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Les diabètes sucrésLes diabètes sucrés
Les technologies de surveillance et Les technologies de surveillance et
de traitement des diabètes de traitement des diabètes
Dr Philip BöhmeHôpital Jeanne d’Arc, CHU de Nancy
DIABETE : DEFINITIONSDIABETE : DEFINITIONS
Groupe de maladies
Hyperglycémie chronique (> 1,26 g/l à jeun)
Défaut de sécrétion d’insuline
Défaut d’action de l’insuline
Complications spécifiques (oeil, rein, nerf, coeur, vaisseaux)
Type 1 - Type 2
1. Symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée)
+ une glycémie casuelle (quelle que soit l’heure, y compris postprandiale) 2,00 g/l (11,1 mmol/l)
2. Glycémie à jeun (8h ou plus de jeûne) 1,26 g/l (7 mmol/l).
Ce chiffre doit être vérifié un autre jour
3. Glycémie 2 heures après 75 g de glucose per os 2,00 g/l. HGPO : non recommandée en pratique clinique
Nouveaux critères diagnostiquesNouveaux critères diagnostiques du diabète sucré (ADA : 1997 ; OMS : 1998) du diabète sucré (ADA : 1997 ; OMS : 1998)
Classification pragmatique du diabèteClassification pragmatique du diabète
Type 1 : Diagnostic avant l’âge de 30 ans Mise à l’insuline dans l’année suivant le
diagnostic Critères immunologiques ou d’insulino-
sécrétion
Type 2 : Le reste assimilé à type 2 le plus souvent Traitement possible par hypoglycémiants oraux
Diabète de type 1Diabète de type 1
Destruction des cellules des îlots de
Langerhans du pancréas conduisant
généralement à un déficit en insuline
Type 1 par processus auto-immun
Type 1 idiopathique non auto-immun
Diabète de type 1Diabète de type 1
Événement(s) déclenchant(s)
Masse cellules ß(%)
100
20
Pré-diabète
Autoimmunité
Signes cliniques
Insulite
Susceptibilité génétique
Ilot sain
Diabète
Diabète de type 2Diabète de type 2
Le plus fréquent
Insulino-résistance ET Déficit de la sécrétion d’insuline
Le plus souvent asymptomatique
Terrain : antécédents familiaux, obésité, âge > 40 ans
Génétique
Insulino-résistance
Environnement
Génétique
Hyperinsulinémie
± Compensée
Tolérance au glucose
Déficit cel. ß
Diabète type 2(Insulinorésistance + Insulinopénie)
Acquis• Glucotoxicité• Lipotoxicité
Histoire naturelle du diabète de type 2Histoire naturelle du diabète de type 2
0
50
100
150
200
250
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Années de diabète
Gly
cém
ie(m
g/d
L)
Fo
nct
ion
re
lati
ve (
%)
Insulino-résistance
InsulinémieFonction β cellulaire
50
100
150
200
250
300
350
Glycémie à jeun
Glycémie postprandiale
Obésité HGJ Diabète Hyperglycémie non contrôlée
Pathogénie du diabète de type 2Pathogénie du diabète de type 2
Altération précocede l’insulino-sécrétion
Production hépatiquedu glucose inappropriée
Défaut de captationinsulino-dépendante
du glucose par le muscleHYPERGLYCEMIE
Causes du diabète de type 2Causes du diabète de type 2
Terrain génétique
- Rôle majeur
- Polygénique- Diabètes monogéniques : Rares
Age ObésitéSédentarité
Facteurs favorisant l’apparition du Facteurs favorisant l’apparition du diabète de type 2diabète de type 2
Intolérance au glucose, hyperglycémie modérée à jeun
IMC > 25 kg/m² : surcharge pondérale, obésité
Obésité androïde : taille > 1 m (H) , > 0,9 m (F)
Présence d’un diabète dans la famille (1° degré)
Diabète gestationnel
Enfant(s) de poids de naissance > 4 kg
Hypertension artérielle
Troubles lipidiques
(HDL < 0,35 g/l, TG augmentés)
Cartographie du diabète en FranceCartographie du diabète en France
6 à 800 000**4 à 600 000Méconnus
300 000300 000Régime seul
210 000150 000Insuline
1 520 000 1 200 000ADO
Type 2 traités*
140 000120 000Type 1
20001995
* Les patients peuvent recevoir insuline et / ou ADO** Critère 1,26 g/l
S-53%B-35%IAC-12%
Diabète de type 2Diabète de type 2Prévisions mondialesPrévisions mondiales
30
5560
140
50
110
0
20
40
60
80
100
120
140
Mill
ion
s
20-44 45-64 65 et +
Age (années)
1995
2025
D’après King, Diabetes Care, 1998
Autres types de diabète Autres types de diabète
Défauts génétiques de la fonction insulaire :- MODY 1 - 2 - 3- diabète mitochondrial- autres
Défauts génétiques de l’action de l’insuline
Diabètes pancréatiques
Endocrinopathies
Médicaments / toxiques
Infections
Diabète gestationnelDiabète gestationnel
Anomalies de la glycorégulation découvertes
au cours de la grossesse, disparaissant le
plus souvent après l’accouchement
Grossesse à risque, pour la mère et le foetus
Risque de récidive dans toute situation
diabétogène (grossesse, prise de pilule, de
médicaments hyperglycémiants)
Risque de diabète ultérieur pour la mère
ANGIOPATHIE DIABÉTIQUE
- Coronaropathie
- Artériopathie périphérique
- A.V.C.
