Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BSCK2 NGUYỄN HỮU CHÍ
PGS .TS.BS BÙI HỮU HOÀNG
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C MẠN 2015
Đặc tính của HCV
Được phát hiện từ 1989 Lây truyền chủ yếu qua đường máu Thường diễn tiến mạn tính, không có triệu chứng
Liên tục bị đột biến nên không chế tạo được vaccinphòng ngừa
Có 6 kiểu gien với tiên lượng đáp ứng điều trị khácnhau
Có thể chữa khỏi với tiến bộ hiện nay (>90%) Không tạo miễn dịch sau nhiễm nên BN vẫn có thể
tái nhiễm sau khi điều trị
Tần suất nhiễm HCV và phân bố genotype ở châu Á
Sievert et al. Liver International 2011:61-80
HCV GT 6 phân bố chủ yếu ở Việt nam, Thái lan và Nam Trung quốc
Không điều trị, VGVC có thể diễn tiến sang các biến chứng và nguy cơ tử vong!
Gan bình
thường
Nhiễm trùng cấp
Nhiễm trùng
mạn tính (80%)
VG mạn
Khỏi tự nhiên (20%)
Xơ gan (20%)
Mất bù (~20%)
Diễn biến chậm
(~75%)
Tỉ
lệ d
iễn
biế
n
(Nh
anh
) (c
hậm
)
20năm sau nhiễm trùng
Uống nhiều rượu, béo phì, đồng nhiễm với HBV, HIV
≥30 năm sau nhiễm trùng
Nữ, trẻ tuổi
Buti M, et al. J Hepatol 2000; 33: 651Lauer G & Walker B. N Engl J Med 2001; 345: 41
HCC = hepatocellular carcinoma
HCC (1–4% /năm)
XHTH do vỡ giãnTMTQ (1.1%/năm)
Hôn mê gan (0.4%/năm)
Báng bụng
(2.5%/năm)
Viêm gan virus C làbệnh có thể chữa khỏi!
Điều trị sớm có thể ngăn ngừa tiến triển
bệnh gan (xơ gan và ung thư gan) và
hạn chế nguồn lây trong cộng đồng
Mục tiêu điều trị:Giảm tử vong và hậu quả do bệnh gan ảnh hưởng đến sức
khỏe, bao gồm bệnh gan gđ
cuối, HCC nếu đạt được SVR
Điều trị cho ai và khi nào?
Điều trị được đề nghị cho tất cả
BN VGVC mạn tính, trừ những
người có thời gian sống quángắn.
Trước khi bắt đầu điều trị, nênđánh giá mức độ xơ hóa ganbằng xét nghiệm không xâm
nhập hoặc sinh thiết gan
Tái đánh giá xơ hóa gan ở
bệnh nhân chưa điều trị
Yếu tố tiên lượng đáp ứng kém vớiđiều trị bằng Interferon
Virus
Genotypes 1,4,6 Tải lượng virus
(> 2 x 106cp/mL> 400.000 IU/mL)
Bệnh nhân
Tuổi > 40 Giới (nam) Sắc tộc (châu Phi) IL28B TT>CT>CC Xơ gan Đồng nhiễm HBV,HIV Uống rượu nhiều
Quá tải sắt/gan Đề kháng insulin Gan nhiễm mỡ
Béo phì
Diễn tiến đ.trị
RVR (-) EVR (-) Thiếu máu(-)
Phân bố theo khu vực IL28B rs12979860 CC Genotype
Thomas DL, et al. Nature. 2009;461:798-801. Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd:
EASL. J Hepatol 2011 Feb 28; Epub ahead of print
Loại bỏ tế
bào nhiễm
trùng
HCV RNA
Ngưởng phát
hiện ≤ 50
IU/ml
Phase 1 (24–48 h)Phase 2
0 1 4 12 24 48 72
Tỉ lệ SVR
RVR EVR DVR
DVR: delayed virologic response
Đạt được SVR, 99% BN khỏi bệnh!
Sustained Virologic Response (SVR):yếu tố được xem như khỏi bệnh!
RVR: Yếu tố tiên lượng mạnh nhất cho SVR
Adapted from the US Food and Drug Administration, Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting, April 27-28, 2011, Silver Spring, MD.
IFN6 mos
PegIFN/ RBV
12 mos
IFN12 mos
IFN/RBV12 mos
PegIFN12 mos
2001
1998
2011
StandardIFN
RBV
PegIFN
1991
DAAs
PegIFN/RBV/DAA
IFN/RBV6 mos
6
16
3442 39
55
70+
0
20
40
60
80
100
DAA + RBV
± PegIFN
90+
2014
Tiến bộ trong Điều trị VGVC genotype 1
Peg-IFN/RBV VẪN CÒN LÀ PHÁC ĐỒ HIỆU QUẢ
ĐỐI VỚI GENOTYPE 1 Ở CHÂU Á (50-70%)
Dasabuvir
… previr … buvir… asvir
Sự ra đời của DAAs là “cuộc cách mạng” trong điều trị HCV
Sofosbuvir Thuốc ức chế NS5B polymerase
Uống 1 viên/ ngày
Tác dụng kháng virus mạnh ở tất cả
genotypes.
