วารสาร

Journal of the Association of General Surgeons of Thailand under the Royal Patronage of HM the King

บทบรรณาธการ………….1

Review Article……….2Peripheral arterial disease: Peripheral Vascular Intervention

Research………………16การศกษาปจจยเสยงการเกดไสตงทะล ทโรงพยาบาลมกดาหาร Risk Factors of Ruptured Appendicitis in Mukdahan Hospital

Surgical Quiz………25

สมาคมศลยแพทยทวไปแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ

ปท 5 ฉบบท 11 ประจาเดอนมกราคม–กนยายน 2552 Vol. 5, No. 11 January–September 2009

1

ารสารสมาคมศลยทวไปฉบบน ทางบก. มความภมใจ

เสนองานวจยของ นพ.พงษวทย วชรกตต ศลยแพทย

กล มงานศลยกรรม โรงพยาบาลมกดาหาร จงหวด

มกดาหาร ทแสดงใหเหนวา การเกบขอมลเพอศกษางานในหนาท

ททาอยเปนปกตทกวน สามารถวเคราะไปตามลาดบ จนถงขน

Multivariate regression analysis อนทาใหไดขอสรปท

สามารถนามาใชในการดแลผปวยไสตงอกเสบได

นอกจากน ขอเขยนบทความของ นพ.อรรถพร ปฏวงศไพศาล

กเปนเครองชใหเหนถงความสามารถในการเรยบเรยงความร

ทไดจากการทบทวนตาราและเรยบเรยงใหเปนบทความเพองาย

ตอการทาความเขาใจการรกษาโรคของหลอดเลอดแดง อนเปน

ผลงานของวาทศลยแพทยรนเยาว ทไดรบการชแนะเพมเตมโดย

บทบรรณาธการ ปท 5 ฉบบท 11 ประจาเดอนมกราคม–กนยายน 2552 Vol. 5, No. 11 January–September 2009

ว อจ.นพ.กฤตยา กฤตยากรณ

แหงภาควชาศลยศาสตร คณะ

แพทยศาสตร จ ฬาลงกรณ-

มหาว ทยาล ย ก เป นร ปแบบ

วฒนธรรมทศลยแพทยทอาวโส

กวาจะหม นสอน อบรมช แนะ

ใหศกยภาพของแพทยผเขามา

ศกษาอบรมเพมขนตามลาดบ

กองบรรณาธการ จะยงคง

ม งม นท จะรบใชดานวชาการตอสมาชกตลอดไป ท งน ตอง

ขอขอบพระคณผมอปการคณหลายทาน ท สนบสนนทงดาน

วชาการและดานอนๆ ไว ณ ทน

กองบรรณาธการ

ทปรกษา ศ.นพ. อรณ เผาสวสด

ศ.นพ. ทองอวบ อตรวเชยร

ศ.เกยรตคณนพ. จอมจกร จนทรสกล

พล.อ.ท. นพ. กตต เยนสดใจ

พล.ต.ต. ชมศกด พฤกษาพงษ

พล.อ.ท. นพ. อวยชย เปลองประสทธ

นพ. เตมย ธรมตร

พล.อ. นพ. ชฉตร กาภ ณ อยธยา

พล.ท.ศ.นพ. นพดล วรอไร

รศ.นพ. วชรพงศ พทธสวสด

รศ.นพ. ดรนทร โลหสรวฒน

หวหนากองบรรณาธการ พ.อ.นพ. สทธจต ลนานนท

กองบรรณาธการ ศ.ดร. พรชย โอวเจรญรตน

รศ.นพ. พทธศกด พทธวบลย

รศ.นพ. รฐพล ภาคอรรถ

รศ.นพ. พรพรหม เมองแมน

ผศ.นพ. เอก ปกเขม

ผศ.นพ. กวศกด จตตวฒนรตน

พ.อ.นพ. พงษสนต ทองเนยม

พ.อ.นพ. ภษต เฟองฟ

2

Review Article

Peripheral arterial disease: Peripheral Vascular

Interventionนพ.อรรถพร ปฏวงศไพศาล

อาจารยนายแพทย กฤตยา กฤตยากรณภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

eripheral arterial disease เปนโรคของเสนเลอด

สวนปลายซงมการตบหรอตนทาใหเกดอาการและ

อาการแสดงตางๆ ในสภาพสงคมในปจจบนการไดรบ

ความเสยงตางๆ ทาใหอบตการณการเกดโรคมากขน โดยใน

ประเทศไทยพบวาผหญงมโอกาสเกดโรคมากกวาผชาย overall

prevalence มคาเทากบ 5.2%(1) ซงมปจจยเสยงตางๆ ไดแก

การสบบหร เบาหวาน ความดนโลหตสง เปนตน การรกษา

โรคหลอดเลอดสวนปลายทงในระยะฉบพลนและเรอรงนน

ประกอบดวยหลายวธดวยกนไดแก การปรบเปลยนพฤตกรรม

และการออกกาลงกาย การใชยา การควบคมโรคประจาตว และ

Introduction

Pการผาตดเพอเพมเลอดไปเลยงสวนทขาด (Surgical bypass)

โดยในชวงสองทศวรรษทผานมาไดเกดการพลกโฉมของการรกษา

จากวธการผาตดแบบดงเดม (Conventional Open Surgery)

มาสการรกษาแบบเจาะรสอดอปกรณเขาไปรกษาตาแหนงทม

ความผดปกต (Endovascular, Peripheral Vascular

Intervention) ซงในปจจบนการทา Peripheral Vascular

Intervention เปนการรกษาทไดรบความสนใจเปนอยางมาก

เนองจาก ใหผลการรกษาทด และมการบาดเจบนอย โดยในทน

จะกลาวถงบทบาทตางๆ ของ Peripheral Vascular Inter-

vention

History

ค.ศ. 1953: Sven-Ivan Seldinger ไดแสดง Minimal

invasive arterial access โดยการใชเข มแทงเขาไปใน

หลอดเลอด artery จนเหน Pulsatile arterial blood flow

แลวสอดลวด (Wire) ผานทางรเขมไปในหลอดเลอดกอนท

เขมถกดงออก แลวถกแทนทดวย Catheter โดยทลวดเปน

แกนกลาง จากนนเลอนไปดานหนารวมกนกอนจะทาการฉดสาร

ทบแสง ซ งเทคนคนเปนท ทราบกนในช อของ Seldinger’s

technique(2)

ค.ศ. 1963: Thomas Fogarty และคณะ ไดรายงานการใช

Balloon-tipped catheter เพอลาก Thrombus และ/หรอ

Embolus ทอยภายในหลอดเลอด โดยไมตองผาเปดหลอดเลอด(3)

ค.ศ. 1964: Charles Theodore Dotter ไดใช Rigid

Teflon dilator ถางหลอดเลอดแดงทตบผานทาง Radiopaque

catheter sheath(4)

ค.ศ. 1974: Andreas R Gruntzig ไดรายงาน Percuta-

neous transluminal angioplasty โดยการใช Silastic Balloon

ค.ศ. 1985: Palmaz และคณะไดออกแบบ Metallic

Stent(5)

ค.ศ. 1991: Juan Parodi ไดแสดงการผาตด Endo-

vascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair ไดเปนผล

สาเรจ(6)

Peripheral Vascular Disease

เปนคาทใชเรยกกลมของโรคทมการอดตนของหลอด

เลอดแดงซงอาการแสดงมไดหลากหลายแบบซงในทนจะขอ

กลาวถงสองภาะท Endovascular intervention มความสาคญ

ในปจจบนไดแก

3

1. Acute Limb Ischemia

2. Chronic Critical Limb ischemic (CLI)

Acute Limb Ischemia

Acute Limb Ischemia หมายถง ภาวะทมการลดลงของ ปรมาณเลอดทไปเลยงสวนปลายของรางกาย โดยเกดภายใน 14 วน

ซงการรกษาผปวยในกลมนตองประกอบไปดวยการวนจฉยและการแบงกลมผปวย เพอมแนวทางในการรกษาทถกตอง โดยจากการซก

ประวตและการตรวจรางกาย สามารถแบงกลมผปวย ตาม Rutherford’s classification ไดดงน

Review Article

ตารางท 1. Rutherford’s Classification.

Category

I. Viable

II. Threatened a. Marginal b. Immediate

III. Irreversible

Description/prognosis

Not immediately threatened

Salvageable if promptly treated Salvageable with immediate revascularization

Major tissue loss or permanent nerve damage Inevitable

Findings

Sensory loss

None

Minimal (tose) or none More than tose, associated with rest pain

Profound, anesthetic

Muscle weakness

None

None Mild, moderate

Profound, paralysis (rigor)

Doppler signals†

Arterial

Audible

(Often) inaudible (Usually) inaudible

Inaudible

Venous

Audible

Audible Audible

Inaudible

Rutherford RB et al. J Vasc Surg 1997;26(3):517e538.(7)

History and physical exam

Doppler

Category I Category IIA Category IIB Category III

Imaging Imaging

Revascularization � Revascularization � Revascularization* � Amputation

Anticoagulation

Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007(8)

จดประสงคของการรกษา ALI นนเพอปองกนการเกด thrombosis ทมากขนอก และไมใหเกดภาวะการขาดเลอดแยลงไปอก

ซงแนวทางการรกษาไดตามตารางดานลาง

แผนภมท 1. แนวทางการรกษาภาวะ Acute Limb Ischemia

4

ในอดตนนการผาตดถอเปนการรกษาหลก ตอมามการใช

หลกการของ Peripheral Vascular Intervention มาทาการ

Revascularization ซงแนะนาใหใชในกลมผปวย Category I

และ IIA ซงการใช Intervention ในการรกษามดงน

1. Catheter-directed Thrombolysis

2. Percutaneous Thrombectomy

Catheter–directed Thrombysis

เปนการรกษาโดยการใส Catheter เขาไปแลวฉดสารละลาย

ลมเลอดเพอไปสลายลมเลอดทอดตนอยโดยมขอบงชคอ(9)

● Acute (less than 14 day duration) of a previously

patent bypass graft or native artery

● Acute arterial embolus not accessible to

embolectomy

● Acute thrombosis of a popliteal artery aneurysm

resulting in severe ischemia, provided that all

run-off vessels are also thrombosis

● Acute thromboemboli occlusion in situation in

which surgery carries a high potential mortality

โดยการใช Catheter-direct thrombolysis นนแนะนา

ใหใชในผปวย I หรอ IIa เทานนเนองจากยงใหเวลากบการทา

catheter-directed thrombolysis ได อยางไรกตามยงม

ขอหามสาหรบผปวยบางรายทไมสามารถใชวธนได ซง Absolute

Contraindication(8) ไดแก

- ม Cerebrovascular disease event

(ยกเวน TIA ในระยะเวลา 2 เดอน)

- มภาวะผดปกตของการแขงตวของเลอด

(Bleeding diathesis)

- มประวตเลอดออกในทางเดนอาหาร (ในระยะเวลา 10 วน)

- มประวตผาตดระบบประสาท (intracranial, spine)

ในระยะเวลา 3 เดอน

- มประวต Intracranial trauma ในระยะเวลา 3 เดอน

ซงผลของการใชวธ Catheter-directed thrombolysis

พบวาจากการศกษาของ Rochester trial(10) ซ งเปรยบเทยบ

การทา Catheter-direct thrombolysis โดยใช Urokinase

เทยบกบ Primary Surgery ในผปวย acute limb ischemia

Class IIb พบวา Mortality ระหวาง Catheter-direct throm-

bolysis กบ Primary surgery เทากบ 16% VS 42% แต limb

salvage ไมแตกตางกน (82%) นอกจากนน STILE Trial(11)

พบวาอตราการตาย (mortality rate) และ อตราการตดอวยวะ

(Amputation rate) ไมแตกตางกนระหวางการรกษาดวย

การผาตดและการรกษาโดย Catheter-direct thrombolysis

และยงพบวาการใช Thrombolysis ไดผลดในกล ม Acute

bypass graft occlusion ทมอาการนอยกวา 14 วน และ

จาก TOPAS Trial(12) พบวา recommendation dose ของ

urokinase คอ 4000 IU/min ใน 4 ชวโมง จากนนใหตอ

2000 IU/min จนครบ 48 ชวโมงหรอ ลมเลอดละลายหมด

และเม อให recommendation dose แลวเปรยบเทยบกบ

Primary surgery ในผปวย Acute limb ischemia พบวา

ทงสองกลมม Amputation free survival rate, mortality

rate เทากนแตกลมทได urokinase สามารถลดอตราการผาตด

ไดอยางมนยสาคญทางสถต

Percutaneous Thrombectomy

Percutaneous Thrombectomy ไดถกนามาใชในการนา

เอาล มเลอดออก (Thrombus, emboli) ซ งสามารถใชไดใน

หลอดเลอดแดง, หลอดเลอดดา, และหลอดเลอดเทยม ซ ง

Percutaneous Thrombectomy สามารถแบงไดเปน 2 สวน

ดวยกนคอ

1. Percutaneous Aspiration Thrombectomy (PAT)

2. Percutaneous Mechanical Thrombectomy (PMT)

Percutaneous Aspiration

Thrombectomy (PAT)

Review Article

Rochester178

STILE174

TOPAS179

Results at

12 months

6 months

12 months

Catheter-Directed Thrombolysis (CDT)

