Upload
andreea-anton
View
238
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
1/57
SINDROMUL ICTERIC
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
2/57
DEFINIIE
coloraia galben a tegumentelor, sclerelor imucoaselor datorit depunerii bilirubinei
evident clinic cnd bilirub. > 2,5 mg%,
subicter hiperbilirubinemie > 1,8 mg icter scleral
simptom nu boal singular sau asociat modif. clinico-biologice
sdr. icteric
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
3/57
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
4/57
zilnic se degradeaz 35g Hb 300mg bilirubin
20% mioglobin, enzime respiratorii, hematiiimature
a Biermer, porfirie eritro, sdr. Crigler Najar
inelul porfirinic al hem biliverdinbilirubina
circul n plasmlegat de albumine
nu trece bariera hemato encefalic iglomerular
enzime biliverdin
reductaza
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
5/57
bilirubin-albumin transport ligandin
reticulul endoplasmatic conjugare bilirubin excretat n bil
bilirubina conjugat solubil n ap nu
poate fi absorbit de epiteliul intestinaln ileonul terminal i colon B.c hidrolizat
sub aciunea glicuronidazei bacteriene
urobilinogen liposolubil absorbabil prinepiteliul intestinal (20%, circuit enterohepatic)
UDP- glicuronil transferaza
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
6/57
METABOLISMUL BILIRUBINEI
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
7/57
depunere bilirubin n esuturi es.
elastic sclere, piele, perete vase bilirubina apare n lapte, urin, saliv, LCR
1/10
Clasificarea icterelor1. ictere prehepatice
2. ictere hepatice
3. ictere posthepatice
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
8/57
TIPUL ICTERULUI CAUZE
Prehepatic
hemolizsindrom Gilbertsindrom Crigler-Najjar
Hepatic
infecii virale (hepatit A, B, C, E)boli autoimunetoxicecirozboala Wilsonsindrom Dubin-Johnsonsindrom Rotor
Posthepatic
ciroz biliar primitivtoxicelitiaz biliarcancer de cap de pancreas i a cii biliare
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
9/57
ICTERUL PREHEPATIC
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
10/57
ICTERUL PREHEPATIC
distrugere excesiv a eritrocitelor creterea bilirubinei neconjugate creterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului (urobilinurie).
Simptomatologie icteruor sau moderat fr prurit,
scaun hipercrom
urini normale sauhipercrome paloare
splenomegaliemoderat.
Investigaiile paraclinicehiperbilirubinemieneconjugatstercobilinogen
urobilinogenurie
teste hepatice normale,reticulocitoz,
anemie normocrom,
scderea duratei de via a
hematiilor (marcate cu Cr51)
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
11/57
Supraproducia de bilirubin
hemoliz (posttransf., anemie hemolitic) eritropoiez ineficient (a Biermer, anemie
sideroblastic distrugerea hematiilor nmduva osoas) resorbia hematoame voluminoase
bilirubin indirect, urobilinogen absent nurin
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
12/57
Alterarea prelurii din snge i transportuldeficitar al bilirubinei
afeciuni congenitale consum medicamente (rifampicin,
novobicin ligandin
Perturbarea conjugrii bilirubinei
probe funcionale hepatice normale
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
13/57
Activitate sczut a bilirubin-glicuronil-transferazei
icterul neonatal (icterul fiziologic al nn)
- 2-5 zi din via- hiperbil. neconj. tranzitorie
- lipsa bact. intest nu urobilinogen abs.
