Curs-9 gastro chirped

8/19/2019 Curs-9 gastro chirped

http://slidepdf.com/reader/full/curs-9-gastro-chirped 1/6

Curs 9

Patologia diafragmei si esofagului la nou-nascut

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITALA

Constituie ascensiunea viscerelor din cavitatea abdominala in cea toracica, rin vicii con!enitalesau oate "i casti!ata in urma unor traumatisme #ot "i dobandite in urma unor la!i directe toraco$abdominale

sau din cau%a resiunii crescute intra$abdominale&'

Are o "recventa destul de mare la nou nascuti'

Ori"iciile de la nivelu dia"ra!mului rin care se roduc aceste (ernii se numesc ori"icii )*oc(dale+

"iind in numar de - .

• / ori"icii retro$0i"oidiene.

o Lare1 $ in stan!a2

o Mor!ani 3in dreata2

•

Hiatusul Aortic2• Hiatusul 4enei Cave In"erioare2

• Hiatusul Eso"a!ului'

Frecvent (ernia e de artea stan!a' Or!anele ce ascensionea%a "recvent in torace sunt.

• 5tomacul2

• Intestinul subtire. aroae in totalitate2

• Colonul ascendent si transvers #e0istand concomitent si un de"ect de acolare a sa la eretele abdominal&2

• 5lina. ascensionea%a uneori in torace'

In artea dreata (ernia e mai redusa , (ernia%a aceleasi viscere , mai utin stomacul'

In ca%ul celor retro0i"oidine (erniile arata asemanator cu cele din artea dreata'

6 Notiuni ajutatoare (embriologie):

Dia"ra!mul se "ormea%a din / "ormatiuni "ibro$musculare.

• artea anterioara #aare in satamana 7& din care orneste setul transvers )Hiss ce se uneste cu

• artea osterioara, alcautita din cei doi stali )8s+ov

In urma "u%iunii celor / comonente va re%ulta dia"ra!mul'



6 Etiologie:

Daca intervin "actori mal"ormativi #no0e, in"ectii intrauterine& in evenimentele de mai sus,

"u%ionarea se va "ace imer"ect, cu aaritia ori"iciilor )*oc(dale+ , re%ultand.

• Daca "actorii actionea%a inainte de L9 #sau 59 la curs :&. (ernii dia"ra!matice de ti embrionar, "ara sac

insotitor , deoarece leura si eritoneul nu au tim sa se "orme%e #viscerele care ascensionea%a vor "i

lisite de sac&

•Daca "actorii actionea%a dua L9 #sau 59 la curs :&. (ernii dia"ra!matice de ti fetal , re%entand sac#viscerele (erniate vor "i insotite de sac (ernial&'

In (ernia dia"ra!m retro0i"oidiana re%enta sacului e constanta'

Mai e0ista si alte mal"ormatii care insotesc (ernia dia"ra!matica.

• Hiola%ie de 4entricul 5tan!2

• Hiola%ie ulmonara #lamanul oate "i un simlu bont&2

• De"ect de acolare a colonului ascendent2

• Hiertensiune in circulatia ulmonara2

• Hiertro"iere a eretelui vascular de la nivelul circulatiei arterio$venoase. creste re%istenta in circulatie,

aare o destabili%are d''d'v' (emodinamic !reu de in!ri;it ostoerator'

6 Forme clinice:

• Con!enitale. cu debut la nastere $ se mani"esta clinic in "unctie de cantitatea de viscere re%ente in

(emitorace'

• Forma tolerata. "enomele de insu"icienta resiratorie sunt mai utin !rave si interventia se "ace mai

tar%iu'

• Forma cu descoerire intamlatoare. de obicei o !asim in (erniile retro0i"oidiene$ nu rea au e0resie

clinica.

6 Clinica:

5imtome. disnee, ciano%a, olinee, a"ebrilitate'

La e0amenul clinic.

