curs anat

5/20/2018 curs anat

1/101

1

I. Topografia extremitii cefalice

Extremitatea cefalic este constituit din cap i gt.

Limita inferioar a gtului este reprezentat de o linie cu originea la nivelul incizurii

sternale, se continu la nivelul articulaiei sternoclaviculare, urmeaz marginea anterioar a

claviculei, strbate articulaia acromioclavicular i se termin la nivelul procesului spinos

C7.

Limita dintre cap i gt este reprezentat de o linie cu punctul de plecare la nivelul

protuberanei mentale, urmeaz marginea bazilar a mandibulei, de la nivelul unghiului

mandibulei se continu cu o linie imaginar spre marginea anterioar a muchiului

sternocleidomastoidian, urmeaz marginea anterioar a acestui muchi pn la nivelul

marginii anterioare a mastoidei, strbate baza acesteia, i se continu cu linia nucal

superioar ajungnd la protuberana occipital.

Din punct de vedere topografic, capul se poate mpri, n dou zone i anume: calviai

faa. Limita dintre acestea e reprezentat de o linie ce pornete de la rdcina nas ului,

marginea supraorbital, strbate sutura frontozigomatic i marginea posterioar a procesului

frontal al osului zigomatic, ajunge la marginea inferioar a acestui os, traverseaz baza

condilului mandibulei i conductul auditiv extern i ajunge la vrful procesului mastoidian.

La rndul su, calvia prezint 5 regiuni topografice si anume:

-frontal

-temporal

-infratemporal

-parietal

-occipital.

Faa prezint 8 regiuni topografice:

-orbital

-nazal

-oral

-mentonier

-bucal

-infraorbital

-zigomatic

-parotideomaseterin

5/20/2018 curs anat

2/101

2

n Nomenclatura Internaional, la nivelul gtului, sunt specificate urmtoarele regiuni:

-anterioar

-sternocleidomastoidian

-

lateral.

1.1. Regiunile calvie

a. Regiunea frontal

Este o regiune median, impar localizat n partea superioar a normei frontale i

corespunde frunii (osului frontal).

Limite:

Superior - sutura coronal care o separ de regiunea parietal.

Inferior - orizontala ce trece prin marginile supraorbitale i care o separ dinspre

median spre lateral de regiunile: nazal, orbital i zigomatic.

Lateral - liniile temporale care o separ bilateral de regiunile temporale.

b. Regiunea temporal

Este o regiune pereche situat n partea lateral a capului.

Limite:

Superior - linia temporal superioar care o separ de regiunea parietal.

Inferior - arcul zigomatic i porul acustic extern care o separ de: regiunea

infratemporal, regiunea parotideomaseterin i regiunea bucal.

Anterior - procesul zigomatic al osului frontal i procesul frontal al osului zigomatic

care o separ de orbit.

Comunicrile:

-regiunea infratemporal

-regiunea frontal

-regiunea parietal

-zigomatic

-bucal

-parotdian

-maseterin

-infraorbital

-orbital

5/20/2018 curs anat

3/101

3

Supuraiile regiunii temporale, se pot extinde spre aceste regiuni vecine, darmai

frecvent cele de la nivelul regiunilor vecine se pot extinde la nivelul regiunii infratemporale.

c. Regiunea infratemporal

Este o regiune pereche situat inferior de regiunea temporal i posterior de cea

zigomatic.

Limite:

Anterior - peretele anterior al fosei infratemporale

-originea muchilor buccinator

- muchiul constrictor superior al faringelui.

Posterior - feei anterioare a glandei parotide

-procesului stiloid

-buchetului Riolan

-articulaiei temporomandibulare.

Superior - corespunde peretelui superior al fosei infratemporale

-la nivelul arcului zigomatic

Peretele inferior corespunde inseriei muchiului pterigoidian medial pe unghiul

mandibulei

Medial - peretele median al fosei infratemporale

-muchi pterigoidieni.

Lateral - ramul ascendent al mandibulei

-muchiul maseter.

