Corso di Formazione – Le vaccinazioni nella prevenzione delle malattie infettive

Regione Piemonte- Dipartimento Formazione PermanenteASL 13 Novara

G. Bartolozzi - Firenze

Novara 17-18 dicembre 2004

La vaccinazione

controla varicella

Complicanze Percentuale

Neurologiche

(73 casi)

-Cerebellite acuta-Encefalite-Meningite-Paralisi del facciale

66%30%2,6%1,4%

Infettive

(31 casi)

-Cellulite-Ascessi-Artrite settica-Osteomielite-Fasciite necrotizzante-Cellulite orbitale-Polmonite pneumococcica

39,1%28,3%10,9%8,7%6,5%4,3%2,2%

Ematologiche

(6 casi)

-Porpora trombocitopenica autoimmune -Anemia

5 casi

1 caso

Tipo di complicanze

Complicanze gravi (110 pazienti) da varicella (Ziebold C et al., 2001) in 14.025.867 soggetti al di sotto

dei 14 anni (0,78/100.000)

CDC – Outbreak of varicella among vaccinated children – MMWR 2004, 53:389-92

Incidenza della varicella

Ogni anno negli USA:

• 4 milioni di casi di varicella

• 11.000 ricoveri ospedalieri

• 100 morti per ciascun anno

1999 – Italia

• 0,5 milioni di casi di varicella

• 1690

• 8 morti (di cui uno di 4 anni)

ISTAT – Cause di morte, 1999

• In 4 anni si sono registrate ben 6.288 ospedalizzazioni con diagnosi principale “Varicella”

SDO Diagnosi Principale VARICELLA (COD.052)

1.4321.538

1.628

1.690

1.000

1.100

1.200

1.300

1.400

1.500

1.600

1.700

1.800

1.900

2.000

1999 2000 2001 2002

Anno

n°

Os

pe

da

lizza

zio

ni

Ospedalizzazioni da varicella in Italia 1999-2002

13,4%

25,4% 24,8%

10,1%

20,5%

3,8%1,3% 0,7%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

< 1 anno 1-4 anni 5-14 anni 15-24anni

25-44anni

45-64anni

65-74anni

> 75 anni

Ospedalizzazioni per varicella1690 pazienti - Italia 2002

L’incidenza delle ospedalizzazioni nella fascia 0-14 anni è del 63,6%

• Encefaliti Post varicella totali: 158Degenza media di 9,34 giorni

82,3%82,3% (130 encefaliti) è nella fascia 0-14 anni (130 encefaliti) è nella fascia 0-14 anni

Encefaliti Post Varicella 2002

5,7%

31,0%

45,6%

8,2% 6,3%1,3% 0,6% 1,3%

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%50,0%

< 1 anno 1-4 anni 5-14 anni 15-24anni

25-44anni

45-64anni

65-74anni

> 75 anni

Cerebelliti ed encefaliti post-varicella158 casi –Italia 2002

Il vaccino è approvato “per l’uso routinario in soggetti sani”:

Varilrix(GlaxoSmithKline)

Virus della varicella (ceppo OKA), non meno di 2.000 PFIl vaccino liofilizzato va sciolto con il solvente contenuto in una

siringa preriempita da 0,5 mL

Si conserva a + 2-8°C, per 24 mesiVa utilizzato entro 90 m’ dalla ricostituzioneCosta euro 82,00

# Vaccino approvato per essere usato in soggetti sani

Varivax (Aventis Pasteur MSD)

1 flacone di polvere da 0,5 mL, contenente almeno 1.350 UFP di virus della varicella ceppo OKA/Merck

- da conservarsi a +2-+8°C per 18 mesi- una volta ricostituito si mantiene per 30 m, a temperatura ambiente- costo euro 82,00

Il vaccino può essere usato

nella profilassi

post-esposizione

entro 72 ore dal contatto

@ La Commissione nazionale vaccini ha suggerito di limitare per ora la vaccinazione ai soggetti di 11-12 anni (13-14 anni), con anamnesi negativa per varicella

