CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

ĐAU THẦN KINHĐAU THẦN KINH

11

ĐAU THẦN KINHĐAU THẦN KINH

TS.BS TRẦN VIẾT LỰCTS.BS TRẦN VIẾT LỰC

BM THẦN KINHBM THẦN KINH-- ĐH Y HÀ NỘIĐH Y HÀ NỘI

BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNGBỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

ĐauĐau đượcđược coicoi làlà dấudấu hiêuhiêu sinhsinh tồntồn thứthứ 55

Thân nhiệtHô hấp Mạch Huyết áp

Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9.

22

Đau

PHÂN LOẠI ĐAUPHÂN LOẠI ĐAU

THỜI GIAN TỒN TẠI

CẤP

VỊ TRÍ

ĐẦU

ĐỘ NẶNG

NHẸ

SINH BỆNH HỌC

THỤ CẢM

1. McMahon SB, Koltzenburg M. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; 2. Loeser D et al (ed.). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001; 3. Hanley MA et al. J Pain 2006; 7(2):129-33; 4. Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; 5. Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

MẠN TÍNHTHẮT LƯNG

NƠI KHÁC.

TB

NẶNG

THẦN KINH

TĂNG NHẬY CẢM TRUNG

ƯƠNG

33

PHÂN LOẠI THEO TIẾN TRIỂN CỦA ĐAUPHÂN LOẠI THEO TIẾN TRIỂN CỦA ĐAU

ĐAU CẤP ĐAU MẠN

TỔN THƯƠNG

ĐAU VẪN TỒN TẠI DAI DẲNG KÉO DÀI KHÔNG QUÁ 3

THÁNG

ĐAU VẪN TỒN TẠI DAI DẲNG KHI VẾT THƯƠNG ĐÃ LÀNH,

KÉO DÀI QUÁ 3 THÁNG

•Thường có tổn thương nhu môrõ ràng

•Có chức năng bảo vệ

•Tăng hoạt động của hệ TK

•Hết đau khi lành vết thương

•Thường không có chức năng bảovệ

•Giảm sút sức khỏe và hoạt độngchức năng

44

Đau cấp có thể trở thạnhmạn tính

ĐAU THẦN KINH PHỔ BIẾN TRONG NHIỀU BỆNH LÝĐAU THẦN KINH PHỔ BIẾN TRONG NHIỀU BỆNH LÝ

11–26%1

~33%2

ĐTĐ

UNG THƯ

8%9

75%10

ĐỘT QUỴ

CT CỘT SỐNG

BỆNH LÝTỶ LỆ NP NGOẠI VI TỶ LỆ NP TRUNG ƯƠNG

35–53%3–5

20–43% BN MỔ VÚ6,7

37%8

HIV

SAU MỔ

SAU HERPES

ĐAU THẮT LƯNG

~55%11XƠ CỨNG RẢI RÁC

7–27%

1. Sadosky A et al. Pain Pract 2008; 8(1):45-56; 2. Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; 3. So YT et al. Arch Neurol 1988; 45(9):945-8; 4. Schifitto G et al. Neurology 2002; 58(12):1764-8; 5. Morgello S et al. Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; 6. Stevens PE et al. Pain 1995; 61(1):61-8; 7. Smith WC et al. Pain 1999; 83(1):91-5; 8. Freynhagen et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20; 9. Andersen G et al. Pain 1995; 61(2):187-93; 10. Siddall PJ et al. Pain. 2003; 103(3):249-57; 11. Rae-Grant AD et al. Mult Scler 1999; 5(3):179-83.

ĐAU THẦN KINH LÀ GÌ?ĐAU THẦN KINH LÀ GÌ?

Đau thần kinh là đau domột tổn thương hoặcbệnh lý của hệ thần kinhgây ra

ĐAU TK NGOẠI VIĐau gây ra bởi một tổn

thương hoặc bệnh TK ngoại vi

ĐAU TK TRUNG ƯƠNGĐau gây ra bởi một tổn

thương hoặc bệnh TK TƯ

International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List. Available at:

http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013.

