CRT-D CRT-D 在心衰患者猝死在心衰患者猝死防治中的价值防治中的价值

哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院 于波心血管病医院 于波

预后比大多数肿瘤还要恶劣1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.

2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

心 衰 与 猝 死

21 世纪的心血管流行病— CHF and AF ！！

（ 2003 年统计）

1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update.2 Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26.3 U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.

美国 SCA 发病情况

Breast Cancer2

335,000SCA3

18,00040,000

152,200

163,000

AIDS3

Lung Cancer2

Stroke1

在美国，每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和

目前美国 CHF 状况• 约有 500 万 CHF ，每年新发病例约 55 万• CHF 是老年人最主要的心血管住院原因• 尽管药物治疗取得显著进展， 25% 的心衰患者在诊断后

2.5 年内死亡，其中 50% 为猝死（ VT/VF ）• SCA 一旦发生，存活率非常低（ <1% ），已成为严重的

公众健康问题1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update.2 NHLBI, CHF Data Fact Sheet, September 1996.3 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.4 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-6915 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302.6 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131

中国人口基数大，每年 SCA的发病人数超过 54 万

心衰病人心脏性猝死的危险性

心力衰竭和猝死

5

87

15

02468

10121416

Age

-adj

uste

d an

nual

rate

/100

0

Women Men

SCD-NoCHF SCD-CHF

在 Framingham 心脏研究 39 年的随访中 , 无论男性还是女性， CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡 .1

1 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212

心衰的出现增加60-115% 猝死

特殊人群 SCD 的发生率和年 SCD 发生人数

Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001.

300,000200,000100,0000Incidence of Sudden

Deaths Per Year (number)

Multiple risk subgroups

Patients with any previous coronary event

Patients with ejectionfraction <35% or CHF

Cardiac arrest, VT/VF survivors

High-risk post-MI subgroups

General adult population

3025201050

Incidence of Sudden Death(% of group)

MADIT, MUSTT, MADIT II

AVID, CASH, CIDS

SCD-HeFT

012345678

0-30% 31-40% 41-50% >50%

1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.

LVEF

% S

CA

Vic

tims

7.5%

5.1%

2.8%

1.4%

LVEF 与 SCA 的相关性SCA 危险性增加了 6+ 倍

CHF 左室功能不全患者 SCD 的发生率

17

8

20

15

9

19

7 64

11

4439.74142

0

10

20

30

40

50

CHF-STAT GESICA SOLVD V-HeFT I MERIT-HF CIBIS-II USCHFT

Total MortalitySudden Death

总死亡率 15-40% ； SCD 占总死亡的 50%.12 months 16 months41.4 months 27 months 13 months45 months 6 months

Con

trol

Gro

up M

orta

lity

%

在诊断为心衰的患者中，猝死的危险是普通人群的 6 － 9 倍

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update.

心衰患者 SCD 的预防及治疗

尽管给予理想的药物治疗，心衰的猝死率仍非常高

1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.

2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.

3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.

4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study[RALES].Am J Cardiol.1997;78:902.

研究 人数 死亡人数 心血管病死亡人数 猝死人数 猝死率%

MERIT-HF 3991 362 331 221 58.2CIBIS-II 2467 384 280 131 34.1

CARVEDILOL(U.S.) 1094 53 53 27 50.9RALES 1663 710 640 192 27

CRT 治疗随机临床试验进展累计图

CRT 与单纯药物治疗比较在合理药物治疗的基础上 ,• CRT 治疗能显著减轻心衰症状，改善心功能和生活质量• 可显著降低心衰病人全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达 37%• 可进一步降低心衰患者全原因死亡率达 36% • CRT 治疗使心衰恶化死亡和猝死均有所下降，反映了心功能改善带来的益处

不同程度心衰的死亡原因

1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.

NYHA Class III n = 103NYHA Class II n = 103

NYHA Class IV n = 27

64%

12%

24%

11%

56%33%

59%

15%

26%

MERIT-HF研究死亡模式分析发现 ,NYHA II/III 级患者的主要死因为 SCA ，而 NYHA IV 级的患者大多死于心衰

心衰猝死的 ICD 治疗

Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.