MACRO
- Rétinopathie
- Néphropathie
- (Neuropathie)
MICRO
microangiopathie < 30 mmacroangiopathie > 30 m
= athérosclérose
Rôle de la glycémieFacteurs de risque
Rôle de la glycémie
Oeil et diabèteOeil et diabète
Rétinopathie diabétiqueCataracteGlaucomeDiabète = 1ère cause de cécité chez
l’adulte dans les pays occidentauxContrôle ophtalmologique annuel avec
fond d’oeil et angiofluorographie
Diabète : RétinopathieDiabète : Rétinopathie
Rétine normaleRétine normale Rétinopathie lasériséRétinopathie lasérisé
Après 15 d’évolution ≈ 80% des patients atteints
La rétinopathie diabétique est la 1° cause de cécité chez l’adulte
Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++
Rein et diabèteRein et diabète
Néphropathie diabétique risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale (dialyse, greffes)
Diagnostic sur l’excrétion urinaire d’albumine
Autres types de néphropathies (HTA, infections urinaires, obstacle, médicaments)
Neuropathies diabétiquesNeuropathies diabétiques
Atteinte des nerfs influencée par ancienneté du diabète et équilibre glycémique
Mono et multinévrites : atteintes focales d’un nerf crânien (oculo-moteur) ou des MI
Polyneuropathie sensitivo-motrice
Formes hyperalgiques
Dysautonomie diabétique : par atteinte du système nerveux autonome
Neuropathie autonomeNeuropathie autonome
• de l’appareil digestif• genito urinaire
– impuissance– neurovessie
• hypoglycémies non-ressenties• Cardiovasculaire
changement de rythme cardiaque hypotension orthostatique variabilité du rythme cardiaque, QTc
Complications cardiovasculairesComplications cardiovasculaires
Artères coronaires : RR de mortalité cardiovasculaire X 2 à 3 chez le diabétique
(IDM, insuffisance cardiaque, mort subite)
Artères à destinée cérébrale : risque d’AVC X 2 (HTA fréquente)
Artères des membres inférieurs : artériopathie plus précoce, plus fréquente et plus grave chez le diabétique, souvent bilatérale, souvent asymptomatique
Risque cardiovasculaire et diabèteRisque cardiovasculaire et diabèteDiabète : le niveau de risque est
considérable
Équivalent au risque d’un sujet coronarien non diabétique
ATP III, Jama 2001
FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRESFACTEURS DE RISQUE VASCULAIRES
Diabète
Obésité
Sédentarité
Hypertension
Tabagisme
Hypercholestérolémie
Alimentation
Pied diabétique = pied vulnérable
• Neuropathie diabétique périphériquesensitivo-motriceautonome
• Artériopathie des membres inférieurs
• Surinfection
• Contexte d’hyperglycémie chronique
neuropathie plaie
insuffisance artérielle
apports O2
nutriments
diffusion antibiotiques
favorisel’infection
Micro-thrombiaggrave
Pied diabétique
• Susceptible de développer des troubles trophiques
• Responsable de 20% des journées d’hospitalisation des patients diabétiques
• Risque d’amputation de membre inférieur 15 fois plus important pour le diabétique que pour le non diabétique
• 50% amputés de MI sont des diabétiques
Dépistage des zones d’hyperpressionDépistage des zones d’hyperpression
Inspection des pieds
Examen au podoscope
Réalisation d’empreintesavec un podographeavec un podobarographe
Mal perforant plantaireMal perforant plantaire
Ulcération indolore développée sur une zone d’hyperpression avec hyperkératose
Traitement : mise en décharge+++, exérèse de la corne en périphérie, contrôle glycémique
Complications : surinfection, collection dans parties molles, ostéoarthrite
Complications aiguës du diabèteComplications aiguës du diabète
