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Crochetagem mioaponeurótica como recurso fisioterapêutico na
diplegia espástica de pacientes com paralisia cerebral
Luciana moreira de souza1
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual
Faculdade Faipe
Resumo:
A forma mais encontrada entre as crianças com paralisia cerebral é a diplegia espástica que
compreende alterações musculoesqueléticas importantes, dificuldade do movimento
voluntário, devido ao aumento da tensão muscular, e afetando de maneira adversa o
desenvolvimento motor, levando a padrões e posturas de movimentos anormais. Este artigo
apresenta uma revisão de literatura que compreende buscar informações e dados sofre o uso
da técnica de crochetagem como recurso terapêutico para o tratamento das disfunções
musculoesqueléticas na paralisia cerebral. A crochetagem é uma técnica manipulativa que é
indicada em qualquer afecção osteomioarticular provenientes de traumas, posturas viciosas e
patologias que geram, progressivamente, limitação funcional, tendo evoluído constantemente
entre os profissionais de fisioterapia, pois os seus diferentes efeitos colaboram para diversos
objetivos terapêuticos. Acaba-se por concluir que apesar dos rápidos e eficientes resultados
em patologias de caráter traumático e da sua importância como terapia para a saúde do
indivíduo, a técnica necessita de maiores estudos quando aplicada a uma doença de base
neurológica, no entanto essa pesquisa já nos oferece bons direcionamentos, cracterizando-se
como inovadora.
Palavras-chave: Paralisia cerebral; Diplegia espástica; Crochetagem.
1. Introdução
A Paralisia Cerebral (PC) que foi descrita inicialmente em 1843 denominada de Síndrome de
Little é conhecida também pelo termo Encefalopatia Crônica da Infância (REBEL, 2010). É
uma condição neurológica não progressiva originada de uma lesão no encéfalo imaturo que
compromete os movimentos e as posturas (TELES, 2011). Essa lesão cerebral pode resultar
em comprometimentos neuromotores variados que, geralmente, estão associados à sequela e à
idade da criança (MANCINI, 2004).
Uma das alterações mais importantes que interferem na mobilidade e funcionalidade é a
hipertonia muscular, a qual ao decorrer do tempo poderá vir a evoluir com formação de
contraturas fixas, deformidades e instabilidades. Este desequilíbrio musculoesquelético pode
ser decorrente da espasticidade e fraqueza muscular podendo se agravar caso não haja um
tratamento eficaz para prevenir as possíveis complicações. A espasticidade pode ser definida
como o aumento na tensão do músculo quando ele é passivamente alongado, a qual é causada
por um exagero do reflexo de estiramento muscular. Quanto ao comprometimento motor e
1 Pós Graduanda em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora, Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior,Mestre, Doutoranda em Saúde Pública.
fazendo uma análise topográfica, a diplegia espástica é a mais encontrada entre as crianças
com paralisia cerebral, cujos comprometimentos atingem membros superiores e inferiores
predominando em membros inferiores, no qual o mesmo evolui com alterações
musculoesqueléticas importantes, dificuldade do movimento voluntário, devido ao aumento
da tensão muscular, e afetando de maneira adversa o desenvolvimento motor. Podendo levar
de modo geral a padrões e posturas de movimentos anormais e diminuição da amplitude de
movimento (CARGIN, 2003; BOBATH, 1978; MEDEIROS, 2005).
É importante que o paciente com diplegia espástica desenvolva o seu melhor potencial e evite
complicações importantes relacionadas a alteração do tônus muscular. Para isso, diversas
terapias ao longo de décadas veem sendo usadas para colaborar no tratamento e diminuir as
suas deficiências funcionais e consequentemente aumentando suas habilidades (CARGIN,
2003).
Dentre os tratamentos que colaboram para a promoção da saúde e qualidade de vida das
crianças com diplegia espástica destaca-se o fisioterapeutico, que objetiva, dentre outras,
prevenir, diminuir ou eliminar contraturas e deformidades e, entre as técnicas utilizadas
podemos citar a cinesioterapia, o controle postural, o alongamento estático, a hidroterapia, o
uso de órteses de posicionamento, etc. No entanto, as evidências científicas de que essas
intervenções são eficazes ainda é muito limitada. Entre as técnicas atuais a que vem sendo
utilizada entre os profissionais de fisioterapia e que atua nas propriedades mecânicas e
musculoesqueléticas dos tecidos comprometidos é a crochetagem, também conhecida como
diafibrólise percutânea. Consiste na utilização não invasiva e indolor de um instrumento de
aço inoxidável em forma de gancho, utilizado para manipulação de tecidos moles
anatomicamente palpáveis, que possui como objetivo, dentre outros, o ganho de amplitude de
movimento (ASSUMPÇÃO, 2008). O presente estudo teve como objetivo, investigar os
benefícios do uso dessa técnica como tratamento da diplegia espástica em paciente com
paralisia cerebral.
