CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

VÀ DỰ PHÒNG BỆNH TIM MẠCH

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp. HCM

1

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Các khuyến cáo mới hiện hành

• ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias

(2011)

• ESC/EAS European Guideline on Cardiovascular Disease

Prevention in Clinical practice (2012)

• ACC/ AHA Guideline on the Treatment of Blood cholesterol

to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

(2013)

• AACE Comprehensive Diabetes Management (2013)

• KDIGO Clinical Practive Guideline for Lipid Management in

Chronic Kidney Disease (2014)

2

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Các yếu tố góp phần hình thành xơ vữa

động mạch

1. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in

Adults (Adult Treatment Panel III). Circulation. 2002;106:3143–3421.

2. Wilson PW et al. Circulation. 1998;97:1837–1847. 3. Hubert HB et al.

Circulation. 1983;67:968–977. 3

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Tiến trình bệnh lý tim mạch

4

Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, béo phì, tăng

huyết áp,

rối loạn lipid máu

Tổn thương cơ quan đích

Lối sống, yếu tố di truyền Tử vong

Suy tim

Bệnh thận

giai đoạn cuối,

tổn thương não

Bệnh cảnh

lâm sàng

Nhồi máu cơ

tim, Đau thắt

ngực, đột quỵ Xơ vữa động mạch

Kiểm soát

yếu tố nguy cơ

Điều trị tổn thương thầm lặng

Thay đổi lối sống

Điều trị biến cố lâm sàng

Tổn thương

mạch máu

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Tiếp cận lý tưởng để phòng ngừa

bệnh tim mạch • Điều trị các YTNC tim mạch

– Rối loạn lipid máu : giảm LDL-C, tăng HDL-C

– THA

– ĐTĐ

• Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn

thương im lặng)

• Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định mảng

xơ vữa

5

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ

cấp: tăng cholesterol máu

TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108

6

SELECTED CAUSES OF SECONDARY HYPERLIPIDEMIA

Related to hypercholesterolemia

Hypothyroidism Dysglobulinemia

Nephrotis syndrome Cushing’s syndrome

Chronic liver disease (mainly primary Hyperparathyroldism

Billary cirrhosis)

Acute intermittent porphyria

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ cấp:

tăng triglyceride máu

TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108

7

Related to hypertriglyceridmia

Alcoholism

Diabetes mellitus

Obesity

Estrogen use

Chronic renal failure

Cushing’ syndrome

Glucocorticoid use

Beta- blocker use

Duretic use

Hypopituitarism

Hypothyroidism

Pancreatitis

Dysglobulinemia

Glycogen storage disease

Lipodystrophy

Acute intermittent porphyria

Pregnancy

Stress

Uremia

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Tác động của LDL-C

– Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% bệnh động mạch vành trong 6 năm

– Giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy cơ tim mạch trong 5 năm

8

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.

Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

ESC/EAS 2011: khẳng định ý nghĩa nền tảng của

việc giảm LDL-C qua CTT

9

1 mmol/L (40 mg/dL)

10% All-cause mortality

20% CAD death

24% Major coronary

events

15% Stroke

CCT: cholesterol Treatment Trialist

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

10 Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa

JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch

khi kiểm soát LDL-C tích cực

LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl

AFCAPS - Pl

ASCOT - Pl

AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Pl

LIPID - Rx

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl

CARE - Pl

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40

(1.0)

60

(1.6)

80

(2.1)

100

(2.6)

120

(3.1)

140

(3.6)

160

(4.1)

180

(4.7)

6

Rx - Statin therapy

Pl – Placebo

Pra – pravastatin

Atv - atorvastatin

200

(5.2)

PROVE-IT - Pra

PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10

TNT – Atv80

“Càng thấp càng tốt”

Phòng ngừa thứ phát

Phòng ngừa tiên phát

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

11

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Thay đổi lối sống: điều trị nền tảng

12 TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Giá trị của các thông số lipid

13 TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Giảm LDL-C là mục tiêu chính trong điều

trị rối loạn lipid máu

14 TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Mục tiêu LDL-C thay đổi theo nguy cơ tim mạch

15 TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Điều trị tăng cholesterol máu ở người cao tuổi

• Lợi ích: cao hơn người trẻ, do tần suất bệnh

tim mạch cao

• Chú ý:

– Chuyển hóa của statins

– Tương tác thuốc

16

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Statin trên các đối tượng đặc biệt: người cao tuổi

và phụ nữ

17 TL: ESC/EAS Guidelines for the

management of dyslipidemias 2011

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Điều trị hạ lipid máu

trên bệnh thận mạn

GFR= 15-89

ml/min/1,73

18

TL: Reiner Z et al. ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur H. J (2011): 32, 1769-1818