Hyperglycémies avec :- acido-cétose- coma hyperosmolaire- acidose lactique
Hypoglycémies, souvent liées à la thérapeutique hypoglycémiante
Manifestations de l’hypoglycémieManifestations de l’hypoglycémie
Symptômes liés à la glucopénie :- souffrance cérébrale- parole embrouillée- troubles de l’attention, de la mémoire, de l’humeur
Symptômes liés à la réaction hormonale,à la sécrétion d’hormones de contre - régulation (glucagon, adrénaline...) :tremblements, sueurs, palpitations, faim
Causes d’hypoglycémies chez le Causes d’hypoglycémies chez le diabétique insulino-traité diabétique insulino-traité
Surdosage absolu en insuline :- erreur de dose / volontaire - technique d’injection (IM par ex)- absence d’autocontrôle glycémique
Surdosage relatif en insuline :- apport insuffisant en glucides- effort physique inhabituel ou imprévu- après guérison d’une affection aiguë ayant entraîné une augmentation des doses
Causes d’hypoglycémies chez le diabétique sous hypoglycémiants oraux
Surdosage en sulfamides hypoglycémiants
Interférences médicamenteuses (ex. AINS)
Prise du traitement oral mais repas “sauté”
Prise d’alcool à jeun
UKPDS relation HbA1c complicationsUKPDS relation HbA1c complications
Stratton et al. Brit Med J. 2000;321:405–412
Inci
denc
e p
ar 1
,000
pat
ient
ann
ées
Inci
denc
e p
ar 1
,000
pat
ient
ann
ées
Moy HbAMoy HbA1c 1c (%)(%)
55 66 77 88 99 1010 1111
infarctus duinfarctus dumyocardemyocarde
MicrovasculaireMicrovasculaire
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique
Le diabète : une maladie qui évolue
* 1° ligne : Diététique et activité physique
* 2° ligne : Médicaments oraux
* 3° ligne : Insuline
Beaucoup de médicaments : que choisir ?
Une règle du jeux : Recommandations
ALFEDIAM, ANAES, AFSSAPS
DCCT : Progression des complications en DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1cfonction de l’HbA1c
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
6 7 8 9 10 11 12
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie
Risque relatif
HbA1c (%)
Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243
Effet duRx
Dissociation et absorption Dissociation et absorption des insulinesdes insulines
Insuline aspart
Insuline ordinaire
Peak time=80-120 min
Peak time=40-50 min
Capillarymembrane
Tis
su s
ou
s-cu
tan
éT
issu
so
us-
cuta
né
Bolus prandiauxBesoins de base
Moment de l‘injection S.C.24232221207 1918171615141312111098654321 h
24232221207 1918171615141312111098654321 h0
Humalog®
Insulatard®
Semilente®
Mixtard HM30®
Actrapid®
Lantus®
Humalog Mix25®
Heure
Les insulinesLes insulinesLes insulinesLes insulines
d’après Woodworth, Diabetes, 1993
Durée d’action selon la dose injectéeDurée d’action selon la dose injectée
1 2 3 4 5 6 7 8
100
2
00
30
0
400
5
00
60
0
700
8
00
Déb
it d
e p
erfu
sio
n d
u g
luco
se (
mg
/mn
)
temps (h)
0,2 U/kg0,1 U/kg0,05 U/kg
0,3 U/kg
100
2
00
30
0
400
5
00
60
0
700
8
00
Déb
it d
e p
erfu
sio
n d
u g
luco
se (
mg
/mn
)
temps (h)
0,2 U/kg0,1 U/kg0,05 U/kg
0,3 U/kg
1 2 3 4 5 6 7 8
rapide lispro
4:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Breakfast Lunch Dinner
8:0012:008:00
Time
Glargineou
detemir
lispro lispro lispro
Aspart Aspart Aspartor oror
Pla
sma
insu
lin
L’apport des analogues rapides et lentsL’apport des analogues rapides et lents
Les « stylos » facilitent les multi-injectionsLes « stylos » facilitent les multi-injections
Les différents compartiments Les différents compartiments physiologiquesphysiologiques
