di una tera-

pia con glucocorticoidi in bambine asintomatiche o con sintomi lievi affette da

NCAH; la terapia non va instaurata solo per riportare alla normalit i valori ormona-

li. Una terapia con basse dosi di glucocorticoidi dovr invece essere riservata ai

bambini con insorgenza precoce della malattia ed una rapida progressione del pubar-

ca e della peluria corporea in generale, dellaccrescimento staturale e dellet ossea.

Allo stesso modo, negli adulti, il trattamento ormonale andr consigliato nelle donne

che manifestano i sintomi delleccesso di androgeni.

29

Nei bambini il farmaco di riferimento lidrocortisone, alle dosi di 10-15

mg/m2/die suddiviso in tre dosi. Gli adolescenti e gli adulti vanno invece trattati con

prednisone (5-7.5 mg/die) o desametasone (0.25-0.5 mg/die). Tutti questi pazienti

vanno attentamente monitorizzati per evitare linsorgenza di sintomi da sindrome di

Cushing iatrogena.(67)

Nelle donne in gravidanza, a rischio di avere un figlio affetto (partner affetto

o eterozigote), la terapia sostitutiva va iniziata entro la 9 settimana di gestazione,

ancor prima della diagnosi prenatale, e va proseguita fino al termine della gravidanza

se il feto risulta essere 46 XX affetto, altrimenti va sospesa.

Il farmaco di scelta il Desametasone, in quanto si lega debolmente alla CBG mater-

na e, a differenza dellIdrocortisone, non viene inattivato dalla

11idrossisteroidodeidrogenasi tipo 2 placentare. Il dosaggio ideale di 20

g/kg/die, frazionato in tre dosi, intendendo il peso della donna prima della gravi-

danza.

30

4. ALTRE CAUSE DI IPERANDROGENISMO

4.1 Irsutismo ed iperandrogenismo idiopatici

Lirsutismo idiopatico definito, in base ai criteri NIH del 1990, dalla pre-

senza di irsutismo in associazione a regolare ovulazione e in assenza di iperandroge-

nismo. Utilizzando questa definizione allincirca il 5-7% delle pazienti irsute presen-

ta irsutismo idiopatico. I criteri di ESHRE/ASRM del 2003 hanno incluso nella dia-

gnosi di irsutismo idiopatico lesclusione della policistosi ovarica allecografia pelvi-

ca. Questo, ovviamente, ha ridotto la prevalenza dellirutismo idiopatico, che perci

rappresenta una diagnosi di esclusione.(31)

Alla base dellirsutismo idiopatico vi , probabilmente, un incremento nella conver-

sione periferica del testosterone in diidrotestosterone (DHT) e/o un aumento della

sensibilit recettoriale ai livelli di androgeni normalmente circolanti. inoltre possi-

bile che in queste pazienti vi siano delle lievi anomalie della steroidogenesi non rile-

vate dalle metodiche diagnostiche disponibili nella pratica clinica.(81)

Liperandrogenismo idiopatico si ha, invece, in presenza di iperandrogeni-

smo clinico e biochimico, regolari cicli ovulatori e normale morfologia ovarica. (81)

4.2 Sindromi da severa insulino-resistenza

Linsulino-resistenza associata ad un ampia variet di disordini clinici, sia

ereditari che acquisiti, i quali determinano acanthosis nigricans, iperandrogenismo

ovarico e disfunzione ovulatoria. Questi disordini includono:

- la sindrome da severa insulino resistenza di tipo A, riguardante primariamen-

te le donne magre, risultante da un difetto intrinseco del recettore insulinico;

- la sindrome da severa insulino resistenza di tipo B, derivante da un processo

autoimmune riguardante il recettore insulinico (anticorpi diretti contro il re-

cettore insulinico, ANA positivi, associazione con altre malattie autoimmu-

ni);

- la sindrome da severa insulino resistenza di tipo C, una variante del tipo A ca-

ratterizzata dalla presenza di acanthosis nigricans, iperandrogenismo, insulino

31

resistenza, obesit, in assenza di difetti del recettore insulinico.

