Curs 12 Epilepsia

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CURSDE NEUROLOGIEUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIECAROL DAVILABUCURESTI


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieEPILEPSIA

Tulburare recurenta, paroxistica a functiei cerebraleCaracterizata prin:atacuri/crize de scurta durata 1-2 minute si debut brusc de: - activitate motorie - fenomene senzoriale - fenomene vegetative - tulburari de comportament, insotite sau nu de - pierderea constienteiEpilepsia presupune existenta a cel putin 2 crize.Incidenta 70/100000/an mai mare la copii si batraniPrevalenta 6,4/1000


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieCRIZA EPILEPTICA

SE DATOREAZA DESCARCARII DE TIP EPILEPTIC A NEURONILOR CORTICALI, SECUNDARE UNUI DEZECHILIBRU INTRE EXCITATIE (CRESTE) SI INHIBITIE (SCADE) => HIPEREXCITABILITATECAND INHIBITIA DE VECINATATE ESTE INEFICIENTA EXCITATIA DIFUZEAZA CONTRALATERAL CENTRI SUBCORTICALI TRUNCHIUL CEREBRAL MADUVA SPINARII => SE GENERALIZEAZA

FENOMENUL PAROXISTIC POATE AVEA CONTINUT MOTOR, SENZITIV, VEGETATIV, PSIHIC

NU ORICE EPISOD PAROXISTIC DE PC = CRIZA EPILEPTICA. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU: - SINCOPA - CRIZE PSEUDOEPILEPTICE - AITPOATE FI SEMNUL MULTOR BOLI CE AFECTEAZA NEURONI CORTICALI


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieEPILEPSIA CRIZE REPETATE, SUCCESIVE CARE APAR IN AFARA UNEI AFECTIUNI NEUROLOGICE ACUTE

IDIOPATICA FRECVENT LA COPII (SUB 18 ANI), AU TRASATURA GENETICA

SECUNDARA (SIMPTOMATICA) ORICE VARSTA

CRIPTOGENETICA ADULTI PESTE 18 ANI, FARA CAUZA DECELABILA


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie ETIOLOGIA EPILEPSIEI SECUNDARESUB 3 ANI: SUFERINTA PERINATALA, IDIOPATICA, MALFORMATII A-V, TRAUMATISME, POSTINFECTIOASA (encefalita, meningita) CONVULSII FEBRILE TUMORI I/II, 3-20 ANI: IDIOPATICA, MALFORMATII A-V, TRAUMATISME, TUMORI I/II, POSTINFECTIOASA


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie20-50 ANI: TUMORI I/II, TRAUMATISME, TOXICA (endogene, exogene) METABOLICA (hipoxie cerebrala, diselectrolitemii Na , hipo/hiperglicemii, encefalopatii uremica, hepatica, hipertensiva, porfirie) POSTINFECTIOASA, VASCULARA SEVRAJPESTE 50 ANI: VASCULARA, TUMORAL I/II, TRAUMATISME METABOLICA


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieCLASIFICAREA CRIZEI EPILEPTICE in functie de starea de constientapartiale (cu pastrarea starii de constienta) se clasifica la randul lor in functie de gradul de alterare al starii de constienta in: simpla:- constienta pastrata: - crize motorii focale (crize jacksoniene).Postcritic pareza Todd. - crize somatosenzitive (amorteli, furnicaturi) - crize senzoriale (vizuale, auditive, olfactive) - crize vegetative (discomfort digestiv,paloare) - crize psihice (tulb. paroxistice de constienta,afazii, dezorientare temporo-spatiala, deja vu, jamais vu.complexa: - constienta alterata: - automatisme = miscari coordonateinvoluntare, care pot apare si postcritic.Automatismele pot fi: - de perseverare (repetarea unei miscari obisnuite) sau - de novo (repetarea unei miscari nefamiliare).


