CSS
KORTIKOSTEROID

Hantonius

Aimi Mohd Yunus

PENDAHULUAN

Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrenal Kortikosteroid dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan atas aktivitas biologis :

- Glukokortikoid

- Mineralokortikoid

Kelenjar
Adrenal

Terdiri dari : 1) Medula adrenal 2) Korteks adrenal. Medula adrenal secara fungsional berkaitan dengan sistem saraf simpatis yang mensekresi hormon epinefrin dan norepinefrin. Korteks adrenal mensekresi kelompok hormon kortikosteroid. Zona glomerulosa : mensintesis mineralokortikoid, yaitu aldosteronZona fasikulata & zona retikularis : mensintesis glukokortikoid seperti kortisol/hidrokortison dan androgen adrenal

Sekresi Kortikosteroid

Diregulasi oleh hormon hipotalamus yaitu CRH (Corticotropin Releasing Hormone). CRH akan memberi signal kepada hipofisis anterior untuk mengeluarkan ACTH. ACTH ini akan merangsang sel fasikulata pada koteks adrenal untuk mengeluarkan kortisol.

Fisiologi Hormon Kortikosteroid

Glukokortikoid : berperan mengendalikan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, juga bersifat anti inflamasi dengan cara menghambat pelepasan fosfolipid, serta dapat pula menurunkan kinerja eosinofil. Mineralokortikoid : berfungsi mengatur kadar elektrolit (terutama natrium dan kalium) dan air, dengan cara penahanan garam di ginjal. Beberapa kortikosteroid menunjukkan kedua jenis aktivitas tersebut dalam beberapa derajat, dan lainnya hanya mengeluarkan satu jenis efek.

PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID

Dalam bidang farmasi, obat-obatan disintesis sehingga memiliki efek seperti hormon kortikosteroid Deksametason dan turunannya tergolong glukokortikoid, sedangkan prednison dan turunannya memiliki kerja mineralokortikoid disamping kerja glukokortikoid.

Pemilihan obat

Tujuan pemilihan jenis obat : untuk meningkatkan keberhasilan terapi dan meminimalkan efek samping obat akibat penggunaan kortikosteroid.Hal yang harus dipertimbangkan antara lain jenis, fase, lokalisasi dan distribusi kelainan kulit, usia penderita serta potensi, keamanan dan formulasi obat.

Sediaan kortikosteroid dapat dibedakan menjadi 3 golongan berdasarkan masa kerjanya, yaitu kerja singkat, sedang dan lamaSediaan kortikosteroid dapat diberikan secara oral, parenteral (IV, IM, intrasinovial, dan intralesi), topikal pada kulit dan mata (dalam bentuk salep, krim, losio), serta aerosol melalui jalan napas.

Sediaan Kortikosteroid

Potensi gluko-kortikoid Potensi mineralo- kortikoidPlasma half-life(menit)Duration of ction (jam)Short-acting Hidrokortison (kortisol)200,8908 12 Kortison251308 12Intermediate-acting Prednison50,256024 36 Prednisolon50,2520024 36 Metilprednisolon4018024 36 Triamsinolon4030024 36Long acting Deksametason0,75020036 54

Kortikosteroid Topikal

Pertama kali diperkenalkan oleh Sulzberger dan Witten pada tahun 1952 dengan menggunakan hidrokortison.Terapi topikal adalah metode yang efektif tetapi efikasinya tergantung dari pemahaman terhadap fungsi barier kulit yang dimulai dari stratum korneum. Kulit memiliki banyak fungsi penting di antaranya adalah proteksi, termoregulasi, respon imun, sintesis biokimia, deteksi sensori, dan komunikasi sosial dan seksual.

Prinsip Dermatoterapi

Potensi klinis dari kortikosteroid tergantung pada struktur molekulnya, jenis vehikulum yang digunakan dan sifat kulit.

Vehikulum mempengaruhi jumlah steroid yang dilepaskan dalam periode tertentu. Vehikulum yang oklusif seperti salep meningkatkan permeabilitas dan hidrasi stratum korneum.