ĐauĐau TK: TK: TriệuTriệu chứngchứng cảmcảm giácgiác dươngdươngtínhtính vàvà âmâm tínhtính

TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH CẢM GIÁC

TRIỆU CHỨNG DƯƠNG TÍNH TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNHTRIỆU CHỨNG DƯƠNG TÍNH TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH

ĐAULOẠN CẢM ĐAU

TĂNG ĐAULOẠN CẢM

DỊ CẢM

GIẢM CẢM GIÁCMẤT CẢM GIÁC

MẤT CẢM GIÁC ĐAUGiẢM CẢM GIÁC ĐAU

CÁC BẤT THƯỜNG VỀ CẢM GIÁC VÀ ĐAU THƯỜNG CÙNG TỒN TẠI

CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA ĐAU THẦN KINHCƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA ĐAU THẦN KINH

NGOẠI VI

TRUNG ƯƠNG

•Hoạt hóa quá mức màng tế bào•Phóng điện lạc chỗ•Thay đổi quá trình sao chép

Hoạt hóa quá mứcĐau thần

kinhMất khả năng

kiểm soát ức chế

Tăng nhậy cảm•Ngoại vi•Trung ương

TRUNG ƯƠNG

Tái cấu trúc

Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.Moisset X and Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007; 17: S80-S88.

SựSự thaythay đổiđổi củacủa đápđáp ứngứng vớivới kíchkích thíchthíchtrongtrong đauđau thầnthần kinhkinhM

ức đ

ộ đ

au

10

8

6

Đáp ứng bình thường

Tăng đau

99

Mứ

c đ

ộ đ

au

4

2

0

Cường độ kích thích

Tổn thương

Loạn cảm đau

Adapted from: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84.

Đ/ứ sau tổn thương

CÓ NHIỀU NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU THẦN KINH

ĐauĐau hỗnhỗn hợphợp trongtrong TVĐĐ C/S TVĐĐ C/S ThắtThắt lưnglưngBaron 2004Baron 2004

C-fiber

Intervertebral disc

C-fiber

Nociceptive inflammatory component:C-nociceptors sprout into the intervertebral disc, sensitization by mediators of inflammation

Neuropathic pain component 1: Spinal nerve root compression by the prolapse

1111

C-fiberAd-fiber

Neuropathic component 2: Inflammatory mediators (TNF-α) released from pulposus material excite and damage the nerve root

Central sensitization by neuronal and glial mechanisms

THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁNTHĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁNTHĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁNTHĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN ĐAU TK RẤT KHÓCHẨN ĐOÁN ĐAU TK RẤT KHÓ

T/C đadạng

BN khó mô tả triệuchứng

Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl)S12-7; Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 353(9168):1959-64.

KHÓ CHẨN ĐOÁN

Cơ chếphức tạp

Nhiều bệnhkèm theo

CÁC THUẬT NGỮ MÔ TẢ ĐAU TKCÁC THUẬT NGỮ MÔ TẢ ĐAU TK

Bỏng rát Kiến bò Kim châm Như điện giật Tê cóng

Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.

XácXác địnhđịnh mứcmức độđộ đauđau

0–10 Numeric Pain Intensity Scale

Simple Descriptive Pain Intensity Scale

No pain

Mild pain

Moderate pain

Severe

pain

Very severe pain

Worst

pain

http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Accessed 26 August 2013. Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):1060-9.