Sang Liquide intersitiel sous-cutané
Liquide intersitiel dermique Peau
Lecteurs et auto-piqueurs
Capteurs IV
Koschinsky, 2003, Diab Technol Ther
Microdialyse
Capteur
Microperfusion
Glucowatch
transdermique
Peu invasif (Non-invasif) Non invasif
Continue
Semi-continue
Intermittente
Techniques optique
et non-optique
Sites alternatifs
Les tous derniers lecteurs
Free style papillon Medisence
Free style Mini Medisence
Ascencia Confirm Bayer
Ascencia Brio Bayer
Accuchek Go Roche
Optium Exceed Medisence
Couple lecteur/stylo injecteur InDuo
Prélèvement de sang capillaire
Au bout du doigt, bras, avant-bras Rigueur de la pratique (lavage des mains, lancettes) Échantillon collecté = GR + plasma
Taux de glucose rapporté au volumeCouple lecteur-bandelette (électrode) : mesure de la glycémie
Principe de fonctionnement et calibration Principe de fonctionnement et calibration
Calibration – comparaison à une méthode de référence
Lecteur calibré sur sang plasmatique : pas de facteur de correction
Lecteur calibré sur sang total (plasma + GR) résultats < à la glycémie plasmatique du labo glycémie plasmatique = glycémie sang total x 1,12
© Service de Diabétologie – Nutrition, CHU Nancy
Température extérieure Prélèvement de sang capillaire Fonction satisfaisante entre 10 et 40°C
T° plus extrêmes : One Touch UltraDysfonction si T° < 15°C : Euroflash
Taux d’humidité Fourchettes larges : entre 20 et 80%
Altitude Lifescan : limite l’utilisation de 3 lecteurs pour alt. > 2100
m Étude comparative de 3 lecteurs à 3000 m
Peu d’influence (Pecchio O, Diabetes Care, 2000)
Problèmes liés à l’environnementProblèmes liés à l’environnement
Précision des lecteurs de glycémie (2)Précision des lecteurs de glycémie (2)Précision des lecteurs de glycémie (2)Précision des lecteurs de glycémie (2)
Répétabilité (CV % < 7,5 ) 3 taux exigés (bas, moyen, élevé)
Reproductibilité (CV % < 10) Déterminations effectuées sur 3 semaines
Corrélation avec technique de comparaison sur automate de laboratoire 2 lecteurs 2 lots de réactifs 2 sites 8 séries de 50 mesures moins de 6% des mesures, soit 24 valeurs sur 400 s’écartant de la
valeur de référence ± 20 % (ou ± 0,20 g/l pour des valeurs < 1,00 g/l)
Normes ISO nouvelles ...
PRECISION (AFSSAPS)PRECISION (AFSSAPS)PRECISION (AFSSAPS)PRECISION (AFSSAPS)
Répétabilité (CV % < 7,5 )
Reproductibilité (CV % < 10)
Correlation avec technique de comparaison
- 2 lecteurs
- 2 lots de réactifs
- 2 sites
- 8 séries de 50 mesures
moins de 24 valeurs entre 20 et 30 % d’écart
Normes ISO nouvelles...
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
ADA (1994) Erreur totale < 10 % (30 à 400 mg/dL) But : Erreur analytique < 5 %
ALFEDIAM (1995)
- Précision ± 10 % vs référence (95% des cas)
- Vigilance particulière 1,40 - 1,80 g/L (7,8 - 10 mmol/L) 0,40 - 0,80 g/L (2,2 - 4,5 mmol/L)
PRECISION DES LECTEURSPRECISION DES LECTEURSPRECISION DES LECTEURSPRECISION DES LECTEURS
* Faible mesure glycémique < 3,89 mmol/L
AmpérométriqueRéflectancemètreVisuelleYsi (Yellow Spring Instrument)
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18
1
8
9
1516
19
17
14
75
63
24
1112
1310
- 20 -16 -12 -8 -4 0 4 8 12 16 20
Biais (%)
Imp
réci
sio
n (
CV
, %
)
Johnson et al, Ann. Clin. Biochem, 1999
Electrode-capteur ou bandelette colorimétrique ?Electrode-capteur ou bandelette colorimétrique ?Electrode-capteur ou bandelette colorimétrique ?Electrode-capteur ou bandelette colorimétrique ?
