CASE PRESENTATION 1

Laila NurmalaH1A 010 058DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2015BAB IPENDAHULUANBAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas PasienNama

: Ny. Novia HandayaniUmur

: 19 tahunJenis Kelamin

: PerempuanPekerjaan

: Mahasiswa Agama

: IslamSuku

: SasakAlamat

: Narmada, Lombok Barat

Tanggal Pemeriksaan : 22 April 2015 No RM

: 15 09 - 872. AnamnesisA. Keluhan Utama: Benjolan berulang pada mata kanan dan mata kanan B. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poliklinik Mata RSUP NTB dengan keluhan benjolan pada mata kanan bagian bawah. Benjolan pada mata kanan muncul sejak 3 minggu yang lalu. Benjolan ini awalnya berukuran kecil yang kemudian makin membesar sampai saat ini. Pasien merasa tidak nyaman dengan matanya karena terasa perih saat terkena angin, gatal, merah pada bagian bawah mata. Awalnya sebelum benjolan timbul pasien hanya mengeluh merah, gatal dan sedikit nyeri pada mata kanan bagian bawah sejak 3 minggu yang lalu, 2 hari terakhir ini benjolan semakin membesar dan sakit, 3-4 hari setelah benjolan membesar, benjolan pecah sendiri dan mengeluarkan isi seperti nanah bercampur darah. Selain itu, pasien juga mengaku bahwa mata kanan terasa sering berair, merah, dan perih terutama saat terkena sinar matahari, debu, asap dan angin. Keluhan ini tidak sampai menganggu penglihatan pasien. Keluhan pusing, nyeri mata hebat dan nyeri kepala disangkal pasien.

Pada mata kiri juga pasien mengeluh adanya benjolan sejak 1 bulan yang lalu, awalnya benjolan kecil dan semakin lama semakin membesar , keluhan benjolan mata kiri awalnya juga dirasakan gatal, merah pada bagian bawah, terasa nyeri saat ditekan jika tekan. Tidak ada keluhan silau atau kabur penglihatan pada kedua mata. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit mataPasien mengeluh keluhan berulang pada mata kanan namun biasanya benjolan pecah dan sembuh sendiri tanpa di obati, pasien menyangkal riwayat trauma pada mata. Riwayat penyakit sistemikPasien menyangkal memiliki riwayat diabetes mellitus dan hipertensi.D. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien.

E. Riwayat AlergiPasien menyangkal adanya riwayat alergi obat maupun makanan.

F. Riwayat PengobatanPasien sudah pernah berobat ke RSUP NTB 5 hari yang lalu dan saat itu pasien diberikan obat tetes mata ( c.mycos 2xOD dan c. polidex 4xOS), namun keluhan dirasakan tidak membaik. G. Riwayat SosialPasien adalah seorang mahasiswa yang sehari-harinya pergi ke kampus menggunakan motor. Oleh karena itu, pasien sering terpapar dengan sinar matahari dan debu. Pasien tidak pernah menggunakan pelindung mata saat menggunakan motor.3. Pemeriksaan FisikA. Status Generalis

Keadaan Umum: BaikKesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6B. Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 85 kali/menit

Frekuensi Napas: 20 kali/menit

Suhu

: 36,5 O C

C. Status Lokalis

NoPemeriksaanMata KananMata Kiri

1.Visus naturalis6/66/6

2.Posisi Bola MataOrtoforia

3.Gerakan bola mataBaik ke segala arahGerakan lancar, jangkauan penuh, nyeri (-)

Baik ke segala arahGerakan lancar, jangkauan penuh, nyeri (-)

4.Palpebra SuperiorEdema(-)(-)

Hiperemi(-)(-)

Pseudoptosis(-)(-)

Entropion(-)(-)

Ektropion(-)(-)

5.Palpebra InferiorEdema(-)(-)

Hiperemi(-)(-)

Entropion(-)(-)

Ektropion(-)(-)

6.Fissura palpebra+ 10 mm + 10 mm

7.Konjungtiva Palpebra SuperiorHiperemi(-)(-)

Sikatrik(-)(-)

8.Konjungtiva Palpebra InferiorHiperemi(+)(+)

Sikatrik(-)(-)

9.Konjungtiva BulbiInjeksi Konjungtiva(-)(-)

Injeksi Siliar(-)(-)

MassaMasa berwarna putih konsistensi padat kenyal permukaan massa rata bentuk ireguler, terfiksir, batas tegas, dengan ukuran Masa berwarna putih konsistensi padat kenyal permukaan massa rata bentuk ireguler, terfiksir, batas tegas, dengan ukuran,