2. Fundamentação Teórica
2.1 Paralisia cerebral
A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não-progressiva da infância, é
a causa mais comum de deficiência na infância e descreve diversas desordens permanentes
quanto ao desenvolvimento do movimento, caracterizando-se por uma condição que engloba
um grupo heterogêneo quanto à etiologia e aos sinais clínicos (COSTA, 2011) . Já a
severidade dos comprometimentos é atribuída a um distúrbio do sistema nervoso central em
fase de maturação estrutural e funcional, devido a uma lesão ocorrida durante o período pré,
peri ou pós-natal, até o segundo ano de vida e com etiologia multifatorial (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2013).
Alguns de seus sinais clínicos são: hiperreflexia, espasticidade, fraqueza muscular e perda da
destreza (ZUARDIL, 2010; CARGIN, 2003). Esses distúrbios caracterizam-se por desordens
do desenvolvimento afetando a capacidade infantil para se mover e manter a postura e o
equilíbrio; causando limitações nas atividades funcionais e prejuízos de controle sobre os
movimentos pelas modificações adaptativas do comprimento muscular , além disso, podem
estar presentes distúrbios associados como cognitivos, sensoriais e de
comunicação.Frequentemente todo esse quadro interfere na aquisição de habilidades motoras
específicas da infância, as quais são de extrema importância para o desempenho de atividades
e tarefas de vida diária (GOMES, 2013; CURY, 2006). Embora seja uma condição
permanente, e a lesão seja estática e não sofra nenhuma alteração mesmo com o avanço dos
tratamentos, as sequelas osteomusculares podem mudar ao longo da vida (MARGRE, 2010).
2.2 Histórico e incidência
A paralisia cerebral apresenta uma elevada incidência no Brasil sendo considerado um
problema social e de saúde pública em recém-nascidos prematuros. A paralisia cerebral ou
encefalopatia crônica da infância foi descrita pela primeira vez em 1843 por William John
Little (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013), que a definiu como patologia ligada a diferentes
causas e características, principalmente por rigidez muscular. Em 1862, foi estabelecida uma
relação entre esse quadro e o parto anormal. Em1897 foi sugerido uma nova expressão para
definir esse quadro: paralisia cerebral, que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir
a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido
à lesão do sistema nervoso central, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome
de Little (LEITE, 2004; FRANCO, 2006).
Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão paralisia cerebral foi definida como
seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno
persistente, mas não invariável, do tônus, da postura e do movimento, que aparece na primeira
infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão
devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica. A partir dessa
data a paralisia cerebral passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da
infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto
em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar predominantemente
sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas
(ROTTA, 2002).
No Brasil há uma carência de estudos que tenham investigado especificamente a prevalência e
incidência da paralisia cerebral no cenário nacional, entretanto, com base em dados de outros
países, faz-se projeção do dimensionamento da PC em países em desenvolvimento (LEITE,
2004). Nos países desenvolvidos, a prevalência encontrada varia de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos
vivos; estima-se que a incidência de PC nos países em desenvolvimento seja de 7 por 1.000
nascidos vivos (ZANINI, 2009; FONSECA, 2011). A explicação para a diferença na
magnitude da prevalência entre estes dois grupos de países é atribuída às más condições de
cuidados pré-natais e ao atendimento primário às gestantes (DIRETRIZES 2013)
2.3 Etiologia
Causas pré-natais: diminuição da pressão parcial de oxigênio, diminuição da concentração
de hemoglobina, diminuição da superfície placentária, alterações da circulação materna,
tumores uterinos, nó de cordão, cordão curto, malformações de cordão, prolapso ou
pinçamento de cordão.
Causas peri-natais:
Fatores maternos: idade da mãe, desproporção céfalo-pélvica, anomalias da placenta,
anomalias do cordão, anomalias da contração uterina, narcose e anestesia.
Fatores fetais: primogenidade, prematuridade, dismaturidade, gemelaridade, malformações
fetais, macrossomia fetal.
Fatores de parto: parto instrumental, anomalias de posição, duração do trabalho de parto.
Causas pós- natais: anóxia anêmica, anóxia por estase, anóxia anoxêmica, anóxia histotóxica
(ROTTA, 2002).
2.4 Classificação
A paralisia cerebral é classificada de acordo com o tipo de comprometimento neuromuscular e
devidos aspectos clínicos em espástica, extrapiramidal, hipotônica, atáxica e mista:
Espástica: caracteriza-se por hipertonia muscular, fraqueza muscular ou paresia, padrões
anormais de postura e/ou movimento, reflexos patológicos, hiperreflexia e/ou sinais de
liberação piramidal. ; consiste no tipo mais comum e responsável por 58% dos casos.
Extrapiramidal: presença de movimentos involuntários amplos e fixos como distonia
proximal como coreia e distais, como atetose associada a tônus postural instável e
flutuante.
Hipotônica: forma rara que geralmente evolui para as formas atáxicas e extrapiramidais.