Patients Limb salvage Mortality

57 82% 16%

246 88.2% 6.5%

144 82.7% 13.3%

Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007

Surgical Revascularization

Patients Limb salvage Mortality

57 82% 42%

141 89.4% 8.5%

54 81.1% 15.7%

5

ไดถกนามาใชครงแรกโดย Starck และคณะ(13) ในปจจบน

PAT ไดถกนามาใชในโรคหลอดเลอดแดงอตตนฉบพลน (acute

arterial occlusion) และหลอดเลอดเทยมอดตน (Graft

occlusion) หลกการของ PAT คอการใชสาย Catheter ทม

ขนาดใหญทสดทสามารถผานหลอดเลอดได ผานไปยงจดทมการ

อดตนโดยใช Fluoroscopic เปนตวนาทาง จากนนตอหลอดดด

(Syringe) เขากบ catheter ดดเพอสราง Negative Pressure

ดด Thrombus พรอมกบถอย Catheter ออกมา ซงผลของ

การใช PAT Cleveland และคณะ(14) พบวาความสาเรจจาก

การใช PAT ในการรกษาผปวย Acute Emboli จาก Angio-

plasty สงถง 87% และจากหลายๆการศกษาพบวา Success

rate ในการรกษารอยโรคทเปน Infrainguinal region อยในชวง

87-93% ซง Indication การทา PAT ทพบมากทสดคอ Acute

emboli หลงจากการทา Balloon Angioplasty

Percutaneous Mechanical

Thrombectomy (PMT)

เปนการสลายลมเลอดโดยใชแรงกล (Mechanical) เขา

ทาลายลมเลอด ซง PMT นนทาใหการสลายลมเลอดทอดตน

มความเรวมากขนใชเวลานอยกวา Catheter-directed throm-

bolysis โดยสามารถแบงลกษณะของการทางานไดเปน 4 แบบ

ไดแก

1. Hydrodynamic Device

อปกรณในกลมนมหลกการคอ ใชการฉดสารนำ (Normal

saline) เพอไปทาลายกอนลมเลอด (Thrombus) และใชหลกการ

ของ Venturi หรอ Bernoulli effect สราง negative pres-

sure เพอดดกอนเลอดออกมาตามทาง catheter ซงไมตองใช

Thrombolytic agent ดงนนสามารถใชในผปวยทมขอหามใน

การใช Thrombolytic agent ปจจบนไดมการนามาใชมากขน

เชน AngioJet, Hydrolyser, Oasis ซง Angiojet เปนอปกรณ

ทไดรบการยอมรบจาก US FDA ในการรกษาโรคหลอดเลอด

อดตน ซงผลของการรกษาโดย Angiojet ม Success rates

ประมาณ 75-92% โดยมภาวะแทรกซอนทเกดขนคอ Distal

emboli, bleeding ซ งมประมาณ 10% อตราการเสยชวต

ประมาณ 9.3-16%(15) และจาก TOPAS Trial(12) กบ Muller-

Hulsbeck registry(16) พบวา อตราการตาย (Mortality rate)

และ อตราการท ไมม การตดอวยวะ (Amputation free

survival rate) ของ Angiojet กบ r-urokinase เทากบ 20/70%

VS 17/65%

2. Fragmentation Device

อปกรณกลมน ใช เครองมอทสามารถลงไปจดการกบ

ลมเลอดไดโดยตรง เชน ATD, Rotarex ซงอปกรณเหลาน

บรเวณปลายสาย Catheter จะมอปกรณเกลยวอย ซงเมอวาง

อปกรณบรเวณเกลยวนอยเวลาทางานเกลยวเหลานจะหมนดวย

ความเรว ประมาณ 40,000 รอบตอนาท ซ งการหมนนทาให

เกดการสลายของกอนลมเลอดและความเรวของการหมนยง

ทำใหเกด Negative Pressure ดดเศษลมเลอดทสลายเขามา

ยงสาย Catheter อกดวย ซงผลจากการใชพบวา Success rate

อยในชวงประมาณ 71-75% และหากรวมกบการรกษารวมจะม

Success rate อยประมาณ 95%(17) อยางไรกตามการศกษา

ในระยะยาวยงไมม สวนภาวะแทรกซอนนนพบไดนอยมากซง

อาจเกดไดจากเศษลมเลอดขนาดเลกมากซงไมพบการรายงาน

3. Ultrasound Device

ใชหลกการโดยการใช Catheter ไปยงบรเวณทมการอดตน

จากนนตอเขากบอปกรณ Ultrasound ทาใหเกดการสนเกดขน

(45 kHz, 21 Ws) ซงจะทาใหเกด Cavitations bubbles เกด

ขนในกอนลมเลอดซงเกดจากการแตกตวของ Fibrin bridges

มการศกษาถงการใช Ultrasound device ในการรกษาผปวย

Acute limb ischemia ไดแก PARES Trial(18) และของ

Motarjeme และคณะ(19) โดยใช Ultrasound device รวมกบ

local thrombolysis พบวาม Total Colt removal 88-96%

ในเวลา 16.4-16.9 ชวโมง โดยไมมผปวยถก Amputation หรอ

เสยชวตเลย และไมพบภาวะแทรกซอนจากการใช Thrombolytic

agent เลย

4. Trellis device

เปนเครองมอทเปนลกษณะ ไมมการใช contrast media

หลกการทางานคอสอดปลายสาย catheter ไปยงตาแหนงทม

การอดตนและทาใหบอลลนสวนตนและปลายตอจดอดตนโปง

ออก จากนนลวดทอยระหวางบอลลนจะสนทาใหเกดการสลาย

ของลมเลอดทอยระหวางบอลลน จากนนยบบอลลนสวนทอย

ตนตอลมเลอดแลวดดเอาลมเลอดออก จากการศกษา คนไข

ทมปญหา Acute arterial occlusion ทงหลอดเลอดเดมและ

Graft รกษาโดยการใช Trellis device พบวาอตราการสาเรจ

(Success rate) เทากบ 92% มผ ปวยทมปญหาเลอดออก

แตพบวามผปวย 3 คนทม distal emboli และพบวา success

rate เทากนในกลม Suprainguinal และ Infrainguinal lesion

โดยไมพบ Major bleeding complication(20)

Review Article

6

Chronic Critical Limb Ischemia (CLI)

Chronic critical limb ischemia หมายถงผปวยทม

อาการของการลดลงของปรมาณเลอดทไปเลยงสวนปลายของ

อวยวะโดยระยะเวลามากกวา 14 วน ซงผปวยสามารถมาพบ

แพทยไดหลากหลายอาการดวยกนเชน Chronic ischemic

rest pain, Ulcer or Gangrene, Unheal ulcer ซงในผปวย

กลมนประมาณ 25% ตองการการทา Major Amputation อก

25% เสยชวต ซงการเฝาระวงโรคทมประสทธภาพสามารถลด

อตราการตายได จดมงหมายสาคญของการรกษาภาวะ CLI

นนคอ ลดอาการปวด, ปองกนภาวะการสญเสยแขน-ขา, พฒนา

คณภาพชวตใหดขน ซงการทาการเพมปรมาณเลอดไปเลยงสวน

ปลายของอวยวะ (Revascularization) กเปนหนงในวธการรกษา

ภาวะตางๆ ดงกลาวดานบน การทา Revascularization

นนอาจเปนไดทงแบบ Surgical Bypass หรอ Endovascular

technique โดย BASIL Trial(21) พบวา amputation-free at

3, 5 yr ทงสองวธมคาไมแตกตางกน (P<0.05) ซงในทนจะขอ

กลาวถงเฉพาะการใช Endovascular Technique โดยมหวขอ

ดงตอไปน

● ปจจยทมผลตอผลการทา Endovascular Technique

● ขอบงชในการรกษาโดยใช Endovascular Technique

● การจาแนกประเภทของโรค (Classification of Lesion)

● Endovascular Technique and Outcome

ปจจยทมผลตอผลการทา Endovascular

Technique

การทา Endovascular technique นนมปจจยอยหลาย

ปจจยดวยกนทสงผลตอผลลพธของการทาซงไดแก

1.ตาแหนง (Location): พบวา Patency rate หลงจาก

การทา PTA นนขนอยกบขนาดของหลอดเลอดกอนทจะทาการ

รกษาโดยมการศกษาถง 5-years patency rate ของการทา

PTA(22) พบวาตาแหนง Iliac a. นนสงถง 60% แตตาแหนง

Femeropopliteal มคาเทากบ 38% และยงพบวา failure rate

ทเวลา 1 ป นน Femeropopliteal สงกวาตาแหนง Iliac

ถงสองเทา (20% VS 10%)

2.Stenosis Vs Occlusion: ผลจากการรกษารอยโรคท

ตบและตนนนผลในระยะแรกและระยะยาวพบวารอยโรคทตบนน

ดกวารอยโรคทมลกษณะตน(23) ซงจากการเปรยบเทยบรอยโรค

ทตบและตนทตาแหนง Femoral artery พบวาอตราการลมเหลว

จากการการรกษาของรอยโรคทตบนนนอยกวารอยโรคทตน

(18% VS 7%) นอกจากนนยงพบวาการเกดภาวะแทรกซอนนน

กเกดมากกวา (22% VS 7%)(24)

3.ความยาวของรอยโรค (Length): พบวารอยโรคทม

ความยาวยงมากผลจากการรกษานนยงลดลง พบวา survival

rate ยงตำหารอยโรคมความยาวมากขน (overall comparison,

p=0.004)(24)

4.Runoff Status: Run-off status เปนอกปจจยอก

ตวหนงทสาคญและสามารถบอกผลลพธหลงการทา Endovas-

cular intervention โดย Mark G. Davies และคณะ(25) ศกษา

ถง run-off status ในผปวยททา Superficial Femoral artery

endoluminal intervention โดยแบงผปวยเปน 3 กลมตาม

Socity of Vascular Surgery (SVS) system คอ Good (<5),

Compromised (5-10) and poor (>10) distal run-off พบ

วาหลงจากการตดตามไปเปนเวลา 5 ปการเกด Patency rate

ทแยพบมากในกลมทเปน Poor และ Compromised run-off

(82%, 56%, 52% p<0.05 for good run-off) และในแงของ

Freedom of recurrent symptom กลมท Good นนดกวา

Poor (65% vs 18%, p<0.05) นอกจากนนมการศกษาถงผล

ของการทา Angioplasty and stenting ของ Superficial

femoral artery พบวา Patency rate ตำสดในกลมท ม

Poor distal run-off (HR 2.6, p= 0.24) (26)

5.เพศ: จากการศกษาการทา Angioplasty with

stenting of Iliac vessel เปรยบเทยบ Patency rate ระหวาง

ผปวยเพศชาย กบเพศหญง พบวาเพศหญงเปนปจจยททาให

Patency rate ลดลง (p=0.004)(27)

6.TASC Category: การจดประเภทตาม TASC

Classification นนเปนอกปจจยหนงทสาคญในการบอกถง

ผลลพธของการทา Vascular Intervention ได โดยพบวาการทา

Angioplasty and stenting ในผปวย Superficial femoral

artery occlusion ทเปน TASC D ม Hazard ratio ถง 5.52(26)

นอกจากนนยงมการศกษาอกหลายการศกษาดวยกนทสรปวา

TASC D นนสงผลใหผลลพธหลงจากการทา Endovascular

intervention ไมด (23, 27-29)

ขอบงช (Indication) ในการทา Endovascular

Intervention

การตดสนใจในการรกษาผปวยทมภาวะ Chronic critical

limb ischemia การทา Revascularization ถอเปนการรกษา

Review Article

7

Review Article

หลกซงประกอบไปดวยการผาตดและการทา Endovascular

intervention การเลอกวาผปวยควรจะทาการรกษาโดยวธใดนน

ประกอบไปดวยปจจยหลายๆปจจยดวยกน และแตละวธกมขอด

ขอเสยตางๆกน

นอกจากขอด-ขอเสยของแตละวธแลวนนปจจยทสงผล

ตอผลลพธหลงการทานนกไดมาเปนปจจยสาคญในการเลอกวธ

วาผปวยควรจะทา Revascularization ดวยวธใดซง จากการ

ประชม Inter-Society Consensus for the Management

of Peripheral Arterial Disease (TASC II)(8) ไดแบงรอยโรค

ไดเปน 4 รปแบบดวยกนคอ

1.TASC A: Endovascular Intervention เปนวธหลก

ในการรกษา (Treatment of Choice)

2.TASC B: Endovascular Intervention ยงเปนวธท

สามารถใชในการรกษาได ซงไดผลด

3.TASC C: Surgical Bypass เปนวธหลกในการรกษา

ยกเวนผปวยทม co-morbidity มากไมสามารถทาการผาตดไดก

พจารณาทา Endovascular intervention ได

4.TASC D: Surgical Bypass เปนวธการรกษาหลก

(Treatment of choice)

การจาแนกประเภทของโรค (Classification of

Lesion)

Endovascular intervention

ขอด

- แผลผาตดขนาดเลก, ลดอาการปวดแผล

ผปวยฟนตวไดดหลงทา intervention

- ลดระยะเวลาการครองเตยง (Hospital stay)

- เปนการผาตดทางเลอก (Alternative procedure)

สาหรบผปวยทม Cardiopulmonary compromise

Conventional surgery

- ไมตองการเครองมอ หรออปกรณพเศษอนๆ เชน

stent, wire, catheter

- ไมตองเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจาก

การไดรบสารทบแสง (Contrast media)

- ไมเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการทา

Endovascular intervention

- คาใชจายถกกวา

- ผลการรกษาระยะยาวยงดกวา

Endovascular intervention

ขอเสย

- ตองการเครองมอหรออปกรณพเศษ

- เสยงตอการแพสารทบแสง (Contrast media)

- เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการทา

Endovascular intervention

- คาใชจายสงกวา

- ผลการรกษาระยะยาวยงไมแนชด

- ตองการการทา Secondary intervention เพอใหม

Vascular patency

Conventional surgery

- แผลผาตดมขนาดใหญ ปวดแผลมากกวา

ผปวยฟนตวไดชากวา

- ระยะการครองเตยงนานกวา

- ไมสามารถใชไดกบผปวยทมอตราเสยงสงเชน

Cardiopulmonary compromise

8

การจาแนกโรคนนไดนา Inguinal ligament มาแบง

ประเภทของโรคคอตาแหนงทอยเหนอ inguinal ligament (Su-

prainguinal or Aortoiliac occlusive disease) และรอยโรค

ทอยตำกวา inguinal ligament (Infrainguinal or Femero-

popliteal occlusive disease) ซงในแตละประเภทกไดมการแบง

ประเภทยอยลงไปตาม TASC Classification อกดงตอไปน

1. Suprainguinal or Aorto-Iliac disease

2. Infrainguinal or Femero-popliteal disease

Review Article

Endovascular Technique and Outcome

ปจจบนไดมการพฒนาอปกรณเพอใชในการรกษาแบบ

Endovascular intervention มากมายทงนเพอจดประสงคให

อปกรณสามารถอยกบผปวยใหไดนานทสดโดยทสามารถอยใน

สภาพเดมใหไดมากทสด และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจาก

การรกษาใหไดนอยทสด ทงนอปกรณและวธทจะกลาวถงในทน

แบงเปนประเภทใหญๆไดดงน

1. Percutaneous Transluminal angioplasty (PTA)

2. Subintimal Angioplasty

3. Endovascular Cryoplasty

4. Cutting Balloon Angioplasty

5. Endovascular Stent

6. Atherectomy

Percutaneous Transluminal Angioplasty

Percutaneous transluminal angioplasty เปนการทา

Revascularization ทใชกนมานานทสดและมผลการตดตาม

นานทสด หลกการของการทา PTA คอการขยายจดทมการ

ตบตนของเสนเลอดโดยใช Balloon ขยายออกโดยใชความดน

ทาใหบรเวณทมกอนเลอด (Plaque) กดกบผนงของหลอดเลอด

ชน intema และ media ความดนนจะทาให Plaque แตกออก

และดวยความดนจะทาใหมการขยายออกของหลอดเลอด

ในทสด จากการศกษาใน BASIL trial(21) ททาการศกษาใน

ผปวยทเปน Infrainguinal severe limb ischemia ทงหมด

452 คนเปรยบเทยบกนระหวางกลมทไดรบการผาตด กบกลม

ททา Percutaneous transluminal angioplasty พบวา

Amputation-free survival ทเวลา 1 และ 3 ปไมมความ

แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (71% VS 68%, 52 VS

57%, p=NS both) โดยท 30-day morbidity กลมททาการ

ผาตดมคาสงกวา (57% VS 41%, CI 5.8-24.8) ซงไกแก

Wound infection, Cardiovascular Complication Toshifumi

Kudo (28) และคณะพบวา Primary patency rate, Secondary

patency rate ของการทา PTA มคาตามตารางหนา 9 ดานบน

และพบวากลมผปวยทเปน ความดนโลหตสง (p=0.027),

Multisegment lesion and more distal lesion (p<0.05),

ผปวยทอยในกลม TASC D (p<0.05) เปนปจจยสาคญททาให

Primary Patency rate ลดลง

Type A lesions

• Unilateral or bilateral stenoses of CIA• Unilateral or bilateral single short (≤3 cm) stenosis of EIA

Type B lesions

• Short (≤3 cm) stenosis of infrarenal aorta• Unilateral CIA occlusion• Single or multiple stenosis totaling 3-10 cm involving the EIA not extending into the CFA• Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or CFA

Type C lesions

• Bilateral CIA occlusions• Bilateral EIA stenoses 3–10 cm long not extending into the CFA• Unilateral EIA stenosis extending into the CFA• Unilateral EIA occlusion that involves the origins of internal iliac and/or CFA• Heavily calcified unilateral EIA occlusion with or without involvement of origins of internal iliac and/or CFA

Type D lesions

• Infra-renal aortoiliac occlusion• Diffuse disease involving the aorta and both iliac arteries requiring treatment• Diffuse multiple stenoses involving the unilateral CIA, EIA, and CFA• Unilateral occlusions of both CIA and EIA• Bilateral occlusions of EIA• Iliac stenoses in patients with AAA requiring treatment and not amenable to endograft placement or other lesions requiring open aortic or iliac surgery

Type A lesions

• Single stenosis ≤10 cm in length• Single occlusion ≤5 cm in length

Type B lesions

• Multiple lesions (stenoses or occlusions), each ≤5 cm• Single stenosis or occlusion ≤15 cm not involving the infrageniculate popliteal artery• Single or multiple lesions in the absence of continuous tibial vessels to improve inflow for a distal bypass• Heavily calcified occlusion ≤5 cm in length• Single popliteal stenosis

Type C lesions

• Multiple stenosis or occlusions totaling ≤15 cm with or without heavy calcification• Recurrent stenoses or occlusions that need treatment after two endovascular interventions

Type D lesions

• Chronic total occlusions of CFA or SFA (>20 cm, involving the popliteal artery)• Chronic total occlusion of popliteal artery and proximal trifurcation vessels

9

Subintimal Angioplasty

พบวา Primary patency rate ทระยะเวลา 12 เดอน

22-92% และ limb salvage rate 50-94%(30) และจากการ

ศกษาเปรยบเทยบระหวางการทา PTA และ Subintimal

angioplasty ในผปวยทมภาวะ Superficial femoral a.

occlusion(31) พบวา Technical success rate อยในชวง 87%

เมอเทยบกบ PTA 81.3% โดยท Primary patency และ

Primary assisted patency rate ของ Subintimal angio-

plasty มคาสงกวา PTA อยางมนยสาคญทางสถต (p<0.001)

และยงพบวาปจจยทสงผลทาใหเกด technical failure ในการทา

Subintimal angioplasty คอ การทม Calcified vessel

(p=0.002) นอกจากน Eric C. scoot และคณะ(32) ไดตดตาม

ผลการรกษาโดยวธ Subintimal angioplasty เปนระยะเวลา

3 ปพบวา Primary Patency ทระยะเวลา 3 ป เทากบ 35%,

Secondary patency ทเวลา 3 ปเทากบ 51% โดยท mortality

rate ทเวลา 30 วนเทากบ 0% และ 1.9% ทเวลา 180 วน

Endovascular Cryoplasty

การขยายตวของหลอดเลอดหลงจากทา PTA แลวบางครง

ยงพบวาขยายไดไมเตมท (Suboptimal expansion) ซงเกดจาก

Elastic recoil, Intimal hyperplasia, dissection ซงเปนสาเหต

สาคญททำใหเกดการตบของหลอดเลอดซำอกครง (Restenosis)

Endovascular cryoplasty มจดประสงคหลกคอลดการ

ขยายหลอดเลอดทไมเพยงพอและลดระยะการเกด Restenosis

โดยอาศยหลกการคอใชความเยน บรเวณทจะทา Angioplasty

ซงจะทาใหของเหลวทอยระหวางเซลลผนงหลอดเลอดแขงตว

และหลงจากทำการขยายหลอดเลอดจะทาใหของเหลวทแขง

Review Article

Group

All patients

Iliac group

EP group

BK group

n

138

45

41

52

Time interval (mo)

60

36

36

36

Journal of Vascular Surgery Volume 41, Number 3

Primary patency

31.4% ° 10.4%

51.6% ° 11.0%

49.4% ° 11.9%

23.5% ° 10.7%

Assisted primary patency

75.5% ° 5.7%

94.7% ° 3.6%

72.2% ° 9.8%

41.8% ° 16.4%

Secondary patency

79.6% ° 5.5%

97.8% ° 2.1%

76.4% ° 9.1%

46.1% ° 17.6%

Continued clinical improvement

36.1% ° 10.0%

65.1% ° 10.1%

57.4% ° 13.5%

51.1% ° 12.5%

Limb salvage

89.1% ° 4.0%

95.0% ° 4.8%

92.7% ° 4.0%

77.3% ° 11.5%

ถกนามาใชโดย Bolia ตงแตป 1989 Subintimal angioplasty เปนรปแบบหนงของการทา Angioplasty โดยใชในกรณทตาแหนงอดตนเปนลกษณะ Long occlusion และ intraluminal wire ผานจดตนไปไมได หลกการของการทา Subintimal angioplasty นนทาโดยลกษณะทเปน Extraluminal dissection ผานจดทตบตน จากนน re-entry กลบเขามาใน lumen เพอลาก clot ออกมาอกครงดงภาพ

Location of re-entry

Iliac artery (n = 9)

SFA (n = 33)

Popliteal artery (n = 35)

Tibial arteries (n = 14)

Primary patency

12 mo 36 mo

78% ° 13.9% 78% ° 13.9%

53% ° 9.9% 31% ° 11.9%

54% ° 10.1% 31% ° 10.6%

46% ° 15.0% 23% ° 13.6%

SEA, Superficial femoral artery.Log-rank comparison of Kaplan-Meier survival curves failed to show significant differences between groups. Data are presented as mean ° SE.

Journal of Vascular Surgery Volume 46, Number 5

Secondary patency

12 mo 36 mo

78% ° 13.9% 78% ° 13.9%

68% ° 9.0% 49% ° 13.6%

84% ° 6.8% 55% ° 11.6%

46% ° 15.0% 34% ° 15.0%

10

เกดการแตก (Microfracture) นอกจากนนความเยนสามารถ

ทาใหเซลลขาดนำ และกลามเน อเรยบทผนงหลอดเลอดเกด

Apoptosis ผลทาใหลด elasticity ของผนงหลอดเลอดในชน

Media ไดและอาจจะลดการเกด intimal hyperplasia ได

อปกรณทนามาใชนนจะมลกษณะเฉพาะคอ ภายใน balloon

จะม N2O อยซ งเปนแหลงใหความเยนซงความเยนทไดจะตำ

จนถง -10 องศาเซลลเซยส ซง FDA ไดรบรองในการใชรกษา

ผปวย chronic critical limb ischemia ผลการศกษาในการใช

Cryoplasty ในการรกษาผปวย Occlusive disease of the

Femoropopliteal a.(33) ตดตามเปนเวลา 1 ป พบวา ไมพบ

major complication และพบวาผปวยทเปน TASC A เทานน

ทมการเพมขนของ ABI อยางมนยสาคญทางสถต เมอเทยบกบ

กอนการทา Cryoplasty (0.77 เปน 0.92) แตจากการศกษาของ

Samson และคณะ(34) พบวา cryoplaty สามารถ dilate รอยโรค

ไดเปนสวนใหญแต รอยโรคทเปน Calcified vessel โดย

12% ทาไมสาเรจ และยงพบวาใน long-term patency นน

ผลการขยายหลอดเลอดไมไดแตกตางจาก Percutaneous

Transluminal angioplasty เลยและราคาอปกรณทใชมมลคา

สง ($1700)

Cutting Balloon Angioplasty (CBA)

Cutting Balloon เปนอปกรณทคลายกบ Conventional

Balloon โดยมใบมดอยทดานนอกผวของ Balloon จดประสงค

เพอใชเปน Artherotomes ซงจะไปโดนรอยโรค (Plaque) เมอ

มการขยาย Balloon การศกษาเกยวกบผลของการใช Cutting

Balloon นนยงมอยจากดและยงไมม Randomized trial ท

เปรยบเทยบกบ Conventional angioplasty การศกษาถง

ผลของการใช Cutting balloon โดย Rabbi และคณะ(35)

ศกษาในผปวย 11 คนทมรอยโรคท Infra-inguinal lesion

พบวา Success rate เทากบ 91% และ Primary patency ทเวลา

3 เดอนเทากบ 81% limb salvage 91% และไมพบผปวยทม

ภาวะแทรกซอนทตองทาการผาตดเลย Ansel และคณะ(36) ได

ตดตามผลการรกษาโดยใช Cutting Balloon ทระยะเวลา 1 ป

พบวาม limb salvage 89.5% ปญหาหลกทเปนขอเสยทสาคญ

ของ Cutting Balloon angioplasty คอราคาทสงมากเมอเทยบ

กบ conventional angioplasty ($1,000 VS $260) ซงการใช

Cutting balloon อาจจะไมเหมาะนามาใชทกๆรายแตอาจจะ

เหมาะในผปวยทมภาวะ Calcified native artery มากๆ หรอ

failure จาก conventional angioplasty แลว(37)

Review Article

Endovascular Stent

Endovascular Stent คอ ทอขดลวดคำยนทถกสอดใส

ไวในรของหลอดเลอดทมพยาธสภาพ Endovascular stent

ไดถกประดษฐขนโดย Palmaz ในป ค.ศ.1985 เพอใชถางขยาย

หลอดเลอดหลงจากการทา PTA(5) ปจจบน Endovascular

stent ไดถกนามาใชรวมในการรกษาภาวะหลอดเลอดตบตาม

ตาแหนงตางๆ มากมายเชน Coronary artery, Renal artery,

peripheral vascular disease Endovascular stent สามารถ

แบงเปน 2 ประเภทไดแก

1. ทอลวดคำยนทไมมผนงหลอดเลอดเทยมหม (Bare

stent) ซ งชนดน สามารถแบงออกไดอ ก 2 ประเภทตาม

คณลกษณะและวธการใส stent

a. ทอขดลวดคำยนทตองอาศยบอลลนขยาย

(Balloon-expandable stent)

b. ทอขดลวดคำยนทขยายตวไดเอง

(Self-expanding stent)