Comunicri

-endobaza

-fosa temporal

-fosa pterigopalatin

-orbita

-corpul maxilei

-mandibula

5/20/2018 curs anat

4/101

4

1.2. Regiunile feei

a. Regiunea orbitar

Este o regiune pereche situat la nivelul etajului superior al feei, inferior de regiunea

frontal i lateral de partea superioar a regiunii nazale

Limite:

Superior- linia ce trece prin marginea supraorbitar

Inferior- linia ce corespunde n profunzime rebordului orbitar inferior

Laterallinia ce corespunde n profunzime marginii infraorbitare a maxilei

Medialanul nazopalpebral

Comunicrile orbitei se realizeaz cu:

-regiunea frontal

-regiunea infraorbitar

-treimea mijlocie a endobazei

-reimea anterioar a endobazei

-fosa temporal

-fosa infratemporal i cea pterigopalatin

Diversele comunicri, pe care orbita le are cu regiunile anatomice nvecinate, prezint o

importan deosebit pentru nelegerea evoluiei diverselor procese patologice care pornesc

de la acest nivel.

b. Regiunea oral

Este o regiune unic situat pe linia median a feei, inferior de regiunea nazal i

superior de cea mentonier.

Limite:

Superiororizontala tangent la septul membranos al nasului.

Inferioranul mentolabial.

Laterallinia ce coboar de la extremitatea posterioar a narinelor la unghiul gurii i se

continu spre marginea bazilar.

5/20/2018 curs anat

5/101

5

c. Regiunea mentonier

Este o regiune situat pe linia median i corespunde mentonului.

Limite:

Superioranul mentolabial.

Inferiormarginea inferioar a mandibulei.

Lateralverticala ce coboar de la nivelul anului nazogenian la marginea bazilar a

mandibulei.

d. Regiunea zigomatic

Este o regiune pereche situat n zona lateral a feei icorespunde pomeilor obrajilor.

Limite:

Superiormarginea infraorbitar a orbitei i sutura frontozigomatic.

Inferiormarginea inferioar a osului zigomatic.

Anteriorsutura zigomaticoalveolar.

Posterior verticala cobort de la procesul frontal al osului zigomatic la arcul

zigomatic.

e. Regiunea infraorbitar

Este o regiune pereche situat n zona lateral a feei, inferior de regiunea orbitar.

Limite:

Superiormarginea infraorbitar a maxilei.

Inferioro orizontal convenional ce se prelungete de la extremitatea situat cl mai

inferioar a arcului zigomatic pn la extremitatea posterioar a narinei.

Medialanul nazogenian.

Lateralverticala ce trece prin sutura zigomaticomaxilar.

5/20/2018 curs anat

6/101

6

f. Regiunea bucal

Este o regiune pereche ce formeaz peretele lateral al cavitii bucale.

Limite:

Superior linia ce trece prin partea situat cel mai inferioar fa de arcul zigomatic

pn la extremitatea posterioar a narinei.

Inferiormarginea bazilar a mandibulei.

Anterioro linie convenional ce coboar de la extremitatea posterioar a narinei spre

colul gurii i se continu spre marginea bazilar a mandibulei.

Posteriormarginea anterioar a muchiului maseter.

g. Regiunea maseterin

Este o regiune pereche localizat n partea posterioar a feei, postero-lateral de

regiunea bucal.

Limite:

Superiorarcada zigomatic.

Inferiortreimea posterioar marginea bazilar a mandibulei.

Anteriormarginea anterioar a muchiului maseter.

Posteriormarginea posterioar a ramului ascendent al mandibulei.

h. Regiunea parotidian

Cunoscut n literatura de specialitate i sub denumirea de regiunea retromandibular,

aceasta este o regiune pereche situat posterior de ramura ascendent a mandibulei.

Limitele:

Anteriormarginea posterioar a ramului vertical al mandibulei.

Posterior procesul mastoidian i marginea anterioar a muchiului

sternocleidomastoidian.

Superiormeatul acustic extern.

Inferiororizontala care pleac, spre posterior, de la marginea bazilar a mandibulei.

5/20/2018 curs anat

7/101

7

1.3. Regiunile gtului

a. Regiunea anterioar a gtului

Este o regiune pereche localizatntre mandibul n partea superioar i cei doi muchi

sternocleidomastoidieni care o delimiteaz lateral. Inferior se ntinde pn la nivelul fosei

suprasternale. La rndul su, este submprit n dou regiuni: una infrahioidian i una

suprahioidian.

