Popliteal artery aneurysms (PAAs)

นพ.จกัรวิทย์ ศศิวงศ์

อ.นพ.วิทวสั ตนัตรัตนพงษ์

Introduction and epidemiology

อุบตัิการณ์ของภาวะหลอดเลือดแดงโป่งพองที%ข้อพบัหลงัเข่า หรือที%เรียกว่า Popliteal artery aneurysms

(PAAs) พบเป็นอนัดบัสองรองจาก Abdominal aortic aneurysm (AAA) ซึ%งในกลุม่ Peripheral arterial aneurysm เรา

จะพบ PAAs มากที%สดุประมาณ 70% และมกัจะเจอร่วมกบั femoral aneurysm ร่วมๆเกือบ 90% ของภาวะ Peripheral

arterial aneurysm ทั Gงหมด ในคนที%พบ PAAs ควรตรวจเข่าอีกข้างร่วมด้วยเนื%องจากมีโอกาสเป็นหลอดเลือดโป่งพอง

เช่นกันเนื%องจากโอกาสเกิด Bilateral PAAs มากกว่า 50% และถึงแม้ว่าจะมี PAA ข้างเดียวแต่หากติดตามไปเป็น

ระยะเวลา 10 ปี มีโอกาสที%จะเกิด PAA ที%เข่าอีกข้างถึง 50% โดยที% PAAs อาจพบร่วมกบั AAA ได้ประมาณ 33%1-3,12แต่

ผู้ ป่วยที%เป็น AAA จะมีโอกาสเป็น PAAs ร่วมด้วย 15%37 PAAs พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง (20:1) มกัจะพบที%อายุ

ประมาณ 65 ปี สาเหตมุกัจะเกิดจากมีการเสื%อมของความแข็งแรงจากผนงัหลอดเลือดและปัจจยัต่างๆร่วมกนัแล้วทําให้

เกิดเลอืดเลอืดแดงโป่งพอง ซึ%งจากการศกึษาปัจจยัที%มีผลมากที%สดุตอ่การเกิด PAAs คือ Hypertension38

ปี 1960’s John hunter เป็นคนแรกที%เริ%มต้นใช้คําว่า PAAs ปี 1960’s จนมาถึงปัจจุบนั4 หลงัจากนั Gนก็มีหลาย

การศกึษาได้กลา่วถึง คําจํากดัความ (definition) ลกัษณะการดําเนินของตวัโรค (natural history) อาการแสดงที%ทําให้มา

โรงพยาบาล (clinical presentation) วิธีการผ่าตดัรักษาและโอกาสลดการสญูเสียขา (operative treatment and long

term limb salvage) ตลอดจนผลการรักษาหลงัผา่ตดั ซึ%ง PAAs ถ้าหากไมไ่ด้รับการรักษาที%เหมาะสมในอนาคตมีโอกาสที%

จะต้องสญูเสยีขาได้

ในสมยัอดีต PAAs ทั Gงกลุม่ที%ไม่มีอาการและมีอาการ ที%มีขนาดเส้นผ่าศนูย์กลางของหลอดเลือดเกินกว่า 2 cm

เป็นข้อบง่ชี Gการผา่ตดั5 เนื%องจาก มีโอกาสเกิด limb ischemia 30-40% ทําให้เสี%ยงตอ่การสญูเสยีขาสงู แต่ในปัจจุบนัได้มี

การปรับเปลี%ยนข้อบง่ชี Gของการรักษา ซึ%งการผา่ตดัยงัคงเป็นการรักษาหลกัของ PAAs ในปัจจบุนั Endovascular ได้เข้ามา

มีบทบาทมากขึ Gนเรียกวา่ Endovascular popliteal artery repair (EVPAR) ซึ%งเป็นทางเลอืกหนึ%งของการรักษา PAAs

Anatomy

Popliteal artery (PA) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางปกติจะมีความหลากหลายขึ Gนกบัเพศ อยู่ที% 0.5 ถึง 1.1 cm39,40

Proximal PA แตกแขนงมากจาก Superficial femoral artery ผ่านลงมายงั adductor hiatus และจะวางตวัอยู่ที%

Popliteal fossa ซึ%ง PA จะมีแขนงของ genicular artery ซึ%งแบ่งออกเป็น 5 branches (superior lateral, superior

medial, middle, inferior lateral และ inferior medial genicular arteries) เพื%อเลี Gยง capsule และ ligaments ของ knee

joint สว่นที%จะไปเลี Gยงขาคือ Distal PA จะแบ่งเป็น Anterior tibial artery, posterior tibial artery และ fibular artery ดงั

รูปที% 1.

Figure 1. Anatomy of popliteal anatomy

Definition of PAAs

คําจํากดัความของ PAAs คือ PA ที%มีเส้นผ่าศนูย์กลางอย่างน้อย 1.5 เท่าของขนาด PA segment ปกติ 10, 39

และเป็น true aneurysm ซึ%ง PAA มกัจะเกิดที%สว่น proximal part PA หรือ mid part ของ PA จากการศกึษาของ Callum

KG และคณะ10 ได้ศึกษาถึงค่าเฉลี%ยของ growth rate in popliteal aneurysm หากหลอดเลือดมีขนาดเส้นผ่าศนูย์กลาง

น้อยกวา่ 20 mm จะมี growth rate 1.5 mm/year ถ้าหลอดเลอืดมีขนาดเส้นผา่ศนูย์กลาง 20-30 mm จะมี growth rate 3

mm/year และถ้าหลอดเลอืดมีขนาดเส้นผา่ศนูย์กลางมากกวา่ 30 mm จะมี growth rate 3.7 mm/year

Pathogenesis

หากไม่นบัรวมสาเหตุจากอุบตัิเหตแุละโรคทางพนัธุกรรมตั Gงแต่แรกเกิด PAAs จะเป็นภาวะที%เกิดแบบ True

aneurysm คือมีการโป่งพองของหลอดเลอืดแดงทกุชั Gน ซึ%งสาเหตสุมยัก่อนมกัจะคํานงึถึงจาก Atherosclerotic แตปั่จจบุนั

สว่นมากมกัจะเกิดจากสาเหต ุDegenerative change และเนื%องจากตําแหน่งของ PA อยู่หลงัเข่าที%ต้องงอเข่าอยู่บ่อยจึง

อาจทําให้มคีวามตงึเครียดอยูซ่ํ Gาๆ (repetitive stress) ตอ่หลอดเลอืดซึ%งอาจจะเป็นปัจจยัร่วมที%ทําให้เกิด PAA38 ดงัรูปที% 2

Jacob และคณะ41 มีการศึกษาผนงัของ PAA ซึ%งพบว่าการกระจายตวัของ elastic lamellae หยดุลงและยงัมีการลดลง

ของเซลล์กล้ามเนื Gอเรียบ (smooth muscle cell) จากผนงัของ PAA เมื%อเทียบกบัผนงัของ PA ในคนปกติ ซึ%ง PAAs จะพบ

