CRS - HIDRONEFROSIS

Muthia Rahma AninditaPuji WidiastutiCRS - HIDRONEFROSISKETERANGAN UMUMNama: Tn. AJenis Kelamin: Laki-laki Umur: 35tahunAlamat: Geger KalongPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamStatus : MenikahMRS: 15 Mei 2010Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2010

ANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri pinggang kanan Anamnesis Khusus : Sejak 1 bulan SMRS, pasien merasakan nyeri dipinggang kanan seperti diremas-remas. Keluhan nyeri dirasakan perlahan-lahan yang lama-lama semakin sakit sehingga membuat pasien terganggu aktivitasya. Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan membaik jika pasien duduk ataupun tidur. Nyeri dirasakan semakin sakit saat pasien buang air kecil . Tidak ada keluhan buang air kecil yang disertai batu dan air seni berwarna kemerahan. Awalnya pasien merasakan nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 1 tahun yang lalu. Karena keluhan nyeri yang semakin parah ini pasien pergi ke RSHS dan diagnosis sebagai batu ginjal di kiri dan kanan.1 bulan yang lalu pasien dioperasi pengangkatan ginjal sebelah kirinya.

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama. Riwayat sering kencing, sering lapar dan haus tidak ada, riwayat alergi obat atau makanan tidak ada, riwayat sesak dengan bunyi mengi, sesak saat beraktivitas tidak ada. Riwayat nyeri pada dada kiri yang menjalar ke lengan kiri tidak ada. Riwayat merokok tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentisTanda vital : T.D. : 130/90 mmHg Nadi : 84 x/menit R.R.: 20 x/menit Suhu : afebrisBerat Badan : 50 KgStatus Gizi: Baik

Status GeneralisKepala : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik Mulut: gigi palsu (-) Tonsil: T1 T1 Tenang Mallampati test : grade 1 Hidung: Pernapasan cuping hidung (-)Leher: KGB tidak membesar Dada : Bentuk dan gerak simetrisPulmo : Sonor, VBS kanan = kiri Ronkhi -/- Wheezing -/-Jantung : BJ murni reguler, murmur -/-Abdomen : Datar, lembut, Bising usus (+) normal Hepar dan lien tidak terabaSkeletal: Skoliosis TThorakolumbalEkstremitas: Edema -/-

Status UrologisNT dx (+) , Ballotement dx (+) , NT Pubis -/- CVA dx (+)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (16 Mei 2010) : Hematologi Hb : 9,4 %()SGOT :14 U/L Leukosit : 8900/mm3 SGPT : 24 U/LHematokrit : 33 % Ureum: 25 mg/dlTrombosit : 145.000/mm3Kreatinin 1,06 mg/dl PT : 15,6 Glukosa puasa: 79 mg/dl APTT : 41 Na+ : 138 mEq/LAlbumin : 3,5 g/dl K+ : 4 mEq/L Protein total: 6,4 g/dl

Urine BJ: 1.020pH : 6,5 Protein : (-)Bilirubin: (-)Urobilinogen : 0,2 Nitrit : (-)Keton (-)Eritrosit: 12-15 /lpb () Leukosit : 4-6 /lpb Epitel : 1-3 /lpb

Foto thorax Tidak tampak kardiomegaliTidak tampak TB paru aktif

Diagnosis Kerja Hidronefrosis dekstra e.c batu ureter proksimal dekstra + single kidneyTerapi Operasi Jenis operasi : Ureterolitotomi dekstra + insersi DJ Stent

Rencana Pengelolaan AnastesiPre-Operasi - Klasifikasi status fisik : ASA I ( menurut The American Society of Anesthesiologyst )- Rencana dilakukan anastesi umum - Informed consent- Puasa 6 jam sebelum operasi - Premedikasi : Diberikan sedatif lorazepam peroral 1 mg

Durante OperasiManajemen Intra-Operatif Diagnosis pra-bedah: Hidronefrosis dekstra e.c batu ureter proksimal dekstra + single kidney Jenis pembedahan: Ureterolitotomi dekstra + insersi DJ StentMetode anestesi: anestesi umum, maintenance dengan anestesi inhalasi Teknik: Semi-closed Posisi penderita: posisi flankIntubasi : Oral Anastesi Umum:Sedatif : Propofol 2-3 mg/kgBB (100 mg)Analgetik : Fentanyl 1-3 g/kgBB (50 g)Muscle relaxant : Atracurium 0,5-0,6 mg/kgBB (25 mg)Maintanance : Isofluran + O2 + N2OTerapi cairan : RL 1300ml

Post-Operasi - Monitoring tanda vital, EKG, pulse oxymetry, tanda-tanda perdarahan, urine- O2 3 l/m via nasal kanul - Head up 30o- Puasa sampai BU (+)- Analgetik : Tramadol 50 mg dalam 500 mL NaCl (15 gtt/menit)

PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malam

PEMBAHASAN1. Mengapa pada pasien ini dipilih anestesi umum?Pada pasien ini sebelumnya direncanakan anastesi regional (spinal) karena operasi yang dilakukan termasuk bedah urologi. Namun karena pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kelainan tulang punggung yaitu skoliosis torakolumbal, maka dilakukan anastesi umum.

