1

แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยโรคสมาธสน

ระดบโรงพยาบาลจงหวดสาหรบกมารแพทย

คานา

โรคสมาธสน (Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) เปนโรคทกอใหเกดปญหาทาง

พฤตกรรมและการเรยนของเดกวยเรยนทพบบอยทสด โดยมอตราความชกเทากบรอยละ 5 ในเดกวยเรยน

ประมาณรอยละ 50 ของเดกทเปนโรคสมาธสนจะมอาการตอเนองจนถงวยผใหญ โรคสมาธสนมกจะม

ภาวะแทรกซอนหรอผลกระทบไดหลายดาน ทงทางดานสขภาพทางกาย พฤตกรรม อารมณ และสงคม

การวนจฉยและรกษาตงแตระยะเรมแรกจะเปนการปองกนภาวะแทรกซอนและชวยลดความสญเสยทางการ

ศกษาและเศรษฐกจของประเทศชาตไดอยางมหาศาล ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยและชมรม

จตแพทยเดกและวยรนแหงประเทศไทยจงเลงเหนถงความจาเปนทกมารแพทย โดยเฉพาะผทปฏบตงานใน

โรงพยาบาลระดบจงหวด มแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยโรคสมาธสนทเปนมาตรฐาน เพอชวย

ใหสามารถวนจฉยและรกษาผปวยโรคสมาธสนไดอยางมประสทธภาพ

ขอแนะนาตางๆในแนวทางเวชปฏบตนมใชขอบงคบ เนองจากผปวยแตละรายมลกษณะทางคลนก

และสภาพปญหาทไมเหมอนกน กมารแพทยสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนาเหลานไดตามความ

เหมาะสมของสถานการณและบรบทของแตละสถานททใหบรการผปวย โดยใชวจารณญาณและอยบน

พนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ คณะอนกรรมการผจดทาขอสงวนสทธในการนาไปใชอางองทาง

กฎหมาย โดยไมผานการพจารณาจากผทรงคณวฒหรอผเชยวชาญในแตละกรณ

คณะอนกรรมการผจดทา

2553

2

รายชอคณะอนกรรมการผจดทา

ทปรกษา ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป

ผศ.นพ.พนม เกตมาน

ประธาน รศ.นพ.วฐารณ บญสทธ

กรรมการ รศ.นพ.ศรไชย หงษสงวนศร

ผศ.นพ.ปราโมทย สคนชย

อ.นพ.ทศนวต สมบญธรรม

อ.นพ.พสาสน เตชะเกษม

อ.นพ.ณทธร พทยรตนเสถยร

นพ.จอม ชมชวย

พญ.ปราณ เมองนอย

กรรมการและเลขานการ รศ.นพ.ชาญวทย พรนภดล

กระบวนการจดทา

คณะอนกรรมการผจดทาแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาโรคสมาธสนระดบโรงพยาบาลจงหวด

สาหรบกมารแพทยน ประกอบดวยจตแพทยเดกและวยรน กมารแพทยผเชยวชาญดานพฒนาการและ

พฤตกรรม และกมารแพทยผเชยวชาญดานประสาทวทยา ดงรายชอขางตน คณะอนกรรมการฯ ไดมการ

ประชมรวมกนเพอกาหนดรปแบบการเขยน และไดทบทวนวรรณกรรม (review literatures) ระหวางป

คศ.1996-2010 โดยใชคาสาคญ ไดแก“attention deficit hyperactivity disorder” ในการคนหาจาก

Medline นอกจากนคณะอนกรรมการฯไดทบทวนแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคสมาธสน (Clinical

Practice Guideline: ADHD) ของ American Academy of Pediatrics (AAP), Practice Parameter ของ

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), Health Care Guideline ของ Institute

for Clinical Systems Improvement (ICSI) และ Canadian ADHD Practice Guidelines

เพอประกอบการ

เขยนแนวทางฯ และไดนาเสนอแนวทางทไดจดทาขนในการประชมวชาการประจาปของสมาคมกมาร

แพทยแหงประเทศไทยครงท 69 เมอวนท 22 เมษายน 2553

3

วตถประสงค

1. เพอใหกมารแพทยสามารถคดกรองและใหการวนจฉยผปวยโรคสมาธสนไดอยางมประสทธภาพ

2. เพอใหกมารแพทยมความรเกยวกบโรคสมาธสนและสามารถใหการรกษาผปวยโรคสมาธสนทไมซบซอนได

3. เพอใหกมารแพทยสามารถใหความรเกยวกบโรคสมาธสนและคาแนะนาในการดแลผปวยโรคสมาธสนแกผปกครองได

4. เพอใหทราบขอบงชและแนวทางปฏบตในการสงตอผปวยไปพบแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง

กลมเปาหมาย

กมารแพทยทปฏบตงานอยในโรงพยาบาลระดบจงหวด

นาหนกของหลกฐาน (Level of Evidence)

ระดบ I หลกฐานไดจากงานวจยทเปน randomized controlled trials หรอ systematic review ทด

อยางนอย 1 งานวจย

ระดบ II หลกฐานไดจากการศกษาทเปน non-randomized controlled trials หรอ before and after

clinical trials หรอ cohort studies

ระดบ III หลกฐานไดจากการศกษาทเปน case-control studies

ระดบ IV หลกฐานไดจากการศกษาทเปน descriptive, case report หรอ case series

ระดบ V หลกฐานทเปน expert opinion หรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ

ระดบคาแนะนา (Grade of Recommendation)

ระดบ A แนวทางปฏบตนใหมการนาไปใช (strongly recommended)

ระดบ B แนวทางปฏบตนควรนาไปใช (recommended)

ระดบ C แนวทางปฏบตนเปนทางเลอกหนงในการนาไปใช (optional)

ระดบ D แนวทางปฏบตนไมแนะนาใหนาไปใชในกรณทวไป (not recommended in normal

situation)

ระดบ E แนวทางปฏบตนไมแนะนาใหนาไปใช (not recommended in all situations)

4

นยาม

โรคสมาธสน (attention deficit hyperactivity disorder - ADHD) คอ กลมอาการทเกดจากความ

ผดปกตของสมองซงมผลกระทบตอพฤตกรรม อารมณ การเรยน (หรอการทางาน) หรอการเขาสงคมกบ

ผอนอยางชดเจน กลมอาการนประกอบดวย

- อาการขาดสมาธ (attention deficit)

- อาการหนหนพลนแลน ววาม (impulsivity)

- อาการซน อยไมนง (hyperactivity)

ผปวยบางคนอาจจะมอาการซน และอาการหนหนพลนแลน ววาม เปนอาการเดน ในขณะทผปวย

บางคนอาจจะขาดสมาธเปนอาการเดน โดยไมมอาการซนหรอหนหนพลนแลนชดเจน ผปวยตองเรมแสดง

อาการดงกลาวกอนอาย 7 ป และแสดงอาการในสถานการณ หรอสถานทอยางนอย 2 แหงขนไป เชน ท

โรงเรยนและทบาน(1)

ระบาดวทยา

โรคสมาธสน (ADHD) เปนโรคทางจตเวชเดกทพบบอยทสดโรคหนง โดยการศกษาหาความชก

ของโรคสมาธสนทวโลก (worldwide-pooled prevalence) พบวามความชกรอยละ 5.29(2)

การศกษาใน

ประเทศสหรฐอเมรกา โดยใชเกณฑการวนจฉยตาม Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR)

(1) พบวาเดกในวยเรยนประมาณรอยละ 3-5 ปวย

เปนโรคสมาธสน สาหรบในประเทศไทย ไดมการศกษาในเดกนกเรยนชนประถมศกษาของโรงเรยนในเขต

กรงเทพมหานคร(3)

พบวามความชกของโรคสมาธสนรอยละ 5.01

สาเหต

โรคสมาธสนมสาเหตจากหลายปจจย ทงปจจยดานชวภาพและสภาพแวดลอมทอาจแตกตางกนใน

ผปวยแตละคน ทงนเชอวาสาเหตสาคญเกดจากปจจยดานพนธกรรมทนาจะเกยวของกบยนมากกวา 10

ตาแหนง โดยผปวยแตละคนอาจมความผดปกตของยนตาแหนงทแตกตางกน(4)

สวนปจจยดาน

สภาพแวดลอมทอาจเปนสาเหต ไดแกภาวะตางๆทมผลตอการพฒนาของสมอง เชน ภาวะทพโภชนาการ

การตดเชอระหวางการตงครรภ การสบบหรของมารดา(5)