Valeurs préprandiales
<5% 5-10% > 10 %
année
Pourcentage de valeurs (%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
* *
p = NS# #
p = NS
Pourcentage d’exactitude Pourcentage d’exactitude
Böhme P, Diabetes Care, 2003
0
50
100
150
200
250
300
350
400[C
] G
luco
se (
mg
/dl)
(G
luco
To
uch
)
Objectifzone A > 95%
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Glycémie plasmatique (mg/dl)(Beckman - glucose oxydase)
E C
B A
A
B
D
C E
D
Clarke WL, Diabetes Care, 1987
Grille de ClarkeGrille de Clarke
E
D
C
B
A
0
20
40
60
80
100
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Zone A % 91,2 74,4 74,4 70,2 51,4 49,5 57,7 48,3 96,9 98,0 92,282,7
* *
* : p = NSValeurs postprandiales
Pourcentage de valeurs dans la zone correspondant (%)
Grille de ClarkeGrille de Clarke
Böhme P, Diabetes Care, 2003
exprimés en Millions de Francsexprimés en Millions de Francs
596
1250
1720
820
700
343
835
1070
455
390
214
580
915
285
95
180
330
315
83
45
Insuline
Hypoglycémiants oraux
Antihypertenseurs
Hypolipémiants
Bandelettes (ASG)
2000199519901985Type de traitement
Passa Ph, Diab Metab Res Rev, 2002
Coût thérapeutique du diabète en FranceCoût thérapeutique du diabète en France
6
5
4
3
2
1
0543210 6
Med
iSen
se®
Op
tiu
mT
M c
éto
ne
(mm
ol/
l)
Corps cétoniques : référence laboratoire(moyenne en mmol/l)
Cembrowski GS, 1999
ACETONE = URGENCECarence en insuline
ACETONE DANS LES URINES
contraintes faisabilité
r = 0,98n = 234
Acétonémie par méthode capillaire (1)Acétonémie par méthode capillaire (1)
0
50
100
150
200
250
300
acétonémieplasmatique
acétonémie capillaire
acétonurie
min
. * *ns
ns
Guerci B, Diabetes Care, 2003** p
< 0
,01
Acétonémie VS AcétonurieAcétonémie VS Acétonurie
100
100
Spécificité
100
100
VPP
82,580,4-OHB(capillaire)
71,863acétonurie
VPNSensibilité
100
100
100
100
82,580,4
71,863
Acétonémie VS AcétonurieAcétonémie VS Acétonurie
Guerci B, Diabetes Care, 2003
Fiabilité des lecteurs sous ‘contrôle’ permanent AFSSAPS pour tout nouveau matériel évolution des règles ISO 9001 tous les lecteurs se valent !! (± spécificités) mais aucun n’est parfait : ! fausse sécurité du chifffre
Aucune étude longitudinale de fiabilité en fréquence et en durée d’utilisation TIPS toujours à 4 ans
Choix du patient déterminant sous réserve d’éducation diabétologique
IDE libérale, MG, SP, pharmaciens ? Intérêt de structure ‘Maison du Diabète’
Conclusions sur les lecteursConclusions sur les lecteurs
© Service de Diabétologie – Nutrition, CHU Nancy
Limites de l’autocontrôle glycémique Limites de l’autocontrôle glycémique conventionnelconventionnel
Contraintes / qualité de vie
1ère étude ‘schéma’
Complexité de la régulation glycémique
Corrélation entre la fréquence de l’ACG et l’HbA1c
Délai entre deux contrôles
inadaptation de l’information métabolique
Information partielle de l’ACG
épisodes hypoglycémiques non ressentis
excursions glycémiques post-prandiales
autres situations : activité physique …
targets
50
100
150
200
250
300
350
400G
luc
os
e (
mg
/dl)
breakfast8:30
lunch 12:00
dinner20:00
bed time22:30
Intérêts d’une mesure continue de la glycémie
Insulin bolusesCapillary blood glucose
160
80
50
100
150
200
250
300
350
400G
luc
os
e (
mg
/dl)
Sensor Insulin bolusesCapillary blood glucose
160
80
breakfast8:30
lunch 12:00
dinner20:00
bed time22:30
targets
Intérêts d’une mesure continue de la glycémie
Type d’appareilsType d’appareils
Non-invasive system near-infrared spectrophotometry
absorbance properties of the glucose molecule
Invasive systems reverse electrophoresis
transdermal detection method (GlucoWatch) electrochemical detection of glucose
Continuous Glucose Monitoring System (CGMS) MiniMed ® Glucose Sensor ®
microdialyseGlucoday ® Menarini ®
Biographe GlucoWatch - Cygnus GlucoDay - Menarini Diagnostics
Techniques de mesure en continu du glucoseTechniques de mesure en continu du glucose
Iontophorèse inversedétection transdermique
(FDA 2000 & 2002 : adultes & enfants)
Méthode électrochimiquemicrodialyse transcutanée
Maran A, Diabetes Care, 2002Garg K, Diabetes Care, 1999
Appareils de mesure continue de la glycémieAppareils de mesure continue de la glycémie
4 composants principaux
1 – Capteur de glucose
2 – Moniteur : collection des données
3 – Cable de transmission des signaux
4 – Station de communication et logiciel transfert, analyse des données vers un
PC figures et tableaux, statistiques
Continuous Glucose Monitoring System (CGMS)
Glucose sensor - MiniMed
Platinum electrode
Interstital glucose
Gluconicacid
Membrane
Glucose oxidase
2 e- ISIG
Glucose + O2 gluconic acid + H2 O2
H2 O2 2H + O2 + 2 e - 0.6 V
Mesure des concentrations de glucose dans le tissu interstitiel Toutes les 10 secondes
Moyenne des concentrations Toutes les 5 minutes
288 mesures chaque jourDonnées enregistrées dans le moniteur
Stockage des données sur 14 jours
Composants du C.G.M.S. Composants du C.G.M.S.
