LP2 Promovarea SanatatiiPROCESELE INFECTIOASE PERIMAXILARE

Formele proceselor infectioase perimaxilare din punct de vedere anatomopatologic :

1.Inflamatia exudativa de tip seros(celulita acuta). Este primul stadiu in evolutia procesuluiseptic; este stadiulpresupurativ reversibil.Se caracterizeaza prin:-vasodilatatie care da aspectul congestiv al inflamatieicu caracteristicile “rubor” si “calor”-cresterea permeabilitatii capilare care permite exudarea plasmei dar si a fibrinogenului intesuturi si formarea edemului inflamator (“tumor”)-fenomene de marginatie leucocitara care permit diapedeza PMN si limfocitelor, constituindexudatul inflamator complet( proteine, fibrina si celule inflamatorii).

Clinic:

-congestie locala -tumefactie dureroasa infiltrativa in dreptul focarului cauzal cu tendinta progresiv extensiva, detransformare in abces sau flegmon.-starea generala usor alterata cu febra si frisoane.

Inflamatia exudativa seroasa poate fi reversibila spontan sau dupa tratament adecvat.Se poatecroniciza in cazurile in care infectia evolueaza de la inceput lent, datorita virulentie scazute agermenilor sau dupa tratament cu antibiotice incorect conduse.Cronicizarea consta in transformarea exudatului seros in fibrinogen aparand exudatulserofibrinos sau chiar fibrinos. De regula nu sunt insotite de alterarea starii generale.

2.Abcesul

Este supuratia circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent. Este constituit dintesuturi necrozate, celule partial sau complet distruse, germeni fagocitati sau chiar vii.In jurulcolectiei exista o bariera biologica celulara de origine histocitara (memebrana piogena),alcatuita din vase de neoformatie, histiocite, limfocite, plasmocite, polinucleare, iar la periferiede fibroblasti.Consistenta si mirosul puroiului sunt in functie de germenii cauzali si eventual deterapia antibiotica constituita.

Clinic:

-tumefactie care intereseaza partile perimaxilare deformand regiunea respectiva., cu pielea saumucoasa acoperitoare in tensiune, rosie, congestionata-la palpare se percepe fluctuenta-starea generala alterata cu febra, frisoane, tahicardie, uneori tulburari ale diurezei.

Clinic dupa incizie si drenaj se vindeca.Daca nu se face tratament chirurgical adecvat supuratia se poate deschide spontan, ramanand ofistula cu margini anfractuoase, poate difuza in lojile vecine cu care comunica sau poate invadaosul din vecinatate producand osteomielita.

3. Flegmonul

Este numit de autorii americani “celulita”, iar de histopatologi “ inflamatie de tip alternativ” esteforma difuza a procesului supurativ. Secaracterizeaza prin -absenta colectiilor limitate si tendinta invadanta, extensiva a procesului septic, acesta infiltrandtesuturile-tromboza septica vasculara urmata de necroza cu aparitia de bula gazoase, datorita actiuniigermenilor anaerobi -sfacele

Clinic:

-tumefactie difuza , infiltrativa, edematoasa, cu pielea si mucoasa destinse, cianotice, livide,neavand aspect net inflamator- la palpare se percepe un infiltrata dur, dureros care se pierde difuz in tesutul sanatos. Uneori sepercep crepitatii gazoase. - starea generala cu aspect septicotoxic tradeaza diminuarea sau absenta reactiei de aparara aorganismului.

Principii de diagnostic si tratament in procesele infectioase perimaxilare de cauza dentara

Peterson (1989) stabileste o serie de principii extrem de judicioase , incepand cu etapeleprecizarii diagnosticului si terminand cu vindecarea proceselor infectioase de cauza dentara.

1. Stabilirea severitatii infectiei in functie de -semnele clinice subiective (durere) si obiective (tumefactie, congestie),-rapiditatea cu care au evoluat aceste fenomene-daca au fost insotite de tulburari functionale importante(trismus, disfagie, torticolis) si dealterarea starii generale( febra, tahicardie, tahipnee, adinamie, curbatura).- se practica examenul loco-regional care va investiga forma clinica a procesuluiinfectios( celulita, abces sau flegmon). La nevoie pentru stabilirea formei clinice se pot facepunctii exploratorii pentru a decele puroiul ( in cazul abceselor) sau eventualele tesuturinecrozate ( in cazul flegmoanelor). Se coroboreaza datele obtinute prin examenul loco-regional cu anamneza si cu fenomenelegenerale si tulburarile functionale.

2.Evaluarea starii mecanismelor proprii de aparare ale pacientului

Inca din cursul investigarii antecedentelor personale se stabileste gradul de rezistenta la infectiia pacientului, dar e investigheaza si dacasunt anumite conditii generale care compromit aparareaproprie, si anume:

o boli metabolice necontrolate( diabet sever, uremie, malnutritie, alcoolism),o boli imunosupresoare (leucemia, limfom, tumori maligne, SIDA)o folosirea de medicamente imunosupresoare care reduc functiile limfocitelor T si B, fie in

cazul bolilor autoimune sau al transplantului de organe, cand se administreazaciclosporine, corticosteroizi, Imuran, fie in cazul tratamentului cancerului , cand seadministreaza citostatica.

3.Competenta necesara efectuarii interventiei respective

Cele mai multe procese infectioase de cauza dentara se pot rezolva in cabinetul stomatologic,

practicand fie drenajul transodontal ( fara sau cu antibioterapie ), fie incizia si drenajul , inabcesele limitate periosoase. Sunt unele procese septice de cauza dentara deosebit de grave, carenecesita tratament specializat mai amplu, care se poate practica numai de un cadru competent, inconditii de ambulatoriu sau in conditii de spitalizare, daca aceastase impune. Criteriile de care este necesar sa se tina seama in stabilirea gravitatii unei infectii de cauzadentara sunt: 1. Rapiditatea cu care s-au instalat fenomenele clinice 2. Dificultatiile functionale severe in respiratie, deglutitie, masticatie(trismus extrem de strans)3. Interesarea lojilor si spatiilor din partile moi perimaxilare4. Febra de peste 38°C5. Anamneza a stabilit deficiente ale capacitatii proprii de aparare

4.Tratamentul chirurgical al infectiei

Urmareste drenajul colectiei purulente si indepartarea cauzei.Poate avea grade diferite dedificultate. In supuratiile grave , extinse , cu tulburari functionale majore si alterarea starii generale seimpun incizile extraorale sau chiar endoorale, dar extinse care sa permita o buna evacuare sidrenare a colectiei purulente. Aceste incizii necesita precautii deosebite de administrare aanesteziei si, dacastarea generala este alterata, iar apararea proprie deficitara, se impuneidentificarea germenilor si testarea sensibilitatii la antibiotice.

Pentru a obtine o buna evacuare a colectiilor purulente este necesar sa se faca incizii suficientde largi si, obligatoriu sa se descopere colectia purulenta. Simpla intepare a mucoasei inabordarea endoorala fara sa se “cada” pe colectia purulenta sau inciziile extraoralepercimonioase pot agrava evolutia procesului septic sau, si mai neplacut, dupa amendareatrecatoare a fenomenelor septice subiective si obiective se pot solda cu recidive si chiarextinderea supuratiei.Dupa incizia tesuturilor superficiale exo- sau endoorale , prin plaga se patrunde obligatoriu cu opensa hemostatica ale carei brate sunt stranse pana in colectie.Cand se observa ca pe langabratele pensei se scurge secretie purulenta acestea se desfac pentru a usura eliminarea puroiului,scotandu-se astfel desfacute prin plaga; este preferabil capuroiul sa se aspire pentru a un fiinghitit de pacient. Deoarece prin simpla deschidere a bratelor pensei un se evacueaza tot puroiul e necesar sa sefaca drenajul. Pentru drenaj se pot folosi simple fasii de cauciuc steril taiate dintr-o manusa,lame de cauciuc sub forma de jgheab, tuburi subtiri de politen cu diametru de 2.5mm sau tuburigrase de cauciuc cu diametru de 6-8mm.Obligatoriu drenul se introduce cu pensa hemostaticasau cu pensa dentara in colectia purulenta. Drenul permite evacuarea in continuare a secretiei purulente si a tesuturilor necrozate,mentinandu-se in acelasi timp departate marginile plagii. Pentru a mentine drenul in pozitiadorita este preferabil acacesta sa fie fixatde una din buzele plagii cu un fir de suturaneresorbabil. De regula drenul se mentine pana se remit fenomenele loco-regionale si binentelescele generale, dupa care prin simpla taiere a firului se indeparteaza. O concluzie generala a acestui principiu e ca ori de cate ori exista o colectie purulentaaceastase impune a fi evacuata.Daca sunt incertitudini in privinta existentei puroiului se varecurge la punctia aspiratoare-exploratoare , dar evacuarea puroiului prin punctie un e eficientesi suficiente, incizia si drenajul impunandu-se.A spera ca prin tratamentul cu antibiotice puroiulse resoarbe e o iluzie.