2. ทอลวดคำยนทมผนงหลอดเลอดเทยมหม (Covered

stent)

การใช Endovascular stent นนสามารถใชไดกบรอยโรค

ในระดบตางๆ แตจะม Primary patency rate ทแตกตางกน

โดยท Iliac lesion พบวาการใส stent หลงจากมภาวะ sub-

optimal angioplasty สามารถเพมผลลพธใหดขนหลงจาก

angioplasty โดย Meta-analysis Johanna และคณะพบวา

กลมทการรกษาโดยการใส stent นน success rate ไมตางกบ

กลมทรกษาโดย Angioplasty แตพบวากลมทไดรบการใส stent

สามารถลด long-term failure rate ไดถง 39% เมอเทยบกบ

กลมททาเพยง Angioplasty เพยงอยางเดยว ABI กลมทใส

stent improve ไดมากกวา (0.87 vs. 0.76, p=0.03) โดยท

success rate ของการใส stent กมคาสงกวา (100% vs. 95.5%,

p<0.001) และยงพบอกวาทเวลา 4 ป Primary patency rate

ในกลมทใส stent ดกวา (67% VS 53% for stenoses, 53%

VS 44% for occlusion)(38) สวนในตาแหนง Femoro-popliteal

พบวา Patency rate ลดลงเมอเทยบกบ Iliac lesion โดย

Muradin และคณะ(39) ไดศกษาถงการใช Balloon dilation

และ stent ในการรกษา Femoro-popliteal lesion โดยทาเปน

Meta-analysis พบวา 3-year patency rate ของ angio-

plasty เทากบ 30-43% สวนกลมทใส stent เทากบ 60-65%

สวนในตาแหนง Infrapopliteal นนยงไมมขอบงชทชดเจนใน

ปจจบนเนองจาก Patency rate และ limb salvage นนมคา

11

ใกลเคยงกบการทา angioplasty เพยงอยางเดยว(40,41) ดงนน

การทา Revascularization ทตาแหนง Infrapopliteal นน

angioplasty ยงคงเปนหลกอย

ขอบงชของการใสEndovascularStent

1. Postangioplasty dissection ในกรณทเกด Intimal

flap ทขวางการไหลของเลอด เพอปองกนการเกด Acute arterial

occlusion

2. Residual stenosis following angioplasty ทมการ

ตบตนของหลอดเลอดเกนกวา 30% เพอปองกนการเกด Early

failure และ late recurrence

3. Persistent pressure gradient ทสงกวา 10 mmHg

4. Recurrent stenosis after angioplasty

5. Occlusion เพอ Stabilize residual thrombus เปน

การปองกน distal embolization

6. Embolizing lesion เพอกกกน ulcerative plaque

เปนการปองกน Futher embolization

ในปจจบนไดมการพฒนา Endovascular stent ตางๆ

เพอลบขอดอยตางๆ ของ stent ในอดต ซงในทนจะกลาวถง

2-3 ชนด

1. Nitinol Stent

เปน stent ท ผลตโดยมสวนผสมของ Nickel กบ

Titanium alloy ซงทาให stent มความแขงแรงทนตอแรงท

ทาใหมการเสยรป มคณสมบตทเรยกวา Shape memory alloy

คอสามารถกลบสสภาพเดมไดเมอมการหกงอ และลดการเกด

การหดตวของ stent Primary patency rate ประมาณ 70-97%

ทเวลา 1 ป และ 60-76% ทเวลา 3 ป (30, 42) Schillinger และคณะ(43)

ทาการศกษาเปรยบเทยบระหวางการใช PTA กบ Primary

implantation nitinol stent ในตาแหนง SFA พบวาอตรา

การเกด restenosis ทเวลา 6 เดอนระหวาง PTA group และ

nitinol group เทากบ 43% PTA VS 24% stenting,

intention-to-treat (p<0.05), และทเวลา 1 ปเทากบ 37%

stent VS 63% PTA (p=0.01)

2. Drug eluting stent (DES)

เน องจากการใช Bare metallic stent น นพบวาม

โอกาสการเกด Late restenosis จาก intimal hyperplasia

จงเกดการปรบเปลยน stent เปนในรปแบบ Drug eluting

stent Duda และคณะ(44) ทาการเปรยบเทยบการ Bare SMART

stent กบ sirolimus-eluting SMART stent ในผ ปวย

TASC C SFA lesion พบวาอตราการเกด restenosis ทเวลา

Review Article

1 ปนนไมแตกตางกน (22.9% VS 21.1%, p>0.05) นอกจากนน

ยงพบวา sirolimus-eluting stent นนมการเกดการหกมากกวา

bare stent (36% VS 20%) แตในการตดตามผลของ mortality

rate ไมตางกน ซงจากการศกษานทาใหพบปญหาของ stent

ชนดนและปจจยททาใหเกดการหกของ stent ไดแก ความยาว

ของ lesion (p<0.0001)(45)

3.Polytetrafluoroethylene-coverednitinolstents

stents ชนดนเปนการนา PTFE มาคลม nitimol stents

อกชนเพอปองกนการเกด Neointimal hyperplasia แตปญหา

สาคญกคออาจจะเปนการอดตน collateral vessels PTFE

covered stent นนไดรบการยอมรบจาก USA FDA ในป 2005

ในการใชรกษา Femoral artery occlusive disease Kedora

และคณะไดทาการศกษาแบบ prospective randomized

เปรยบเทยบการใช PTFE/nitinol self-expanding stent

กบ Prosthetic above the knee femoropopliteal bypass

พบวา Primary patency rate ทเวลา 1 ปประมาณ 74%

ทงสองวธแตกลมทใช PTFE/nitinol stents นนอยโรงพยาบาล

นอยกวา (0.9 VS 3.1 day)

Atherectomy

Atherectomy เปนวธรกษารวมหรอเปนการรกษาเสรม

กบการทา Angioplasty โดยการใชเครองมอทสามารถขดกอน

Atheromas ท เปนสาเหตของการอดตนของหลอดเลอดได

ซงเครองมอในปจจบนสามารถแบงไดเปน 2 แบบดวยกนคอ

Directional mechanical atherectomy และ Laser

atherectomy โดย Directional mechanical atherectomy

นนมการศกษาคอนขางนอยเนองจากมากกวาครงหนงของผปวย

มกจะไดรบการทา PTA รวมดวย TALON trial(46) ทาการศกษา

โดยใช Silverhawk device ในการรกษาผปวย CLI 601 คน

พบวา Success rate เทากบ 74% และ 26% ตองการการรกษา

รวมอนๆ อก โดย Freedom from target vessel revas-

cularization เทากบ 90% ทเวลา 6 เดอนและ 80% ทเวลา

12 เดอนขอเสยของ Silverhawk นนคอในกรณทรอยโรค

แขงมากไมสามารถทาการรกษาได นอกจากนนแลวหลงจากการ

ใชเครองมอรกษาแลวพบวามผปวยอกประมาณ 17% ทตองใส

stent ทาใหตองมคาใชจายเพมขนอกนอกจากคาอปกรณ Sil-

verhawk ซงมคาสงอยแลว ($1900) สวน Laser atherectomy

น นในคร งแรกเปนท นยมนอยเน องจาก Laser ทาใหเกด

Thermal injury และ collateral damage ซงปจจบนไดม

12

Review Article

การพฒนาทาใหขอเสยตางๆลดลงไป มการศกษาถงผลของการใช

Laser-assisted angioplasty ในผปวย CLI (LACI Trial)(37)

ซงผปวยสวนใหญอยใน TASC D โดย lesion ทไมสามารถผาน

guide-wire ไปไดจะใช Laser เปนตวชวย Limb salvage rate

93% ทเวลา 6 เดอน และเกดภาวะแทรกซอน 12% โดยไดแก

Major dissection, Acute Thrombus, Distal emboi และ

Vessel perforation แตผลของ LACI กยงไมไดชใหเหนถง

ประโยชนทจะไดมากกวาการรกษาโดยไมไดใช Laser-assisted

ซงปจจบนยงตองการการศกษาอยางตอเนองตอไป

Complication of Endovascular

intervention

ภาวะแทรกซอนของการทา Endovascular Intervention

นนสามารถพบไดมากขนเนองจากปจจบนการทา Endovascular

intervention มากขน ซงภาวะแทรกซอนนนอาจจะเปนลกษณะท

ไมรายแรงหรอบางชนดเปนอนตรายรายแรงได ในทนจะของกลาว

ถงภาวะแทรกซอนทสามารถพบไดบอยๆ ซงสามารถแบงไดตามน

คอ Access site complication, Complication related to

passage of catheters and devices และ Intervention-

specific complications

● Access site complication: เปน complication

ท เก ดข นบรเวณขาหนบท เป นตาแหนง Access site ซ ง

อบตการณการเกดสาหรบการทา endovascular สาหรบการทา

angioplasty ประมาณ 0.7%-9%(47) ซ งภาวะนเปนกลมรวม

ประกอบดวยภาวะตางๆดงน

1.Groinhematoma: ภาวะนสามารถเกดขนเลกนอย

จนถงเปนอนตรายถงชวตไดหากเปนมากจะทาใหผวหนงทอย

ดานบน necrosis จากความดนทมคาสง ภาวะนสามารถเกด

ตามหลงจากการทา Angioplasty ไดประมาณ 11.2%(47)

การรกษาสวนใหญเปนการสงเกตดวามการขยายมากขนหรอไม

สวนขอบงชในการผาตด groin exploration and evacuation

hematoma คอ Severe pain, Progressive enlargement,

Evidence of femoral n. compression

2.Arteriovenous fistula: สาเหตหลกททาใหเกด AVF

ทพบไดบอยคอการเจาะททาให Deep profunda femoris

เชอมกบ venous system ซง AVF สวนใหญไมมอาการแสดง

อาจตรวจพบไดโดยคลาได Thrill หรอฟงได Bruit เครองมอท

สามารถบอกรายละเอยดเกยวกบ AVF ไดดคอ Duplex-

ultrasound ปจจยท มโอกาสเกด AVF ไดคอ เพศหญง,

ความดนโลหตสง, Lt. Femoral puncture, Periprocedure

anticoagulation ภาวะนสามารถพบไดประมาณ 10.2%(47)

3.Pseudoaneurysm: เกดหลงจาก arterial puncture

แลวไมมการปดเกดขนทาใหม เลอดไหลเขาไปในชองวางน

Femoral aneurysm หลงจากการทา Femoral a. puncture

เกดประมาณ 1% Knightและคณะ(48) พบวาปจจยเสยงททาให

เกด Femoral a. pseudoaneurysm ไดแก เพศหญง, interven-

tion procedure และ Closure device

4.Retroperitoneal hematoma: พบไดนอยแตเปน

ภาวะท อนตราย (0.15% incidence) ซ งการมเลอดอย ใน

retroperitoneal space อาจมผลทาใหเกดการกดเบยดอวยวะ

ขางเคยงเชน Lumbar plexus เปนตน การดแลรกษานนแลวแต

ความรนแรงเชน หากมการกดเบยดอวยวะขางเคยงควรจะตอง

drain ออก, หยดยา anticoagulants บางกรณอาจมไมมาก

อาจจะตดตามโดย CT scan หากมการขยายตวขนจงนาไป drain

● Complications related to passage of catheters

and devices

การใสเสนลวด หรอ Catheter เขาไปในหลอดเลอดอาจ

ทาใหเกดการบาดเจบของหลอดเลอดได Microembolization

สามารถเกดไดขณะทผานอปกรณอยในหลอดเลอด โดยเฉพาะใน

ผปวยทมหลอดเลอดทมลกษณะ Atherosclerosis

● Intervention-specificcomplication

ในทนจะขอกลาวถงในกรณททา Iliac angioplasty and

stent ซงปญหาทพบไดบอยคอ การใส guidewire เขาไปใน

subintimal space ซงสามารถ detect ไดจากการดดเลอด

ออกมาไมได ปญหาตอมาคอการเกด restenosis ซง 10-20%

ของผปวยจะเกดภาวะ Total occlusion ของ stent ตามมา

นอกจากนนยงมปญหาทเกดจากอปกรณเฉพาะอยางแตละอปกรณ

เชน Infection, Bleeding, Dissection, Rupture เปนตน

Summary

Peripheral vascular intervention ในปจจบนนนถอวา

มบทบาทเขามาในการรกษามากขนทงในผปวยทมภาวะ Acute

arterial occlusion และ chronic critical limb ischemia

ซงขอไดเปรยบของ Endovascular intervention คอ Less

invasive, morbidity mortality ทตำ นอกจากนนยงมขอมล

การศกษาในปจจบนทมากมายทระบถงผลสาเรจของการรกษา

13

Review Article

โดยวธ Endovascular intervention แตอยางไรกตามการ

ซกประวต ตรวจรางกายและสงตรวจทางรงสวทยา เพอประเมน

รอยโรคและความเสยงของผปวยในการรกษาโดยวธตางๆ มความ

สาคญเปนอยางยง ซงในปจจบน guideline ทใชกนอยางมากมอย

2 guideline ดวยกนไดแก TASC Classification และ AHA/

ACC การ classification รอยโรคทถกสงผลถงการตดสนใจ

ใชวธรกษาทถกตอง และทาใหผลการรกษาดทสด ทงนทงนน

นอกจากการทา Revascularization แลว การควบคมโรค

ประจาตวของผปวยอยในเปาหมาย รวมถงการออกกาลงกาย

และทานยาทเหมาะสมจงจะทาใหผลการรกษาด Endovascular

intervention ในปจจบนไดมความกาวหนาไปมากเน องจาก

เทคโนโลยสมยใหมสามารถผลตอปกรณตางๆททาใหผลของการ

รกษาดขนโดยทภาวะแทรกซอนนอยลง ซงสวนใหญแลวยงคง

ตองการการศกษาถงผลการรกษาระยะยาวอย

ขอมลโรงพยาบาลจฬาลงกรณ 2548-2551

ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Peripheral vascular disease ตงแต 2548-2551 นนมทงหมด 115 คน เปนผปวยชาย

