心 力 衰 竭 （（ Heart FailureHeart Failure ）

河南中医学院第一附属医院杜正光

心功能不全（ cardiac dysfunction ）是一更广泛概念，可以认为心力衰竭是心功能不全的终末阶段。

心 力 衰 竭 （（ Heart FailureHeart Failure ）

多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和 /或体循环淤血的表现。 少数情况下由于左心室顺应性下降，充盈压异常增高所致舒张性心力衰竭。

心 力 衰 竭

各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征

心脏负荷过重

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 因

压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重

感染 : 最主要心律失常血容量增加劳力和情绪激动治疗不当原发病加重或并发其它病

诱因

基本病因

原发性心肌损害

缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病： 糖尿病心肌病

感染： 发热增加心脏作功与负荷 毒素抑制心肌 呼吸道感染时肺循环阻力 发热时心率快，作功充盈期

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 因 感染

快速型心律失常 : 心率快时心肌耗氧量增加 心率快时心室充盈期缩短 常与电解质紊乱相联系

快速型心律失常最常见诱因

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理

Frank-starling 机制

心肌肥厚

神经体液代偿

代 偿 机 制

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理

心排血量

左室舒张末期容积心肌纤维初长度

心排血量

收缩力

Frank-starling 代偿机制

frank-starling 机制这种代偿是通过改变心

肌纤维初长度来实现的，故又称异长自身调节。

如果 EDV 增加致左心室过度扩大心肌纤维过

度拉长，心排出量下降。 Frank-starling 曲线

出现下降支 ,故代偿是有限的。

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理

左心室 心肥细胞肥大负荷过重 肌纤维增多

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理

心肌肥厚代偿机制

心排血量

收缩力

心肌肥厚

然而 线粒体 mismatch 肥厚心肌 毛细血管 能量供应

心肌细胞坏死纤维化 心功能恶化

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理根根 Laplace 定律，心肌肥厚后室壁张力下降，

耗氧量下降，在很长时间内这种代偿是经济的。

心肌收缩力 外周血管收缩 心率 重要脏器血管扩张 心输出量 血液新分配

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理神经体液的代偿

交感神经系统的代偿

代 偿

心排血量 交感神经激活

肾上腺素去甲肾上腺素

肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活（ RAAS ） 心排血量

肾血流量

RAS 激活

心肌收缩增强 醛固酮分泌周围血管收缩 血流重新分配 钠水潴留 代偿

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理

神经体液激活导致 心肌 周围血 钠水 心率 收缩力 管收缩 潴留 心脏作功 心脏前后负荷

心肌耗氧量

缺血、缺氧 心功能恶化

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理

Adr Nadr RAAS 心脏和血管“毒性”作用

心肌不良重构 血管不良重构 内皮功能受损 心力衰竭恶化

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理

心钠素 (atrial, natriuretic factor, ANF) 心房压 ANF 对抗水钠潴留 抑制心肌、血管重构

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理其它体液因子

早期甚至无症状心衰患者 ANF即有升高 是判断预后的独立因子 严重心衰（终末期） ANF 不再升高

心排血量 VP 血管收缩 自由水清除

代偿

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理血管加压素（ vasopressin VP ）

早期无症状心衰患者即有升高过度代偿可增加前后负荷，心功能恶化

RAS 缓激肽 内皮 NO产生

血管舒张

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理激肽（ bradykinin ）

长期代偿

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理

代偿机制如同“双刃剑” (doubleedgedsword): 1.在一定范围内可以产生预期效果 2.过度代偿（ overadjustment ），则成为心衰存在和发展的原因。 阻断这些体液因子的作用为治疗心衰的新进展。

即时代偿frank-starling 机制交感 N兴奋

RAAS心肌肥厚

心心力力衰竭衰竭病理生理关于舒张功能不全 能量供应 慢性缺血缺氧 压力负荷过重 Ca++ 泵活动 心肌肥厚、纤维化 肌浆网 室壁僵硬度 细胞膜 Ca++ 转运 主动性舒 被动性舒张 张功能不全 功能不全 心室充盈障碍

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理

基本病因

心肌损害 心室重构

代偿机制

失代偿

心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 - - 病 理 生 理 心肌损害和心室重构

接部位分 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭按发生速度分 急性心力衰竭 慢性心力衰竭按发生心衰时心输出量高低分 低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭按障碍类型分 收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭

心 力 衰 竭 - 分 类

美国纽约心脏病学会（ NYHA ） 1928 年分级 Ⅰ级 患者日常活动不受限 Ⅱ级 患者日常活动轻度受限 Ⅲ级 患者日常活动明显受限 Ⅳ级 不能从事任何体力活动

心功能分级

根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关， 1994 年美国心脏病学会（ AHA ）采用并行的两种分级方案，第一种即 NYHA 分级，第二种采用客观检查手段分 A、 B、 C、 D四级（由医生自己作出判断）。

A 级：无心血管疾病的客观依据B级：轻度心血管疾病C级：中度心血管病客观证据D级：严重心血管病客观证据

美国心脏病学会（ AHA ） 96 年统计 全美有 490 万心衰患者 50-60 岁该病患病率 1% 80 岁以上患病率 10% 我国无系统统计，但据预测，未来 10 年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。 左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭

慢 性 心 力 衰 竭 （（ chronic heart failure CHFchronic heart failure CHF ））充血性心力衰竭（ congestive heart failure CHF ）

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 临床表现

左心衰 肺淤血表现 呼吸困难 咳嗽、咳痰 咯血 肺部湿性啰音 心排血量减低表现 一般表现 脏器组织灌注不足 心脏体征

呼吸困难由轻到重劳性呼吸困难 (exertional dyspnea)端坐呼吸 (orthopnea)夜间阵发性呼吸困难 (paroxysmal nocturnal dyspnea)心源性哮喘 (cardiac asthme)急性肺水肿 （ acute pulmonary edema ）

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 临床表现

左 心 衰

咳嗽、咳痰 与肺淤血、粘膜水肿 ,继发感染有关咯血 痰中带血丝 -- 肺淤血 大咯血 --侧支循环破裂

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 临床表现

左 心 衰

心脏体征 基础心脏病表现 心界扩大 舒张期奔马律 P2 亢进

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 临床表现

左 心 衰

肺部湿性啰音

双下肺多见

也可弥漫至全肺

如果为单侧多为右侧

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 临床表现

左 心 衰

症状 最常见症状为消化道症状 其次为呼吸困难体征 静脉淤血的表现（由上往下） 颈静脉怒张 肝颈静脉逆流征（ +） 肝大 低重部位水肿 心脏体征 基础心脏病

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 临床表现

右 心 衰 竭

左心衰竭继发右心衰竭而出现全心衰竭，此时肺淤血减轻，左心衰症状反而有所减轻

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 临床表现

全 心 衰 竭

X-ray 判断心脏大小及有无肺淤血

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 临床表现

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - 辅助检查

超声心动图

诊断基础心脏病及判断心室功能

核医学 心血池造影了解心功能

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 辅助检查

对运动的耐受量，说明心脏功能状态最大耗氧量 [VO2max，单位： ml/(min.kg)]：运动量继续增加，耗氧量不再增加时的峰值。 正常值 >20 轻 -中度心功能受损 :16-20 中 - 重度心功能受损 :10-15 极重度心功能受损 : <10

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 辅助检查

心肺吸氧运动试验

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 辅助检查

无氧阈值 :呼气中 CO2 与氧耗量增加不成比例时的氧耗量此值愈低说明心功能愈差正常比值 >14 ml/(min.kg)

心肺吸氧运动试验

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 辅助检查

漂浮导管测定心脏指数（ CI） >2.5L/(min.m2) (正常 ) 肺小 A楔压（ PCWP ） <12mmHg (正常 )