5.Tratamentul medical al bolnavilor cu supuratii

Starea generala alterata, fenomenele infectioase loco-regionale la care se adauga durerile au

repercursiuni grave asupra mecanismelor proprii de aparare ale organismului. Se impun inprimal rand hidratarea si hranirea bolnavului in mod corespunzator.

Reechilibrarea hidro-electrolitica, un aport de glucide si proteine corespunzator varstei si maiales terenului sunt indispensabile. La acestea se mai adauga administrarea de analgezice, durerile fiind prezente in peritada destare a supuratiei, iar dupa incizie, DESI mai atenuate sunt totusi prezente. Pentru diminuarea edemului se poate administra o medicatie antiinflamatoare nesteroidica.

6.Indicatia si alegerea corecta a antibioticului

Antibioticele constitue un adjuvant important in terapia si profilaxia infectiilor de cauza dentara,fara insa sa poata inlocui tratamentul chirurgical in colectiile deja constituite sau in supuratiilecu caracter difuz. E indicat sa se recurga la terapia cu antibiotice in urmatoarele situatii:a)debut acut al infectiei de cauza dentara, cand clinic se constata prezenta unui infiltratinflamator de tip seros, deci reversibil, iar terapia cu antibiotice stopeaza evolutia procesuluiseptic.b)cand capacitatea de aparare a organismului este redusa fie datorita unor afectiuni metabolicenecontrolate, fie datorita unor afectiuni supresoare(leucemie, limfom, cancer), fie datoritaadministrarii unor medicamente cu efect imunosupresor; administrarea antibioticelor se face intoate afectiunile inflamatorii cu risc de evolutie spre supuratie.c)cand procesul septic cu punct de plecare dentar are tendinta sa se extinda in lojile superficialesau profunde perimaxilare sau cervicaled) in osteomielita supurata acuta a maxilarelor, cand starea generala e alterata, iar bacteriemia eaproape certa.e)in pericoronarite supurate severe in care exista pericolul extinderii difuzarii procesului septicfie catre lojile planseului bucal sau spatiul laterofaringian , fie catre obraz .

Intrucat procesele septice de cauza dentara au evolutie foarte rapida , iar germenii provin dinflora saprofita a cavitatii bucale , in 20% speciile microbiene fiind streptococi aerobi sianaerobi, peptococi, peptostreptococi si Bacteroides se recurge de obicei la antibioterapieempirica de rutina , farasa se faca antibiograma, aceasta intrucat actualele metode de laboratoenu permit testarea sensibilitatii la antibiotice mai devreme de 24 ore, timp in care proceseleseptice dentare se pot extinde sau agrava. Se folosesc in ordine: Penicilina, Eritomicina,Clindamicina, Cefalosporinele, Metronidazolul, Tetraciclinele.

6. Administrarea corecta a antibioticelor

Antibioticul va fi administrata in doze si la intervale eficiente.Se continua administrareaantibioticului 2-3 zile dupa ce procesul infectios a fost rezolvat Practic, la un pacient cu supuratiecaruia i s-a facut tratament chirurgical,dari s-au administrat si antibiotice remiterea simptomelorgrave se va face in 2-3zile , a celor mai putin grave in urmatoarele 2 zile – deci antibioticul enecesar sa fie administrat minimum 7 zile. Daca fenomenele clinice nu se remit in perioadaamintita , antibioterapia poate fi prelungita.

7. Urmarirea clinica a raspunsului la terapia cu antibiotice.

In mod normal , dupa prescrierea initiala a terapiei cu antibiotice , bolnavul va fi consultat de catremedic, pentru a verifica eficacitatea terapiei administrate prin ameliorarea starii generale siremiterea partiala a semnelor clinice loco-regionale(scaderea edemului, diminuarea durerilor,

controlul inciziei,etc.);daca prin plaga nu se mai elimina secretii ,drenul poate fi suprimat .

ARTICULATIA TEMPORO-MANDIBULARA

Articulatia tremporo-mandibulara (ATM) este o diartroza formata din condilul mandibulei sicavitatea glenoida impreuna cu condilul temporal.Intre cele 2 suprafete este situat meniscul deforma lenticulara care imparte suprafata in 2 compartimente:temporo-meniscal si menisco-mandibular.Pe fetele meniscului,care privesc suprafetele osoase mandibulare,se descrie o sinovialainchisa la periferie de capsula.Capsula, intarita de ligamente, inveleste toate elementele articulare,alcatuind un veritabil manson fibroelastic.Exista o interdependenta functionala si morfologica intrearticulatia interdentara si articulatia temporo-mandibulara.Unii autori o numesc chiar articulatietemporo-mandibulo-dentara,cele 3 compartimente articulare,influentandu-se reciproc atatmorfologic cat si functional.

LUXATIILE TEMPORO-MANDIBULARE Pierderea raporturilor normale intre suprafele articulare, cu iesirea condilului din cavitateaglenoida,se poate face in mai multe sensuri ,in functie de deplasarea condiluluimandibular:anterior,posterior se lateral.

LUXATIILE ANTERIOARE Sunt cele mai frecvente .Pot fi unilaterale sau bilaterale.

Luxatia bilaterala este cea mai frecventa.In momentuil producerii luxatiei,bolnavul acuza o durere vie ,insotita de perceperea unui zgomot intraarticular ,urmat de imposibilitatea inchiderii gurii.La examenul clinic frapeaza gura larg deschisa si incontinenta salivara.Datorita coborarii exagerate a mandibulei,distanta intre incisivii superiori si inferiori este de 3-4 cm, molarii putand fiin contact.Mentonul este coborat si impins inainte ,raminand median.Obrajii sunt turtiti ,alungiti.Muschii maseteri si temporali sunt in tensiune.Inaintea conductului auditiv extern exista o depresiune in locul care in mod normal se gaseste condilul.Capul condilului se gaseste mai anterior,situat sub arcada temporo-zigomatica.La palpare in conductul auditiv extern nu se percep miscarile condilului.Masticatia este imposibila,deglutitia jenata ,iar fonatia dificila.

Luxatia unilaterala este intalnita mai rar,iar tulburarile sunt mai putin accentuate fata de luxatiile bilaterale.Deplasarea condilului mandibular facandu-se de o singura parte ,rezulta o asimetrie faciala.Linia interincisiva este deviata de partea sanatoasa,gura este mai putin deschisa decat in luxatiile bilaterale,iar mandubula este aproape mobila.