Cable de connection entre le capteur et le moniteur
Station de communication (Com-station) Données transférées du moniteur vers un PC Analyse et enregistrement des données
figures et tableaux, statistiques
Utilisation comme un ‘HOLTER’ glycémique Coût du CGMS
moniteur : 15740 FF HT boîte de 10 capteurs : 2600 FF HT
Composants du C.G.M.S. Composants du C.G.M.S.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
J 1
J 2
insuline
repas
activité physique
Temps
minuit 04.00 08.00 midi 16.00 20.00 minuit
Co
nce
ntr
atio
n d
e g
luco
se (
mg
/dl)
Exemple de profil de glucose interstitielExemple de profil de glucose interstitiel
CGMS et phénomène de l’aubeCGMS et phénomène de l’aubeCGMS et phénomène de l’aubeCGMS et phénomène de l’aube
Temps
minuit 04.00 08.00 midi 16.00 20.00 minuit
50
100
150
200
250
300
350
400
Co
nce
ntr
atio
n d
e g
luco
se (
mg
/dL
)
InsulineRepasGlycémie
270 mg/dl
120 mg/dl
Temps
minuit 04.00 08.00 midi 16.00 20.00 minuit
50
100
150
200
250
300
350
400
Co
nce
ntr
atio
n d
e g
luco
se (
mg
/dL
)
InsulineRepasGlycémie
CGMS et phénomène de l’aubeCGMS et phénomène de l’aubeCGMS et phénomène de l’aubeCGMS et phénomène de l’aube
Insuline
Repas
Glycémie lecteur
CGMS et hypoglycémie asymptomatique CGMS et hypoglycémie asymptomatique
hypoG non ressentie
14 glycémies capillaires sur 1 journée !
Moy ± DS = 126 ± 40 mg/dl
78
130
10990
51
Temps
minuit 04.00 08.00 midi 16.00 20.00 minuit
50
100
150
200
250
300
350
400
Co
nce
ntr
atio
n d
e g
luco
se (
mg
/dL
)
Pompe à insuline portable en ambulatoirePompe à insuline portable en ambulatoire
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Glycémie
Repas Repas Repas
Rapide(analogue rapide)Bolus / repas
Débit de base (taux variable)
Avantages pharmacocinétiques de Avantages pharmacocinétiques de l’apport continu d’insuline rapidel’apport continu d’insuline rapide
Mime la physiologie Site d’injection constant
Moindre variabilité d’absorption Insuline rapide exclusivement
Meilleure reproductibilité de la résorption des bolus Pas de dépôt d’insuline (inconvénient aussi !)