1. Regiunea suprahioidian

Limite:

Superior marginea inferioar a corpului mandibulei prelungit posterior cu o linie

convenional pn la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.

Inferiormarginea superioar a osului hioid.

Lateralmarginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.

La rndul su, regiunea suprahioidian conine: trigonul submandibular, trigonul

submentonier i parte din trigonul carotidian.

2. Regiunea infrabhioidian

Limite:

Superiororizontala ce trece prin marginea superioar a corpului osului hioid.

Inferiorincizura jugular a sternului.

Lateralmarginile anterioare ale muchiului sternocleidomastoidian.

b. Regiunea sternocleidomastoidian

Este o regiune pereche situat n partea anterolateral a gtului, ntre regiunea

anterioar i cea lateral a gtului i corespunde muchiului sternocleidomastoidian.

Limite:

Anteriormarginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.

Posteriormarginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian.Superiorbaza mastoidei.

5/20/2018 curs anat

8/101

8

Inferiorclavicul, articulaia sternoclavicular, marginea superioar a sternului.

c. Regiunea lateral a gtului

Este o regiune pereche de form triunghiular cu baza situat la nivelul marginii

superioare a claviculei i cu vrful situat superior sub linia nuchal superioar, unde

marginile muchilor trapez i sternocleidomastoidian se apropie.

Limite:

Anteriormarginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian.

Posteriormarginea anterioar a muchiului trapez.

Inferiortreimea mijlocie a marginei superioare a claviculei.

5/20/2018 curs anat

9/101

9

II.Etiologia infeciilor capului i gtului

Infeciile apar ca urmare a ptrunderii microorganismelor la nivelul esuturilor care, n

mod normal, sunt sterile. Cel mai frecvent, germenii implicai n aparii a proceselor septice

din sfera maxilo-facial provin de la nivelul cavitii bucale i al faringelui.

Organismul uman se protejeaz fa de invaziile microbiene prin mecanisme locale i

generale. Infeciile apar corelate cu capacitatea microorganismelor de a depi mecanismele

de aprare locale i evolueaz corelate cu capacitatea de aprare general a organismului.

Infeciile capului i gtului pot prezenta o mare diversitate n ceea ce privete punctul

de plecare. Astfel am putea face o mprire a acestor puncte de plecare n externei interne.

Sursele externe de infecie pot fi:

1. Infecii ale tegumentelorreprezentate de diverse piodermite determinate de o

flor piogen format din stafilococi (piodermite stafilococice) sau streptococi (piodermite

streptococice) sau de la nivelul unor furuncule izolate care cel mai frecvent sunt cauzate de

stafilococul aureu.

2. Plgi ale tegumentelor

3. Corpii striniptruni n interiorul esuturilor

4. Complicaiile anesteziei loco-regionale n cazul nerespectrii regulilor de

asepsie i antisepsie poate duce la inocularea de germeni la nivel tisular.

5. Complicaiile septice aleinterveniilor chirurgicale.

Sursele interne pot fi:

1. Faringoamigdaliene care apar mai frecvent la copii. Germenii de la acest nivel

pot difuza direct, prin continuitate, pe cale sangvin i pe cale limfatic (cel mai frecvent).

2. Formaiuni tumorale infectate (maligne, benigne, chiste )

3. Litiaza salivar infectat.

4.

Diseminarea de la distan; n condiiile prezenei unor focare septice n

organism flora bacterian i produii acesteia pot s disemineze pe cale sangvin i/sau

limfatic.

5. Complicaiile extraciei dentare apar mai ales n condiiile nendeprtrii

esutului patologic de la nivelul alveolei dentare.

6. Complicaiile erupiei dentare apar cel mai frecvent ca urmare a erupiei

molarului 3 mandibular.

7.

Complicaiile tratamentelor stomatologice.