Kelarutan glukokortikoid dalam vehikulum mempengaruhi penetrasi ke dalam epidermis. Perlakuan pada kulit sebelum pemakaian steroid topikal mempengaruhi absorbsinya dalam kulit. Misalnya, penggunaan keratolitik atau pelarut lipid seperti aseton memungkinkan peningkatan penetrasi.

Prinsip Khusus

1. Pemilihan vehikulum tergantung pada :

Stadium/gambaran klinis penyakit

-Stadium akut (eritem/edem/basah) kompres beri krim, bedak

kocok atau bedak pasta.

-Stadium kronik/kering salep

Distribusi dan lokalisasi penyakit

Salep tidak untuk digunakan pada kelainan kulit generalisata (kecuali salep 2-4 untuk scabies), dan salep tidak boleh digunakan untuk kepala berambut.

Efek yang diinginkan

Misalnya digunakan kompres untuk mengurangi inflamasi.

.Prinsip Khusus

Makin akut / produktif penyakit kulitnya, maka makin rendah konsentrasi bahan aktif yang digunakan.

Beri penjelasan kepada penderita mengenai cara pemakaian obat dan cara membersihkannya.

Hindarkan pemberian obat topikal yang bersifat sensitizer : misalnya mengandung penisilin, sulfa dan antihistamin.

Batasi jumlah obat yang tidak stabil/tidak dapat disimpan lama misalnya larutan permanganan kalikus.

Petunjuk ringkas dalam menentukan jenis sediaan kortikosteroid :

Lesi pada muka / lipatan: krim kortikosteroid lemahLesi luas dengan gejala minimal: krim kortikosteroid lemahLesi basah: krim kortikosteroid sedangLesi di daerah berambut (tertutup): gel kortikosteroid dengan pelarut alkoholLesi di daerah berambut (terbuka): gel kortikosteroid bebas alkoholLesi dengan infeksi sekunder: berikan kompres antibiotik selama 5 hari sebelum pemakaian kortikosteroid.Lesi tebal dan kering: salep kortikosteroid potensi sedang-kuat dikombinasikan dengan zat keratolitikGigitan serangga: salep kortikosteroid lalu ditutup dengan pembalut tekan (memperkuat vasokonstriksi).Lesi intraoral: kortikosteroid sediaan orabase"

Dosis dan Formulasi

Pemakaian obat-obatan glukokortikoid dianjurkan sebanyak 2 kali perhari.Menurunkan resiko efek samping sebaiknya ditetapkan interval waktu pemakaian efektif untuk mengontrol penyakit. Dengan cara ini dapat mengontrol efek samping dan tachyphylaxis.

Dosis dan Formulasi

Sediaan :

Salep

Campuran tidak larut air yang terdiri dari minyak dan petroleum sediaan terbaik pada kondisi kulit yang kering karena dapat melembabkan.

Krim

Suspensi minyak dalam air. Banyak pasien mendapati krim lebih merata pada kulit dan secara kosmetik lebih nyaman dibanding salep. Krim mengandung pengemulsi dan pengawet yang dapat menimbulkan alergi pada beberapa pasien.

...Sediaan :

Losion

Suspensi minyak dalam air yang menyerupai krim.

Jel

adalah komponen padat pada suhu ruangan tetapi meleleh bila bersentuhan dengan kulit.

Losion, solusi dan jel memiliki daya penetrasi kurang dibanding salep tetapi berguna dalam mengobati kulit berambut seperti kulit kepala dimana obat yang berminyak tidak nyaman bagi pasien.

Cara aplikasi :Pada umumnya dianjurkan pemakaian salep 2-3x/hari sampai penyakit tersebut sembuh. Gejala takifilaksis perlu dipertimbangkan yaitu menurunnya respon kulit terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang-ulang, berupa toleransi akut yang berarti efek vasokonstriksinya akan menghilang, setelah beberapa hari efek vasokonstriksi akan timbul kembali dan akan menghilang lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan.