• Abdomenul este escavat rin lisa unei mari arti din continut'

• Hemitoracele stan! re%inta o bombare si coastele sunt ori%ontali%ate'

La ercutia toracelui vom avea %one de matitate #continutul toracic&, alternand cu %one de

(iersonoritate #continutul abdominal&' <!omotele sunt iminse retrosternal si sre dreata'

La ercutia cordului matitatea cardiaca este si ea delasata sre dreata'

La auscultatie se ot distin!e %!omote (idroaerice' Cordul se ausculta retrosternal'

5imtomatolo!ia in "ormele retro$0i"oidiene este data de cantitatea de viscere ce comrima cordul

sau ulmonul' Ast"el ot aarea.

• e0trasistole,

• "enomene de disnee,

• ciano%a,

• durere retro0i"oidiana #la coilul mai mare& si resiune asura toracelui

6 Diagnostic:

Dia!nosticul renatal este "oarte imortant' Eco!ra"iile "acute !ravidei ot deista ast"el de

mal"ormatii' E0amenul tomo!ra"ic imlica ducerea nou$nascutului dintr$un serviciu in care el e rote;at in

serviciu de radiolo!ie, lucru imosibil de reali%at, deci nu se "ace' 5unt su"iciente elemente de e radio!ra"ie

care sa una dia!nosticul'



Radio!ra"ia toracoabdominala evidentia%a.

• Aerare "oarte redusa a cavitatii abdominale2

• Hemitoracele stan! are im!ini (idroaerice2

• Mediastinul e delasat sre dreata2

• Discontinuitatea dia"ra!mului stan!'

5e oate administra substanta de contrast rin iri!o!ra"ie, observandu$se ast"el colonul in torace'Aceasta metoda nu e recomandata deoarece a!ravea%a "enomenul de insu"icienta resiratorie'

6 Diagnostic diferential cu:

• A!ene%ia ulmonara2

• Atelecta%ia ulmonara2

• *olile c(istice ale ulmonului2

• Adenomato%a2

• *oala membranelor (ialine2

• Mal"ormatii de cord ciano!en2

• Atre%ia de eso"a!2• *ron(oneumonia nou$nascutului data de sta"ilococ2

• 5indromul neurolo!ic #re%ultatul traumatismelor neurolo!ice care nu are e0resie neurolo!ica imediat

dua ce s$au rodus2 e0resia este in !eneral . disnee, ciano%a&'

6 Tratament:

Daca este vorba de o (ernie dia"ra!matica de "orma tolerata #"ara "enomene de insu"icienta

resiratorie&, incercam urmatoarele.

• Cateteri%area unei vene entru administrarea de substante

o 5ubstante nutritive2

o Antibiotice2

o *icarbonat sau solutie TAM entru corectarea aciditatii2

o Medicatie entru corectarea (iertensiunii din circulatia

ulmonara 3 Tola%olin , =G'

• Obli!atoriu o sonda na%o!astrica care decomrima stomacul #are sta%a !astrica&2

• =o%itia nou nascutului. in incubator, in decubit, e artea cu a"ectiunea ast"el incat l dret sa suline%e

"unctia l st!' Trimis la c(iru!

In celelalte "orme tratamentul este c(irur!ical, ramane la latitudinea c(irur!ului in "unctie de

in"luenta e care o are (ernia dia"ra!mului asura viscerelor din ;ur'

In interventia c(irur!icala se tine cont de . mal"ormatii, !radul de rematuritate #!radul deinsu"icienta resiratorie&'

De%ideratul interventiei este aducerea viscerelor din cavitatea toracica in cavitatea abdominala,

re"acerea dia"ra! si inc(iderea eretelui abdominal'

Interventia se oate "ace e cale abdominala, toraco$abdominala, toracica #laaroscoic&' 5e re"era

abordul abdominal #se inventaria%a toate viscerele din cavitatea abdominala, re"acerea dia"ra!mului se "ace mai

usor, utem sa re%olvam acoerirea viscerelor din cavitatea abdominala rin niste arti"icii'&

Dua ce intram in cav abdominala, incercam cu materialul roriu sa inc(idem ori"iciu #>>? ca%uri

se reuseste&' 5in!ura comlicatie care oate aarea este des"acerea dia"ra!mului cu reaaritia (erniei' Mare

