Costi e benefici nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari

Dott. Olimpio Ciarla

Anno 2007

Mortalità

infantile

PIL/procapite

Italia: residenti 59.619.290 di cui 0-14: 14,1

65 e >: 20,0

3,7 25.921

Lombardia: residenti 9.642.406 di cui 0-14: 13,9

65 e >: 19,9

3,2 33.357

Campania: residenti 5.811.390 di cui 0-14: 17,0

65 e >: 15,7

4,3 16.511

Lazio: residenti 5.561.017 di cui 0-14: 13,9

65 e >: 19,5

4,1 31.176

Sicilia: residenti 5.029.685 di cui 0-14: 15,7

65 e >: 18,2

5,1 16.695

Veneto: residenti 4.832.340 di cui 0-14: 14,1

65 e >: 19,5

2,8 29.918

Puglia: residenti 4.076.546 di cui 0-14: 15,2

65 e >: 17,8

4,6 16.922

N.B. Il differenziale di PIL tra Centro-Nord e Mezzogiorno è pari, nel 2007, al 73%

(dall’audizione del Presidente dell’ISTAT al Senato, novembre 2008)

Fonti: Annuario Statistico ISTAT 2008.

Indagine Unioncamere - Tagliacarne, 2007.

Italia: popolazione di anni 65 e oltre residente delle Regioni

al 31 dicembre 2008

Valori assoluti decrescenti

Lombardia 1.948.535 Calabria 373.620

Lazio 1.108.462 Marche 351.585

Piemonte 1.006.194 Sardegna 312.477

Emilia-Romagna 976.045 Friuli-Venezia Giulia 284.346

Veneto 962.453 Abruzzo 284.286

Campania 924.261 Umbria 206.565

Sicilia 921.917 Trentino-Alto Adige 186.414

Toscana 860.214 Basilicata 118.711

Puglia 734.346 Molise 69.933

Liguria 431.222 Valle d'Aosta 26.302

Fonte: Annuario Statistico ISTAT 2009.

Totale 12.082.019

(pari al 20,1% del totale della popolazione)

L’indagine multiscopo “Condizioni di salute e ricorso ai servizi

sanitari” condotta dall’ISTAT nel 2005 su un campione di 60 mila

famiglie, che esclude le persone istituzionalizzate, ha potuto rilevare

che:

• Il 13,1% della popolazione ha almeno una malattia cronica grave

• Il 13,3% della popolazione ha tre o più malattie croniche

Tali valori arrivano al 14% nel Sud e nelle Isole, rispetto al 12% del

Nord.

Negli ultimi cinque anni nella popolazione anziana sono aumentati:

- il diabete dal 12,5% al 14,5%

- l’ipertensione arteriosa dal 36,5% al 40,5%

- l’infarto del miocardio dal 4% al 6,3%

- l’artrosi – artrite dal 52,5% al 56,4%

- l’osteoporosi dal 17,5% al 18,8%.

Fonte: Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari.

ISTAT 2 marzo 2007.

Tasso di ospedalizzazione per 1000 abitanti - Anno 2008,

Italia

Acuti r. ordinario 127,14 220,74

332,04

da 65 a 74 a.

da 75 e oltre

Acuti r. diurno 57,93 99,10

83,60

da 65 a 74 a.

da 75 e oltre

Riabilitazione r. ordinario 4,86 14,14

19,57

da 65 a 74 a

da 75 e oltre

Riabilitazione r. diurno 1,06 2,29

1,55

da 65 a 74 a.

da 75 e oltre

Lungodegenza 1,82 3,05

12,32

da 65 a 74 a.

da 75 e oltre

Fonte: Ministero della Salute. Dati SDO 2008.

Tasso di ospedalizzazione totale (compresi i neonati sani) 201,5

Tasso di ospedalizzazione 65-74 a.: 329,5

Tasso di ospedalizzazione 75 e oltre: 440,4

Assistenza Ospedaliera – Anno 2008, Italia

Acuti regime ordinario 7.721.823

Acuti day hospital 3.489.060

Riabilitazione regime ordinario 292.436

Riabilitazione day hospital 64.810

Lungodegenza 109.246

Neonati sani 423.323

12.100.698

Fonte: Ministero della Salute. Dati SDO 2008.

Norme sulla dotazione di posti letto ospedalieri in Italia:

Legge 595 del 1985: 6,5 per 1000 abitanti, di cui almeno l’1 per

1000 per la riabilitazione

Legge 412 del 1991: 6 per 1000 abitanti, di cui lo 0,50 per 1000 per

la riabilitazione

Legge 537 del 1993: 5,5 per 1000 abitanti, di cui l’1 per 1000 per la

riabilitazione e la lungodegenza postacuzie

Legge 405 del 2001: 5 per 1000 abitanti, di cui l’1 per 1000 per la

riabilitazione e la lungodegenza postacuzie

Intesa Stato-Regioni del 2005: 4,5 per 1000 abitanti, comprensivi

della riabilitazione e la lungodegenza postacuzie

Patto per la Salute 2010-2012: 4 per 1000 abitanti, comprensivi di

0,7 per la riabilitazione e la lungodegenza postacuzie

La legge n.296/2006 ha stabilito che la spesa riferita al personale del SSN

non deve superare per gli anni 2007-2008-2009 il corrispondente

ammontare dell’anno 2004 diminuito dell’1,4 per cento.

Il nuovo Patto per la Salute per gli anni 2010-2012 ha prorogato il predetto

vincolo per il periodo 2010-2012, impegnando le Regioni e le P.A., in

connessione con i processi di riorganizzazione, ivi compresi quelli di

razionalizzazione e di efficientamento della rete ospedaliera, all’ulteriore

contenimento della spesa di personale degli enti del Servizio sanitario

nazionale, compreso quello operante nelle aziende ospedaliere universitarie

a carico anche parziale del SSN, anche attraverso le definizione di misure

di riduzione stabile della consistenza organica del personale in servizio

(1).