2. Bagaimana manajemen pre-operasi pada pasien ini ?Tentukan prognosis pasien berdasarkan status fisik pra anastesia (ASA)Informed Consent Pastikan pasien/keluarga sudah memberi izin pembedahan secara tertulis Puasa Pengosongan lambung sebelum anastesia penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi dan muntah. Pada pasien dewasa puasa makanan berat 6-8 jam sebelum operasi. Untuk keperluan minum obat, air putih dalam jumlah terbatas dapat diberikan 1-2 jam sebelum operasi.

Premedikasi Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anastesia dengan maksud :Menimbulkan rasa nyaman Memudahkan induksi Mengurangi jumlah obat-obatan anastetika Menekan refleks yang tidak diinginkan Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas Mengurangi mual-muntah pasca bedah Pada pasien ini diberikan Lorazepam 1 mg untuk menimbulkan rasa nyaman dan dapat membuat amnesia

3. Bagaimana manajemen durante operasi pasien ini? (BB Pasien : 50 kg)Siapkan alat, pasang infus, dan monitorBerikan analgetik Fentanyl 50 g IVInduksi dengan propofol IV 100 mg sampai refleks bulu mata (-)Berikan obat pelemas otot yaitu atrakurium 25 mg IV tunggu sampai 3 menit sambil dilakukan ventilasi dengan sungkup muka ukuran 4

Lakukan intubasi dengan laringoskop bilah lengkung ukuran 4, ETT dengan balon ukuran 7,5 yang dimasukkan 20-24 mmObservasi stadium anastesi dan monitoring PRST (Pulse, Respiratory, Sweat, Tear) sampai stadium anastesi III plana 2 Operasi dimulaiMaintanance diberikan N2O 60% , O2 40 % dan volatil IsofluranMonitoring tekanan darah, EKG, saturasi Oksigen, urin, jumlah pendarahan

Terapi Cairan : (BB=50 kg, operasi 4 jam)Maintenance = 90 cc/jam x 4 jam = 360 ccGanti puasa = 90cc/jam x 6 jam = 540 ccEvaporasi = 8cc/kg x 50 kg = 400 ccTotal Ringer Laktak 1300 cc4. Bagaimana Manajemen Post Operasi pasien ini? Pulih dari anastesia umum pasien dikelola di kamar pulih (RR, Recovery Room). dilakukan :Monitoring ketat tanda vital, EKG, pulse oxymeter, jumlah urin, pendarahan Pemberian O2 dengan nasal kanul 3 L/mPuasa sampai bising usus (+)Analgesik post operasi : Tramadol 50 mg dalam 500 mL NaCl (15 gtt/menit) Head up 30o

Aldret ScoreNilai210KesadaranSadar, orientasi baikDapat dibangunkanTidak dapat dibangunkanWarnaPinkTanpa O2 SaO2>92%Pucat/ Perlu O2 agar SaO2 >90%Sianosis dengan O2 SaO2 tetap 40% preoperative baseline210Activity level Steady gait, no dizziness, at preoperatif level Requires assistance Unable to ambulate210Nausea and vomiting Minimal, treated with oral medication Moderate, treated with parenteral medication Continuos after repeated medication210Pain: minimal or none, acceptable to patient, controlled with oral medication YesNo 210Surgical bleeding Minimal: dressing change required Moderate: up to two dressing changes Severe: three or more dressing change2105. Bagaimana Penggunaan anastesi pada pasien dengan disfungsi renal? Efek obat anastesi terhadap ginjal pada umumnya tidak berbahaya, namun bila bersamaan dengan hipovolemia, shock, dan paparan terhadap nefrotoksin, bisa berakibat pada gangguan fungsi ginjal. Hal ini bisa diatasi dengan memilih agen anastesi yang aman untuk pasien dengan gagal ginjal.

Obat Induksi dan sedatif - Dosis induksi Thiopental dikurangi pada pasien yang uremik karena menurunnya ikatan protein- Farmakokinetik dari ketamin tidak berubah pada gagal ginjal - Propofol mengalami metabolisme hepatik menjadi metabolit inaktif yang dieksresikan di ginjal - Benzodiazepin bersifat terikat pada protein. Pada gagal ginjal efek klinisnya bisa memanjang

OpioidsMeperidine bersifat neurotoksik dan bergantung pada ekskresi renalFentanyl dosis yang kecil bisa ditoleransi pada pasien uremiaSulfentanil bergantung pada ekskresi renal Muscle Relaxants Hanya succinylcholine, atrakurium, mivacurium dan cisatracurium yang ekskresinya minimal di ginjal.Anticholinesterase dan obat antikolinergik eksreksinya sangat bergantung pada ginjal.