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DESCARTANDO DOS MITOS DE LA PRÁCTICA

DE LA SEGURIDAD INDUSTRIAL Y LA HIGIENE OCUPACIONAL INTRODUCIDOS POR J.W. HENRICH

De FRED MANUELE

(Traducción libre, realizada por Eric Omaña (EO), del artículo original, publicado en la revista de la Asociación Estadounidense de Seguridad de Octubre 20022

apoyado en los recursos del traductor de la página Google, por coincidir con la crítica a Henrich que EO viene realizado en las dos últimas décadas)

Título original: Reviewing Heinrich. Dislodging Two Myths From the Practice of Safety By Fred A. Manuele <http://www.asse.org/professionalsafety/pastissues/056/10/052_061_F2Manuele_1011Z.pdf> Introducción En su libro “La Estandarización del Error, Stefansson (1928) plantea que las personas están dispuestas a aceptar como un hecho lo que está escrito o hablado, así se carezca de una adecuada evidencia de apoyo. Cuando los estudios demuestran que un hecho no es cierto, desechar lo ya aceptado es difícil, porque la creencia se ha incrustado en las mentes de las personas, es decir, se ha estandarizado, se ha vuelto un paradigma. Stefansson aboga porque tengamos una mentalidad que acepte como conocimiento, solo el que se puede probar, y que no pueda contradecirse lógicamente. Afirma ese autor que esto se aplica a todos los campos de la actividad, salvo para las matemáticas. La seguridad industrial es una especialidad profesional en que los mitos se han estandarizado y se han incorporado profundamente al "conocimiento". Este artículo examina dos mitos que deben ser rechazados por la práctica de la seguridad:

o Los actos inseguros de los trabajadores son las principales causas de accidentes de trabajo.

o Reducir la frecuencia de accidentes es equivalentemente a reducir las lesiones graves.

Estos mitos surgieron del trabajo de H.W. Heinrich, en las 4 ediciones de su clásico “Prevención de Accidentes Industriales: un enfoque científico” correspondientes a los años 1931, 1941, 1950 y 1959, en los cuales se pueden encontrar las premisas engañosas de Heinrich, que se han perpetuado en la medida que se citan con frecuencia en los discursos y documentos. La evidencia analítica indica que estas premisas no tienen una base sólida, soportable o válida, y, por tanto, debe ser descartadas. Aunque en este artículo se cuestiona la validez de la obra de un autor, cuyos escritos han sido la base de la seguridad relacionada con enseñanza y la práctica por muchas décadas, es conveniente reconocer los efectos positivos que nos dejó el trabajo de Heinrich.

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Este artículo fue escrito como resultado del estímulo de varios colegas que se han encontrado con situaciones, en las que estas premisas se usaron para recomendar acciones de prevención, las cuales resultaron inadecuadas e ineficaces. Los profesionales debemos hacer más para informar y refutar estos mitos, para que puedan ser desechados por los trabajadores y las empresas. Reconocimiento: Los logros de Heinrich Heinrich fue un pionero en el campo de la prevención de accidentes y se debe ubicar en su debido tiempo, logró publicar las cuatro ediciones de su libro en casi 30 años. Desde la década de 1930 hasta la actualidad, Heinrich probablemente ha tenido más influencia que cualquier otro individuo en el trabajo de los profesionales de seguridad en el trabajo. En retrospectiva, se le debe reconocer la promoción de una mayor atención a la seguridad en el trabajo y la salud, lo cual debe ser equilibrada con la conciencia de la mala dirección en que ha resultado la aplicación de algunas de sus premisas. Fuentes de Heinrich no disponibles Se han hecho intentos para localizar la investigación de Heinrich, sin éxito. Tanto a Dan Petersen, como a Néstor Roos, autores de una quinta edición de Prevención de los Accidentes Industriales, se les preguntó si habían localizado la investigación de Heinrich. Petersen dijo que dependió totalmente de las ediciones anteriores de los libros de Heinrich como recurso. Así, la única data que puede ser objeto de crítica, está contenida en los libros editados de Heinrich. La forma como Henrich realizó la recopilación de información, sus métodos, los documentos de la encuesta que pudieron haber sido utilizados, la calidad de la información recopilada y el sistema analítico utilizado no pueden ser examinados.

o En la Tabla 1 de este artículo se observa los números de páginas en que esas citas engañosas de Heinrich se presentan en cada una de las 4 ediciones.

Otras citas aparecen en el texto como referencias en el estilo estándar de la revista. Por otra parte, en el clima social actual, alguna terminología de Heinrich sería considerado sexista. Él utiliza frases tales como el fracaso del hombre, el capataz y él trabajador. Consideremos el tiempo en el que lo escribió. La cuarta edición fue publicada en 1959. Psicología y Seguridad La psicología aplicada domina el trabajo de Heinrich con respecto a la selección de factores causales, dado que se él le dio gran importancia en la resolución de problemas relacionados con la seguridad. Consideremos lo siguiente:

o Heinrich expresa la creencia de que "la psicología en la prevención de accidentes es un derecho fundamental de gran importancia "(H-1).

o Su premisa es que "la psicología está en la raíz de la secuencia de las causas de accidentes "(H-2).

o En la cuarta edición, Heinrich afirma que una visión de "la aceptación más general por la administración es la idea de que un psicólogo industrial sea

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incluido como un miembro del personal de la planta como, un el médico, ya se lo incluía "(H-3).

o El enfoque de la psicología aplicada en el empleado, como en la siguiente cita: De hecho, la psicología de seguridad es la manera más justa de aplicación al empleador como al empleado. La iniciativa y la carga principal de la actividad sobre la prevención de accidentes es del empleador, sin embargo, el campo práctico de los esfuerzos para la prevención, a través de la psicología, se limita a la de los empleados, a través de gestión y supervisión. (H-4).

Tengamos en cuenta que el enfoque de la psicología aplicada se encuentra en el trabajador al igual que otras premisas “Heinricheanas”. Desde la aplicación de la psicología práctica, Heinrich se limita al trabajador, quien reporta a un supervisor, así la psicología debe ser aplicada por el supervisor. Con el debido respeto a los directores, supervisores y profesionales de seguridad, es dudoso que muchas personas con conocimiento podrían aplicarse la psicología "como un derecho fundamental de gran importancia" en los esfuerzos de prevención de accidentes.