Edema(-)(-)

10.KorneaBentukCembungCembung

KejernihanJernihJernih

PermukaanKesan licinKesan licin

Sikatrik(-) (-)

Benda Asing(-)(-)

11.Bilik Mata DepanKedalamanKesan dalamKesan dalam

Hifema(-)(-)

12.IrisWarnaCoklatCoklat

BentukBulat dan regularBulat dan regular

13.PupilBentukBulatBulat

RCL(+)(+)

RCTL(+)(+)

14. LensaKejernihanJernihJernih

Iris Shadow(-)(-)

Subluksasi(-)(-)

Dislokasi(-)(-)

15.TIO PalpasiKesan normalKesan normal

16.FunduskopiRefleks Fundus(+)(+)

Gambaran FunduskopiDalam batas normalDalam batas normal

17.Gambaran Status Lokalis

Konjungtiva Okuli dekstra dan sinistra

4. Foto Mata Pasien

BAB III

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding pada pasien ini adalah :

1. Pterigium

2. Pseudopterigium

3. Pinguekula

BAB IVIDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS1. Identifikasi MasalahBerdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah: SUBJECTIVE

Pasien mengeluh benjolan pada mata kanan bagian bawah. Benjolan pada mata kanan muncul sejak 3 minggu yang lalu. Pasien merasa tidak nyaman dengan matanya karena terasa perih saat terkena angin, gatal, merah pada bagian bawah mata. benjolan pecah sendiri dan mengeluarkan isi seperti nanah bercampur darah. Pada mata kiri juga pasien mengeluh adanya benjolan sejak 1 bulan yang lalu, awalnya juga dirasakan gatal, merah, terasa nyeri jika tekan. Pasien mengeluh keluhan berulang pada mata kanan namun biasanya benjolan pecah dan sembuh sendiri tanpa di obati

OBJECTIVE

a. Pemeriksaan status lokalis pada mata kanan didapatkan : Visus naturalis 6/6 Masa berwarna putih konsistensi padat kenyal permukaan massa rata bentuk ireguler, terfiksir, batas tegas, dengan ukuranb. Pemeriksaan status lokalis pada mata kiri didapatkan : Visus naturalis 6/6 Masa berwarna putih konsistensi padat kenyal permukaan massa rata bentuk ireguler, terfiksir, batas tegas, dengan ukuran2. Analisa Kasus A. Benjolan mata kiri yang didahului dengan mata merah, rasa gatal disertai dengan pengeluaran sekret seperti nanah dari benjolanPasien merasakan benjolan benjolan timbul sejak + 3 minggu yang lalu. Sebelum timbulnya benjolan pasien merasakan matanya tidak nyaman, merah dan gatal sejak 3 minggu terakhir, kemudian timbul benjolan yang mulai dari kecil kemudian membesar secara perlahan. Selain itu keluhan benjolan ini bersifat berulang disertai dengan sekret kental seperti nanah bercampur darah.

Massa berupa benjolan yang tumbuh pada mata kiri ini terdapat pada area konjungtiva bulbi mata kanan. Massa berupa benjolan yang tumbuh pada selaput mata kanan yang dikeluhkan pasien ini mengarah pada diagnosa tumor jinak konjungtiva. Terdapat dua jenis tumor jinak yang bisa tumbuh di konjungtiva, yaitu pinguekula dan pterigium. Kedua tumor jinak ini dibedakan berdasarkan lokasi dan menifestasinya. Pinguekula merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi berupa degenerasi hialin jaringan submukosa konjungtiva yang biasanya tumbuh di sekitar kornea dan berwarna putih kekuningan yang tidak mengganggu pengelihatan, sedangkan pterigium adalah pertumbuhan jaringan konjungtiva ke dalam kornea dan biasanya menganggu pengelihatan apabila sudah menutupi pupil. Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea.Diagnosis banding yang lain adalah pseudopterigium. Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Sering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea. Letak pseudopterigium ini pada daerah konjungtiva yang terdekat dengan proses kornea sebelumnya. Bedanya dengan pterigium adalah selain letaknya, pseudopterigium tidak harus pada celah kelopak atau fisura palpebra, juga pada pseudopterigium ini dapat diselipkan sonde dibawahnya.Pada pasien ini diagnosa lebih mengarah pada pterigium karena pasien mengeluhkan tumbuh massa seperti daging pada selaput mata kiri sejak sekitar 2 tahun yang lalu. Massa ini muncul tiba-tiba, awalnya berukuran kecil yang kemudian tumbuh perlahan dan lama-lama semakin melebar. Hal ini merupakan tampakan klinis pada pterigium yang merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva dengan tampakan klinis yang khas biasanya berbentuk segitiga dengan kepala/apex menghadap ke sentral kornea dan basis menghadap lipatan semilunar pada cantus.B. Mata pasien sering terpajan sinar matahari, terkena debu dan riwayat sering mengalami mata merah sebelumnyaMata pasien yang sering terpajan matahari dan debu ini merupakan salah satu faktor resiko yang sangat berpengaruh untuk timbulnya tumor jinak pada konjungtiva. Riwayat sering mengalami mata merah juga dapat menjadi indikator bahwa mata pasien sering mengalami iritasi. Hal ini juga merupakan faktor resiko terjadinya tumor jinak pada konjungtiva.Penyebab pasti terjadinya pterigium tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya pterigium. Faktor resiko yang mempengaruhi pterigium adalah lingkungan yakni radiasi ultraviolet sinar matahari, iritasi kronik dari bahan tertentu di udara dan faktor herediter.1. Radiasi ultraviolet