TRATAMENT

Este de obicei ortopedic si numai in cazuri exceptionale de luxatii nereductibile se folosesc metodele chirurgicale.tratamentul ortopedic consta in reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a mandibulei.Cu cat se intervine mai precoce ,cu atat manoperele de reducere a luxatiei sunt mai usoare.In principiu reducerea luxatiei se face prin coborarea condilului mandibular si trecerea sa subcondilul temporal ,dupa care sete repus in cavitatea glenoida.De obicei in luxatiile recente nu este nevoie de anestezie.Se practica insa o anestezie ,atat pt. suprimarea durerii cat si pt. a obtine o buna relaxare musculara,infiltrandu-se tesuturile periarticulare si muschii ridicatori ai mandubulei cu

novocaina 1% sau xilina 0,5% .In luxatiile mai vechi ,in care se presupune ca manoperele de reducere vor fi mai laborioase ,se poate folosi anestezia generala care realizeaza o liniste operatoriesi o relaxare musculara mai buna.

Tehnica Nelaton :Bolnavul este asezat pe scaun cu capul bine sprijinit iar operatorul introduce ambele police infasurate in comprese protectoare,aplicate de o parte si de alta pe fetele ocluzale ale molarilor inferiori ,iar cu celelalte degete prinde bine marginea bazilara catre unghiul mandibulei.Laedentati, policele va fi fixat pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare a ramului ascendent mandibular.Astfel fixata,I se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de miscari:

Timpul I:Se apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor ,impimgandu-se mandibula in jos pana cand condilul mandubular ajunge sub proeminenta condilului temporal.Uneori este necesarca miscarea de coborare sa se faca treptat se progresiv pt. a invinge rezistenta pe care o opun elementele anatomice periarticulare.

Timpul II:Odata condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililor temporali ,se impinge mandibula inapoi ,asociindu-se si o usoara rotatie cu ridicarea catre maxilar a mentonului .In momentul in care condilul mandibular depaseste condilul temporal si patrunde in cavitatea glenoida,se aude un mic cracment carcteristic .De obicei in acest moment se produce o inchidere brusca a gurii si degetele operatorului pot fi prinse intre dinti daca nun sunt scoase la timp.

LP 3 promovarea sanatatii

Extractia dentara

Extractia dentara este cea mai frecventa interventie chirurgicala care se practicain stomatologie. Dupa varsta de 65 ani f. Putini indivizi au dentatia integra. Exodontia e o interventie de necesitate si consta in indepartarea unui dinte careprovoaca sal intretine procese locale , regionale sau generale ce nu pot fi lichidateprin tratamente conservatoare. Dupa extractie ramane o plaga deschisa in cavitatea bucala, fapt care impunespecialistului atitutinea pe care orice chirurg o adopta in fata unui act operator: -pregatiri preoperatorii adecvate -o tehnicitate corecta -ingrijiri postoperatorii bine conduse

Acestea au drept scop sa asigure: -o evolutie fara complicatii -o cictrizare rapida a plagii postextractionale care sa duca in final la obtinerea unui camp protetic bine conformat.

Extractia dentara , ca orice traumatism chirurgical poate determina tulburari grave, uneori disproportionale ca gravitate fata de importanta leziunii cauzale:

-bacteriemie tranzitorie -ascensiuni termice -modificari ale hemogramei : cresterea numarului leucocitelor, cresterea neutrofilelor, scaderea numarului de limfocite, -cresterea VSH cu 2-4 mm/ora a 2-a sau a 3-a zi dupa extractie -modificari in functionarea sistemului cardiovascular, datorita anesteziei si durerii De aceea e bine ca sa se cunoasca cat mai bine terenul pacientului si sa fie un act chirurgical planificat.

Extractia dintilor temporari

Dintii temporari indeplinesc roluri functionale importante in alimentatia copilului si in pocesele de dezvoltare armonioasa a aparatului dento-maxilarTrebuie mentinuti dintii temporari pe arcada pana la inlocuirea lor cu dintii permanenti.O buna parte adisarmoniilor dentomaxilare au factor etiologic extractia precoce a dintilor temporari.Deci se impune conservarea dintilor temporari cu atat mai mult cu cat rezistenta la carie a acestor dinti este mai scazuta si copii se lasa mai greu

convinsi de necesitatea unui tratament dentar. Radacinile dintilor tempoarari sufera un proces de resorbie progresiva in raport cu dezvoltarea si eruptia dintilor permanenti.prin rizaliza dintii temporari se mobilizeaza si uneori sunt expulzati spontan.Alteori, chiar daca mobilitatea nu e atat de accentuata dintele temporar este extras usor chiar de catre parintii copilului. Extractia dintilor temporari inainte de inlocuirea cu dintele permanent se face doarin cazurile in care produc complicatii locale si generale prin mentinerea lui in continuare pe arcada.Orice extractie facuta in acest mod trebuie urmata de tratament ortodontic corespunzator care sa protejeze alveol asi sa mentina spatiul necesar eruptiei dentelui permanent subjacent.Se va urmari perodic modul cum e suportat dispozitivul ortodontic, suprimandu-se folosirea lui in momentul in care dintele permanent urmeaza sa erupa. Se considera ca extractia unui dinte tempoara facuta cu 1 an inainte de perioada de eruptie a dintelui permanent nu e urmata de nici o complicatie si nu necesita apicarea unui tratament ortodontic postextractional.Totisi, copilul trebuie urmarit si daca apare tendinta de migrare a dintilor vecini bresei se va aplica tratamentul ortodontic corespunzator.

Orice dinte de lapte care in perioada fiziologica de inlocuire se mobilizeaza datorita resorbtiei radacinii (rizalizei) se extrage.Extractia se face in momentul in caregradul de mobilitate e extrem de accentuat , jenand masticatia.

Inainte de perioada fiziologica de inlocuire, extractia dintilor temporari e indicata in urmatoarele situatii:

a) dinti cu carii complicate care nu pot fi conservati prin tratament adecvat care intretin procese septice locale sau generale. b) dinti care au suferit leziuni traumatice :-fracturi dentare radiculare -luxatii dentare complete -dinti din focarele de fractura ale maxilarelor, care intretin procese septice, impiedica consolidarea si nu pot fi conservati printr-un tratament corespunzator.

Inacest caz examenul radiologic e necesar .

c)dinti temporari care produc tulb. de eruptie a dintilor permanenti : -dinti care raman pe arcada dupa perioada de eruptie fiziologica a dintilor permanenti impiedicand eruptia -dinti care produc deviatii sau malpozitii dintilor permanenti

In aceste cazuri examenul radiografic e indispensabil pt. a controla daca exista sau nu foliculul dintelui permanent, pozitia si gradul sau de dezvoltare. In cazul de agenezie(lipsa) mugurelui dintelui permament dintele tempoar se pastreaza, el continuand sa-si indeplineasca rolul sau functional si la adult. Uneori acesti dinti se pastreaza si la adult eliminanadu-se sau fiind extrasi datorita unor

procese de carie la varsta adulta.

Pregatiri preextractionale

Anestezia

Dintii f. mobili, cu rizaliza fiziologica avansata pot fi extrasi doar printr-o anestezie locala de contact, prin badijonare cu sol. De xilina sau prin aplicarea unor anestezice in spray. Dintii de lapte cu radacina incomplet resorbita impune un traumatism operator dureros, greu de suportat de copii numai cu o anestezie de suprafata.De aceea se impune fie o anestezie generala, fie una loco-regionala.Nu sunt indicate imobilizarea copilului si efectuarea extractiei cu o anestezie aproximativa deoarece durerea ii face sa ascunda eventualele suferinte dentare ulterioare, capatand o stare de anxietate fata de medicul stomatolog si de interventiile stomatologice pe care le uita f. greu. In cazul copiilor anxiosi, cu care se colaboreaza mai greu e indicata anestezia generala dupa administrarea unei preanestezii.Astfel, copii nu vor retine senzatiile legate de actul operator , traumatismul fiind f. usor de suportat. Obligatoriu, aceste extractii vor fi facute in serviciile in care exista dotare tehnico-materiala corespunzatoare si personal calificat in anestezie, medicul anestezist supraveghiind copilul pana la trezirea completa. Copiilor mai mari, care depasesc varsta de 8 ani li se poate administra o anestezie loco-regionala prin injectie. La acstia este bine sa se diminueze traumatismul anestezic, facandu-se o preanestezie cu o sedare corespunzatoare si o anestezie de contact la nivelul unde se va practica punctia anestezica.