Atáxica: forma mais rara, evoluindo com incoordenação, déficit de equilíbrio e hipotonia;
caracterizado por padrões anormais de postura e/ou movimento, perda da coordenação,
alteração de força, do ritmo e da metria do movimento.
Mista: combina sinais decorrentes de lesões em mais de uma região do encéfalo.
Já no que se refere à distribuição da topografia da lesão a paralisia cerebral pode envolver
partes distintas do corpo, resultando em classificações topográficas específicas, tais como:
Quadriplegia: quando os quatro membros são acometidos simetricamente.
Diplegia: acometimento dos quatro membros, principalmente dos membros inferiores.
Hemiplegia: acometimento de um hemicorpo (GOMES, 2013).
A diplegia espástica é a mais encontrada entre as crianças com paralisia cerebral no qual o
mesmo evolui com alterações musculoesqueléticas importantes, dificuldade do movimento
voluntário, devido ao aumento da tensão muscular, e afetando de maneira adversa o
desenvolvimento motor, levando a padrões e posturas de movimentos anormais (CARGIN,
2003; BOBATH, 1978).
2.5 Diplegia Espástica
A forma mais comum de paralisia cerebral é a diplegia espástica, acometendo cerca de 70%
dos pacientes, essa e a hemiplegia, quando comparada às outras classificações, apresentam
melhor prognóstico do ponto de vista funcional. É caracterizada pelo comprometimento dos
membros superiores e inferiores, com predomínio dos sintomas nos membros inferiores.
Na diplegia espástica os comprometimentos nos membros inferiores evoluem, na maioria das
vezes, com padrão e marcha em tesoura comprometendo os dois membros inferiores que
evoluem enrijecidos, espásticos e permanecendo semifletidos. Os pés se arrastam com as
pernas se cruzando na frente uma da outra durante a marcha, lembrando uma tesoura,
associado aos sinais clínicos de hipertonia, hiperreflexia e diminuição da força muscular. A
deambulação é caracterizada pela posição do tornozelo em flexão plantar, flexão excessiva do
joelho associado ao valgismo e aumento da rotação interna e adução do fêmur (OLIVEIRA,
2009; MARANHÃO, 2005).
Figura 1 – Padrão da diplegia espástica
Fonte – BOBATH, 1978
Fonte: BAUMBARTH, 2007. Disponível em: Ganchos
utilizados na crochetagem
Fonte: BAUMBARTH, 2007. Disponível em:
WWW.crochetagem.com
A manutenção da postura com joelhos e tornozelos flexionados são fatores que interferem na
marcha, podendo, com passar dos anos, tornarem-se contraturas crônicas caso não se trabalhe
a flexibilidade, mobilização e amplitude de movimento dessas estruturas e fortalecimento dos
músculos antagonistas (OLIVEIRA, 2009).
É devido às contraturas musculares que os diplégicos, geralmente, apresentam restrições na
amplitude articular dos tornozelos, joelhos e quadris; essas restrições, no ortostatismo, levam
à projeção do centro de massa para frente e ao aumento da base de apoio, gerando uma falta
de estabilidade que interfere na aquisição de funções motoras e da marcha padrão e segura.
A deformidade articular bastante frequentes nessas crianças é a deformidade em pé equino,
que pode ser redutível ou não com o tratamento conservador, e durante a marcha não realizam
o toque de calcanhar, pois apresentam tônus aumentado de tríceps sural. Essa disfunção
musculoesquelética, geralmente vem acompanhada da hiperextensão dos joelhos no apoio
médio ou hiperflexão de joelho em qualquer fase do ciclo da marcha, advindo da hipertonia
dos músculos isquiotibiais; não armazenando energia suficiente para uma boa propulsão.
A persistência do posicionamento em equino dos pés e flexão do joelho, por encurtamento da
musculatura espástica e fraqueza da musculatura agonista e antagonista ao movimento, leva a
uma hipomobilidade dos tecidos periarticulares (cápsula e ligamentos) dos tornozelos, quadris
e joelhos. Devido à diminuição de flexibilidade muscular, que é revelada pela redução da
capacidade de um músculo deformar-se, o tecido periarticular fica comprimido e passa a
limitar, não só os movimentos excessivos da articulação, como também a sua amplitude
normal de movimento tornando-se hipomóvel. Vale resaltar que os músculos com
encurtamentos crônicos apresentam alterações histológicas que contribuem para a diminuição
da elasticidade e aumento da resistência passiva do tecido, sendo esses os fatores primordiais
para a diminuição da amplitude de movimento (ZUARDIL, 2010; OLIVEIRA, 2009).