จํานวน CD68+macrophage, CD3+ T cell ในผนงัชั Gน media ของหลอดเลอืดมากกวา่ปกติด้วย

Figure 2. Popliteal artery aneurysm (scarcular and fusiform type)

Clinical presentation

การตรวจร่างกายในคนไข้ที%สงสยัภาวะนี Gมีความสาํคญั เพื%อให้การรักษาที%ถกูต้องรวดเร็วป้องการภาวะแทรกซ้อน

ที%จะเกิดตามมา PAAs สว่นมากมกัจะไมม่ีอาการ แตถ้่าหากมีอาการมกัจะมาด้วยขาขาดเลือดจากการที%มีลิ%มเลือดอดุตนั

ฉบัพลนัหรือเรื Gอรัง (acute or chronic thrombosis) หรือจากภาวะ distal embolization และอีกอาการที%พบได้ไม่บ่อยคือ

Rupture PAA ถ้าหากผู้ ป่วยมีอาการเป็นมาเรื Gอรังและตรวจร่างกายพบ Non-pulsatile popliteal mass ควรตรวจยืนยนัวา่

มี PAA หรือไม ่เพราะวา่มีโอกาสที%จะเป็น Thrombosed PAA

1) Ischemia : PAAs เป็นสาเหตทีุ%ทําให้นําเลือดไปเลี Gยงหลอดเลือดสว่นปลายของขาไม่เพียงพอ และทําให้เกิด

อาการขาดเลอืดตามมา อาการที%แสดงออกจะมี ผิวหนงัเปลี%ยนสคีลํ Gาขึ Gน กล้ามเนื Gอออ่นแรง แผลหายช้าเป็นแผล

เรื Gอรัง ซึ%งอาการขาดเลอืดอาจเกิดจาก Emboli หรือ Thrombosis

2) Edema : สาเหตขุาบวมเกิดจาก PAAs ที%มีเลือดมาเลี Gยงลดลงและหลอดเลือดแดงโป่งพองไปกด popliteal

vein ทําให้การขนสง่เลอืดกลบัหวัใจทําได้ยากขึ Gนและจะเพิ%มโอกาสเกิดลิ%มเลอืดใน popliteal vein จะยิ%งทําให้ขา

บวมมากขึ Gน (Deep vein thrombosis) และยงัเพิ%มความเสี%ยงในการเกิด varicose vein เนื%องจากสาเหตทีุ%กลา่ว

มาทําให้มีความดนัในหลอดเลอืดดําสงู

3) Numbness : อาการชา กลไกการเกิดจะเหมือนกบัสาเหตุการบวมเนื%องจากหลอดเลือดแดงโป่งพองไปกด

nerve ด้านหลงัเขา่ทําให้ชาบริเวณตํ%ากวา่เขา่ข้างนั Gน

4) Pain or claudication : อาการปวดมกัจะเกิดจากการที%มีเลือดไปเลี Gยงหลอดเลอืดสว่นปลายน้อยลงจาก severe

thrombosis ใน aneurysm จะปวดเวลาทํากิจกรรมต่างๆ เช่น เดิน ออกกําลงักาย ถ้าหากอาการขาดเลือด

เป็นมากขึ Gน ก็จะปวดแม้จะอยูเ่ฉยๆ (pain during rest)

5) Rupture PAA : พบไมบ่อ่ย ซึ%งพบได้ประมาณ 2.5%38 ของผู้ ป่วย PAA ที%มีอาการ ตรวจร่างกายจะพบว่าบริเวณ

หลงัเข่าจะบวมและปวดมาก และขาใต้ต่อเข่าจะบวมด้วย ผู้ ป่วยมักไม่มีอาการช็อกจากขาดเลือดเนื%องจาก

popliteal space เป็นพื Gนที%เล็กและแคบ ถ้าหากเกิด rupture PAA อตัราที%จะต้องสญูเสียขาสงูมาก42 และจาก

rupture PAA จะพบวา่มี Popliteal vein thrombosis ร่วมด้วยได้ 14%

Diagnosis

ผู้ ป่วย PAAs 45% มักจะไม่มีอาการเมื%อวินิจฉัยพบในครั Gงแรก เราควรจะวินิจฉัย PAA ก่อนที%จะเกิด

ภาวะแทรกซ้อนจาก limb-threatening จากการตรวจร่างกายจะพบว่ามี PA pulse กว้างกว่าปกติ (Widened PA pulse)

เมื%อตรวจแล้วหากสงสยัวา่มี PAA อย่าลืมตรวจหา PAA ของขาด้านตรงข้าม, AAA และ Femoral artery aneurysm ร่วม

ด้วยเพราะมีโอกาสเจอร่วมกันได้ดังที%กล่าวมาข้างต้น ในการวินิจฉัย PAAs มีตั Gงแต่การใช้ Plain film, Duplex

ultrasonography, Arteriography หรือ computer tomography angiogram (CTA) ซึ%งปัจจุบนัการสง่ตรวจที%ถือว่าเป็น

มาตรฐาน (Gold standard) คือ Arteriography แต่ก็ไม่ได้ใช้บ่อยเนื%องจาก ราคาแพงและยงัเป็น invasive procedure

ร่วมถงึยงัมีการได้รับสารทบึรังส ี(contrast) ด้วย ซึ%งจํากดัในคนไข้โรคไต และแพ้สารทบึรังสี13,38

1) Plain film : อาจพบหินปนูรอบๆหลอดเลอืดแดงที%โป่งพอง

2) Duplex USG (DUS) : USG เป็น most common imaging ที%ใช้ในการวินิจฉยั PAAs ข้อดีคือ สะดวก รวดเร็ว

ไมแ่พง ไมต้่องรับสารทบึรังสี สามารถช่วยบอกลกัษณะรูปร่างของหลอดเลือดและดวู่ามี Thrombus หรือไม่ ซึ%ง

ยงัช่วยแยก PAAs ออกจาก popliteal mass เช่น Baker’s cyst ได้14 นอกจากนี Gยงัใช้ประเมินด ูGreat & small

saphenous vein ของขาข้างเดียวกนัเพื%อนํามาใช้ในการผา่ตดั Totally autogenous reconstruction

3) CTA : Invasive กว่า USG เนื%องจากต้องได้รับสารทึบรังส ีซึ%ง CTA จะช่วยเพิ%มความแม่นยําในการวินิจฉยัใน

รายที%มี Popliteal entrapment หรือ Cystic adventitial disease และยงัสามารถใช้เป็นแนวทางในการเลือก

ผู้ ป่วยวา่การผา่ตดั open repair หรือ endovascular repair แบบใดเหมาะสมกวา่กนั

4) MRA : มกัใช้ในคนไข้ที%ไตวาย, แพ้สารทึบรังสี ที%ไม่สามารถทํา CTA ได้ แต่ในคนไข้ที%มีเครื%อง Pacemaker ไม่

