Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Avec la collaboration

Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

Diabètes et grossesse

Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel

Dominique Mahieu-Caputo

Avec la collaboration de J. Lepercq

DU formation généralistes- Mahieu-Caputo

Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990

Obtenir dans la grossesse diabétique

des résultats quasi comparables

à ceux de la grossesse non diabétique


L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus

1er trim 2ème trim 3ème trim

DIABÈTES PRÉALABLES

MALFORMATIONS MACROSOMIE

DIABÈTE MÉCONNU DIABÈTE GESTATIONNEL


GROSSESSEet DIABETES PREALABLES


Diabètes préalables à la grossesse

Fréquence : 0.5 - 1.0%

DT1 1/3

DT2 2/3


Risques pour l’enfant

Malformations congénitales

Macrosomie

Mort in utero

Prématurité

Morbidité néonatale


Mortalité périnatale - MalformationsFrance 2000-01DT1 (n = 302), DT2 (n=150)

4,4

0,7

4,1

2,2

0

2

4

6

Mortalité PN Malformations

DB

Non DB

Diabetes Care 2003

DBNon DB


Influence de la programmation

4

44

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

HbA1c > 8%

Prog +Prog -

2,5

9

2,5

8,5

0

2

4

6

8

10

MPN Malfos

Prog +

Prog -

Prog+Prog-

80 – 90% ÉVITABLES


PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE:Malformations congénitales majeures

Pré Post

Etude n % n %

Fuhrmann 1983 128 0.8 292 5.5Fuhrmann 1984 56 1.8 144 4.2Goldman 1986 44 0 31 6.5Mills 1988 347 4.9 279 9.0Damm 1989 283 2.5 148 10.1Steel 1990 196 1.5 117 12.0Kitzmiller 1991 84 1.2 110 10.9Rosenn 1991 28 0 71 1.4Tchobroutsky 1991 40 0 186 8.6Willhoite 1993 58 1.7 93 8.6

Total 1264 2.5% 1471 7.8%JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996


DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88

2000- 1 1986- 88

Mortalité PN 2.8 (1.3) 1.9

Malformations 4.6 4.3

Prématurité 39.7 38.8

Programmation 47.7 # 50.0

Diabetes Care 1991

AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS !


Malformations congénitales

Fréquentes• Prévalence 5 - 10% • Risque relatif 2 - 5

Sévères• SNC, appareil cardio-vasculaire• Atteinte multiviscérale• 50-60% de la mortalité périnatale


Malformations congénitales : Chronologie

App digestif

Reins

Cœur

Tube neural

J1Conception

Retardrègles

5 6 7 8 SA


Malformations congénitales: Risque corrélé à l’hyperglycémie

1,5

2,22,5

3,2

4,8

0

1

2

3

4

5RR

< 6 6-7 7-8 8-9 > 9

Malfos

HbA1c (%)

L Suhonen. Diabetologia 2000


Macrosomie

Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g> 90ème percentile

Masse adipeuse • tronculaire (abdomen, épaules)• risque de dystocie des épaules

Physiopathologie de la macrosomie

MÈRE

Glucose AGL, AA

PLACENTA

FŒTUS

Nutriments

Insuline

Macrosomie


G Mello. Diabetes Care 2000

Glycémie moyenne et macrosomie

8,5

54,9

37,8

5,4

0

20

40

60

0,9 0,97 1,06 Témoin

PN>90°p(%)

La macrosomie est corrélée au degré d’hyperglycémie maternelleMAIS Malgré la « normalisation » de l’HbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix d’hypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3ème trimestre dans l’étude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste irréductible 40 % ((BMJ 2006BMJ 2006))


Mort fœtale in utero

2 - 3% 4 - 8 dernières semaines de grossesse Risque par

• Glycémie à jeun > 1.05 g/L• Déséquilibre • Acidocétose (risque MFIU = 20%)• Pré éclampsie


MFIU: Cause ?