Dentre os tratamentos que colaboram para a promoção da saúde e qualidade de vida das
crianças com diplegia espástica destaca-se o fisioterapeutico, que objetiva, dentre outras,
prevenir, diminuir ou eliminar contraturas e deformidades e, entre as técnicas utilizadas
podemos citar a cinesioterapia, o controle postural, o alongamento estático, a hidroterapia, o
uso de órteses de posicionamento; no entanto, as evidências científicas de que essas
intervenções são eficazes ainda é muito limitada. Entre as técnicas atuais a que vem sendo
utilizada atualmente e que atua nas propriedades mecânicas e musculoesqueléticas dos tecidos
comprometidos é a crochetagem, também conhecida como diafibrólise percutânea .Consiste
na utilização não invasiva e indolor de um instrumento de aço inoxidável em forma de
gancho, utilizado para manipulação de tecidos moles anatomicamente palpáveis, que possui
como objetivo, dentre outros, o ganho de amplitude de movimento e melhora do quadro
álgico em pontos dolorosos (ASSUMPÇÃO, 2008).
3. Crochetagem
A crochetagem é uma técnica manipulativa que é indicada em qualquer afecção
osteomioarticular provenientes de traumas, posturas viciosas e patologias que geram,
progressivamente, limitação funcional. Tem evoluído constantemente entre os profissionais
de fisioterapia, pois os seus diferentes efeitos colaboram para diversos objetivos terapêuticos
(BAUMGARTH, 2003; OLIVEIRA, 2008). Não é uma técnica dolorosa e baseia-se na
utilização de ganchos de tamanhos diferentes para promover a fibrólise de tecidos com
aderência, permitindo chegar a pequenas dimensões que seriam dificilmente palpáveis
utilizando somente as mãos e, de forma geral, promove redução do quadro álgico e melhora
do déficit de amplitude de movimento, produzindo não só um movimento entre as fibras do
tecido conjuntivo, mas também um aumento da extensibilidade tecidual e conseqüentemente
aumento do alinhamento ordenado do colágeno dentro dos tecidos devolvendo um padrão
muscular normal permitindo, assim, que o movimento antes restrito torne-se funcional em
curto prazo (SILVA, 2008; BORGES, 2010; NEVES, 2012). Segundo Baumgarth (2003),
essa técnica atua pela liberação ou redução das aderências, geralmente, provocados por
cristais de oxalato concentrados em pontos nos planos aponeuróticos, que impedem o livre
movimento entre as capas musculares, causando irritação muscular, tendinosa, ligamentar e
até nervosa e eliminação dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos ou mio-
aponeuróticos, ou seja, entre as fáscias ou músculos e fáscias, através do uso de ganchos de
aço inox colocados e mobilizados sobre a pele (OLIVEIRA, 2008; AIGUADÉ, 2008;
BAUMGARTH, 2010). A fáscia é uma camada de tecido conjuntivo que se espalha por todo
o corpo numa teia tridimensional, sem interrupção, criando assim a conexão entre toda e
qualquer estrutura do corpo, envolvendo todo e qualquer tecido do corpo e em circunstâncias
normais ela deve ser flexível e deslizante. No entanto através de traumatismos, processos
inflamatórios, más posturas, cirurgias, estresses e outros, criam-se restrições e aderências na
fáscia e entre esta e os tecidos vizinhos o que faz com que ela se torne mais sólida e dessa
forma encurte as fibras fasciais o que cria pressão em áreas sensíveis, provocando dor e
restrições de movimento. Esta é também a razão do mau funcionamento de órgãos, músculos
e do corpo em geral. Os materiais que constituem os ganchos mudaram com o tempo, hoje
encontramos de aço inoxidável, alumínio ou resina e possuem diferentes curvaturas para se
adaptarem à espessura do tecido a ser tratado (AIGUADÉ, 2010). Descobertas recentes em
anatomofisiologia permitiram objetivar o elemento anatômico sobre o qual se fundamenta a
técnica e que permite o deslizamento entre os diferentes elementos anatômicos
(VANDEWALLE, 2008).
3.1 Histórico
Quem desenvolveu esta técnica foi o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, durante os anos 70,
pós-segunda guerra mundial, quando trabalhou na Inglaterra ao lado do seu professor Dr.
James Cyriax criador da técnica de massagem transversa profunda (MTP) que possui efeitos
semelhantes aos da crochetagem. Essa técnica, inicialmente, se baseou como uma evolução da
de Cyriax, porém Ekman se deu conta de que o tamanho dos seus dedos não permitia atingir
de modo preciso certos elementos anatômicos inacessíveis através dos dedos das mãos. Então,
teve a ideia de utilizar instrumentos em formas de ganchos de diversos materiais (madeira e
até casco de tartaruga) com a finalidade de promover uma ação mecânica na musculatura
esquelética de forma superficial sem penetrar a pele (VANDEWALLE, 2011; AIGUADÉ,
2008). A técnica consistia em liberar as aderências interteciduais (músculos, ligamentos,
aponeuroses) com o objetivo de reencontrar a mobilidade dos planos de deslizamento da
região implicada. O objetivo inicial era “desfibrosar” o tecido e eliminar as aderências e os
“corpúsculos irritativos” entre as diferentes aponeuroses (VANDEWALLE, 2008).
Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias occipitais do nervo
de Arnold, de epicondilites severas e de tendinites de calcâneo, também severas. Ensinou seu
método para vários colegas, como Dr. Duby e Dr. Burnotte, esses perpetuaram o ensino de
Ekman aprimorando sua técnica, dando-lhe uma abordagem menos sintomática da disfunção,
Figura 2 – Ganchos utilizados na crochetagem
Fonte: BAUMBARTH, 2007. Disponível em: WWW.crochetagem.com
pois no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja, dolorosa, por isso a
abordagem prejudicou durante muito tempo o uso da técnica como a preferencial. Os doutores
Duby e Burnotte inspiraram-se no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia
para desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da denominada diafibrólise
percutânea, técnica esta que no Brasil foi aperfeiçoada pelo professor Henrique Baumgarth
(ROCHA, 2005; AMORIM, 2005; OLIVEIRA, 2008; BURNOTTE, 1988).
3.2 Anatomofisiologia
A crochetagem iniciou-se como uma técnica empírica, no qual o seu efeito ficou evidente
antes mesmo de descobrirem a real explicação de ação e em quais estruturas específicas a
técnica se baseava. Por muito tempo permaneceram-se vagos os conhecimentos referentes à
mobilidade e elasticidade de nossas estruturas; assim como quando nos referimos as fáscias
sem ao menos descrever com maiores detalhes a sua anatomia e biomecânica. Porém,
descobertas recentes sobre a mobilidade entre os tecidos arrastam a técnica mais para uma
mobilização conjunta dos planos de deslizamento do que para uma difibrose entre duas
estruturas anatômicas. O Cirurgião Plástico Jean-Claude Guimberteu, através de dissecação
cirúrgica in vivo filmada com uma câmera de alta resolução, obteve registros e comprovou a
existência de uma verdadeira continuidade histológica, sem separação nítida, que assegura o
sistema de deslizamento entre os diferentes tecidos. Descobrindo, então, um tecido composto
por filamentos fibrilares que segue em todas as direções e delimitam espaços interfibrilares
denominados vacúolos; sendo esse sistema, o que permite um ótimo deslizamento sem
choques, denominado sistema colagenoso multimicrovacuolar de absorção dinâmica
(MCDAS) (Figura 3). Este sistema é constituído por bilhões de microvacúolos cujas
dimensões variam de alguns mícrons a algumas dezenas de mícrons (VANDEWALLE, 2011;
GUIMBERTEA, 2005).
Os vacúolos são formados por estruturas fibrilares poliédricas com um gel altamente hidrófilo
que se adapta as mudanças de volumes e resiste à exigência de pressão em seu interior, sendo
o volume vacuolar constituído pelo cruzamento dessas fibras podendo se estruturar somente
em três dimensões no espaço e é constituída por um volume com parede, forma, lados e com
um conteúdo. Essa estrutura fibrilar se compõe essencialmente de colágeno do tipo I, elastina
e proteínas (VANDEWALLE, 2011).
Entre as principais funções do sistema colagenoso multimicrovacuolar de absorção dinâmica
destacam-se:
A adaptação à exigência mecânica permitindo a mobilidade dos planos teciduais;
A nutrição tecidual servindo como suporte para as estruturas neurovasculares;
Figura 3 – Arquitetura microvacuolar padrão
Fonte: (GUIMBERTEA, 2005)
Constituição do “esqueleto” microscópico do corpo, formando uma imensa trama
colagenosa que reveste todas as estruturas orgânicas, sejam elas viscerais, musculares,
neurais, vasculares ou cutâneas.
O MCDAS é um sistema de qualidade, porém sensível a dilatações e distensões retornando a
sua forma inicial caso a solicitação tecidual não seja tão importante e prolongada. No entanto,
há casos patológicos que fazem com que o tecido perca essa integridade, como por exemplo:
Traumas ou microtrauma repetitivos: com acumulação de edemas e dilatação de forma
bruta e exagerada dos vacúolos;
Obesidade: ocasionando dilatação persistente em que os adipócitos substituem
progressivamente os proteoglicanos;
Inflamações: evoluindo com rarefação fibrilar e diminuição da qualidade do tecido;
Envelhecimento: levando a perda da qualidade intrínseca das fibrilas associada a uma
perda de volume (VANDEWALLE, 2011).
Segundo Gumberteau 2005, há evidência de que quanto maior a mobilidade, menores e mais
numerosos são os vacúolos; por outro lado, a falta mobilidade sugere o enrijecimento da
estrutura fibrilar pelo acúmulo de colágeno e daí se forma as aderências teciduais, que
comumente é sentida durante a avaliação palpatória. Uma técnica empírica como a
crochetagem, que por muito tempo se baseou em teorias superficiais vê nesses novos dados
científicos ainda mais legitimidade à técnica, logo quando nos referimos ao tratamento pelo
método da crochetagem nos referimos à terapia específica do MCDE e não mais somente as
fáscias.