5/20/2018 curs anat

10/101

10

2.1.Mecanismul apariiei supuraiilor prilor moi

De la nivelul punctului de plecare supuraiile pot urma mai multe ci n funcie de

punctul de plecare. Aceste ci de propagare pot fi: calea osteoperiostal, calea submucoas,

calea limfatic, calea venoas i calea direct.

a. Calea osteoperiostal

Este cel mai frecvent ntlnit deoarece majoritatea supuraiilor maxilo-faciale au ca

punct de plecare caria dentar i complicaiile acesteia.

Calea osteoperiostal prezint la rndul, ei mai multe faze evolutive cu manifestri

clinice caracteristice; astfel se individualizeaz: faza endoosoas, faza subperiostal, faza

submucoas.

Faza endoosoas se caracterizeazprin - liz osoas

- fenomene de demineralizare osoas

- distrugerea i matricei organice

Subiectiv: - durere intens cu un caracter ascendent i iradiere.

- orice creterea presiunii locale va duce concomitent la exacerbarea durerii.

Obiectiv: - congestia mucoasei

-lapalpare mucoasa este dureroas.

Faza subperiostal se caracterizeaz prin: - decolarea periostului;

-perforarea periostului;

Subiectiv: - dureri intense;

-senzaia de agresiune;

-pacientul poate identifica mai uor dintele cauzal;

Obiectiv: - congestia mucoasei;

- tumefacia mucoasei;

- edemul de vecintate;

Faza submucoas se caracterizeaz prin depirea barierei periostale de ctre

supuraie. Deoarece mucoasa este extensibil se produce o calmare a fenomenelor subiective

pn la dispariia acestora.

Obiectiv: - congestiaprilor moi

-tumefacia mucoasei

-senzaie de fluctuenla palpare

5/20/2018 curs anat

11/101

11

b. Calea submucoas

Este o cale de propagare a infeciilor localizate la nivelul parodoniului marginal: boala

parodontal, complicaii ale erupiei dentare i traumatisme ale mucoasei gingivale urmate de

nsmnare septic.

Supuraia evolueaz submucos, ntre aceasta i periost.

Semnele subiective nu sunt att de zgomotoase deoarece, deseori se producndu-se o

deschidere spontan a supuraiei prin intermediul pungii parodontale.

c. Calea limfatic

Este luat de supuraiile localizate pe teritoriul de drenaj al vaselor limfatice afectate;

cel mai frecvent apare n supuraiile cu punct de plecare faringoamigdalian.

n condiiile existenei unei surse de infecie, aceasta va invada vasele limfatice ducnd

la apariia limfangitei care, de cele mai multe ori, trece neobservat datorit semnelor clinice

puine i greu de evideniat pe care le produce.

Ulterior supuraia se va cantona la nivel ganglionar unde vor aprea fenomene de

adenit care se pot extinde la esuturile periganglionare.

d. Calea venoas

Aceast cale este cel mai frecvent luat de diverse supuraii, localizate n zone diferite

din organism. De la nivelul focarului septic pot ptrunde n circulaia sistemic fie germeni

bacterieni, fie exotoxine sau, cel mai des, endotoxine. Germenii bacterieni din circulaie se

cantoneaz la nivelul esuturilor extremitii cefalice ducnd la apariia flebitelor,ulterior,

afectarea septic a formaiunilor perivasculare.Endotoxinele au un potenial necrozant direct

asupra esuturilor.

Diseminarea pe cale sangvin este nsoit i de coagulopatii intravasculare ceea ce va

accentua extinderea necrozei tisulare datorit hipoxiei i tulburrilor de nutriie.

e. Calea direct

Integritatea tegumentelor i mucoaselor reprezint o barier de protecie mpotriva

invaziei tisulare de ctre microorganisme. n condiiile ntreruperii acestei bariere se creaz

oportunitatea invaziei microorganismelor.

O atenie deosebit trebuie acordat supuraiilor aprute consecutiv unei puncii septice

postanestezice, datorit gravitii lor. Aceste supuraii au un debut n profunzimea lojilor ceea

ce face ca extinderea lor s fie mai mare i implicit riscul de a difuza s fie crescut.

5/20/2018 curs anat

12/101

12

III. Supuraiileprilor moi perimaxilare

Prile moi perimaxilare sunt frecvent sediul la nivelul cruia se localizeaz i

evolueaz diferite procese supurate.