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie- sunt prezente la membre sau orofaringe. - sunt specifice epilepsiei de lob temporal si frontalcu generalizare secundara stare de constientaalteratab) totale (pierderea starii de constienta)- conteaza daca tonusul muscular e pastrat sau nu-absente - tipice automatisme - atipice -mioclonice-clonice-tonice- atonice sindrom Lennox Gastaut tulburari de migrare neuronala, ce ajung in substanta alba si devin focare de hiperexcitabilitate. Crize epileptice multiple, retard mintal, prognostic grav.- tonico-clonice


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieClasificarea epilepsiilor si sindroamelor epilepticefunctie de manifestarea clinica, varsta debutului, EEG, prognostic, cauza (cand o stim)A) epilepsie focalaepilepsia rolandica idiopaticacrize rareevolutie benignaEEG varfuri in derivatiile centro-temporalesimptomaticacriptogeneticeB) epilepsie generalizata

idiopaticasimptomaticacriptogenetica


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie CRIZA PARTIALAPresupune: - firing - sincronizarea neuronala, cu succesiunea mecanismelor:1. Celulare depolarizare membranara paroxistica (Na, Ca) cu t=200ms. Depolarizarea = manifstare a inhibitiei sau a excitatiei2. Agregare epileptogena are la baza sincronizarea neuronilor, care se realizeaza prin:- Conexiuni sinaptice- Jonctiuni electrotonice- Efecte directe de camp electric.Sincronizarea se traduce EEG prin varfuri (sumare potentiale postsinaptice excitatorii) si unde lente (sumare potentiale postsinaptice inhibitorii)


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie3. Propagarea fenomenului este faza cu corespondent clinic tabloul crizei epileptice.Mecanismul distrugerii neuronale:Crizele prelungite distrugeri neuronale determinate de anoxie, hipotensiune, hipertermie.Specific este efectul intrarii prelungite a Ca, cu activarea receptorilor NMDA. Activarea lor potenteaza intrarea Ca, cu efect citotoxic. rNMDA stau la baza potentarii neuronale de lunga durata => modificari pre si post sinaptice cu pragului de excitabilitate, intretinuta in cerc vicios si determinata de stimuli, initial cu frecventa si intensitate mareAnomaliile sau antagonizarea neurotransmitatorilor inhibitori (GABA, adenozina), permit cresterea excitabilitatii in zona respectiva.


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie Criza simpl motorie - reprezint manifestarea direct a unei populai neuronale, - determin excitaii pe calea piramidal la mna de partea opus (ex). Sunt micrii involuntare = clonii ale minii de partea opus. - criza parial simpl durez cteva secunde. - activitatea unui focar aflat ntr-o arie motorie determin crize de arie motorie principal : -localizat pe aria mini = cloniile minii, -localizat la baza frontalei ascendente = clonii ale feei. - nu antreneaz pierderi de contien, bolnavul este critic, poate aprecia durata crizei, circumstanele favorizante.Criza parial simpl motorie se complic cu extinderea pe ntreaga arie motorie i n cea vecin, sau excitaia cuprinde ambele emisfere = criza generalizat (bolnavul i pierde cunotina).



Criza Jacksonian reprezint criza de arie motorie principal care debuteaz ntr-o anumit extremitate i se extinde cuprinznd ntreaga arie motorie.Exemplu : clonii mn clonii membru superior clonii membru inferior ipsilateral, progresinea se face succesiv la nivelul hemicorpului, pe toat aria primar n ,,pat de ulei.Criza motorie : - de arie 6, hipertonie localizat la nivelul unui segment sau a unui hemicorp de partea opus. - aria 8 (oculocefalogire), deviaia capului tonico-clonic persistent cu clonii de partea opus.Dup criz exist situaii n care apare un deficit neurologic corespunztor focarului epileptogen: - paralizii postcritice Todd.


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieEpilepsia generalizata mecanism :Diferit datorita modificarilor pe intreaga suprafata a cortexului si implicarii talamusului.In producerea atacului sunt necesari prezenta a 4 factori:- Existenta focarului epileptogen = populatie neuronala cu descarcare electrica de voltaj inalt si frecventa crescuta sau hipersincrona cu frecventa (1000c/sec N=1c/sec)- Gradul de propagare e invers proportional cu gradul excitabilitatii, care la epileptici este . - Scaderea controlului inhibitor al cerebelului asupra neuronilor cerebrali- Prezenta unui factor declansator (trigger)