สามารถทํา MRA ได้

5) Arteriography :เป็น Gold standard ในการวินิจฉยั PAA และด ูOut flow vessel แต่บางครั Gงอาจจะไม่เห็น

mural thrombus ทําให้ไม่สามารถวินิจฉยั Thrombosed PAA ได้ ซึ%งเนื%องจากเป็น invasive procedure แพง

และได้รับสารทบึรังส(ีcontrast) ทําให้ไมไ่ด้ใช้เป็น choice แรกในการวินิจฉยั PAA แต่มกัจะใช้เมื%อวินิจฉยั PAA

ได้แล้วและต้องการวางแผนผา่ตดัเพื%อ revascularization

Treatment

เราควรให้ความสําคญัในการรักษา PAAs เนื%องจากมีโอกาสการเกิด Limb dysfunction จากเส้นประสาทหรือ

หลอดเลอืดดําถกูกด รวมไปจนถึง Limb loss คอ่นข้างสงูหากปลอ่ยไว้ไมไ่ด้รับการรักษา ซึ%งร้ายแรงสดุคือ Rupture PAAs

อาจทําให้เสียชีวิตได้แต่พบได้ไม่บ่อย การรักษาหลกัในปัจจุบนัยงัคงเป็นการผ่าตดัเป็นหลกั โดยที% Endovascular stent

ได้เข้ามามีบทบาทมากขึ Gนซึ%งเป็นทางเลอืกหนึ%งของการรักษาในปัจจบุนั เพิ%มเติมนอกจากนี Gคือ Thrombolytic treatment15

ซึ%งจะแบง่เป็น Elective และ urgent/emergency treatment เพราะแนวทางการรักษาตา่งกนั

Indication of surgery :38

1) ผู้ ป่วยทกุรายที%มีอาการจาก PAAs : มาด้วย Acute/chronic limb ischemia หรือ claudication

2) ผู้ ป่วยที%ไมม่ีอาการ แตม่ีขนาดเส้นผา่ศนูย์กลางของ PAAs มากกวา่และเทา่กบั 2 cm (ซึ%งขนาดที%มากกว่า 2 cm

มีโอกาส 30-40% เกิด ischemia ในอนาคตหากไมไ่ด้รับการรักษา)

การรักษาผู้ ป่วย PAA ที%ไมม่ีอาการและขนาดเลก็กวา่ 2 cm ประเด็นนี Gยงัไมช่ดัเจน ซึ%งต้องพิจารณาระหว่าง risk

& benefit ของผู้ ป่วยแตล่ะรายวา่จะผ่าตดัหรือสงัเกตอาการ ซึ%งบางการศึกษาบอกว่า PAA ทกุรายไม่ว่าขนาดเท่าใดควร

รักษาเพราะหากปลอ่ยไว้ ในอนาคตมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนและต้องตดัขาสงูแต่ก็มีหลายการศึกษาที%สงัเกตอาการ

และพบวา่มีอบุตัิการณ์การเพิ%มขึ Gนของ symptom และ expansion rate ที%มากขึ Gน

Elective treatment

ประเมินผู้ ป่วยก่อนผ่าตดัว่าฟิตพอที%จะผ่าตดัหรือไม ่ยาที%ผู้ ป่วยควรได้รับก่อนผ่าตดัคือ ASA หรือ Antiplatelet

ตวัอี%นๆ ร่วมกบักลุม่ B-blocker และ Statin อย่างน้อย 1 เดือนก่อนผ่าตดั43 ในสว่นของ Pre op imaging ควรตรวจ

Arterial system ตั Gงแต่ Abdominal aorta จนถึง Pedal vessels ซึ%งถ้า imaging ไม่ชดัควรทํา Angiogram ทางเลือกใน

การรักษาผู้ ป่วยที%เป็น elective PAA มี 2 วิธีคือ

1) Endovascular approach : purely percutaneous หรือ Hybrid ที% femoral artery และวาง Intraluminal stent graft

2) Open technique : arterial bypass

Endovascular and Hybrid treatment in elective surgery :

ปัจจบุนั Endovascular popliteal arterial repair (EVPAR) เริ%มแพร่หลายมากขึ Gนและเป็นทางเลอืกหนึ%งของการ

ผ่าตดั ซึ%งอาจจะเลือกใช้ในคนไข้ที%มีความเสี%ยงต่อการผ่าตดัแบบ Open repair และสามารถใช้ได้ในคนที%เป็น Bilateral

PAAs ปัจจุบนัในสว่นผลิตภณัฑ์ของตวั stent graft ทํามาจาก Nitinol หรือที%เรียกว่า nickle titanium เป็นโลหะอลัลอย

ของนิกเกิลกบัไทเทเนียมซึ%งมีคณุสมบตัิพิเศษคือ การจดจํารูปทรงที%อณุหภมูิหนึ%ง ซึ%งหมายถึงความสามารถในการทนต่อ

การเปลี%ยนรูปร่างที%อุณหภมูิหนึ%ง โดยเมื%อถกูทําให้อยู่ในรูปร่างใหม่จะมีการคืนสภาพเดิมได้เมื%อนําเข้าไปในหลอดเลือด

และกางออกด้วยอณุหภมูิภายในร่างกายจะทําให้ nitinol คืนรูปร่างเดิมได้ ซึ%งจะเรียกวิธีนี Gว่า Self-expand และคณุสมบตัิ

อีกอยา่งคือความยืดหยุน่ ซึ%ง Nitinol จะมีผลช่วยเพิ%ม Patency rate ของ stent graft36 ข้อดีของการใช้ Stent graft repair

คือ Minimally invasive (แผลเล็กไม่ต้องลงแผลที%บริเวณรอบเข่า) ลดการดมยาสลบแบบ general anesthesia และ ลด

ความต้องการการให้เลือดเนื%องจากเสียเลือดน้อยกว่า ทําผ่านทาง percutaneous puncture หรือ small cutdown

SFA/CFA ซึ%งถ้าทํา cutdown แนะนํา SFA เพราะหาง่ายกว่า ลดระยะเวลาการผ่าตดัและระยะเวลาที%นอนโรงพยาบาล

และลด Overall morbidity21 ระหว่างการผ่าตดัผู้ ป่วยทกุรายที%ให้ Loading dose ของ clopidogrel และ maintenance

dose พบจากการจากการศกึษาของ Tielliu และคณะ31 พบวา่ Primary patency ของ Stent graft จะเพิ%มมากขึ Gนในรายที%

ได้รับ Clopidogrel หลงัผา่ตดั Dual antiplatelet ถกูแนะนําให้ทกุรายที%ทํา endovascular repair หากไม่มีข้อห้ามการให้

ยานานๆ ควรให้ Antiplatele life long ควบคู่กบั clopidogrel ประมาน 4 ถึง 6 สปัดาห์ และยงัไม่มีข้อมลูที%ชดัเจนว่าการ

ให้ warfarin จะช่วยเพิ%ม patency ของ stent-graft หลงัผ่าตดัผู้ ป่วยมีโอกาสเกิด stent graft thrombosis ซึ%งเป็นสาเหตุ