Il valore assoluto di unità di personale, calcolato al 31 dicembre di ogni anno

e riferito sia alle Regioni a statuto ordinario, sia alle Regioni a statuto

speciale, mostra un costante decremento, pari a 65.651 unità nel 2006, a

63.715 nel 2007 e a 62.696 nel 2008 (2).

Fonti: (1) Patto per la salute per gli anni 2010-2012 del 3 dicembre 2009

(2) Relazione della Corte dei Conti del 22 luglio 2010

Prevenire e curare

oggi per risparmiare

domani:

Secondo l’OMS è possibile

prevenire:

• l’80% delle malattie cardiache,

degli ictus

e del diabete di tipo 2

Risorse finanziarie dedicate alla prevenzione

Secondo l’OCSE:

• solo il 3% dell’intera spesa pubblica per la

sanità è dedicato a programmi di

prevenzione ( l’Italia è all’ultimo posto con

l’1.6% )

• i sistemi sanitari pubblici e i relativi costi si

concentrano principalmente su programmi di

cura

Ruolo della prevenzione

• Impedire che le persone si ammalino e che

vadano in ospedale:

Intervenire sui fattori di rischio - inclusi quelli

comportamentali e ambientali fermando e

facendo regredire patologie subcliniche

iniziali

Intervenendo con trattamenti ambulatoriali,

short-term o mini-invasivi evitando ricoveri e

spese inutili

(fonte: WHO the European Health Report, 2005)

Fattori di rischio per le malattie croniche

Percentuale di rischio per la salute attribuibile a sette fattori espressa in Daly*

(Italia 2000)

*Disability Adjusted Life Years Lost

12,9

7

0

EUROPA

perdita produttività Costo vaccinazione

Costi della vaccinazione antinfluenzale e costi dell’assenteismo

per influenza

miliardi Euro/anno

Un esempio di miopia nella gestione della spesa

sanitaria

Spendiamo troppo per la sanità...

La spesa sanitaria è fuori controllo...

Spendiamo troppo per i farmaci...

Ma dicono che :

Spendiamo troppo

per la sanità?

C hart 1: R eal Annual G rowth R ates in Health E xpenditure and G DP ,

OE C D Averag e, 2000 to 2006

0

2

4

6

8

2000-2003 2003-2005 2005-2006

%

Health E xpenditure G D P

Note: E xc ludes countries with s eries breaks and/or mis s ing 2006 data.

S ource: O E C D Health D ata 2008 , J une 2008.

Nel contesto internazionale

il SSN non spende più di altri paesi (% PIL)

Fonte: Rapporto OASI 2006

8,5

%

8,3

%

7,7

%

7,3

%

7,3

%

7,2

%

7,2

%

7,1

%

6,9

%

6,8

%

6,4

%

5,7

%

5,7

%

5,7

%

5,7

%

5,3

%

8,1

%

6,9

%

6,9

%

6,8

%

6,5

%

6,5

%

6,2

%

6,0

%

5,2

%

4,5

%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

German

ia

Franc

ia

Sve

zia

Dan

imarca

Luss

embu

rgo

Belgio

Portoga

llo

Reg

no U

nito

UE-15

Aus

tria

Italia

Finland

ia

Irland

a

Oland

a

Spa

gna

Grecia

Norve

gia

Can

ada

Stati Uniti

Svizz

era

Rep

. Cec

a

Giapp

one

Aus

tralia

Ung

heria

Rep

. Slova

cca

Polon

ia

La spesa sanitaria

è

fuori controllo?

Fonte: Rapporto OASI 2006

9,6

%

8,7

%

8,1

%

7,2

%

6,8

%

6,0

%

5,9

%

5,7

%

5,5

%

5,0

%

4,8

%

4,5

%

3,8

%

3,7

%

2,9

%

7,8

%

6,7

%

5,9

%

5,9

%

5,1

%

3,9

%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

10,0%

Irland

a

Luss

embu

rgo

Portoga

llo

Reg

no U

nito

Grecia

Aus

tria

Totale UE (15

)

Spa

gna

Franc

ia

Oland

a

Dan

imarca

German

ia

Sve

zia

Italia

Finland

ia

Norve

gia

Stati Uniti

Svizz

era

Rep

. Cec

a

Polon

ia

Can

ada

La spesa sanitaria pubblica in Italia cresce a tassi più

bassi

Ultra65enni % popolazione totale

Ultra80enni % popolazione totale

fonte: OECD (2005)

Anche se la nostra popolazione è la più anziana

Spendiamo troppo

per i farmaci ?

Comparison of the Pharmaceutical Expenditure

70

120

170

220

270

320

370

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

USA

Italy

Germany

France

UKJapan

1990=100

Ripartizione percentuale

per funzioni di spesa

Anno 2001

Anno 2005

Comparando i costi per residente in ciascuna delle 13 Aziende Sanitarie Locali

partecipanti ad una ricerca condotta in 11 sistemi regionali differenti in due anni

diversi, cioè il 2003 e il 2006, si è rilevato che, nel periodo di tempo considerato, la

variazione annua media di aumento dei costi non pesati per residente è stata

dell’1% per i ricoveri ospedalieri, del 2% per la farmaceutica e del 6% per la

specialistica.

Del totale dei costi non pesati per ciascun residente, pari a 1.682 euro nel 2006, la

specialistica costituiva il 12,4% con 209 euro, dei quali il 67,4% erogata dagli

ospedali, il 20% dai servizi territoriali dell’Azienda ed il restante acquistata da

“terzi”, pubblici e privati (1).