3.3 A técnica
O método repousa sobre diferentes princípios:
Exame manual preciso que implica em um conhecimento perfeito da anatomia palpatória,
para detectar as perdas de mobilidade entre os diferentes planos teciduais localizados à
distância da lesão;
A escolha de um gancho com uma curvatura adaptada ao volume do tecido contido na
mão palpatória sobre uma lesão tecidual traumática recente (distensão, contusão ou
entorse);
Abordagem centrípeta em relação à lesão inicial, ou seja, de distal a proximal a lesão, para
permitir localizar e liberar as aderências à distância, responsáveis pela patologia e a
fragilidade local do sistema circulatório superficial;
Metodologia simples, mas precisa do manuseio do gancho (crochet) pela mão
instrumental e, da mão palpatória que cria uma onda tecidual ao longo do tecido de
separação a tratar (VANDEWALLE, 2008).
Os instrumentos utilizados na técnica são os ganchos (crochets) formados, em linhas gerais,
por três partes distintas (AIGUADÉ, 2008):
O cabo, que permite a preensão pela mão instrumental;
A curvatura do gancho (crochet), adaptada à zona a ser tratada. Essa deve ser
obrigatoriamente preenchida pelo tecido do paciente para repartir a zona de apoio e assim
evitar as sensações álgicas;
A espátula, que interpomos sobre a pele entre os planos de deslizamento a liberar e da
qual depende a precisão do gesto terapêutico. Apresenta uma superfície plana na parte
interna e uma convexidade na face externa, facilitando sua interposição na musculatura
podendo e atingindo a fáscia, que é um tipo de tecido conjuntivo que recobre todos os
tecidos e podem formar aderências (fibrose) entre as estruturas; podendo produzir dor e
limitando o movimento (VANDEWALLE, 2011; OLIVEIRA, 2008).
A técnica da Crochetagem se divide em três fases consecutivas: palpação digital, palpação
instrumental e a fibrólise ou tração, existindo ainda a técnica perióstea ou de raspagem e a
drenagem, que se encontram entre as técnicas mais tradicionais, e algumas outras mais
recentes. Na palpação digital é realizado um pinçamento com a mão esquerda, (mão não
dominante), que permite uma delimitação da área a ser tratada. A palpação instrumental é
efetuada com o gancho que melhor se adapta a estrutura a ser tratada situando a espátula do
gancho paralelo ao dedo indicador da mão esquerda, localizando de forma precisa as fibras
conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Já a fibrólise consiste na tração
complementar, realizada com a mão que segura o gancho, ao final da fase de tração
instrumental. A técnica de raspagem é uma técnica perióstea que tem como objetivo deslocar
áreas de inserções tendinosas e ligamentares com a raspagem superficial da estrutura
anatômica tratada, com uma associação entre a utilização do gancho e uma fricção sobre o
tecido periósteo, associado a uma mobilização do tecido periósteo; sendo mais utilizada em
abordagens articulares.
A drenagem se caracteriza pelo deslizamento superficial da superfície convexa do gancho
maior sobre as estruturas miofasciais, a fim de promover descogestionamento venoso e
facilitar o aporte de sangue arterial (NASCIMENTO, 2009; OLIVEIRA, 2008;
BAUMGARTH, 2012).
3.4 Algumas novas técnicas
Liberação intertecidual passiva
Consiste na realização de um ponto fixo sobre o músculo posto em posição de encurtamento e
depois passivamente coloca-o em tensão, mantendo a restrição tecidual, o que gera uma
mobilização dos planos vizinhos, do acesso a estruturas profundas e libera neuropatias de
compressão de nervos periféricos.
Técnica de inibição fusal
Técnica funcional no sentido da lesão: colocamos o músculo com disfunção, em
encurtamento total, realizando um apoio manual leve sobre um ponto reflexo que serve
igualmente de ponto monitor (ponto de controle da tensão) para controlar o relaxamento
tecidual. Mantemos a posição até o relaxamento do espasmo muscular que decorre da inibição
da tensão das fibras do motoneurônio. Esse método é utilizado anteriormente a aplicação da
crochetagem, com o intuito de favorecer os deslizamentos interteciduais com dinfunção
devido ao espasmo reflexo e, independente do uso ou não da crochetagem, essa técnica pode
ser usada. Apesar de simples é de suma importância, para o sucesso da técnica, a precisão do
gesto e uma boa avaliação tecidual.
(VANDEWALLE, 2011).
3.5 Efeitos terapêuticos
Os efeitos da diafibrólise percutânea dividem-se em efeitos mecânicos, circulatórios ou
neurovegetativos e reflexos.
Efeitos Mecânicos
Ocorrem ao restituir a mobilidade e a qualidade dos planos de deslizamento, principalmente,
intermusculares durante a liberação dos corpúsculos fibrosos, aderências, cicatrizes e no
periósteo. Interpondo a espátula do gancho entre os planos fasciais, fazendo ceder às
aderências que limitam a mobilidade entre os tecidos. Ou seja, essencialmente o efeito da
crochetagem é desfibrosante o induzindo a várias indicações terapêuticas (VANDEWALLE,
2011).