Tabla 1: Número de páginas por Citas en cada Edición

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Teoría de la Causalidad de Heinrich: La Relación de 88-10-2 Heinrich concluye del análisis de sus estudios que los efectos directos e causas inmediatas de los accidentes de trabajo se distribuyen así:

o El 88% son actos inseguros de las personas accidentadas; o El 10% son inseguras condiciones mecánicas o físicas; o El 2% son situaciones inevitables (H-5).

Según Heinrich, el problema es el fracaso del hombre, y la psicología es un elemento importante para la corrección de esa situación. En su análisis de la relación de la psicología y la prevención de accidentes, él dice: la selección de los recursos se basa en la práctica causa-análisis, que se detiene en la selección de la causa mayor (tal procedimiento se defiende en este libro) y considera la psicología, cuando los resultados no se producen por simple análisis. Nótese que la mayor causa es un error humano, en el 88% de los casos. Este concepto impregna el trabajo de Heinrich. (H-6). De esta forma el trabajo de Heinrich no abarca lo que ha sido posteriormente reconocido en relación a la complejidad del accidente, la relación de causalidad o de que otros factores causales pueden ser más importantes que la causa inmediata, como sucede con las causas asociadas a la dirección y administración de las empresas. Por ejemplo, el Consejo de Investigación del Accidente del Columbia (NASA, 2003) señaló la necesidad de considerar la complejidad de la causalidad incidente: muchas investigaciones de accidentes no van más de lo suficiente. Identifican la causa técnica del accidente, y luego le conectan a una variante de "un error del operador." Pero esto, rara vez es el todo. Cuando las determinaciones de la cadena causal se limitan a la falla técnica y al fracaso individual, típicamente las acciones y medidas para prevenir un evento similar en el futuro, también son limitadas: solucionar el problema técnico y reemplazar o volver a entrenar al individuo responsable. Poner estas correcciones en su lugar lleva a otro error: La creencia de que el problema está resuelto. Muy a menudo, las investigaciones de accidentes llevan a un único fallo, en el último paso en un complejo proceso, cuando una comprensión más completa de ese proceso podría revelar que los pasos anteriores pueden tener igual o mas peso. Un reciente ejemplo de la complejidad de accidente lo encontramos en la relación de causalidad que aparece en el extracto del informe preparado por el personal de BP tras el 20 de abril de 2010, con la explosión en aguas profundas de la plataforma Horizon en el Golfo de México (BP, 2010): El equipo no identificó ninguna acción individual o la falta de acción en la causa este incidente. Más bien, una serie compleja e interrelacionada de fallos mecánicos, juicios humanos, diseño de ingeniería, implementación operativa y el equipo, interfaces que se unieron para permitir la iniciación y la escalada del accidente. Considere la posibilidad de otra situación del mundo real en el que se produzca una mortalidad como resultado de múltiples factores causales: una operación genera un gas altamente tóxico, incoloro e inodoro en un área cerrada. Los dos niveles de detección, tanto de la concentración del gas y del sistema de alarma se han deteriorado después de muchos años de uso, y el sistema a menudo fuga gas. Un informe interno de un auditor recomienda que se sustituya con un sistema de tres niveles, el cual es la práctica aceptada en la industria para ese tipo de gas. El auditor también recomienda que el

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mantenimiento al equipo existente debe tener alta prioridad. La administración pone sus grandes ganancias por encima del riesgo para la seguridad y tolera un riesgo excesivo. ¿Qué define los problemas de la cultura? La administración decide no reemplazar el sistema, y además comienza una iniciativa de reducción de costos, y reduce el personal de mantenimiento en un tercio, los sistemas de detección de gas y de alarma continúan deteriorándose, y el personal de mantenimiento no puede mantenerse al día con los frecuentes llamamientos para la reparación y ajuste. Un procedimiento que se ha instalado requiere que los empleados, pongan a prueba el sistema del gas, antes de entrar en el área cerrada. Pero, los supervisores aprueban que los empleados entren en la zona sin hacer la prueba requerida. Tanto la detección y alarma de los sistemas fallan. El gas se acumula. Un empleado entra en el área sin la prueba de gas. El resultado es una fatalidad por gases tóxicos. La determinación de factor causal, se iniciaría con las deficiencias en la organización de la cultura según la cual: los recursos no fueron proporcionados para reemplazar tanto el sistema de detección defectuoso, como el sistema de alarma en el área crítica, las decisiones de personal que debieron dar lugar a un mantenimiento insuficiente; y la asunción de riesgos excesivos que fue tolerada. El empleado que “violó” un procedimiento establecido fue un factor contribuyente, pero no principio, entre varios factores. La teoría de Heinrich, que un acto inseguro es la única causa de un accidente, no se admite en el citado ejemplo. Además, tengamos en cuenta que el enfoque de Heinrich en el hombre, es el fracaso, es singular en la siguiente cita: "En la aparición de lesiones accidentales, es evidente que el fracaso del hombre es el corazón del problema, igualmente evidente es la conclusión de que los métodos de control deben ser dirigidos hacia el fracaso del hombre "(H-7). [Nota: Heinrich no define el fracaso del hombre. Al hacer el caso, dirige los esfuerzos hacia el control del hombre que falla, cita los factores personales, como actos inseguros, utilizando herramientas peligrosas y deliberado desprecio de la instrucción.] Un punto de vista directamente opuesto lo expresa Deming (1986). Deming es conocido por su trabajo en los principios de calidad, que este autor encuentra comparable a los principios necesarios para alcanzar resultados superiores en condiciones de seguridad. La suposición es prevalente en todo el mundo, que no habría ningún problema en la producción o prestación de servicios, si sólo los trabajadores, hicieran su trabajo en la forma en que se les enseñó. Dulces sueños. Los trabajadores son discapacitados por parte del sistema, y el sistema pertenece a la administración. (p. 134 del texto de Deming). Todos los conceptos de Heinrich, sus pensamientos sobre la relación de causalidad de los accidentes, expresada en las relaciones de 88-10-2, han tenido un efecto significativo en la práctica de seguridad, y han dado lugar a la más mala dirección. ¿Por qué es esto así? Porque cuando se basó en la premisa del fracaso del hombre como causa de la mayoría de los accidentes, hizo que los esfuerzos de la prevención estuvieran dirigidos al trabajador, en vez del sistema operativo en el que el trabajo es realizado.