Vi sono poi delle rare forme di severa insulino resistenza come la sindrome di Rab-

son-Mendhenhall, il leprecaunismo e le sindromi lipodistrofiche.

La sindrome da insulino resistenza di tipo A si caratterizza per la presenza di

insulino resistenza ed iperinsulinemia, acanthosis nigricans, iperandrogenismo ed

ovaie policistiche in soggetti normopeso, in cui la dieta ipocalorica risulta inefficace

ai fini della correzione del quadro. Essa origina da una mutazione in eterozigosi del

recettore insulinico.

Una variante del suddetto tipo A la sindrome da insulino resistenza di tipo

C, anche definita sindrome HAIR-AN, ossia hyperandrogenic-insulin resistant-

acanthosis nigricans syndrome, caratterizzata dalla presenza degli elementi che com-

pongono lacronimo ossia, insulino resistenza ed iperinsulinemia, acanthosis nigri-

cans, iperandrogenismo.

Si differenzia dal tipo A per linsorgenza in soggetti obesi e per lefficacia terapeuti-

ca della dieta ipocalorica. Tale sindrome considerata da molti autori una variante

fenotipica della PCOS.(81)

A causa del severo grado di insulino resistenza molte di queste pazienti pre-

sentano al momento della valutazione iniziale, intolleranza al glucosio o diabete mel-

lito di tipo 2 (DM2), ipertensione arteriosa, dislipidemia, e patologie cardiovascolari.

Per la diagnosi di tali forme di severa insulino resistenza occorre il riscontro

di valori circolanti di insulina basale estremamente elevati, ossia maggiori di 80

U/ml e/o maggiori di 300 U/ml dopo 120-180 dallesecuzione di un OGTT.

Nello stadio precoce di malattia, in particolare nei bambini e negli adolescenti, i li-

velli di glucosio sono relativamente normali, ma con lavanzare del tempo molti di

questi soggetti sviluppano DM2 in seguito al progressivo esaurimento funzionale

delle isole di Langerhans pancreatiche.

Queste sindromi descrivono allincirca il 3% delle pazienti iperandrogeniche

e possono essere distinte dalle donne con PCOS, in quanto in questultimo disordine,

il grado di insulino-resistenza molto minore rispetto a quello delle pazienti con sin-

drome HAIR-AN e pu essere valutato misurando linsulinemia basale e/o postpran-

diale.(31)

32

4.3 Neoplasie androgeno secernenti

Le neoplasie androgeno secernenti (ASNs) di origine ovarica o surrenalica

possono inizialmente mimare liperandrogenismo e la disfunzione mestruale presenti

nella PCOS. Linsorgenza rapidamente progressiva delliperandrogenismo, in parti-

colare in postmenopausa, e/o lo sviluppo di franca virilizzazione, suggeriscono, tut-

tavia, che allorigine vi sia un processo neoplastico.

La diagnosi di ASNs frequentemente suggerita dallevidenza biochimica di

un marcato incremento dei livelli sierici di testosterone totale (>150-200 ng/dl), iso-

lato o in associazione con elevati livelli sierici di DHEAS (>600-700 g/dl). Tale as-

sociazione indirizza verso il tumore surrenalico, mentre linnalzamento isolato del

testosterone maggiormente indicativo di tumore ovarico.

Tuttavia, il livello basale degli androgeni presenta uno scarso valore predittivo, in

quanto, circa il 50% dei ASNs non presenta valori di testosterone e DHEAS superiori

ai valori di cut-off.