Este f. utila existenta unui ajutor care sa limiteze miscarile involuntare ale copiluluisi sa indeparteze partile moi labiojugale.Copii pot avea miscari necontrolate ale capului care uneori se soldeaza cu leziuni ale dintilor si maxilarelor.

Clestii folositi pt. Extractia dintilor de lapte au aceeasi forma ca si cei folositi pt. Extractia dintilor definitivi, dar sunt de dimensiuni mai mici. De cele mai multe ori sefolosesc aceeasi clesti ca si la extractia dintilor permanenti.Elevatoarele sunt aceleasi ca si cele folosite la adulti, dar se vor evite cele cu lama fina, extrem de taioasa, pt a evita patrunderea in profunzimea osului si inteparea sacului folicular al dintilor permanenti.

Dupa extractie se aplica un pnsament steril compresiv pt 1 ora pt. a asigura hemostaza.Tratament postextractional

Extractia dintilor cu rizaliza sau extractia dintilor temporari inante cu cel mult 1 an de perioada fiziologica de eruptie a dintilor permamemti nu necesita tratament postextractional deosebit. In extractiile precoce exista pericolul ca dintii din vecinatatea bresei edentate sa

migreaze , ingustand sau desfiintand spatiul necesar eruptiei dintilor permanenti. Pt. evitarea acestor riscuri e necesar sa se aplice dispozitive mentinatoare de spatiu care se opun migrarii dintilor vecini si antogonisti.Acestea pot fi fixe sau mobile.

Extractia dintilor permanenti

Orice extractie dentara este considerata o interventie chirurgicala si este necesar sa fie precedata de anumite pregatiri pt. evitarea sau restrangerii ariei accidentelor si complicatiilor.Acestea au in vedere bolnavul, operatorul instrumentarul si alegerea anesteziei.

Pregatirea bolnavului

Masuri generale La bolnavii cu deficiente organice , tulb. care pot fi agravate prin extractie, este necesar in prealabil tratamentul acestor stari patologice , eventual in colaborare cu medici din alte specialitati si numai dupa cedarea fenomenelor generale poate fi facuta interventia.Nu se face extractia la pac. Cu stari de debilitate accentuata, surmenaj, oboseala fara pregatire prealabila prin odihna, tonice generale, vitamonoterapie, etc. Ca orice interventie chirurgicala extractia provoaca bolnavului un traumatism psihic, care poate fi diminuat prin cateva reguli generale:

-convingerea bolnavului de necesitatea interventiei aratandu-i pericolele ce ar putearezulta din mentinerea dintlui pe afectat, combatand teama de interventie si obtinand increderea si colaborarea lui. -pregatirea instrumentarului sa nu fie facuta in prezenta pacientului -la pacientii cu psihic mai labil, la copii la fricosi trebuie administrata o premedicatie sedativa; -o buna anestezie loco-regionala linisteste bolnavul

Pregatirea cavitatii bucale

Pt. evitarea infectarii plagii postextractionale se vor lua toate masurile:

-indepartarea depozitelor moi de pe dinti si de pe mucoasa cu tampoane imbibate inapa oxigenata sau clorhexidina -indepartarea depozitelor de tartru -in inflamatiile mucoasei se badijoneaza aceasta cu sol. Antiinflamatorii-antiseptice -daca exista carii se va face o curatire prealabila a lorsi aplicarea unor pansamente provizorii -bolnavul va clati gura cu o solutie cu apa oxigenata sau clorhexidina4%

Pozitia bolnavului

De obicei extractia se face sub anestezie loco-regionala pe fotoliul stomatologic. Bolnavul va fi dezbracat de hainele groase, eliberat de tot ce i-ar jena circulatia si respiratia si asezat pe fotoliu, bine spijinit pe spatar, cu capul fixat pe tetiera astfel incat sa i se asigure o pozitie confortabila, dar in acelasi timp corespunzatoare efectuarii nestanjenite a tehnicilor de anestezie si extractie.

Pregatirea operatorului

Deoarece extractia dentara este o interventie sangeranda, care deschide o plaga mucoasa si osoasa, pregatirea personalului va fi in concordanta. In extractiile curente aplicarea manusilor de protectie e suficienta. Purtarea inelelor, bratarilor sau ceasului la mana este interzisa.In extractiile chirurgicale cand sunt necesare trepanari osoase se impune tinuta chirurgicala cu manusi si halat sterile.

Pregatirea instrumentarului

Dupa stabilirea dintilor de extras si a tehnicii care av fi folosita se va pregati instrumentarul adecvat:

-instrumentar pt. Examinare:oglinda, sonda, pensa dentara-instrumentar pt. Anestezia loco-regionala: seringa, ace, carpule-instrumentar pt. Extractie: elevatoare, clesti- instrumentar auxiliar:bisturiu, foarfece, chiurete de diferite forme si marimi, material si instrumentar pt. Sutura-aspirator de saliva si sange, comprese sterile medicamente utilizate pt. Rezolvarea eventualelor accidente.Toate acestea sunt sterile, asezate pe masuta de lucru sau fiind tinute la indemana pt. a putea fi folosite la nevoie.

Tulburarile de eruptie dentara

Simptomatologia si formele clinice ale eruptiei dintilor temporari

Locale:1 Pruritul gingival- este dat de o usoara congestie locala. Copilul este agitat siplange mai mult ca de obicei ; are insomnie si o scadere a apetitului.

La examinarea locala se observa mucoasa gingivala usor tumefiata, rosie, hiperemica,la palpare e putin dureroasa.

Senzatia de tensiune locala si pruritul scad cand copilul compreseaza zona in cauzaprin stangerea degetului sau a altor obiecte pe care le introduce in gura.Hipersalivatia insoteste de regula aceasta stare.

2. Pericoronarita congestiva-are un grad mai mare de inflamatie si afecteaza cupreponderenta zona molarilor temporari.

Semnele locale:-congestia se extinde in jurul dintelui in eruptie - gingia este edematiata, rosie, dureroasa, uneori chiar sangeranda -suptul exacerbeaza durerea, motiv pt. care copilul refuza suptul saubiberonul -salivatia reflexa abundenta Starea generala a copilului se agraveaza, temperatura creste, plange mereu , devineagitat, are insomnie -adenopatia submandibulara este frecventa Netratat poate retroceda sau poate evolua spre pericoronarita supurata.

3. Pericoronarita supurata-este mai rara decat celelalte. Apare pe fondulfenomenelor precedente, prin exacerbarea lor. Spontane si provocate durerile devinviolente.

Local :-mucoasa gingivala tumefiata, intinsa, lucioasa, de un rosu intens -la palpare este f. sensibila, fluctuenta

Starea generala:- febra, agitatie,insomnie, inapetenta, scaderea in greutate -adenopatie

Evolutia spontana de obicei spre formarea unei colectii purulente pericoronare cre sedeschide spontan , urmata de regresia fenomenului inflamator, iar dintele isi continuaeruptia.

4. Gingivostomatita Poate fi gingivostomatita eritematoasa, pana la cea pultacee,ulceroasa sau ulcero-necrotica, putandu-se extinde in vecinatate la mucoasa jugala,limba sau planseul bucal.5. Hematomul de eruptie : tumefactie gingivala localizata, de culoare albastru-violacee, , f. dura la palpare, dar indolora. E o colectie sanguina inchistata si aparutala rezultat al unui traumatism.Poate devenii durereoasa daca molarul antagonistajunge sa o traumatizeze.6. Chistul de eruptie:tumefactie gingivala bine conturata, rotunjita, de culoarealbastrie-transparenta, fluctuent la palpare( deosebire de hematomul de eruptie).Acestchist este complet lipsit de semne subiectivelocale sau generale.