Manifestrile clinice i evoluia supuraiilor este corelat cu:

-capacitatea de aprare a organismului

-virulena germenilor implicai

-localizare supuraiilor

-tratamentul curativ aplicat

Caracteristicicomune pentru inflamaii este prezena semnelor celsiene (Celsius sec. I

.e.n.). Acestea sunt: tumor, rubor, dolor, calor, i functio laesa. n afar de aceste simptome

comune, sunt prezente i alte caracteristici clinice care difer ns de la caz la caz n funcie

de: localizarea supuraiei, forma anatomopatologic, virulena germenilor i capacitatea de

aprare a organismului.

Supuraiile prilor moi sunt cel mai frecvent denumite n funcie de localizarea pe care

o au corelat cu caracterul anatomopatologic. n literatura de specialitate cei mai muli autori

folosesc termenul de abces pentru a denumi diferite procese septice, lucru pe care noi l vom

evita datorit faptului c, abcesul desemneaz o form anatomopatologic particular, a

inflamaiilor i vom folosi termenul de supuraie deoarece marea majoritate a proceselor

septice duc sau pot duce la apariia puroiului, pstrnd totodat denumirea n funcie de

localizare.

Clasificarea supuraiilor prilor moi perimaxilare poate fi realizat innd cont de

localizarea acestora n:

-abcesele periosoase;

-supuraii ale lojilor superficiale ale feei;

-

supuraii ale lojilor profunde;

-supuraii difuze i difuzabile.

5/20/2018 curs anat

13/101

13

3.1.Abcesele periosoase

Sunt supuraii care se dezvolt i evolueaz n raport intim cu oasele maxilare, fr s

fie localizate la nivelul unei loji. Pot aprea perimaxilar sau perimandibular, avnd cel mai

frecvent punct de plecare dento-parodontal.

Clasificarea se face n funcie de localizare i pot fi mprite n:

-abcesul vestibular;

-abcesul palatinal;

-abcesul perimandibular extern;

-abcesul perimandibular intern;

-abcesul mentonier;

-abcesul parodontal.

3.1.1. Abcesul vestibular

Forma cea mai frecvent i cea mai simpl a supuraiilor prilor moi perimaxilare.

Cea mai frecvent cauz ce duce la apariia acestuia este caria dentar complicat cu

apariia patologiei periapicale.

Caractere clinice:

Debutulbrusc;

- sub form de parodontit apical acut;

Stadiul endoosos se caracterizeaz prin dureri -provocate iniial;

-ulterior devin spontane;

-amplificat de orice cauz ce duce la

creterea presiunii periapicale;

-

poate localiza dintele cauzal;

Obiectiv: - mucoasa congestionat i uor tumefiat;

-palparea n vestibul la nivelul apexului dintelui cauzal este dureroas;

-percuia n ax este extrem de dureroas;

Stadiul subperiostal este caracterizat de:- cretere n intensitate a durerii, cu caracter

continuu;

-cea mai mic atingere a dintelui cauzal este

intolerabil;

5/20/2018 curs anat

14/101

14

-pacientul poate localiza mai uor dintele

cauzal;

Obiectiv: - congestia i tumefierea mucoasei;

-edem de vecintate;

- mpstrarea esuturilor;

Stadiul submucosse caracterizeaz prin calmarea durerii pn la dispariia ei.

Obiectiv: - congestia i tumefacia mucoasei;

-edem de vecintate;

-fluctuena puroiului localizat submucos;

-dintele devine mai mobil;

Starea general este corelat ntr-o mare msur cu fazele de evoluie.

n faza endoosoas i submucoas se caracterizeaz prin: febr, agitaie, puls accelerat,

inapeten, iar datorit durerilor pacientul nu se poate alimenta corespunztor. Concomitent

cu ajungerea n stadiul submucos starea general se mbuntete.