0

0–10 Numeric Pain Intensity Scale

No pain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Moderat

e painWorst

possible painFaces Pain Scale – Revised

ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐAUĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐAU

• Sơ đồ cơ thể giúpxác định chính xác

ĐỐI CHIẾU VỊ TRÍ ĐAU VỚI VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH

*Note that in cases of referred neuropathic pain, as can occur for example in some cases of spinal cord injury, the location of the pain and of the lesion/dysfunction may not be correlatedGilron I et al. Can Med Assoc J 2006; 175(3):265–75; Soler MD et al. Pain 2010; 150(1):192-8; Walk D et al. Clin J Pain 2009; 25(7):632-40.

xác định chính xácvị trí đau và cácdấu hiệu cảm giác

• Sơ đồ cơ thể chophép xác địnhthần kinh bị tổnthương

ĐauĐau thụthụ thểthể vsvs đauđau TKTK

ĐauĐau thụthụ thểthể

ThườngThường cócó cảmcảm giácgiácđauđau, , giậtgiật vàvà thườngthườngkhukhu trútrú

ThườngThường cócó giớigiới hạnhạn

ĐauĐau TKTK

ĐauĐau đượcđược mômô tảtả nhưnhưkimkim châmchâm, , điệnđiện giậtgiật, , bỏngbỏng rátrát, , têtê buốtbuốt

ThườngThường cócó giớigiới hạnhạnT/g (T/g (hếthết khikhi tổntổnthươngthương nhunhu mômô lànhlành), ), nhưngnhưng cócó thểthể mạnmạn tínhtính

ThườngThường đápđáp ứngứng vớivớicáccác thuốcthuốc giảmgiảm đauđauthôngthông thườngthường

ThườngThường kéokéo dàidài, , mạnmạntínhtính

ĐápĐáp ứngứng kémkém vớivới cáccácthuốcthuốc giảmgiảm đauđau thôngthôngthườngthường

Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11(1):203; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (Eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.

17

QUAN SÁT CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN CƠ THỂ BN

KhámKhám cáccác khukhu vựcvựcđauđau vàvà so so sánhsánh vớivớikhukhu vựcvực bìnhbình thườngthườngkhukhu vựcvực bìnhbình thườngthường

ThựcThực hiệnhiện mộtmột sốsốnghiệmnghiệm pháppháp đểđể đánhđánhgiágiá rốirối loạnloạn cảmcảmgiácgiác11--4 4

1. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2(1):1-8; 2. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 3. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.

MỘT SỐ NP VÀ DỤNG CỤ KHÁM LSMỘT SỐ NP VÀ DỤNG CỤ KHÁM LS

MỘT SỐ RL CẢM GIÁC KHI KHÁMMỘT SỐ RL CẢM GIÁC KHI KHÁMDùng chổi quệt nhẹ

hoặc bôi acetone lên da

Đau rát bỏng hoặc như dao cắt

LOẠN CẢM ĐAU

Baron R. Clin J Pain. 2000; 16(2 Suppl):S12-20; Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8.

Châm nhẹ lên da bằng kim đầu tù

Đau nhưdao đâm

20

TĂNG ĐAU

ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊMỤC TIÊU 2MỤC TIÊU 2

Điều trị nguyên nhân đauTỷ lệ giảm đau caoGiảm đau kéo dài

*Lưu ý: giảm đau 30–50% có thể đạt được khi dùng liều tối đa ở hầu hết BN Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8.

MỤC TIÊU HÀNG ĐẦU:

>50% GIẢM ĐAU*

…NHƯNG KHÓ!

GIẤC NGỦ

KHÍ SẮC

CHỨC NĂNG

CL CUỘC SỐNG

Giảm đau kéo dàiCải thiện chất lượng cuộc sốngCải thiện khí sắc và giấc ngủ Ít hoặc tác dụng phụ nhẹGiá thành hợp lý

NHIỀU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG NHIỀU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC ĐỐI VỚI ĐAU TKDÙNG THUỐC ĐỐI VỚI ĐAU TK

Vật lý trị liệu1 Liệu pháp TL6,7

Nhiều biện phápkhông dùng thuốc

1. Chetty S et al. S Afr Med J 2012; 102(5):312-25; 2. Bril V et al. Neurology 2011; 76(20):1758-65; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2007; 14(9):952-70; 4. Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35; 5. Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(6):959-65; 6. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 7. Morley S. Pain 2011;152(3 Suppl):S99-106.