Locoregionale:

1. Manifestari secretorii. -hipersecretie lacrimala -hipersecretie conjunctiva si fotofobie -hipersecretie nazala -hipersecretia glandelor salivare(sialoree)

2. Manifestari cutanate:- eritroza jugala(rosata obrazului) de partea dentelui deerupt -eruptie cutanata:vezicule herpetice, impetigo saueczeme3. Manifestari ganglionare:limfadenite unilaterale de partea gingiei inflamate

Generale:

1. Manifestari febrile2. Tulb digetive si de nutritie:anorexie, greata voma, diaree3. Tulb. Nervoase: insomnie, agitatie4. Tulb respiratorii:traheita, bronsita cu tuse seaca, iritativa uneori dispneic,chiar convulsiv5. Tulb. urinare:poliurie6. Eriteme fesiere7. Accidente la distanta: f.rar:reumatism poliart. ac.,gomerulonefrita

Simptomatologia si formele clinice ale eruptiei dintilorpermanenti

La molarii de minte inferiori

1. Pericoronarita acuta congestiva: -congestie si edem ale mucoasei situata distal de molarul 2 -starea generala usor alterata cu subfebrilitati, indispozitie -evolutie: se poate remite spontan sau sub tratament local sau poate evoluasprepericoronarita supurata2. Perocoronarita acuta supurata: - dureri vii, pulsatile in zona molarului de minte care iradiaza de-a lungulmandibulei, in ureche, reg. temporala sau periamigdaliana de aceeasi parte -dificultati in masticatie, disfagie -edem si congestia tegumentelor periangulomandibulare si endobucal acapisonului mucos si a mucoasei din jur - ingrosarea periostala la nivelul ganglionului -edem de vecinatate -palparea dureroasa sau f. dureroasa -limfadenita subangulomandibulara -trismus -starea generala la inceput buna, apoi se altereaza cu febra, puls accelerat,dificultati in alimentatie, salivatie reflexa, agitatie, oboseala, insomnii3. Pericoronarita cronica: -jena locala, pana la durere cu discrete iradieri catre ureche -limitarea miscarilor de deschidere a gurii -adenopatia submandibulara cronica -gingivita cronica -halena fetida4. Complicatii septice de vecinatate sau localizate si difuze:abcese,flegmonosteite si osteomielite, limfadenite

TRAUMATISME DENTO-PARODONTALE

Sunt printre cele mai comune afectiuni traumatice orale.

Etiologie

Accidente de circulatie, accidente sportive, accidente din timpul jocului, agresiuni, caderi. O grupa cu risc crescut este cea a epilepticilorcare apar consecutiv caderilor survenite intr-ocriza comitiala. Mai rar apar apar ca o cauza iatrogena: fractura dintilor prin deraparea instrumentelor deextractie, luxarea dintilor vecini prin sprijin inadecvat, traumatizarea unor dinti la pacientiiintubati pentru anestezie prin control laringoscopic. Pot aparea in contextul unor leziuni intinse la nivelul partilor moi oro-faciale sau a oaselormaxilare.

Leziunile afecteaza in special dintii, care datorita pozitiei lor sunt mai expusi agentilorvulneranti

Clasificare

a) fracturi coronare1. fisura smaltului2. fractura coronara fara complicatii3. fractura coronara cu complicatii b)fracturi radiculare

c) luxatii 1. contuzia 2. subluxatia 3. luxatia cu intruzie 4. luxatia cu extruzie 5. luxatia laterala 6. avulsia

Leziunile dintilor temporari

Leziunile dintilor tempoarari au particularitatile lor specifice. Sunt intalnite la cel mai tanar grupde pacienti. Tineretea lor limiteaza mijloacele terapeutice, dar la tot acest grup de pacienti seobserva recuperari spontane dupa traumatism: vindecari rapide si fara sechele atat in cazultesuturilor moi cat si in cazul tesutului osos. Deseori din pacate leziunile dintilor la copiii sub 6ani sunt tratate superficial pe considerentul ca dintii temporari au o viata limitata si vor fiinlocuiti cu dinti permanenti .Aceasta inseamna ca deseori leziunile acestor dinti sunt tratateprin extractie, mai ales daca pacientul are mai mult de 3 ani.

In toate cazurile de traumatizare a dintilor temporari trebuie pusa problema consecinteiasupra dintilor permanenti. Pot provoca afectari ireversibile ale dintilor permanenti. Totusi, este odificultate in precizarea manifestarii afectarii dintilor permanenti. Numai dupa eruptia dintilorpermanenti se poate evalua efectul traumatizarii dintilor temporari asupra dintilor permanenti. Deaceea, nu trebuie sa tratam cu usurinta traumatismele dintilor temporari. Aceste leziuni pot produceinfluente nefavorabile asupra dintilor permanenti ca tratamente ortodontice sau protetice multi ani

mai tarziu.Este important sa informam parintii despre prognosticul incert pe termen lung.

Fracturile dintilor tempoarari: Fracturile coroanei sau radacinilor ( sau ambele) ale dintilor temporari sunt extrem de rare, deobicei sunt intalnite luxatii sau avulsii sustinandu-se ca cest fapt se datoreaza resorbtiei crescute aradacinilor .

Luxatiile dintilor temporari

Sunt destul de frecvente si pot fi intalnite intr-o mare varietate de forme:-luxatia totala a dintelui temporar: dintele a fost avulsionat si alveola a ramas goala-extruzia unui dinte temporar:dentele este dislocat persistand un contact cu structurile adiacente-dintele infundat in maxilar:luxatia intruziva-subluxatia : mobilitate redusa a dintilor temporari

Consecintele pt. dintii permanenti

Este o greseala sa presupunem ca toate consecintele neplacute sunt eliminate odata cu schimbareadentatiei.In multe cazuri e necesar sa ne gandim la consecinte viitoare.Deseori este imposibil sa seprecizeze masura si modul in care dintii permanenti vor avea de suferit ca rezultat al afectariidintilor temporari.Chiar cele mai corecte radiografii nu reusesc sa ofere informatii corespunzatoarein aceasta privinta. Riscul deplasarii mugurelui dintilor permanenti si malformarii radacinilor creste odata cu varstafiind cel mai mare imediat inainte de pierderea dintilor temporari. Dintii permanenti pot prezenta:

1. Hipoplazii si hipocalcifieri ale smaltului. Hipoplazia apare atunci cand formarea smaltului e imperfecta ca rezultat al afectariiameloblastelor. Culoarea smaltului poate varia de la alb la galben si suprafata smaltului poate sa nuarate nici un defect.Decolorarea galbui inchis poate aparea datorita unei hemoragii intraosoase aprocesului alveolar cauzata de un dinte temporar intruzat. Poate fi vizibila radiologic caradiotransparenta. Hipocalcifierea apare ca rezultat al maturarii defectuoase a matricei smaltului, probabil carezultat a unei reactii inflamatorii. Nu produce modificari radiologice.

2. Tulburarea in dezvoltarea radacinii dintelui permanent, care ramane incomplet format. Poateduce la calcifierea patologica sau degenerarea pulpei.

3. Deplasarea mugurelui dintelui permanent care ulterior va erupe intr-o pozitie vicioasa, deobicei spre palat. In aceste cazuri este necesar tratamentul ortodontic pt. corectarea pozitieianormale.

4. Dilacerarea: coroana si radacina nu sunt in linie. Apare atunci cand forta traumatica producedeplasarea partii deja calcificate a dintelui in relatie cu portiunea nemineralizata. Semanifesta clinic prin neeruptia dintelui. O examinare atenta releva de obicei o bombare aosului care se plpeaza vestibular spre dintele neerupt.

In concluzie nu se poate prevede care din variantele descrise pana acum se va intalni dupatraumatismul dintilor temporari . In orice caz posibilitatea existentei unui traumatism in antecedentetrebuie intotdeauna luata in considerare atunci cand eruptia se face intarziat sau intr-o pozitievicioasa.

TratamentIndiferent de metoda de tratament aleasa cel mai important lucru este sa se creeze posibilitateaafectarii cat mai reduse a dintelui permanent.In general aceasta este asigurata printr-un tratament cat

mai simplu cu putinta.