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Muchos profesionales de seguridad actúan en la creencia de que las relaciones de 88-10-2 tienen una buena sustentación. En consecuencia, concentran sus esfuerzos en la reducción de los llamados fallos del hombre, en lugar de intentar mejorar al sistema y la organización del trabajo. Esta creencia también se perpetúa porque es el camino de menor resistencia para una organización. Es más fácil para los supervisores y gerentes que deben cumplir con la adopción de medidas preventivas, las de carácter superficial, como la reconversión de un trabajador, reingeniería del grupo de trabajo o volver a publicar el procedimiento de operación estándar. De lo que es tratar de corregir los problemas del sistema, intervenir el proceso y cambiar la cultura gerencial. Ciertamente, los errores del operador pueden ser factores causales de los accidentes. Sin embargo, tengamos en cuenta los comentarios de Ferry (1981) sobre este tema: No se puede discutir con la idea de que cuando un operador comete un acto inseguro, lo que lleva a un accidente, hay solo un elemento de humano o errores del operador. Estamos, sin embargo, décadas más allá del lugar donde se detuvo una vez nuestra búsqueda de las causas. Cada vez que un acto se considera inseguro debe preguntar por qué. ¿Por qué el acto cometido es inseguro? Cuando esta pregunta se responde en la profundidad, nos llevará por un sendero, en el que casi nunca ubica el fallo en el del operador, de su elección consciente. (Pág. 56). Si, durante la investigación de un accidente, un profesional realiza la búsqueda de factores causales más allá de un acto (seguro o inseguro), como por ejemplo a través del método de los cinco ¿por qué?, es probable que los factores causales integrados en los sistemas de trabajo puedan ser de mayor importancia, que la de un empleado y acto inseguro. Afortunadamente, un cuerpo de literatura ha puesto de manifiesto este problema y hoy en día, se reconoce la importancia de la causalidad por diversos factores que se originan en las decisiones tomadas por encima del nivel de los trabajadores. Varios de ellos están citados aquí, porque los errores humanos por encima del nivel de los trabajadores, se refiere a la supervisión, a la gerencia y a la administración de la empresa. Sobre esto mucho se ha escrito. Error humano en la seguridad del proceso (CCPS, 1994). Aunque la seguridad del proceso aparece en el título, el primero de dos capítulos ofrece una cartilla de fácil lectura en la salud humana y en la reducción de errores. El contenido de los capítulos fue influenciado en gran medida por personal de planta o a nivel corporativo con experiencia de gestión de la seguridad. Los profesionales de seguridad deben ver como se destacan los errores, tanto en forma genérica y aplicable en general, porque ellos dan consejos sobre dónde se producen los errores humanos que se cometen y en qué nivel, el efecto de la organización responsable, el cultivo de la atención y donde se necesita de la misma para reducir la ocurrencia de errores humanos. Estos se aplican a las organizaciones de todo tipo y tamaño.

o Se reconoce fácilmente que los errores humanos en el nivel operativo es el principal contribuyente al fallo de los sistemas. A menudo no se reconoce, sin embargo, que estos errores suelen surgir a partir de fallas en la gestión, diseño y técnica, en los altos niveles de la empresa (p. xiii).

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o En la perspectiva de los sistemas, se toma que el error en los puntos de vista, como una consecuencia natural de un desajuste entre las capacidades humanas y demandas, y una inadecuada cultura organizacional. Desde esta perspectiva, los factores que influyen directamente en el error son en última instancia, controlable por la gestión (p. 3).

o Casi todas las investigaciones de los accidentes graves en los recientes años han demostrado que el error humano era un factor causal significativo en el nivel de diseño, las operaciones, el mantenimiento o en el proceso de gestión(p. 5).

o Un principio central que presenta en este libro es la necesidad de considerar los factores de organización que crean las condiciones previas para errores, así como las causas inmediatas (p. 5).

o Actitudes hacia la culpa orientan a determinar si una organización desarrolla una cultura de la culpa, que atributos de error a causas como la falta de motivación o de una conducta deliberada insegura (p. 5).

o Factores tales como el grado de participación que es alentado en una organización, y la calidad de la comunicación entre los diferentes niveles de dirección y los trabajadores, tendrán un importante efecto en la cultura de la seguridad (p. 5).

Puesto que "los fallos en la gestión, diseño en los niveles de expertos técnicos de la empresa" afecta al diseño del puesto de trabajo y los propios métodos de trabajo, es decir, el sistema operativo que es lógico sugerir, los profesionales de seguridad deben centrarse en el sistema de mejoras continuas para alcanzar niveles aceptables de riesgo que no afecten principalmente el comportamiento del trabajador. El libro de Reason (1997), “Gestión de riesgos y accidentes de organización” es una lectura obligada para los profesionales de la seguridad que desean una educación en la reducción del error humano. Ha tenido cinco ediciones adicionales desde el año 1997. Reason escribe acerca de cómo los efectos de las decisiones se acumulan con el tiempo y pueden convertirse en factores causales de incidentes, con resultado de lesiones graves o daños importantes cuando todas las circunstancias necesarias para la aparición de un acontecimiento importante se ajusten. Este libro hace hincapié en la necesidad de centrarse en la toma de decisiones por encima del nivel de los trabajadores para prevenir accidentes graves. Para Reason, las condiciones latentes, tales como los diseños pobres, las brechas en la supervisión, la marcha de industria sin ser detectados defectos o fallas de mantenimiento, que no funcionen los procedimientos, automatización torpe y la insuficiencia deformación, menos que las herramientas y equipos adecuados, pueden estar presentes durante muchos años antes que se combinen con las circunstancias locales y las fallas activas que penetran en las capas del sistema de defensas. Surgen del nivel superior y de otra índole estratégica, las decisiones tomadas por los gobiernos, reguladores, fabricantes, diseñadores y de los directivos de la organización. El impacto de estas decisiones se propaga en toda la organización, en formación de una cultura corporativa distintiva en y la creación de errores, productoras a su vez, de factores dentro los lugares de trabajo individuales. (p. 10). El enfoque tradicional de seguridad en el trabajo, dirigido principalmente a los actos inseguros de las personas, tiene un valor limitado en lo que respecta a la acumulación de