Faktor resiko lingkungan yang utama sebagai penyebab timbulnya pterigium adalah terpapar sinar matahari. Sinar ultraviolet diabsorbsi konjungtiva menghasilkan kerusakan sel dan proliferasi sel. Papapran sinar ultraviolet ini dapat meyebabkan efek mutagenik pada sel. Respon biologis pada sinar ini berefek akut dan kronik dan paparan tertinggi akan diterima pada wilayah ekuator dan pada dataran tinggi. Efek ultraviolet ini menimbulkan mutasi gen p53 (supressor tumor gene) sehingga dapat menyebabkan pertumbuhan tumor pada konjungtiva.2. Iritasi KronikIritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area konjungtiva merupakan pendukung terjadinya pterigium. Iritasi yang disebabkan oleh debu mengakibatkan lisis lapisan lipid pada film air mata dan prosesnya terus berlanjut jika terpapar dalam waktu yang lama sehingga mempengaruhi permukaan konjungtiva. Kelembaban yang rendah, dan trauma kecil dari bahan partikel tertentu, dry eye juga dapat menyebabkan pterigium.Pada pasien ini diagnosis banding pseudopterigium juga dapat disingkarkan karena pseudopterigium tidak terkait dengan paparan sinar matahari atau debu melainkan berhubungan dengan riwayat tukak kornea sebelumnya.. Pasien ini tidak memiliki riwayat tukak kornea sebelumnya.C. Hasil pemeriksaan status lokalis pada mataPemeriksaan status lokalis pada mata kiri pasien ditemukan visus naturalis 6/6, konjungtiva palpebra tidak hiperemi, injeksi konjungtiva negatif. Pada mata kiri, pada konjungtiva bulbi terdapat tonjolan selaput berwarna putih yang berbentuk segitiga yang tumbuh di daerah konjngtiva bulbi bagian nasal menuju ke limbus hingga kornea kurang dari 2 mm arah jam 9.

Visus naturalis pada mata kiri pasien ini dalam keadaan normal, ini menandakan bahwa daging yang tumbuh pada konjungtiva tidak sampai mengganggu penglihatan pasien dimana tidak sampai menutup aksial visus pasien. Selain itu pada konjungtiva tidak terjadinya hiperemi dan injeksi konjungtiva, ini menandakan pada mata pasien tidak sedang iritasi ataupun mengalami peradangan.Pada kasus ini, diagnosis banding pinguekula dapat disingkirkan karena pinguekula merupakan degenerasi hialin jaringan submukosa konjungtiva yang tidak dapat tumbuh melewati kornea.Munculnya massa berupa daging yang tumbuh di daerah konjungtiva bulbi bagian nasal bola mata menuju limbus ini sesuai dengan tampakan klinis yang ditemukan pterigium. Pterigium memiliki tampakan klinis yang khas biasanya berbentuk segitiga dengan kepala/apex menghadap kesentral kornea dan basis menghadap lipatan semilunar pada cantus. Pterigium dapat tumbuh melebar secara bertahap menuju korneum hingga menutupi pupil dalam periode waktu tertentu sehingga dapat mengganggu penglihatan pasien dimana karena sampai menutup aksial visus. Inflamasi berulang dan iritasi okuli mungkin dijumpai.

