Les diabètes « atypiques »

Emna HaouatEndocrinologue-AHU

Institut National de Nutrition

6 ème Congrès de la SMGT

13 décembre 2014

Introduction et intérêt du sujet

Diabètes = états d’hyperglycémie chronique

Critères diagnostiques = les mêmes pour tous les diabètes

Diabète de type 1Destruction des cellules β du pancréas

Diabète de type 2Insulinorésistance

5-10 % des diabètes > 90% des diabètes

Anomalie de la sécrétion d’insuline

Anomalie de l’action de l’insuline

Physiopathologie du diabète

Mais:

1- Les diabètes « type 1 » et « type 2 » peuvent avoir une présentation atypique

2- Il existe d’autres types de diabètes

Classification des diabètes selon l’ADA

…..

Un bon typage de diabète est important:

- une prise en charge adaptée (à la physiopathologie de ce type de diabète)

- dans certains cas:- une prise en charge étiologique spécifique

(diabètes secondaires)- un dépistage familial adéquat et un conseil génétique (diabétiques génétiques)

Objectifs

- Evoquer et reconnaitre un diabète type 2 (DT2) ou un diabète type 1 (DT1) « atypiques »

- Evoquer un diabète de type MODY, connaitre ses particularités thérapeutiques et évolutives et le confirmer (si possible).

- Ne pas passer à côté d’un diagnostic de diabète secondaire

Diabète type 2 « atypique »

Diabète de type 2 (ancien DNID/ Diabète gras)Physiopathologie

Diabète de type 2: la Présentation classique

- Antécédents familiaux de diabète

- Survient après l’âge de 40 ans

- Terrain d’insulino-résistance (Tour de taille élevé, HTA, Acanthosis nigricans ……)

- Traitement d’abord par RHD et ADO puis recours à l’insuline.

DT2 = ATCD familiaux de diabète …..Mais:

Ce n’est pas pathognomonique de diabète type 2:

Un patient DT1 peut avoir du DT2 dans la famille

Le diabète type MODY ++++

DT2 = Age de survenue supérieur à 40 ans …..Mais

Fréquence de l’obésité infantile en Tunisie

La tunisie Medicale - 2012 ; Vol 90 ( n°05 ) : 387 - 393

Diabète type 2 peut évoluer à bas bruit pendant des années et

être diagnostiqué au stade d’insulinopénie

Amaigrissement masque les signes d’insulinorésistance

Poids maximum antérieur ++++

DT2 = Signes d’insulino-résistance …..Mais

kerlan2005

DT2 = ADO puis insuline…..Mais

33% des jeunes diabétiques type 2 sont révélés par une cétose diabétique

Diabète de type 2?

L’âge jeune de survenue n’élimine pas à lui seul un DT2

Devant un jeune patient diabétique, le DT2 doit être évoqué si

- Obésité (70 à 90% des cas)

- Acanthosis nigricans: 90% des cas

L’absence de signes d’insulino-résistance n’élimine pas un DT2

En absence de signes d’insulino-résistance, le DT2 est évoqué:

- Antécédent d’obésité (notion de poids maximum)

- présence de rétinopathie/néphropathie diabétiques …dès le diagnostic ou tôt dans l’évolution.

Kerlan 2005

Importance du typage du diabète:Possibilité d’ADO dans certains casBilan de retentissement dès le diagnostic

Diabète type 1 « atypique »

Diabète de type 1

Anciennement: DID – Diabète juvénile- diabète maigre

Destruction des cellules β du pancréas

Diabète de type 1: Présentation typique

- Survient avant l’âge de 40 ans

- Installation brutale avec signes d’insulinopénie

- Pas d’insulinorésistance

- Terrain d’autoimmunité

- Présence de marqueurs d’autoimmunité pancréatique (anti GAD 65 +++)

DT1 = Installation brutale, à un âge jeune …Mais:

La destruction des cellules béta ne se fait pas avec la rapidité

chez tous les patients

L’évolution du DT1 peut être lente = LADA ou DT1 lent

Critères diagnostiques principaux du diabète LADA

Age ≥ 30 ans

Absence d’acidocétose au diagnostic

Délai entre le diagnostic et le recours à l’insuline ≥ 6 mois

Anticorps anti GAD 65 positifs

Diabet. Med. 15: 539–553 (1998)

DT1= Pas de signes d’insulinorésistance ….Mais:

Un sujet obèse a le droit de faire un DT1

- Un enfant DT1 sur quatre est obèse.

- Parmi les jeunes diabétiques obèses, 20 à 36% ont des auto-

anticorps du DT1 positifs.

Notion de diabète « type 3 » ou « type 1,5 » pour souligner l’association de l’insulinorésistance et de la destruction des cellules β.

Kerlan 2005-Tubiana Rufi 2009

DT1 = marqueurs d’autoimmunité pancréatique … mais

Il existe des diabètes de type 1 non auto immuns dits

idiopathiques:

- Destruction des cellules béta

- Sans autoimmunité

- Donc sans présence d’anticorps (10 à 15% des DT1)

- La cétose inaugurale n’est pas obligatoire

- L’évolution insidieuse est possible (âge de survenue plus

avancé, recours à l’insuline différé ou progressif)

- On a le droit d’être obèse et de faire un DT1

- Les anticorps peuvent manquer même dans des formes

typiques

Diabète de type 1?