Pt. fractura dintelui temporar extractia este aproape intotdeauna tratamentul de electie in specialdaca exista fractura coronara cu interesarea camerei pulpare. Numai la dintii la care exista radacinadeja formata, foramenul apical e mic si resorbtia radacinii nu a inceput inca se poate face tratamentendodontic.

Fractura radiculara a dintelui temporar este o indicatie categorica de extractie.

Extruzia are loc cand radacina are un grad avansat de resorbtie. Mugurele dintelui permanent esteintr-o pozitie avansata de eruptie si nu mai exista teama reducerii spatiului de eruptie astfel camentinatoarele de spatiu nu mai sunt necesare.

Luxatia cu intruzie- dintii incriminati sunt lasati in pozitie deoarece o eruptie spontana se producein cateva luni. Leziunile parodontale mici care vor fi asociate cu intruzia unui dinte este indicat sanu fie tratate, ele vindecandu-se fara complicatii in cateva zile. Trebuie respectata o igiena bucalariguroasa pt. prevenirea complicatiilor infectioase. Daca apar complicatii septice se indicaantibioterapia. Daca dintii implica mai multi dinti cu leziuni osoase coresunzatoare riscul deafectare a mugurilor dintilor permanenti este mai mare. In acest caz se indica repozitionarea dintilorurmata de fixare. Aceasta se face mai bine cu ajutorul gutierei din acrilatcare va acoperi intreagaarcada dentara.

Subluxatia unuia sau mai multor dinti ce prezinta grade de mobilitate diferite.Daca copilul are 3sau 4 ani se poate face o incercare de fixare simpla.Daca dintele e putin mobil dintele trebuieprotejatcat mai mult posibil. Daca copilul are peste 4 ani ,iar dintele are o mobilitate accentuata datorita luxatiei extractia estecea mai buna solutie.

Oricare ar fi tipul de accident al dintelui temporar si oricare ar fi metoda de tratament aleasaintotdeauna exista riscul de afectare a dintelui permanent si parintii trebuie avertizati asupra acesteiposibilitati si asupra eventualelor consecinte.

Leziunile dintilor permanenti

Fracturile coronare ale dintilor permanenti

fisuri fracturi coronare necomplicate fracturi coronare complicate

1. Fisurile smaltului- sunt fracturi incomplete ale smaltului fara o pierdere de tesutdentar.Adesea sunt f. des trecute cu vederea. Ele pot avea loc si fara a exista leziuni facialefiind cauzate de lovituri directe pe incisivii superiori vestibularizati si sunt frecvent asociatecu luxatii.Aceste fisuri pot fi depistate usor cu ajutorul unei lumini paralela cu axullongitudinal al dintilor.

Fisurile ca atare nu necesita tratament, dar necesita testarea vitalitatii pulpare. Se pare capulpa dintilor care nu au fracturi coronare dar care au suferit agresiuni are sanse mici desupravietuire, explicata prin ruperea periapicala a tesutului pulpar, fapt nu intotdeauna confirmat. Fisurile pot cateodata produce spatieri in dentina si irigatii ale prelungirilor odontoblastilorla jonctiunea smalt-dentina.Daca durerea nu dispare spontan ca urmare a depunerilor secundare de

dentina trebuie sa se practice impregnari cu aminofloruri sau aplicatii de ionomeri de sticla. Ingeneral, prognosticul fisurilor coronare e dentul de bun.

2. Fracturile coronare necomplicate-afecteaza smaltul sau smaltul si dentina dar faraafectarea camerei pulpare.Dupa o lovitura pe barbie invisivii pot fi loviti de antagonistisi un fragment poate fi fracturat sau eliminat.

Cand este afectat smaltul si dentina pacientu lpoate prezenta dureri spontane si sensibilitatela cald si rece. Tratamentul de alectie este de protectie a pulpei si dentinei de factori termici, mecanici,microbieni. Prognosticul fracturilor coronare necomplicate este f. bun. Pulpa ramane vitala in 80%din cazuri.

3. Fracturile coronare complicate- sunt fracturi care intereseaza camera pulpara. Pulpa expusaeste f. dureroasa. Radiografia e necesara pt. stabilirea planului de tratament. Tratamentulpacientilor tineri trebuie astfel conceput incat sa existe conditii optime pt. dezvoltarearadacinii.

Tratamentul de electie la pacientii la care apexul radicular este inchis este extirparea vitalacu obturatia radiculara completa.

Fracturile radiculare

-Sunt mult mai frecvente la dentitia permanenta decat la cea temporara. Sunt frecvent asociate cufractura versantului vestibular al procesului alveolar.

-Nu sunt asociate in toate cazurile cu dureri. Frecvent se observa deplasari usoare si extruzii.-Poate sa fie sau nu vizualizata radiografic -Tratamentul este : -reducerea, fixarea si imobilizarea fragmentelor fracturate -inlaturarea coroanei in cazul farcturilor radiculare coronare care comunica cu santulgingival, -rezectia apicala a radacinii fracturate

Luxatia la dentitia permanenta

Este de obicei provocata de impactul cu un obiect dur. Pot fi afectati simultan unul sau mai multidinti. Poate fi adesea asociata cu fisuri, fracturi radiculare sau fracturi coronare necomplicate. Pot fi : contuzii, subluxatii, luxatie cu intruzie, luxatie cu extruzie, luxatie laterala, avulsie.

Contuzia este singura forma de luxatie care nu necesita tratament. Dintele trebuie protejat in timpulmasticatiei, iar obiceiuri cum ar fi sugerea degetelor sau roaderea unghiilor trebuie evitate. Deobicei vitalitatea dintelui este pastrata, dar dintele poate prezenta o colorare galbena datoritaobliterariui pulpei.

Luxatia intruziva necesita o atitudine de expectativa.Vitalitatea dintelui este de obicei pierduta. Eposibil ca dintele sa devina anchilozat

Subluxatiile, extruziile si luxatile laterale necesita un timp similar de tratament. Acesta consta inreducere si imobilizare. Repozitionarea este verificata radiologic dupa care se poate practicaimobilizarea.

Avulsia sau luxatia totala extruziva

Cand avem de-a face cu pacienti ai caror dinti au fost avulsionati, anamneza cat si examenulintraoral si extraoral trebuie facut atent si obiectiviar terapia sa fie instituita cat mai urgentposibil.Este f. important sa stim cat timp a trecut de la producerea avulsiei , unde s-a intamplataccidentul si cum a fost pastrat dintele intre timp. Examinarea fizica se concentreaza pe prezenta fracturilor procesului alveolar sau a maxilarelor. Inplus trebuie identificate eventualele leziuni ale buzelor sau ale altor tesuturi moi.Dintele se puneintr-o compresa cu ser fiziologic si este examinat cu atentie , urmarind eventualele carii, ramasite deos, si largimea foramenului apical, fara a deteriora membrana periodontala.Trebuie facuta oradiografie pt. a exclude fracturi ale dintilor adiacenti sau ale procesului alveolar. In tratament trebuie evitata orice activitate care ar amana replantarea sau ar afecta membranaperiodontala. Dintele trebuie plasat cu grija intr-o solutie salina si curatat . Contactul dintre suprafata radaciniisi instrumente trebuie minimalizata Alveola este irigata cu ser fiziologic pt a indeparta cheagurile sicorpurile straine. Nu se face in nici un caz chiuretaj Dintele este apoi replantat sub anestezie locala.

FRACTURILE MANDIBULEI

Prin pozitia sa in cadrul viscerocraniului , prin forma si functiile ei , mandibula este mult maiexpusa traumatismelor decat celelalte oase ale fetei. Mai afectat este sexul masculin. Etiologie Cauzele pot fi traumatice, patologice si chirurgicale.

Cauzele traumatice sau accidentale domina covarsitor patologia mandibulei . Urmeaza apoiaccidentele rutiere, de munca , sportive, accidente provocate de animale, accidente iatrogene,indiferent de varsta si sex.In conditii de pace rar sunt semnalate fracturi prin arme de foc.