Efeitos Reflexos
Tensões ocasionadas pela hipomobilidade em diferentes tecidos durante a contração podem
evoluir com tensões crônicas das fibras musculares. Logo, haverá uma hiperatividade de fusos
intrafusais, que se encontrarão desregulados em torno dos tecidos de separação e dão a
sensação de cordões fibrosos. A crochetagem, quando reestabelece o deslizamento entre os
músculos, libera o efeito proprioceptivo das fibras circundantes. A atividade dos
motoneurônios pré- programados para a estabilização da articulação vai reencontrar sua total
eficácia, especialmente, em rapidez de intervenção, fundamental na proteção articular. Porém,
há estudos que desmentem estes efeitos, entretanto é perceptível o relaxamento tecidual. Essa
técnica também contribiu para liberar certas neuropatias de compressão periférica como na
síndrome do desfiladeiro torácico, túnel do carpo, ciatalgias, cruralgias, nervo radial, axilar,
etc (VANDEWALLE, 2011).
Efeitos Neurovegetativos
Todo o sistema recebe inervação do sistema simpático, o famoso sistema vasomotor do corpo.
Após um trauma a velocidade de regeneração dos tecidos é diminuída devido à estimulação
dessas fibras simpáticas no local da lesão ; devido à elevação desse tônus fascial, há uma
influência nefasta sobre o tecido. Ocorre um aumento da cascata de reações químicas e um
elevado angiospasmo que gera a diminuição das trocas celulares e uma redução na velocidade
regeneração dos tecidos. Com o uso da técnica e a liberação das tensões teciduais, leva-se a
uma cicatrização mais rápida, ação antiinflamatória, age sobre o trofismo local, favorece a
drenagem e diminui a estase líquida que provoca um ambiente hipóxico. De modo geral a
técnica terá grande repercussão na melhora da circulação e no sistema de drenagem, por isso
que ao realizar a técnica há a formação de área de rubor, no qual sugeri uma reação
histamínica e em uma visão mais microscópica ela vai participar, igualmente, na liberação do
sistema vasculonervoso contido no MCDAS e assim, favorecer as trocas teciduais, levando a
uma melhora no nível do edema, da inflamação e da cicatrização tecidual (VANDEWALLE,
2008; GUISSARD, 2000).
3.6 Contra indicações
São poucas as contraindicações da técnica e muitas delas se assimilam as da massagem, logo
evitaremos “crochetar”:
Em patologias reumatológicas com componenetes inflamatórios ativos;
Sobre o envoltório do tendão em caso de tenossinovites;
Sobre uma lesão tecidual traumática recente (distensão, contusão, entorse);
Mau estado cutâneo, que pode ser irritado ou lesado pela espátula do gancho;
Fragilidade local do sistema circulatório superficial;
Paciente em uso de anticoagulantes;
Em lesões traumáticas recentes;
Trombose de qualquer tipo;
Alterações sensitivas severas que modifiquem a mensagem nociceptiva;
Também será contraindicado, se o fisioterapeuta for agressivo ou não acostumado ao
método ou ainda que desconheça a anatomia palpatória (VANDERWALLE, 2011;
VANDEWALLE, 2008; EKMAN, 1972).
4. Metodologia
Foi realizada uma revisão bibliográfica da literatura relacionada ao tema abordado, com a
busca de artigos, livros e dissertações nas bases de dados PUBMED, Scielo, Medline,
LILACS e Google Acadêmico; compreendendo desde os anos de 1978 a 2013. Foram
utilizadas nas fontes digitais as palavras chaves: crochetagem, diplegia espástica e paralisia
cerebral. As palavras foram combinadas de diferentes modos para que fosse rastreado o
máximo possível de material relacionado ao tema.
5. Resultados e Discussão
O presente estudo teve como objetivo buscar nas bases de dados estudos já publicados que
abordem o tema da crochetagem mioaponeurótica como tratamento da diplegia espástica em
portadores de paralisia cerebral e os seus possíveis efeitos e benefícios. O tratamento
fisioterapêutico nas alterações musculoesqueléticas de pacientes com diparesia espástica é
muito abrangente, pois as causas dessas alterações podem ser diversas. Nas crianças
diparéticas, o tratamento também será diferenciado, devendo sempre considerar a avaliação e
o comportamento para cada criança em particular. Pesquisas recentes insinuam que as
sequelas músculo-esqueléticas são permanentes, mas não irreversíveis, mesmo assim ainda há
poucas evidências de efetividade quanto às diversas intervenções fisioterapêuticas impostas,
ainda mais sendo uma patologia que não se baseia apenas em alterações musculoesqueléticas,
mas uma afecção de cunho neurológico, sendo os estudos na área ainda repletos de incógnitas
a serem desvendadas, principalmente quando nos referimos a terapias de cura; pois, doenças
neurológicas quando não tratadas continuamente tem como consequência a regressão dos
ganhos.