Jumlah obat yang dipakai

Jumlah obat yang dibutuhkan untuk suatu daerah tertentu dapat dihitung :

1 gram krim dapat menutup 10 x 10 cm kulit kepala wajah atau tangan memerlukan kira-kira 2 gramsatu lengan 3 gramsatu tungkai 4 gramseluruh tubuh 12 sampai 26 gram atau lebih.Lamanya pemakaian Kortikosteroid

Sebaiknya tidak lebih dari 4-6 minggu untuk steroid potensi lemah dan tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat.

EFEK KORTIKOSTEROID TOPIKAL

VasokonstriksiAntiproliferatif Efek antiinflamasiImunosupresi

Contoh berbagai efek kortikosteroid topical terhadap berbagai dermatosa :

Sunburn: efek yang diharapkan vasokonstriksi dan

anti peradangan.

Eczema: efek yang diharapkan anti peradangan.Psoriasis: efek yang diharapkan antiproliferasi.

POTENSI KORTIKOSTEROID TOPIKAL

Potensi ObatSediaan1 +HidrokortisonKrim 0,25 - 2,5%M-prednisonKrim 0,25 dan 1%DeksmetasonKrim 0,1%2 ++Aklometason dipropionatKrim 0,05%Betametason valeratKrim 0,01%Triamsinolon asetonidKrim 0,025%3 +++Hidrokortison butiratKrim 0,1%Flutikason propionatKrim 0,05%DesoksimetasonKrim 0,05%Flusinolon asetonidKrim 0,025%Hidrokortison valeratKrim 0,2%Mometason fluroatKrim 0,1%Flusinolon asetonidSalep 0,02%4 ++++Betametason dipropionatKrim 0,05%Flutikason propionatSalep 0,005%Flusinolon asetonidSalep 0,2%5 +++++DesoksimetasonKrim 0,05%Mometson furoatSalep 0,1%Betametason dipropionatdalam vehikulum yang dioptimalkan 0,05%Klobetasol propionatKrim 0,05%Diflorason diacetatKrim 0,05%6 ++++++Klobetasol propionatSalep 0,05%

INDIKASI : Pemakaian kortikosteroid pada beberapa dermatosa

Sensitif terhadap kortikosteroidSunburn, sebaiknya dipakai kortikosteroid topikal lemah sampai mediumIntertigo, sebaiknya dipakai kortikosteroid lemah sampai mediumPruritus vulva, skrotum dan anus sebaiknya dipakai kortikosteroid lemah sampai mediumPytiriasis rosea, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai kuatPsoriasis, sebaiknya dipakai kortikosteroid lemah sampai kuatBerbagai dermatitis, sebaiknya dipakai kortikosteroid lemah sampai medium

ResistenLichen planus, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai kuatGranuloma anulare, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai kuatNecrobiosis lipoidica diabeticum, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai kuatModeratDermatitis kontak iritan, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai kuatInsect bite, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai kuatDiscoid lupus erytematous, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai kuat

Kontra indikasi :

Hipersensitivitas terhadap topikal kortikosteroidIbu mengandungIby yang menyusu

Efek samping terjadi bila :

penggunaan kortikosteroid yang lama dan berlebihanpenggunaan kortikosteroid dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan secara oklusif.

Gejala dan efek samping kortikosteroid topikal :

Striae dan atrofi kulit : biasanya terjadi karena penggunaan yang lama (3-4 minggu). Terjadi pada daerah aksila atau inguinal dan bersifat reversibel.Steroid akne Dermatitis perioral dan periocular : biasanya akan membaik dengan menghentikan pemakaianRetardasi pertumbuhan dan Iatrogenic Cushings syndrome: terjadi akibat supresi aksis pituitari - adrenalDermatitis kontak alergi atau iritanHiperpigmentasi atau hipopigmentasiTeleangiektasiaHipertrikosis

Kortikosteroid Sistemik

Banyak digunakan dalam bidang dermatologi karena obat tersebut mempunyai efek anti inflamasi.Sebelum mulai pengobatan dengan kortikosteroid, perlu dipertimbangkan keuntungan hasil pengobatan yang diharapkan dengan efek samping yang dapat timbul. Untuk pengobatan jangka panjang perlu dipertimbangkan pemberian pengobatan alternatif atau tambahan lain. Perlu dipertimbangkan penyakit lain yang diderita oleh penderita seperti diabetes melitus, hipertensi atau osteoporosis yang dapat meningkatkan resiko terjadinya efek samping yang tidak diinginkan.