Cauzele patologice sunt reprezentate de : boli inflamatorii, tumori sau degenerative care evolueazacu resorbtia substantei osoase a mandibulei. Osul este supus la fracturi dupa un impact minim cuagentul cauzal sau la fracturi spontane prin avansarea procesului patologic in toata grosimeamandibulei.

Cauzele chirurgicale sunt cele planificate si efectuate de catre chirurgi in cursul plastiilor scheletuluifacial sau cele iatrogene in cursul extractiilor dentare sau in cursul enucleierilor sau rezectiilor pt.tumori.

Mecanismul de producere

Fracturile de mandibula se produc ca rezultat al impactului dentre agentul efector si cel receptor.

Arhitectura mandibulei adaptata functiei sale confera acestui segment anatomic o tripla curbura:-In forma de V la nivelul portiunii bazale a corpului mandibulei-In forma de U la nivelul apofizei alveolare-In forma de L la nivelul gonionului(unghiul mandibulei)

Aceste moduri deferite sumate intr-un singur os influenteaza si modul de actiune al fortelor ce seexercita asupra lui, fapt important nu numai pt. mecanismul de producere a fracturilor dar mai alespt. logica tratamentului lor.

Pe de alta parte mandibula este asemanatoare unui os lung tubular deci dispune de corticale densesi de os reticular spongios in interior. Aceste componente sunt repartizate neunuform in ansamblulmandibulei . Cuplurile de forte rezultate din cumulul celor 3 forme ale mandibulei (U,V,L) sumatecu repartitia diferita a osului cortical si medular realizeaza un ansamblu de zone de rezistentacrescuta si scazuta.

ZONA DE REZISTENTA CRESCUTA

Este in partea anterioara a corpului mandibular ,la nivelul simfizei mentoniere unde corticala estemai densa. De asemeni la nivelul marginii bazilare Pe masura ce ne departam de zona mediana si neapropiem de condil rezistenta scade.

ZONELE DE REZISTENTA SCAZUTA

-apofiza condiliana a mandibulei la nivelul colului anatomic-unghiul mandibulei-foramenul mentonier , adeseori in relatie stricta cu varful alveolei unui premolar-parasimfiza mentoniera situata in jurul caninului inferior

apofiza alveolaraCLINICA FRACTURILOR DE MANDIBULA

1. Edemul partilor moi perimandibulare sau submandibulare. Poate insoti si masca o fractura2. Echimozele si hematoamele perimandibulare si mucoase apar ca urmare a rupturilor

tisulare si a periostului fara a insoti in mod obligatoriu o fractura.3. Excoriatiile si plagile mandibulare: sunt semne incerte dar care atrag atentia asupra

probabilitatii unei fracturi directe sau indirecte. 4. Deformarea fetei:infundarea sau stergerea contururilor osoase normale 5. Miscarile mandibulare anormale: devierea pronuntata a mandibulei la miscarea de

deschidere a gurii sugereaza o fractura subcondiliana sau de gonion cu deplasare, mandibuladeviaza spre partea fracturata si este insotita de durere in zona lezata.De asemeneaincapacitatea de inchidere a gurii si de realizare a ocluziei frontale sugereaza o fracturamandibulara ce creeaza un contact interdentar prematur in zona distala.

6. Trismusul:de obicei insotit de edeme e observat mai ales in fracturile unghiului mandibularsi ramurii ascendente.

7. Durerea – la presiune pe menton cu directie antero-posterioara : fractura de unghimandibular sau de apofiza condiliana, dar durerea se simte in zona fracturata

-durere pretragiana in fractura de cap condilian,etc. Acestea sunt utile pt. depistarea fracturilor carepe unele radiografii nu sunt vizibile.

8. Parestezia sau anestezia in teritoriul nervului alveolar inferior9. Deformarea si discontinuitatea osoasa-sub forma de proeminente anormale , infundare sau

decalaje.10. Mobilitatea patologica a mandibulei- este un semn sigur de fractura.11. Crepitatiile osoase-sunt zomote rezultate in urma frcarii suprafetelor fracturate.12. Diminuarea sau absenta transmiterii miscarilor in ATM de partea lezata.13. Denivelarea arcadei dentare sau crestei alveolare 14. Modificarile ocluzale-pot exista si in alte afectiuni, de aceea este importanta corelarea

datelor anamnestice cu examenul obiectiv.15. Miscarile mandibulare anormale16. Tulburarile functionale-Tulb. respiratorii dupa edeme sau hematoame masive ale

planseului bucal, tulb. de fonatie, masticatie, deglutitie si salivatie.

TRATAMENT

Principii generale de tratament: In cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial prioritatea tratamentului revine in generalmandibulei. Odata reconstituita mandibula serveste drept criteriu de orientare pentru asezareafragmnetelor maxilarului superior. In leziunile mixte scheletice si de parti moi nu se poate stabili care dintre ele are prioritate latratament. Particularitatile cazului clinic sunt cele care ordoneaza prioritatea. Se semnaleaza catevacazuri posibile:-fractura mandibulei nu este cu deplasaresi de obicei in acesta situatie nu este insotita de plagi alepartilor moi-fractura este unica sau multipla cu deplasarea fragmentelor osoase dar neinsotita de plagiimportante ale partilor moi-fractura este insotita de deplasari si plagi importante, delabrante ale partilor moi perimandibulare

In primul caz unicul scop al tratamentului este imobilizarea. In ultimele doua , data fiind deplasarea sau dislocarea fragmentelor osoase , primul scop altratamentului este reducerea sau repozitionarea fragmentelor osoase urmata de imobilizarea lor sisutura plagilor mucoase.

TRATAMENTUL DE URGENTA:

Reducerea fracturilor:

reduceri inchise (nesangerande):manipularea osului din afara fracturii fara expunerea luichirurgicala (reducerea manuala si/sau ortopedica)

reduceri deschise (sangerande) :evidentierea capetelor osoase si repozitionarea lor dininteriorul focarului de fractura (instrumentala si/sau chirurgicala)

Reducerea manuala: Se recomanda in fracturile recente ale mandibulei inainte de a intervenicontractia spastica a musculaturii sau de a se organiza hematoamele interfragmentare.Imediatposttraumatic manevra este usor de executat si in unele cazuri reducerea nici nu necesita anestezie,fiind nedureroasa sau putin dureroasa.

Tehnica: sub anestezie se prind fragmentele de fractura intre degetele celor 2 maini de o parte side cealalta a liniei de fractura. Se incearca a se inprima fragmentelor osoase traseul invers celui pecare ele l-au parcurs in momentul deplasarii primare sau secundare. Restabilirea continuitatii anatomice a osului e apreciata in functie de corectarea conturului facialsi al rapoartelor ocluzale.Pacientul poate prezenta imediat senzatia de confort si diminuareasangararii.

Reducerea ortopedica: se poate realiza prin 2 posibilitati:

-tractiune elastica mandibulo-maxilara prin cuie, suruburi sau brose osoase transcutane.

Tractiunea elastica mandibulo-craniana:

Pregatiri preoperatorii: avand in vedere ca bolnavul urmeaza sa fie imobilizat pt. 3-6 saptamanisau chiar mai mult, se recomanda ca el sa fie asanat in prealabil, cel putin sumar. Asanarea cuprindeextractia radacinilor inutilizabile si cu focare de infectie periapicale , drenajul dintilor cu gangrana, ,tratamentul cariilor cu obturatii provizorii si/ sau definitive.Acestea se fac pt. a preveni un episod

dureros sau infectios odontogen care poate interveni in perioada imobilizarii.Atitudinea fata dedintii din focarul de fractura este o etapa terapeutica distincta foarte importanta. Pregatirea materialului pt. reducerea fracturii consta in alegerea unor atele sai bare arcuite dinotel inoxidabil moale care urmeaza a se adapta in functie de curbura arcadei dentare superioare siinferioare.Mai este nevoie de cleste de sarma, port-ac puternic, departatoare de obraz, inele elastice.