หลกัที%ทําให้ล้มเหลวหลงัการทํา EVPAR ซึ%งการเลือกผู้ ป่วยที% Anatomy เหมาะสมจะลดโอกาสเกิด stent graft

thrombosis ลง และผลลพัธ์จะดีถ้าผู้ ป่วยไม่มี Superficial femoral artery(SFA) และ Tibial artery occlusive disease

มีการศกึษาวา่ในผู้ ป่วยที%มี Single vessel outflow มีแนวโน้มที%จะเกิด stent graft thrombosis มากกวา่ผู้ ป่วยที%มี double

หรือ three vessel outflow29

สําหรับ patency rate ของ stent graft จากการศึกษาของ Jung และคณะ (2010)32 รวบรวม 15 PAAs ได้รับ

การทํา EVPAR และติดตามเป็นระยะเวลา 54 เดือน พบวา่ Primary และ secondary patency rate คือ 85% และ 100%

ตามลําดบั และ จากการศึกษาของ Saumders และคณะ (2013)33 รวบรวม 34 PAAs ได้รับการทํา EVPAR พบว่า

Primary และ secondary patency rate ที% 1 ปีคือ 88, 90% ตามลาํดบั ที% 2 ปีคือ 82%, 86% ตามลาํดบั และ ที% 3 ปีคือ

82%, 86% ตามลาํดบั อตัรา Amputation free survival ที% 1, 2 และ 3 ปี คือ 97%,94% และ 94% ตามลาํดบั

ปัจจัยที%ทําให้เราตดัสินใจว่าจะเลือก Endovascular repair หรือไม่นั Gนก็ควรดูจาก ผู้ ป่วยมี Anatomy ที%เหมาะสมตอ่การวาง Stent graft และเสี%ยงตอ่การผา่ตดัแบบ open repair หรือไม ่ร่วมกบั Saphenous vein conduit ของผู้ ป่วยเพียงพอหรือไม ่ซึ%งมีการศกึษาของ Garg k และคณะ29 เป็น retrospective review เก็บรวบรวมข้อมลู 26 PAAs ในผู้ ป่วย 21 รายตั Gงแตปี่ 2004-2011 ซึ%งได้กลา่วถึง Anatomic selection criteria สาํหรับ Endovascular repair มีดงันี G Anatomic selection criteria :

1) Landing Zone 2 cm

2) Minimal proximal and distal discrepancy

3) Lack of extensive tortuosity

4) Knee flexion < 90 degree (เช่น อาชีพช่างทําสวน ช่างไม้)

5) ไมม่ีข้อห้ามของการให้ Antiplatelet และ/หรือ Anticoagulant

Procedure endovascular approach :

Self expanding cover stent ที%ใช้ในการรักษาโรคหลอดเลือดแดงอุดตนั Device ปกติจะมีขนาดใหญ่กว่า

internal diameter ของ PA ที%เหนือและใต้ตอ่ตําแหนง่ของ Aneurysm ประมาณ 10-15% ซึ%งถ้าหากขนาดใหญ่กว่า 15 %

จะไม่แนะนําให้ใช้เนื%องจากมีโอกาสเกิดการพบัหรือย่นของ graft (infolding graft) และเกิดการอดุตนัได้ ซึ%งทําให้ต้อง

เปลี%ยนการรักษาเป็น open repair with femoropopliteal bypass45 เราสามารถ vascular access ทาง SFA หรือ CFA ก็

ได้ โดยที% percutaneous SFA access ใช้ 8 mm graft device และ 7F sheath ด้วย guide wire 0.018 inch สว่น

percutaneous CFA access ผ่านทางขาข้างเดียวกนัหรือขาด้านตรงข้ามกบั PAA (over the iliac bifurcation) ใช้ 9-13

mm graft device และ 9-12F sheath ด้วย guide wire 0.035 inch ซึ%งหลงัจากสามารถ vascular access แล้วใส ่

sheath ที%เหมาะสมได้แล้วทํา Angiography เพื%อยืนยนั Proxaimal, distal landing zone และ runoff vessels หลงัจาก

ประเมินว่าสามารถทําได้จึงเริ%มให้ Systemic heparinization และ Activated clotting time (ACT) มากกว่า 250 sec

แล้วจากนั Gนวาง Stent graft 2-3 cm เหนือและลา่งตอ่ Aneurysm ถ้าต้องใช้ stent graft มากกว่า 1 อนั ควรปลอ่ย Stent

graft จากขนาดเลก็ไปใหญ่และควรวางคร่อมกนัอยา่งน้อย 2-3 cm ควรพยายามหลกีเลี%ยงการวาง Distal end ของ stent

graft ที%ตรงสว่นโค้งของ PA ดงัรูปที% 3 และ Balloon inflat ที%ตวัของ stent graft พยายามระวงัไม่ให้กดหลอดเลือดปกติ

เพราะอาจทําให้เกิด Arterial dissection ได้ หลงัจากนั Gน angiogram อีกครั Gง ร่วมกบังอเข่าดเูพื%อยืนยนัตําแหน่ง stent

graft ดงัรูปที% 4 ซึ%งถ้า stent graft วางอยูต่รงตําแหนง่เขา่พอดีหลงัจากงอเขา่ควรวาง Stent graft เพิ%มให้เลยเขา่มาอีก เมื%อ

เสร็จสิ Gนการผ่าตดัตําแหน่งของ vascular access เราจะ open repair หรือใช้ closure device หรือ direct manual

pressure 20-30 นาที หลงัจากที% ACT ปกติแล้ว

Figure 3. Arteriogram with knee bent. Figure 4 . Endovascular repair of a popliteal artery aneurysm.

A, แสดง PAA ก่อนใส ่stent B, Completion arteriogram หลงัจากใส ่stent C, แสดงรูปหลงัจากให้งอเข่า 90 องศา

Open technique in elective surgery : arterial bypass

การผา่ตดัแรกเริ%มเมื%อปี 1785 John Hunter ได้ผา่ตดัผกู PA ในผู้ ป่วย PAA46 จากนั Gนเริ%มมกีารพฒันาทํา Arterial

bypass with aneurysm ligation หรือ Interposition grafting แทนที%การ simple ligation ถ้าหากต้องทํา Arterial

reconstruction ของขา ควรมี pre op imaging ตั Gงแต่ groin จนถึง toe การผ่าตดัสามารถ Approaches ได้ 2 แบบคือ

Medial approach จะใช้กบั Small หรือ fusiform aneurysm เหมาะกบัการทํา Arterial bypass with aneurysm ligation

และอีกแบบคือ Posterior approach จะใช้กบั large หรือ saccular aneurysm เหมาะกบัการทํา Interposition grafting

ใน aneurysm sac ถ้าหากต้องการทํา tibial bypass ทําแบบ medial approach จะง่ายกวา่

Medial approach

1) จดัท่า Supine position ขั Gนตอนแรกให้ exposed saphenous vein (เลือกที% Groin, mid thigh หรือ ankle