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"insidiosa” de latencia de condiciones que por lo general producen los accidentes de la organización. (págs. 224, 239). Si las decisiones tomadas por la administración tienen un efecto negativo sobre una de organización, en la cultura y en la creación de errores en el lugar de trabajo, se centrarán solo en la reducción de errores humanos a nivel del trabajador, a nivel de los “actos inseguros”, no se irá al fondo de los problemas. Deming alcanzó renombre mundial en el aseguramiento de la calidad. El principio consagrado como la regla de Deming, la regla 85-15 , también se aplica a la seguridad. El Estado apoya la premisa de que los esfuerzos de prevención deben centrarse en el sistema, en lugar de centrarse en el trabajador. Este autor llega a una conclusión similar como resultado de la revisión de más de 1.700 incidentes y de los respectivos informes de investigación. Esta es la regla, como cita Walton (1986): "La regla es que el 85% de los problemas en cualquier operación están dentro del sistema y son responsabilidad de la gestión, mientras que sólo el 15% se encuentran con el trabajador "(p. 242). En 2010, ASSE patrocinó el Simposio de Seguridad en Rethink: “Una nueva visión del error humano y la Seguridad en el trabajo”. Varios oradores propusieron que el primer curso de acción para prevenir los errores humanos es examinar el diseño del sistema de trabajo y los métodos de trabajo. Estas declaraciones apoyan la regla 85-15 de Deming. Consideremos la posibilidad de esta declaración por un especialista en error humano: Cuando se producen errores, se exponen las debilidades en las defensas diseñadas en los sistemas, procesos, procedimientos y en la cultura. Esto es responsabilidad de la administración, la cual tienen el deber de anticipar errores y contar con sistemas y métodos de trabajo diseñados para reducir el potencial de error y para minimizar la gravedad del potencial de lesiones cuando se producen errores. Como la mayoría de los problemas, en una operación de seguridad sistémica, los esfuerzos deben dirigirse hacia la mejora continua del sistema. Desafortunadamente, el uso de las condiciones inseguras y actos inseguros, las condiciones centran la atención a un trabajador o una condición, y desvían la atención de las raíces causales, de los factores incorporados en una operación. Aliado a la propuesta de Deming, se consigue el trabajo de Chapanis, quien se ha destacado en el campo de la ergonomía y la ingeniería de los factores humanos, quien promueve la idea del “Error-Provocador”. En un capítulo de texto “Medición del Desempeño de Seguridad” (Tarrants, 1980) el mensaje de Chapanis es expresado en que si el diseño de la obra se centra en el error-provocador, uno puede estar seguro de que los errores se producirán en forma de factores causales de accidentes. Por lo que es ilógico concluir en una investigación del incidente, que el factor causal principal, no es la forma segura o insegura de actuar del trabajador, sino el diseño del lugar de trabajo o de los métodos de trabajo, es lo que se conoce como el invitador al error. En EE.UU., el Departamento de Energía (1994) describe la supervisión de la gestión y el riesgo de árbol (MORT) como un "Procedimiento analítico completo que proporciona un método para la determinación del disciplinado sistémico causas y factores que contribuyen a los accidentes". Las referencias a "errores" de rendimiento son de particular interés. Cabe señalar que los tipos de cuestiones planteadas por MORT se dirigen a problemas sistémicos y de procedimiento. La experiencia, hasta la fecha, muestra que hay unos cuantos "actos inseguros” en el sentido del nivel de trabajo inculpadora de los fallos de los empleados.

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Asignación de "acto inseguro" es responsabilidad de un empleado a nivel de obra cuando no se realicen, al menos: 1) los pasos de un análisis de riesgos, 2) la gestión de o la dirección de supervisión, y 3) los procedimientos de revisión de seguridad, que se haya demostrado que es adecuado. (Pág. 19) Cada uno de estos refuta publicaciones más recientes sobre la premisa de Heinrich de que los actos inseguros son las principales causas de los accidentes de trabajo. Recolección de datos de Heinrich y método analítico Heinrich reconoció que en otros estudios sobre el accidente, las relaciones de causalidad identificados tanto a los actos inseguros y condiciones peligrosas como factores causales son diferentes, en términos de frecuencia. Estos estudios arrojaron resultados diferentes a partir de las proporciones de 88-10-2. Por ejemplo, en el “Manual de Prevención de Operaciones Industriales: Administración y Programas”, 8ª edición (NSC, 1980) contiene las siguientes afirmaciones sobre los estudios de causalidad de los accidentes en dos estudios históricos que se citan generalmente para identificar el factor que contribuye (s) a un accidente. Ambos hacen hincapié en que la mayoría de los accidentes tienen múltiples causas.

o Un estudio de 91.773 casos reportados en Pensilvania en 1953 mostró 92% de todos los accidentes no fatales con lesiones y el 94% de todas las lesiones mortales se debieron a las condiciones peligrosas, tanto mecánicas como físicas.

o En cerca de 80.000 accidentes de trabajo reportados en ese mismo estado en 1960, la condición insegura se identificó como una contribución con un factor en 98,4% de la fabricación no fatal de los casos, y acto inseguro (s) fue identificado como un factor que contribuye en un 98,2% de los casos fatales. (p. 241)