Pemilihan kortikosteroid sistemik

Sejumlah pertimbangan yang perlu dipikirkan dalam rangka pemilihan kortikosteroid, antara lain:

Sebaiknya pilih preparat kortikosteroid yang efek mineralokortikoidnya minimal guna menurunkan risiko terjadinya retensi natriumPemberian pengobatan prednison atau obat sejenisnya secara jangka panjang dengan half-life intermediate dan afinitas reseptor steroid yang relatif lemah dapat menurunkan kemungkinan timbulnya efek samping.

Pemilihan kortikosteroid sistemik

Sebaliknya, pemakaian jangka lama preparat kortikosteroid dengan half-life yang lebih lama dan afinitas reseptor GS yang tinggi seperti deksametason dapat meningkatkan resiko timbulnya efek samping tanpa disertai efek teurapetik yang lebih baik.Bila penderita tidak respons terhadap kortison atau prednison, perlu dipertimbangkan pemberian substitusi bentuk aktif kortison atau prednison.

Indikasi kortikosteroid sistemik

Indikasi mayorPemfigus vulgarisPenyakit erupsi bulosa hebat yang brhubungan dengan eritema multiformeEritrodermaDermatitis eksfoliativa Indikasi relatif : Drug eruption, dermatitis kontak, sindrom Steven Johnson, neurodermatitis, dermatitis atopik, eksema idiopatik, dermatitis seboroik, psoriasis generalisata, liken planus, arcoidosis, dan alopesia

ADMINISTRASI & DOSIS KORTIKOSTEROID SISTEMIK

Oral

Glukokortikoid secara oral dapat diberikan untuk terapi jangka pendek dan jangka panjang. Dikatakan terapi jangka pendek jika lama nya pengobatan hanya berkisar 3 minggu atau kurang dan terapi jangka panjang jika waktunya mencapai 4 minggu atau lebih, terkadang dapat mencapai waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada terapi secara oral, jenis glukokortikoid yang sering digunakan adalah prednison (intermediate duration) karena prednisone lebih murah dan tersedia dalam beberapa sediaan. Daily dose dari prednisone bergantung pada tingkat keparahan penyakit, tetapi biasanya untuk dosis initial digunakan dosis 40-60mg/day.

Intramuskular

Dilakukan bila kortikosteroid tidak dapat diberikan secara oral, misalnya pada pasien dengan gangguan gastrointestinal (mual dan muntah). Keuntungan : dapat memastikan dan mengontrol kortokosteroid yang masuk ke dalam tubuh pasien. Kerugiann : dapat menyebabkan beberapa reaksi local di area injeksi seperti abses sterill (cold abcess) dan subcutaneous fat atrophy, selain itu dapat juga menimbulkan efek sistemik seperti gangguan menstruasi dan purpura.Jenis yang sering digunakan adalah betamethasone dan detamethasone (long acting duration).