Diminution de la dégradation locale de l’insuline Risque limité de mobilisation d’une réserve d’insuline
60
50
40
30
20
10
0
Contrôles
Pompes
Insu
liné
mie
lib
re (
mU
I-1)
* * * * * *
Pickup, Diabetic Medecine, 1989
***
*
* P < 0,05
7h 12h 19h 22h 24h 7hheures
IndicationsIndicationsIndicationsIndications
• Choix du patient - qualité de vie
• Echec de l’insulinothérapie optimalisée
• Compliance à l’auto-surveillance glycémique
• Travail posté (3 x 8) - rythme de vie irrégulier
• Préparation à une grossesse
• Préparation à une pompe implantable
• Indications transitoires
• Cas particuliers : à l’hôpital
Contre-indicationsContre-indicationsContre-indicationsContre-indications
• Absolues– auto-contrôle glycémique insuffisant– état psychologique instable– absence de perception des hypoglycémies
• Relatives (ou transitoires)– patient isolé socialement seuil de perception des hypoG < 0,50 g/l– rétinopathie non stabilisée– exposition à des conditions extrêmes
Matériels et TechniquesMatériels et TechniquesMatériels et TechniquesMatériels et Techniques
• Amélioration technique des pompes– sécurité, fiabilité– maniabilité– simplicité, discrétion
• Cathéters de pompe portable– téflon, déconnection
• qualité de vie
Pompe MiniMed 508Pompe MiniMed 508Pompe MiniMed 508Pompe MiniMed 508
Spécificité : télécommande bolus
Cathéter RapidCathéter Rapid
Cathéter TenderCathéter Tender
Cathéter ClassicCathéter Classic
Les cathétersLes cathétersLes cathétersLes cathéters
HbA1c HbA1c (%)(%)
moismois
1010
9,59,5
99
8,58,5
88
7,57,5
77
6,56,5
6600 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060
combinée
CSII
MDI
Hémoglobine glyquée et Hémoglobine glyquée et insulinothérapie intensiveinsulinothérapie intensive
P < 0,0001
• 1984 : 40%
• 1988 : 30%
• 1992 : 42%
CSII pendant DCCT :
D.C.C.T., N Eng J Med, 1993
Fréquence des hypoglycémies sévères Fréquence des hypoglycémies sévères
140140
120120
100100
8080
6060
4040
2020
MDIMDI 11 22 33 44
Années de traitement par pompeAnnées de traitement par pompe
% années-patients% années-patients
138
22 2639 36
Bode, Diabetes Care, 1996Bode, Diabetes Care, 1996
Atlanta pump studyAtlanta pump study(n = 255)(n = 255)
P < 0,0001 – 0,0032P < 0,0001 – 0,0032
12
11
10
9
8
7
6
*** *
Gly
cém
ie (
mm
ol/
l)
Pet
it-
déj
eun
er
Déj
eun
er
Dîn
er
Co
uch
er
2 h
eure
s
du
mat
in
LISPROUMULINE
8,5
8,0
7,5
7,0
6,5
16
12
8
4
0H
bA
1c (
%)
t0 3 mois t0 3 mois
Zinman, Diabetes, 1997
LISPROUMULINE
**
p < 0,05p < 0,01
*
< 0,01< 0,05
n = 30
Pompe portable et Humalog
Hyp
og
lycé
mie
s (n
/30j
)
HbA1c (%)
Auto-contrôle glycémique et hémoglobine glyquée
0 40 60 80
5
6
7
8
9
100 120 140
r = 0,85p < 0,001
nombre de glycémies
Ziegler, Diabetes Care, 1989
Diabétiques de type 1 traités par pompe portable (n = 14)
22.00 23.00 05.00 07.00 10.00 12.00
Temps (h)
STOP
300
500
700
9000
500
1000
1500
ACIDES GRAS LIBRES
3-HYDROXYBUTYRATE
*
*
* *
*
*
* *
Krzentowski, Diabetologia 1983
Interruption
Fonctionnement normal µmol/l
µmol/l
Limites de l’insulinothérapie sous-cutanée
• Hyperinsulinisme périphérique
• Contrôle glycémique : cinétique inadaptée
• Impact sur le métabolisme lipidique
Limites du traitement par pompe externe
• Variabilité de la résorption de l ’insuline
• Tolérance locale des cathéters
• Tolérance psychologique du port de la pompe
Avantages de l’administration intrapéritonéale d’insuline
• Cinétique–absorption majoritaire par le système porte : proche
du métabolisme physiologique de l ’insuline
– insulinémie périphérique plus basse
• IV vs IP–clamp euglycémique : effets similaires sur la
production hépatique de glucose et son utilisation périphérique
–clamp hypoglycémique : moindre inhibition de la PHG, moindre utilisation périphérique, pas de différence des hormones de contre-régulation
Profils d ’insulinémie libre obtenus par l’infusion SC ou IP continue d ’insuline
V. Lassmann-Vague, Diab Med, 1996, 13, 1051-1055
SC
IP
h
Insu
liné
mie
lib
re (
mU
/l)
30
20
10
0
0 4 8 12 16
**
*
*
**
*
**
bolus bolus
Incidence des hypoglycémies sévèresétude EVADIAC I
15,2
2,5
62
19
0
10
20
30
40
50
60
70
avant IP après IP DCCTintensifié
DCCTcontrôle
Hyp
og
lycé
mie
s sé
vère
s
(po
ur
100
ann
ées-
pat
ien
ts)
Broussolle et al, Lancet, 1994, 343, 514 - 515