Se la storia e lesame clinico della paziente suggeriscono un rapido sviluppo della vi-

rilizzazione e/o i livelli degli androgeni sono persistentemente e marcatamente eleva-

ti opportuna lesecuzione di un esame radiologico o ultrasonografico.(31)

4.4 Sindrome di Cushing

La sindrome di Cushing un complesso di segni e sintomi generato

dallesposizione cronica ad elevati livelli di glucocorticoidi. Essa pu essere ACTH

dipendente (malattia di cushing o secrezione ectopica di ACTH da parte di tumori) o

ACTH indipendente (di origine surrenalica).

Nelle donne con sindrome di Cushing lirregolarit mestruale presente nel 80-100%

dei casi, lirsutismo nel 60-100% dei casi e lacne nel 40-50% dei casi.

La prevalenza di tale sindrome nelle donne iperandrogeniche molto bassa (minore

dell1%), non rientra pertanto nella valutazione standard delle pazienti con iperan-

drogenismo lesecuzione routinaria di uno screening per tale patologia. Questo , in-

vece, da effettuarsi se le pazienti presentano una sintomatologia suggestiva e si basa

sulla misurazione dei livelli di cortisolo libero urinario (CLU) nella raccolta urine

delle 24 h e sullesecuzione di un test di soppressione con 1 mg di desametasone.(31)

33

5. OBIETTIVO DELLO STUDIO

Lo scopo dello studio stato quello di valutare la prevalenza della NCAH in

una popolazione di giovani donne, in et fertile, affette da irsutismo e/o disturbi del

ciclo mestruale, confrontando i valori di 17-OH Progesterone con lanalisi genetica.

Sono state inoltre valutate in questa popolazione le caratteristiche fenotipiche, ormo-

nali e metaboliche e la loro eventuale associazione con la presenza della NCAH.

34

6. MATERIALI E METODI

Complessivamente sono state valutate 413 donne di et compresa fra i 12 e i

52 anni, che si erano presentate presso la nostra UOC di Endocrinologia, Az. Ospe-

daliera SantAndrea, II facolt di Medicina e Chirurgia, Universit Sapienza Ro-

ma, per problemi di irsutismo o di disturbi del ciclo mestruale. Sono state arruolate

giovani donne con menarca comparso da almeno due anni. Lo studio stato condotto

dal giugno 2009 al giugno 2012.

Sono state escluse dallo studio le donne in menopausa (FSH > 65 mUI/ml e

Estradiolo < 20 pg/ml e/o amenorrea da almeno 8 mesi in donne di et superiore ai

45 anni).

Per ogni soggetto arruolato sono stati effettuati:

- Unattenta raccolta anamnestica circa il peso alla nascita, et del menarca e

del pubarca, la ciclicit mestruale, la familiarit per diabete mellito paterno e

la terapia farmacologica in atto.

- Lesame obiettivo attraverso la valutazione di:

o Parametri clinici: pressione arteriosa sistolica e diastolica e frequenza car-

diaca, pi volte nellarco della giornata.

o Parametri antropometrici: peso, altezza, indice di massa corporea (BMI),

circonferenza vita e circonferenza fianchi.

o Grado di irsutismo (assente, lieve, moderato e grave) attraverso la scala di

Ferriman-Gallwey che quantifica la densit dei peli terminali con un pun-

teggio da 0 a 4 in nove aree corporee; sono state considerate affette da ir-

sutismo quelle donne che presentavano un punteggio 8.

o Grado di acne attraverso la scala di Lucky.

- Esami ematochimici di routine: colesterolo totale, colesterolo HDL, triglice-

ridi, uricemia, glicemia e insulinemia basali, emocromo completo, VES,

PCR, omocisteina, fibrinogeno.

- Dosaggi ormonali basali eseguiti in fase follicolare precoce di un ciclo me-

struale spontaneo o indotto dal progestinico: LH, FSH, Estradiolo, TSH,

ACTH, PRL, DHEAS, 17-OH-Progesterone, 4 Androstenedione, Testoste-

rone totale, SHBG e calcolo del Free Androgen Index (FAI) attraverso la

35

formula: FAI = (testosterone totale in nmol/L)/(SHBG in nmol/L)x100.