Hàng rào kháng thuốc cao.
Không tương tác quan trọng, kể cả
tacrolimus, cyclosporine
Được FDA chấp nhận (6/12/2013)
trong phác đồ phối hợp để điều trị:
VGVC do GT1-4. HCC do HCV (theo tiêu chuẩn
Milan). BN VGVC chờ ghép gan.
Đồng nhiễm HIV/HCV
1.000 USD /viên12 tuần: 84.000 USD
24 tuần: 168.000 USD Sofosbuvir [package insert].
Sofosbuvir/Ledipasvir Uống 1 viên/ngày, phối hợp hai
loại ức chế NS5A và NS5B
polymerase
Sofosbuvir: tác dụng kháng
virus mạnh, có thể dùng cho tất
cả genotypes.
Ledipasvir: tác dụng kháng
virus mạnh, có thể dùng điều trị
GT1a, 1b, 4a, 5a, 6a
Hàng rào kháng thuốc cao.
Được công nhận trong điều
trị HCV GT1 (09/2014 tại Châu
Âu và 10/2014 tại USA)
Sofosbuvir/ledipasvir [package insert].
1.125 USD/viên8 tuần: 63.000 USD
12 tuần: 94.500 USD 24 tuần: 189.000 USD
Simeprevir Uống, 1 lần/ngày, thuộc nhóm
NS3 PI dành cho điều trị HCV
GT1. Cải thiện được các tác dụng bất
Iợi so với các PI trước đây
(không gây thiếu máu).
Tương tác thuốc ít hơn các PI
trước.
Được công nhận (2013) trong
phác đồ phối hợp điều trị HCV
GT 1. Nên tầm soát đột biến Q80K ở
BN trước khi dùng thuốc.
Simeprevir [package insert].
790 USD/viên12 tuần: 66.360 USD
24 tuần: 85.000 USD (baogồm PegIFN + RBV)
Daclatasvir
Uống, thuộc nhóm ức chế
NS5A. Được EU công nhận vào ngày
22/08/14 ở 28 quốc gia thành
viên, sử dụng trong điều trị
HCV Gt 1,3,4, phối hợp với
SOF và RBV, kéo dài 12-24 w. SVR 12: 99% đv BN GT1 chưa
điều trị, 100% đv GT 1 thất bại
với Telaprevir/boceprevir, 90%
đv GT2, 89% đvi GT3.
An toàn cao: ngưng thuốc:<
1%; tác dụng phụ quan trọng:
4,7%.
Thuốc mới công nhận: AbbVie đượcEuropean Medicines Agency và FDA công
nhận ngày 21/11/2014 và 19/12/2014
DASABUVIR (EXVIERA) Ức chế NS5B polymerase Liều 250 mg BID Có thể phối hợp với RBV
hoặc với VIEKIRA Chưa được FDA công
nhận, trừ khi phối hợp với
VIEKIRA
OMBITASVIR 25 mg/PARITAPREVIR 150 mg/RITONAVIR 100 mg
(VIEKIRA) Ức chế NS5A và NS3/4A Uống 1 lần/ngày
Qua nghiên cứu 2.308 BN bị nhiễm HCV genotype 1 , tỉ lệ SVR 12 vào khoảng 91-100% (cóhoặc không kèm theo RBV).Liều dùng hàng ngày: 2 viên ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + 2 viên dasabuvir(sáng/chiều).
83.139 USD/12 tuần
VIEKIRA (AbbVie) được
EMA và FDA chấp nhận
11/2014 và 12/2014
Triển vọng mới của phương cách điều trị tương lai
SVR > 90%Độc tính thấp
Dung nạp cao
Thời gian điều trị ngắn
Thích hợp cho tất cả genotypes
Hàng rào kháng thuốc cao
Không có tương tác thuốc
Số viên thuốc ít
MỘT THẾ GIỚI KHÔNG HCV ???