bilir. neconj.- tratament:
fototerapie lumin alb, albastr
fotoizomerizarea bilirubinei izomeri hidrosolubili excretai nbil
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
14/57
Deficit ereditar al glicuronil transferazei
Sdr. Gilbert
- afecine benign, cronic- bil neconj., uor persistent, 1,2-3mg/dl- intensitate icterexacerbat de - post prelungit
- interv. chir.- febr,infecii
- efort excesiv- ingestie alcool
-
teste funcionale hepatice normale- 3-10% din populaia general- dg. de excludere
scade- fenobarbital
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
15/57
Sdr. Crigler-Najar (tip I i II)- I sever absena UGT rar
- bil nec., icter nuclear- II moderat deficit parial UGT
- bil. nec. 6-20mg/dl- rspunde la fenobarbital
Deficit dobndit de UGT- inhibat medicamente (novobiocina, cloramfenicol, vit.K)
- n prelungirea icter n.n
icter alptare la sn- hipotiroidismul cretinismul spt-luni
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
16/57
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
17/57
Icterul hepatocelular (afeciuni care determin bil.conj. i neconjugat)
distrugerea hepatocite- conexiuni ntre sinusurile i canaliculele biliare
- perturbarea fc de preluare, transport, conjugare
bilirubinemie mixt, bilirubin n urin, teste hepatice
modificate Cauze
- hepatite acute (virale, alcoolic, toxic, ciuperci)
- intoxicaii medicamentoase (izoniazid, fenitoin)- sdr. Budd Chiari, boala Wilson
- hepatita cronic, ciroza hepatic, cancerul hepatic
- boli metabolice
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
18/57
Deficite familiale ale f. excretorii hepatocitare
Sdr. Dubin Johnson
- benign, motenit autosomal- caract.- pigment negru n hepatocit
- asimptomatic
- prognostic bun
Sdr. Rotorfr pigment n hepatocit
Colestaza intrahepatic recurent benign (rar)- atacuri recurente de prurit i icter- FA + ac. biliari
- PBH colestaz- remisiuniprobe hepatice N, benign
Icterul recurent de sarcincolestaz FA, retenie BSP- prurit, icter
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
19/57
Deficite dobndite ale f excretorie hepatice
colestaza indus de medicamente
contraceptive orale
Icterul posthepaticperturbare n eliminarea bilei
ictere colestatice
cauze variabile
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
20/57
ICTERUL POSTHEPATIC
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
21/57
ICTERUL POSTHEPATIC
obstacol pe cile biliare intrahepatice
CBP, Hep.cr. colestatice
extrahepatice benigne
maligne
Tablou clinic
icter intens prurit
scaune acolice (absena stercobilinogenului)
urini hipercrome (bilirubinurie)
diaree (steatoree)
tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile
Laborator
hiperbilirubinemie conjugat,
hipercolesterolemie,
fosfatazaalcalin, GGT
probele hepaticeiniial normale TP -poate fi corectat cu vit K1!!!
Ecografie
Colangio-MRI
CRE
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
22/57
Cauzele icterului posthepatic
- alterri ale citoscheletului microfilament- microtubuli
- filamente intermediare
- modif. permeabil membraneicelulare
- alterarea jonciunilor intercelulare- distrugerea canaliculilor, ducte biliare
- obstacol la nivelul cilor intra sau extra hepatice
Morfologie
- acumulare bilirubin n hepatocite i ci biliare
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
23/57
Pacient icteric
originea coloraiei- icter- consum exagerat de caroten- medicamente (atebrine!!)
bilirubin N, sclere N anamneza
- contact cu hep. viral- icter hem. medicamentos, contraceptive- hepatite virale endemice- transfuzii, intervenii chirurgicale- ciuperci, alcool
- accentuare icter dup post sdr. Gilbert- colic biliar
Ex obiectiv palidicter hemolitic- portocaliuhepatite- verzui - colestatic
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
24/57
Colestaz- urina nchis la culoare- scaun decolorat
- xantelasma- semne de grataj- peteii, hiperkeratoz
Boli cronice de ficat- stelue vasculare- palme hepatice- hepatosplenomegalie
- ascit, circulaie colateral Cancer hepatichepatomegalie ferm, neregulat Cancer pancreaspalpare vez. biliar ( Courvoisier-
Terrier)
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
25/57
ICTER
HEMOLITIC
ICTER OBSTRUCTIV ICTER
PARENCHIMATOS
bilirubinemie
Bilirubina urinar abs frecv. abs
urobilinogen abs
FA normal
ALT / AST normal
IP
normal
corectabil cu vit K
necorectabil cu vit KStercobilinogen/scaune
Scaune
hipercrome
Scaune hipocrome
Scaune hipo sau
hipercrome
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
26/57
Explorri imagistice n icter
ecografia- accesibil, neinvaziv colangiografia endoscopic retrograd
colangiopancreatografia endoscopic retrograd
echoendoscopia CT
IMR nu ERCP
laparoscopie PBH (contraind.ci dilatate, IP
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
27/57
Tratament
ictere prehepatice, hepatice trat. etiologic
ictere colestatice
- intrahepatice dup etiologie (CH, HC, CBP)- extrahepatice trat. chir, endo, paleativ
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
28/57
Icterul postoperatorcauze
1. -ncrctur de pigmenthemoliz, transfuzii, resorbie hematoame
2. -Alterare f. hepatocitare
anestezice, medic, oc, infecii virui hepatitici
hepatit hipoxemic, medicamente, sepsis
3. -Obstrucie extrahepaticlezare duct biliar
coledocolitiaz
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
29/57
Importan practic deosebit: vrsta
semnele de anemie
splenomegalia izolat tipul bilirubinei
ecografia
Este esenial de difereniat icterul obstructiv de celelalteentiti !