Time after Enrollment (Years)0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

心律失常

死亡和心

脏骤停发

生率

1 2 3 4 50

p < 0.001

EP- 指导的抗心律失常药物治疗

没有抗心律失常药物治疗

EP- 指导的 ICD治疗

MUSTT MI, EF<0.40, NSVT, &EP 诱发 VT

与 EP 指导的抗性律失常药物治疗组和无抗心律失常药物治疗组相比，只有 ICD 能够明显降低死亡率

MADIT-II MADIT-II MIMI>> 4 4 周周 , LVEF , LVEF << 30% 30%

Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

除颤器组

传统组P = 0.007

0.9

0.8

0.7

0.6

0.0

生存率

0 1 2 3 4

YearNo. At Risk

除颤器组 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9

传统组 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3

传统组 2 年死亡率 25%

0.4

0.3

0.2

0.1

0

Mor

talit

y

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Months of follow-up

AmiodaroneICD TherapyPlacebo

HR 97.5% Cl P-ValueAmiodarone vs. Placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529ICD Therapy vs. Placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007

SCD-HeFT NYHA II/III( 缺血或非缺血 ),LVEF≤35%

DEFINITE 试验

Hazard Ratio (95% CI) ICD vs. OMT P-Value Reduction in

Death w/ICD

全因死亡 (All Pts) 0.65 (0.40 - 1.06) 0.08 35%

全因死亡 (NYHA Class III) 0.37 (0.15 - 0.90) 0.02 63%

心律失常所致猝死 0.20 (0.06 - 0.71) 0.006 80%

非缺血性 DCM(LVEF<36%) 预防性 ICD 治疗：n=454, 79% NYHA I-II

CRT-DCRT-D 在心衰猝死中的应用价值

主要研究终点： CRT 和 CRT － D 均明显降低全原因死亡率 和全原因住院率的复合终点

二级终点： CRT 可以降低全原因死亡率 24% ， P=0.059 ， CRT-D 可降低 36％， P=0.003

COMPANION 研究中死亡病例分析 • 313 例死亡病人 78%表现为心源性 ，最多见形式为泵功能

衰竭 (44.4%) ，其次为 SCD (26.5%)• 与 OPT 相比， CRT-D 显著地减少 SCD(38%, p=0.006)，而

单纯 CRT 减少 SCD 不明显 (14.5%, p=0.33)• CRT 与 CRT-D 均有减少泵衰竭死亡的趋势 (29%, p = 0.11 a

nd 27%, p=0.14)

J Am Coll Cardiol. 2005 Dec 20;46(12):2329-34.

CARE-HFCARE-HF 入选标准入选标准• >＝ 18岁• NYHA III/IV,需要襻利尿剂治疗的心衰至少持续 6周• 已接受标准药物治疗• LVEF=<35%,• LVEDD>=30mm/m （除以身高参数 )• QRS>=120ms• 如果患者 QRS 在 120ms 与 149ms之间，则需满足下列 3条心脏收缩不同步标准中的两条：

– 主动脉射血前间期延迟 >140ms– 心室间机械延迟 >40ms– 左室后外侧壁激动延迟

一级终点一级终点(( 所有原因死亡率或心血管住院率联合终点所有原因死亡率或心血管住院率联合终点 ))1.00

CRT : 159 pts (39%)

348118232292404Medical Therapy768166273323409CRT

Number at risk 0 500 1000 15000.00

0.25

0.50

0.75 HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77)

Eve

nt-f

ree

Surv

ival

Days

P < .0001Medical : 224 ptsTherapy (55 %)

心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点下降 37%

CARE-HF Extension StudyCARE-HF Extension StudyTime to Sudden DeathTime to Sudden Death

CRT

MedicalTherapy

0 16000.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Surv

ival

Time (days)400 800 1200

CRT = 32 sudden deaths (7.8%)Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%)

Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006)

Main Study 平均随访时间： 29.4m

Extension Study 平均随访时间： 37.6m

Main Study：CRT = 29 sudden deaths （ 7.1% ）Medical Therapy = 38 sudden deaths (9.4% ）

两年的随访中两条曲线趋势一致

• CARE-HF, COMPANION等研究进一步证明了 CRT 在标准药物治疗的基础上，或较单纯的药物治疗能够降低死亡率和住院率， CRT-D 能进一步降低高危患者的死亡率• COMPANION试验： CRT-D较 CRT-P可以更进一步改善患者预后

• CRT-D 治疗可通过逆转重构，减少恶性室性心律失常的发生，减少 ICD放电• CRT-D对猝死风险较大患者可以带来更大益处，是最佳治疗方案

CRT 及 CRT-D 临床研究进展

目前认为，符合 CRT适应证，同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入 CRT-D.

谢谢