ภาวะนาหนกแรกเกดนอย (6)

การไดรบสารโลหะ

หนก โดยเฉพาะสารตะกว(7)

เปนตน การศกษาเกยวกบสมองพบวาผปวย โรคสมาธสนมปรมาตรของเนอ

สมองสวน frontal และ temporal lobe นอยกวาเดกปกต(8)

และมความผดปกตของขนาดและการทางาน

ของสมองสวนตางๆ โดยเฉพาะบรเวณ prefrontal cortex, parietal cortex, basal ganglia, thalamus และ

cerebellum(9)

การศกษาระบบสารสอประสาทพบวามความผดปกตของระบบสารสอประสาททสาคญ

ไดแก dopamine, noradrenaline และ serotonin(10)

การเลยงดทไมเหมาะสมไมใชสาเหตททาใหเดกปวย

เปนโรคสมาธสน แตอาจเปนปจจยเสรมใหอาการของเดกทเปนโรคสมาธสนเปนรนแรงขน

5

การวนจฉยโรคสมาธสน

การวนจฉยโรคสมาธสนตามแนวทางเวชปฏบตนมขอแนะนาดงแสดงในแผนภมท 1

แผนภมท 1: การวนจฉยโรคสมาธสน

6

ขอแนะนาท 1: เดกทมาพบแพทยดวยปญหาการเรยน หรอปญหาพฤตกรรม รวมกบมอาการซน อย

ไมนง ขาดสมาธ เหมอ ใจลอย หนหนพลนแลน ใจรอน ววาม ควรไดรบตรวจประเมนเพอการ

วนจฉยโรคสมาธสน (นาหนกของหลกฐาน - ระดบ II, ระดบของคาแนะนา - ระดบ A)

เดกโดยเฉพาะในชวงอาย 6-12 ป ทมาพบแพทยดวยปญหาการเรยน หรอปญหาพฤตกรรม

รวมกบมอาการซน อยไมนง ขาดสมาธ เหมอ ใจลอย หนหนพลนแลน ใจรอน ววาม แพทยควรนกถงโรค

สมาธสนและเรมการตรวจประเมนเพอการวนจฉยโรคสมาธสน(11)

เดกทสมควรไดรบการประเมนวาเปน

โรคสมาธสนหรอไม มลกษณะของดงน

มอาการหลกของโรคสมาธสน ไดแก ขาดสมาธ ซน อยไมนง และหนหนพลนแลน(1)

1.

อาการขาดสมาธ - เดกจะมลกษณะวอกแวกงาย ขาดความตงใจในการทางาน โดยเฉพาะอยางยง

งานทตองใชความคด เดกมกจะแสดงอาการเหมอลอยบอยๆ ฝนกลางวน ทางานไมเสรจ ผลงานมกจะไม

เรยบรอย ตกๆหลนๆ เดกมกจะมลกษณะขลม ทาของใชสวนตวหายเปนประจา มลกษณะเหมอนไมตงใจ

ฟงเวลาพดดวย เวลาสงใหเดกทางานอะไร เดกมกจะลมหรอทาครงๆ กลางๆ อาการนมกจะมตอเนองถง

วยผใหญ

อาการซน - เดกจะมลกษณะซน หยกหยก นงนงๆ ไมคอยได ตองลกเดน หรอขยบตวไปมา มอไม

อยไมสข ชอบจบโนนจบน ชอบปนปาย เลนเสยงดง เลนผาดโผน หรอทากจกรรมทเสยงอนตราย มก

ประสบอบตเหตบอยๆ จากความซน และความไมระมดระวง พดมาก พดไมหยด

อาการหนหนพลนแลน - เดกจะมลกษณะววาม ใจรอน ทาอะไรไปโดยไมคดกอนลวงหนาวาจะม

อะไรเกดขน ขาดความระมดระวง เวลาตองการอะไรกจะตองใหไดทนท รอคอยไมได เวลาอยในหองเรยน

มกจะพดโพลงออกมาโดยไมขออนญาตครกอน มกตอบคาถามโดยทฟงคาถามยงไมทนจบ ชอบพดแทรก

เวลาทคนอนกาลงคยกนอย หรอกระโดดเขารวมวงเลนกบเดกคนอนโดยไมขอกอน

2. มปญหาการเรยน เชน ผลการเรยนไมดหรอตากวาทควรจะเปน ขาดความรบผดชอบในการทา

การบานทางานทไดรบมอบหมายในหองเรยนหรอการบานไมเสรจ เหมอลอยในเวลาเรยนหรอทาการบาน

เปนตน

3. มปญหาพฤตกรรม เชน ดอ ตอตาน กาวราว เกเร ไมเชอฟง แหยเพอน แกลงเพอน รบกวนผอน

ในหองเรยน พฤตกรรมเสยงอนตราย โกหก เปนตน

4. มปญหาดานอารมณ เชน ใจรอน หงดหงดงาย อารมณเปลยนแปลงงาย ไมสามารถควบคม

อารมณได ซมเศรา วตกกงวล ความรสกมคณคาในตนเองตา (low self-esteem) เปนตน

5. ปญหาดานสงคม เชน ทะเลาะกบคนอนบอย เขากบเพอนไดยาก เปนตน

6. เนองจากโรคสมาธสนเปนโรคทมผลกระทบตอผปวยและบคคลทเกยวของอยางมาก(12)

ดงนน

แพทยควรถามผปกครองเพอคดกรองวาเดกมโอกาสเปนโรคสมาธสนหรอไม ดงตวอยางตอไปน

7

“การเรยนเปนอยางไรบาง”

“มปญหาการเรยนหรอไม”

“อยทโรงเรยนมความสขดหรอไม”

“มปญหาพฤตกรรมทโรงเรยน ทบาน หรอเวลาเลนกบเพอนหรอไม”

“มกทางานทครสงใหทาในหองเรยน หรอทาการบานไมเสรจหรอไม”

ขอแนะนาท 2: การตรวจประเมนผปวยโรคสมาธสนจาเปนตองอาศยประวตโดยตรงจากผปกครอง

ทบงชถงอาการหลกของโรคสมาธสนในสถานทตางๆ อายทเรมแสดงอาการ ระยะเวลาทผปวยแสดง

อาการ และระดบความรนแรง (นาหนกของหลกฐาน - ระดบ II, ระดบของคาแนะนา - ระดบ A)

การสมภาษณผปกครอง: การสมภาษณผปกครองมความสาคญเปนอยางยงในการประเมนผปวย

เพอวนจฉยโรคสมาธสน การสมภาษณผปกครองตองครอบคลมอาการของโรค ระยะเวลาของอาการ อาย

ทเรมมอาการ สถานการณทผปวยมอาการ และผลกระทบของอาการตอการทาหนาทดานตางๆ ของผปวย

โดยเฉพาะดานการเรยนและสงคม และตองครอบคลมถงประวตการตงครรภ การคลอด พฒนาการดาน

ตางๆ ประวตอบตเหตทศรษะ ประวตโรคทางกายทอาจทาใหผปวยมอาการคลายโรคสมาธสน ลกษณะการ

เลยงด รวมทงประวตอาการของโรคทางจตเวชอนทมกพบรวมดวย โดยเฉพาะโรคในกลมปญหาพฤตกรรม

เชน โรคดอ (oppositional defiant disorder) และ โรคเกเร (conduct disorder) (12)

เปนตน

แพทยควรสมภาษณผปกครองในประเดนตอไปน

- พฤตกรรมขาดสมาธ ซกซนอยไมนง หนหนพลนแลนทมมากกวาเดกทวไปในวยเดยวกนจน

ทาใหเกดปญหาในการเรยน และการอยรวมกบผอนทงทบานและทโรงเรยน

- ขอมลเกยวกบผลการเรยน และประสทธภาพในการชวยเหลอจากครอบครวและทางโรงเรยน

- ประวตการตงครรภ และประวตพฒนาการในดานตางๆของเดก

- ประวตอบตเหตทศรษะ อาการชก และการเจบปวยทางกายอน ๆ

- ประวตอาการทางจตเวชของเดก เชน อารมณซมเศรา หรอ ความวตกกงวล

- ประวตเกยวกบความเครยด ความขดแยง หรอการเปลยนแปลงทเกดขนในครอบครว และ

ความสมพนธของเดกกบบคคลในครอบครว

- ประวตการเลยงด เชน การตามใจ ขาดการฝกวนย การละเลยทอดทงหรอทารณกรรมเดก

เปนตน

การสมภาษณและสงเกตพฤตกรรมเดก: การสมภาษณเดกมความสาคญมากเชนเดยวกน ผปวย

เดกเลกอาจสมภาษณไปพรอมกบผปกครอง แตผปวยเดกโตหรอวยรนควรแยกสมภาษณเปนสวนตว การ

สมภาษณเดกตองครอบคลมอาการของโรคสมาธสน ระยะเวลาของอาการ อายทเรมมอาการ สถานการณ

8

การใชแบบสอบถาม: แบบสอบถามทเฉพาะเจาะจงกบอาการของโรคสมาธสน เชน แบบสอบถาม

ADHD Rating Scale-IV(13)