La Corte dei Conti ha rilevato i seguenti incrementi di spesa per il periodo 2005-

2009 (2):

- Medicina generale e convenzionata + 11,8%

- Personale + 13,8%

- Beni e Servizi + 21,0%

- Specialistica convenzionata + 27,3%

Fonti:

1) Un modello per il governo del territorio delle Aziende Sanitarie. FIASO - Cergas Bocconi 2008

2) Corte dei Conti: Relazione sulla gestione finanziaria delle Regioni 2008-2009 del 22 luglio 2010

OECD Health Data – Anno 2008

Nel 2008 l’Italia ha fatto registrare una spesa sanitaria del 9,1% del suo PIL,

appena superiore al 9%, che è la media dei 31 Paesi considerati dall’OECD, ma

certamente inferiore all’11,2% della Francia e al 10,5% della Germania e di poco

superiore all’8,7% del Regno Unito.

Esaminando poi la percentuale di spesa sanitaria privata sul totale della spesa,

questa è del 20,83% nel Regno Unito, del 29,63% in Germania, del 28,73% in

Francia, del 30% in Italia. Si conferma l’incremento delle alte tecnologie di

diagnostica per immagini, con l’Italia tra i Paesi capofila.

Nell’anno 2007 si rilevano:

Regno Unito 7,6

Francia 10,3

Germania 16,3

Italia 30,3

Regno Unito 8,2

Francia 5,7

Germania 8,2

Italia 18,6

TAC per milione di abitanti RMN per milione di abitanti

Fonte: OECD – Health Data – Anni 2007 e 2008.

Piano di rientro,

rimodulazione dell’offerta ospedaliera

e rilancio della medicina del territorio

• La crisi economica : una opportunità

per il cambiamento?

Forti differenze sul tetto farmaci

Sfondamento regione per regione (2006)

Fonte: Proiezioni Osservatorio Farmaci su dati Federfarma, IMS, AIFA (per la parte non convenzionata)

Quote su

sfondamento

totale Convenzionat

a

36%

26%

14%

8%

9%

7%

Lazio

Sicilia

Puglia

Campania

Calabria

Altre

Incidenza spesa farmaceutica

su finanziamento

Serve agire

sulla spesa

farmaceutica ?

AGIRE SULLA SOLA SPESA FARMACEUTICA NON RIESCE A CONTENERE LA

SPESA TOTALE

95

100

105

110

115

120

125

130

135

2001 2002 2003 2004 2005

Totale spesa

sanitaria

Spesa farmaceutica

convenzionata

13%

Farmaceutica

convenzionata Assistenza ospedaliera (*)

51%

Altro

26%

Medici

10%

Spesa sanitaria pubblica

(in valore, indice

2001=100)

Spesa sanitaria pubblica

(comp. %, anno 2005)

(*) include acquisto di beni e servizi, farmaci compresi, usati

negli ospedali Fonte: Farmindustria - Bollettino Nov 2006

I farmaci

costano troppo?

Inflazione e andamento spese sanitarie

European Heart Journal (2006) 27, 1610–1619

La Situazione :

Chi consuma

risorse?

Quanto spendiamo

oggi?

Chi Consuma risorse ?

30%

70%

Il 25% della popolazione è

affetto da patologie croniche

non ha utilizzato risorse sanitarie

è affetto da patologie non croniche

è affetto da patologie croniche

Risorse assorbite

La popolazione affetta da

patologie croniche assorbe il 70%

delle risorse economiche della sanità

Fonte: Meridiano Sanità: Le coordinate della salute – Ottobre 2006 (dato riferito ad una indagine condotta in Lombardia nel 2002)

18% 57%

25%

BISOGNI SANITARI ED IMPATTI SUL SISTEMA

Le patologie cardiovascolari assorbono il 27% delle risorse, eppure

la mortalità per le patologie cerebro-cardiovascolari rappresenta

oltre il 41% dei decessi

Fonte: Meridiano Sanità: Le coordinate della salute – Ottobre 2006 (dato riferito ad una indagine condotta in Lombardia nel 2002)

Quanto

spendiamo oggi

per le malattie

cardiovascolari?

4199

2602

2120

0

1000

2000

3000

4000

5000

ITALIA

C.Ischemica Cerebro-vasc. Scompenso Cardiaco

Costi acuti delle malattie C.Vascolari

milioni Euro/anno

European Heart Journal (2006) 27, 1610–1619

Totale 8.9 miliardi /anno

Costi sanitari per malattie CV

Costi pro capite (€)

€ 230

€ 379 € 342

€ 261

€ 240

€ 231 € 220

€ 208

€ 206 € 198

€ 194

€ 174

€ 162

€ 159 € 119

€ 113

€ 111

€ 107 € 100

€ 96

€ 96

€ 91 € 90

€ 74

€ 51

€ 38

Average EU

Germany

UK

Sweden

Netherland Austria

Luxemb.

Finland

Italy France

Belgium

Greece

Denmark Czech Rep.

Portugal Slovenia

Spain Slovakia

Poland Hungary

Estonia

Ireland

Lithuania Cyprus

Latvia

Malta

Come si compone

la spesa

per le malattie

cardiovascolari?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ITALIA

costi accessori

perdita produtt.malattia

perdita produtt.morte

farmaci

ricoveri

urgenze-emergenze

specialisti

med.base

Costi delle malattie C.Vascolari in Italia

European Heart Journal (2006) 27, 1610–1619

37.3%

3.1%

26.7%

10.6%

2.9%

17.0%

1.9%

Che risultati stiamo

ottenendo

con gli investimenti

attuali?

Un esempio di gestione

inefficace:

L’Ipertensione

Quanti ipertesi ci sono

in Italia

e quanti ne stiamo

trattando?