68 คนผปวยหญง 47 คน

ตารางแสดง จานวนผปวยทไดรบการวนจฉยกลมโรค Peripheral arterial disease และจานวนผปวยทไดรบการรกษาโดย

Percutaneous transluminal angioplasty

- พบวาในกลมททา Percutaneous transluminal angioplasty เกดการ amputation ทงหมด 8 คน

❍ Above knee amputation 2 คน

❍ Below knee amputation 5 คน

❍ Toe amputation 1 คน

- และมผปวยในกลมททา PTA เสยชวต 1 คน โดยเสยชวตจาก Non-ST elevated MI

แผนภมแสดง Underlying disease ของผปวยทเขารบการรกษา ในแผนกศลยกรรม ดวยปญหา Peripheral arterial disease

ป จานวนผปวยPeripheral PercutaneousTransluminal

Stent(คน)

arterialdisease(คน) Angioplasty(คน)

2548 13 12 -

2549 32 20 6

2550 40 18 3

2551 25 17 17

ตำแหนง จำนวน

External Iliac a. 11

Internal Iliac a. 3

Common Iliac a. 22

Superficialfemorala. 39

Popliteal a. and branch 28

ตารางแสดงรอยโรค ของผปวยทเขารบการรกษา ในแผนกศลยกรรม ดวยปญหา Peripheral arterial disease

14

Review Article

References1. Sritara P, Sritara C, Woodward M, Wangsuphachart S, Barzi F, Hengprasith B, et al. Prevalence and risk factors of peripheral

arterial disease in a selected Thai population. Angiology. 2007 Oct-Nov;58(5):572-8.2. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 1953

May;39(5):368-76.3. Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ, Strasser ES, Hafner CD. A method for extraction of arterial emboli and thrombi. Surg

Gynecol Obstet. 1963 Feb;116:241-4.4. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal Treatment of Arteriosclerotic Obstruction. Description of a New Technic and a Preliminary

Report of Its Application. Circulation. 1964 Nov;30:654-70.5. Palmaz JC, Sibbitt RR, Reuter SR, Tio FO, Rice WJ. Expandable intraluminal graft: a preliminary study. Work in progress.

Radiology. 1985 Jul;156(1):73-7.6. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg.

1991 Nov;5(6):491-9.7. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with

lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997 Sep;26(3):517-38.8. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of

Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75.9. Costantini V, Lenti M. Treatment of acute occlusion of peripheral arteries. Thromb Res. 2002 Jun 1;106(6):V285-94.10. Ouriel K, Shortell CK, DeWeese JA, Green RM, Francis CW, Azodo MV, et al. A comparison of thrombolytic therapy with

operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg. 1994 Jun;19(6):1021-30.11. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity. The STILE

trial. Ann Surg. 1994 Sep;220(3):251-66; discussion 66-8.12. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute

arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) Investigators. N Engl J Med. 1998 Apr 16;338(16):1105-11.

13. Starck EE, McDermott JC, Crummy AB, Turnipseed WD, Acher CW, Burgess JH. Percutaneous aspiration thromboembolectomy. Radiology. 1985 Jul;156(1):61-6.

14. Cleveland TJ, Cumberland DC, Gaines PA. Percutaneous aspiration thromboembolectomy to manage the embolic complications of angioplasty and as an adjunct to thrombolysis. Clin Radiol. 1994 Aug;49(8):549-52.

15. Schmittling ZC, Hodgson KJ. Thrombolysis and mechanical thrombectomy for arterial disease. Surg Clin North Am. 2004 Oct;84(5):1237-66, v-vi.

16. Muller-Hulsbeck S, Kalinowski M, Heller M, Wagner HJ. Rheolytic hydrodynamic thrombectomy for percutaneous treatment of acutely occluded infra-aortic native arteries and bypass grafts: midterm follow-up results. Invest Radiol. 2000 Feb;35(2):131-40.

17. Muller-Hulsbeck S, Jahnke T. Peripheral arterial applications of percutaneous mechanical thrombectomy. Tech Vasc Interv Radiol. 2003 Mar;6(1):22-34.

18. Wissgott C, Richter A, Kamusella P, Steinkamp HJ. Treatment of critical limb ischemia using ultrasound-enhanced thrombolysis (PARES Trial): final results. J Endovasc Ther. 2007 Aug;14(4):438-43.

19. Motarjeme A. Ultrasound-enhanced Thrombolysis. J Endovasc Ther. 2007 Apr;14(2):251-6.20. Sarac TP, Hilleman D, Arko FR, Zarins CK, Ouriel K. Clinical and economic evaluation of the trellis thrombectomy device for

arterial occlusions: preliminary analysis. J Vasc Surg. 2004 Mar;39(3):556-9.21. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the

leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1925-34.22. Johnston KW. Iliac arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology. 1993 Jan;186(1):207-12.23. Yacyshyn VJ, Thatipelli MR, Lennon RJ, Bailey KR, Stanson AW, Holmes DR, Jr., et al. Predictors of failure of endovascular

therapy for peripheral arterial disease. Angiology. 2006 Aug-Sep;57(4):403-17.24. Capek P, McLean GK, Berkowitz HD. Femoropopliteal angioplasty. Factors influencing long-term success. Circulation. 1991

Feb;83(2 Suppl):I70-80.25. Davies MG, Saad WE, Peden EK, Mohiuddin IT, Naoum JJ, Lumsden AB. Impact of runoff on superficial femoral artery

endoluminal interventions for rest pain and tissue loss. J Vasc Surg. 2008 Sep;48(3):619-25; discussion 25-6.26. Ihnat DM, Duong ST, Taylor ZC, Leon LR, Mills JL, Sr., Goshima KR, et al. Contemporary outcomes after superficial femoral

artery angioplasty and stenting: the influence of TASC classification and runoff score. J Vasc Surg. 2008 May;47(5):967-74.27. Timaran CH, Stevens SL, Freeman MB, Goldman MH. External iliac and common iliac artery angioplasty and stenting in men

and women. J Vasc Surg. 2001 Sep;34(3):440-6.28. Kudo T, Chandra FA, Ahn SS. The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb

ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg. 2005 Mar;41(3):423-35; discussion 35.29. Conrad MF, Cambria RP, Stone DH, Brewster DC, Kwolek CJ, Watkins MT, et al. Intermediate results of percutaneous

endovascular therapy of femoropopliteal occlusive disease: a contemporary series. J Vasc Surg. 2006 Oct;44(4):762-9.30. Perera GB, Lyden SP. Current trends in lower extremity revascularization. Surg Clin North Am. 2007 Oct;87(5):1135-47, x.31. Antusevas A, Aleksynas N, Kaupas RS, Inciura D, Kinduris S. Comparison of results of subintimal angioplasty and percutaneous

transluminal angioplasty in superficial femoral artery occlusions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Jul;36(1):101-6.

15

Review Article

32. Scott EC, Biuckians A, Light RE, Scibelli CD, Milner TP, Meier GH, 3rd, et al. Subintimal angioplasty for the treatment of claudication and critical limb ischemia: 3-year results. J Vasc Surg. 2007 Nov;46(5):959-64.

33. Korteweg MA, van Gils M, Hoedt MT, van der Valk PH, Tutein Noltenius RP, Avontuur JA, et al. Cryoplasty for occlusive disease of the femoropopliteal arteries: 1-year follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009 Mar;32(2):221-5.

34. Samson RH, Showalter DP, Lepore M, Jr., Nair DG, Merigliano K. CryoPlasty therapy of the superficial femoral and popliteal arteries: a reappraisal after 44 months’ experience. J Vasc Surg. 2008 Sep;48(3):634-7.

35. Rabbi JF, Kiran RP, Gersten G, Dudrick SJ, Dardik A. Early results with infrainguinal cutting balloon angioplasty limits distal dissection. Ann Vasc Surg. 2004 Nov;18(6):640-3.

36. Ansel GM, Sample NS, Botti IC, Jr., Tracy AJ, Silver MJ, Marshall BJ, et al. Cutting balloon angioplasty of the popliteal and infrapopliteal vessels for symptomatic limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv. 2004 Jan;61(1):1-4.

37. Arain SA, White CJ. Endovascular therapy for critical limb ischemia. Vasc Med. 2008 Aug;13(3):267-79.38. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac

occlusive disease. Radiology. 1997 Jul;204(1):87-96.39. Muradin GS, Bosch JL, Stijnen T, Hunink MG. Balloon dilation and stent implantation for treatment of femoropopliteal arterial

disease: meta-analysis. Radiology. 2001 Oct;221(1):137-45.40. Feiring AJ, Wesolowski AA, Lade S. Primary stent-supported angioplasty for treatment of below-knee critical limb ischemia and

severe claudication: early and one-year outcomes. J Am Coll Cardiol. 2004 Dec 21;44(12):2307-14.41. Bosiers M, Hart JP, Deloose K, Verbist J, Peeters P. Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients

with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal procedures. Vascular. 2006 Mar-Apr;14(2):63-9.42. Vogel TR, Shindelman LE, Nackman GB, Graham AM. Efficacious use of nitinol stents in the femoral and popliteal arteries. J

Vasc Surg. 2003 Dec;38(6):1178-84.43. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in

the superficial femoral artery. N Engl J Med. 2006 May 4;354(18):1879-88.44. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, et al. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment

of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther. 2006 Dec;13(6):701-10.

45. Scheinert D, Scheinert S, Sax J, Piorkowski C, Braunlich S, Ulrich M, et al. Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol. 2005 Jan 18;45(2):312-5.

46. Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S, Cardenas J, Runyon JP, Fail P, et al. Midterm outcomes from the TALON Registry: treating peripherals with SilverHawk: outcomes collection. J Endovasc Ther. 2006 Oct;13(5):592-602.

47. Lumsden AB. Vascular Surgery. 6 ed.; 2005.48. Knight CG, Healy DA, Thomas RL. Femoral artery pseudoaneurysms: risk factors, prevalence, and treatment options. Ann Vasc

Surg. 2003 Sep;17(5):503-8.

16

บทคดยอ

ทนำ แนวทางการวนจฉยโรคไสตงอกเสบ โดยอาศย

ประวตผปวย รวมทงอาการ อาการแสดง และการตรวจ

พนฐานทางหองปฏบตการ ยงมความถกตองแมนยำ

คอนขางมาก แตอยางไรกตามกขนกบประสบการณของแพทย

ผตรวจรกษา ดงนนการศกษาลกษณะและปจจยเสยงของผปวย

ไสตงอกเสบในประเทศไทยเพอเปนแนวทางในการทำแบบประเมน

ดงเชน Alvarado Score จะเปนประโยชนสำหรบผใหการรกษาท

มประสบการณนอย หรอตวผปวยเอง สามารถวนจฉยไดเรวและ

มาพบแพทยตงแตยงไมมภาวะแทรกซอน

วตถประสงค

ศกษาลกษณะทวไปของผปวย อาการ อาการแสดง และ

ผลการตรวจพนฐานทางหองปฏบตการในผปวยไสตงอกเสบ

กลม Acute Appendicitis เปรยบเทยบกบ กลม Ruptured

Appendicitis และปจจยเสยงในการเกด Ruptured Appen-

dicitis

วธการศกษา

เปนการศกษายอนหลงทกลมงานศลยกรรม โรงพยาบาล

มกดาหาร โดยศกษาผปวยไสตงอกเสบทไดรบการผาตด ตงแต

เดอนมกราคม 2546 ถงเดอนมกราคม 2548 เกบขอมลจาก

เวชระเบยน และบนทกการผาตด อธบายขอมลทางสถตเปน

รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและวเคราะหปจจยเสยง

โดยวธ Univariate Logistic Regression และ Multivariate

Logistic Regression

ผลการศกษา

จำนวนผปวยทศกษา 896 ราย เปน Acute Appendicitis

601 ราย Ruptured Appendicitis 295 ราย พบเพศชาย 440

ราย เพศหญง 456 ราย อตราการเกด Ruptured Appendicitis

พบในเพศชายรอยละ 35.7 ในเพศหญงรอยละ 30.3 กลมอาย

ทพบวาเปนไสตงอกเสบมากทสดคอ อาย 21 - 40 ป ผปวยทม

อายมากขนจะมโอกาสเกด Ruptured Appendicitis เพมขน

โดยเฉพาะผปวยทมอายมากกวา 60 ป มโอกาสเสยงทจะเปน

Ruptured Appendicitis เพมขน 4.09 เทา ของกลมทมอาย

นอยกวา 20 ป

ผปวยสวนใหญไมมโรคประจำตว แตถาเปนผปวยทมภาวะ

Immune deficiency หรอมโรครวมจะเพมโอกาสเกด Ruptured

Appendicitis 1.97 เทา ของกลมผทมสขภาพแขงแรง อณหภม

แรกรบในผปวยไสตงอกเสบทงสองกลมพบวาไมมไขรอยละ 61.6

และผปวยทมไข 37.8 – 38.9 ˚C จะเพมโอกาสเสยงในการเกด

Ruptured Appendicitis 2.12 เทาและผปวยทมไขมากกวา

38.9 ˚C จะมโอกาสเสยงในการเกด Ruptured Appendicitis

เพมขน 4.6 เทา เมอเทยบกบผปวยทไมมไข (<37.8 ˚C) ระยะ

เวลาปวดทองกอนมาโรงพยาบาลในผปวย Acute Appendicitis

นอยกวา 24 ชวโมงคดเปนรอยละ 80.7 สวนผปวย Ruptured

Appendicitis พบวา ระยะเวลาปวดทองกอนมาโรงพยาบาล

ยงนานยงเพมความเสยงในการเกด Ruptured Appendicitis

ซงเมอเทยบกบผปวยทมาโรงพยาบาลในระยะเวลานอยกวา 12

ชวโมง พบวา ถามาในชวง 12-24 ชวโมงจะเพมโอกาส Ruptured

Appendicitis 2.27 เทา ถามาในชวง 24-48 ชวโมงจะเพมโอกาส

Ruptured Appendicitis 5.66 เทา และถานานกวา 48 ชวโมง

จะเพมโอกาส Ruptured Appendicitis 7.84 เทา อาการแสดง

ทพบมผลใกลเคยงกนทงสองกลม ผลการตรวจ CBC จำนวน

Research

การศกษาปจจยเสยงการเกดไสตงทะล ทโรงพยาบาลมกดาหาร

Risk Factors of Ruptured Appendicitis in Mukdahan Hospital

พงษวทย วชรกตต พบ.ศลยแพทยกลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลมกดาหาร จงหวดมกดาหาร

บ

17

Research

White blood cell count มากกวา 10000 เซลล/ลบ.ซม.