(ภาคผนวก ก) สามารถนามาใชเปนขอมลประกอบการวนจฉยไดดกวา

แบบสอบถามทไมเฉพาะเจาะจงกบอาการของโรคสมาธสน โดยทวไปแบบสอบถามทเฉพาะเจาะจงกบ

อาการของโรคสมาธสน ทใหผปกครองหรอครตอบสามารถแยกเดกทเปนโรคสมาธสน กบเดกทไมเปนโรค

สมาธสน โดยมคา sensitivity และ specificity มากกวารอยละ 94(14)

การตรวจรางกาย: ควรมการตรวจรางกายเพอแยกโรคทางกายทอาจเปนสาเหต รวมทงการตรวจ

ชพจร ความดนโลหต นาหนก สวนสง และการทดสอบการมองเหนและการไดยนเบองตน โรคทางกายท

ผปวยอาจมอาการคลายโรคสมาธสน เชน lead poisoning, thyroid disease, visual or auditory

impairment เปนตน

การตรวจทางหองปฏบตการ: การตรวจสบคนทางหองปฏบตการเพมเตมควรทาเฉพาะในกรณท

มขอบงชทางคลนกเทานน โดยไมมความจาเปนตองสงตรวจการตรวจทางหองปฏบตการ ตรวจคลน

สมอง หรอตรวจทางรงสวทยา หากไมมขอสงสยโรคทางกายจากการซกประวตและการตรวจรางกาย(15)

ขอแนะนาท 3: แพทยควรหาขอมลจากโรงเรยนทบงชถงอาการหลกของโรคสมาธสน ระดบความ

รนแรงของอาการ และผลกระทบตอการเรยนหรอการทางานในหองเรยน เพอประกอบการ

วนจฉยโรคสมาธสน (นาหนกของหลกฐาน - ระดบ II, ระดบของคาแนะนา - ระดบ B)

ขอมลจากครมความสาคญมากในการวนจฉยโรคสมาธสน ในการประเมนผปวย แพทยจงควรขอ

ขอมลเกยวกบเดกจากคร โดยอาจเปนการสมภาษณครโดยตรงถงอาการของโรคสมาธสน พฤตกรรมใน

ระหวางการเรยนรวมถงผลการเรยนและพฤตกรรมในโรงเรยน จดเดน จดดอยของเดก รวมทงผลกระทบตอ

การเรยนและการเขาสงคมของเดก หรอใหครเขยนบรรยายพฤตกรรมของเดกสนๆ ประมาณ 1-2 ยอหนา

กจะไดขอมลทเปนประโยชนในการวนจฉย หรออาจใหครตอบแบบสอบถาม ADHD Rating Scale-IV(13)

ท

ประกอบดวยอาการตามเกณฑวนจฉยโรคสมาธสนกได ในกรณทผปกครองไมอนญาตใหแพทยขอขอมล

จากคร อาจใชสมดรายงาน สมดการบาน หรองานทครมอบหมายใหเดกทาในหองเรยน เปนขอมล

ประกอบการวนจฉยได

9

ขอแนะนาท 4: การวนจฉยโรคสมาธสนใชการวนจฉยทางคลนก โดยใชเกณฑการวนจฉยของ

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders, Fourth Edition-Text Revised (DSM-

IV-TR) (นาหนกของหลกฐาน - ระดบ II, ระดบของคาแนะนา - ระดบ B)

การวนจฉยโรคสมาธสนใชการวนจฉยทางคลนก (clinical diagnosis) กลาวคอแพทยสามารถ

วนจฉยโรคสมาธสนไดโดยอาศยประวตและอาการทางคลนกเทานน ไมมการตรวจทางหองปฏบตการใดๆ

ทสามารถนามาใชในการวนจฉยโรคสมาธสนได การทดสอบระดบเชาวนปญญามความจาเปนเฉพาะใน

กรณทสงสยวาเดกอาจมเชาวนปญญาบกพรอง (mental retardation) การทดสอบความสามารถดานการ

อาน การเขยน และการคานวณมความจาเปนในกรณทสงสยวาเดกอาจมทกษะดานการเรยนบกพรอง

(learning disorder) รวมดวย การทดสอบทางจตวทยาหรอการวดสมาธดวยแบบทดสอบตางๆ รวมทง

Continuous Performance Test (CPT) ไมสามารถนามาใชในการยนยนการวนจฉยได(16)

ในการวนจฉยโรคสมาธสน ผปวยจาเปนตองมอาการครบตามตามเกณฑการวนจฉยของ

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders, Fourth Edition-Text Revised (DSM-

IV-TR) (1)

(ตารางท 1) ซงมประเดนทสาคญ ดงตอไปน

1. อาการ: ผปวยตองมอาการของกลมอาการขาดสมาธ และ/หรอ กลมอาการอยไมนง/หนหน

พลนแลน อยางนอย 6 ขอ จาก 9 ขอ โดยทอาการตองถงระดบทผดปกตและไมเปนไปตามพฒนาการปกต

ตามวยของเดก

2. อายทเรมมอาการ: ผปวยตองมอาการททาใหเกดปญหากอนอาย 7 ป แตในผปวยบางคน

โดยเฉพาะผปวยโรคสมาธสนชนดขาดสมาธ (ADHD - predominantly inattentive type) พอแมหรอครอาจ

ไมไดสงเกตวาเดกผดปกตจนกระทงเดกมอายมากกวา 7 ป เมอเรยนในระดบชนทสงขนจงมผลกระทบทได

ชดเจนมากขน

3. ระยะเวลา: ผปวยตองมอาการของกลมอาการขาดสมาธ และ/หรอ กลมอาการอยไมนง/หนหน

พลนแลน ตดตอกนนานอยางนอย 6 เดอน

4. สถานการณ: ผปวยตองมความบกพรองทเกดจากอาการเหลานในสถานการณอยางนอย 2 แหง

เชน ทโรงเรยนและทบาน เปนตน

5. ผลกระทบ: ผปวยจะตองมอาการทรนแรงจนกระทงรบกวนการเรยน การเขาสงคม หรอการ

ทางาน หากผปวยมอาการ แตอาการทมไมไดทาใหการทาหนาทดานตางๆ บกพรองกจะไมเขาเกณฑ

วนจฉยวาเปนโรค

10

ตารางท 1 เกณฑในการวนจฉยโรคสมาธสนตาม DSM-IV-TR(1)

C. พบความบกพรองทเกดจากอาการเหลานในสถานการณอยางนอย 2 แหง (เชนทโรงเรยน [หรอททางาน] หรอทบาน)

D. อาการตองมความรนแรงจนกระทงรบกวนการเรยน การเขาสงคม หรอการทางานอยางชดเจน

E. อาการไมไดเกดขนระหวางทผปวยไดรบการวนจฉยเปน pervasive developmental disorder, schizophrenia หรอ psychotic disorder

อนๆ และไมอาการตองไมเขาไดกบอาการของโรคทางจตเวชอนๆ (เชน mood disorder, anxiety disorder, dissociative disorder หรอ

personality disorder)

2.8 มกไมชอบการเขาคว หรอการรอคอย

2.9 มกขดจงหวะ หรอสอดแทรกผอน (ระหวางการสนทนาหรอการเลน)

B. อาการอยไมนง หนหนพลนแลน หรอขาดสมาธ ททาใหเกดปญหา ตองเกดขนกอนอาย 7 ป

อาการหนหนพลนแลน

2.7 มกโพลงคาตอบ โดยทยงฟงคาถามไมจบ

2.4

2.5

2.6

มกไมสามารถเลน หรอทากจกรรมอยางเงยบๆ ได

มก “พรอมทจะวงไป” หรอทาเหมอนเครองยนตทเดนเครองอยตลอดเวลา

มกพดมาก พดไมหยด

1.7 มกทาของทจาเปนในการเรยน หรอการทากจกรรมหาย (เชน ของเลน สมดจดการบาน ดนสอ หนงสอ หรออปกรณตางๆ)