Pterigium di bagi ke dalam 4 derajat yaitu :

a. Derajat I: jika pterigium hanya terbatas pada limbus korna.

b. Derajat II: jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea.

c. Derajat III: sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan 3 - 4 mm).d. Derajat IV: Pertumbuhan pterigium melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.Karena massa berupa daging pada daerah konjungtiva bulbi bagian nasal mata kiri yang tumbuh dari cantus menuju limbus hingga melewati kornea sekitar 2 mm, maka dapat digolongkan ke dalam pterigium derajat II.D. AssessmentDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarahkan pada pterigium. Diagnosa ini dipilih karena sesuai dengan keluhan pasien. Pasien mengeluhkan bahwa tumbuh massa seperti daging pada selaput mata kiri sejak 2 tahun yang lalu. Massa ini muncul tiba-tiba, awalnya berukuran kecil dan hanya di daerah selaput bola mata kemudian tumbuh perlahan, lama-lama semakin melebar. Mata pasien sering terpajan sinar matahari, terkena debu dan riwayat sering mengalami mata merah sebelumnya yang merupakan faktor resiko terjadinya pterigium. Diagnosis Kerja:

Pterigium derajat II OSE. Planning

A. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan Slit LampPemeriksaan slit lamp dilakukan untuk menilai lebih jelas segmen anterior mata. Pada kasus ini, kita dapat melihat gambaran pterigium dengan lebih jelas.

B. Tatalaksana Tatalaksana Non-operatif Terapi lubrikasi untuk mencegah iritasi sering digunakan secara klinis.

Penggunaan dari steroid topical dapat juga dipertimbangkan pada pasien dengan inflamasi kronis.

Tatalaksana OperatifEksisi jaringan pterigium hanya diindikasikan ketika pterigium sudah menganggu visus, menganggu pergerakan bola mata, berkembang progresif, dan kosmetik.Pada pasien ini, pasien memilih untuk dilakukan operasi karena pterigiumnya dirasakan menyebabkan pasien merasa tidak nyaman pada matanya serta kosmetik.F. KIE Pasien disarankan untuk memakai topi dan kacamata ketika keluar dari rumah untuk menghindari pajanan sinar matahari dan debu pada mata yang merupakan salah satu faktor resiko timbulnya pterigium. Memberitahukan pasien bahwa pterigium ini merupakan tumor jinak yang semakin lama semakin melebar, jika dibiarkan kemungkinan akan menutupi mata sehingga dapat menyebabkan penurunan penglihatan.G. Prognosis

Prognosis pada pasien ini, meliputi :

Prognosis pengelihatan (ad functionam)

Bonam Prognosis nyawa (ad vitam)

BonamBAB VRINGKASAN AKHIR

Pasien seorang perempuan, usia 44 tahun, datang dengan keluhan tumbuh benjolan seperti daging pada selaput kiri. Bejolan mata kiri muncul sejak 2 tahun yang lalu. Massa ini muncul tiba-tiba, awalnya berukuran kecil dan hanya di daerah selaput mata kiri kemudian tumbuh perlahan, lama-lama semakin melebar. Pasien juga mengaku bahwa mata kirinya terasa berair dan merah terutama jika kena debu. Keluhan ini tidak mengganggu penglihatan pasien. Pasien mengaku adalah seorang petani yang sehari-harinya bekerja di ladang dan sering terpapar sinar matahari serta debu. Pada pemeriksaan fisik OS, Visus naturalis 6/6, konjungtiva palpebra tidak hiperemi, injeksi konjungtiva negatif, terdapat massa berupa daging pada daerah konjungtiva bulbi bagian nasal mata kiri yang tumbuh dari cantus menuju limbus hingga melewati kornea sekitar 2 mm. Pasien di diagnosis dengan pterigium. Rencana pemeriksaan tambahan adalah pemeriksaan Slit Lamp. Rencana tatalaksana untuk pasien adalah tatalaksana operatif dengan eksisi jaringan pterigium. Prognosis penyakit mata dan visus pasien bonam. Prognosis fungsional adalah bonam.DAFTAR PUSTAKA1. Bradford C. 2004. Basic Ophtalmology. 8th Edition. San Fransisco-American Academy of opthalmology

2. Gerhand K. 2004. Lang. Ophtalmology: A Pocket Book Atlas. 2nd Edition. Germany : Theime. 3. Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

4. J.Kankski. 2010 . Signs in Ophthalmology : Causes and Differential Diagnosis. United Kingdom : Elsevier.5. J.Kanski & Bowling. 2011. Clinical Opthalmology : A Systemic Approach. 7thEdition. United Kingdom : Elsevier. 6. Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa Kedokteran. Perdami

7. Vaughan & Asbury dkk. 2010. Oftalmologi Umum, Jakarta: EGC.Gambar 1. Mata kiri pasien

11