ขึ Gนกบัหตัถการ) จากนั Gน Expose PA เหนือและลา่งตอ่เขา่ เพื%อ Femoropopliteal bypass เลาะหลอดเลือดเพื%อ

control vessel isolation with vessel loops มีหลายรายที%สร้างทางเดินเหนือเข่าไปใต้ต่อข้อเข่าระหว่าง Head

of gastrocnemius muscle ซึ%งอาจจะยากในกรณี Aneurysm มีขนาดใหญ่มากเต็ม Popliteal space มีบาง

รายที%เราอาจจําเป็นต้องตดั Tendon ของ medial head of gastrocnemius muscle เพื%อที%จะเข้าไปหา

popliteal aneurysm ซึ%งอาจทําให้หน้าที%การทํางานของกล้ามเนื Gอมดันี Gเสียไปหลงัผ่าตดั เราอาจจําเป็นต้อง

Decompression aneurysm sac ก่อนการทํา Tunneling เพื%อความปลอดภยั ให้ Heparin IV bolus [80-100

Unit/Kg] หรือให้ Dose ที%สามารถทําให้ ACT อยู่ที% 250-300 sec การทํา Arterial bypass (end-to-end หรือ

end-to-side) บ่อยครั Gงที%ขนาดของ vein graft ไม่เหมาะสมกบั PA โดยเฉพาะตําแหน่งเหนือเข่าที%แนะนําให้ทํา

end-to-side technique ซึ%งเราอาจจะขยายตําแหน่งการ bypass ได้ที% CFA ถึง distal tibial vessels เมื%อ

Bypass แล้วเราสามารถผกูสว่นต้นและท้ายของ aneurysm เพื%อป้องกันการเกิด Distal embolization และ

กระตุ้นให้เลอืดไปเลี Gยงขามากขึ Gน (Revascularization) รวมถึงควรผกู Geniculate vessels ถ้าสามารถทําได้25

และควรผกูให้ชิดกบั aneurysm มากที%สดุเพื%อให้เกิด thrombosis ในสว่นของ aneurysm sac เพื%อลดการขยาย

จาก Collateral branching เมื%อผ่าตดัเสร็จควรทํา angiography ประเมินการไหลภายในหลอดเลือด ข้อดีของ

medial approach คือง่ายตอ่การหา great saphenous vein ข้อเสยีของวิธีนี Gมีหลายการศกึษาแสดงให้เห็นกวา่

การผกู proximal และ distal aneurysm มีโอกาส 30%ที%จะไมเ่กิด thrombosis ภายใน aneurysm และจะทําให้

aneurysm โตขึ Gนถ้ายงัคงมี collateral blood flow ภายใน aneurysm47-49 ซึ%งแก้ด้วยการเปิด aneurysm sac

เข้าไปเย็บผกูตรงตําแหน่งที%มี back bleeding จากแขนงหลอดเลือดต่างๆ (การรัด Tourniquet ตําแหน่งต้นขา

สามารถลด Back bleeding เมื%อเปิด aneurysm sac ได้ )

Figure 6. Medial and posterior approach

Posterior approach

จดัท่า Prone position และลงแผลผ่าตดั Lazy S incision [Superior end เริ%มที% Medial site ของ thigh

เพื%อที%จะเข้าไปหา Proximal PA และ great saphenous vein จากนั Gนขยายแผลมาด้าน Lateral site ของ proximal part

of the calf ซึ%งจะอยูเ่หนือ proximal saphenous vein] ดงัรูปที% 6 ถ้า small saphenous vein ขนาดเพียงพอที%จะ bypass

ให้ Harvest ได้เลยหรืออีกทางเลือกคือใช้ great saphenous vein ซึ%งทําง่ายตรงตําแหน่ง thigh จากท่า prone position

เราสามารถระบตุําแหน่งของ Proximal PA ตรง Adductor canal และแยก semimembranous กบั semitendinous

muscle จากนั Gนเลาะหา Distal PA คล้องด้วย vessel loop การ Dissection ควรเลาะทางด้านหน้าของ Aneurysm

หลกีเลี%ยงการบาดเจ็บของเส้นประสาท tibial และ peroneal nerve(อยู่ lateral และ posterior ของ aneurysm) จากนั Gน

เริ%มให้ Heparin IV และเปิด aneurysm sac เอาลิ%มเลือดเก่าออก เย็บ back bleeding ของ geniculate collateral ต่างๆ

ถ้าวางแผนทํา Interposition vein graft เราสามารถทําปลาย graft เป็นลกัษณะปลายแหลม (Bevel) เพื%อเย็บแบบ End-

to-end anastomosis สว่น End to side anastomosis สามารถทําได้ถ้าขนาด vein graft ไม่เหมาะสมกบั PA แตถ้่าหาก

ทํา Interposition prosthesis grafts สามารถทํา End-to end anastomosis ภายใน aneurysm sac ได้ (ทําแบบ AAA

repair)

Urgent/Emergency treatment

30%ของผู้ ป่วย PAAs เมื%อวินิจฉยัครั Gงแรกจะมาด้วย Acute ischemic symptom50 ในผู้ ป่วยที%ยงัไม่มี motor

และ sensory deficit ให้นอนโรงพยาบาลให้ Heparinization และควรทํา pre op imaging ก่อนเพื%อประเมิน perfusion

ของขาและ outflow ของหลอดเลือด แต่ถ้าหากมี motor/sensory deficit ควรผ่าตดัเลย การรักษามี 3 แบบ คือ Open

approach , Thrombolysis และ Hybrid approach กลุม่นี Gหลงัการผา่ตดั Bypass ต้องระวงัภาวะ reperfusion injury ซึ%ง

จะเกิด Rhabdomyolysis ได้และอาจจําเป็นต้องทํา fasciotomy

Open approach แบง่คนไข้เป็น 2 กลุม่

1) กลม่ที% viable limb และไม่มี motor/sensory deficit ให้ Heparin IV และ pre op imaging จากนั Gน

surgery ร่วมกบัการทํา angiogram ถ้า imaging เห็นว่ามี Outflow vessel ให้พิจารณาทํา vein bypass

ดงัที%กลา่วมา แต่ถ้าไม่มี Outflow vessel พิจารณา Intraarterial thrombolysis เพื%อเปิด outflow target

vessel ก่อน (กลุม่นี Gแม้วา่จะไมม่ี outflow vessel แตย่งัไมด่ว่นมากเนื%องจากมี collateral vessel ดจูากการ

ที% limb viable)

2) กลุม่ที% viable limb แต่มี motor/sensory deficit ซึ%งไม่มีเวลาสําหรับการทํา thrombolysis เราควรผ่าตดั

ร่วมกบั angiogram ทนัที ซึ%งถ้าไม่มี outflow target vessel พิจารณาทํา Thromboembolectomy ของ

distal popliteal หรือ tibial artery หรือทั Gงสองเส้น การทํา Thromboembolectomy วิธีการ approach ที%ดี

ที%สดุคือ approach จาก Below knee PA ให้เห็น trifurcation ของ PA ได้ชัดๆ เนื%องจากการทํา