0

10

20

30

40

50

60

%

Prevalenza d’ipertensione in Europa, Canada e USA (età >35 anni)

Wolf-Maier et al, JAMA, May 2003;289:2363

13.500.000

pazienti

0

10

20

30

40

50

60

%

Ipertesi trattati in Europa, Canada e USA (età > 35 anni)

Wolf-Maier et al, JAMA, May 2003;289: 2363

4.300.00 pazienti

Qual è la loro

distribuzione a seconda

della gravità

dell’ipertensione e del

livello di rischio?

Kannel. Am J Hypertens 2000;13:3S-10S

26%

25%

30% 19%

Maschi

3 FR

4 o Più FR

2 FR

No FR Addizionali

Femmine

27%

24%

32% 17%

La maggioranza degli ipertesi ha

fattori di rischio addizionali

2 FR 3 FR

4 o Più FR No FR

Addizionali

23,20%

33,90%

30,20%

12,70%

Basso

Moderato

Alto

Molto alto

Volpe M, et al. J Hypertens 2007; in press

Profilo del rischio CV totale in recenti

studi italiani sull’ipertensione

42.9%

5.800.000 ipertesi in Italia a rischio alto o molto alto

Quali risultati otteniamo

nella pratica clinica ?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

optimal

(<120/80 mmHg)

normal (120-

129/80-84

mmHg)

high-normal

(130-139/80-85

mmHg)

grade 1 (140-

159/90-99

mmHg)

Grade 2 or 3

(>160/>100

mmHg)

ISH (>140/<90

mmHg)

n=1.831 n=3.739 n=3.374 n=15.904 n=13.297 n=2.081

4.5 9.2 8.3 39.0 32.6 5.1

Stratificazione PA nei pazienti trattati in recenti studi

Italiani

ed il 37.6% ha ancora una

ipertensione di grado 2-3

Perc

enta

ge o

f P

atients

(%

)

solo il 22% dei trattati

ha la PA a goal

22%

Volpe M, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1491–14982007;

Perché i risultati sono

così deludenti?

OMAital

PORTARE LA PA

AI VALORI TARGET

E’ DIFFICILE!

ALLHAT 1 ALLHAT 1

HOPE HOPE

PROGRESS PROGRESS

CAPPP CAPPP

INSIGHT INSIGHT

NORDIL NORDIL

HOT HOT

STONE STONE

STOP-2 STOP-2

70 70

80 80

90

100 100

110 110

120 120

130 130

140 140

150 150

160 160

170 170

180 180

190 190

200 200

PAD mmHg mmHg mmHg mmHg

LIFE LIFE

ALLHAT 2 ALLHAT 2

Controllo delle PA Sistolica e Diastolica in Trials con Terapia Antipertensiva

Mancia G., Grassi G2003

PAS

Terapia antipertensiva: perchè non si

raggiunge il controllo pressorio

Atteggiamento

• Apatia del paziente

• Apatia del medico

Pratica

• Mancata comprensione degli obiettivi

• Terapie inadeguate?

Modifiche al trattamento

di pazienti non ben controllati

Invariata

84%

Aumento Dose

Aggiunta

Cambiamento

Basato su 7 246 ipertesi la cui PA diastolica non era ottimale

in Francia, Germania, Italia, Spagna e Inghilterra

Copyright 1992 CardioMonitor®, Taylor Nelson Healthcare

OMAital

Il problema di compliance,

persistenza

e sottodosaggio

Dose giornaliera utilizzata di

farmaci antipertensivi in Italia

The Pandora Study

30,2

39,6

25,7

4,5

0

10

20

30

40

<0,5 0.5 <1 >1 - 2 >2

P Berto et al, 2002

N° compresse / die

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Baseline 6 months 12 months 24 months 36 months 48 months

Thiazides

b-blockers

Ca++ antag

ACE-I

AIIRA

Persistenza alla terapia

antipertensiva con differenti farmaci

PR Conlin et al, Clin Ther, 2001

% p

ers

iste

nti

La terapia non è

proporzionata

al livello di rischio

0

25

50

75

100

basso medio alto molto alto

0

25

50

75

100

basso medio alto molto alto

un farmaco due farmaci tre o più farmaci

BRISIGHELLA HEART STUDY Numero di farmaci antipertensivi nei soggetti in trattamento e rischio CV

femmine

maschi

Solo un trattamento

più aggressivo

può risolvere il problema

Treat-to-Goal Study Raggiungere una PA 140/90 è possibile

Neutel JM et al. J Clin Hypertens. 2004;6:168-174

Olmesartan medoxomil 20-40 mg/d

Olmesartan medoxomil 20-40 mg/d

+ HCTZ 12.5-25 mg/d

Olmesartan medoxomil 20-40 mg/d

+ HCTZ 12.5-25 mg/d + amlodipina besilato

5-10 mg/d

0 20 4

0

60 80 100 Soggetti con PA controllata (%)

58.7

83.2

93.3

Goal pressorio Numero di farmaci antipertensivi 1

Studio 2 3 4

AASK PAM <92

UKPDS PAD <85

ABCD PAD <75

MDRD PAM <92

HOT PAD <80

IDNT PAS <135/PAD <85

ALLHAT PAS <140/PAD <90

Per raggiungere gli obiettivi pressori è necessaria

una terapia con più farmaci

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.

Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661;Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860;

Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.

Il problema del controllo

della

PAS non è irrisovibile

Confronto Olmesartan(20-40 mg/die) Nitrendipina (20-40mg/die)

nell’ipertensione sistolica isolata

Pazienti con PAS < 135 mmHg ai vari momenti dello studio

Journal of Hypertension September 2007, 25:2168–2177

I valori pressori sono

l’unico parametro da

considerare nelle

scelte terapeutiche?