1.8 มกวอกแวกไปสนใจสงเราภายนอกไดงาย

1.9มกหลงลมทากจวตรประจาวนทตองทาเปนประจา

(2) ตองม 6 ขอ (หรอมากกวา) ของ อาการอยไมนง-หนหนพลนแลน นานตดตอกนอยางนอย 6 เดอน โดยทอาการตองถงระดบท

ผดปกตและไมเปนไปตามพฒนาการตามวยของเดกไดแก

อาการอยไมนง

2.1 หยกหยก อยไมสข ชอบขยบมอและเทาไปมา หรอนงนงๆไมได

2.2 มกลกจากทนงในหองเรยน หรอในสถานการณอนทเดกจาเปนตองนงอยกบท

2.3 มกวงไปมา หรอปนปายสงตางๆในททไมสมควรกระทา (ในวยรนหรอผใหญ อาการอาจเปนเพยงความรสกกระวนกระวายใจ)

(1) ตองม 6 ขอ (หรอมากกวา) ของ อาการขาดสมาธ นานตดตอกนอยางนอย 6 เดอน โดยทอาการตองถงระดบทผดปกตและไม

เปนไปตามพฒนาการตามวยของเดกไดแก

1.1 มกไมสามารถจดจอกบรายละเอยดหรอไมรอบคอบเวลาทางานทโรงเรยน หรอทากจกรรมอน

1.2 มกไมมสมาธในการทางาน หรอการเลน 1.3 มกดเหมอนไมไดฟงสงทคนอนพดกบตนอย

1.4 มกทาตามคาสงไดไมครบ ทาใหทางานในหองเรยน งานบาน หรองานในททางานไมเสรจ (โดยไมไดเกดจากพฤตกรรมตอตาน

หรอไมเขาใจคาสง)

1.5 มกมปญหาในการจดระบบงานหรอกจกรรม ทางานไมเปนระเบยบ

1.6มกเลยง ไมชอบ หรอไมเตมใจในการทางานทตองใชความคด (เชน ทางานทโรงเรยน หรอทาการบาน)

A. อาจม (1) หรอ (2)

11

ทงนสามารถแบงโรคสมาธสนออกเปน 3 ชนด (subtype) ตามอาการเดนทผปวยมดงน

1. โรคสมาธสนชนดผสม (combined type) ไดแกกรณท ผปวยมอาการเดนทงในกลมอาการซน/

หนหนพลนแลน และในกลมอาการขาดสมาธ (มากกวาหรอเทากบ 6 จาก 9 อาการ ของทง 2 กลม) เปน

ชนดทพบไดบอยทสด

2. โรคสมาธสนชนดซน/หนหนพลนแลน (hyperactive-impulsive type) ไดแกกรณทผปวยทม

อาการเดนทางดานอาการซน/หนหนพลน (มากกวาหรอเทากบ 6 จาก 9 อาการ เฉพาะในกลมอาการ

ซน/หนหนพลนแลน แตนอยกวา 6 อาการในกลมอาการขาดสมาธ)

3. โรคสมาธสนชนดขาดสมาธ (inattentive type) ไดแกกรณทผปวยมอาการเดนทางดานอาการ

ขาดสมาธ (มากกวาหรอเทากบ 6 จาก 9 อาการในกลมอาการขาดสมาธ แตนอยกวา 6 อาการในกลม

อาการซน/หนหนพลนแลน)

ในการวนจฉยโรคสมาธสน แพทยจะตองวนจฉยแยกโรคจากภาวะอน ๆ ทอาจทาใหเดกมอาการ

ใกลเคยงกบอาการของโรคสมาธสน เชน ปญหาทางพฒนาการ ปญหาสตปญญา ปญหาการเรยนร

บกพรอง (learning disorders–LD) เปนตน(16,17)

(ตารางท 2)

ตารางท 2 การวนจฉยแยกโรคสาหรบโรคสมาธสน

โรคทางกาย โรคทางจตเวช ปญหาทางจตสงคม

Lead poisoning Mental retardation Child abuse/neglect

Hyperthyroidism Developmental delay Dysfunctional family

Hearing/vision impairment Learning disorders Family stresses/transitions

Seizure disorders Language disorders Parental psychopathology

ผลของการไดรบยา เชน theophylline,

pseudoephredine, phenobarbital

Autistic disorder และ pervasive

developmental disorders อน ๆ

Child rearing problems(lack of

discipline)

Iron deficiency Tic disorders

Prenatal amphetamine exposure Anxiety disorders

Fetal alcohol syndrome Depressive disordes

Adjustment disorder ภาวะอนๆ

Oppositional defiant disorder Normal active child

Conduct Disorder Gifted child

Psychotic disorder Social skills deficits

Substance abuse disorders

12

ขอแนะนาท 5: ควรมการประเมนภาวะทอาจพบรวม (coexisting conditions) ในผปวยโรคสมาธสน

ดวย (นาหนกของหลกฐาน - ระดบ I, ระดบของคาแนะนา - ระดบ A)

ประมาณ 2 ใน 3 ของผปวยโรคสมาธสนจะมโรคทพบรวม (comorbidity) อยางนอย 1 โรค(17)

(ตารางท 3) ซงมกทาใหการรกษาไมไดผลดเทาทควร ดงนนแพทยผดแลผปวยโรคสมาธสนจาเปนตอง

ตระหนกและพยายามหาดวา ผปวยมโรคอนรวมดวยหรอไม ถาหากพบวามโรคอนรวมดวย จาเปนตองให

การรกษาอนควบคไปกบการรกษาโรคสมาธสน อยางไรกตาม ในกรณทโรคทเปนรวมดวยมอาการไม

รนแรง การรกษาโรคสมาธสนอยางเหมาะสมอาจชวยใหอาการของโรครวมดวยดขนโดยไมตองอาศยการ

รกษาทเจาะจงกบโรคนน

ตารางท 3: โรคทพบรวมในผปวยโรคสมาธสน

โรคทพบรวม รอยละ

Oppositional defiant disorder 40

Anxiety disorders 20-30

Learning disorders 20-25

Mood disorders 20–30

Conduct disorder 20–30

Substance use disorders 10–20

Tic disorders 5–10

13

การรกษาโรคสมาธสน

การรกษาโรคสมาธสนตามแนวทางเวชปฏบตนมขอแนะนาดงแสดงในแผนภมท 2

แผนภมท 2: การรกษาโรคสมาธสน

14

ขอแนะนาท 6: แพทยควรใหความรเกยวกบโรคสมาธสนแกผปกครอง/ผปวย และวางแผนการดแล

รกษาอยางตอเนอง (นาหนกของหลกฐาน - ระดบ I, ระดบของคาแนะนา - ระดบ A)

หลงจากใหการวนจฉยวาผปวยเปนโรคสมาธสน แพทยควรใหความรเกยวกบโรคสมาธสนแก

ผปกครอง รบฟงความไมสบายใจ ตอบขอซกถามและแกไขความเขาใจทไมถกตอง ทงนควรใหขอมลท

ครอบคลมในประเดนตอไปน(18)

- สาเหตของโรคทเกดจากความบกพรองในการทางานของสมอง

- อาการทเปนความบกพรองของผปวยทอาจเปนในดานสมาธสน หรอดานอยไมนง/หนหน

พลนแลน หรอทงสองดานรวมกน รวมทงอาการของโรคอนทอาจพบรวมดวย

- ผลกระทบของโรคสมาธสนทอาจเกดขนตอผปวยในดานตาง ๆ โดยเฉพาะตอการเรยน

และการปรบตวในสงคม โดยเฉพาะหากไมไดรบการรกษา

- การพยากรณโรคทสวนใหญมกมอาการเรอรงซงจาเปนตองไดรบการรกษาตอเนองไป

จนถงวยรน

แพทยควรวางแผนการรกษากบผปกครอง โดยเนนความจาเปนทตองมการตดตามดแลตอเนองใน

ระยะยาว และใชการรกษาแบบผสมผสาน (multimodal management) (18,19)