有创血流动力学检查

慢 性 心 力 衰 竭慢 性 心 力 衰 竭

病史 + 临床表现 + 辅助检查诊 断

DD 左心衰竭应与支气管哮喘 右心衰应与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 肾病性水肿

原则及目的 缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

病因治疗减轻心脏负荷增加心排血量改善远期预后药物的应用

治疗方法

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

控制高血压药物、介入、手术治疗缺血性心脏病手术治疗瓣膜病或先心病强调早期干预，以免失去治疗时机

治疗基本病因慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

预防或控制感染纠正心律失常防治电解质紊乱治疗潜在疾病

消除诱因

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

休息 利尿剂应用 限制钠盐摄入 血管扩张剂的应用

减轻心脏负荷

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

排钾利尿剂剂：

利尿剂都以排钠为基础起利尿作用，速尿作用于 Henle袢升支，其它都作用于肾远曲小管。

利尿剂种类

保钾利尿剂：

氢氯噻嗪（双氢克尿噻）呋噻米（速尿）螺内酯（氨体舒通）氨苯蝶啶阿米诺利

根据病情选用利尿剂 间断用药，提高疗效注意水电解质平衡注意监测体重

用药原则

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

利尿剂不影响基础心脏病的自然病程，但它可改善心力衰竭患者的症状，通过减少充盈压而延缓心室扩张，减少心肌耗氧量。从而改善远期预后。 即使无明显水肿和症状的心力衰竭患者也应小剂量应用噻嗪类利尿剂（此时不引起电解质和代谢紊乱）。

评 价

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

静脉扩张剂 硝酸酯类 降低前负荷动脉扩张剂 ACEI 降低后负荷 CCB ɑ1受体阻滞剂动静脉扩张剂 硝普钠 降低前后负荷

血管扩张剂种类

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

中、重度慢性左心衰竭瓣膜反流性心脏病 室间隔缺损 无禁忌症

血管扩张剂

血容量不足低血压肾功能衰竭阻塞性心瓣膜病

适应症

禁忌症

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

硝酸酯类药物连续使用易产生耐药 硝普钠多用于急、重性心力衰竭，反复使用易产生氰化物中毒 短效钙通道拮抗剂可增加并发症和死亡率，不易长期使用。 ACEI 类药物可改善远期预后

血管扩张剂 :

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

增加心排血量

洋地黄类药物 非洋地黄类药物

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

迷传 N兴奋作用

洋地黄类药物作用机制 （未完全阐明）

正性肌力作用

电生理作用

治疗剂量 :抑制心脏传导系统大剂量 :心脏自律增高易发生快速心率失常

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

药物 规格及剂量 起效时间 作用高峰 半衰期地戈辛 0.25mg/片 2-3h 4-8h 1.6天（ digoxin ） 洋地黄毒甙 0.1mg/片 5天(digitoxin) 西地兰 0.4mg/支 10分钟 1-2h（ cidiland ） 毒毛花甙 k 0.25mg/支 5 0.5-1h 19h（ strophanthin ）

洋地黄类药物常用制剂及特点

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

心功能Ⅲ、Ⅳ级收缩功能障碍为主窦性心律房颤伴室率快无禁忌症

洋地黄适应症

心力衰竭

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

预激合并房颤二度或高度房室传导阻滞SSS窦性心律的二尖瓣狭窄已出现洋地黄中毒者严重左室流出道梗阻

洋地黄禁忌症

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

心脏反应 各种类型的心律失常

洋地黄中毒表现

心外表现消化道症状神经系统症状

血药浓度 地戈辛正常 1.0-2.0ng/ml

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

缺血、缺氧

水电解紊乱（尤其是低钾）

与胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林合用时

洋地黄中毒的影响因素

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

快速心律失常 :补充钾盐、利多卡因、苯妥英钠

缓慢心律失常 : 阿托品、重度需临时起搏

特异性地戈辛抗体的应用

洋地黄中毒的处理

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

地戈辛 维持量法 0.25mg/d×7d ，可达稳态 负荷量法 已不用，易中毒西地兰 0.2mg-0.4mg稀释后静推 24 小时总量应少于 0.8-1.2mg

洋地黄给药方法

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

洋地黄作用评价

1997年结束的 DIG trials包括 7788例大样本 ,以死亡为观察终点。 研究证实应用地戈辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。对生存率的影响与对照组之间无差别。但也不增加死亡率。从 cost-effective来讲，病人是受益的。

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂氨力农米力农

非洋地黄类正性肌力药

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

短期内改善症状有效

长期应用可增加死亡率（与增加耗氧量有关）

常作为一种过渡治疗（慢性心衰加重时，围心

脏手术期前后）

非洋地黄正性肌力药物作用评价

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

上世纪 40-60 年代 心肾模式 地戈辛 、利尿剂上世纪 70-80 年代 心循环模式 扩血管药物 正性肌力药物上世纪 90 年代 神经内分泌模式 ACEI、 B-Rblocker