Hyperinsulinisme fœtal Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques

Acidose lactique, hyperkaliémieTDR cardiaqueMFIU brutale, inopinée

Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose A part: RCIU, pré éclampsie


Prématurité

22 – 45% 32 - 37 SA

1/3 Prématurité spontanée• Déséquilibre du diabète

2/3 Prématurité induite• Complications du diabète• HTA / Pré éclampsie : 55%

J. Lepercq. Diabetes Care, 2003


Morbidité néonatale

Macrosomie• Dystocie des épaules• Paralysie du PB

Complications métaboliques• HYPOGLYCÉMIE• Hypocalcémie• Polyglobulie, Ictère

Détresse respiratoire


Risques maternels

Pré éclampsie : 10 - 20% ++++

Complications métaboliques aiguës• Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre)• Acidocétose : 2 - 3%

Aggravation de la microangiopathie• Rétinopathie • Néphropathie : protéinurie IR


PRISE EN CHARGE pluri-DISCIPLINAIRE du DIABETE PREALABLE A LA GROSSESSE


Programmation préconceptionnelle +++

Bilan des complications • Rétinopathie • Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA• Insuffisance coronarienne

Obtenir des glycémies normales• Insulinothérapie optimisée• DT2 : arrêt des ADO Insuline

Supplémentation en acide folique : 5 mg/J

Autres FDR = consultation prénuptiale


Objectifs glycémiques

Glycémies capillaires

6 / jour - Carnet

Objectifs• A jeun : 0.6 - 1.0 g/L• Post-prandiale 1.2 g/L• HbA1c normale

7h 12h 19h

7h 12h 19h

Insuline discontinue

Insuline pompe


Suivi diabétologique intensif

Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet

Adaptation des doses d’insuline • En temps réel• Besoins 2ème moitié de grossesse

Dépistage des complications• Oeil : FO • Rein : créatinine, albuminurie


Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque

Consultations prénatales mensuelles Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA)

Dépistage, prévention des complications• Infections urinaires : BU, ECBU• Malformations : échographiste référent• MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA

HAD+++

Cas particulier : néphropathie• Pré éclampsie • Prématurité


Quand faut-il hospitaliser ?

RCIU Pré éclampsie Pyélonéphrite aiguë Menace d ’accouchement prématuré

• ß-mimétiques contre-indiqués • Corticothérapie : insuline

Acidocétose : Infection ? Déséquilibre du diabète


Accouchement programmé

Terme : 38 - 39 SA Voie selon EPF et conditions obstétricales

• Césarienne (60 - 70%)• Déclenchement

Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place


France 2000-01: Néphropathie + / -35 / 288 DT1 (12%)

% OR I C – 95%

Néphropathie 45 5.9 2.3 – 12.0

Prééclampsie 50 3.3 1.7 – 6.4

Mortalité PN 12 3.9 1.3 – 11.6

Prématurité 74 2.2 1.1 – 4.5< 32 SA 21 6.6 2.5 – 17.3

Parmi les patientes N+• Programmation 31% • HbA1c T1 > 8% 46% Diabetes Care 2003


Post-partum

Modifications rapides des besoins en insuline Allaitement maternel encouragé Contraception adaptée au décours de l ’allaitement

• OP minidosé

• Progestatifs

• DIU


Conclusion: Diabète préalable

Avant la grossesse• Information sur les risques• Contraception efficace adaptée• Programmation préconceptionnelle +++

seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003)

Arrêt tabac

Acide folique

HbA1c < 7 %

Pendant la grossesse• Suivi multidisciplinaire - interactif

Environnement périnatal adapté


Le problème de la programmation

France 2000-01 12 centres de référenceProgrammation de la grossesse < 50%En l ’absence de programmation

HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4%84% des morts périnatales89% des malformations sévères

Diabetes Care 2003

POURQUOI ?