!ri;a la slina #este "riabila la nou$nascut si se oate rue "oarte usor&' =rin alun!iri ale musc(ilor, de cele mai

multe ori reusim sa inc(idem cu roriul material erete abdominal, atat muscular, cat si te!umentar' In

conditiile in care musculatura nu a;un!e #"iind la o distanta "oarte mare& lasam musculatura de o arte si de alta

si acoerim doar cu te!ument' In acest ca% ot interveni comlicatii. visceroli%a se "ace cu mare di"icultate' Mai

utem "olosi "olii de rotectie care sunt secial "acute entru non aderenta a viscerelor la te!ument' Daca nici



te!umentul nu ne a;un!e "olosim materiale sintetice, e care, e masura ce resiunea abdominala se reduce

incercam sa le aroiem' 8neori se une tubul de dren entru a e!ali%a resiunile'

Daca e0ista sac (ernial , el trebuie re%ecat si licaturat ana cand a;un!i sa inc(i%i ori"iciul' Daca nu

e0ista sac, se "olosesc mar!inile ori"iciului' In conditiile in care nu utem reera mar!inile ori"iciului se

incearca di"erite lastii cu marele dorsal sau silastic'

Hernia dia"ra!matica, daca se re%olva bine, are suravietuire este >@?' =ot aarea seticemii sau

alte comlicatii' #aneste%istul trebuie sa atentione%e medicul c(irur! atunci cand scade saturatia o0i!enului in

timul interventiei c(irur!icale, cu intentia ca medicul c(irur! sa "aca in asa "el incat sa detenstione%e lamanii,at"el sa nu se a;un!a la insu"icienta resiratorie&'

5e "ac si interventii intrauterine entru ca ulmonul sa se e0ansione%e mai mult si usor usor sa

reinte!re%e viscerele'

In (ernia retro$0i"oidiana. sacul este "oarte aderent de ericard' Incercam sa scoatem sacul' Dua ce

aar resiratiile sontane, acientii ot "i scosi de e ventilator #abia atunci&'

Reluarea tran%itului se "ace de obicei dua 9$ %ile #"oarte imortant&' Daca se vede ca e0ista un

de"ect de acolare a colonului, se oate re%olva roblema ast"el.

• "ie se "i0ea%a colonul ascendent la erete2

• "ie rintr$o coloe0ie: cu colonul stan!, ast"el incat sa evitam "enomenul de volvulus ale colonului

ascendent' Le "i0am erete la erete'

ATRE<IA DE E5OFAG

Rere%inta absenta unei arti a eso"a!ului'

Aceasta mal"ormatie aare entru ca in erioada de "ormare a eso"a!ului, in momente c(eie, aar

niste tulburari' Eso"a!ul se "ormea%a in satamanile $7, cand tubul di!estiv va "i imartit in eso"a! #anterior& si

tra(ee #osterior&' Initial, eso"a!ul re%inta lumen, aoi rin roli"erarea eiteliului se trans"orma in cordon

lin, dua care se reermeabili%ea%a'

Daca intervine un a!ent e0tern, reermeabili%area nu se "ace e delin, sau resorbtia se "ace intr$un

rocent mare si se resorb si eretii cu aaritia aceastei mal"ormatii'

6 Forme clinice:

6 Tipul I:

Rere%inta 7-$>@? din ca%urile de atre%ie de eso"a!' Caatul ro0imal al eso"a!ului este inc(is

in de!et de manusa' Caatul distal re%inta o "istula' Caatul ro0imal al eso"a!ului este bine

de%voltat, iar caatul distal este (iola%ic, cu erete subtire, nu "oarte bine de%voltat'

E0ista / sub"orme.