Thiền hoặcYoga1-4 Giáo dục SK1

không dùng thuốcđược đề cập trong

các guideline, nhưng chưa biệnpháp nào đượcchấp nhận trêntoàn thế giới1-5

ĐIỀU TRỊ ĐAU TK THEO CƠ CHẾĐIỀU TRỊ ĐAU TK THEO CƠ CHẾ

Não

Thuốc tác động sựđiều hòa xuống:• SNRIs Thuốc tác động

Thuốc tác động sựnhậy cảm ngoại vị:• Capsaicin• Gây tê tại chỗ

Nhậy cảmTƯ

Tổn thương TK

Tổn thương TK

Tủy sốngSợi dẫn truyền cảm giác đau

SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant1. Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.2. Moisset X and Bouhassira D. NeuroImage 2007; 17: S80-S88.3. Attal N. et al. European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123

Đ/h xuống

Nhậy cảmTƯ

Phóng điện lạc chỗ

Nhậy cảm ngoại vi

• SNRIs• TCAs• Tramadol, Opioids

Thuốc tác độngsự nhậy cảm TƯ• α2δ ligands• SNRIs• TCAs• Tramadol,

Opioids

• Gây tê tại chỗ• TCAs

Tổn thương TK

BẬC THANG ĐIỀU TRỊ ĐAU TKBẬC THANG ĐIỀU TRỊ ĐAU TK

Khởi trị bằng một thuốc ĐẦU HẠNG:

• α2δ ligands (gabapentin, pregabalin)

• SNRIs (duloxetine, venlafaxine)

• TCAs* (nortriptyline, desipramine)

• Lidocaine dùng ngoài da (đau TK ngoại vi khu trú )B

ƯỚ

C 1

Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002.

• Nếu đau chỉ giảm một phần, bổ sung thêm 1 thuốc đầu hạng

• Nếu không giảm đau thì đổi sang loại thuốc khác đầu hạng hoặc

• phối hợp thuốc

Nếu các thuốc đầu hạng thất bại. Cân nhắc các thuốchạng 2 (opioids, tramadol) hoặc hạng 3 (bupropion, citalopram, paroxetine, carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproic acid, thuốcbôi capsaicin, dextromethorphan, memantine, mexiletine) hoặc chuyển tớichuyên gia điều trị đau

BƯ

ỚC

2

BƯ

ỚC

3

KhuyếnKhuyến cáocáo củacủa HiệpHiệp hộihội chốngchống đauđau CanadaCanada

Pregabalin or gabapentin TCAs

SNRIs lidocaine bôi Bổ sung các thuốc theo

Điều trị NP theo từng bước

SNRIs lidocaine bôi5% gel or cream*

Tramadol or controlled-release opioid analgesics

Cannabinoids, methadone, lamotrigine, topiramate, valproic acid

thuốc theo trình tự nếu

không đạt hiệu quả điều trị

*Useful for focal neuropathy such as post-herpetic neuralgia; †Do NOT add SNRIs to TCAs.CPS = Canadian Pain Society; TCAs = tricyclic antidepressants; SNRIs = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitorsAdapted from Moulin DE et al. Pain Res Manag. 2007;12:13-21.

EFNS Guidelines: ĐIỀU TRỊ ĐAU TK EFNS Guidelines: ĐIỀU TRỊ ĐAU TK

ĐẦU HẠNG

•gabapentin, pregabalin)

•SNRIs (duloxetine, venlafaxine ER)

•TCAs

• gabapentin, pregabalin)

• TCAs• Lidocaine

DÁN

• Cabamazepine• Oxcarbazepine

• gabapentin, Pregabalin

• TCAs

DPN PHN ĐAU DÂY V ĐAU TK TƯ

•TCAs

BẬC 2-3

•Opioids

•Tramadol*• Capsaicin• Opioids

• Surgery

• Cannabinoids (MS)

• Lamotrigine• Opioids• Tramadol

(SCI)

Adapted from Attal N et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88.