Indications particulières de l’insulinothérapie intrapéritonéale
• Diabète instable
• insulinorésistance sous-cutanée
– 15 patients, 35.8 années-patient
– hospitalisations fréquentes pour acidocétose ou hypoglycémie sévère
– hospitalisations liées au diabète :
92.5 j/an ---> 26.2 j/an
M. Scavini, ISGIID, 1998
Inconvénients de l’insulinothérapie Inconvénients de l’insulinothérapie intrapéritoneale par pompe implantableintrapéritoneale par pompe implantable
• problèmes locauxproblèmes locaux– 352 patients, 548 pompes, suivi : 1180 années-pt352 patients, 548 pompes, suivi : 1180 années-pt
– 7.1% années-pt (premier incident), 8.6% années-pt (avec 7.1% années-pt (premier incident), 8.6% années-pt (avec les récidives)les récidives)
– 24 % de patients atteints24 % de patients atteints– Belicar et al, Diabetes Care,Belicar et al, Diabetes Care, 1998, 21, 325-3261998, 21, 325-326
• immunogénicitéimmunogénicité– biologie : # 50% répondeurs biologie : # 50% répondeurs (Charles 1994, Jeandidier 1995, (Charles 1994, Jeandidier 1995,
Lassmann-Vague 1995)Lassmann-Vague 1995)
– conséquences cliniques : chez un nombre limité de conséquences cliniques : chez un nombre limité de patients (augmentation des besoins en insuline, patients (augmentation des besoins en insuline, hypoglycémies nocturnes)hypoglycémies nocturnes)
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
66 77 88 99 1010 1111 1212
HeuresHeures
Insu
liné
mie
lib
re (
mU
/L)
Insu
liné
mie
lib
re (
mU
/L)
Lassmann - Vague et al, 1996, 13, 1051 - 1055
BOLUSBOLUS REPASREPAS
AIA < 20 %AIA < 20 %
AIA > 20 %AIA > 20 %
Cinétique de l’insulinémie chez des diabétiques de type Cinétique de l’insulinémie chez des diabétiques de type 1 traités par pompe implantable1 traités par pompe implantable
Problèmes techniquesProblèmes techniques
modification du procédé de purification de modification du procédé de purification de l’insuline (1992)l’insuline (1992)
diminution de la stabilité de l ’insulinediminution de la stabilité de l ’insuline
cristallisationcristallisation
-> reflux, obstructions de cathéters-> reflux, obstructions de cathéters
-> pourcentages d’erreur élevés-> pourcentages d’erreur élevés
-> altération de l’équilibre glycémique-> altération de l’équilibre glycémique
Le trio pompe-insuline-cathéter :Le trio pompe-insuline-cathéter :à la recherche de la compatibilté optimaleà la recherche de la compatibilté optimale
• Le problème de la stabilité de l’Le problème de la stabilité de l’insuline insuline paraît réglé paraît réglé (S Boivin, P Belicar, V Melki, ISGIID 1998, (S Boivin, P Belicar, V Melki, ISGIID 1998, AIDSPIT 1999)AIDSPIT 1999)
• le fonctionnement de la le fonctionnement de la pompepompe en elle- en elle-même ne pose pas de problème majeurmême ne pose pas de problème majeur
• les changements récents apportés à la les changements récents apportés à la pompe révèlent un manque de compliance pompe révèlent un manque de compliance du du cathétercathéter
Le traitement par pompe implantableLe traitement par pompe implantableen 2003 - 200..en 2003 - 200..
Le traitement par pompe implantableLe traitement par pompe implantableen 2003 - 200..en 2003 - 200..
Nouvelle génération de pompe Communicateur plus petit et plus convivial Batterie de la pompe plus puissante :
durée de vie de 7 années Prospective
capteur de glycémie IV + pompe algorithmes glycémiques
Pancréas artificiel
Prototype de pancréas artificiel implantéPrototype de pancréas artificiel implanté
pompe à insuline implantéecapteur de glucose IV(veine cave sup.)
cable de connection(tunnelisé en s.c.)
connection avec la pompe :espace mémoire
voie d’abord veineuse(veine jugulaire)
Etapes du pancréas artificielEtapes du pancréas artificielEtapes du pancréas artificielEtapes du pancréas artificiel
1ère étape : faisabilité fiabilité de la mesure glycémique effectuée par le capteur de
glucose IV maintien de l’ACG et comparaison
2ème étape : après le succès de la 1ère ! rendre accessible au patient les résultats en temps réel du
capteur de glucose ajustement des doses d’insuline d’après le capteur
3ème étape : d’après les leçons de la 2ème boucler le circuit d’adaptation automatique
logiciel de contrôle dans l’espace mémoire de la pompe