Aunque consciente de que en otros estudios de accidentes, la causalidad había reconocido la naturaleza multifactorial de las causas, Heinrich continuó justificando la selección de un factor causal en su proceso analítico. Los métodos de Heinrich llevaron a la recopilación de datos de forma de forzar la ubicación del accidente en una determinación singular y estrecha de su categorización. El siguiente párrafo se encuentra a través de las 4 ediciones. De ello se deduce una explicación del estudio resultante en la formulación de las proporciones de 88-10-2. "En esta investigación, la responsabilidad de cada accidente se asignará a la acción insegura de una persona o de una condición mecánica, pero en ningún caso serán cargados tantas causas personales como causas mecánicas c al mismo tiempo"(H-8). El estudio de Heinrich que resultó de las relaciones de 88-10-2 se hizo a finales de 1920. Tanto la relación del estudio realizado y los métodos utilizados en la producción del mismo son cuestionables y desconocidos. Para el estudio de los métodos, considérese el siguiente párrafo, que aparece en la primera edición; revisiones de menor importancia fueron hechas en ediciones posteriores. Doce mil casos fueron tomados al azar a partir de archivos de los registros de las empresas aseguradoras, con casos cerrados o con demandas. Los accidentes cubrieron una amplia difusión del territorio y una gran variedad de clasificaciones industriales.

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Sesenta y tres mil otros casos se tomaron de los registros de propietarios de las plantas. (H-9). La fuente de los datos fueron reclamos de seguros, tomados de los archivos y los registros de propietarios de la planta, que no pueden proporcionar datos fiables sobre las causas de los accidentes, ya que rara vez se reflejan los verdaderos factores causales. Tampoco son de la investigación de accidentes, los informes preparados por supervisores de los accidentados. Siempre que autor de este artículo asesora y proporciona consejo a los clientes en las primeras etapas de desarrollo de los sistemas informáticos de análisis de incidentes, los seguros, reclamaciones y los informes de investigación de los supervisores, son examinados como posibles fuentes de los datos causales. Era raro encontrar en los informes de reclamaciones de seguros la inclusión de disposiciones para introducir datos causales. Este autor ha examinado más de 1.700 informes de investigación de accidentes realizados por los supervisores y equipos de investigación. En aproximadamente 80% de esos informes, la información del factor causal es inadecuada. Estos informes no son una base sólida para analizar y llegar a alguna conclusión con el respecto a la realidad de los factores causales. La suma de las Relaciones de 88-10-2 La colección de Heinrich de datos y métodos analíticos que lo llevaron al desarrollo de las relaciones de 88-10-2 son insostenibles. La premisa de Heinrich, que los actos inseguros son las principales causas de accidentes de trabajo, no puede ser sostenida. El mito representado por los relaciones deben ser desechados y deben ser refutados activamente por los profesionales de la seguridad. Un mensaje interesante para evitar el uso de las proporciones de 88-10-2 proviene Krause (2005), quien se basó en el comportamiento de seguridad: Muchos en la comunidad de seguridad creen que un alta porcentaje de incidentes, quizás 80% a 90%, son el resultado de causas de comportamiento, mientras que el resto se refieren a equipos e instalaciones. Hemos hecho esta afirmación en nuestro primer libro de 1990. Sin embargo, ahora reconocemos esta dicotomía de las causas, mientras que se ha arraigado en nuestra la cultura en general y en gran parte de la comunidad de seguridad, que no es útil, y de hecho puede ser perjudicial. (p. 10) Una lesión importante es la base de la relación 300-29-1 La conclusión de Heinrich con respecto a las proporciones de los incidentes que resultan en lesiones o no, en lesiones menores y en una importante pérdida de tiempo, fue y es la base sobre cual los educadores enseñan y muchos profesionales de seguridad han llegado a creer que la reducción de frecuencia de accidentes puede lograr una reducción equivalente en la gravedad de la lesión. La siguiente declaración aparece en las cuatro ediciones del texto de Heinrich: "La conclusión natural siguiente, además, es que las lesiones leves por accidentes proporciona las pistas más valiosas a un causas de accidente grave "(H-10). El siguiente análisis y las estadísticas establecen que las proporciones en que la cita anterior se base son cuestionables y que la reducción de la frecuencia de incidentes no

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necesariamente permite lograr un equivalente en la reducción de la gravedad de la lesión. Las relaciones de Heinrich 300-29-1 se han representado como un triángulo o una pirámide (Figura 1). En su primera edición, Heinrich escribe: El análisis demuestra que por cada accidente que resulta en una lesión que hay muchos otros accidentes en la industria que no causan lesiones. De los datos disponibles en la actualidad en relación a la frecuencia de potencial de lesión por accidentes, se estima que en un grupo de unidad 330 accidentes, 300 dan lugar a ninguna lesión, 29 generan lesiones leves, y 1 en una lesión mayor con pérdida de tiempo (H-11). En la segunda edición, "similar" se añadió a la Cita: "El análisis demuestra que por cada accidente, hay muchos otros accidentes similares en la industria”.

Figura 1 Relación entre accidentes graves, leves y sin ninguna lesión de Heindrich

. Dentro de un gráfico que muestra las proporciones 300-29-1 de la primera edición, Heinrich escribe: "El total de 330 accidentes todos tienen la misma causa”. Vean que la causa es singular (H-13), es decir, monocausal. Esta declaración, de que todos los 330 incidentes tienen la misma causa, desafía la credulidad. Además, tengamos en cuenta que la frase citada en este párrafo sólo aparece en la primera edición. No aparece en ediciones posteriores (H-14). Para los datos de fondo, Heinrich dice en la primera, segunda y tercera ediciones: La determinación de este accidente sin lesiones seguido de un estudio mas interesante y absorbente. Las dificultades se pueden fácilmente imaginar. No fueron pocos que los datos que existían sobre las lesiones leves por accidentes, por no hablar de los accidentes sin lesiones. (H-15). En la cuarta edición, publicado 28 años después de la primera edición, la fuente de los datos es más específica. Heinrich declaró lo siguiente: La determinación de este accidente sin lesiones es seguido de un estudio de más de 5.000 casos. Las dificultades pueden ser fácilmente imaginadas. Había pocos datos existentes sobre lesiones menores que no dicen nada de nada de los accidentes con lesión. (H-16)

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La credibilidad de esta revisión después de 28 años debe ser cuestionada. En la segunda y tercera ediciones, se realizaron importantes cambios en la presentación de las relaciones, sin ninguna explicación, así:

o La declaración en la primera edición que el 330 accidentes todos tienen la misma causa fue eliminado.

o En la segunda edición, se han realizado cambios, lo que indica que el grupo de unidad de 330 accidentes son "Similares" y "de la misma clase" (H-17).

o En la tercera edición, otra acción importante se hace. Los 330 accidentes de ahora son "de la misma clase y la participación de la misma persona "(H-18).