- Glicemia e insulinemia dopo curva da carico (OGTT) con 75 gr di glucosio ai

tempi 0, 30 e 120 e calcolo dell indice HOMA-IR attraverso la seguente

formula: [insulina (mUI/ml) x (glicemia basale (mg/dl)/18)]/22.5.

- ACTH test con 250 g di tetracosactide esacetato (Synacthen) per cortisolo,

17-OH-Progesterone, DHEA, 4-Androstenedione e Testosterone ai tempi 0

e +60.

- Ecografia pelvica in fase follicolare precoce per la valutazione della morfolo-

gia ovarica.

- Sono state considerate clinicamente rilevanti le seguenti alterazioni del ciclo

mestruale: amenorrea; oligo-amenorrea grave (< 8 cicli/anno); qualsiasi altra

ciclicit mestruale associata ad anovulatoriet: mancato incremento del pro-

gesterone plasmatico nella fase luteinica (picco inferiore a 6 ng/ml), dosato su

due cicli mestruali consecutivi.

Il dosaggio del Testosterone stato effettuato attraverso tecnica di chemilu-

minescenza (dosaggio enzimatico competitivo) su apparecchio automatico Elecsys

2010 Roche

con reattivi della ditta Roche Diagnostics

di Mannheim, Germania.

Il DHEA e stato dosato con tecnica radioimmunologica (RIA competitivo) fornita da

DSL Texas, USA.

Il DHEA-S e il Progesterone sono stati dosati con tecnica di chemiluminescenza su

apparecchio automatico Immulite 2000 Siemens Los Angeles, CA, USA.

Il 17-OH-Progesterone e il 4-androstenedione sono stati dosati con tecnica ra-

dioimmunologica (RIA competitivo) fornita da RADIM Pomezia, Italia.

Per il dosaggio del Cortisolo, dellACTH, dellEstradiolo e dellSHBG stata utiliz-

zata una tecnica di chemiluminescenza su apparecchio automatico Immulite 2000

Medical Systems con reattivi della ditta DPC

di Los Angeles, USA.

Il dosaggio TSH, FSH, LH e PRL stato effettuato mediante chemiluminescenza su

apparecchio automatico Unicel DXI 800 Beckman Coulter con reattivi Access

Beckman Coulter Inc. (Fullerton, California, USA).

36

Unit di misura e range di normalit degli ormoni dosati:

Testosterone (ng/ml) (0.06-0.82)

Deidroepiandrosterone (DHEA) (ng/ml) (0.8-10.5)

17-idrossiprogesterone (17-OHP) (ng/ml) Donne in et fertile: (0.15-1.1)

4-androstenedione (ng/ml) Donne in et fertile: (0.4-3.4)

DHEA-S ( g/dl)

Donne: 15-19 anni (66-368)

20-24 anni (158-412)

25-34 anni (98-340)

35-44 anni (61-337)

Cortisolo (nmol/l) Mattina: (138-690)

Pomeriggio: (64-340)

Estradiolo (pg/ml) Donne in et fertile: (

37

lori di 17-OH Progesterone >6 ng/ml dopo 60 dallo stimolo con ACTH; in tali pa-

zienti stata eseguita lanalisi genetica.

E stata fatta diagnosi di Sindrome Metabolica seguendo i criteri proposti

dallATP III nelle donne che presentavano almeno 3 delle seguenti caratteristiche:

- obesit addominale (circonferenza della vita 88 cm);

- colesterolo-HDL

38

e trova applicazione nellanalisi dei polimorfismi a singolo nucleotide (Single Nu-

cleotide Polymorfisms - SNP) e si caratterizza per la sua velocit di esecuzione e

facilit di interpretazione.