ทงการชวยเหลอทางดาน

จตใจ การปรบสภาพแวดลอมเพอชวยในการปรบตวของเดก การชวยเหลอดานการเรยน การรกษาภาวะ

อนทพบรวมดวย การใชยารกษาเมอมความจาเปน และการตดตามประเมนแกไขผลกระทบของโรคสมาธ

สนทเกดขน

สาหรบตวผปวย แพทยควรชวยใหรบทราบปญหาและใหความรเกยวกบโรคสมาธสนใหเหมาะสม

กบระดบพฒนาการ ทงนควรใหการชวยเหลอทางดานจตใจแกผปวยและชวยใหผปวยมภาพพจนของ

ตนเองทด(18)

ขอแนะนาท 7: แพทยควรแนะนาการปรบสภาพแวดลอมและการปฏบตการของผปกครองเพอชวย

ใหเดกสามารถควบคมตนเองและปรบตวไดดขน (นาหนกของหลกฐาน - ระดบ II, ระดบของ

คาแนะนา - ระดบ A)

เนองจากผปวยโรคสมาธสนมกมความบกพรองในการควบคมพฤตกรรมของตนเองและมปญหาใน

การดาเนนชวตประจาวนในหลาย ๆ ดาน ทาใหผปกครองมความยากลาบากในการดแลและอาจใชวธการ

ดวา ลงโทษ หรอจดการดวยวธการทไมเหมาะสม ซงจะเปนผลทาใหผปวยปรบตวไดลาบากและอาจม

ปญหาพฤตกรรมหรออารมณอน ๆ ตามมาได ดงนนจงควรมการแนะนาการปฏบตแกผปกครองใหเขา

ใจความบกพรองของผปวย พรอมกบปรบเปลยนสงแวดลอมเพอชวยใหผปวยสามารถควบคมตนเองและ

ปรบตวไดดขน(19,20)

ตามแนวทางทสรปในตารางท 4

15

ตารางท 4 คาแนะนาสาหรบผปกครองในการชวยเหลอผปวยเดกโรคสมาธสน

คาแนะนาสาหรบผปกครอง

1. จดสงแวดลอมในบานใหมระเบยบแบบแผน และกาหนดเวลาสาหรบกจวตรประจาวนใหชดเจน

2. จดสถานททสงบและไมมสงรบกวนสมาธสาหรบการทาการบานหรออานหนงสอ

3. แบงงานทมากหรอทเดกเบอใหทาทละนอย และชวยกากบดแลใหทาจนเสรจ

4. ควรพดหรอสงงานในขณะทเดกตงใจฟง โดยอาจตองเรยกใหเดกมองหนาผทพดดวย และใช

คาพดทกระชบและชดเจน

5. ควรบอกลวงหนาใหชดเจนถงสงทตองการใหเดกปฏบต และชนชมทนทเมอเดกทาได โดยหลกเลยงการพดบนหรอตาหน ถาเดกทาไมไดตามทตองการ หรอมพฤตกรรมทเปนจาก

อาการความบกพรองของโรคสมาธสน

6. หากเดกมพฤตกรรมกอกวน ควรใชวธพดเตอนใหรตวหรอเบนความสนใจใหเดกไดทา

กจกรรมอนแทน หากเดกยงไมหยดอาจแยกใหอยในมมสงบตามลาพงชวคราว

7. ใชทาททเอาจรงและสงบในการจดการเมอเดกทาผด ในการลงโทษควรทาดวยวธทไมรนแรง

และเปนไปตามทเคยตกลงกนไวกอนลวงหนา เชนดวยการตดเวลาดโทรทศน เปนตน

8. ใหโอกาสเดกไดใชพลงงานในการทาประโยชน เชนชวยเหลองานบาน และใหการชนชมทเดก

ไดทาเพอชวยใหมภาพพจนของตนเองทดขน

9. พอแมเปนตวอยางทดและชวยฝกความมวนย อดทนรอคอย และบรหารเวลาและจดระเบยบ

ในการทากจกรรมตาง ๆ

10. ตดตอและประสานงานกบครอยางสมาเสมอในการชวยเหลอเดกดานการเรยนและการปรบตวในโรงเรยน

ขอแนะนาท 8: ควรมการประสานงานกบโรงเรยนและแนะนาครในการชวยเหลอผปวยทโรงเรยน

(นาหนกของหลกฐาน - ระดบ II, ระดบของคาแนะนา - ระดบ B)

ควรมการประสานงานกบทางโรงเรยนและใหคาแนะนาแกครเพอใหเกดความเขาใจและการขวย

เหลอผปวยทงในดานการเรยนและการปรบตวทโรงเรยน(19,20)

ทงนหากผปกครองยนยอม แพทยอาจใช

วธโทรศพทหรอเขยนจดหมายถงครเพอบอกการวนจฉยและชแจงแนวทางการชวยเหลอ ตามแนวทางใน

ตารางท 5 แพทยอาจขอใหครตอบแบบสอบถาม ADHD Rating Scale-IV เพอประเมนการเปลยนแปลง

หลงจากทผปวยไดรบการรกษาเปนระยะ

16

ตารางท 5 แนวทางการชวยเหลอผปวยเดกโรคสมาธสนสาหรบคร

ขอแนะนาท 9: ควรแนะนาทางเลอกในการรกษาดวยการใชยาเมอมขอบงช พรอมกบใหขอมล

เกยวกบขอดและขอเสยเพอใหผปกครองตดสนใจ (นาหนกของหลกฐาน - ระดบ I, ระดบของ

คาแนะนา - ระดบ A)

ไดมหลกฐานการศกษาวจยทแสดงวาการใชยาตามแนวทางทถกตองไดผลดกวาวธการรกษาดวย

การปรบพฤตกรรมโดยไมใชยา(21)

ถงแมวายาทใชรกษาโรคสมาธสนไมไดมผลในการรกษาโรคใหหาย

แตจะชวยลดอาการหลกของโรค ทาใหผปวยสามารถควบคมตนเองไดด มความตงใจในการเรยน การ

ทางาน รวมทงมโอกาสฝกการมระเบยบวนย ความรบผดชอบ และทกษะทางสงคมตาง ๆ ไดดขน ซงจะ

สงผลใหผปวยมภาพพจนทดตอตนเองและปองกนการเกดปญหาทางอารมณและพฤตกรรมทอาจเกดขน

ดงนนแพทยจงควรแนะนาทางเลอกในการรกษาดวยยาเมอมขอบงช กลาวคอเมอมการวนจฉยทแนชดวา

ผปวยเปนโรคสมาธสน และอาการมากจนมผลกระทบตอการเรยนหรอการดาเนนชวตประจาวน(22)

ทงนควรใหขอมลผปกครองเกยวกบขอดและขอเสยของทางเลอกทจะใชยาหรอไมใชยา และใหเวลา

ผปกครองในการตดสนใจ ในกรณผปวยเดกโตและวยรน ผปวยควรมสวนรวมในการรบรและตดสนใจ

คาแนะนาสาหรบคร

1. ใหเดกนงหนาชนหรอใกลคร เพอจะไดคอยกากบใหเดกมความตงใจในการทางานทดขน

ไมควรใหเดกนงหลงหองหรอใกลประตหนาตาง ซงจะมโอกาสถกกระตนใหเสยสมาธไดงาย

2. วางกฎระเบยบ และตารางกจกรรมตางๆของหองเรยนใหชดเจน

3. ใหการชนชมทนททเดกตงใจทางาน หรอทาสงทเปนประโยชน

4. เมอเดกเบอหนายหรอเรมหมดสมาธ ควรหาวธเตอนหรอเรยกใหเดกกลบมาสนใจบทเรยนโดยไมทาใหเดกเสยหนา

5. ชวยดแลใหเดกทางานเสรจ และคอยตรวจสมดเพอใหแนใจวาเดกจดงานไดครบถวน

6. ฝกการจดระเบยบ วางแผน แบงเวลาในการทางาน และตรวจทบทวนผลงาน

7. เมอเดกมพฤตกรรมกอกวน อาจใชวธพดเตอน เบนความสนใจใหทากจกรรมอน หรอแยก

ใหอยสงบตามลาพงประมาณ 5 นาท ควรหลกเลยงการตาหน ดวา หรอลงโทษรนแรง

ซงจะเปนการเราใหเดกเสยการควบคมตวเองมากขน

8. ชวยเหลอเปนพเศษทางดานการเรยน เชน การสอนเสรมแบบตวตอตว หรอเปนกลมเลกๆ

ในรายทมความบกพรองในทกษะดานการเรยน

9. มองหาจดดของเดก สนบสนนใหเดกไดแสดงความสามารถ และชวยใหเพอนยอมรบ

10. ตดตอกบผปกครองอยางสมาเสมอเพอวางแผนรวมกนในการชวยเหลอเดก

17

ขอแนะนาท 10: หากผปกครองตดสนใจใหใชยา แพทยควรเลอกใชยาทไดรบการรบรองใหใชรกษา

โรคสมาธสน และตดตามประสทธผลและอาการไมพงประสงคของการรกษาดวยยา (นาหนกของ

หลกฐาน - ระดบ I, ระดบของคาแนะนา - ระดบ A)

