ABORDAREA TERAPEUTICA IN DIABETUL ZAHARAT (HIPOINSULINISMUL)Conf. univ. Dr. Mario CODREANUFACULTATEA DE MEDICIN VETERINAR BUCURETI

INTRODUCEREPatologia metabolico-nutriional actual, att la om, ct i la animalele de companie, este reprezentat, n special de: - diabetul zaharat,- obezitate i- dislipidemii.n ultimele trei decenii, acestea au devenit boli populaionale extrem de agresive, inclusiv in lumea animal, frecvena cea mai mare a acestui sindrom nregistrndu-se la cini i mai puin la pisici).

Datorit particularitilor clinico-evolutive, depistarea diabetului zaharat motiveaz, i la animale, un screening activ, bine structurat i permanent, diagnosticul viznd nu numai formele de boal, ci, n egal msur, asociaiile morbide i/sau complicaiile.

DEFINIIEDiabetul zaharat este o disfuncie metabolic, caracterizat prin hiperglicemie persistent i nereglabil, cauzat de un deficit absolut sau relativ de insulin sau de excesul de glucagon, cu etiologie heterogen, complex, producnd complicaii acute i cronice, printre care hipoglicemia, cetoacidoza, cataracta, neuropatia somatic i vegetativ, micro- i macroangiopatia diabetic.

CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARATDin punct de vedere patogenetic, diabetul zaharat se clasific n urmtoarele tipuri: tipul I sau insulinodependent comportnd deficit absolut de insulin, ca urmare a distrugerii celulelor betainsulare, cu subtipul autoimun i subtipul idiopatic;tipul II sau non-insulinodependent bazat pe un deficit relativ de insulin, produs prin scderea capacitii secretorii betainsulare i/sau prin insulinorezisten;

tipuri specifice presupunnd defecte genetice ale celulelor beta sau ale aciunii insulinei, pancreatopatii exocrine, endocrinopatii, medicamente sau substane chimice .a.

POLIURIE CU POLIDIPSIE (COMPENSATORIE):1. Diurez osmoticDiabet zaharat,Glucozuria renal primar/Sindrom FanconiInsuficien renal poliuric2. Interferene cu eliberarea de ADH i/sau rspunsul la ADH:Insuficien renal cronicSindrom nefroticPielonefritaPiometruSindrom CushingInsuficiena hepatic cronicHipercalcemiaDiabetul insipid centralDiabetul insipid nefrogenicHipertiroidismulCauze iatrogene alimentare

POLIDIPSIA PRIMARPolidipsia psihogenDIAGNOSTIC DIFERENIAL

1. n diabetul zaharat poliuria este primul semn ce atrage atenia proprietarilor. Adiional: polidipsie, polifagie, pierdere n greutate, cataract vom, diaree, anorexie (hiperglicemia, glucozuria i cetonuria sunt definitorii).

2. Ptoza abdominal, alopecia simetric dorsal bilateral, hiperpigmentarea, sugereaz, de obicei, instalarea sindromului Cushing.3. Sunt rare cazurile de poliurie cu glucozurie dar cu normoglicemie = glucozurie renal (defect tubular congenital Boala Fanconi).DIAGNOSTIC DIFERENIAL

SINDROMUL CUSHING - HIPERADRENOCORTICISMULDOMINANTE CLINICE - Sindromul PU-PD, - Alopecia simetric dorsal, - Ptoza abdominal, - Hepatomegalie, - Polifagie, - Slbiciune muscular (amiotrofie), - Tulburri ale ciclului estral (anestru)/atrofie testicular, - Hiperpigmentare, - Calcificri cutanate (calcinoz).DOMINANTE PARACLINICE:- Creteri ale activitii ALAT i ASAT),- Hiperlipidemie,- Scderea nivelului ureei serice,- Hiperglicemie,- Hipofosfatemie,- Scderea densitii urinare (< 1.015 1.020),- ProteinurieDIAGNOSTIC DIFERENIAL

ABORDARE TERAPEUTICPentru realizarea unei terapii optime, trebuie ndeplinite urmtoarele obiective majore:restaurarea echilibrului metabolic i controlul pe termen lung al glicemiei;

prevenirea complicaiilor acute i cronice;

eliminarea simptomelor;

optimizarea parametrilor metabolici;

atingerea i meninerea unei greuti corporale rezonabile;

optimizarea stilului de via.

MIJLOACE TERAPEUTICEObiectivele generale majore ale terapiei:

terapia medicamentoas

dieta alimentar

actvitatea fizic

TERAPIA DIABETULUI ZAHARATTRATAMENT MEDICAMENTOSn diabetul zaharat insulino-dependent (tip I)preparate hormonale antidiabetice - insulina n diabetul zaharat non-insulinodependent (tip II)biguanide sulfamide hipoglicemiantealte antidiabetice

ABORDARE TERAPEUTICDac animalul are o glicemie cuprins ntre 140-180 mg/dl se recomand doar regim alimentar pentru diabet.