Mutazioni investigate:

Mutazione Esone/Introne

Variazione nucleo-

tidica e amminoa-

cidica

Attivit residua

enzima

P30L* Esone 1

CT in posizione

nucleotidica 89;

ProLeu a livello

del codone 30

30-60%

A/C-655G* Introne 2

A/CG in posizio-

ne nucleotidica 655

(la mutazione de-

termina un errato

splicing

dellmRNA)

39

dellamplificato purificato; elettroforesi capillare dei frammenti di minisequencing

mediante limpiego di un sequenziatore automatico a tecnologia fluorescente (ABI

PRISM 310 Genetic Analyzer). La sequenza di ciascun esone e/o introne stata

quindi confermata mediante il sequenziamento del filamento opposto, e successiva-

mente stata condotta lanalisi comparativa delle due sequenze con una sequenza di

riferimento priva di mutazioni (wild type) per accertare leventuale presenza delle

mutazioni.

6.2 Analisi statistica

Per lanalisi dei dati stato impiegato il programma statistico InStat Gra-

phPad Prism.

E stata eseguita lanalisi della varianza, per confrontare i dati raccolti fra i diversi

gruppi.

Per analizzare la correlazione fra le diverse variabili analizzate stato impiegato

lindice di correlazione di Pearson.

40

7. RISULTATI

Utilizzando i criteri diagnostici della Androgen Excess and PCOS-Society le

pazienti che risultavano affette da PCOS erano il 63.9% (207 pz), il 17.9% (58 pz)

presentava iperandrogenismo idiopatico (27 pazienti iperandrogenismo clinico, 27

pazienti iperandrogenismo clinico e biochimico e 4 pazienti iperandrogenismo solo

biochimico), l8.6% (28 pz) presentava oligoanovulazione e/o PCO; le pazienti con

valori di 17OH-Progesterone dopo stimolo >6ng/ml erano il 7.1% (23 pz); 8 pazienti

erano affette da altre patologie (2 da malattia di Cushing, 0.6%, 3 presentavano una

sospetta sindrome di Cushing, 0.9%, 1 paziente era acromegalica, 0.3%, e 2 pazienti,

sorelle, 0.6%, erano affette da sindrome da severa insulino-resistenza dovuta ad una

mutazione del recettore per linsulina). (Fig. 4).

17,9%

8,6%

7,1%

64,0%

1,5%0,3%

0,6%

PCOS

Iperandrogenismo idiopatico

Anovulazione e/o PCO

Sospette NCAH

Cushing

Acromegalia

Severa Insulino-Resistenza

Figura 4.

Fra le 23 pazienti che presentavano alterati valori di 17-OHP dopo stimolo, 8 sono

risultate affette da NCAH (34.8%), 10 sono risultate carrier per la malattia (43.5%)

(un allele mutato e un allele wt) e 5 non risultavano affette da alcuna mutazione

(21.7%) (3 pazienti con diagnosi definitiva di PCOS e 2 di iperandrogenismo idiopa-

tico).(Fig.5).

41

8,7%

43,5%

34,8%

13,0%

PCOS

Iperandrogenismo idiopatico

Carrier

NCAH

Figura 5: Prevalenza delle diverse patologie nelle pazienti con picco di 17-OHP >6 ng/ml.

Nove pazienti fra coloro che presentavano un picco di 17-OHP

42

18,2%

8,6%

2,5%

3,7%

64,6%

PCOS

Iperandrogenismo idiopatico

Anovulazione e/o PCO

NCAH

Cushing

Acromegalia

Severa Insulino-Resistenza

Carrier

Figura 6.

Tutte le pazienti affette da NCAH presentavano valori di 17-OHP dopo sti-

molo con ACTH >16 ng/ml (valore minimo riscontrato: 18.2 ng/ml).

Delle 12 pazienti eterozigoti, 6 mostravano valori di 17-OHP dopo stimolo >10

ng/ml ma inferiori a 16 ng/ml, 4 fra 6 e 10 ng/ml e 2 valori inferiori a 6 ng/ml. Delle

due pazienti con valori inferiori a 6 ng/ml una era portatrice di una mutazione in-

termedia (P453S), mentre la seconda era portatrice di una mutazione codificante per

unattivit enzimatica dell1% (I172N).

