CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:

1. Stabilizarea

- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare

- examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

2. Evaluarea completa a pacientului:

- Istoric:

- substanta toxica

- doza, timpul scurs

- simptomatologia

- examen fizic,

- teste de laborator

- uzuale

- specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxicului

- decontaminare – piele, ochi

- voma, spalatura gastrica

- carbune activat

- purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

- modificari ale pH – ului

- plasmatic

- urinar

- diureza fortata

- hemodializa

- hemoperfuzia

- carbune activat in doze repetate

- exsangvinotransfuzia

- plasmafereza

- hiperoxibarism

5. Antidot specific – 5% din intoxicati

- Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare

SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. μ) Νaltrexona

p.o.

- Antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei

6. Terapia de sustinere – observatie

7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

- Abordarea si corectarea functilor vitale

- cai aeriene; respiratie

- circulatie

- deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

- cai aeriene; respiratia

- ventilatia

- oxigenarea

Obstructie

- congestia/edematierea mucoasei, secretii

- deplasarea posterioara a limbii

- corpi straini

Insuficienta ventilatorie prin:

- paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF)

- deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF,

clonidina)

Simptome:

- cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj

- diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II → circulatia

- soc

- constienta diminuata

- tensiune arteriala scazuta

- vasoconstrictie periferica

- oligurie

- acidoza metabolica

Mecanism → modificarea de tip hipovolemic

- sindrom diareic (sdr. muscarinic – COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina)

- hemoragii

- intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)

- compusi cu arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice

→ modificarea :

- presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice

(venodilatatie)

- postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina,

amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie)

→ modificarea fortei de contractilitate

- ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice

Prioritatea III – stabilizarea SNC

- exista mici diferente fata de alte come

- aspectul pupilei

- substante ce dau mioza

- substante ce dau midriaza

- prezenta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele endogene

(AVC- accident vascular cerebral) → in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV → decontaminarea

1. Decontaminare externa

- pentru cale de patrundere

- tegumentara → se spala cu apa/ sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide,

NH3, caustice)

- oculara – NH3, H2S, insecticide

- se spala cu solutie salina izotona 4 – 6 litri

2. Decontaminarea interna

- Ingestia de corozive, caustice – produc leziuni de tip ulcerativ

- bazele → necroza de lichefactie

- acizii → necroza de coagulare

- se administreaza lapte, apa → diluam continutul gastric→ singura situatie in care se da

lapte 300 ml → in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile

- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv

bazice

- Emeza – administrare emetic

- sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml)

- apomorfina

- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

- detergent lichid

- indicatii:

- bolnav constient

- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista

in stomac)

- CI:

- Coma; ingestie de corozive si caustice

- Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN, fenotiazine,

COF, opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma

(ADT, cloralhidrat)

- HT intracraniana

- Femei gravide, copii < 6 luni

- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile ( gazolina,

kerosen) cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e solvent pentru

metale/pesticide

- Hemoragie, hematemeza

- Efectul in 15 – 30 minute

- Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)

- Sonda

- nazogastrica

- orogastrica – se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut,

apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede

- CI:

- corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata

- hemoragie

- Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe

- Formarea de carbune activat

- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4

- se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie

- al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) -

exsorbtie enterocapilara

- doza → 1 g/kgc

- se administreaza 60 – 100g (in medie)

- indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine,

ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol,

fenilbutazona

- ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide ,

electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:

- Purgative osmotice

- Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta

- Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore

- Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore

- Citrat de Mg 20 – 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore

- Sulfat de Na paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:

- Modificari ale pH – ului plasmatic

- substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza

- fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea

intracelulara a salicilatilor neionizati)

- Modificari ale pH – ului urinar

- fractia neionizata se reabsoarbe

- cresterea fractiei ionizate → scaderea reabsortiei

- barbiturice , salicilati → alcalinizarea pH – ului urinar 7,5 – 8: NaHCO3: 1-2

mEq/kg

- acidifierea Ph – ului urinar 5,5 - 6

- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

- indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

- Diureza fortata

- administrare de diuretice

- de ansa

- osmotice

- inainte se incarca patul vascular cu fluide

- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele

plasmatice, distribuit preferential extracelular

- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati

- Hemodializa

- toxice

- slab legate de proteinele plasmatice

- hidrosolubile

- GM mica <500

- Volum de distributie scazut

- alcoolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)

- cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de

actiune

- Hemoperfuzia

- toxic adsorbabil pe carbune activat

- salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice

nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF

indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)

- Administrarea de carbune activat in doza repetata

- Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)

- Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT,

barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT), HIN

- Hiperoxibarism

- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm

- de electie in intoxicatiile cu

- CO → scade T1/2 al carboxiHb

- Cianuri

- H2S → creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia

- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)

- risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-

fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul

methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de

MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)

- Plasmafereza

- Separa

- Plasma – se indeparteaza 800 ml – 1 l (se indeparteaza

toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)

- Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica

- monitorizare completa – sisteme de alarma

- frecventa cordului

- tensiune arteriala

- EKG

- numarul de respiratii

- SatO2 (saturatie de O2)

- insuficienta respiratorie – intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie

pozitiva (impiedica EPA)

- sindrom de aspiratie – bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie

- edem cerebral

- determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma

- hiperventilatie

- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)

- corticoizi

- furosemid (incarcare cu fluide)

- convulsii → diazepam: 5-10 mg/iv

- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator

- combatere

- hipotensiune arteriala – solutii

- cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %)

- substituenti de plasma

- vasopresoare (NA, dopamina,

dobutamina, metoxamina)

- hipertensiune arteriala

- nitroprusiat 0,5 - 2μg/kgc/minut

- diuretice

- Hipotermia

- toxica – gravitate medie

- scaderea potasiului – aritmii cardiace lidocaina

- solutii preincalzite

- Hipertermie

- Racire activa → comprese reci

- Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom

neuroleptic malign   :

- hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la

42°

- constienta fluctuanta

- rabdomioliza, diaforeza, paloare

- IRA (mioglobinurie)

- Hiperpirexie

- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica

- oxigenoterapia

- anticonvulsivant

- Sindromul neuroleptic malign

- Dantrolen Na 1 mg/kgc

- Benztropina

Evaluare psihiatrica:

- suicidul episodic

- sindromul depresiv endogen

- stres

- emotional

- economic

- fizic

- alcoolism

- tratament psihiatric

Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate

1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon – β blocante adrenergice)

- Atropina – intoxicatii cu

- Anticolinesterazice

- Muscarina

- Naloxona – intoxicatii cu opiacee

- NA (noradrenalina)

- Actioneaza pe receptorii α1 adrenergici

- combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)

- Flumazenil/Anexate – intoxicatie cu Benzodiazepine

2. Neutralizare de tip antigen-anticorp

- Ac antidigitalici, Ac anti venin

3. Chimic

- Precipitarea – saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric

- Chelarea - deferoxamina –Fe, EDTA Na2Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn

- Dimercaprol – mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina →Pb,Co,Hg,As,Bi

- Reducerea – albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduce MetHb la Hb

- Electrostatic : protamina sulfat→ heparina

4. Fizic: dilutie – apa/lapte → ingestie de corozive, caustice

5. Fizico-chimice : adsorbtie – carbune activat: fenobarbital

6. Reactivare enzimatica – pralidoxima, obidoxima/toxogonina → COF

7. Compensare deficit endogen – glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-

acetilcisteina,cisteamina)

-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze → COF

8. Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol

9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinizanti (nitrati,

nitriti) → intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S