Dac glicemie a jeun are valori ntre 180-240 mg/dl, regimul alimentar se va completa cu tratament cu hipoglicemiante orale: Glucotrol, Meguan, Maninil, Novonorm, Fitodiab, etc.

Dac animalul a avut, n momentul prezentrii la medic, glicemia a jeun peste 250 mg/dl, iar glucozuria mai mare de 500 mg/dl, se instituie tratament cu insulin.

Se poate recomanda cu bune rezultate insulina Mixtard-30, deoarece are aciune mixt: rapid 30% i retard 70% (este o insulin uman eficient disponibil n farmaciile umane).

Insulina se administreaz o dat pe zi, dimineaa, orele 7-8 sau de dou ori pe zi (orele: 7-8 i 19-20) n funcie de tipul de insulin.

Se recomand ca o treime din raia zilnic s fie administrat cu o jumtate de or naintea administrrii dozei de insulin. Restul raiei se recomand a fi administrat 8-10 ore mai trziu.

ABORDARE TERAPEUTIC

!!! La pisic !!! sunt cazuri n care dup aproximativ 2-3 luni de tratament corect i diet, nu mai e nevoie de administrarea exogen de insulin (30% din cazuri).

Cererea ulterioar de insulin a organismului nu se poate aproxima. Exist pisici care nu vor mai avea nevoie de insulin pentru tot restul vieii, dar exist i cazuri n care semnele clinice reapar dup sptmni sau luni de la rezolvarea diabetului, aa cum exist pisici care oscileaz ntre cele dou statusuri.

Pisicile diabetice, n ciuda rezolvrii diabetului, vor prezenta n continuare o capacitate diminuat de secreie a insulinei (datorit leziunilor instalate la nivelul insulelor pancreatice, fiind predispuse la hiperglicemie). ABORDARE TERAPEUTIC

Insulinoterapia reprezint medicaia de elecie a diabetului zaharat insulinodependent (tip I).

Aplicat n doze i, n general, n cadrul unor protocoale terapeutice corespunztoare, reuete s echilibreze metabolic pacientul i s induc, uneori, faza de remisie (parial sau total).

Studiile indic frecvena mult mai mare a remisiilor, n cazul n care se asociaz insulina cu medicamente i protocoale imunomodulatorii.a diabetului zaharat tip IABORDARE TERAPEUTIC

ABORDARE TERAPEUTIC n diabetul zaharat, secreia pancreatic de insulin este sczut n proporii variabile, n funcie de tipul de boal i de vechimea afeciunii.

Sunt situaii n care rezerva pancreatic de insulin este suficient i, n aceste cazuri, diabetul se trateaz prin regim alimentar, care s nu solicite excesiv necesarul de insulin. n alte cazuri, secreia insulinic este sczut i trebuie stimulat, n aciunea ei periferic, de unele medicamente administrate oral. Cnd pancreasul nu secret suficient hormon, se va injecta insulin zilnic.

Insulina este, pe de-o parte, medicamentul care asigur tratamentul de baz al pacienilor cu diabet zaharat de tip I i controlul glicemiei la aproape un sfert din pacienii cu diabet zaharat de tip II, pe de alt parte.

Terapia cu insulin

Abordare terapeutic Structura primar a insulinei umane este foarte apropiat de cea a altor animale.

Avnd n vedere caracterele fizico-chimice ale insulinei, singura cale de administrare este cea parenteral, subcutanat (doar insulinele rapide, nemodificate, se pot administra intravenos i intramuscular). Terapia cu insulin

Abordare terapeutic Efectul terapeutic al insulinei const n scderea glicemiei, prin creterea utilizrii periferice a glucozei i prin reducerea produciei hepatice de glucoz, adic a glicogenolizei i a gluconeogenezei hepatice.

Necesarul de insulin depinde de mai muli factori: cantitatea de glucide din raie; modul de preparare al alimentelor care conin glucide; coninutul n proteine; lipide i fibre consumate la masa respectiv; cantitatea de lichide consumate la mas; ora din zi la care se administreaz hrana.

Terapia cu insulin

Abordare terapeutic Un tratament corect urmrete obinerea urmtoarelor valori glicemice:dimineaa, pe nemncate i nainte de mese: 90 mg/dl;post prandial, la o or: 115 mg/dl; la dou ore: 100 mg/dl.