Dividendo le pazienti su cui stata eseguita lanalisi genetica in base ai valori di 17-

OHP dopo stimolo:

- 8 pazienti presentavano valori >16 ng/ml e sono state diagnosticate tutte co-

me NCAH;

- 6 pazienti presentavano valori >10 ng/ml e

43

41.4% delle pazienti con PCOS, l80% delle pazienti con NCAH, il 51.8% dei sog-

getti con iperandrogenismo idiopatico ed il 30% dei soggetti carrier.

Liperandrogenismo biochimico era presente nel 75.4% dei soggetti affetti da PCOS,

nel 100% delle pazienti con NCAH, nell80% dei soggetti carrier e nel 53.5% delle

donne con iperandrogenismo idiopatico. Nessuna delle pazienti con anovulazione e/o

PCO presentava irsutismo, acne o iperandrogenismo biochimico.

Non sono state riscontrate differenze nella prevalenza dellanovulazione e della poli-

cistosi ovarica nei diversi gruppi: sono risultate anovulatorie l84.2% delle pazienti

con PCOS, il 75% delle pazienti affette da NCAH, l87.5% dei soggetti carrier e

l89.3% dei soggetti con anovulazione e/o PCO; allecografia pelvica era presente

policistosi ovarica nel 63% delle donne affette da PCOS, nel 33.3% delle NCAH, nel

25% delle donne carrier e nel 50% delle pazienti con anovulazione e/o PCO. Nessu-

na delle pazienti con iperandrogenismo idiopatico aveva cicli anovulatori o PCO

allecografia pelvica.

Caratteristiche PCOS NCAH Carrier Anovulaz

/PCO

Iperandr. idiopatico

Irsutismo 74,9% 66,7% 100% 0% 66.1%

Acne 41,4% 80% 30% 0% 51.8%

Iperandrogenismo 75,4% 100% 80% 0% 53.5%

Anovulazione 84,2% 75% 87,5% 89.3% 0%

PCO 63% 33,3% 25% 50% 0%

Figura 7.

Suddividendo le pazienti affette da PCOS in obese (BMI 30 kg/m2) e non obese,

sono risultate obese il 32.5% di esse (65 pazienti). In questi due sottogruppi

lirsutismo era presente rispettivamente nell80% e nel 73.3% dei casi, lacne nel

33.8% e nel 54.8% dei casi, liperandrogenismo biochimico nel 92.3% e nel 67.4%

dei casi. Sono risultate anovulatorie l89.2% delle pazienti PCOS obese e l81.2%

delle pazienti non obese. Policistosi ovarica allecografia pelvica era presente nel

56.9% delle pazienti obese e nel 65.2% delle altre.

Analizzando le diverse prevalenze delle alterazioni degli ormoni androgeni

(Fig. 8), il 67.7% delle pazienti affette da PCOS aveva un valore di Free Androgen

Index (FAI) alterato (4.5); tale alterazione era inoltre presente nel 66.7% delle

NCAH, nel 71.4% dei soggetti carrier e nel 53.6% delle pazienti con iperandrogeni-

44

smo idiopatico. I valori di Testosterone Totale erano sopra la norma nel 25.7% delle

donne con PCOS, nel 50% delle NCAH, nel 20% dei soggetti carrier e nel 7.1% delle

donne con iperandrogenismo idiopatico. Tutte queste prevalenze sono risultate so-

vrapponibili.

I valori di DHEA-S erano aumentati per et nel 15% delle donne con PCOS, nel

14.3% dei soggetti affetti da SAG, nel 20% delle donne portatrici di mutazioni e nel

12.5% di coloro con iperandrogenismo idiopatico, prevalenze risultate sovrapponibi-

li.

Non vi erano differenze fra le prevalenze di alterati valori di 4-Androstenedione fra

le pazienti affette da PCOS, quelle affette da NCAH e le pazienti carrier.