Lo siguiente aparece en la tercera y cuarta ediciones, que abarcan los cambios observados. El análisis demuestra que por cada accidente que resulta en una lesión hay muchos otros accidentes similares que no causan lesiones cualquiera que sea. De los datos disponibles en la actualidad relativas a la frecuencia del potencial de accidentes de la lesión, se estima que en un grupo unitario de 330 accidentes de la misma clase y la participación de la misma persona, 300 tienen como resultado que no hubo heridos, 29 en lesiones leves y 1 en un mayor o perdida de tiempo y lesión. (H-19) Estos cambios no se explican. Si el original los datos eran válidos, ¿cómo se explica la importante revisión en las conclusiones, finalmente, elaborado a partir de un análisis de la misma? En el segundo, tercera, y cuarta ediciones, Heinrich no da ninguna indicación de otras actividades de recopilación de datos o de otros análisis. ¿Cómo se admite el uso de las relaciones sin las explicaciones de las diferentes interpretaciones que Heinrich ofrece en cada edición? Los cambios introducidos en las relaciones de 300-29-1 en la segunda y tercera ediciones, y transferidos a la cuarta edición, presenta otros problema graves. ¿A qué tipo de accidentes "en un unidad de 330 accidentes del mismo tipo y que ocurre a la misma persona "se aplican? Ciertamente, se no se aplica a algún incidente comúnmente citado, como caída a un nivel inferior o golpeado por objetos. Por ejemplo, un trabajador de la construcción sube el elevador hasta el piso 10 donde existe una abertura en el piso sin vigilancia, el hombre sale de espalda y cae al vacío, muriendo al estrellar su cuerpo con el piso. Las relaciones de Heinrich le daría a esta persona favorables probabilidad de 300 a 330 (10 de 11) del sufrimiento sin ningún daño en absoluto. Eso no es creíble. Considerar la viabilidad de encontrar datos en más de 5.000 casos estudiados para apoyar a las relaciones, teniendo en cuenta que los incidentes han de ser de la mismo tipo y que se producen a la misma persona, si.

o el número de casos graves o pérdida de tiempo es 1, el número de menores de los archivos de casos de lesiones sería 29 y el número de lesiones sin-expedientes de los casos sería 300, el número de casos graves o pérdida de tiempo es de 5, el número de menores de los archivos de casos de lesiones sería 14 y el número de expedientes sin perjuicio sería 1.500.

o el número de casos graves o pérdida de tiempo es de 10, el número de menores de los archivos de casos de lesiones sería 290 y el número de expedientes sin perjuicio sería 3.000.

Debido a que Heinrich impone limitaciones, de que todos los incidentes han de ser del mismo tipo y que se producen a la misma persona, no es plausible que su base de datos podría contener la información necesaria para el análisis y las conclusiones que extrajo

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en sus proporciones. Especialmente desconcertante es la necesidad de que la base de datos que contengan información sobre más de de 4.500 casos de lesiones no-(300 ÷ 330 × 5.000). A menos que en un estudio especial, inició la creación de archivos en sin perjuicio de incidentes, lo cual sería una rareza. Teniendo en cuenta esto, uno debe preguntarse: ¿existe una base de datos en la que Heinrich haya establecido sus proporciones, para establecer la premisa de que las pistas más valiosas para causas de los accidentes se encuentran en la categoría de lesiones leves? Este autor piensa que no. Indicadores estadísticos: Lesiones graves Los datos sobre la tendencia de las lesiones graves y las reclamaciones de compensación de trabajadores representan una contradicción con la premisa que se centra en que la reducción de la frecuencia de incidentes de frecuencia es equivalente a lograr la reducción de la gravedad. Los siguientes datos han sido extraídos de las publicaciones del Consejo Nacional de Seguros y Compensación (NCCI, 2005; 2006; 2009).

o En 2006, NCCI produjo un video de 12 minutos, sobre la historia notable de disminución de frecuencia que cae 30% en la última década. Se muestra que frecuencia de reclamos de compensación los trabajadores se redujo considerablemente en la década citada. El video cuenta una extraordinaria historia, pero no muy conocida.

o La compensación de exposición en julio de 2009 NCCI, por Número de siniestros continúa su descenso en 2008. "La reducción fue del 4,0%. Un informe 2010 NCCI dice que la reducción acumulada en frecuencia de las reclamaciones de 1991 a 2008 es del 54,7%.

o Un papel NCCI 2005 afirma que la frecuencia de reclamos de los trabajadores se mantiene abajo una vez más, y sostiene que no ha habido una disminución mayor en la frecuencia por pérdida de tiempo menor que las reclamaciones que en la frecuencia de mayor pérdida de tiempo las reclamaciones. "Además, consideramos que NCCI (2005) en sus informes de la reducción de determinadas categorías de reclamación valores para los años 1999 y 2003, expresadas en 2003 pesos fuertes (Tabla 2).