A crochetagem é o objeto de escolha deste estudo, por ser uma técnica nova e ainda pouco
explorada pelos terapeutas, podendo obter resultados quase que de imediato para diversos
quadros patológicos, que atingem a integridade muscular. Admitiu-se a hipótese de a
crochetagem, através da promoção de alteraçõe mecânicas e neurofisiológicas, atuar na
melhora da amplitude de movimento de membros inferiore e na diminuição da resistência
passiva dos tecidos moles, que se encontram espásticos neste quadro neurológico e
consequentemente evolui com diminuição de extensibilidade tecidual devido a resistência a
deformação (LAGÔA, 2008; CARGIN, 2003).
Apesar de ainda pouco explorada, a técnica já vem evoluindo constantemente e as recentes
descobertas sobre às estruturas anatomofisiológicas, sobre a qual se fundamenta a técnica,
vem colaborando para o crescimento, maior fidedignidade sobre esse método, evolução do
material e aplicação de novas técnicas associadas à crochetagem. A Crochetagem é indicada
para qualquer patologia articular músculo-tendinosa ou ligamentosa que resulte em fibrose ou
formação de aderência: tendinite, dor muscular, contratura muscular. Isto é, recomendado
para patologias que levam a uma retração ou fibrose das fáscias aponeuróticas.
De acordo com um estudo de OLIVEIRA, (2009) um protocolo experimental com o uso da
crochetagem com ênfase no método de tração e composto por 12 sessões analisou os efeitos
da crochetagem na extensibilidade dos músculos isquiotibiais e tríceps sural em um indivíduo
com diagnóstico de diplegia espástica. Foram utilizadas medidas da ADM de extensão dos
joelhos e tornozelos por meio de goniometria passiva pré e pós-intervenção evidenciando um
ganho expressivo da ADM quando comparado às médias das medidas pré e pós-intervenção,
desde a primeira a última sessão. Tanto do ângulo poplíteo, quanto para o ângulo tibiotársico.
Sugeriu-se, então, a hipótese de que a técnica de tração pode proporcionar um incremento na
ADM dos membros inferiores de pacientes portadores de diplegia espástica.
A crochetagem é uma técnica terapêutica complementar a fisioterapia e observa-se maior
eficácia quando associada a outros métodos, sejam eles do ramo fisioterapêutico,
medicamentoso ou cirúrgico, do que aplicado de forma isolada. Segundo VESZELY, (2007),
que realizou um protocolo de eletroestimulação e uso da crochetagem no músculo tríceps
sural de 27 mulheres saudáveis observou que as alterações mecânicas foram as principais
responsáveis para o relaxamento desse músculo e aumentou a dorsiflexão do tornozelo após
uma sessão, mesmo que realizada por um curto período de tempo. Por outro lado, embora os
efeitos tivessem sido quase que imediatos e presentes ainda por 30 minutos, após a terapia
houve regressão desse ganho.
A espasticidade ou qualquer alteração do tônus muscular encontrada na diplegia espástica,
devem ser consideradas de acordo com os fatores mecânicos envolvidos nos tecidos moles.
Devido a essa alteração também ocorrem redução do número de sarcômeros, aumento do
conteúdo de colágeno e decréscimo das fibras musculares do tipo II, isso tudo contribui para a
formação de rigidez passiva da articulação. Dados de GUMBERTEAU (2005) nos revelam
que há evidências de que a falta de mobilidade sugere o enrijecimento da estrutura fibrilar
pelo acúmulo de colágeno nas estruturas do sistema colagenoso multimicrovacuolar de
absorção dinâmica, logo a crochetagem ganha fundamentação quanto a sua aplicação tendo
em vista a técnica se basear neste sistema morfológico. Por isso é importante realizar a
manutenção da ADM dos pacientes diplégicos espásticos com terapias manuais de
alongamento, associada à técnica de crochetagem, caso o objetivo esperado seja ganho de
extensibilidade, tendo em vista grande parte das evidências retratarem melhores ganhos
quando a terapia é associada (CASH, 2000).
6. Conclusão
Admitindo-se a natureza do presente estudo, não se pode afirmar que a crochetagem é eficaz
para o ganho da ADM, extensibilidade ou outros sinais clínicos presentes no sistema
musculoesquelético da paralisia cerebral do tipo diplegia espástica. Contudo, os dados
observados na presente pesquisa se mostraram bastante positivos e surpreendentes, porém o
número escasso de literaturas referente a protocolos de tratamento fisioterapêutico usados
para essa temática é quase nulo e quando associado ao reduzido número de pacientes
dificultam generalizações sobre a hipótese da eficácia da crochetagem como terapia, sendo
importante aplicá-lo para uma amostra ampliada de indivíduos e associada a outras terapias.
Sugere-se, portanto, a realização de novas pesquisas longitudinais com poder analítico e um
maior número de indivíduos; permitindo, assim, uma melhor fundamentação. Contudo os
resultados demonstrados pelo presente estudo já nos oferecem bons direcionamentos,
tornando a pesquisa relevante, inovadora e desafiante.
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