La vaccinazione contro

la varicella è stata inserita,

come vaccinazione raccomandata,

nel Piano Nazionale per le

vaccinazioni 2005-2007,

approvato dal Consiglio Superiore

di Sanità e

dalla Conferenza Stato-Regioni

Il problema della copertura

• nella coorte del nuovi nati bisogna superare la soglia dell’80%

• nella coorte dei dodicenni bisogna superare la soglia del 50%

• se non si vuole che la vaccinazione contro la varicella abbia “effetti perversi”

L’esperienza negli USA

• Vaccinazione con una dose da 12 mesi compiuti a 18 mesi, dal 1996

• In tre aree: - Antelope Valley (284.000 abitanti, 5049 nascite/anno) - Contea di Travis (666.127 abitanti, 11.278 nascite/anno) - West Filadelfia (291.608 abitanti, 4.343 nascite/anno)

• Coperture al 31 dicembre 2000, tra bambini di 19 e 35 mesi rispettivamente dell’82,1%, 73.6% e 83,8%

• Sono studiati: - i casi di varicella per anno nella popolazione - le ospedalizzazioni per varicella, per anno

Seward J.F. et al. (CDC), JAMA 287:606-11, 2002

Copertura vaccinale in USA per varicella

Anno Tasso di copertura

1999 57,5%

2000 67,8%

2001 76,3%

2002 80,6%

2003 84,8%

2004 -

MMWR 2004, 53:658-61

Incidenza di casi di varicella per 1.000 abitanti, 1995-2000

Area 1995 2000 Valore del “p”

Antelope Valley (Calif) 10.3(2.934 casi)

2.5(837 casi)

0,002

Travis County (Tex) 4,7(3.130 casi)

0,6(491 casi)

0,009

West Philadelphia (Pa) 4,1(1.197 casi)

0,9(250 casi)

0,02

Incidenza di casi di varicella per 1000abitanti, per età 1995-2000, Antelope

Valley

Età 1995 2000 Valore di p

< 1 anno 19.7 4.8 0.001

1-4 anni 48.8 7.5 0.002

5-9 anni 54.9 20.5 0.2

10-14 anni 10.8 3.4 0.001

15-19 anni 3.1 0.4 0.01

20 anni e più 0,8 0.2 0.007

Totale 10.3 2.5 0.002

Riduzione dell’ospedalizzazione per varicellanegli USA

• 0,5 ospedalizzazioni su 10.000 abitanti dal 1993 al 1995

• 0,26/10.000 dal 1999

• 0,13/10.000 dal 2001

Davis MM, Patel MS, Gebremariam ADecline3 in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United StatesPediatrics 2004, 114:786-92

Considerazioni

• notevole declino dei casi di varicella

• anche nelle fasce di età che non erano state sottoposte a vaccinazione: neonati e adulti

• diminuzione nell’incidenza dei ricoveri

• efficacia del vaccino fra il 71 e l’86%

Riduzione dell’ospedalizzazione per varicellanegli USA

• 0,5 ospedalizzazioni su 10.000 abitanti dal 1993 al 1995

• 0,26/10.000 dal 1999

• 0,13/10.000 dal 2001

Davis MM, Patel MS, Gebremariam ADecline3 in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United StatesPediatrics 2004, 114:786-92

La varicella che eventualmente

insorga in un soggetto vaccinato

(1% circa/per anno) è lieve, con

un numero di elementi inferiore

e 30.

La varicella insorta in un vaccinato ècontagiosa come una varicella insortain un non vaccinato ?

E’ questo un punto fondamentaleper la vaccinazione contro questamalattia.

Seward JF, Zhang JX, Maupin TJ et alContagiousness of varicella in vaccinated casesJAMA 2004, 292:704-8

• I casi di varicella in vaccinati hanno una contagiosità pari alla metà di quella dei soggetti non vaccinati

• Tuttavia anche nei primi la contagiosità della malattia variò a seconda del numero delle lesioni

Considerazioni:• anche in condizioni di intensa esposizione, il vaccino contro la varicella è altamente efficace nel prevenire la malattia da moderata a grave nell’80% dei vaccinati

• la vaccinazione con due dosi aumenta l’efficacia del vaccino del 4%

• è necessario rivalutare il programma di vaccinazione contro la varicella, incluso il passaggio a due dosi.

Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on VaricellaConsensus: Varicella vaccination of healthy children:a challenge for EuropePediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89

Raccomandazioni• sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi

• recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia, di età inferiore ai 13 anni

• vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e che siano ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia

• queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere una copertura vaccinale molto elevata

• l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre del vaccino MPR + V

Quali prospettiveabbiamo

per i prossimianni?

Basta una sola dose di vaccino ?

O ce ne vogliono due comeper l’MPR ?

Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on VaricellaConsensus: Varicella vaccination of healthy children:a challenge for EuropePediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89

Raccomandazioni• sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi

• recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia, di età inferiore ai 13 anni

• vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e che siano ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia

• queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere una copertura vaccinale molto elevata

• l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre del vaccino MPR + V

@ Un asilo nido di una piccola comunità del New Hampshire è frequentato da 88 bambini, di cui 18 non vaccinati, 49 vaccinati e 17 avevano già avuto la varicella. 4 hanno meno di un anno.

@ 17 di questi casi fra i bambini vaccinati e 8 nei bambini non vaccinati. Nessun caso nei bambini che avevano avuto la varicella.

@ 25/88 si ammalano di varicella

The time for exploring the possibility of routinely administering two doses of varicella vaccine to children seems to have arrived.

Anne A. Gershon, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, NY 10032

Editorials N Engl J Med 347:1962-3, 2002

VARICELLA VACCINE - ARE TWO DOSES BETTER THAN ONE?

Sono stati pubblicati vari lavori

che ipotizzano l’uso di due dosi a

qualsiasi età.

Sono stati pubblicati vari lavori che ipotizzano l’uso di due dosi a qualunque età.

Kuter B, Matthews H, Shinefeld H et al. – Ten years follow-up of healthy children who receives one or two injections of varicella vaccine – Pediatr Infect Dis J 2004, 23:132-7

Vazquez M, LaRussa FS, Gershon AA et al. – Effectiveness over timeof varicella vaccine – JAMA 2004, 291:851-5

Tugwell BD, Lee LE, Gillette H et al. – Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population – Pediatrics 2004, 113:455-9

CDC – Outbreak of varicella among vaccinated children – MMWR 2004, 53:389-92

Rentier B, Gershon A, EuroVar – Consensus : Varicella vaccination of healthychildren: a challenge in Europa – Pediatr Infect Dis J 2004, 23:379-89

Gershon AA - Varicella vaccine - are two doses better than one? N EnglJ Med 2002, 347:1962-3

Vazquez M, LaRussa FS, Gershon AA et al. – Effectiveness over timeof varicella vaccine – JAMA 2004, 291:851-5

• l’efficacia della vaccinazione con una dose è dell’81% dopo 7 anni, con un intervallo di confidenza 95% da 40 a 94;

• viene prospettata l’utilità della somministrazione di nuna seconda dose di vaccino, come per l’MPR;

Anni dalla vaccinazione

Efficacia %

95% IC

Valore del

“p”

1 anno 97 (91-99) <0,001)

2 anni 86 (76-92) <0,001)

3 anni 83 (69-90) <0,001)

4 anni 81 (62-90) <0,001)

5 anni 84 (67-93) <0,001)

Tuttavia in attesa di deciderein merito alle due

somministrazioni, intantocominciamo a fare almeno

una dose di vaccino a tutti i nuovi nati

Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on VaricellaConsensus: Varicella vaccination of healthy children:a chyallenge for EuropePediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89

Raccomandazioni• sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi

• recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia, di età inferiore ai 13 anni

• vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e che sianoi ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia

• queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere una copertura vaccinale molto elevata

• l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre del vaccino MPR + V

Nel luglio 2004 la vaccinazionecontro la varicella è stata aggiunta

in Germania alla schedulanazionale routinaria per tutti

i bambini.

La Germania è il primo Paese in Europa

a prendere questa decisioneEurosurveillance Weekly 29 luglio 2004

Quali prospettiveabbiamo

per i prossimianni?

• E’ molto probabile che dal 2004 avremo a disposizione il vaccino MPRV

• A questo punto anche all’età di un anno verrà eseguita una sola iniezione di MPR + V

L’esperienza, attualmente condotta in Sicilia, sarà illuminante

per le scelte future sullavaccinazione contro la varicella.

Tuttavia già fin da ora è facileprevedere che con la messa in

commercio del vaccino MPR + Vogni remora cadrà