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Lựa chọn thuốc điều trị tăng cholesterol máu

*Daily dose of 40 mg of each drug, excluding rosuvastatin TC = Total cholesterol, LDL-C = Low-density lipoprotein cholesterol, HDL-C = High-density lipoprotein cholesterol, TG = Triglycerides

Therapy TC LDL-C HDL-C TG Patient

tolerability

Statins* 19 – 37%

25 – 50%

4 – 12% 14 – 29% Good

Ezetimibe 13% 18% 1% 9% Good

Bile acid

sequestrants

7 – 10%

10 – 18%

3% Neutral or

Poor

Nicotinic acid

10 – 20%

10 – 20%

14 – 35%

30 – 70% Reasonable to poor

Fibrates 19% 4 – 8% 11 – 13%

30% Good

Yeshurun D et al. South Med J 1995;88:379–391. | NCEP. Circulation 1994;89:1333–1445. | Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. | Gupta EK et al. Heart Dis 2002;4:399–409.

19

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Khuyến cáo phòng ngừa bệnh tim mạch của Châu Âu

2012: phân loại nguy cơ tim mạch rất cao

Very high risk includes subjects with any of the following:

• Documented cardiovascular disease by invasive or non-invasive testing,

previous myocardial infarction, acute coronary syndrome, coronary

revascularization, other revascularization procedure, ischaemic stroke,

peripheral artery disease

• Diabetes mellitus (type 1 or type 2) with one or more cardiovascular risk

factors and/or target organ damage (such as microalbuminuria: 30–300

mg/24 h)a

• Severe chronic kidney disease (GFR <30 mL/min/1.73 m2)b

• Calculated 10-year risk SCORE ≥10%

20

aDiffers from the 2011 ESC/EAS Management Guidelines (very-high risk in the 2011 guidelines includes patients with type 2 diabetes, or type 1 diabetes plus target organ damage).

bDiffers from the 2011 ESC/EAS Management Guidelines (very-high risk in the 2011 guidelines includes “patients with moderate to severe chronic kidney disease”). CVD = cardiovascular disease; SCORE = Systematic Coronary Risk Evaluation; ESC/EAS = European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society.

1. Perk J et al. Eur Heart J. In press.

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

KHUYẾN CÁO ACC/AHA 2013 VỀ ĐIỀU TRỊ

CHOLESTEROL MÁU NHẰM GIẢM NGUY CƠ

TIM MẠCH DO XƠ VỮA/ NGƯỜI LỚN

21

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Bốn nhóm bệnh có lợi khi sử dụng statins

1. Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD)

2. Tăng tiên phát LDL-C ≥ 190 mg/dL

3. ĐTĐ có tuổi từ 40-75 kèm LDL-C 70-189 mg/dL và không

kèm ASCVD

4. Nguy cơ 10 năm ASCVD ≥ 7.5%, không kèm bệnh ASCVD

hoặc ĐTĐ kèm LDL-C 70-189 mg/dL

ASCVD: Atherosclerose Cardiovascular Disease

22

TL: Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of Blood cholesterol to reduce

Atherosclerotic Cardiovascular Risk us Adults circulation, online Nov. 12, 2013

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Điều trị mạnh, vừa và yếu bằng statin

23

TL: Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of Blood cholesterol to reduce Atherosclerotic Cardiovascular

Risk us Adults circulation, online Nov. 12, 2013

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Tóm tắt các điểm chính của ACC/AHA 2013

Guideline về điều trị giảm cholesterol máu

• Phân loại điều trị mạnh, vừa, yếu bằng statins (high, moderate, low)

• Không còn con số về mục tiêu LDL-C hoặc non-HDC-C

• Bốn nhóm bệnh có lợi khi sử dụng statin: ASCVD, LDL-C ≥ 190 mg/dL;

ĐTĐ (40-75) kèm LDL: 70-189 mg/dL; nguy cơ 10 năm ASCVD ≥ 7.5%

• Có thể sử dụng thuốc không là statin bổ sung để giảm LDL-C (Expert

opinion) TD: Ezetimibe

24

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

26

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Thái độ thực hành lâm sàng thích hợp

cho người bệnh mặc dù có khác biệt

giữa vài khuyến cáo

27

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Khuyến cáo 2013 của Hội các nhà nội tiết lâm

sàng Mỹ: vẫn áp dụng mục tiêu LDL-C trên

bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ cao hay trung bình

28

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

29

Cn các kc đt RLLM và dự phòng bệnh tim mạch

Kết luận • Thái độ của thầy thuốc lâm sàng

– Khuyến cáo là khuyến cáo

– Lựa chọn quan điểm phù hợp của khuyến cáo

– Điều trị theo cá thể: rất cần thiết

• Quan điểm mới quá: cần dè dặt

30