SINDROMUL ICTERIC
reinei !
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
30/57
HEMORAGIA DIGESTIV
modaliti clinice de exprimare a hem. digestive- hematemez- melen- hematochezie
- hemoragii digestive oculte
sdr. anemic pierdere cronic de sg
- clinic: paloare, vertij, ameeli, cefalee, astenie,angor, dispnee
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
31/57
topografic
- HDSunghiul duodeno jejunal (Treitz)
- HDIintestin subire + colon
diagnostic diferenial
- modificri de culoarepreparate fiercrbunebismutcolorani
sfecl, pepene,roii, afine
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
32/57
Epidemiologie
Incidena
- HDS 100 caz. noi/100.000 loc., 2> B/F, vrsta
- HDI 2 /100.000 loc.,90% hemostaz spontan
Mortalitate
- HDS 10% din cazuri
- HDI 3,6% din cazuride 50 aniconsum Aspirin, AINS
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
33/57
Evaluarea i resuscitarea pacientului cu hemoragiedig.
aprecierea gravitii
resuscitarea i stabilizarea hemodinamic a pacientului
evaluarea manif. clinice
determinarea parametrilor vitali
semne de ocHt
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
34/57
Pacientul hemodinamic instabil
stare confuzional, transpiraii profuze,
tegumente reci, hipotensiune resuscitare rapid
corecia volumului circulant
- 2 linii venoase- sol.hiperton sau Ringer lactat
- oxigen pe sond
- transfuzii de snge doar: sngerarecontinu, oc- intubaie orotraheal
pn lastabilizareasemne vitale
Ht < 20-25%1U mas eritr.Hb 1g/dl,Ht >25%plasm proasptcongelat
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
35/57
Pacientul hemodinamic stabil
anamnez + ex. obiectiv HDS?, HDI? adm. de snge, plasm proaspt, mas
eritrocitar Hb/Ht, Tr, IQ evaluarea parametrilor vitali (TA, FC),
semne de oc Fe inj., vit.K sau
Fitomenadion 10mgx4/zi, s.c,3 zile
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
36/57
Evaluarea manifestrilor clinice atrag atenia:
- paloare sever
- oligurie-sete intens-extremiti reci-transpiraii profuze
-stare de agitaie- dispnee, sincop-stare de oc = se pierde>40% din vol. circulant
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
37/57
Evaluarea TA i alurii ventriculare TA i alura ventricular
- cantitatea i rapiditatea pierderii de sg.- activitatea compens. a sist. c.v
TA sistolice> 10mmHg sau AV>20 bt./min la
trecerea de la clino n ortostatism pierdere de sg.moderat (10-20% din vol. circulant) TA sist.< 100mmHg + AV>100/min. a vol. sg. cu
cel puin 20% pierderi > de sg. vasoconstricie i AV = mec.
compensator
hTA n clino ineficiena mec. compensatorii
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
38/57
hemoragie activ sever
- stare de oc cu hTA- tahicardie, vasoconstricie periferic- transpiraii
- manifestri sistemice (angor, confuzie,oligurie) terapie intensiv
oc se pierde aprox 40% din volumul total desnge
Determinarea Ht
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
39/57
Determinarea Ht raport ntre vol. eritrocitar i vol. sg. total
ncepe cu restaurarea vol. plasmatic
subestimeaz n primele ore amploarea hem. digestive TA +AV estimeaz > bine severitatea hem.