Poiché in molti pazienti è necessario

usare più di un farmaco, l’enfasi sulla

identificazione dei farmaci di prima

scelta è spesso futile

Tuttavia vi sono molte condizioni in cui

esistono evidenze a favore

dell’impiego in prima battuta o in

combinazione di alcuni farmaci

piuttosto che di altri 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH) (ESC)

Quali i livelli pressori da

raggiungere?

Obiettivi pressori della terapia antiipertensiva

WHO-ISH 2007

Categoria Sistolica (mmHg)

Diastolica (mmHg)

Popolazione generale ipertesi <140 <90 Popolazione generale (val. ottim.) 138 82 Anziani ipertesi <140 < 90 Anziani ipertesi (obiettivo intermedio) 160 90 Giovani, media età, Diabetici <130 < 85 Ipertesi Nefropatici <130 < 85 Ipertesi Nefropatici (proteinuria>1g /die) 120 75

WHO-ISH 2007

Pochi mmHg di

differenza modificano il

rischio CV in maniera

significativa

Differenze di 10 mmHg di PA si associano a variazioni di rischio fino al 40%

Meta-analisi di 61 studi prospettici, osservazionali:

1 milione di adulti

Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

calo di 10

mmHg

della PAS

media

40% riduzione rischio

mortalità per stroke

30% riduzione

rischio

mortalità

Importa la rapidità di

riduzione della PA?

L’efficacia iniziale è correlata

agli esiti nel lungo termine

– Risposte pressorie precoci inadeguate non vengono mai più completamente corrette (ASCOT, VALUE, ALLHAT)

– La terapia d’associazione usata come primo trattamento fornisce il miglior controllo pressorio mai osservato in un vasto studio d’intervento (ACCOMPLISH)

• 73% pazienti <140/90 al 6 mese Jamerson K et al, ASH Abstract, 2007

Differenze precoci di PA ed eventi

– ALLHAT1: 15% ictus (p=0.02) • chlortalidone vs lisinopril

– Syst-Eur2: 28% ictus (p=0.01) • trattamento con CCB precoce vs tardivo

– SCOPE3: 28% ictus (p=0.04) • candesartan vs controllo

– ASCOT4: 23% ictus (p=0.0003) • regime basato sull’amlodipina

1. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000; 283: 1967-75.

2. Staessen et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64.

3. Lithell et al. J Hypertens. 2003;21:875-886.

4. Dahlöf et al. Lancet. 2005;366:895–906.

Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

Odds Ratios and 95% CIs

a favore di valsartan a favore d’amlodipina

1.0 2.0 0.5

Intervallo di tempo

(mesi)

Totale studio

36–48

24–36

12–24

6–12

0–3

Fine Studio

PAS (mmHg)

1.4

1.6

1.8

2.0

3.8

1.7

2.2

3–6 2.3

0.25 4.0

Ictus

VALUE - eventi e differenze di PAS

a vari momenti d’osservazione: ictus

La rapidità d’effetto

non è uguale

per tutti i sartani

Diabete e farmaci

antipertensivi

L’IMPORTANZA DI NON PEGGIORARE IL METABOLISMO GLUCIDICO

NGM: normale metabolismo glucidico

IR: resistenza insulinica

IFG: alterata glicemiaa digiuno

IGT: ridotta tolleranza al glucosio

NonClas.: nonclassificable

Previously known DM : diabete già noto

New DM2: diabete non noto in precedenza

Classificazione dei soggetti

in base al tipo di alterazione

metabolica

Metabolismo glucidico in 420 pazienti

ipertesi essenziali

Juan García-Puig, et al The American Journal of Medicine (2006) 119, 318-326

solo il 30% degli ipertesi non

ha problemi gluco metabolici

ALLHAT - Variazioni Glicemiche per Gruppo di Trattamento

Gruppo complessivo

Basale

Finale

Gruppo pazienti non diabetici

Basale

Finale

Incidenza di diabete (glicemia ≥ 126 mg/dl)

al termine dello studio

Clortalidone

123,5

126,3

93,1

104,4

11,6%

Amlodipina

123,1

123,7

93,0

103,1

9,8% *

* p < 0.05

Lisinopril

122,9

121,5 *

93,3

100,5 *

8,1% *

JAMA 2002; 288: 2981-2997

*

*

*

*

I b-bloccanti, specie in

combinazione con i tiazidici, non

dovrebbero essere usati nei

pazienti con sindrome

metabolica o ad alto rischio di

sviluppare diabete

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH) (ESC)

Lancet ; 366:

1545–53

October 18, 2005

Confronto beta-bloccanti e altri

antiipertensivi Ictus

Infarto

Intention-to-Treat

LIFE: nuovi casi di diabete

Losartan

Atenololo Atenolol (N=3979)

Losartan (N=4019)

Study Month

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08

0.09

0.10

Adjusted Risk Reduction 25 %, p<0.001

Unadjusted Risk Reduction 25 %, p<0.001

B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20,

2002

Ta

sso

En

dp

oin

t

Nuovi casi di diabete in studi controllati che utilizzano o

meno farmaci bloccanti il sistema RAA

Jandeleit-Dahm et al, J Hypertens 2005

I sartani prevengono

il diabete

o sono solo meno

dannosi di altri farmaci?

100

90

77 75

0

20

40

60

80

100

Rischio nuovi casi di diabete e

farmaci antipertensivi

67

57

tiazidici b-blocc placebo Ca-ant ACE-I AIIRA

Elliott WJ, Meyer PM. Lancet 2007; 369: 201–207.

-20% VS.