หลงจากทผปกครองไดตดสนใจเลอกวธการรกษาดวยยา แพทยควรเลอกใชยาทไดรบการรบรอง

ใหใชรกษาโรคสมาธสน และควรพจารณาผลขางเคยงและขอควรระวงสาหรบผปวยแตละราย รวมทง

ราคาของยาแตละชนดดวย ยาทควรใชเปนทางเลอกแรก (first-line) คอยาในกลม CNS stimulant ซง

ออกฤทธโดยเพมระดบของ dopamine ในสมองสวน prefrontal cortex ทาใหการทาหนาทในดาน

executive function ของสมองดขนและลดอาการของผปวยทงในดานสมาธสน อยไมนงและหนหนพลน

แลน โดยไดผลในการรกษาประมาณรอยละ 80 ของผปวย (21)

ยาในกลมนไดถกนามาใชรกษาโรค

สมาธสนเปนเวลานานมากกวา 60 ป และมขอมลการศกษาวจยทยนยนถงประสทธภาพและความ

ปลอดภย(23)

ในประเทศไทยจดยากลมนเปนวตถออกฤทธตอจตประสาทประเภทสองและมเพยงตว

เดยวคอ methylphenidate โดยมจาหนาย 2 ชนด ไดแกชนดออกฤทธสน (Ritalin®

) ขนาดเมดละ 10

ม.ก. และชนดออกฤทธยาว (Concerta®

) ขนาดเมดละ 18 ม.ก. และ 36 ม.ก. ยาทง 2 ชนดไดรบการ

รบรองจากคณะกรรมการอาหารและยาใหใชรกษาโรคสมาธสนในเดกอายตงแต 6 ป ขนไป

Ritalin®

มระยะเวลาการออกฤทธประมาณ 3-5 ชวโมง จงตองใหวนละ 2-3 ครง เพอใหมฤทธ

ครอบคลมถงชวงเยน โดยทวไปใหเรมท 0.3 ม.ก./ก.ก./ครง หรอ 5 มก.(ครงเมด) ตอครงสาหรบเดก

นาหนกนอยกวา 25 ก.ก. และ 10 ม.ก. (1 เมด) ตอครงสาหรบเดกนาหนกมากกวา 25 ก.ก. ในตอน

เชาและเทยงประมาณ 1 สปดาห แลวคอย ๆ เพมขนาด และ/หรอใหเพมอกครงในชวงบาย (ประมาณ

16 นาฬกา) จนไดผลการรกษาทด (เฉลยท 0.7-1.0 ม.ก./ก.ก./วน สงสดไมเกน 0.7 ม.ก./ก.ก./ครง

หรอ 60 ม.ก./วน) (24)

การใหยามอสดทายไมควรเกน 18 นาฬกาเพอหลกเลยงผลของยาททาใหนอน

ไมหลบ แมวายานยงไมไดรบการรบรองใหใชในเดกอายตากวา 6 ป แตในปจจบนมไดขอมลการ

ศกษาวจยในเดกอาย 3-5 ป ทแสดงถงประสทธภาพและความปลอดภย เพยงแตอาจพบผลขางเคยงได

บอยกวาในเดกโต ดงนนในเดกอาย 3-5 ป จงควรเรมยาในขนาดตา เชนท 2.5 ม.ก. (1/4 เมด) ตอ

ครงและปรบเพมดวยความระมดระวง โดยใหสงสดไมเกน 30 ม.ก./วน(25)

Concerta®

เปนยาทผลตในรปแบบแคปซลชนดทมการปลอยตวยาออกมาทละนอยดวยกลไก

reverse osmosis จงมการออกฤทธทยาวประมาณ 12 ชวโมง และใหรบประทานวนละ 1 ครงในตอน

เชา โดยไมควรใหยาในเวลาอนนอกจากในตอนเชาเพอหลกเลยงผลของยาททาใหนอนไมหลบ ในการ

รบประทานยาน จะตองกลนยาทงเมด โดยหามบด เคยว หรอแบงเมดยา โดยทวไปใหเรมทขนาด 18

ม.ก. /วน แลวเพมขนาดจนไดผลด โดยใหไดสงสดท 54 ม.ก./วน ในเดกตากวา 12 ป หรอท 72 ม.ก./

วน ในวยรน

18

ยาอกชนดทมขอมลการศกษาวจยแสดงถงประสทธภาพและความปลอดภยในการรกษาโรคสมาธ

สนไดแก atomoxetine (Strattera®

) เปนยาใหมทไมใช CNS stimulant ทไดรบการรบรองจาก

คณะกรรมการอาหารและยาใหใชรกษาโรคสมาธสนในเดกอายตงแต 6 ป ขนไป มจาหนายในหลาย

ขนาด ตงแต 10-60 ม.ก./เมด ออกฤทธโดยการเพมระดบของ noradrenaline ทบรเวณ prefrontal cortex

ซงจะทาให executive function ของสมองดขนเชนกน มประสทธภาพทด แตตากวาเลกนอยเมอเทยบกบ

ยาในกลม CNS stimulant จงอาจเลอกใชเมอผปวยไมตอบสนองหรอไมสามารถทนผลขางเคยงทเกดจาก

การรกษาดวย CNS stimulant หรอใชในกรณทผปวยมอาการ tic ทรนแรง เนองจากยานไมมผลกระตน

อาการ tic ขนาดทใชเรมท 0.5 ม.ก./ก.ก./วน 1-2 สปดาหแลวเพมเปน 1.2 ม.ก./ก.ก./วน สงสดไมเกน

1.8 ม.ก./ก.ก./วน เนองจากยานไมมผลทาใหนอนไมหลบ จงสามารถแบงใหไดทงในเวลาเชาและเยน

เพอชวยควบคมอาการผปวยทงในชวงกลางวนและกลางคน(26)

ทง methylphenidate และ atomoxetine สามารถใหไดทงกอนและหลงอาหาร แตโดยทวไปนยม

ใหหลงอาหารเพอปองกนผลของยาทลดความอยากรบประทานอาหาร วธใชของยาทงสองสรปไดใน

ตารางท 6

ตารางท 6 ขนาดและวธใชของยาทไดรบการรบรองใหใชในการกษาโรคสมาธสน

ชนดของยา ขนาดยาตอ

เมด (ม.ก.) ขนาดทใชรกษา

จานวนครงทให

ตอวน

Methylphenidate

ชนดออกฤทธสน

(Ritalin®

)

10 เรม 5-10 ม.ก. (0.3 ม.ก./ก.ก.) เชาและเทยง

แลวคอย ๆ เพมขนาดจนไดผล (เฉลยท 0.7-

1.0 ม.ก./ก.ก./วน) สงสดไมเกน 0.7 ม.ก./

ก.ก./ครง หรอ 60 ม.ก./วน

ในเดกในวย 3-5 ป เรม 2.5 ม.ก./ครง สงสดไม

เกน 30 ม.ก./วน

วนละ 2-3 ครง

ครงสดทายไม

ควรเกน 18

นาฬกา

Methylphenidate

ชนดออกฤทธยาว

(Concerta®

)

18, 36 เรม 18 ม.ก./วน แลวเพมจนไดผล (เฉลยท

0.7-1.0 ม.ก./ก.ก./วน) ขนาดสงสดในเดกตา

กวา 12 ป ไมเกน 54 ม.ก./วน และในวยรนไม

เกน 72 ม.ก./วน

วนละ 1 ครง

เฉพาะในตอนเชา

Atomoxetine

(Strattera®

)