Thromboembolectomy ไป tibial artery โดยการ blind technique จาก PA ลงไปมกัไม่สําเร็จ เราจะใช้

Fogarty balloon No 2. สําหรับแต่ละเส้นและทําอย่างระมดัระวงัหลีกเลี%ยง intimal injury, perforation

และ rupture และยงัมีอีกวิธีสําหรับการ expose tibial vessel คือ สามารถเข้าทาง ankle ได้และใช้

Fogarty สวนทางขึ Gนไป51

Thrombolysis

25-45% ผู้ ป่วยที%มาด้วย acute ischemic ที%มี thrombosis แล้วเห็นได้จาก angiogram ในบางรายมีการให้

Intraarterial thrombolysis ซึ%งได้ผลวา่ช่วยเพิ%มโอกาสเก็บขาได้ ซึ%งจากหลายการศึกษาพบว่าการทํา Thrombolytic ก่อน

จะทําการ Bypass ช่วยเพิ%ม Outflow จาก 29% เป็น 45%38ปัจจุบนัยงัไม่มีข้อบ่งชี Gที%ชดัเจนของการทํา Thrombolysis

ต้องเลือกผู้ ป่วยที%เหมาะสมสําหรับการทํา Thrombolysis เพราะเนื%องจากต้อง delay treatment ของการผ่าตดัเป็น

ระยะเวลาประมาณ 12-24 ชม.28 และที%ต้องระวงัเสมอคือ Bleeding complication ปกติทําผ่านทาง 6F sheath ด้านตรง

ข้ามกับ Lesion ที%ตําแหน่ง CFA และ over the bifurcation ข้ามไปยงัขาข้างที%มีปัญหา สามารถเริ%มด้วย Tissue

plasminogen activator (t-PA) หรือ thrombolytic agent ตวัอื%นๆในปริมาณที%เท่ากนั โดยให้ t-PA เริ%มต้น 500 Unit

จากนั Gนจะ Infusion rate 2 mg/hr หรือน้อยกว่า จากนั Gนเจาะ PTT และ fibrinogen ทกุ 3-4 ชม. PTT ควรน้อยกว่า

therapeutic level (PTT<50 sec) สว่น Fibrinogen ควรมากกว่า 200 mg/dL ซึ%งถ้าอยู่ในช่วง 150-200 mg/dL ควรลด

ปริมาณที%ให้ลงครึ%งหนึ%ง แต่ถ้าตํ%ากว่า 150 mg/dL ควรหยดุให้ทนัที หลงัจากนั Gนจะทํา Angiogram อีกครั Gงภายใน 6-18

ชม.หรือเร็วกว่านี Gก็ได้ถ้าต้องการ38 หลงัการทํา Thrombolysis แล้วจะทํา Angiogram อีกครั Gงถ้าพบว่าหลอดเลือดเปิดให้

เลอืดไปเลี Gยงขาสว่นลา่งแล้วเราสามารถผ่าตดั Bypass ได้ หรือถ้าลกัษณะ angiogram เหมือนๆเดิมและยงั limb viable

ก็อาจให้ Thrombolysis ตอ่ แตถ้่าอาการแยล่ง เช่น ขาดําขึ Gน เราต้องผา่ตดั Urgernt embolectomy/Bypass ทนัที ยงัมีอีก

ทางเลือกคือ หลงัจากให้ Thrombolysis แล้วถ้าหลอดเลือดเปิดมากกว่า 1 เส้น และ anatomy ของผู้ ป่วยเหมาะสม เรา

อาจพิจารณาทํา Endovascular stent-graft ได้ เนื%องจากมีการศึกษาว่าถ้าหากทํา Endovascular stent-graft ในคนไข้ที%

มี single vessel outflow ผลที%ได้จะมี Patency rate ของ stent-graft ตํ%า44 นอกจากนั Gนเรายงัมีการทํา Rheolytic

percutaneous thrombectomy catheter โดยการใช้ spray t-PA (10 mg t-PA in 100 mL) โดยใช้วิธี power-pulse

spray technique ที% Thrombus โดยตรงเพื%อลดขนาดลงก่อนที%จะเริ%มให้ Infusion rate ดงัที%กลา่วมา

Hybrid approach

เป็นปกติที%เราจะใช้ Endovascular ร่วมกบั open technique ในรายที% emergency cases ซึ%งทําใน Hybrid

operating room สามารถทํา Angiogram และผ่าตดัได้เลย Open thrombectomy ทําผ่าน PA ใต้ข้อเข่า ใช้ในรายที%ทํา

Intrathrombolytic therapy ไม่สําเร็จหรือผู้ ป่วยที%คิดว่าทํา Lytic therapy ไม่สําเร็จ ถ้า Distal tibial arterial thrombus

ยงัคงเหลอืจากการ Open thrombectomy และ PA ใต้ข้อเขา่ยงัดี เราสามารถทํา Below knee bypass ได้

Open repair versus Endovascular repair

การศึกษาของ Antorello และคณะ21 เปรียบเทียบ Open และ Endovascular repair 30 รายแบ่งเป็น 2 กลุม่

กลุม่ละ 15 ราย ผู้ ป่วยที%นําเข้าการศกึษานี G PAAs ต้องมีเส้นผา่ศนูย์กลางมากกวา่และเท่ากบั 2 cm ซึ%งวินิจฉยัจากการทํา

CTA ร่วมทั Gงมี proximal และ distal neck ของ Aneurysm เกินกวา่ 1 cm เพื%อความเหมาะสมในการวาง Stent graft

ผู้ ป่วยที%มีข้อบ่งชี Gดงัต่อไปนี Gจะถูกนําออกจากการศึกษาคือ อายุน้อยกว่า 50 ปี, มีข้อห้ามในการให้ Antiplatelet หรือ

Anticoagulant, Poor distal run off และ มีอาการของเส้นประสาทและหลอดเลอืดดําถกูกดจาก Aneurysm หลงัติดตาม

ไป 4 ปีพบวา่ไมไ่ด้มีความแตกตา่งอยา่งมีนยัสาํคญัในเรื%อง Patency rate และ limb salvage แตพ่บวา่มีความแตกตา่งใน

เรื%องของ ระยะเวลาการผ่าตดั และการนอนโรงพยาบาล ในกลุ่มที%ทํา Endovascular repair ซึ%งจะน้อยกว่ากลุม่ open

repair อย่างมีนยัสําคญั และจากการศึกษาของ Curi และคณะ (2007) เปรียบเทียบ Open และ Endovascular repair 35Retrospective review, 56 PAAs จากการศึกษานี Gก็สรุปได้ว่า primary/secondary patency rate และ Survival rate

ไมแ่ตกตา่งกนัและการศกึษาของ Lovegrove และคณะ34 Meta-analysis เปรียบเทียบ Open และ Endovascular repair

ผลการศึกษาเหมือนกบัการศึกษาที%แล้ว อย่างไรก็ตามกลุม่ที%ทํา Endovascular repair มีโอกาสเกิด graft thrombosis