Indicatori de prognosticvrsta >60 ani
starea de oc la internarecomorbiditi
pierderi > 5 U. de snge
hematemez cu sg rou+ hTAulcer gigant ( >2cm)
recidiva hemoragic ( 72 ore)
nec. interv. chir. de urgen
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
40/57
Hemoragia digestiv superioar (HDS) Cauze: UG, UD, varice esof., gastrice, sdr.MW, CH
Diagnostic: anamneza + ex. obiectiv
- adm. AINS- simpt. ulcer
- prnz abundent + alcool
- CH
Investigaii de laborator:
- Ht, Hb, Tr, L, formula leucocitar, IQ- leucocitoz posthemoragic
- uree, creatinin, ionogram, RA
Ecg
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
41/57
EDS
n primele 24h 6-12hoc hemoragic
- ruptur varice esofagiene
- hematochezie
dup 48h negativ: eroziuni, Mallory-Weiss
ex. Rx
arteriografie (dac debit sg 0,5-1,5 ml/min
scintigrafie Tc99
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
42/57
UG + UD
50% din HDS, UD 2 ori > dect UG
ulcer bulbar post. inferior (art. gastroduodenal)
UG mica curbur art. gastric stg. eroz. art. de la baza crater ac HCl + pepsina
vasoconstricie temporar formare cheag
plachetar + cheag fibrin
EDS, risc resngerare
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
43/57
Clasificarea Forrest
Ia
Ib
-sngerare arterial n jet 80-90%
-sngerare n pnz 10-30%
IIa
IIbIIc
- vas vizibil nesngernd 50-60%
-cheag aderent, proaspt 25-35%-baza ulcer cu hematin (cheag vechi) 0-8%
III - baza ulcer curat 0-2%
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
44/57
tratamentul medical
- IPP i.v 80mg n bolus, apoi 8mg/hpH gastric >6
tratamentul endoscopic
- coagulare cu plasm de argon- termocoagulare- coagulare laser cu argon- injectare de subst. chimice:
adrenalin 1:10.000 aprox. 10 mlpolidocanol 1%, 5-6ml
alcool absolut (98%)
sol salin hiperton, glucoz hiperton 50%
- utilizarea clipsurilor metalice (hemoclip)
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
45/57
Tratamentul chirurgical
- HDS sever/continu- tratamentul endoscopic a euat- nu are acces la ensoscopie
Profilaxia recidivei- cicatrizarea niei- tratament antiHp
- consum AINSntrerupe- adm. Omeprazol 40mg/zi
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
46/57
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
47/57
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
48/57
Varicele esofagiene i gastrice apar pres. VP >12mmHg
cea mai sever form de HDS, rapid
>90% din HDS determin HT sub 30%
EDS n primele 6-12h
Tratamentul medical:
- vasopresinaanalog sintetic Terlipresina
vasoconstricie art. splahnic pres. sistemul port2mg i.v n bolus, la 4-6h, 48 ore
- somatostatinanalog sintetic Octreotidperfuzie iv 25-50g/h, dup bolus iv de 50g, 5 zile
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
49/57
Tratamentul endoscopic
- sclerozare etoxisclerol, alcool absolut
intra i perivariceal
- ligatur endoscopic (bandare)
Tamponada cu baloncontrolul 70-90% printamponad cu sonda Sengstaken-Blakemore;resngerare 30-50%
TIPS Intervenie chirurgical
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
50/57
TIPS
untul portosistemic intrahepatic transjugular
protez metalic expandabil plasatarteriografic ntre ramul drept al VP i venasuprehepatic medie
bun 93-96%
25% encefalopatie hepatic
30% retenia protezei
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
51/57
Tratamentul chirurgical
transecie esofag distal unt portosistemic chirurgical
transplantul hepatic
Profilaxia resngerrii variceale
30% resnger la 6 sptmni mortalitate 50%
Propranolol
Isosorbit mononitrat
Endoscopic: sclerozare, ligatur
TIPS
Tratament medical
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
52/57
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
53/57
Hemoragia digestiv inferioarAcut
- recent instalat (
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
54/57
HDI cronic- Hemoroizi
minime, intermitent- snge rou, proaspt, la sfritul scaunului
- bi de ezut, evitarea constipaiei
- ligatura hemoroizilor- Neoplasme colon
- intermitent, cantitate redus, snge rou
- colonoscopie- Diverticul Meckel
- BII
- Colita radic, ischemic, infecioas
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
55/57
Metode de diagnostic
Anamneza
- natura i durata sngerrii
- simptome asociate:
- dureri abd, tenesme, modificri tranzit- febr, ponderal
- antecedente:
- sngerare, traumatisme, chirurgie- BII, radioterapie
- anticoagulante, aspirin, AINS
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
56/57
Examenul obiectiv
Semne vitale cu modificri posturale- tahicardie, tahipnee + hTA, alterarea strii
contien pierdere acut de snge1500ml (aprox. 30% din volum)
- TA >10mmHg + AV 10 bt./min.pierdere snge> 800ml (15% din volum)
- ex. cardiopulmonar, abdomen, TR
7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa
57/57
Investigaii paraclinice hemograma
uree, creatinin, electrolii IQ, grup snge, Rh
Ecg
colonoscopie sensibilitate 75-90% arteriografie angiodisplazie, malformaii
arteriovenoase, neoplasme
scintigrafie cu Tc99, hematii marcate enteroscopie, enteroclisma
clisma baritat nu n HDI activ