Diagnostic diferenial:

1) Tumorile endoosoase n faza de exteriorizare

2) Chistele cu evoluie endoosoas

3) Furunculele feei

4)

Supuraiile buccinatomaxilare

Tratamentuldepinde de stadiul de evoluie a bolii, dar n principiu trebuie asigurat o

cale de drenaj.

n stadiul endoosos: - drenaj endodontic;

- drenaj transmaxilar dac drenajul endodontic nu este eficient;

n stadiul subperiostal i submucosse impune incizia mucoasei i a periostului. Urmate

de drenaul secreiilor purulente i lavaje antiseptice.

n cazul n care nu se obine o cale optim de drenaj, este indicat a se asocia i un

tratament antibiotic cu spectru larg i antiinflamator nesteroidian pentru a limita i stopa

procesul inflamator la acest stadiu.

3.1.2. Abcesul palatinal

Este o supuraie care, aa cum i spune i numele, este situat la nivelul palatului dur.

Acest tip de abces prezint ca punct de plecare rdcinile dentare orientate intraosos maiaproape de corticala palatinal.

5/20/2018 curs anat

15/101

15

Evoluia acestor abcese prezint dou faze i anume: cea endoosoas i submucoas.

Caractere cl in ice:

Debutul abceselorpalatinale este similar cu al celor localizate la nivel vestibular.

Faza endoosoas:- simptomatologie caracteristic parodontitei apicale acute;

- mucoasa palatinal prezint o zon de congestie;

- palparea prezint sensibilitate;

Faza submucoassuccede precedentei.

Subiectiv: - dureri pulsatile la nivelul palatului;

- pacientul poate s perceap cu limba deformarea mucoasei n zona

dureroas;

Obiectiv se observ o tumefacie cu margini net conturate de form i diametru ce

depind de localizarea sa i de cantitatea de puroi prezent.

Abcesele care au drept punct de plecare incisivii laterali:

- plasate paramedian n partea anterioar a palatului;

- form oval;

Abcesele cu punct de plecare de la nivelul premolarilor sau molarilor:

-sunt plasate mai posterior;

-forma lor este circular;

La inspecie se deceleaz i celelalte semne celsiene, iar la palpare se percepe o

consisten crescut a tumefaciei.


1) Formaiunile chistice cu evoluie endoosoas

2) Formaiunile chistice infectate

3) Tumorile benigne sau maligne ale maxilarului

4) Tumorile benigne sau maligne ale maxilarului infectate

5) Tumorile glandelor salivare minore din palat

6) Goma luetic

Tratamentul curativ este reprezentat de realizarea unei ci de drenaj indiferent de

stadiul de evoluie n care este surprins abcesul.

n stadiul endoosos se poate ncerca drenajul endodontic asociat cu un tratament

chimioterapic antibacterian care are un rol n stoparea evoluiei infeciei spre stadiul

submucos.

5/20/2018 curs anat

16/101

16

n stadiul submucos se va realiza incizia fibro-mucoasei palatine i drenajul puroiului.

n condiiile unui organism sntos i al unui tratament chirurgical corect efectuat tratamentul

antibiotic nu se justific.

3.1.3. Abcesul perimandibular extern

Localizat, dup cum sugereaz i numele, pe marginea bazilar a mandibulei spre

exterior.

Punctul de plecare al acestui tip de abcese este reprezentat de diverse procese septice

dentoparodontale de la nivelul arcadei inferioare.

Evoluia abceselor perimandibulare externe are loc ntre marginea bazilar a

mandibulei i tegumente.


n stadiul endoosos simptomatologia este similar cu cea descris n cazul abceselor

vestibulare. Obiectiv: - congestia mucoasei fundului de an vestibular;

-palparea pe faa extern a marginii bazilare a mandibulei este

dureroas;

-percuia n ax pozitiv;

n stadiul subperiostaldurerea prezint un caracter continuu.

Obiectiv exooral -palpator exooral pe marginea bazilar i pe faa extern a mandibulei

se poate percepe existena unui infiltrat inflamator dur

- senzaia de ngroare a mandibulei;

- presiunea duce la exacerbarea durerii;

- congestia tegumentelor peribazilare;

- edemul inflamator de vecintate;

Endooral se constat congestia i edemul mucoasei vestibulare n dreptul dintelui

cauzal.

Starea general n stadiul endoosos i subperiostal este alterat, caracterizat prin:

febr, indispoziie, agitaie, insomnie.

n stadiul subcutanatintensitatea simptomelor subiective scade.