พบในผปวย Acute Appendicitis รอยละ 83.9 และผปวย

Ruptured Appendicitis รอยละ 81.8 ผลการตรวจ อตราสวน

PMN พบวามากกวา 75% ในผปวยทงสองกลมจำนวนรอยละ

60 และพบวา ผปวยทมอตราสวน PMN มากกวา 90%

มโอกาสเสยงในการเกด Ruptured Appendicitis เพมขน

3.15 เทาเมอเทยบกบผปวยทมอตราสวน PMN นอยกวา 75%

ผลการตรวจ UA พบจำนวน Rbc และ Wbc จำนวน 0-5 cell/HP

เปนสวนมาก

สรป

ผลการศกษาลกษณะทวไปของผปวย อาการ อาการแสดง

และผลการตรวจทางหองปฏบตการสอดคลองกบทฤษฎ และ

ผลการศกษาอนทผานมา สวนปจจยเสยงของการเกด Ruptured

Appendicitis ประกอบดวย ผปวยทมอายมาก โดยเฉพาะ

กลมทมากกวา 60 ป มภาวะ Immune deficiency หรอม

โรครวม แรกรบมไขหรอมไขสงมากกวา 38.9 องศาเซลเซยส

ระยะเวลาปวดทองกอนมาโรงพยาบาลนานกวา 12 ชวโมงและ

ย งนานย งเพ มโอกาส Ruptured Appendicitis มากข น

ผลการตรวจ CBC / อตราสวน PMN มากกวา 90%

บทนำ

โรคไสตงอกเสบเปนสาเหตของภาวะปวดทองเฉยบพลน

ทตองไดรบการผาตดมากทสด และการวนจฉยโรคไดเรวมผลตอ

การรกษาและภาวะแทรกซอนมาก การวนจฉยโรคไสตงอกเสบ

โดยอาศยอาการ อาการแสดง มความถกตอง1,2,3 70%-80%

ซงพบวาม false negative appendectomy 20%-30% ขนกบ

ประสบการณของแพทยผ ตรวจรกษา การนำเอา Alvarado

Score4 หรอการปรบปรง Alvarado Score อนๆ เชน Muk-

dahan Appendix Score5 ใหมความถกตองแมนยำและม

ความเฉพาะเจาะจงมากขน โดยอาศยสถตความนาจะเปนของ

อาการ อาการแสดงและการตรวจพนฐานทางหองปฏบตการ

จะเปนเครองมอชวยการวนจฉยสำหรบแพทยหรอบคลากรทาง

การแพทยทยงมประสบการณไมมาก ดงนนการศกษาถงอาการ

อาการแสดง ผลการตรวจทางหองปฏบตการและขอมลพนฐาน

ของผปวยไสตงอกเสบในประเทศไทย รวมทงการศกษาปจจย

เสยงเปรยบเทยบกนในกลมผปวย Acute Appendicitis และ

Ruptured Appendicitis ทโรงพยาบาลมกดาหารจะเปนขอมล

อางองทางสถตในการปรบปรงแบบประเมน (Appendix Score)

ใหมความถกตองและแมนยำมากขน

วธการศกษา

เปนการศกษายอยหลง (Retrospective Study) ในผปวย

ไสตงอกเสบซงไดรบการผาตด ทโรงพยาบาลมกดาหาร จงหวด

มกดาหาร ตงแต เดอนมกราคม พ.ศ. 2546 ถง เดอนมกราคม

พ.ศ. 2548 โดยเกบขอมลจากเวชระเบยนผปวยใน ผปวยนอก

และบนทกการผาตด แผนกศลยกรรม โรงพยาบาลมกดาหาร

ตวแปรททำการศกษาคอ ลกษณะทวไปของผปวย ไดแก เพศ

อาย อาชพ สภาวะความแขงแรงของรางกายหรอมโรคประจำตว

(Compromised Host) อาการและอาการแสดง ไดแก อณหภม

แรกรบ ระยะเวลาปวดทองกอนมาโรงพยาบาล อาการปวดทอง

แบบ visceral pain อาการเบออาหาร คลนไสอาเจยน ถายเหลว

ปวดหนวงทองนอย กดเจบ (Tenderness และ Rebound

Tenderness) ผลการตรวจทางหองปฏบตการ CBC (Wbc

count, อตราสวน PMN) UA (จำนวน Wbc/Rbc ในปสสาวะ)

โดยเปรยบเทยบขอมลในกลมผปวย Acute Appendicitis และ

Ruptured Appendicitis เพอวเคราะหหาตวแปรทเปนปจจย

เสยงโดยวธ Univariate Logistic Regression และ Multi-

variate Logistic Regression

นยามคำศพท

Acute Appendicitis คอ ไสตงอกเสบแบบเฉยบพลน

ทมพยาธสภาพเปนแบบ acute inflammation appendicitis,

suppurative appendicitis, strangulated appendicitis

และ gangrenous appendicitis without perforation

Ruptured Appendicitis คอ ไสตงอกเสบทมภาวะ

แทรกซอนม perforation, ม pus collection ทง localized

collection และ generalized collection ในชองทอง

Compromised Host คอ ผปวยทมโรคประจำตว เชน

โรคเบาหวาน ไตวายเรอรง โรคหวใจ โรคอวน โรคขาดสารอาหาร

ภาวะภมคมกนตำ กนยา steroid ไดรบยาเคมบำบดรวมทง HIV

และผปวยทมอายมากกวา 60 ป เปนตน

18

Research

ผลการศกษา

ผลการศกษาลกษณะทวไปของผปวยในเรอง เพศ, อาย,

อาชพ, และภาวะสขภาพ ดงแสดงในตารางท 1 พบวา ผปวย

ไสอกเสบทนำมาศกษาจำนวน 896 ราย เปนเพศชาย 440 ราย

(49%), เพศหญง 456 ราย (51%) และเปนผปวย Acute

Appendicitis จำนวน 601 ราย (67%) พบวาเปนเพศชาย 283

ราย (47.1%), เพศหญง 318 ราย (52.9%) สวน Ruptured

Appendicitis จำนวน 295 ราย (33%) พบวา เปนเพศชาย

157 ราย (53.2%), เพศหญง 138 ราย (46.8%) ผลการทดสอบ

ปจจยเสยงเรองเพศกบการเกด Ruptured Appendicitis มคา

P-value = 0.085 แตพบวาอตราการเกด Ruptured Appen-

dicitis ในเพศชาย (35.7%) พบมากกวาในเพศหญง ซงพบ

รอยละ 30.3

ปจจยเร องอายผปวยทง Acute Appendicitis และ

Ruptured Appendicitis เหมอนกนทงสองกลมคอกลมอาย

21 – 40 ป พบรอยละ 38.3, กลมอาย 0 – 20 ป พบรอยละ

29.3, กลมอาย 41 - 60 ป พบรอยละ 23, กลมอายมากกวา

60 ป พบรอยละ 8 ผลการทดสอบปจจยเสยงเรองอายกบการเกด

Ruptured Appendicitis ซงพบวากลมผปวย Ruptured

Appendicitis จะพบในผปวยอายมากขนโดยเฉพาะกลมผปวย

อายมากกวา 60 ป มโอกาสเกด Ruptured Appendicitis

เพมขน 4.09 เทาเมอเทยบกบ กลมทมอายนอยกวา 20 ป โดย

มคา P-value = < 0.001

ตวแปรในเรองอาชพพบวาทงกลม Acute Appendicitis

และ Ruptured Appendicitis ออกมาเหมอนกนคอ เกษตรกร

รอยละ 53.1, นกเรยนนกศกษา รอยละ 21.8, ขาราชการ รอยละ

4.3, อาชพอนๆ รอยละ 20.6 และการทดสอบปจจยเสยงเรอง

อาชพกบการเกด Ruptured Appendicitis พบวาไมมนยสำคญ

ทางสถต ดงแสดงในตารางท 2

ตวแปรในเรองภาวะสขภาพของผปวยพบวาทง Acute

Appendicitis และ Ruptured Appendicitis พบใน ผปวย

ทมสขภาพแขงแรงจำนวนรอยละ 84.6, สวนกลมผปวยทมโรค

ประจำตว (Compromise Host) จำนวนรอยละ 15.4 แตพบวา

ตารางท 1 ผลการวเคราะหขอมลเบองตน

ตวแปร Rupture Appendicitis Acute Appendicitis N (%) = 295 (32.9%) N (%) = 601 (67.1%)

เพศ : N (% Column) - ชาย 157 (53.2%) 283 (47.1%) - หญง 138 (46.8%) 318 (52.9%)

อาย(ป) : Mean°SD. 38.20°21.59 31.35°16.04

ชวงอาย(ป) : N (% Column) - 0 — 20 ป 80 (27.1%) 183 (30.4%) - 21 — 40 ป 88 (29.8%) 260 (43.3%) - 40 — 60 ป 77 (26.7%) 130 (21.6%) - > 60 ป 50 (16.9%) 28 (4.7%)

อาชพ : N (% Column) - เกษตรกร 161 (54.6%) 315 (52.4%) - นกเรยน/นกศกษา 59 (20%) 137 (22.8%) - ขาราชการ 9 (3.1%) 30 (5%) - อนๆ 66 (22.4%) 119 (19.7%)

ภาวะสขภาพ : N (% Column) - แขงแรง 231 (78.3%) 527 (87.5%) - Compromised host 64 (21.7%) 74 (12.1%)

19

Research

ตารางท 2 ผลการวเคราะหปจจยเสยงททำใหเกดอาการ Rupture Appendicitis เมอเทยบกบ Acute Appendicitis โดยวเคราะห Univariate Logistic Regression

กลมทมโรคประจำตว (Compromise Host) มโอกาสเกด

Ruptured Appendicitis เพมขน 1.97 เทาของกลมทมสขภาพ

แขงแรง โดยมคา P-value = < 0.001

ผลการศกษาปจจยเรองอาการและอาการแสดงของผปวย

ไสตงอกเสบดงทแสดงในตารางท 3 พบวา อณหภมแรกรบของ

ผปวยทงในกลม Acute Appendicitis และ Ruptured

Appendicitis สวนมากจะไมมไข (T < 37.8 ˚C) จำนวน

รอยละ 61.6, มไขตำๆ (T 37.8 – 38.9 ˚C) จำนวนรอยละ 29.9,

และมไขสง (T > 38.9 ˚C) จำนวนรอยละ 8.5 และ พบวาผปวย

ทมไข 37.8 – 38.9 ˚C มโอกาสเสยงในการเกด Ruptured

Appendicitis เพมขน 2.12 เทาและถามไขสงมากกวา 38.9 ˚C

ยงเพมโอกาสเกด Ruptured Appendicitis เปน 4.6 เทา

ของกลมผปวยทไมมไข (T < 37.8 ˚C)