Mientras que la frecuencia de los casos de compensación de trabajadores se ha reducido, las mayores reducciones son por menos lesiones graves. La reducción de los casos, con estimaciones de $ 10.000 a $ 50.000 representan aproximadamente un tercio de la correspondiente a casos con un valor de menos de 2.000 dólares. Para los casos valorados por encima de $ 50,000, la reducción es de aproximadamente una quinta parte de que para las lesiones menos costosos y menos graves. Los datos muestran claramente que una reducción comparable en gravedad de la lesión no sigue una reducción de la frecuencia. Un DNV (2004) es otro recurso de anuncios de la nota particular. Afirma que las operaciones de gestión de para reducir la frecuencia no es equivalente a reducir severidad. ¿Qué hay de la pirámide? Por años se ha hablado mucho sobre clásica pirámide clásica de control, que indica la relación entre la pérdida sin incidentes, incidentes menores y los incidentes más

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importantes. A menudo se ha argumentado que si usted se ocupa de los posibles incidentes pequeños, la mayor pérdida por todos los incidentes mejorará también. La realidad, sin embargo, por accidente accidentes graves es algo diferente. Lo que encontramos es que si se gestionan con eficacia los pequeños incidentes, la tasa de incidencia pequeña mejora, pero el tipo de accidente grave sigue siendo el mismo, o incluso aumenta ligeramente. Contradicciones: Actos inseguros y lesiones Los textos de Heinrich contienen contradicciones acerca de cuando una lesión grave se produciría y la relación entre los actos inseguros y una lesión grave. En las cuatro ediciones, se hace referencia a los 330 actos negligentes o varios cientos de actos inseguros que ocurren antes de que una importante lesión se produzca, como en los siguientes ejemplos de las ediciones primera y tercera.

o "Tenga en cuenta que un descuido se produce aproximadamente 300 veces antes de incidente grave, con resultados en lesión y que hay, por tanto, una excelente oportunidad para detectar y corregir prácticas inseguras antes deque se produzca la lesión"(H-20).

o "Tenga en cuenta que un acto inseguro se produce cientos de veces antes de que se produzca una lesión grave"(H-21).

“Antes”, es una palabra clave aquí. Mientras que un acto inseguro se puede realizar varias veces antes de que un determinado accidente ocurra, que no es el caso de un gran mayoría de los incidentes que resultan en lesiones graves o la muerte. En su cuarta edición, Heinrich dio este punto de vista de la relación de los actos inseguros o exposiciones a riesgos mecánicos. Si fuera posible para llevar a cabo adecuada investigación, otra base podría ser establecida que mostrara que de 500 a 1.000 o más actos inseguros o las exposiciones a los peligros mecánicos existían en el caso promedio, antes incluso uno de los 300 estrechos escapes de lesiones (eventos de accidentes) se produjeron. (H-22). Hay un problema real aquí. Todos los actos inseguros, actos o exposiciones a riesgos mecánicos se darán, incluso antes de un accidente. Eso es ilógico. La suma de las Relaciones de 300-29-1 El uso de la proporción de 300-29-1 es preocupante, puesto que tiene una base sólida, hay que preguntarse si los coeficientes tienen alguna sustancia. Su uso como una base para mejorar la seguridad en un sistema de gestión, y la concentración de recursos en la frecuencia y es menos significativo, que haciendo caso omiso de las oportunidades de reducir las lesiones más graves? Una de las premisas de Heinrich es que "el predominio causas de los accidentes sin lesiones son, en promedio, idénticas a las causas predominantes de lesiones graves, y de paso de las lesiones de menor importancia como también. "Esto está mal. Es un mito que debe ser descartado por la práctica de la seguridad. La aplicación de esta premisa conduce a la desorientación en el recurso de la aplicación y la ineficacia, sobre todo con respecto a la prevención de lesiones graves. En la experiencia de este autor, muchos incidentes que resulten en lesiones graves son acontecimientos singulares y únicos, con los factores causales múltiples y complejos, y las descripciones de incidentes similares son poco frecuentes en la data histórica de incidentes. Además, todos los peligros no

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tienen el mismo potencial de daño. Algunos riesgos son más importantes que otros. Esto requiere el establecimiento de prioridades. Mala interpretación de los términos Muchos profesionales de seguridad utilizan las relaciones de 300-29-1 en sus presentaciones estadísticas, pero muchos de ellos también han interpretado mal lo que pretendió Heinrich con los términos lesión grave, una lesión menor y sin perjuicio accidentes. Algunos profesionales considerar en sus presentaciones que una "lesión grave" es una lesión con una discapacidad alta o una fatalidad. En cada una de las ediciones de su texto, Heinrich dio definiciones casi idénticas de las categorías de accidentes para que el 300 -29-1 . Así es como se lee la definición en la cuarta edición. En el grupo de accidentes (330 casos), una gravedad requiere que el caso se haya reportado a los seguros de transportistas o al Comisionado de indemnización del Estado. Una lesión menor es un rasguño, contusión o laceración, como se denomina comúnmente primeros auxilios. Un accidente sin lesiones es un evento imprevisto que involucra el movimiento de una persona o un objeto, rayos o una sustancia (por ejemplo, deslizarse, caer, volar objetos, inhalación) con la probabilidad de causar lesiones personales o daños a la propiedad. La gran mayoría de los casos reportados o las lesiones principales no son muertos o fracturas o desmembramientos, no son todos los casos con tiempo perdido, e incluso los siendo de esta naturaleza no necesariamente implican el pago de una indemnización. (H-20) Estas definiciones obligan a la conclusión de que cualquier lesión que requiera más que un tratamiento de primeros auxilios es una lesión grave. Cuando estas definiciones fueron desarrolladas a finales de 1920, pocas empresas estaban auto-aseguradas para la compensación de los trabajadores. En el terreno médico, las instalaciones de salud eran poco frecuentes. Las compañías de seguros normalmente pagaban por médico sólo las reclamaciones para lesiones menores y lesiones graves. De acuerdo a las definiciones de Heinrich, casi todas las reclamaciones se consideran importante lesiones. Entonces, ¿no es para que cada grabación de la OSHA lesión es una lesión importante en este contexto? La proporción 300-29-1 de Heinrich ha sido mal utilizada y tergiversada muchas veces también. Por ejemplo, un director de seguridad, dijo recientemente que en el año anterior, su compañía sufrió una muerte y 30 días lejos del trabajo-OSHA incidentes, y, por lo tanto, la progresión de Heinrich fue validado. No es así. Todas las lesiones y la fatalidad serían de la categoría de lesión grave o con pérdida de tiempo. En otro ejemplo, un orador se refirió a la proporción de Heinrich 300-29-1 y dijo que los 300 eran actos inseguros, los 29 fueron lesiones graves y 1 fue una fatalidad. Estos son sólo dos ejemplos del mal uso de muchas de estas relaciones. Conocimiento actual versus Heinrich Heinrich hizo hincapié en la mejora de un individuo, en su el rendimiento, que en lugar de mejorar el sistema de trabajo establecido por la administración. Esto no es compatible con los conocimientos actuales. Desafortunadamente, algunos profesionales de la seguridad siguen basando su acción en las premisas de Heinrich, que se estrecha