และต้องการ Re-intervention ภายใน 30 วนัมากกวา่กลุม่ open repair

ผลความแตกตา่งระหวา่ง 2 วิธีนี Gขึ Gนกบัความรุนแรงของผู้ ป่วยที%มาแสดงอาการ Pulli และคณะ52 ศึกษาใน 159

PAAs ในผู้ ป่วย 137 รายที% Open repair สรุปได้วา่ Asymptomatic limbs มีผลที%ดีกว่ากลุม่ Symptomatic limbs ในเรื%อง

ของ Limb salvage (93% vs 80% ตามลําดบั) และ 1st patency (87% vs 52% ตามลําดบั) อย่างมีนยัสําคญั Huang

และคณะ 53 ศกึษาใน 289 PAAs ที% Open repair ติดตามหลงัการรักษาเฉลี%ย 4.2 ปีแบ่งผู้ ป่วยเป็น 3 กลุม่ กลุม่แรก 144

ราย Asymptomatic limbs(40%) กลุ่มที%สอง 140 ราย Chronic symptom(39%) และกลุ่มสดุท้าย 74 ราย Acute

ischemia(21%) ซึ%งทั Gง 3 กลุม่มี Early mortality 1% ( 3 ใน 358 ราย PAAs) ซึ%งทั Gง 3 รายนี Gอยู่ในกลุม่ Acute ischemia

ทั Gงหมด และเฉพาะในกลุม่ Acute ischemia จะมี Early amputation 8% และ Perioperative myocardial infraction 8%

ซึ%งสรุปได้วา่หากมาด้วย Acute ischemia จะมี outcome ที%ไมด่ ี

Follow up

Open repair การติดตามการรักษาหลงัผา่ตดั มกัจะสง่ Duplex scaning ซึ%งอาจทําก่อนออกจากโรงพยาบาลและทํา

อีกครั Gงหลงัผ่าตดั 3 เดือน จากนั Gนทําทุก 6 เดือน ซึ%งในรายที%หลงัทําแล้วไม่พบ Outflow target vessel อาจจะส่งทํา

Angiogram และใช้ Thrombolysis เพื%อเปิดเส้นเลอืดให้เลือดไปเลี Gยงได้ สําหรับ Endovascular repair เรามกัจะสง่ CTA

peripheral runoff 1 เดือนหลงัการผ่าตดัจากนั Gน สง่ตรวจปีละครั Gงเพื%อติดตามดวู่ามีปัญหาเรื%อง stent graft thrombosis

หรือไม ่

Conclusion

PAA แม้วา่จะเป็นโรคที%พบไมบ่อ่ยแตค่วรให้ความสาํคญัและรักษาเมื%อมีข้อบ่งชี Gเนื%องจากหากไม่ได้รับการรักษา

ในเวลาที%เหมาะสมมกัจะมีความเสี%ยงต่อการตดัขาจากการขาดเลือดไปเลี Gยง ดงันั Gนถ้าหากสงสยั PAAs ควรจะต้องส่ง

ตรวจเพิ%มเติมยืนยนัการวินิจฉยัเสมอ ผู้ ป่วย PAA ทกุรายที%มีอาการ หรือ ผู้ ป่วยไม่มีอาการแต่มีเส้นผ่าศนูย์กลางมากกว่า

เท่ากับ 2 cm ควรจะได้รับการผ่าตดัทกุราย ซึ%ง anatomy ของ PAA จะเป็นตวับ่งชี Gว่าจะรักษาแบบใดระหว่าง Open

repair หรือ Endovascular repair การผ่าตดั Open repair วิธีที%นิยมมากที%สดุคือการ Bypass grafting ร่วมกบัการผกู

Proximal และ Distal aneurysm โดยแนะนําให้ใช้หลอดเลือดดํา (Saphenous vein) ของขาข้างเดียวกบั Aneurysm ใน

การทํา Bypass แต่ถ้าหากหลอดเลือดดํามีขนาดไม่เหมาะสมก็สามารถใช้ PTFE แทนได้ และการ Aggressive tibial

reconstruction มีบทบาทสาํคญัในการรักษา PAAs ที%มาด้วยอาการ Acute limb ischemia

EVPAR เมื%อเปรียบเทียบกบั open repair จะช่วยลดระยะเวลาการผ่าตดั (operative time) ลดระยะเวลาการ

นอนโรงพยาบาล (length of hospital stay) แต ่Pentency กบั limb salvage rate จะไมแ่ตกตา่งกนั, ควรระวงัในผู้ ป่วยที%

มี single vessel runoff ที%ได้รับการทํา EVPAR เนื%องจากมีโอกาสการเกิด graft thrombosis สงูกว่าปกติ, การให้ Plavix

จะช่วยเพิ%ม primary patency ของ stent graft และช่วยลดโอกาสการเกิด graft thrombosis ซึ%งปัจจุบนั Endovascular

devices of PAA repair ได้รับการยืนยนัรับรองจากองค์กร FDA ในสหรัฐอเมริกา

Thrombolytic therapy ยงัไมม่ีข้อบง่ชี Gชดัเจนพิจารณาเป็นรายๆ แตม่กัใช้ในรายที% acute setting ที% viable limb

และไม่มี outflow target vessel จาก Initial arteriogram อาจจะสามารถช่วยเพิ%ม outflow target vessel ก่อนจะทําการ

Bypass ทําให้ช่วยเพิ%มโอกาส limb salvage ไมแ่นะนําให้ใช้ในรายที%กํ Gากึ%งวา่จะเก็บขาได้ หรือ ขาดําแล้ว รวมทั Gงคนไข้ที%มี

ข้อห้าม Bleeding

Referrences

1. Szilagyi DE, Schwartz RL, Reddy DJ. Popliteal arterial aneurysms. Arch Surg 1981;116:724-8.

2. Whitehouse WM Jr, Wakefield TW, Graham LM, et al. Limb-threatening potential of arteriosclerotic popliteal artery aneurysms. Surgery 1983;93:694-8.

3. Anton GE, Hertzer NR, Beven EG, et al. Surgical management of popliteal aneurysms: trends in presentation, treatment, and results from 1952 to 1984. J Vasc Surg 1986;3:125-34.

4. Schechter DC, Bergan JJ. Popliteal aneurysm: a celebration of the bicentennial of John Hunter's operation. Ann Vasc Surg 1986;1:118-26.

5. Lowell RC, Gloviczki P, Hallett JW Jr, et al. Popliteal artery aneurysms: the risk of non-operative management. Ann

Vasc Surg 1994;8:14-23.

6. Tielliu IF, Verhoeven EL, Zeebregts CJ. Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms: results of a prospective

cohort study. J Vasc Surg 2005;41:561-7.

7. Dawson I, van Bockel JH, Brand R, Terpstra JL. Popliteal artery aneurysms: long-term follow-up of aneurysmal

disease and results of surgical treatment. J Vasc Surg 1991;23:398-407.

8. Schellack J, Smith RB III, Perdue GD. Nonoperative management of selected popliteal aneurysms. Arch Surg 1987;122:372-5.