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieAbsenta Epileptica a Copilului ( Petit Mal)- debuteaza la copil si scolar (3-10 ani)- crize scurte 10 sec. maxim un minut cu mioclonii putin ample ale pleoapelor, fata, membre cu frecventa de 3 cicli/ secsimptomatologie motorie saraca- debutul brusc,- copilul i pierde contiena,- nu cade i pstreaz tonusul, privirea pironit, ochii deschii n poziie n care afl, - nu se poate comunica cu el absena tipic,


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie- fara rezolutia tonusului muscular- incepe si se termina brusc- pot fi foarte multe pe zi = picnolepsie- EEG - foarte clar, caracteristic normal intre crize, descarcari varf unde lente cu frecventa 3 cicli/sec- Pot fi provocate prin hiperventilatie, SLI.- Au tendinta de disparitie spontana in timp.- Control medicamentos bun.- In 10-20% din cazuri exista antecedente de epilepsie in familie.



Sindrom West apare in primul an de viata (spasm infantil) la adult => sindrom Lennox tulburari de comportament, retard mintal crize rezistente la tratament Sindrom Landau Kleffner tulburari psihiatrice arareori devin afazici = afazia epileptica dobandita rezistenta la tratament si face status epileptic in timpul somnului cu unde lente Paraclinic - EEG (de veghe si de somn) - monitorizare video EEG - CT, RMN (imagistica structurala - tumori, sechele, traume, cicatrici) - PET, SPECT (in criza focarul epileptic e hipermetabolic, iar intercritic e hipometabolic si fluxul sangvin scade), RMNf (imagistica functionala) pentru epilepsia partiala rezistenta la tratament si pentru chirurgie - spectroscopie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieE E G

unde alfa (apar doar cu ochii inchisi) - 8-12 cicli/sec unde beta - >12 cicli/sec. Cu cat ritmul are frecventa mai mare cu atat amplitudinea e mai mica. unde teta - 3-7 cicli/sec - reprezinta 20% din traseu la tineri unde de tinerete - patologic -> 20% - in focar - paroxistice- unde deltafrecventa net patologic unde delta lente, hipervoltateunde delta cuplate cu varfuri => epileptic, apar in criza si intre crize - manifestari intercritice prezente in 70% din cazuri, restul au traseu normal trebuie reprodusa criza (activare) - fiecare tip de criza are un tip de descarcare



Criza generalizata tonico-clonica (Grand-mal)-se caracterizeaza prin alterarea starii de constienta- Comporta urmatoarele faze:- faza de prodom nervozitate, mioclonii mereu aceiasi aura - manifestarea primei descarcari - reprezinta semnalul de alarma pentru bolnav - poate lipsi - mereu aceeasi indicand focarul epileptogen



faza tonica : - dureaza 10-20 sec - cade, - contractura generalizata, in extensie (opistotonus), apoi flexie - contractia ms respiratori tipat - si a detrusoruluigolirea vezicii - contractia ms masticatori muscarea limbi - apneic, cianotic, tahicardie /aritmii, sialoree, creste TA

EEG unde repetitive 10 cicli/sec, apoi apare o unda lenta ce corespunde cu relaxarea


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie faza clonica relaxare EEG unde lenta, fara varf - complet, - durat este mai lung de un minut,- clonii generalizate ale membrelor i trunchiului (contracie relaxare), - cresc n amplitudine i frecven i scad treptat pn la dispariia - se nsoete de tulburri vegetative importante : *hipersalivaie, cu sput rozat, *hipersudoraie, *cianoz intens, *apneeic, *variai de ritm cardiac tahicardic, - leziuni traumatice, - relaxare sfinctere, pentru urin apare nc din faza tonic = golirea vezici urinare.



- Bolnavul este nc incontient. Cloniile descresc n amplitudine i frecven pn la epuizare. Apare dominana structurilor inhibitorii.- Se asociaz o modificare metabolic care nu mai permite susinerea funciei epileptice = paralizii postcritice.

Coma post-criptica ~ 30, simetrica, hipotona, nu are redoare de ceafa Revenire progresiva, confuzie datorita amnezie pe perioada critica, cefalee -poate sa urmeze un somn profund


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie Diagnosticul pozitiv al crizelor epileptice : - anamneza bolnavului i al martorilor oculari, - bolnavul poate da informaii descriptive n crizele pariale simple, - crizele pariale generale : *bolnavul face mrturia amneziei complete i postcritic, *martorii oculari dau informaii descriptive ale crizei,Diagnosticul de certitudine - vizualizarea de ctre un cadru medical a crizei, - EEG modificat. Diagnosticul este clinic i numai susinut de EEG nu poate fi pus n exclusivitate de EEG.Criza de epilepsie nu se vindec, se poate obine o ameliorare de lung durat.