PLACEB

O

Soluzioni possibili

• Prescrivere, soprattutto inizialmente, terapie che garantiscano il massimo di compliance e persistenza

• No alla timidezza e alla inerzia terapeutica

• Preferire farmaci a effetto rapido, lunga durata d’azione e privi d’effetti metabolici avversi

• Ottenere fiducia e collaborazione dal paziente

• Automisurazione pressoria domiciliare

• Prescrizioni chiare, semplici e scritte

• Impegno massimo da parte del medico per raggiungere gli obiettivi

• Disporre di un maggior numero di associazioni precostituite

Quanto spendiamo

attualmente per trattare

l’ipertensione ?

The GREAT Study

20

12

10

58

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Farmaci Lab Chimico Lab strum Visite Spec

FV Costa et al, 1999

390 euro

Totale 432 euro

0

100

200

300

400

500

600

700

800

The Pandora Study

Costi dell’ipertensione in Italia

Costo acquisto farmaci

358 euro

P Berto et al, J Human Hypertens,2002

Farmaci 46%

Totale 779 euro

Fattori da valutare per calcolare

il costo della terapia

• Prezzo acquisto farmaci

• Visite mediche

• Esami di laboratorio e strumentali

• Necessità di farmaci aggiuntivi

• Persistenza

• Compliance

• Perdita ore di lavoro

• Costi vivi paziente (bus , taxi, auto etc…)

Costo medio di diverse classi di farmaci

usati nell’ipertensione lieve

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Diuretici B-bloccanti A-blocc. ACE-I Ca-antag.

Acquisto Visite mediche

Laboratorio Farmaci supplem.Effetti indesiderati

$ USA /anno/paziente

Modificato da Hillemans DE et al, Clin Ther 16, 1994

Costo medio di diverse classi di farmaci

usati nell’ipertensione lieve

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

ACE-I AIIRA

Acquisto Visite mediche

Laboratorio Farmaci supplem.Effetti indesiderati

$ USA /anno/paziente

Modificato da Hillemans DE et al, Clin Ther 16, 1994

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

34.4 42.0 43.6 44.7

49.7 51.3

* * * *

*

Diuretici ACEIs CCBs Losarta

n

Beta

bloccant

i

AIIRAs‡

Proporzione

di pazienti

persistenti

con

monoterapia

iniziale (%)

Analisi univariata. ‡ Escludendo ibersartan

*P=0.001; †P=0.009 vs irbesartan.

†

ICE: persistenza con monoterapia

antipertensiva iniziale dopo 12 mesi

Costi del passaggio ad altra terapia

“....la sospensione della terapia iniziale per intraprenderne un’altra, comporta un

costo aggiuntivo annuale di £ 56 per paziente,

pari ad un aumento del 20% rispetto agli individui che proseguono invece la

terapia originale...”

Hughes & McGuire, J Human Hypertens 1998

Costo pro capite dell’ipertensione arteriosa (7741 pazienti x 26 mesi)

0

80

160

240

320

400

480

560

Continuano Discontinuano Cambiano

Ospedale Med.Fam. Farmaci Totale

Hughes & McGuire, J Human Hypertens 1998

$ USA/anno

I costi di un trattamento

antipertensivo aggressivo

sono economicamente

sostenibili?

Costo medio per pazienti nel corso di 8.4 anni di follow-up

nello studio UKPDS study (1148 ipertesi diabetici)

0

2000

4000

6000

8000

10000

a.dia

betici

a.ip

erte

nsivi

altri

farm

aci

visi

te

ospedale

cure

san

itarie

altre

tera

pie

Totale

standard aggressiva

M Raikou et al, BMJ 1998

terapia antipertensiva

Costo UK £

Il trattamento inadeguato

dell’ipertensione

genera costi?

Eventi CV annui in Italia rispetto

al controllo della PA

99000

183000

216000

4000

28000 32000

0

40000

80000

120000

160000

200000

IMA Scompenso Ictus

Controllo PA attuale Se PA normalizzata

L Hanson et al, Blood Pressure ;11:35-45 ,2002

Costi annui degli eventi CV acuti in Italia

rispetto al controllo pressorio

415

598

1032

2045

1891

154263

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

IMA Scompenso Ictus Totale

controllo attuale PA normalizzata

L Hanson et al, Blood Pressure ;11:35-45 ,2002

L’ipertensione mal curata

produce costi elevati anche

per altre complicanze oltre

all’ictus: •infarto

•scompenso cardiaco

•insufficienza renale

•vasculopatie

Costo di differenti strategie 11.768 pazienti ipertesi diabetici (9 anni)

1087

7352

0

5000

10000

Costi

Cumulativi ($)

Brown JB et al. Arch Intern Med 1999; 159:

1873.

Preventivo Post-evento

* Alterata

funzione renale

+65%

(1337)

* Nefropatia

avanzata +195%

(3979)

* Eventi CV

maggiori

+771%

(15.675)

Costi cumulativi stimati correlati alla

insufficienza renale in Europa

0

2

4

6

8

10

12

14

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

placebo AIIRA

Gerth C et al, ESC congress, Berlin 2002

Euro

(miliardi)

Dati dallo studio Renaal

Terapie ben condotte

riducono gli eventi,

quindi i ricoveri...

quindi i costi

Ipertensione arteriosa

terapie non

farmacologiche

Calo ponderale

Neter et al. Hypertension.2003;42:878-84

Systolic BP change in randomized controlled trials of weight

reduction in untreated hypertensive patients

Untreated patients

-30 -20 -10 0 10

Combined

Wing (1998)c Masuo (2002)b

Anderssen (1995)c Blumenthal (2000)c

Stamler (1989) Haynes (1984)

Oberman (1990) He (2000)

Langford (1991) Masuo (2002)a

Anonymous (1997) Fortmann (1988)b

Anderssen (1995)b Stevens (1993)