9. Inahara T, Toledo AC. Complications and treatment of popliteal aneurysms. Surgery 1978;84:775-83.

10. Callum KG, Gaunt JI, Thomas ML, Browse NL. Physiological studies in arteriomegaly. Cardiovasc Res 1974;8:373-83.

11. Pittathankal AA, Dattani R, Magee TR, Galland RB. Expansion rates of asymptomatic popliteal artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:382-4.

12. Carpenter JP, Barker CF, Roberts B, et al. Popliteal artery aneurysms: current management and outcome. J Vasc Surg 1994;19:65-73.

13. Rizzo RJ, Flinn WR, Yao JS. Computed tomography for evaluation of arterial disease in the popliteal fossa. J Vasc Surg 1990;11:112-9.

14. Stone PA, Armstrong PA, Bandyk DF, et al. The value of duplex surveillance after open and endovascular popliteal aneurysm repair. J Vasc Surg 2005;41:936-41.

15. Aulivola B, Hamdan AD, Hile CN, et al. Popliteal artery aneurysms: a comparison of outcomes in elective versus emergent repair. J Vasc Surg 2004;39:1171-7.

16. Ebaugh JL, Morasch MD, Matsumura JS, et al. Fate of excluded popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 2003;37:954-9.

17. Dijkstra B, Fleischl J, Knight D. Management and outcome of popliteal artery aneurysms in a New Zealand provincial centre. Aust N Z J Surg 1998;68:255-7.

18. Varga ZA, Locke-Edmunds JC, Baird RN. A multicenter study of popliteal aneurysms. J Vasc Surg 1994;20:171-7.

19. McCollum CH, DeBakey ME, Myhre HO. Popliteal aneurysms: results of eighty-seven operations performed between 1957 and 1977. Cardiovasc Res Cent Bull 1983;21:93-100.

20. Farina C, Cavallaro A, Schultz RD, et al. Popliteal aneurysms. Surg Gynecol Obstet 1989;169:7-13.

21. Antonello M, Frigatti P, Battocchio P, et al. Open repair versus endovascular treatment for asymptomatic popliteal artery aneurysm: results of a prospective randomized study. J Vasc Surg 2005;42:185-93.

22. Marin ML, Veith FJ, Panetta TF. Transfemoral endoluminal stented graft repair of a popliteal artery aneurysm. J Vasc Surg 1994;19:754-7.

23. Baker R, Fischer J. , Mastery of surgery. 4th ed Vol 4. Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 2054

24. Lilly MP, Flinn WR, McCarthy WJ III. The effect of distal arterial anatomy on the success of popliteal aneurysm repair. J Vasc Surg 1988;7:653-60.

25. Martelli E, Ippoliti A, Ventoruzzo G. Popliteal artery aneurysms. Factors associated with thromboembolism and graft failure. Int Angiol 2004;23:54-65.

26. Reilly MK, Abbott WM, Darling RC. Aggressive surgical management of popliteal aneurysms. Am J Surg 1983;145:498-502.

27. Ascher E, Markevich N, Schutzer RW. Small popliteal artery aneurysms: are they clinically significant? J Vasc Surg 2003;37:755-60.

28. Dorigo W, Pulli R, Turini F, et al. Acute leg ischaemia from thrombosed popliteal artery aneurysms: role of preoperative thrombolysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:251-4.

29. Garg K et al. Outcome of endovascular repair of popliteal artery aneurysm using the Viabahn endoprosthesis. J Vasc Surg 2012;55:1647-53

30. Mohan et al. Endovascular popliteal aneurysm repair: Are the results comparable to open surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:149-54.

31. Tielliu et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms: is the technique a valid alternative to open surgery? J Cardiovasc Surg (Torino) 2007;48:275-9.

32. Jung et al. Long-term outcome of endovascular popliteal artery aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2010;24:871-5.

33. Saunders et al. Long-term Outcome of Endovascular Repair of Popliteal Artery Aneurysm Presents a Credible Alternative to Open Surgery Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Oct

34. Lovegrove et al. Endovascular and open approaches to non-thrombosed popliteal aneurysm repair: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:96-100.

35. Curi MA, Geraghty PJ, Merino OA, et al. Mid-term outcomes of endovascular popliteal artery aneurysm repair. J Vasc Surg 2007;45:505-10

36. F.E. Wang, W.J. Buehler & S.J. Pickart. Crystal structure and a unique martensitic transition of TiNi. Journal of applied physics, 1965; 36: p 3232-3239

37. Diwan A, et al: Incidence of femoral and popliteal artery aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 31:863–869, 2000.

38. Jack L. Cronenwett, et al: Rutherford's Vascular Surgery References, 8th Edition 39. Johnston KW, et al: Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards

for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 13:452–458, 1991.

40. Davis RP, et al: Ultrasound scan in diagnosis of peripheral aneurysms. Arch Surg 112:55–58, 1977. 41. Jacob T, et al: Examination of the apoptotic pathway and proteolysis in the pathogenesis of popliteal artery

aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 22:77–85, 2001. 42. Sie RB, et al: Ruptured popliteal artery aneurysm: an insidious complication. Eur J Vasc Endovasc Surg 13:432–438,

1997. 43. Bauer SM, et al: New developments in the preoperative evaluation and perioperative management of coronary artery

disease in patients undergoing vascular surgery. J Vasc Surg 51:242–251, 2010. 44. Garg K, et al: Outcome of endovascular repair of popliteal artery aneurysm using the Viabahn endoprosthesis. J Vasc

Surg 55:1647–1653, 2012. 45. Ranson ME, et al: Total Viabahn endoprosthesis collapse. J Vasc Surg 47:454–456, 2008. 46. Perry MO: John Hunter—triumph and tragedy. J Vasc Surg 17:7–14, 1993. 47. Jones WT, 3rd, et al: Graft patency is not the only clinical predictor of success after exclusion and bypass of popliteal

artery aneurysms. J Vasc Surg 37:392–398, 2003. 48. Ebaugh JL, et al: Fate of excluded popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 37:954–959, 2003. 49. Mehta M, et al: Outcome of popliteal artery aneurysms after exclusion and bypass: significance of residual patent

branches mimicking type II endoleaks. J Vasc Surg 40:886–890, 2004. 50. Aulivola B, et al: Popliteal artery aneurysms: a comparison of outcomes in elective versus emergent repair. J Vasc

Surg 39:1171–1177, 2004. 51. Mahmood A, et al: Microtibial embolectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 25:35–39, 2003. 52. Pulli R, et al: Surgical management of popliteal artery aneurysms: which factors affect outcomes? J Vasc Surg 43:481–

487, 2006. 53. Huang Y, et al: Early complications and long-term outcome after open surgical treatment of popliteal artery

aneurysms: is exclusion with saphenous vein bypass still the gold standard? J Vasc Surg 45:706–713; discussion 713–715, 2007.

54. Curi MA, et al: Mid-term outcomes of endovascular popliteal artery aneurysm repair. J Vasc Surg 45:505–510, 2007.