Condiiile ideale de tratament presupun, adaptarea dozei de insulin prandial la cantitatea de alimente ce vor fi consumate i nu consumul unei cantiti de alimente (glucide) la doza de insulin prestabilit. Insulina bazal se administreaz dou prize pe zi (dimineaa i seara) sau ntr-o singur priz (analogi cu aciune prelungit). Terapia cu insulin

Abordare terapeuticCu toate c, n medicina uman, n diabetul zaharat de tip I, se intervine iniial cu insulin rapid (Actrapid), se poate iniia terapia cu insulina Mixtard-30, uman (cu aciune mixt: rapid 30% i retard 70%).

Doza de insulin recomandat, la cine este de 0,5-1 UI/kg/zi - n funcie de talia animalului (la pisic este de 0,25-0,5 UI/kg/zi).

Preparatele hormonale insulinice se clasific n: - preparate cu aciune rapid (Insulina, Insulina P., Insulina novo actrapid);- preparate cu aciune medie (Komb-Insulin, Hg-Insulin Hoechst, Insulin HM);- preparate cu aciune retard (Insulin-novo-lente, LongInsuline);Terapia cu insulin

Durata i peak-ul de aciune al diferitelor tipuri de insulinore

TIMPUL MEDIU DE ACIUNE (ORE) PENTRU PREPARATELE INSULINICE TIPUL INSULINEI (administrat subcutanat)InstalareTimpul de aciune(maxim efect)Durat de aciuneCine/pisiccinepisiccinepisicRegular

Injectorul automat alternativ de administrare pentru persoanele la care administrarea este greoaie sau imposibil.Se ataeaz acul i se apas pe buton dup aspirarea dozei de insulin.

CORELAIA ADMINISTRARE INSULIN ADMINISRARE HRANSe are n vedre faptul c stabilirea orelor de administrare a insulinei i orarul de hrnire se fac innd cont c peak-ul glicemiei este postprandial i trebuie s coincid cu peak-ul de aciune al insulinei.

RECOMANDRI GENERALEn cazul cinilor care primesc o doz de insulin/zi: o treime din raie se d odat cu administrarea dozei de insulin, iar restul hranei coincide cu perioada aferent valorii cele mai sczute ale glicemiei (6-8 ore mai trziu).

n cazul cinilor care primesc dou doze de insulin/zi se administreaz jumtate din raia zilnic corelat cu administrarea insulinei i cealalt doz se administreaz la un interval de 12 ore

TERAPIA DIABETULUI ZAHARATInsulinoterapia comport supravegherea permanent a pacienilor, ntruct, poate avea rezultate imprevizibile i inexplicabile, chiar n condiii optime de tratament i de respectare a condiiilor alimentare i de via.

Un numr redus din cazurile de diabet zaharat insulinodependent de la pisic s-au rezolvat spontan, aspect ce nu se ntlnete la nici o alt specie. Remisia este mai probabil atunci cnd sunt ndeprtai factorii de risc, cum ar fi obezitatea, medicamentele cu potenial diabetogen (corticoizi, progesteroni), stresul sau bolile concurente.

TRUSA DIABETICULUI

Seringile de insulin:100 UI capac portocaliu i 40 UI capac rouAdministrare incorectAdministrare corect

Abordarea terapeutic D.Z. TIP II Depistarea precoce a diabetului zaharat de tip II este foarte greu de realizat. Se va acorda o atenie deosebit pacienilor obezi, sedentari, hrnii necorespunztor. Dup decelarea acestui tip de diabet se trece la instituirea ct mai rapid a terapiei adecvate.

Reducerea ponderal la obezi, produce o ameliorare spectaculoas a toleranei la glucide, ajungndu-se chiar la suprimarea medicaiei orale. Prin scderea coninutului n grsimi a adipocitelor are loc o ptrundere mai uoar a glucozei n celule i, implicit, scderea concentraiei sale sanguine. Scderea moderat n greutate, asociat cu efort fizic, poate ameliora semnificativ tolerana la glucoz.

Din alimentaie trebuie diminuate grsimile saturate i glucidele, n schimbul creterii aportului de fibre.

n diabetul zaharat de tip II este vorba de scderea sensibilitii la insulin a esuturilor periferice (insulinorezisten) i o scdere a secreiei pancreatice de insulin.

Aceste defecte pot fi compensate, n timp, prin aplicarea unei dietetici corespunztoare, avnd drept scop evitarea stimulrii excesive a secreiei pancreatice de insulin.

Insulinorezistena va fi redus prin scderea n greutate la obezi sau supraponderali, precum i printr-un program de micare adecvat.

Cnd echilibrarea numai prin regim dietetic i efort nu mai este posibil, se trece la administrarea medicamentelor hipoglicemiante. Acestea sunt eficace doar n condiiile respectrii stricte a regimului stabilit de medicul specialist.