Anonymous (1990) Anderssen (1991)

Gordon (1997) Blumenthal (2000)b

Croft (1986) Anderssen (1995)a Fortmann (1988)a

Wing (1998)b MacMahon (1985) Fagerberg (1984)

Blumenthal (2000)a Wing (1998)a

Change in systolic blood pressure (mm Hg)

CHANGE IN BODY WEIGHT AND SYSTOLIC BP

Ramsay LE et al, Br Med J,1978

+40

+20

0

-20

-40

-60 o

o

o

o o

o o o

o o o

o

o

o o

o o

o

o o

o o

o

o

o

-10 -5 0 +5

Systo

lic B

P c

ha

ng

e

Body weight change

Riduzione consumo di

sodio

J Hum Hypert 2002;16:761-70

17 trials in hypertensives (n=734)

11 trials in normotensives (n=2,220) >4 wks

duration

Reduction in sodium ~80 mmol/day

Dietary Sodium Reduction and Blood Pressure

-5.0 mmHg

-2.0 mmHg

Supplementi con K+

The blood pressure lowering effect of potassium appears to be higher in

hypertensives than normotensives and enhanced in patients with a high sodium

intake. Potassium supplementation should be considered for the non-pharmacological

treatment of hypertension, especially for those unable to reduce their salt intake.

Whelton P et al. JAMA 1997;277:1624-32

Difference in systolic BP after potassium supplementation as a function

of the hypertension status and urinary Na+

sodium

intake

Normotensive

Hypertensive

<140 mmol/d

140-164 mmol/d

>=165 mmol/d

2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12

Change in systolic blood pressure (mm Hg)

Attività fisica

Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Ann Intern Med 2002;136:493-503.

Effect of Aerobic Exercise on Systolic Blood Pressure

Net Change SBP, mmHg

54 Randomized Controlled Clinical Trials; 2419 participants.

-3.8

Jennings, 1986 (a) Jennings, 1986 (b)

Nelson, 1986 (a) Nelson, 1986 (b)

Urata, 1987 Jones, 1989

VanHoof, 1989 Akinpelu, 1990

Martin, 1990 Meredith, 1990

Oluseye, 1990 (a) Oluseye, 1990 (b)

Suter, 1990 Blumenth, 1991

Meredith, 1991 Duncan, 1991 (a) Duncan, 1991 (b) Duncan, 1991 (c)

King, 1991 (a) King, 1991 (b) King, 1991 (c) Posner, 1992

Radaelli, 1992 Hamdorf, 1992

Albright, 1992 (a) Albright, 1992 (b)

Kingwell, 1993 (a) Kingwell, 1993 (b) Kingwell, 1993 (c)

Braith, 1994 (a) Braith, 1994 (b)

Lindheim,1994 (a) Lindheim, 1994 (b)

Wijnen, 1994 Arroll, 1995 (a) Arroll, 1995 (b) Potempa, 1995 Okumiya,1996

Rogers, 1996 Ready, 1996 (a) Ready, 1996 (b)

Gordon, 1997 Wang, 1997 Duey, 1998

Sakai, 1998 Wing, 1998 (a) Wing, 1998 (b)

Murphy, 1998 (a) Murphy, 1998 (b) Higashi, 1999 (a) Higashi, 1999 (b)

Cooper, 2000 Blumenthal, 2000

Overall Effect

0 10 20 30 40 -10 -20 -30 -40

-5.0 -2.7

Mean Net Change and 95% Confidence Interval

Riduzione Alcol

Average Net Change in BP (95%CI) with Alcohol

Reduction Interventions in 15 Randomized Controlled Trials

Xin X, He J, … Whelton PK. Hypertension 2001,38:1112-7

Modification Approximate SBP Reduction

(range)

Weight Reduction 5-20 mmHg/10kg

Adopt DASH eating plan 8-14 mmHg

Dietary sodium reduction 2-8 mmHg

Physical activity 4-9 mmHg

Moderation of alcohol consumption 2–4 mmHg

Lifestyle Modifications: JNC 7

COMPLIANCE TO LIFESTYLE CHANGES AND AGE

Age (years)

0

20

40

60

80

100

< 45 46-59 > 60

%

of p

atie

nts

Poor compliance

Good compliance

P<0.005 P<0.05

Costa FV, High Blood Pressure 1997

LEVEL OF INDIVIDUAL COMPLIANCE AND STRENGTH

OF LIFESTYLE CHANGES

Costa, High Blood Pressure 1997

Lifestyle changes

0

20

40

60

80

100

Mild Aggressive

%

of

pa

tie

nts

Poor compliance

Good compliance P<0.001

I costi del diabete e

del danno renale

Diabete e nefropatia:

I costi

Costi cumlativi per IR teminale nella comunità

europea ed effetto del trattamento con sartano

0

2

4

6

8

10

12

14

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

placebo AIIRA

(Gerth C et al, ESC congress, Berlin 2002)

Euro (miliardi)

Dati dal Renaal Study

Costi in Italia per la Gestione dei Pazienti

con Insufficienza Renale Terminale

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Trapianto renale Dialisi

anno 1 anno 2+Euro

AJ Palmer et al, Pharmacoeconomics ;2005

100% 49825 100% 55222 100% 41692 totale

95% 47514 93% 51531 89% 37257 ESRD

5% 2311 4% 1946 5% 2120 Farmaci

adiuvanti

0% ------- 3% 1745 6% 2315 Costi dei

farmaci

% del

totale

EURO % del

totale

EURO % del

totale

EURO

Voce di costo Costi totali per paziente relativi a 10 anni

SARTANO CA-ANTAGONISTA CONTROLLI

COSTO-EFFICACIA DI DIFFERENTI TRATTAMENTI

ANTIPERTENSIVI IN PAZIENTI CON DIABETE TIPO 2,

IPERTENSIONE E NEFROPATIA (PROSPETTIVA ITALIANA)

Palmer A.J.PharmacoEconomics 2005

Costi del diabete – CODE 2

farmaci

Antidiabetici

7%

Ambulatorio

18%

Altri farmaci

21%

Ospedale

55%

(CODE-2: COsts of Diabetes in Europe – type 2)

Effect of complications on hospital costs

CODE -2

0

1

2

3

4

None Micro Macro Both

Complications

Cost im

pa

ct fa

cto

r

Williams et al Diabetologia 2002

Per migliorare i risultati

e ridurre i costi ...