Các phác đồ điều trị VGVC mạn đãmang lại nhiều kết quả tốt đẹp cho BN
Hướng dẫn lâm
sàng về điều trị
VGVC mạn
APASL2012AASLD 2015
EASL 2015
2013: Bộ Y Tế VN; 2014: WHO công bố
Hướng dẫn điều trị VGVC mạn tính
Cách điều trị mới bệnh VGSV C
Interferon
Interferon + Ribavirin
Peg-Interferon/ Ribavirin (P/R)
1991 1998 2001 2015
Boceprevir Telaprevir +
P/R
GT1
GT2/3
2011 2013
2013
Simeprevir Sofosbuvir +
P/R
Sofosbuvir + Ribavirin
Hướng dẫn Chẩn đoán & Điều trị VGVC của Bộ Y Tế VN, 2013
(Ban hành kèm Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013)
Phác đồ chuẩn: Interferon (IFN)/ Peg-Interferon (Peg-IFN) + Ribavirin
Kết hợp phác đô ̀ chuẩn với Boceprevir (BOC) hoặc Telaprevir(TVR) trong trường hợp BN VGVC týp 1 đã thất bại điều trịvới phác đồ chuẩn
Liều dùng: - IFN alfa 2a: 3 M X 3 lần/tuần
- IFN alfa 2b: 3 M X 3 lần/tuần
- Peg-IFN 2a: 180 mcg/tuần
- Peg-IFN alfa 2b: 80 mcg/tuần
- Ribavirin (RBV): 15 mg/kg/ngày- Boceprevir (BOC): 800 mg X 3 lần/ngày- Telaprevir (TVR): 750 mg X 3 lần/ngày
Hướng dẫn của WHO - 2014
PegIFN + RBV > IFN + RBV
TVR hoặc BOC + PegIFN + RBV > PegIFN + RBV (GT 1).
Sofosbuvir (SOF) + Peg IFN/RBV x 12 tuần (GT 1, 4).
Không dung nạp IFN (GT 1) → SOF + RBV x 24 tuần.
SOF + RBV x 12 tuần (GT 2)
Simeprevir (SIM) + PegIFN + RBV (GT 1b và GT 1a)
không có Q80K polymorphism > PegIFN + RBV.
1 thuốc DAA thế hệ 2 + Phác đồ chuẩn, chủ yếu GT1.
Dùng SOF + RBV/ GT 2 hoặc GT 1 không dung nạp IFN
CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VG C MẠN 2015
AbbVie’s HCV regimen: February 2014
Các thuốc kháng HCV được công nhận tại
Châu Âu – 2015
Không có IFN và các DAAs thế hệ 1
EASL 2015 HCV*: BN chưa điều trị hoặc đã trị Peg IFN + RBV ; GT 1, 4, 5, 6, không xơ gan
Phác đồHCV Genotype
1a 1b 4 5 hoặc 6
SOF + PR 12 tuần 12 tuần 12 tuần
SMV + PR 12 tuần (naive or relapse)24 tuần (partial/null)
12 tuần (naive or relapse)
24 tuần (partial/null)
Không khuyến cáo
LDV/SOF 8-12 tuần,† không RBV 12 tuần, không RBV 12 tuần, không RBV
OBV/PTV/RTV + DSV
12 tuần + RBV
12 tuầnkhông RBV
Không khuyến cáo Không khuyến cáo
OBV/PTV/RTV Không khuyến cáo 12 tuần + RBV Không khuyến cáo
SOF + SMV 12 tuần không RBV 12 tuần, không RBV Không khuyến cáo
SOF + DCV 12 tuần, không RBV 12 tuần , không RBV 12 tuần, không RBV
* Điều trị tương tự trong đồng nhiễm HIV/HCV† 8 tuần có thể áp dụng cho BN xơ gan nếu ban đầu HCV RNA < 6 million IU/mL nhưng thận trọng ở
BN có xơ hóa F3
EASL HCV Guidelines. April 2015.
EASL 2015 HCV*: BN chưa điều trị hoặc đã trị Peg IFN + RBV; GT 1, 4, 5, 6, / xơ gan còn bù
EASL HCV Guidelines. April 2015.
Phác đồHCV Genotype
1a 1b 4 5 hoặc 6
SOF + PR 12 tuần 12 tuần 12 tuần
SMV + PR 12 tuần (naive or relapse)24 tuần (partial/null)
12 tuần (naive or relapse)24 tuần (partial/null)
Không khuyến cáo
LDV/SOF 12 tuần + RBV hoặc 24 tuần, không RBV hoặc 24 tuần + RBV nếu dự đoán
đáp ứng kém
12 tuần + RBV hoặc 24 tuần, không RBV hoặc 24 tuần + RBV nếu dự đoán
đáp ứng kém
12 tuần + RBV hoặc 24 tuần, không RBV hoặc 24 tuần + RBV nếu dự đoán
đáp ứng kém
OBV/PTV/RTV + DSV
24 tuần
+ RBV12 tuần
+ RBVKhông khuyến cáo Không khuyến cáo
OBV/PTV/RTV Không khuyến cáo 24 tuần + RBV Không khuyến cáo
SOF + SMV 12 tuần + RBV
hoặc 24 tuần, không RBV
12 tuần + RBV
hoặc 24 tuần không RBV
Không khuyến cáo
SOF + DCV 12 tuần + RBV
hoặc 24 tuần, không RBV
12 tuần + RBV
hoặc 24 tuần, không RBV
12 tuần + RBV
hoặc 24 tuần, không RBV
* Điều trị tương tự trong đồng nhiễm HIV/HCV
EASL 2015 HCV*: BN chưa điều trị hoặc đã trịPeg IFN + RBV ; GT 2 hoặc 3
Phác đồ
Không XG Xơ gan còn bù(Child-Pugh A)
GT2 GT3 GT2 GT3
SOF + PR 12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần
SOF + RBV† 12 tuần 24 tuần 16-20 tuần Không khuyến
cáo
SOF + DCV 12 tuần 12 tuần 12 tuần 24 tuần + RBV
EASL HCV Guidelines. April 2015.