En pratique, devant toute présentation atypique de diabète (lors diagnostic ou en début d’évolution)

Dosage de anticorps anti GAD 65

Positifs

DT1

DT2

DT1 non auto-immun

Diabète MODY

Autre

négatifs

Une question s’impose: quel type de diabète?

Type 1? ou type 2?

Diabète de type MODY« Maturity Onset Diabetes of the Young »

Diabètes de type MODY

Fréquence: 2 à 5% des diabètes dans le monde (fréquence sous estimée)

Diabètes monogéniques (mutation d’un seul gène)

Transmission autosomique dominante (forte hérédité familiale)

Anomalies de la sécrétion d’insuline Diabetologia 2008:51:546-53

Diabètes de type MODY

Mutation du gène de la glucokinase

=MODY type 2

Mutation des gènes codant pour ces facteurs

de transcription=

Autres MODY

Cellule β pancréatique:

MODY: Groupe hétérogène de diabètes

Hétérogénéité génétique = Hétérogénéité biologique, clinique, évolutive

> 80% des MODY

Diabète MODY 2

Forte hérédité familiale de diabète (50% de diabète sur 3 générations

successives)

Pas d’obésité

Début d’évolution précoce (pendant l’enfance)

Diagnostic souvent fait par hasard (grossesse, bilan systématique …)

Biologie typique à l’âge adulte: « petite » hyperglycémie à jeun,

HBA1c à la limite supérieure de la norme

• Évolutivité très lente, glycémies stables dans le temps:

- Restent longtemps bien équilibrés sous règles hygiéno-

diététiques seules

- Très bonne réponse aux sulfamides hypoglycémiants et

pendant des dizaines d’années

- Recours à l’insuline < 5% des cas

• Complications micro-angiopathiques: moins de 5% des patients

• Complications macro-angiopathiques: rares en dehors d’autres facteurs de risque associés

Diabète MODY 2

Prise en charge de MODY 2

- Diététique et activité physique

- Sulfamides hypoglycémiants efficaces

- Intérêt à prescrire la metformine même en dehors d’une insulinorésistance

- Dépistage familial ++++

- Perspective thérapeutique: activateurs de la glucokinase

Confirmation du Type MODY = Etude génétique +++

Recherche de la mutation par la biologie moléculaire

Idéalement : dépistage familial de la mutation

Quand faut il penser au MODY?

Quand faut il penser au MODY?la clinique

Clinical Endocrinology (2011) 75, 422–426Best practice and research clinical endocrinol and metabol 2001;15: 309-23.

Lors du diagnostic si:

Forte hérédité familiale de diabète

Hyperglycémie modérée chez le sujet jeune

Absence de signes d’insulinorésistance

En cours d’évolution si:

- un « DT2 » avec un excellent contrôle glycémique durablesous ADO ou sous faibles doses d’insuline (< 0,5 u/kg/j)

- un « DT1 » avec absence de cétose à l’arrêt de l’insuline (à distance de la lune de miel)

Score de probabilité de MODY

Exemple

:

Peptide C = reflet de l’insulinosecrétion

Dosage du peptide C plasmatique?

Premières années de diagnostic du diabète:

- Si effondré (< 0,6 nmol/l) = DT1

- Si diminué:- lune de miel de DT1- DT2 avec insulinopénie- Mody

:

Critères morphologiques en faveur du MODY?

Aucun intérêt à l’imagerie pancréatique dans les MODY 2 et 3

Diabètes secondaires

La corticothérapie

Fréquence ? 18% après greffe rénale

Facteurs de risque spécifiques?

Hyperglycémie surtout post prandiale

Recours fréquent à l’insuline

Prévention : prescription rationnelle des glucocorticoïdes (indications, durée, dose, voie d’administration …)

Acromégalie = hypersécrétion d’hormone de croissance

Photos acromégalie

Syndrome de Cushing = Hypersécrétion de cortisol

Photos Cushing

Cancer du pancréas

Cause de diabète nécessitant un traitement spécifique

Hyperglycémie = marqueur précoce dans le cancer du pancréas

Cancer du pancréas = 1% des diabétiques classés type 2

Typiquement :

- les sujets âgés

- Diagnostic en début d’évolution du diabète (3 premières années)

Diabète secondaire au cancer du pancréas

En pratique = aucune recommandation pour le dépistage

systématique (rare- absence de marqueurs sériques)

Penser au cancer du pancréas devant:

- tout signe d’appel digestif chez un « DT2 » (douleur, ictère ..)

- tout amaigrissement rapide et important chez un diabétique nouvellement diagnostiqué (l’insulinopénie reste un diagnostic d’élimination)

- Tout diabète qui survient après l’âge de 70 ans (Risque multiplié par 8 durant les 3 premières années de diabète)

Gastroenterology 2005;129:504_11

Echographie +++

Conclusion

Les Diabètes de type 1 et 2 constituent la majorité des diabètes et sont le plus souvent de typage évident sur des critères cliniques.

Toute présentation atypique d’un diabète au moment du diagnostic ou en début d’évolution doit faire pratiquer un dosage des anticorps anti GAD 65.

Les diabètes de type MODY ne sont pas si exceptionnels si on les recherche; leur confirmation est génétique.

La recherche d’un cancer du pancréas serait prudente devant tout diabète survenant chez un sujet âgé (>70 ans) en particulier en présence de signes digestifs.

Les diabètes secondaires !

Un bon typage de diabète = une prise en charge adaptée

Conclusion

Merci de votre attention

Ann endocrinol 2003; 64 Suppl 3: S17-S21