Diagnosticul diferenial - alte pierderi de contien : - sincope, - lipotimie de scurt durat, - crize psihogene, - tetanie latent (tulburare paratiroidian), histeroepilepsie sau boal psihiatric de alt natur


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- MIGRENA -> DUPA DURATA CRIZEI + EEG- AIT DURATA (ORE) + SIMPTOME CARACTERISTICE DE DEFICIT- TICURI- MIOCLONII (DE ALTE CAUZE EX. UREMIE, AFECTIUNI DEGENERATIVE CEREBRALE)- HEMISPASM FACIAL- TULBURARI DE SOMN- AMNEZIE GLOBALA TRANZITORIE - IN GENERAL LA VARSTNICI, PACIENT DEZORIENTAT, DUREAZA ORE, NU STIE CE S-A INTAMPLAT, DATORITA FENOMENELOR VASCULARE TALAMICE- BOLI METABOLICE -> UREMIE, INSUFICIENTA HEPATICA- ATACURI PSIHOGENE



TRATAMENT

identifcarea factorilor favorizantiexplicarea masurilor de igiena generalacriza epileptica unica va fi tratata daca: este asociata o leziune cerebrala structurala (decelabila prin RMN), traseu EEG modificat, peste 4-6 saptamani de la producere.Peste 65% din pacienti ce au facut o criza epileptica unica se afla in situatia de a nu primi tratament; ii tinem sub observatie.


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieMonoterapia este regula.Se incepe cu cea mai mica doza considerata eficace, si se va creste pana la controlul crizelor sau la aparitia efectelor adverse. Atentie la interactiunile medicamentoase!Cand nu functioneaza facem asocieri. Eficacitate suplimentara 15%. Daca nu se reuseste controlul crizelor dupa 1 an => epilepsie refractara la chirurgieDaca raspunde la tratament, nu face crize 2-3 ani, se incepe micsorarea progresiva a dozei pana la intrerupere si verificare electrica



PRIMA LINIE

CARBAMAZEPINA - cp 100/200mg - 200mg/zi 600-1200mg/zi - crize generalizate, partiale - monitorizam: R, F, H - poate agrava unele forme (mioclonii)Ac. VALPROAT foarte bun, inclusiv in absente - cap. 250mg -15mg/kg5-10mg/zi saptamanal Valproat de sodiu tb 125, 250, 500mg - reactii adverse mai reduse FENITOIN cp 30, 50, 100mg sau sol. Injectabila - 300mg/zi oral 600mg; i.v. Max 50mg/min - R.A. REDUTABILEETOSUXIMID - in absente (de electie) - i.v.- f. Bun in status - 250mg/zi


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie NOUA GENERATIE - TOPIRAMAT CEL MAI EFICIENT, DAR ARE REACTII ADVERSE - LAMOTRIGINE LA MIJLOC INTRE EFICIENTA SI TOLERANTA - GABAPENTIN CEL MAI PUTINE RA BINE SUPORTAT - FELBAMAT RA redutabile - Levetiracetam KEPRA



STATUS EPILEPTICUS

- crize epileptice generalizate, recurente, cu durata de 30 fara- recuperarea starii de constienta intercritic- trebuie eliberate caile respiratorii si ferit de traumatisme- de obicei criza e autolimitata, dar atunci nu e status- se administreaza intrarectal un tub de Diazepam (gel) - la spital sustinerea functilor vitale plus masca de oxigen - ii luam analize pentru dozarea medicamentului- iv Diazepam/ Lorazepam 1 fiola diluata pentru a impiedica stopul respirator; (0,25-0,5mg/kg 10mg, 1-2mg/min) daca apare => resuscitare, IOT- Fenitoin (20 mg/kgc) sau Fenobarbital daca nu a mers Diazepamul- dupa 30 => leziune ireversibila cerebrala- in stare grava curarizare, IOT, VM + E


Documents

Curs 12 Epilepsia