• Distanta dintre caete este mare # B/,-9 cm&.Nu ermite e"ectuarea unei anastomo%e c(irur!icale2

• Distanta dintre caete este mica # /,-9 cm&. ermite e"ectuarea unei anastomo%e c(irur!icale'

6 Tipul II (Forma literei A):

Forma in care distanta dintre cele / caete este este 9 cm, nu e0ista niciun "el de "istula, iar

radio!ra"ia ne va arata ca nu avem aer in tubul di!estiv si atunci si te(nica c(irur!icala se va adata acestei

"orme' Foarte !reu se "ac anastomo%e #de obicei nu se reuseste& ast"el ca mai bine nu se intra in torace'

6 Tipul III (Forma literei !):

Forma in care "istula e re%enta in caatul ro0imal' De asemenea nu avem aer in tubul di!estiv

entru ca el nu comunica cu e0teriorul' *ron(oneumonia insoteste "recvent aceasta "orma deoarece saliva

incarca arborele tra(eo$bronsic'



6 Tipul I" (Forma de litera E):

Forma mai des intalnita ca tiul III' Cavitatea abdominala e (ieraerata rin / mecanisme. aerul

este si in!(itit si insirat' *ron(oneumonia e si mai !rava in acest ca% #saliva si suc !astric&'

6 Diagnostic:

Dia!nosticul se une in rimul rand e eco!ra"ie'

#idramnios. lic(idul amniotic nu oate "i in!(itit de "at'

=rimul !est de dia!nostic este de a introduce o sonda de asiratie' 5onda nu a;un!e in stomac

ramanand cam la 7$@ cm de arcada !in!ivala'

Dua nastere aare saliva in ;urul ori"iciului bucal entru ca saliva, o arte, se duce in ulmon, o

arte trebuie sa se e0teriori%e%e' Odata cu acumularea salivei in cavitatea bucala aar.

• Disnee 2

• Ciano%a 2

• =olinee'

Odata cu asirarea secretiilor din cavitatea bucala si din caatul ro0imal al eso"a!ului lucrurile

revin la normal' Reaaritia salivei roduce reaaritia acestor semne' Aceasta a"ectiune oate "i re%enta si la

nou nascuti cu alte mal"ormatii' Este in rincial aana;ul marii rematuritati#:&'

=entru certitudinea dia!nosticului se oate introduce si o sonda radiooaca , sau substanta de

contrast #substanta de contrast trebuie scoasa imediat dua ce se introduce&' =e lan!a acest asect al sondei

radiooace, observam aerarea tubului di!estiv, deci stim ca avem de$a "ace cu o "istula e caatul distal, sau

dubla "istula' Mai utem observa daca e vorba de alta mal"ormatie #steno%a de duoden, atre%ie de intestin& sau

daca e0ista o comlicatie de !enul bron(oneumoniei'

Intervia c(irur!icala se "ace #rin toracotomie dreata, rin satiul intercostal, la nivelul

mediastinului& in "unctie de mai multi "actori.

• !radul de rematuritate #riscul vital e "oarte mare&2

• osibilitatile serviciului de a "ace niste manevre de inaltimi. asirat ermanent'

Trebuie cateteri%ata vena e care se introduc subst nutritive' 5e oate introduce o sonda in caatul

ro0imal, cu a;utorul careia, rintr$o manevra de imin!ere, usor usor oate alun!i $/ mm eso"a!ul, manevra

"oarte imortanta atunci cand nu e0ista material din care sa se reali%e%e anastomo%a eso"a!ului' 5e mai ractica

si alun!iri ro!resive, rin niste diso%itive care se alica e cele / caete #"ac niste tractiuni&'

Tubul de dren drenea%a secretia care mai aare rin torace' Anostomo%a oate ceda #se oate

des"ace artial sau in totalitate& deci e tubul de dren vom avea saliva' In conditiile in care aare saliva suntem

obli!ati a$i administra albastru de metlien care a;un!e in torace si e tubul de dren'

Atre%ia de eso"a! se asocia%a cu.

• Mal"ormatii con!enitale de cord,

• Mal"ormatii de tub di!estiv subdia"ra!matic #steno%a de duoden, mal"ormatii ano$rectale, c(eilosc(i%is&



6 Diagnostic diferential cu:

• Toate a"ectiunile de la (ernia dia"ra!matica'

Documents

Curs-9 gastro chirped