可改善远期预后的治疗

心力衰竭病理生理模式和治疗的演变

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

目前认为神经内分泌的激活是心力衰竭发展和恶化的主要原因，其中以交感 N兴奋和 RAAS 激活最为重要。 对其进行干预是目前心力衰竭治疗的新进展。

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

扩血管作用抑制醛固酮抑制交感 N 兴奋改善心室及血管重构

ACEI的作用机制

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

对轻、中、重度心力衰竭都有效可改善远期预后，降低死亡率心功能不全，即使无症状期也受益

ACEI作用评价

常用药物及副作用(高血压的治疗 )

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

醛固酮除有保钠保水作用外 诱导心肌细胞凋亡 致纤维化和血管壁 SMC增生

抗醛固酮制剂

螺内酯可抑制这些作用 抑制心血管重构 改善慢性心力衰竭的远期预后

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

作用 :抑制交感神经递质对心肌的“毒性作用”

B-R blocker

降低心肌耗氧量抑制心室重构稳定膜电位改善舒张功能

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

1970 年，当瑞典 Goteberg 大学的 weagstein 和同事报道美托洛尔可改善扩张型心肌病患者的心衰症状时，他们遭致广泛批评。 80 年代初他们的努力才逐渐为医学界承认。并直接导致了后来的 MDC trials, 本研究证明美托洛尔可降低心力衰竭患者致残率、住院率，提高运动耐量。

目前 B-R blocker 已成为心力衰竭的标准治疗 卡维地洛 (carvedilol) 为多受体阻断剂，研究表明其疗效优于美托洛尔。

B-R blocker 用药原则 常规用药基础上（ ACEI、 diuretics ， Digoxin ） 病情稳定后用（不需 V 用药，体重达于重时） 起始剂量小，到可耐受的最大剂量。 只要心率＞ 55 次 /分，如耐受良好，应持续使用 不应突然停药。 早期治疗时症状可能恶化，此时应加强利尿， 2- 3 个月始，症状逐渐改善。

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

ACEI B-R blockerCCB维持窦性心律禁用正性肌力药

舒张性心力衰竭慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

顽固性心力衰竭（非终未期心衰）对这类患者应努力寻找潜在病因 是否有呼吸道感染存在？ 是否有电解质紊乱？ 是否存在洋地黄中毒？ 是否有与心衰无关的疾病存在？ 是否有脏器栓塞可能？ 病人服药依从性如何？ 病人是否限制钠摄入和戒酒？ 药物配伍是否恰当？找出潜在病因后强化常规治疗也可行透析治疗

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

不可逆心力衰竭的治疗

无特殊治疗

心脏移植

慢 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 - - 治 疗

急 性 心 力 衰 竭(急性左心衰竭 )

急性压力负荷过重

急性左心衰竭常见病因心肌收缩力急性减退

AMI心肌炎

急性容量负荷过重瓣膜穿孔乳头肌断裂输液过多

急性型高血压严重瓣膜狭窄持续缓慢性（＜ 35 次 /min ）快速性（＞ 100 次 /min ）心律失常

心排血量↓

LVEDP↑

肺 V回流↓

肺 V 压↑

肺毛细血管压↑

肺间质、肺泡水泡

急性左心衰竭

病理生理

急性肺水肿表现 突发呼吸因难 呼吸频率 30-40 次 / 分 强迫坐位 咳嗽、咳粉红色、泡沫痰 肺部湿性罗间音及哮鸣音 奔马律、交替脉、休克

急性左心衰竭

临床表现

DD

急性肺水肿需与支气管哮喘 DD

休克需与其它原因所引起休克 DD

急性左心衰竭

一般治疗 体位：坐位或半卧位，双下肢下垂 必要时四肢轮流扎止血带 纠正缺氧：高流量导管或面罩给药 50%酒精降低气体表面张力

急性左心衰竭

治 疗

急性左心衰竭

吗啡 5-10mg 缓慢静注 肺心病、支气管哮喘禁用 老年患者慎用 速尿 快速利尿 血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油 低血压时可与多巴胺合用 强心甙 西地兰（ AMI24 小时内慎用，二狭窦性心律 时不用） 平喘剂 氨茶碱（尤其不易与支气管哮喘鉴别时） 激 素 有时可选用

药物治疗

病情稳定后行病因治疗