10, 18, 25,

40, 60

0.5 ม.ก./ก.ก./วน เปนเวลา1-2 สปดาห แลว

เพมเปน 1.2 ม.ก./ก.ก./วน ปรบเพมไดสงสด

ไมเกน 1.8 ม.ก./ก.ก./วน สาหรบเดกทนาหนก

ตวมากกวา 70 ก.ก. ใหไดสงสดไมเกน 100

ม.ก./วน

วนละ 1 ครงตอน

เชา หรอวนละ 2

ครงเชาและบาย

หรอเยน

19

ผลขางเคยงและขอควรระวงของยารกษาโรคสมาธสน

Methylphenidate

ผลขางเคยงของ methylphenidate ทพบไดบอยไดแก อาการเบออาหาร นาหนกตวลด ปวดศรษะ

และนอนไมหลบ (โดยเฉพาะเมอยายงออกฤทธจนถงกลางคน) ทพบไดนอยไดแก อารมณแปรปรวน

ปวดทอง ซม แยกตว แกะเกาผวหนงหรอกดเลบ ซงอาการเหลานสวนใหญมกไมรนแรงและลดลงหรอ

หายไปไดหลงจากใชยาไประยะหนง(24)

การใชยานในระยะยาวอาจมผลทาใหอตราการเพมของสวนสง

ในชวงวยรนชาลงเพยงเลกนอย แตจะไมมผลกระทบตอความสงสดทายเมอโตเปนผใหญ(27)

Methylphenidate มขอหามใชรวมกบยาในกลม monoamine oxidase inhibitor และในผปวยทม

ภาวะตอหน มอาการกระวนกระวายหรอวตกกงวลอยางมาก หรอมความผดปกตทางโครงสรางของ

หวใจหรอโรคหวใจรนแรง ดงนนจงควรมการซกประวตความเจบปวยและตรวจรางกายผปวยกอนเรมใช

ยาน สวนการตรวจคลนไฟฟาหวใจหรอตรวจพเศษอนๆ นนไมมความจาเปนตองทาในผปวยทกราย

นอกจากในกรณทมขอบงช เชนมประวตเจบหนาอก เปนลมโดยไมทราบสาเหต หรอมประวต

ครอบครวของการเสยชวตเฉยบพลนโดยไมทราบสาเหต(28)

นอกจากนควรหลกเลยงการใช

methylphenidate ในผปวยทมประวตตดสารเสพตด อยางไรกตามพบวาการใชยานไมไดเพมความเสยง

ตอการตดสารเสพตด แตกลบจะชวยใหผปวยเดกโรคสมาธสนมโอกาสตดสารเสพตดเมอโตขนนอยกวา

ผปวยทไมไดรบการรกษา(29)

ควรใช methylphenidate อยางระมดระวงในผปวยทมอาการชก แตสาหรบผปวยทควบคมการ

ชกดวยยากนชกไดแลวสามารถใช methylphenidate ไดโดยไมพบวาทาใหอาการชกเปนมากขน(30)

แมวาในเอกสารกากบยาไดกาหนดใหหามใช methylphenidate ในผทมอาการ tic แตในทางปฏบตไมได

ถอเปนขอหาม และพบวาการใชยานในผปวยโรคสมาธสนรวมกบโรค tic กลบชวยลดอาการ tic ลงใน

สวนใหญของผปวย(31)

อยางไรกตามหากพบวาผปวยมอาการ tic รนแรงหลงไดรบ methylphenidate

ควรมการลดขนาดยา เปลยนเปนยากลมอน หรอใหยารกษาอาการ tic รวมดวย

Atomoxetine

ผลขางเคยงของ atomoxetine สวนใหญไมรนแรงและคลายกบของ methylphenidate แตตางกน

ตรงททาใหเกดอาการเบออาหารไดนอยกวา ในขณะทอาการปวดทองและอาเจยนพบไดบอยกวา และ

อาจทาใหมอาการงวงนอน ในผใหญอาจเกดภาวะปสสาวะลาบากได

หามใช atomoxetine ในผปวยทมภาวะตอหน หรอกาลงไดรบยาในกลม monoamine oxidase

inhibitor และควรระวงการใชรวมกบยาทมฤทธยบยงเอนไซม CYP2D6 เชน fluoxetine เนองจาก

atomoxetine ถกทาลายดวยเอนไซมน

ไดมรายงานการเกดภาวะตบอกเสบรนแรงในผปวย 2 รายทไดรบ atomoxetine ภายหลงทยา

ออกสทองตลาดและมการใชในผปวยประมาณ 2 ลานคน โดยอาการตบอกเสบในผปวยทง 2 รายหาย

เปนปกตหลงจากหยดยา(32)

ในปจจบนมขอแนะนาวาไมจาเปนตองเจาะเลอดเพอตรวจการทางานของ

20

ยาอน ๆ

นอกจากยาไดรบการรบรองใหใชรกษาโรคสมาธสน 2 ชนดดงกลาว ยาอนทออกฤทธเพมระดบ

ของ dopamine หรอ noradrenaline ของสมองกอาจไดผลในการรกษาเชนกน เชน ยาในกลม alpha

adrenergic agonist ไดแก clonidine และยา antidepressant บางตว ไดแก imipramine และ buproprion

แตเนองจากยาเหลานมประสทธภาพนอยกวาและมขอมลการศกษาทจากด จงไมควรใชเปนทางเลอกแรก

ในการรกษา และควรปรกษาหรอสงตอแพทยผเชยวชาญกอนทจะพจารณาเลอกใชยาเหลาน

ขอแนะนาท 11: ควรใหการรกษาผปวยอยางตอเนองและมการประเมนตดตามผปวยเปนระยะ

(นาหนกของหลกฐาน - ระดบ I, ระดบของคาแนะนา - ระดบ A)

เนองจากโรคสมาธสนเปนโรคเรอรงทผปวยสวนใหญมอาการของจนถงวยรน จงควรใหการรกษา

อยางตอเนองและมตดตามประเมนผปวยเปนระยะ เชนทก 1-2 เดอน การตดตามควรประกอบดวยการ

นดตรวจผปวยและพบกบผปกครอง เพอประเมนอาการของผปวยและผลกระทบทางดานจตสงคมตาง ๆ

เชน ผลการเรยน ปญหาพฤตกรรม อารมณ และสมพนธภาพกบผอน รวมทงการชวยเหลอทไดรบ

นอกจากนควรมการขอขอมลจากทางโรงเรยนเพอประเมนอาการของโรคสมาธสนและผลกระทบเชนกน

ทงนอาจใชแบบประเมนอาการโรคสมาธสน (ADHD rating scale) ใหผปกครองและครประเมนเปนระยะ

เชนภาคการศกษาละครง เปนตน

ในกรณทผปวยไดรบการรกษาดวยยา ควรมการตดตามประเมนผลขางเคยงทอาจเกดขนจากยา

รวมทงตดตามนาหนกและสวนสงของผปวยเปนระยะ หากเกดผลขางเคยงทไมรนแรงหรอสามารถปรบแก

ไขได กอาจใชยาตอไปไดโดยมการตดตามอยางตอเนอง แตถาผลขางเคยงนนรนแรงจนผปวยไมสามารถ

ทนได อาจตองพจารณาเปลยนเปนยาชนดอนหรอสงตอผเชยวชาญตามความเหมาะสม

หากผปวยไดผลดจากการรกษาดวยยารวมกบการใหคาแนะนาตามแนวทางขางตน กไม

จาเปนตองไดรบการรกษาเพมเตมดวยวธอน(15)

แตควรไดรบการรกษาดวยยาอยางตอเนองตดตอกน

นานหลายปจนกวาจะมวฒภาวะและสามารถควบคมตนเองไดดพอ ซงโดยสวนใหญแลวผปวยมก

จาเปนตองใชยารกษาจนถงวยรนหรอนานกวา

การพจารณาหยดยาควรทาเมอมขอบงชบางอยางวาผปวยไมมความจาเปนตองใชยาแลว เชนเมอ

ผปวยมการเรยนและการปรบตวทดและไมแตกตางกนระหวางชวงทไดรบและไมไดรบยา ทงนอาจลองหยด

ยาชวคราวในชวงกลางภาคเรยนเพอดการตอบสนอง ไมควรลองหยดยาในชวงเปดเทอมใหม ๆ หรอในชวง

ใกลสอบ

21

ขอแนะนาท 12: หากผปวยไมตอบสนองตอการรกษาดวยด ควรมการทบทวนแผนการรกษา แกไข

ปญหาทพบรวม หรอพจารณาสงตอผเชยวชาญ (นาหนกของหลกฐานระดบ II, ระดบของคาแนะนา

- ระดบ B)

หากผปวยไมมการตอบสนองดวยดจากการรกษาดวยยารวมกบการใหคาแนะนาตามแนวทาง

ขางตน ควรมการประเมนผปวยซาและพจารณาใหการรกษาเพมเตม(15)