Programmation: Conclusions

85% déclarent avoir reçu une informationSources de l ’information

Diabétologue 78%Notice 42%

Risques Pour l ’enfantMalformation 52%Diabète 41%

HbA1c pré conceptionnelle 7% 80%


DIABETE GESTATIONNEL


Diabète gestationnel

• Hyperglycémie diagnostiquée pendant la grossesse

• Fréquence : 2 - 5%

• Situation hétérogène : Hyperglycémie• Sévérité variable• Ancienne (méconnue)• Évolution après la grossesse


Le DG : un modèle de réflexion

1 Le DG non traité est associé à des complications?

2 Il existe un test de dépistage performant?

3 Le traitement du DG prévient les complications?


Dépistage du DG : Controverses

Qui ? Systématique ou ciblé sur FDR

Quand ? 24 - 28 SA ou + tôt

Test ? HGPO, post-charge

Seuils ? Continuum Choix arbitraire


Le DG pose 2 problèmes

Classique : Hyperglycémie Macrosomie Dystocie

Émergent : Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2 méconnu • Facteurs de risques (à repérer)• Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge


Diabète de Type 2

Les résultats sont globalement identiques à ceux du

diabète de type 1 , corrélés à l’HbA1c

UK 2002 -3 (BMJ 2006) : 2 359 grossesses (652 Db2 – 1 707 Db1)

. mortalité périnatale 32 10-3 Db1 Ξ Db2 (x 4)

. malformations majeures 48 10-3 Db1 vs 43 10-3 Db2 (x 2)

( pré-éclampsie 10 10-2 Db1 vs 20 10-2 Db2 (x 2-3) )

▪ Db2 de + en + N (25 à 50 % des Db pré-gest) - début du Db2 plus précoce - groupes à risque - mondialisation (Canada + 41 % entre 1996 et 2001) (Diabetes Care 2006)


T Cundy . Diabet Med 2000

0

20

40

60

Non d

iab

DG

DG - DT2

méc

onnu

DT2 m

écon

nu

DT2 DT1

X 6

Mortalité périnatale / 1000

Diabète de type 2 méconnu


Diabète de type 2

Résultats identiques au Db1 ou … piresRésultats identiques au Db1 ou … pires- mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4- mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4

- malformations vs type 1 RR = 2- malformations vs type 1 RR = 2Danemark Danemark (Diabetes Care 2001)

▪ Car : Car : – – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France)programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu- Db souvent méconnu - âge plus élevé- âge plus élevé - obésité (HTA)- obésité (HTA) - minorités ethniques à risque- minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées - couches sociales défavorisées moins bonne prise en charge moins bonne prise en charge

(canada 50 % spé. – 30 % OPH) (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)


DB T2: Conclusion

Un problème de santé publique MG – centres de santé – populations à risque

▪ Programmation +++: - arrêt « règlementaire » des HO bien que Met. et Glyburide ne provoquent

pas de malformation- Passage à l’insuline avec objectif HbA1c < 6.5 - acide folique - arrêt IEC, statines, …

▪ Dépistage systématique du Db2 dès la 1ère consultation obst.+++++ si profil clinique à risque:

• Age > 40• IMC > 25 Kg/m2

• Asie, Antilles, Afrique N• ATCD 1er degré• Hyperglycémie / pilule, DG• ATCD: macrosomie, malformation, MFIU


Diabète gestationnel: Qui dépister ? Quand?

Qui?Toutes les femmes : Sensibilité élevéeouDépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2)

• Age > 40• IMC > 25 Kg/m2

• Asie, Antilles, Afrique N• ATCD 1er degré• Hyperglycémie / pilule, DG• ATCD: macrosomie, malformation, MFIU

Quand?1ère consultation prénatale

• Sensibilité faible pour DG• Repèrage des DT2 méconnus

24 - 28 SA • Sensibilité élevée• Insulinorésistance


Diabète gestationnel: Comment dépister ? Quel test - Quels seuils ?

Classique : 2 temps

1 O ’Sullivan : 50 g glycémie > 1.30 g/L

2 HGPO - 100 g

En cours d’ évaluation : 1 temps

HGPO - 75 g

H0 H1 H2 H3

0.95 1.80 1.55 1.40

H0 H2

0.95 1.55


24 - 28 SA : Hyperglycémie - seuil ?