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con el alcance de sus actividades, principalmente en su intento para mejorar el rendimiento de los trabajadores. Por lo tanto, hacen caso omiso de los conocimientos que ha evolucionado en la práctica profesional de la seguridad. Son ejemplos de este avance del conocimiento:

o Los peligros están en la base de la pirámide y eso justifica la existencia de la práctica de la seguridad.

o El riesgo es una estimación de la probabilidad de que un peligro incidente ocurra relacionado con la exposición y la gravedad del daño o perjuicio que pudiera resultar.

o La totalidad de los efectos de los responsables de seguridad, independientemente de sus títulos, es la gestión de su esfuerzo con respecto a los peligros de modo que los riesgos que se derivan de esos peligros sean razonablemente aceptables.

o Todos los riesgos a los que la práctica de la seguridad se aplica derivan de los peligros. No hay excepciones.

o Los peligros y los riesgos son más efectivos y económicamente controlados y evitados, cuando son eliminados y controladas en el diseño y rediseño de procesos.

o La práctica profesional de la seguridad requiere un examen los dos aspectos distintos de riesgo:

o evitando, eliminando o reduciendo la probabilidad de un incidente de riesgo relacionados con la exposición o se producen;

o reduciendo la gravedad de los daños y perjuicios si el incidente o exposición.

o Gestión crea la cultura de la seguridad, ya sea positiva o negativa. o Una organización de la cultura, se traduce en un sistema de comportamiento que

se espera, determinada por la administración y su compromiso o la falta de compromiso con la seguridad y el nivel de seguridad alcanzado.

o • La evidencia principal de la cultura de una organización con respecto a la gestión de riesgos en el trabajo esta demostrado a través de las decisiones de diseño para determinar instalaciones, hardware, equipos, herramientas, materiales, procesos, configuración y diseño, ambiente de trabajo y métodos de trabajo.

o Mejoras importantes en materia de seguridad se logrará sólo si un cambio de cultura se lleva a cabo, sólo si las principales acciones producen cambios en el sistema de comportamiento esperado.

o Mientras que los errores humanos pueden ocurrir a nivel del trabajador, condiciones previas para la comisión de este tipo de errores pueden derivar de las decisiones tomadas en relación con los métodos de trabajo y el trabajo en la gestión, diseño, la ingeniería o la técnica de expertos niveles de la organización.

o Mayor progreso se puede obtener con el respeto a la seguridad, centrándose en la mejora del sistema de alcanzar niveles aceptables de riesgo, en lugar de a través modificar el comportamiento de los trabajadores.

o Una gran parte de los problemas en una operación es sistémica, derivada del lugar de trabajo y los métodos de trabajo creados por la administración, y sólo puede resolverse por la administración. Responsabilidad el trabajador es sólo un resto relativamente pequeño.

o Los empleados deben ser entrenados y capacitados la altura de sus capacidades, pero anima a hacer contribuciones con respecto a la identificación de peligros y

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el análisis, y el riesgo de eliminación o control, que no se debe esperar para hacer lo que no puede hacer.

o Los accidentes suelen deberse a múltiples e interactuantes factores causales que pueden tener su causa en la organización, en sistemas culturales, en la técnica operativa.

o Si las investigaciones de accidentes no están relacionados con reales factores causales, las acciones correctivas tomadas serán mal dirigidas e ineficaz.

o • Los factores causales de eventos son poco frecuentes, en la analítica datos sobre los incidentes que se producen con frecuencia, y los singularidad del potencial de daño grave debe ser adecuada dirigida. Sin embargo, los accidentes que se producen con frecuencia pueden ser predecir la gravedad potencial, si una fuente de alta energía estaba presente (por ejemplo, el funcionamiento de máquinas de motor móvil, contactos eléctricos). Como demuestra esta lista, el conocimiento actual no es compatible con Henrich.

Conclusión Como el conocimiento que se ha desarrollado acerca de cómo los accidentes se producen y sus factores causales, el énfasis está ahora colocado correctamente en la mejora del sistema de trabajo, en lugar de seguir sobre el comportamiento del trabajador. Como un colega que se ve perturbado por profesionales de la seguridad que hace referencia al conocimiento actual da esto como un hecho, y dice, "está al borde de ético de su parte. " En este artículo se han revisado el origen de ciertos premisas que han sido aceptadas como verdades por muchos educadores y profesionales de la seguridad, y cómo han evolucionado y cambiado con el tiempo, sino que también examinó su validez. Las dos premisas discutidas aquí se basó erróneamente y no se pueden mantener por los practicantes de seguridad. Las propias instalaciones y los métodos utilizados para establecer ellos no pueden resistir una prueba de la lógica. Son mitos que se han arraigado profundamente en la práctica de la seguridad y profesionales de la seguridad, quienes deben tomar medidas para descartarlos. Recomendaciones Profesionales de seguridad deben garantizar que las concepciones erróneas de Heinrich discutidas en este artículo son desechados por la profesión. Para ello, cada profesional de la seguridad debe:

o Dejar de usar la promoción de la premisa de que los actos inseguros son la principales causas de accidentes y que su control se centra en la reducción de la frecuencia de los accidentes, lo que es equivalente a reducir la gravedad de la lesión.

o Disipar activamente estas premisas en las presentaciones, escritos y en las discusiones.

o Con mucha cortesía pero con firmeza refutar las alegaciones de otros que siguen promoviendo la validez de estas premisas.

o Aplicar los métodos actuales que vayan más allá de Henrich. Referencias

Reviewing Heinrich. Dislodging Two Myths From the Practice of Safety

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By Fred A. Manuele <http://www.asse.org/professionalsafety/pastissues/056/10/052_061_F2Manuele_1011Z.pdf>