ระยะเวลาปวดทองกอนมาโรงพยาบาลพบวาทง Acute

Appendicitis และ Ruptured Appendicitis สวนมากจะ

อยในชวง 12 – 24 ชวโมง คดเปน รอยละ 44.2 แตถาดในกลม

Acute Appendicitis พบวาผปวยมาโรงพยาบาลในชวงเวลาท

นอยกวา 24 ชวโมง จำนวน 485 รายหรอคดเปนรอยละ 80.7

สวน Ruptured Appendicitis พบวาผปวยจะมาโรงพยาบาล

นานกวา 24 ชวโมง จำนวน 140 ราย หรอคดเปนรอยละ 47.5

และผลการทดสอบปจจยเสยงเรองระยะเวลามอาการปวดทอง

กอนมาโรงพยาบาลกบการเกด Ruptured Appendicitis เมอ

เทยบกบผปวยทมาเรวกวา 12 ชวโมงพบวา จะเพมโอกาสเกด

Ruptured Appendicitis 2.27 เทา ในกล มผ ปวยท มา

โรงพยาบาลในชวง 12-24 ชวโมงและจะเพมเปน 5.66 เทาใน

กลมผปวยทมาโรงพยาบาลในชวง 24-48 ชวโมง และเพมเปน

7.84 เทาในกลมผปวยทมาโรงพยาบาลนานกวา 48 ชวโมง โดย

มคา P-value = < 0.001

ผลการศกษาเรอง อาการและอาการแสดงพบวา ทงกลม

ผปวย Acute Appendicitis และ Ruptured Appendicitis

ออกมาคลายๆ กน คอ ม Right Lower Quadrant Tenderness

รอยละ 83.5 ใน Acute Appendicitis และ รอยละ 83.1 ใน

ผปวย Ruptured Appendicitis, อาการปวดทองแบบ Visceral

Pain และม Anorexia, Nausea, Vomiting พบรอยละ 51.4

ในผปวย Acute Appendicitis และ รอยละ 48.8 ในผปวย

Ruptured Appendicitis, อาการแสดง Rebound Tenderness

Rupture Acute ตวแปร Appendicitis Appendicitis 95% CI for OR P-value N (%) = 295 N (%) = 601 (32.9%) (67.1%)

เพศ: N (Row %) - ชาย 157 (35.7%) 283 (64.3%) 1.28 (0.97, 1.69) 0.085 - หญง 138 (30.3%) 318 (69.7%) 1

ชวงอาย(ป) : N (Row %) - 0-20 ป 80 (30.4%) 183 (69.6%) 1 - 21-40 ป 88 (25.3%) 260 (74.7%) 0.77 (0.54, 1.11) 0.160 - 41-60 ป 77 (37.2%) 130 (62.8%) 1.36 (0.92, 2.00) 0.122 - > 60 ป 50 (64.1%) 28 (35.9%) 4.09 (2.49, 6.95) <0.001**

อาชพ: N (Row %) - นกศกษา 59 (30.1%) 137 (69.9%) 1 - เกษตรกร 161 (33.8%) 315 (66.2%) 1.19 (0.83, 1.70) 0.350 - ขาราชการ 9 (23.1%) 30 (76.9%) 0.70 (0.31, 1.56) 0.379 - อน ๆ 66 (35.7%) 119 (64.3%) 1.29 (0.84, 1.98) 0.247

สขภาพ: N (Row %) - แขงแรง 231 (30.5%) 527 (69.5%) 1 - มโรครวม 64 (46.4%) 74 (53.6%) 1.97 (1.37, 2.85) <0.001**

(*) มนยสาคญทางสถตทระดบ 0.005 (**) มนยสาคญทางสถตทระดบ 0.001

20

Research

พบจำนวน รอยละ 22 ในผปวย Acute Appendicitis และ

จำนวนรอยละ 24.4 ในผปวย Ruptured Appendicitis สวน

อาการอนๆ เชนทองอด ทองรวง ปวดหนวงทองนอย พบในกลม

ผปวย Ruptured Appendicitis รอยละ 10.5 มากกวากลม

ผปวย Acute Appendicitis ซงพบรอยละ 7.7 และผลการ

วเคราะหปจจยเสยงของอาการและอาการแสดงของผปวยกบ

การเกด Ruptured Appendicitis พบวาไมมนยสำคญทางสถต

ดงแสดงในตารางท 3

ผลการศกษาปจจยดาน การตรวจทางหองปฏบตการพนฐาน

ดงทแสดงในตารางท 4 ผลการตรวจจำนวนเมดเลอดขาว (Wbc)

พบวาผปวยมจำนวน Wbc > 15,000/cc. พบจำนวนรอยละ 49.9

ในผปวย Acute Appendicitis และพบจำนวนรอยละ 48.5

ในผปวย Ruptured Appendicitis, จำนวนผปวยทม Wbc

10,000-15,000/cc. พบจำนวนรอยละ 34 ในผปวย Acute

Appendicitis และพบจำนวนรอยละ 36.3 ในผปวย Ruptured

Appendicitis สวนจำนวนผปวยทมจำนวน Wbc < 10,000/cc.

พบจำนวนรอยละ 12.6 ในผปวย Acute Appendicitis และพบ

จำนวนรอยละ 13.6 ในกลมผปวย Ruptured Appendicitis

ผลการทดสอบปจจยเสยงตวแปรจำนวนเมดเลอดขาวในผปวย

ไสตงอกเสบพบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต

ผลการตรวจอตราสวน PMN ใน CBC พบวาผปวยทม

อตราสวน PMN 75 - 90% ในกลมผปวย Acute Appendicitis

พบรอยละ 58.4 และในกลมผปวย Ruptured Appendicitis

พบรอยละ 62 สวนทพบรองลงมาในผปวย Ruptured Appen-

dicitis มอตราสวน PMN > 90% พบจำนวนรอยละ 23.1

แตในผปวย Acute Appendicitis พบอตราสวน PMN < 75%

ตารางท 3 ผลการวเคราะหปจจยเสยงททาใหเกดอาการ Rupture Appendicitis เมอเทยบกบ Acute Appendicitis โดยวเคราะห Univariate Logistic Regression

Rupture Acute ตวแปร Appendicitis Appendicitis 95% CI for OR P-value N (%) = 295 N (%) = 601 (32.9%) (67.1%)

Temp : N (Row %) - < 37.8 c 138 (25.0%) 414 (75.0%) 1 - 37.8-38.9 c 111 (41.4%) 157 (58.6%) 2.12 (1.56, 2.89) <0.001** - > 38.9 c 46 (60.5%) 30 (39.5%) 4.60 (2.79, 7.57) <0.001**

Dura : N (Row %) - < 12 ชม. 38 (15.6%) 206 (84.4%) 1 - 12-24 ชม. 117 (29.5%) 279 (70.5%) 2.27 (1.51, 3.42) <0.001** - 24-48 ชม. 72 (51.1%) 69 (48.9%) 5.66 (3.51, 9.13) <0.001** - > 48 ชม. 68 (59.1%) 47 (40.9%) 7.84 (4.72, 13.03) <0.001**

Visceral pain + - ไมเปน 151 (34.1%) 292 (65.9%) 1 Anorexiz N/V : N - เปน 144 (31.8%) 309 (68.2%) 0.90 (0.68, 1.19) 0.464 (Row %)

Rt Lower Quadrant - ไมเปน 50 (34.0%) 97 (66.0%) 1 Tenderness : - เปน 245 (32.7%) 504 (67.3%) 0.94 (0.65, 1.37) 0.759 N (Row %)

Rebound tenderness : - ไมเปน 223 (32.3%) 468 (67.7%) 1 N (Row %) - เปน 72 (35.1%) 133 (64.9%) 1.14 (0.82, 1.58) 0.446

อาการอน ๆ : N (Row %) - ไมเปน 264 (32.2%) 555 (67.8%) 1 - เปน 31 (40.3%) 46 (59.7%) 1.42 (0.88, 2.29) 0.154

(*) มนยสาคญทางสถตทระดบ 0.005 (**) มนยสาคญทางสถตทระดบ 0.001

21

Research

จำนวนรอยละ 24.6 ผลการทดสอบปจจยการตรวจอตราสวน

PMN พบวาผปวยทมอตราสวนของ PMN 75-90% และ

มากกวา 90% จะเพมความเสยงในการเกด Ruptured Appen-

dicitis 1.96 เทาและ 3.15 เทา ตามลำดบเมอเทยบกบผปวยทม

อตราสวน PMN < 75% ดงแสดงในตารางท 4

ผลการตรวจ Urine Analysis พบวาจำนวน Rbc และ

Wbc 0 – 5 cell/HP พบในกลมผปวย Acute Appendicitis

จำนวนรอยละ 65.1 และในกลมผปวย Ruptured Appendicitis

จำนวนรอยละ 52.9, สวนผลการตรวจ Rbc และ Wbc ทมากกวา

5 cell/HP พบในผปวยจำนวนนอยกวามาก

วเคราะหผลการศกษา

ผลการศกษาลกษณะทวไปของผปวยไสตงอกเสบพบวา

ปจจยในเรองเพศ กบการเกด Acute Appendicitis และ

Ruptured Appendicitis มคาใกลเคยงกน และ ไมมความ

แตกตางกนทางสถต (P-value = 0.085) โดยพบวาอตราสวน

การเกด Ruptured Appendicitis พบในเพศชายรอยละ 35.7

มากกวา ในเพศหญงทพบรอยละ 30.3 ซงสอดคลองกบการ

ศกษาท โรงพยาบาลรามาธบด6 เมอมกราคม 2548 ถง กนยายน

2549 ทพบอตราสวน Ruptured Appendicitis ในเพศชาย

รอยละ 23 และในเพศหญง รอยละ 16

ปจจยในเรองอายพบวาชวงอาย 21 – 40 ป พบมากทสด

ทงกลมผปวย Acute Appendicitis และ Ruptured Appen-

dicitis และเมอรวมชวงอายตงแต 0 - 40 ป จะพบเปนจำนวน

รอยละ 67.6 ซงสอดคลองกบขอมลการศกษาในตางประเทศ7,8

ทพบมากในชวงอายทเปนวยรนซงม Lymphoid Hyperplasia

อาจเปนสาเหตใหเกดไสตงอกเสบได นอกจากนพบวา ผปวย

Ruptured Appendicitis จะพบในกลมอายทมากขน โดยเฉพาะ

กลมอายมากกวา 60 ป พบเพมขนถง 4.09 เทา เมอเทยบกบ

กลมอายนอยกวา 20 ป และสอดคลองกบขอมลการศกษาใน

ตางประเทศ8 ทพบ Ruptured Appendicitis ในกลมผสงอาย

และเดกมากขนถง 50%

ตวแปรในเรองอาชพพบอาชพเกษตรกรเปนไสตงอกเสบ

มากทสด แตถาดในกลมผปวย Ruptured Appendicitis จะพบ

ลดลงในอาชพขาราชการ นกเรยนนกศกษา แตจะไปเพมในกลม

อาชพเกษตรกรและอาชพอนๆ เชน รบจาง, คาขาย ซงอธบาย

ไดวาความรความเขาใจในเรองโรคไสตงอกเสบในกลมขาราชการ

ตารางท 4 ผลการวเคราะหปจจยเสยงททาใหเกดอาการ Rupture Appendicitis เมอเทยบกบ Acute Appendicitis โดยวเคราะห Univariate Logistic Regression

Rupture Acute ตวแปร Appendicitis Appendicitis 95% CI for OR P-value N (%) = 295 N (%) = 601 (32.9%) (67.1%)

Wbc : N (Row %) - 10,000 40 (34.5%) 76 (65.5%) 1 - 10,000-15,000 107 (34.3%) 205 (65.7%) 0.99 (0.63, 1.55) 0.971 - > 15,000 143 (32.3%) 300 (67.7%) 0.91 (0.59, 1.39) 0.653 - ไมไดตรวจ 5 (20.0%) 20 (80.0%) 0.48 (0.17, 1.36) 0.166

PMN : N (Row %) - < 75% 39 (20.9%) 148 (79.1%) 1 - 75-90% 183 (34.3%) 351 (65.7%) 1.98 (1.33, 2.94) 0.001* - > 90% 68 (45.3%) 82 (54.7%) 3.15 (1.95, 5.07) < 0.001** - ไมไดตรวจ 5 (20.0%) 20 (80.0%) 0.95 (0.34, 2.69) 0.921

UA : N (Row %) - 0-5 cell/HP 156 (28.5%) 391 (71.5%) 1 - 5-10 cell/HP 40 (46.5%) 46 (53.5%) 2.18 (1.37, 3.46) 0.001* - > 10 cell/HP 41 (40.2%) 61 (59.8%) 1.69 (1.09, 2.61) 0.019* - ไมไดตรวจ 58 (36.0%) 103 (64.0%) 1.41 (0.97, 2.05) 0.069

(*) มนยสาคญทางสถตทระดบ 0.005 (**) มนยสาคญทางสถตทระดบ 0.001

22

Research

นกเรยนนกศกษามมากกวากลมอาชพเกษตรกรหรอกลมอาชพ

อนๆ

ตวแปรในเรองภาวะสขภาพของผปวย พบวาทงกลม Acute

Appendicitis และ Ruptured Appendicitis พบใน ผปวยท

มสขภาพแขงแรงดไมมโรคประจำตวเปนสวนมาก (รอยละ 87.5

และ รอยละ 78.3) โดยสอดคลองกบผลการศกษาอน8,9 เชนกน

แตผปวยทมโรคประจำตวหรอ Compromised Host มโอกาส

เกด Ruptured Appendicitis มากขน 1.97 เทา เมอเทยบกบ

กลมทมสขภาพแขงแรง

ปจจยในเรองอณหภมแรกรบของผปวยไสตงอกเสบ

สวนมากจะไมมไข (61.6%) หรอมไขตำๆ (29.9%) แตในกลม

ผปวย Ruptured Appendicitis จะมไขสงมากขนและมความ

เสยงทจะเกด Ruptured Appendicitis 2.12 เทาในกลมผปวย

ทมไข 37.8-38.9 ˚C และ 4.6 เทาในกลมผปวยทมไขสงมากกวา

38.9 ˚C เมอเทยบกบผปวยไมมไข (<37.8 ˚C) ดงนนการทมไขสง7

ตารางท 5 ผลการวเคราะหปจจยเสยงททาใหเกดอาการ Rupture Appendicitis เมอเทยบกบ Acute Appendicitis โดยวเคราะห Multivariate Logistic Regression

Crude Odds Ratio Odds Ratio P-value (95% CI.) (95% CI.)