VaiVai tròtrò củacủa aa22dd--Linked Calcium Linked Calcium Channels Channels trongtrong đauđau thầnthần kinhkinh

Các kênh Ca vận chuyển tới đàu mút

TK ở sừng sau

Tăng số kênh can xi

Tăng dòng can xi

X X

Gắn α2δ ligands toα2δ ức chế vận chuyển

của kên Ca

X

X

Note: gabapentin and pregabalin are α2δ ligands Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13):4076-88.

Tổn thương TK

Tổn thương làm kích thích các

kênh canxi

Tăng dòng can xi

Tăng hoạt hóa TBTK

Tăng cảm giác đau

X

X

X

CơCơ chếchế giảmgiảm đauđau củacủa cáccác thuốcthuốc chốngchốngtrầmtrầm cảmcảm

Cơ chế tác động Vị trí tác động TCA SNRI

Reuptake inhibitionSerotoninNoradrenaline

++

++

Receptor antagonismα-adrenergicNMDA

++

-(+) milncipran

Blocking or activation

Sodium channel blocker+

(+) venlafaxine/

Blocking or activation of ion channels

Calcium channel blockerPotassium channel activator

++

venlafaxine/ - duloxetine

??

Increasing receptor function

GABAB receptor+

amitripline/ desipramine

?

Opioid receptor binding/ opioid-mediated effect

Μ- and δ-opioid receptor (+)(+)

venlafaxine

Decreasing inflammation

Decrease of PGE2 productiondecrease of TNFαproduction

SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressantVerdu B et al. Drugs 2008; 68(18):2611-2632.

TácTác dụngdụng phụphụ củacủa thuốcthuốc chốngchống trầmtrầm cảmcảm

System TCAs SNRIs

Digestive system

Táo bón, khô miệng, bí đái

Táo bón, khô miệng, giảm cảm giác ngonmiệng

Rối loạn nhận thức, CNS

Rối loạn nhận thức, chóng mặt, buồn ngủ

chóng mặt, buồn ngủ

Cardiovascular Hạ HA tư thế, hồi hộp Tăng HA

OtherNhìn mờ, ngã, rối loạntư thế

Tăng men gan, tăngđường máu, ra mồhôi

CNS = central nervous system; TCA = tricyclic antidepressant; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitorAttal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

KhuyếnKhuyến cáocáo cáccác thuốcthuốc đầuđầu hạnghạng chữachữa đauđau TKTK

Medication Starting dose Titration Max. dosage Trial duration

α2δ ligands

Gabapentin 100–300 mg at bedtime or tid

↑ by 100–300 mg tidevery 1–7 days

3600 mg/day 3–8 weeks + 2 weeks at max. dose

Pregabalin 50 mg tid or 75 mg bid ↑ to 300 mg/day after 3–7 days, then by 150 mg/dayevery 3–7 days

600 mg/day 4 weeks

every 3–7 days

SNRIs

Duloxetine 30 mg qd ↑ to 60 mg qd after 1week

60 mg bid 4 weeks

Venlafaxine 37.5 mg qd ↑ by 75 mg each week

225 mg/day 4–6 weeks

TCAs (desipramine,nortriptyline

25 mg at bedtime ↑ by 25 mg/day every 3–7 days

150 mg/day 6–8 weeks, with ≥2 weeks at max. tolerated dosage

Topical lidocaine

Max. 3 5% patches/day for 12 h max.

None needed Max. 3 patches/day for 12–18 h max.

3 weeks

XinXin trântrân trọngtrọng cảmcảm ơnơn!!