Intravena

Penggunaan glukokortikoid secara intravena digunakan pada kasus dermatologi yang mengancam jiwa sehingga diperlukan reaksi yang cepat. Contoh nya pada kasus systemic vaskulitis dan sistemik LE.Jenis yang digunakan adalah methylprednisone dengan dosis 10-15 mg/kg/day disuntikan selama 60 menit dan diberikan selama 5 hari berturut-turut. Pada terapi ini harus dibarengi dengan monitoring fungsi kardiovaskular karena pada pemberian glukokortikoid secara intravena dapat menyebabkan aritmia dan sudden death (bila obat diberikan terlalu cepat). Penyebab dari aritimia dan sudden death ini adalah terjadinya acute electrolyte shift sehingga perlu diberikan infus potasium sebagai pencegahan

Intralesi

Penggunaan glukokortikoid secara intralesi digunakan pada kasus localized dermatology yang tidak dapat diterapi dengan menggunakan kortikosteroid topical dan tidak dapat menggunakan terapi secara sistemik. Jenis yang digunakan adalah triamcinolone acetonide. Dosis yang diberikan bergantung pada lokasi lesi dan sifat dari lesi itu sendiri. Jika lesi terdapat pada daerah muka atau tempat- tempat lain yang memungkinkan untuk terjadinya atropi dermis dan lemak, maka konsentrasi yang diberikan sangat rendah (2mg/ml). Sedangkan untuk lesi dermal yang tebal seperti pada kasus keloid, konsentrasi yang dapat diberikan adalah 20-40 mg/ml.

Nama penyakitKortikosteroid dan dosis sehariDermatitis Prednison 4 x 5 mg atau 3 x 10 mgErupsi alergi obat ringanPrednison 3 x 10 mg atau 4 x 10 mgSteven-Johnson Syndrome berat dan TENDeksametason 6 x 5 mgEritroderma Prednison 3 x 10 mg atau 4 x 10 mgReaksi lepraPrednison 3 x 10 mg Lupus eritematous diskoidPrednison 3 x 10 mg Pemfigus bulosaPrednison 40 - 80 mgPemfigus vulgarisPrednison 60 - 150 mgPemfigus foliaselusPrednison 3 x 20 mgPemfigus eritematousPrednison 3 x 20 mgPsoriasis pustulosaPrednison 4 x 10 mg

Kontraindikasi kortikosteroid sistemik

Kontraindikasi absolut

Infeksi jamur sistemikHerpes simplex keratitisHipersensitivitas

Kontraindikasi relatif

Kardiovaskular: Hipertensi, gagal jantungSistem saraf: Depresi berat, psychosisGastrointestinal: Ulkus peptikum, Infeksi: TB aktif, (+) tuberculin testMetabolik: Diabetes mellitusMuskuloskeletal: OsteoporosisOkular: katarak, glaucomaKehamilan

Efek samping kortikosteroid sistemik

Efek samping yang ditimbulkan akibat penggunaan kortikosteroid sistemik bergantung pada besar nya dosis, lama pemakaian, dan macam kortikosteroid.Jika lama pengobatan hanya beberapa hari/minggu (jangka pendek) biasanya tidak terjadi efek samping yang berat.

Efek samping kortikosteroid sistemik

Saluran cerna

Hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum/perforasi, pankreatitis, colitis ulseratif

Otot

Hipotrofi, fibrosis, miopati bahu/panggul

Tulang

Osteoporosis, fraktur, kompresi vertebra, fraktur tulang panjang

Kulit

Hirsutisme, dermatosis akneformis, purpura, telangiektasis

Mata

Katarak subkapsular posterior, glaukoma

Pembuluh darah

Kenaikan tekanan darah

Kelenjar adrenal bagian korteks

Atrofi, tidak dapat melawan stress

Metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak

Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia, gula meninggi, obesitas, buffalo hump, perlemakan hati

Elektrolit

Retensi Na/air, kehilangan K (paralisis, tetani, aritmia kor)

Sistem imunitas

Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi tuberkulosis, dan herpes simpleks, keganasan dapat timbul

Sebaliknya pada pengobatan jangka panjang (beberapa bulan/tahun) diperlukan upaya untuk mencegah terjadinya efek yang tidak diharapkan tersebut yaitu :Diet tinggi protein dan rendah garamPemberian KCl 3 x 500 mg sehari (dewasa) jika terjadi defisiensi kalium.Obat anabolikACTH setiap 4 minggu sekaliAntibiotik, diperlukan bila dosis prednison > 40 mg sehariAntasida.