Medicaia antidiabetic oral se instituie atunci cnd valorile glicemiei nu sunt prea ridicate, doar dup o tatonare a rspunsului glicemic la dieta hipoglucidic. TERAPIA CU HIPOGLICEMIANTE ORALE

PROFILAXIA DIABETULUIProfilaxia diabetului zaharat:

profilaxia primar (modalitile de prevenire a bolii)

profilaxia secundar (detecia precoce i instituirea prompt, eficace a tratamentului)

profilaxia teriar (reducerea sau evitarea instalrii complicaiilor)

COMPLICAIIComplicaiile diabetului zaharat pot fi:

acute (hipoglicemia, cetoacidoza, strile de hiperosmolaritate excesiv) cronice (macroangiopatia, microangiopatia, neuropatia, piciorul diabetic).

Este important de difereniat coma hipoglicemic de cea hiperglicemic pentru a institui un tratament adecvat, evitnd ocul disglicemic.

ABORDAREA DIETETIC Obiectivele generale ale dieteticii pentru diabetul de tip I sunt :cretere i dezvoltare normal;aport nutritiv adecvat;normalizarea glicemiei;timp i interval de mas adecvat.

Obiectivele generale ale dieteticii pentru diabetul de tip II sunt:limitarea ingestiei calorice;normalizarea metabolismului lipidelor serice;normalizarea greutii corporale;normalizarea glicemiei.

Raia glucidic n raia animalului cu diabet variaz ntre 35-45% din totalul energetic zilnic. Carbohidraii compleci vor fi predominani, dar se accept i o cantitate de 15 g/zi de zaharuri simple.

Este de preferat ca pacienii cu diabet s aib 4-6 mese pe zi i s consume proteine la fiecare mas.

Raia proteic n dietetica diabeticului este stabilit la 15% din totalul caloric zilnic. Ea difer n funcie de vrst, sex, greutate corporal, efort fizic, dar trebuie s fie format din 2/3 proteine de origine animal i 1/3 proteine de origine vegetal.

Consumul excesiv de proteine de ctre pacienii diabetici a fost implicat n patogeneza bolii renale diabetice (nefropatia diabetic). Restricia consumului de proteine la animalele cu proteinurie s-a dovedit util pentru a ntrzia progresiunea complicaiilor renale.

n raia diabeticului, proporia lipidelor trebuie s fie de 30-35% din valoarea caloric a raiei. Grsimile saturate trebuie s nu depeasc 10% din totalul lipidelor. Grsimile polinesaturate reprezint 10% din raia lipidic, iar cele mononesaturate 12-15%. ABORDAREA DIETETIC

Se recomand proprietarilor animalelor diabetice respectarea unor diete formate din urmtoarele alimente:hrana uscat sau umed special;alimente care conin glucide sub 5% pot fi consumate fr restricie (conopid, ciuperci, ardei gras, castravei, fasole verde, dovlecei, vinete, roii, ridichi, salat verde, spanac, lmi, pepene galben);produse lactate dietetice (lapte, iaurt, brnz dulce, ca, brnz topit);ou, unt i cacaval maxim 10 g/zi;smntn i uleiuri vegetale max 50 g/zi;moderat recomandat: morcovi, elin, sfec, orez, coacze, mandarine, fragi, cpuni, mere i alune. Rezultatele au fost bune i n cazul unei diete speciale (e.g.), dar i n cazul dietei speciale completat de mncarea gtit. ABORDAREA DIETETIC

Noile diete cu un coninut sczut de carbohidrai i crescut de proteine, suplinesc cu succes nivelurile proteice similare ca formule bogate n fibre cnd sunt determinate ca procent din energia metabolizabil.

n cazul unei diete limitate n carbohidrai, teoretic este necesar un nivel proteic crescut pentru a menine o glicemie normal prin creterea gluconeogenezei hepatice.

Prin limitarea carbohidrailor din diet, glicemia este meninut n principal prin gluconeogenz hepatic care s elibereze glucoza n circulaie la o rat mai lent i n cantiti mici. Prin aceasta sunt evitate fluctuaiile glicemiei relaionate cu absorbia postprandial a glucozei.

ABORDAREA DIETETIC

KEY POINT !!!!!RIGOAREA DIETETIC I RESPECTAREA PRINCIPIILOR DIETOTERAPIEI SUNT COMUNE AMBELOR TIPURI DE DIABET.

NECESARUL CALORIC SE CALCULEAZ INND CONT DE VRST, SEX, GREUTATEA REAL, ACTIVITATE FIZIC, PATOLOGIE ASOCIAT, FACTORI DE RISC, ETC.PENTRU ATINGEREA SUCCESULUI TERAPEUTIC I MBUNTIREA CONDIIEI PACIENTULUI DIABETIC ESTE DEFINITORIE PRECOCITATEA I ACURATEEA DIAGNOSTICULUI (STABILIREA TIPULUI DE D.Z.), PRECUM I CONSECVENA APLICRII ANSAMBLULUI DE MSURI CURATIVE.