HAPO -• 25,000 FE• GAJ/75-2 h , 24-32 SA• Double aveugle, sauf

• GAG > 1.05 g/L• G75 > 2.00 g/L

• Résultats intermédiaires (5282 naissances)

DPSG 2002

0

7

14

CS MPN

HAPOTEM


Diabète gestationnel:Traitement Méthodes et objectifs

ÉducationDiététique

Auto surveillance6 / Jour - Carnet ObjectifsGAJ 0.6 - 1.0 g/LGPP < 1.2 g/L

8 - 10 jours

Poursuite

Insulinothérapie


Prise en charge obstétricale

Surveillance prénatale / Thérapeutique• Diététique = Grossesse normale• Insulinothérapie = Diabète préalable

Accouchement / EPF et conditions obstétricales• Travail spontané• Déclenchement 38-39 SA• Césarienne


Traitement: résultats

Bénéfice démontré dans les formes sévères

Bénéfice démontré dans les formes modérées • Macrosomie 21 10%• Déclenchement 29 39%• Césarienne 32 31%

Cochrane Database 2003NEJM 2005 – ACHOIS


Diabète gestationnel: Post - partum

• Poursuite de l ’auto - surveillanceHyperglycémie persiste = DT2 méconnuGlycémies normales : glycémie à 6 mois

• ContraceptionUne contraception OP minidosée n ’augmente pas le risque de développer un DT2Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs

•Dépistage de la survenue d’un diabète à moyen et long terme


0

20

40

60

80

1-5 ans 6-10 ans 11-15 ans 16-20 ans

prévalence élevée

prévalence faible

Kim C, Diabetes Care 2002

DT2 (%)

Diabète gestationnel et survenue d’un Db T2


1. une fréquence croissante Kaiser Permanente Colorado (Diabetes Care 2005) :

dépistage systématique Ξ depuis 1994De 1994 à 2002, la prévalence a doublé de 2,1 à 4 %(p < 0.01) dans toutes les races et groupes ethniques

Augmentation // à l’augmentation de l’obésité et du Db2

2. Un problème de définition très large et finalement confuse

« trouble de la tolérance glucidique d’intensité variable,

apparaissant ou découvert au cours de la grossesse,

disparaissant ou persistant à son décours »

DB gestationnel: conclusionDiabète gestationnel : conclusion


3- Des risques variables- Malformations = NON si glycémie à jeun < 1.05 (Obst. - Gynecol. 2002)- Macrosomie métabolique (« asymétrique ») - Trauma Obstétrical- Complications néo-natales - Détresse respiratoire - Hypoglycémie - Hypocalcémie - Ictère - Polyglobulie▪ Mort foetale

DB gestationnel: conclusionDiabète gestationnel : conclusion


4- Faut-il traiter ?

Réponse : OUI-1000 F. - 500 trait. intensif vs 500 trait.« standard »-Critère combiné = DC – dystocie – fracture – paralysie-1 % vs 4 % - p = 0.01-nombre de patientes à traiter = 34 ‰

(étude ACHOIS – NEJM 2005)

Au prix de : hospit. USI néo-nat. 71 vs 61 % p = 0.001 induction du travail 39 vs 29 % p < 0.001 césariennes 31 vs 32 % N.S.

Etude de O. LANGER rétrospective plus éthique !(Am. J. Obs. Gyn. 2005)


Conclusion: En pratique clinique

En présence de facteurs de risque• Dépistage à la 1ère consultation• Si négatif, répété à 24 - 28 SA

En l ’absence de facteur de risque• Bénéfice du dépistage systématique à 24 - 28 SA à démontrer

Intérêt du dépistage préconceptionnel du DT2


Contraception

Multipare Nullipare

Age > 35TabacThromboseHTATriglycérides

DIU Progestatif, DIU

DT1DG

OP minidosé, DIU

DT2


Pourquoi les NN de mères DT1 ne sont pas tous macrosomes?

4

5

6

7

8

9

pré

C

2 - 6

SA

7 - 1

0 SA

11 -

15 S

A

16 -

19 S

A

20 -

24 S

A

25 -

28 S

A

29 -

32 S

A

33 -

37 S

A

Hb

A1

c Macrosomes

Eutrophes

Non diab

J Lepercq. Diabetes & Metabolism 2001

Documents

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