Nel 17.8% delle pazienti con PCOS e nel 8.9% delle donne con iperandrogenismo

idiopatico era presente un valore basale di 17-OH Progesterone >2 ng/ml; tutti i sog-

getti affetti da NCAH presentavano valori di 17-OH Progesterone alterati, mentre il

30% dei soggetti carrier aveva valori basali alterati di questo ormone. In particolare

la prevalenza di alterati valori basali di 17-OHP era significativamente maggiore nel-

le pazienti affette da NCAH rispetto a tutti gli altri gruppi considerati (vs anovula-

zione e/o PCO p

45

mentati per et nel 17.7% delle PCOS obese e nel 14.1% dei restanti soggetti; nel

12.3% delle pazienti obese e nel 19.8% delle donne non obese era presente un valore

basale di 17-OH Progesterone >2 ng/ml; la prevalenza di valori alterati di 4-

Androstenedione era simile nei due gruppi (26.1% e 28.5%); i valori di SHBG risul-

tavano ridotti nel 69.8% delle donne obese e solo nel 29.2% dei soggetti normo- o

sovrappeso.

Caratteristiche PCOS NCAH Carrier Anovulaz

/PCO

Iperandr.

idiopatico

FAI 4,5 67,7% 66,7% 71,4% 0% 53.6%

DHEA-S

>340 mcg/dl 15% 14,3% 20% 0% 12.5%

17-OHP >2 ng/ml 17,8% 100% 30% 0% 8.9%

Testosterone Tot.

>0,82 ng/ml 25,7% 50% 20% 0% 7.1%

4-Androstenedione

>3,4 ng/ml 27,8% 33,3% 12,5% 0% 19.6%

SHBG

46

0%

10%

20%

30%

40%

50%

SM-ATP III

PCOS

Iperandrogenismo

Anovulazione e/o PCO

NCAH

Carrier

Figura 9: prevalenza della SM nelle diverse patologie.

Delle 4 pazienti affette da oligoanovulazione e/o PCO risultate affette da Sindrome

Metabolica, 3 presentavano unet 30 anni; analizzando nei diversi gruppi di pa-

zienti coloro che avevano meno di 30 anni la prevalenza di SM risultata (Fig. 10):

- 16.4% nelle pazienti affette da PCOS (28 pazienti su 171);

- 15.9% nelle pazienti con iperandrogenismo (7 pazienti su 44);

- 4.8% nelle pazienti con oligoanovulazione e/o PCO (1 paziente su 21);

- 12.5% nelle donne eterozigoti per la NCAH (1 paziente su 8).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

SM-ATP III

PCOS

Iperandrogenismo

Anovulazione e/o PCO

NCAH

Carrier

Figura 10: prevalenza della SM nelle diverse patologie in pazienti di et inferiore ai 30 anni.

47

Considerando singolarmente le diverse componenti della Sindrome Metaboli-

ca (Fig.11), la prevalenza di alterata circonferenza vita (88 cm) e di ipertensione ar-

teriosa (PA130/85 mmHg) era tendenzialmente maggiore nei soggetti con iperan-

drogenismo (PCOS, iperandrogenismo idiopatico, NCAH e carrier) rispetto ai sog-

getti con oligoanovulazione e/o PCO, differenza per non statisticamente significati-

va.

Alterata glicemia a digiuno (110 mg/dl) si osservava esclusivamente nei soggetti af-

fetti da PCOS ed in una paziente carrier.

Erano affette da obesit (BMI 30 kg/m2) il 32.5% delle donne con PCOS, il 30.3%

delle donne con iperandrogenismo idiopatico, il 30% dei soggetti carrier, il 12.5%

delle NCAH e il 22.2% di coloro con anovulazione e/o PCO.

Non sono state riscontrate differenze nelle prevalenze di valori alterati di colesterolo

HDL, di trigliceridi e di acido urico nei gruppi analizzati.

Caratteristiche PCOS