เชนการรกษาโรคทพบรวม

การรกษาดวยพฤตกรรมบาบดหรอครอบครวบาบด (อยนอกเหนอแนวปฏบตน) หรอสงตอผเชยวชาญ

สรป

โรคสมาธสนเปนโรคทเกดจากความผดปกตในการทางานของสมองททาใหผปวยมความบกพรอง

ในการควบคมสมาธและการแสดงออกทางพฤตกรรม โดยเรมแสดงอาการตงแตในวยเดก และสวนใหญมก

เปนตอเนองไปจนถงวยรนหรอวยผใหญ อาการของโรคสมาธสนจะเปลยนแปลงไปตามวย โดยอาการ

พฤตกรรมอยไมนงจะลดลงเมอผปวยโตขน หากไมไดรบการรกษาชวยเหลอทดอาการความผดปกตทเปน

จะทาใหเกดผลกระทบตอผปวยทงในดานการเรยน อาชพ ครอบครว และสงคม การรกษาผปวยโรคสมาธ

สนตองอาศยการชวยเหลอหลายวธรวมกน ทสาคญไดแกการใหความรเกยวกบโรคแกผปกครอง การให

คาแนะนาในการจดสงแวดลอมเพอชวยเหลอผปวย การประสานงานกบทางโรงเรยนเพอใหการชวยเหลอ

ในชนเรยน และการใชยาเพอลดอาการดานพฤตกรรมทเปนปญหา เพอชวยใหผปวยสามารถควบคม

ตนเองและปรบตวไดดขน

เอกสารอางอง

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th

edition Text rev. (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

2. Polanczyk G, Silva de Lima M, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The Worldwide Prevalence of

ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Am J Psychiatry 2007; 164:942–

948.

3. Wacharasindhu A, Panyayong B. Psychiatric Disorder in Thai School-Aged Children : I

Prevalence. J Med Assoc Thai 2002;85(suppl1):S125-S136.

4. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE et al. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity

disorder. Biol Psychiatry 2005;57:1313-1323.

22

5. Mick E, Biederman J, Faraone SV, Sayer J, Kleinman S. Case-control study of attention-deficit

hyperactivity disorder and maternal smoking, alcohol use, and drug use during pregnancy. J Am

Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:378-385.

6. Mick E, Biederman J, Prince J, Fischer MJ, Faraone SV. Impact of low birth weight on attention-

deficit hyperactivity disorder. J Dev Behav Pediatr 2002;23:16-22.

7. Nigg JT, Nikolas M, Mark Knottnerus G, Cavanagh K, Friderici K. Confirmation and extension of

association of blood lead with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and ADHD

symptom domains at population-typical exposure levels. J Child Psychol Psychiatry

2010;51:58-65.

8. Sowell ER, Thompson PM, Welcome SE, Henkenius AL, Toga AW, Peterson BS. Cortical

abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet

2003;362:1699-1707.

9. Krain AL, Castellanos FX. Brain development and ADHD. Clinical Psychology Review 2006;26:

433–444.

10. Dougherty DD, Bonab AA, Spencer TJ, Rauch SL, Madras BK, Fischman AJ. Dopamine

transporter density in patients with attention deficit hyperactivity disorder. Lancet 1999;354:

2132–-33.

11. American Academy of Pediatrics, Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child

with attention-deficit /hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:1158-1170.

12. Green M, Wong M, Atkins D, et al. Diagnosis of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder:

Technical Review 3. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Agency for

Health Care Policy and Research; 1999. Agency for Health Care Policy and Research publication

99-0050.

13. DuPaul GJ, PowerT J, Anastopoulos AD, Reid R. ADHD Rating Scales-IV: Checklists, Norms and

Clinical Interpretation. New York: Guilford 1998.

14. Hechtman L. Assessment and diagnosis of attention deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc

Psychiatr Clin N Am 2000;9:481-498.

15. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment

and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am

Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: 894-921.

23

16. Cantwell DP. Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 1996;35:978-987.

17. Pliszka SR. Patterns of psychiatric comorbidity with attention deficit/hyperactivity disorder. Child

Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9:520-540.

18. American Academy of Pediatrics, Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child

with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2001;108:1033-1044.

19. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Diagnosis and Management

of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Primary Care for School-Age Children and

Adolescents. 8th edition, 2010.

20. The Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance. Canadian ADHD

Practice Guidelines 2008.

21. MTA Cooperative Group.14 month randomized clinical trial of treatment strategies for children

with attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086.

22. Taylor E, Dopfner M, Sergeant J, et al. European clinical guidelines for hyperkinetic disorder-first

upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004; 13 Suppl 1: 1/7-1/30.

23. Harpin VA. Medication options when treating children and adolescents with ADHD: interpreting

the NICE guidance 2006. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2008;93:58–65.

24. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the use of

stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 2002;41:26S-49S.

25. McGough J, McCracken J, Swanson J, et al. Pharmacogenetics of methylphenidate response in

preschoolers with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1314-1322.

26. Barton J. Atomoxetine: a new pharmacotherapeutic approach in the management of attention

deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2005; 90 Suppl 1: i26-9.

27. Kramer JR, Loney J, Ponto LB, Roberts MA, Grossman S. Predictors of adult height and weight in

boys treated with methylphenidate for childhood behavior problems. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 2000;39:517-524.

28. Pliszka SR, Crismon ML, Hughes CW, et al. The Texas Children’s Medication Algorithm Project:

revision of the algorithm for pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am

Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657.

24

29. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-

deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the

literature. Pediatrics 2003;111:179-185.

30. Hemmer SA. Pasternak JF, Zecker SG, Trommer BL. Stimulant therapy and seizure risk in

children with ADHD. Pedtr Neurol 2001;24:99-102.

31. Gadow KD, Sverd J. Stimulants for ADHD in child patients with Tourette’s syndrome: the issue of

relative risk. J Dev Behav Pediatr 1990;11:269-271.

32. Lim JR, Faught PR, Chalasani NP, Molleston JP. Severe liver injury after initiating therapy with

atomoxetine in two children. J Pediatr 2006;148:831-834.

25 ภาคผนวก ก

แบบสอบถาม ADHD Rating Scale-IV

ชอเดก………………………………………อาย…....ป ชน……….... ผตอบแบบประเมน................ .......... วนท...............

ระดบความรนแรง พฤตกรรมในระยะ 6 เดอนทผานมา

ไมเลย บางครง บอยๆ บอยมาก

1. มกไมสามารถจดจอกบรายละเอยดหรอไมรอบคอบเวลาทางานทโรงเรยน หรอ

ทากจกรรมอน

2. มกไมมสมาธในการทางาน หรอการเลน

3. มกดเหมอนไมไดฟงสงทคนอนพดกบตนอย

4. มกทาตามคาสงไดไมครบ ทาใหทางานในหองเรยน งานบาน หรองานในท

ทางานไมเสรจ (โดยไมไดเกดจากพฤตกรรมตอตานหรอไมเขาใจคาสง)

5. มกมปญหาในการจดระบบงานหรอกจกรรม ทางานไมเปนระเบยบ

6. มกเลยง ไมชอบ หรอไมเตมใจในการทางานทตองใชความคด (เชน ทางานท

โรงเรยน หรอทาการบาน)

7. มกทาของทจาเปนในการเรยน หรอการทากจกรรมหาย (เชน ของเลน สมดจด

การบาน ดนสอ หนงสอ หรออปกรณตางๆ)

8. มกวอกแวกไปสนใจสงเราภายนอกไดงาย

9. มกหลงลมทากจวตรประจาวนทตองทาเปนประจา

10. หยกหยก อยไมสข ชอบขยบมอและเทาไปมา หรอนงนงๆไมได

11. มกลกจากทนงในหองเรยน หรอในสถานการณอนทเดกจาเปนตองนงอยกบท

12. มกวงไปมา หรอปนปายสงตางๆในททไมสมควรกระทา (ในวยรนหรอผใหญ

อาการอาจเปนเพยงความรสกกระวนกระวายใจ)

13. มกไมสามารถเลน หรอทากจกรรมอยางเงยบๆ ได

14. มก “พรอมทจะวงไป” หรอทาเหมอนเครองยนตทเดนเครองอยตลอดเวลา

15. มกพดมาก พดไมหยด

16. มกโพลงคาตอบ โดยทยงฟงคาถามไมจบ

17. มกไมชอบการเขาคว หรอการรอคอย

18. มกขดจงหวะ หรอสอดแทรกผอน (ระหวางการสนทนาหรอการเลน )