Tehnica: sub anestezie , in cabinet pe fotoliul dentar sau in sala de operatie pe masa.

Timpul I: Modelarea si adaptarea atelelor: se atie din atele sau arcurile mentionate un fragmentpotrivit lungimii arcadei dentare superioare si 2 sau 3 segmente de lungime corespunzatoarefargmentelor mandibulare (pt. fiecare fragment cate o bucata).Toate acestea se modeleaza pe fatavestibulara a dintilor , atat la maxilar cat si la mandibula.

Timpul II: Fixarea atelelor maxilare:Atela se fixeaza mai intai pe arcada dentara superioara.Fixarea se face prin ligaturi de sarma subtiri. Se folosesc acei dinti care nu prezinta mobilitatepatologica .

Timpul III: Fixarea atelei sau atelelor mandibulare: Atelele mandibulare se fixeaza cate una ,separat pe fiecare fragment , folosindu-se aceeasi tehnica de fixare ca si la maxilarul superior.

Timpul IV: Aplicarea tractiunii elastice mandibulo-maxilare: Tractiunea ealstca intermaxilara seface cu inele elastice. Acestea pot fi prefabricate de diferite dimensiuni sau le putem pregati prinsectionare din tuburile de dren moi.Inelele sunt aplicate pe carligele atelelor fixate pe cele 2 arcade.Sensul tractiunii va fi adaptat pt. fiecare fragment mandibular in raport cu directia dislocariiacestuia. Forta tractiunii va fi la inceput mai puternica pt. a invinge contractia musculara si pt. adezangrena fragmentele. Dupa ce s-a obtinut dezangrenarea inelelor de tractiune li se da o alta directie pt. a obtine orestabilire corecta a ocluziei.Odata restabilita ocluzia se apreciaza ca fragmentele osoase s-au redus,ele reluandu-si pozitia anatomica si deci se poate institui sistemul de imobilizare.

Reducerea cu ajutorul cuielor, broselor sau suruburilor osoase transcutanate:

E un sistem de reducere semiinchisa care se asociaza cu imobilizarea prin fixatori externi. Serecomanda de obicei la edentati, sau in zonele edentate ale mandibulei unde, prin absenta dintilorlipsesc punctele de sprijin si de tractiunedin apropierea capetelor osoase , conditii in care ele nu potfi repozitionate corespunzator.Oricat se pare de traumatizant sistemul ramane in unele situatiisingurul in masura sa rezolve reducerea si imobilizarea ( in fracturile cominutive, cele cu pierderimari de substanta osoasa sau cele cu osteita in focar.) Cuiele , suruburile sau brosele se introdul proximal si distal de fractura in gauri realizatepreoperator cu ajutorul unei freze de dimensiuni convenabile si preparate prin incizii punctiformecutanate.

Reducerea instrumentala: Se folosesc indeosebi pe ramura orizontala acolo unde fragmenteleosoase sunt mult deplasate si angrenate. Manopera se asociaza uneori cu reducerea manuala , iaralteori cu cea chirurgicala fiind urmata imediat de aplicarea unui sistem de imobilizare ortopedicsau chirurgical.Pregatirea preoperatorie locala se adreseaza igienizarii si aseptizarii orale.

Interventia se efectueaza cu bolnavul asezat pe fotoliul stomatologic sau pe masa de operatie.

Tehnica: Dupa anestezie se abordeaza mandibula direct prin focarul de fractura deschis in cavitateabucala iar in alte cazuri prin focarul deschis cutanat. Daca nu este deschis focarul se poate realiza odeschidere punctiforma cutanata pt. introducerea instrumentarului intre fragmentele osoase

incalecate. Pt. reducerea propriuzisa e nevoie de 2 persoane:operatorul si ajutorul.

Timpul I: Aplicarea instrumentarului : Decolatorul sau elevatorul se introduce intre bonturileosoase oprindu-se in zona de angrenare maxima.

Timpul II: Reducerea fracturii: Folosind instrumentul ca o parghie se imprima fragmentelorsensul divergent dorit pt. dezangrenare.Instrumentarul se va aseza acolo unde avem senzatia caoasele rezista mai bine la fortele de presiune divergenta.Acest timp operator este de regula insotit dehemoragie, uneori abundenta care inceteaza in cateva minute dupa repozitionarea bonturilor.

Timpul III: Controlul reducerii; Restabilirea continuitatii osoase se face palpatoriu atat lamarginea bazilara cat si pe fetele laterale ale mandibulei.Pentru dentati criteriul este restabilireaocluziei.

Timpul IV : Inchiderea plagii mucoase sau cutanate Cu orice pret trebuie mobilizate partile moiperiferice pt. a acoperi eventual prin sutura zona fracturata si a pune la adapost de infectie focarulde fractura.

Timpul V : Imobilizarea fragmentelor osoase

Reducerea chirurgicala:Se executa sub controlul direct al vederii. Dupa deschiderea larga afocarului de fractura se evidentiaza capetele osoase si se reaseaza in pozitie corecta ghidate desemnele cheie.

Imobilizarea fracturilor de mandibula:

Imobilizarea de urgenta are ca scop punerea in repaus a fragmentelor osoase , desi ele nu sunt intoate cazurile reduse complet si corect. Avantajele sunt:

reduce riscul hemoragic, asfixic , socogen si septic reduce durerea si spasmele musculare asigura conditiile necesare pana cand bolnavul ajunge intr-un serviciu calificat

Imobilizarea definitiva are ca scop punerea in repaus punerea in repaus a fragmentelor osoasereduse in pozitie corecta asa incat sa se asigure conditii normale de evolutie si regenerare osoasa infocarul de fractura. Se poate realiza prin : mijloace ortopedice, chirurgicale si chirurgical-ortopedice.

Mijloacele ortopedice- se bazeaza pe metode nesangerande de imobilizare utilizand mijloace,aparate si dispozitive confectionate de catre medic la locul accidentului, in cabinetul medical sau insala de operatii. O parte din aceste pot fi confectionate si de tehnicianul dentar in laborator. Exista sidispozitive preconfectionate.

Mijloacele chirurgicale-utilizeaza aparate si sisteme fixate prin procedee chirurgicale , decisangerande , actionanad direct in focarul de fractura , in vecinatatea lui sau la distanta de acesta. Sepot utiliza doar in conditii de spitalizare.

Mijloacele chirurgical-ortopedice rezulta dintr-o imbinare a mijloacelor chirurgicale cu celeortopedice.

Durata imobilzarii mandibulo-maxilare pentru fracturile de mandibula este variabila in functie devarsta si de complexitatea cazului clinic: pt. copii 3-4 saptamani, pt. adulti 4-6 saptamani, iar pt. ceiin varsta si pt cei tarati 6-8 saptamani.

Alimentatia bolnavilor blocati mandibulo-maxilar:Trebuie sa fie normocalorica sauhipercalorica. Regimul alimentar trebuie sa contina obligatoriu principii de baza: proteine, vitaminesi munerale.Dieta este lichida si semilichida pt. ca ea sa poate strabate spatiile interdentare, spatiulretromolar sau spatiile edentate. Pt. bolnavii politraumatizati, aflati in stare grava hidrolizatele de proteine 5% , vitaminele sisarurile minerale administrate intravenospot substitui regimul alimentar al primelor 24-36 ore de laimobilizare.Starea fizica si biologica a lor nu le permite sa se autoalimenteze.

Imobilizarea mandibulei prin fixare directa-intrafocala

Se relizeaza prin metode chirurgicale deschise care intervin in focarul de fractura , descoperindu-lsi expunandu-l privirii directe.Manopera este cunoscuta sub numele de osteosinteza.

Acestea pot fi: osteosinteza cu fir metalic osteosinteza cu placute si suruburi, cu miniplacute, cu macroplacute cu placute tridimensionale cu placute si suruburi resorbabile cu plase metalica

cu benzi circumferentiale din nylon