Biztosító: CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Székhely: 1097 Budapest, Könyves Kálmán krt. 11. B. épület; Levelezési cím: 1476 Budapest, Pf.: 325.; Cégjegyzékszám: 01-10-045857; Cégbíróság: Fővárosi Törvényszék; Számlaszám: 10918001-00000024-98060007; www.cigpannonia.hu

CSOPORTOS ÉLET-, BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS Biztosítási Igényfelmérő

Tisztelt Biztosító!

2021.04.01-i díjtájékoztatójuk alapján, a Hungarikum Biztosítási Alkusz Kft. megbízásával az alábbi igénybejelentést tesszük csoportos élet- és egészségbiztosítási kockázatokra vonatkozóan:

…………………………….…………………………………. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..

Szerződő: Szerződő címe: Szerződő adószám: Biztosított:

Biztosítási időszak: Biztosítás tartama: Díjfizetés módja: Díjfizetés gyakorisága:

A biztosítási fedezet terjedelme: Területi hatály:

Kockázatelbírálás: Várakozási idő: Előzménybetegség vizsgálat:

munkavállalói csoport

1 év határozott átutalás éves

24 óra Magyarország

nincs nincs nincs

Jelen Igényfelmérő alapján biztosítási ajánlat a CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Csoportos Élet-, Baleset és Egészségbiztosítás Általános és Különös Feltételei, valamint a Hungarikum Biztosítási Alkusz Kft. részére 2021.04.01-jén kiajánlott díjtájékoztatóban foglaltak szerint jöhet létre.

A biztosító szolgáltatása és a biztosítás díja 1.csoport 2.csoport

Biztosítási összegek: Bármely halál: 1 000 000 Ft 500 000 Ft COVID-19 halál: 200 000 Ft 100 000 Ft Betegségi kórházi napi térítés: 2 500 Ft (maximum 180 nap) 2 000 Ft (maximum 180 nap) TB-rokkantság: 2 000 000 Ft 1 000 000 Ft COVID-19 TB-rokkantság: 400 000 Ft 200 000 Ft

A A biztosítás teljes éves díja/fő: 2 892 Ft/fő/év 1 824 Ft/Fő/év B Biztosítotti létszám: ….. fő ….. fő C Teljes éves díj/fő/csoport (C= A*B)

Önrész: nincs (egy biztosított kockázat esetében sem)

Záradékok: - A COVID-19 halál és a COVID-19 TB-rokkantság fedezetekhez tartozó biztosítási összegeket a Bármely okú halál és

TB-rokkantság fedezetek biztosítási összegén felül téríti meg a Biztosító.- Valamennyi fedezet esetében a kockázatviselés a biztosítottak 65. életévének betöltéséig áll fenn.- Betegségi kórházi napi térítés fedezet esetében a Biztosító a biztosítási időszak alatt biztosítottanként csak egy kórházban

töltött időszakra nyújt fedezetet maximum 180 napig.

Tudomásul veszem, hogy biztosítási szerződés és a Biztosító kockázatviselése csak akkor jöhet létre jelen igénybejelentésünknek a covidfedezet@hungarikumalkusz.hu e-mail címre történő megküldést követően, ha a biztosítási szerződés elválaszthatatlan részét képező további dokumentumokat, feltételeket is rendelkezésünkre bocsátják és azoknak általunk ellenjegyezett példányai is megküldésre kerülnek a covidfedezet@hungarikumalkusz.hu e-mail címre.

Kelt: …………………….. ………………………………………

aláírás