ชวงอาย - 0-20 ป 1 1 - 21-40 ป 0.77 (0.54, 1.11) 0.86 (0.58, 1.27) 0.447 - 41-60 ป 1.36 (0.92, 2.00) 1.48 (0.96, 2.26) 0.074 - > 60 ป 4.09 (2.49, 6.95) 3.70 (2.09, 6.57) < 0.001**

Temp - < 37.8 c 1 1 - 37.8-38.9 c 2.12 (1.56, 2.89) 2.00 (1.42, 2.83) < 0.001** - > 38.9 c 4.60 (2.79, 7.57) 3.93 (2.29, 6.77) < 0.001**

Duration - < 12 ชม. 1 1 - 12-24 ชม. 2.27 (1.51, 3.42) 2.04 (1.32, 3.15) 0.001* - 24-48 ชม. 5.66 (3.51, 9.13) 4.98 (2.99, 8.29) < 0.001** - > 48 ชม. 7.84 (4.72, 13.03) 8.08 (4.68, 13.94) < 0.001**

PMN - < 75% 1 1 - 75-90% 1.98 (1.33, 2.94) 1.97 (1.26, 3.06) 0.003* - > 90% 3.15 (1.95, 5.07) 3.01 (1.75, 5.18) < 0.001** - ไมไดตรวจ 0.95 (0.34, 2.69) 0.85 (0.28, 2.610) 0.781

UA - 0-5 cell/HP 1 1 - 5-10 cell/HP 2.18 (1.37, 3.46) 1.87 (1.10, 3.17) 0.021* - > 10 cell/HP 1.69 (1.09, 2.61) 1.49 (0.90, 2.48) 0.119 - ไมไดตรวจ 1.41 (0.97, 2.05) 1.15 (0.76, 1.75) 0.515

จงเปนตวบงชอยางหนงวาอาจเกด Ruptured Appendicitis

ปจจยเรองระยะเวลาปวดทองกอนมาโรงพยาบาลพบวา

ในกลมผปวย Acute Appendicitis สวนมาก (80.7%) จะมา

โรงพยาบาลนอยกวา 24 ชวโมง สวนกลมผปวย Ruptured

Appendicitis สวนมาก (47.5%) จะมาโรงพยาบาลนานกวา 24

ชวโมง และผลการวเคราะห ตามตารางท 5 แสดงใหเหนวาระยะ

เวลาปวดทองกอนมาโรงพยาบาลยงนานกเพมความเสยงใน

การเกด

Ruptured Appendicitis เมอเทยบกบกลมทมาเรวกวา

12 ชวโมง โดยพบวาพบเพมขน 2.27 เทาในกลมผปวยทมาใน

ชวง 12-24 ชวโมง, เพมขน 5.66 เทา ในกลมผปวยทมาในชวง

24-48 ช วโมง และเพ มข น 7.84 เทา ในกล มผ ป วยท มา

โรงพยาบาลนานกวา 48 ชวโมง ซงสอดคลองกบการศกษาของ

Bickell etal.10 พบวาระยะเวลาผปวยมาโรงพยาบาลนานกวา

36 ชวโมง มกจะเกด Ruptured Appendicitis

23

Research

อาการและอาการแสดง ซงเปนตวบงชสำคญในการวนจฉย

ไสตงอกเสบ พบวาทงกลมผปวย Acute Appendicitis และ

Ruptured Appendicitis มการตรวจพบทสอดคลองกน คอ พบ

Right Lower Quadrant Tenderness มากทสด (83.5% และ

83.1%) พบอาการ Visceral Pain และคลนไสอาเจยน เบออาหาร

รองลงมา (51.4% และ 48.8%) พบ Rebound Tenderness

เปนอนดบสาม (22% และ 24.4%) สวนอาการทองอด

ทองรวง ปวดหนวงทองนอย จะพบในกลมผปวย Ruptured

Appendicitis มากกวาแตไมมนยสำคญทางสถต ดงนนการท

จะวนจฉยโรคไสตงอกเสบ1,2,3 มกจะมอาการและอาการแสดงครบ

ตามทกลาวมา ทงกลม Acute Appendicitis และ Ruptured

Appendicitis

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เปนตวเสรมความมนใจใน

การวนจฉยโรคไสตงอกเสบโดยจากผลการศกษาพบวาจำนวน

เมดเลอดขาว (Wbc) ทงผปวย Acute Appendicitis และ

Ruptured Appendicitis จำนวนใกลเคยงกนคอ ตรวจพบวา

จำนวน Wbc > 15,000/cc.11 รอยละ 49.9 และ รอยละ 48.5

และตรวจพบวาจำนวน Wbc 10,000 – 15,000/cc. รอยละ 34

และ รอยละ 36.3 มเพยงสวนนอยในผปวยไสตงอกเสบ (12.6%

และ 13.6%) ทตรวจพบจำนวน Wbc < 10,000/cc. ดงนน

การตรวจ Wbc count เปนตวชวยวนจฉยโรคไสตงอกเสบท

เชอถอไดแมวาไมสามารถแยกผปวย Ruptured Appendicitis

และ Acute Appendicitis ไดอยางมนยสำคญทางสถต แตม

การศกษาอน8 ทใหความเหนวาถา Wbc count > 20,000/cc.

อาจเกด Ruptured Appendicitisแลว การศกษาตวแปรเรอง

อตราสวน PMN ในเมดเลอดขาวชวยวนจฉยไสตงอกเสบ ได

อยางมนยสำคญทางสถต โดยพบวาท งผ ป วย Acute

Appendicitis และ Ruptured Appendicitis มจำนวนอตรา

PMN 75 – 90 %11 เทากบรอยละ 58.4 และ รอยละ 62 และพบวา

ผปวยทมอตราสวน PMN มากกวา 90 % มโอกาสเสยงในการเกด

Ruptured Appendicitis เพมขน 3.15 เทา เมอเทยบกบกลมทม

อตราสวน PMN <75%

ผลการตรวจ Urine Analysis พบวาสวนใหญทงผปวย

Acute Appendicitis และ Ruptured Appendicitis ม Rbc

และ Wbc 0 – 5 cell/HP จำนวน รอยละ 65.1 และรอยละ 52.9

ซงสอดคลองกบการศกษาอน8 ทพบ Microhematuria ไดบอย

ในผปวยไสตงอกเสบ เนองจากภาวะอกเสบ ของไสตงรอบๆ

ทอไตและกระเพาะปสสาวะ

สรปผลการศกษา

ผลการศกษาผปวย Acute Appendicitis และ Ruptured

Appendicitis ในเรองลกษณะทวไปซงประกอบดวยเพศ อาย

และภาวะสขภาพของผปวย อาการและอาการแสดงรวมทงระยะ

เวลาปวดทองกอนมาโรงพยาบาลและผลการตรวจพนฐานทาง

หองปฏบตการ พบวาสอดคลองกบการศกษาทงในประเทศและ

ตางประเทศ และปจจยทมนยสำคญทางสถตซงจะชวยวนจฉย

Ruptured Appendicitis ประกอบดวย ผปวยทมอายมากกวา

60 ป เปน Compromised Host มไขแรกรบหรอ มไขสง

กวา 38.9˚C ระยะเวลาปวดทองกอนมาโรงพยาบาลมากกวา 12

ชวโมงหรอมากกวา ผลการตรวจอตราสวน PMN มากกวา 90%

ดงนน การวนจฉยโรค ไสตงอกเสบทง Acute Appendicitis

และ Ruptured Appendicitis โดยอาศยประวต การตรวจ

รางกาย และการตรวจพนฐานทางหองปฏบตการยงมความแมนยำ

และเชอถอไดคอนขางสง และจากผลการศกษาพบวา มปจจย

เสยง (Risk Factor) หลายตวทสามารถแยกผปวย Ruptured

Appendicitis และ Acute Appendicitis ได ซ งจะเปน

ประโยชนในการทำแบบประเมนคะแนนวนจฉยโรคไสตงอกเสบ

(Appendix Score) ใหมความถกตองแมนยำและเฉพาะเจาะจง

มากขน เพอจะชวยใหแพทยและบคลากรทางการแพทยรวมทง

ตวผปวยเองสามารถวนจฉย โรคไสตงอกเสบตงแตระยะแรก

(Acute Appendicitis) และตองรบใหการรกษาในผปวยทอาจ

เปน Ruptured Appendicitis แลว

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบคณ พ.ต.นายแพทยชล กาญจนบตร ผอำนวยการ

โรงพยาบาลมกดาหาร แพทยและพยาบาลในกลมงานศลยกรรม

โรงพยาบาลมกดาหาร ทสนบสนนใหงานวจยสำเรจลลวงไปดวยด

และอนญาตใหเผยแพรบทความน

24

Research

เอกสารอางอง (Refercenes)1. Lewis FR, Holcroft JW, Beoy J, Dunphy JE. Appendicitis: a critical review of diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch Surg

1975; 110: 677-874.2. Anderson R. Meta-analysis of the clinical and Laboratory diagnosis of appendicitis. Bv J Surg 2004; 91: 28-37.3. Temple CL, Huch croft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults, Ann Surg 1995; 221: 278-81.4. Alvarado A. A practical score for early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986; 15: 557-64.5. Pongwit Wacharakitti. Evaluation of Mukdahan appendix score in patients with suspected acute appendicitis for diagnosis of

acute appendicitis. Khonkaen hospital Med Journal 2008; 32: 162-172.6. Wiwat Tirapanidr. Weerapat Suwanthanma, Chakrapan Euanorasetr. Accuracy of the diagnosis in patient with acute right iliac

fossa pain undergoing appendectomy: Ramathibodi experience, The Thai Journal of Surg. 2007; 28: 127-132.7. Kevir P. Lally, Charles S. Cox, Richard J. Andrassy. Appendix Sabiston textbock of surgery 17th edition 2004; 47: 1381-1399.8. Jeffery B. Matthews, Fichard A. Hodin. Acute abdomen and appendix Greenfield’s Sungery 2006; 74: 1215-1221.9. Nylander WA Jr. The acute abdomen in the immunocompromised host surg clin North Am. 1988; 68: 45710. Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M. Bodian C. Howtime affeots. The risk of rupture in appendicitis. J Am. Coll surg 2006; 202;

401 – 6 11. Mc Buney C : Experience with early operative interference in cases of disease of the vemiform appendix. NY state Med J 50:

1889; 676 -684

25

52-year old woman present with a 6-cm infiltrating ductal cancer in the lower outer quadrant of the left breast,

large enough to disrupt the contour of her small breast. The solitary 2-cm lymph node was palpated in the left axilla.

The appropriate loco-regional treatment should be

A. lumpectomy and sentinel node examination

B. lumpectomy, sentinel node examination and postoperative radiotherapy

C. lumpectomy, axillary dissection and postoperative radiotherapy

D. simple mastectomy

E. modified radical mastectomy

Surgical Quizพงษสนต ทองเนยม, พบ

A

Answer: E

Critique: ปจจบน Breast conservating therapy

ถอวาเปนการรกษาทเปนมาตรฐานของมะเรงเตานม โดย

การทา wide local excision ใหได clear margin

อยางนอยดานละ 1 เซนตเมตร รวมกบการ RT ทเตานม

รวมกบการ assess axillary lymph node ดวยการทา

sentinel lymph node study หรอทา axillary lymph

node dissection ไปเลยถาคลา node ไดแลว

ถงแมวาปจจบน ขอหามจะดลดลงกวาสมยกอนกตาม

แตกมกรณทไมเหมาะทจะทา breast conservative thera-

py ไดแก การทม lesion มากกวา 1 quadrant หรอจากภาพ

mammogram พบวาม diffuse calcification หรอในรายทม

persistent positive margin หลงจากพยายามทา breast

conservative therapy มากกวา 2 ครง

นอกจากน กยงมขอพจารณาอกมากมาย ทบงบอกวา

รายนไมควรเลอกรกษา โดยวธ breast conservative

therapy ไดแก

1. เคยฉายแสงทบรเวณ chest wall มากอน หรอ

pregnancy ใน first trimester ซงควรหลกเลยง

การฉายแสง

2. ม lesion มากกวา 1 กอนหรอหลาย foci ใน

quadrant เดยวกน ทเรยกวา multifocality

3. ปญหาทขนาดของเตานมเชน ใหญเกนไป หรอ

หอยยานมาก การฉายแสงอาจครอบคลมไดไมหมด

หรอประเภทจอแบน แตมะเรงมขนาดใหญมาก หรอ

large tumor to breast ratio

4. ตาแหนงกอนอยท medial quadrant

5. ม BRCA1 หรอ BRCA2 mutation ซงมโอกาส

ทจะเกดมะเรงเตานมในอนาคตสงมาก

6. พวก connective tissue disease เชน

scleroderma หรอ active SLE

7. ผปวยไมตองการรกษาโดยวธน

สาหรบผปวยรายนมปญหา กอนมะเรงมขนาดใหญ

ในขณะทเตานมมขนาดเลก จะผาตดโดยวธ breast con-

servative therapy กคงไมไดความสวยงาม และเนองจากม

axillary lymph node positive แลว การรกษาควรทา

modified radical mastectomy ซงสามารถทา breast

reconstruction ใหไดถาผปวยตองการ