* Điều trị tương tự trong đồng nhiễm HIV/HCV† Lựa chọn hàng đầu cho G 2
Genotype 1 HCV: AASLD/ IDSA-Recommended 2015
Phác đồ Genotype 1
Simeprevir + peginterferon + ribavirin Không khuyến cáo
Sofosbuvir + peginterferon + ribavirinKhông khuyến cáo
Sofosbuvir + ribavirin Không khuyến cáo
Ledipasvir/sofosbuvir Khuyến cáo
Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, dasabuvir, ±ribavirin
Khuyến cáo
Simeprevir + sofosbuvir ± ribavirinKhuyến cáo
http://www.hcvguidelines.org
VGSV C / GT 1 chưa điều trịAASLD-IDSA guidelines
Ledipasvir/ Sofosbuvir*
Ombitasvir/ Paritaprevir/ Ritonavir + Dasabuvir
Simeprevir + Sofosbuvir
Genotype 1a, khôngXG
12 tuần 12 tuần + RBV 12 tuần ± RBV
Genotype 1a, XG 12 tuần 24 tuần + RBV 24 tuần ± RBV
Genotype 1b, khôngXG
12 tuần 12 tuần 12 tuần
Genotype 1b, XG 12 tuần 12 tuần + RBV 24 tuần
http://www.hcvguidelines.org
*Ledipasvir/sofosbuvir x 8 tuần có thể dùng cho BN chưa trị, BN không XG với
HCV RNA trước trị < 6 million IU/mL.
VGSV C / GT 1 đã trị với PegIFN/ RBVAASLD-IDSA guidelines
Ledipasvir/ Sofosbuvir
Ombitasvir/ Paritaprevir/ Ritonavir + Dasabuvir
Simeprevir + Sofosbuvir
Genotype 1a, không XG 12 tuần 12 tuần + RBV 12 tuần ± RBV
Genotype 1a, XG24 tuần
12 tuần + RBV
24 tuần + RBV 24 tuần ± RBV
Genotype 1b, không XG 12 tuần 12 tuần 12 tuần ± RBV
Genotype 1b, XG24 tuần
12 tuần + RBV
12 tuần + RBV 24 tuần ± RBV
http://www.hcvguidelines.org
VGSV C / GT 1 HCV thất bại điều trị với PI AASLD-IDSA guidelines
Ledipasvir/ Sofosbuvir
Ombitasvir/ Paritaprevir/ Ritonavir + Dasabuvir
Simeprevir + Sofosbuvir ±
Ribavirin
Genotype 1a, không XG 12 tuần Không Không
Genotype 1a, XG24 tuần
12 tuần + RBV
Không Không
Genotype 1b, không XG 12 tuần Không Không
Genotype 1b, XG24 tuần
12 tuần + RBV
Không Không
http://www.hcvguidelines.org
VGSV C / GT 2
AASLD-IDSA guidelines
Genotype 2 Sofosbuvir + Ribavirin
Peginterferon-α, Ribavirin + Sofosbuvir
BN chưa điều trị 12 tuần
(16 tuần /XG)
Không
Không đáp ứng
vớiPegIFN/RBV
12-16 tuần 12 tuần (thay thế)
http://www.hcvguidelines.org
Genotype 3 Sofosbuvir + Ribavirin
Peginterferon-α, Ribavirin + Sofosbuvir
BN chưa điều trị 24 tuần 12 tuần (thay thế)
Không đáp ứng
vớiPegIFN/RBV24 tuần 12 tuần (thay thế)
VGSV C / GT 3
VGSV C / GT 5/6 chưa điều trị hoặc thất bại với Peg IFN + RBV
AASLD-IDSA guidelines
Phác đồ khuyến cáo Thời gian
Ledipasvir + Sofosbuvir 12 tuần
Phác đồ thay thế Thời gian
Sofosbuvir + ribavirin + Peg IFN 12 tuần
http://www.hcvguidelines.org
CẢNH GIÁC
VỚI ĐỀ
KHÁNG DAAs
Chân thành cảm ơn và hẹn gặp lại …