Risolvere il problema di

compliance e persistenza!

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0-19 20-39 40-59 60-79 80-

100

costi medici costo farmaci

0

10

20

30

40

0-19 20-39 40-59 60-79 80-100

Livello aderenza (%)

Co

sti to

tali

($)

Livello aderenza (%)

Ris

ch

io o

sp

ed

aliz

za

zio

ne

(%

)

LEGATI ALLA MALATTIA SUL RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONE

IMPATTO DELL’ADERENZA AL TRATTAMENTO

SUI COSTI SANITARI Sokol M.C Med Care 43:521,

2005

Evoluzione temporale dei potenziali

risparmi trattando adeguatamente gli

ipercolesterolemici con statine (Italia 2008)

(dati in milioni di euro)

Atella, 2008

Preparare un medico costa

circa 400.000 euro.

Nella sua vita prescriverà circa

3 milioni di euro di Terapie.

Nella migliore delle ipotesi,

solo uno su tre pazienti

inghiottirà le pillole prescritte.

E’uno spreco fenomenale di

tempo e risorse economiche

Cambiamenti di terapia

per ridurre la spesa?

Ho cambiato la terapia di

un paziente dandogli un

farmaco egualmente

efficace ma meno

costoso. Le pillole erano

identiche per forma,

colore e confezione.

Proprio quando pensavo

d’averlo convinto, mi ha

telefonato...

” Le pillole che mi ha dato,

non sono uguali alle altre.

Le prime sono affondate

quando le ho gettate nella

tazza del water,

queste restano a galla! ”

RISCHI DA CAMBI TERAPIA INDOTTI DA OBIETTIVI ECONOMICI

•The Lancet (Butler R. vol 369 Jan 6, 2007):

a causa dei costi, è stata sospeso l’utilizzo di Atorvastatina 40-80mg nel

post infarto a favore della più economica simvastatina generica 20-40mg.

Age (years) 67 (56-74) 70

(61-76)

Number Male 73 (73%) 83

(68%)

Number of deaths 5 (5%) 20

(17%)

Number with cardiac readmission 33 (33%) 53

(43,8%)

High dose statin (N = 100) Low dose statin (N = 121)

Operatori:

• coscienza del valore economico degli atti

• funzioni manageriali come valore aggiunto

Responsabilizzazione delle persone:

Utenza:

• non tutto è dovuto

• non tutto è necessario

• uno spreco sul singolo si ripercuote su collettività

Il medico

non può non dare la cura migliore

• non può farsi carico di responsabilità

che non gli competono

E’ necessaria una diffusa attenzione

all’appropriatezza terapeutica, che deve essere

intesa come investimento in farmaci, correttamente

usati nella pratica clinica, in modo da produrre salute

e quindi risparmi sanitari

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA

CONCLUSIONI 1

Il mondo politico

• deve trovare le risorse per rispettare

i diritti dei pazienti utilizzando consulenza

di tecnici (medici ed economisti)

• La salute deve essere vista come un

investimento e non come un costo

Farmaci: Spesa o Investimento?

– Un aumento di $1 nella spesa farmaceutica si associa a una riduzione di $3.65 nelle spese ospedaliere.

Lichtenberg 1996, Do (More and Better) Drugs Keep People out of Hospitals?

– Ogni $1 investito in farmaci più nuovi fa risparmiare $7 in altri costi.

Lichtenberg 2002, Benefits and Costs of Newer Drugs

– Spendere $11,000 in cure mediche aggiunge mediamente un anno di vita. Spendendo solo $1,345 in ricerca e sviluppo farmaceutico si ottiene lo stesso risultato.

Lichtenberg 1996, Do (More and Better) Drugs Keep People out of Hospitals?

– Negli ultimi 20 anni, ogni dollaro in più speso nei servizi sanitari ha prodotto guadagni di salute valutabili tra $2.40 e $3.

MEDTAP International 2004, The Value of Investment in Health Care

E se invece non ci

fossero

i farmaci?

Miliardi di Euro

Spesa sanitaria pubblica con e senza la

prevenzione da farmaci

Spesa senza farmaci

Spesa con i farmaci

57,1 76,6

103 126,9

164,6

224,1 250,8

304,9

412,4

451,1 466 471,7

52,3 71,6

118,3

151,8

186,6

226,8

270,6

314,2

353,5

386,8 411,1

96,9

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

CER, Novembre 2008

+14%

0,510,42 0,43

0,5

0,630,71

0,82

0,99

1,171,25

1,16

0,92

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

% del PIL

Risparmi di spesa dovuti all’azione dei farmaci

CER, Novembre 2008

6433 5994

12.427

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000 sanitari non sanitari totali

Maggiori costi evitati grazie alla disponibilità dei

farmaci

CER, Novembre 2008

3928 4033

7.962

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000 sanitari non sanitari totali

Maggiori costi evitati grazie alla disponibilità dei

farmaci (Malattie c.vascolari)

CER, Novembre 2008

Salus populi Suprema lex

De Legibus: Cicerone

grazie dell’attenzione....