Exooral: - tumefacia i congestia tegumentelor peribazilare;

-mpstraredifuz peribazilar;

-

zonele de fluctuen;Endooral semnele inflamatorii sunt mai puin accentuate.

5/20/2018 curs anat

17/101

17

Starea generalprezint o evoluie favorabil n acest stadiu deoarece diminuarea

durerii va duce la scderea suferinei bolnavului.

n cazul n care dintele cauzal este un molar inferior asociat semnelor i simptomelor

descrise anterior, apare i trismusul care are o intensitate direct proporional cu intensitatea

manifestrilor clinice.


1) Supuraiile lojei submandibulare.

2) Supuraiile lojei submentoniere.

3) Afeciunile septice ale ramului orizontal al mandibulei.

4) Limfadenitele.

5) Formaiunile chistice ale mandibulei.

6) Tumorile maligne sau benigne ale mandibulei.

7) Diversele afeciuni inflamatorii ale tegumentelor.

Tratamentul

Incizia i drenajul puroiului reprezint partea cea mai important din tratamentul

abceselor peribazilare la care se poate aduga tratamentul chimioterapic antibacterian n

vederea prevenirii difuzrii infeciei.

n stadiul endoosos se poate ncerca drenajul endodontic, dar acesta poate eua datorit

poziiei declive care mpiedic evacuarea puroiului.

n stadiul subperiostal i subcutanat se va face deschiderea chirurgical a abcesului pe

cale cutanat.

3.1.4. Abcesul perimandibular intern

Este o supuraie ce evolueaz pe faa intern a ramului orizontal al mandibulei,

deasupra crestei milohioidiene, fiind localizat imediat submucos.

Caracterele clinice

Debutuleste brusc prin apariia simptomelor de parodontit apical acut.

nstadiul endoosos i subperiostalsimptomatologia clinic subiectiv i obiectiv este

similar cu cea prezentat n cazul abceselor vestibulare cu diferena c, n cazul abcesului

perimandibular intern, modificrile de aspect ale mucoasei sunt localizate pe mucoasa

anului paralingual, n dreptul dintelui cauzal.

nstadiul submucos.

5/20/2018 curs anat

18/101

18

Obiectiv: - congestia i tumefierea marcat a mucoasei de pe versantul lingual al

ramului orizontal al mandibulei;

- la palpare se poate percepe o mpstraredur a esuturilor moi;

- fluctuena n acest caz apare rar;

- edemul de vecintate se extinde la mucoasa planeului oral i la mucoasa

gingival din vecintate;


1) Supuraiile lojei sublinguale

2) Formaiunile tumorale ale planeului bucal

3) Formaiunile tumorale cu evoluie endoosoas

4) Litiaza canalului wharton infectat

Tratamentul:

Este obligatorie i n acest caz realizarea unei ci eficiente de drenaj pentru evacuarea

secreiilor. n funcie de faza de evoluie se poate realiza drenajul endodontic, n cazul n care

infecia este localizat strict endoosos, sau se poate opta pentru incizia mucoasei de pe

versantul lingual al procesului alveolar n cazul supuraiilor aflate n stadiu subperiostal i

submucos.

3.1.5.

Abcesul mentonier

Este localizat la nivelul mentonului i prezint ca punct de plecare procese septice

periapicale situate la nivelul incisivilor inferiori sau diverse infecii ale tegumentelor

mentonului.


Acestea depind de punctul de plecare al infeciei i de stadiul de evoluie al infeciei.

Debutul:

- dac infecia pleac de la nivelul incisivilor inferiori, este brusc i se caracterizeaz

prin dureri de intensitate mare, localizate cu predilecie la nivelul arcadei inferioare;

- dac punctul de plecare este reprezentat de diverse infecii cutanate , debutul este

mai puin zgomotos, iar durerile sunt localizate la nivelul tegumentelor;

n stadiul endoosos

Subiectiv: - dureri vii, iniial provocate i intermitente care ulterior devin spontane i

continue;

5/20/2018 curs anat

19/101

19

Obiectiv:

Endooral - congestie a mucoasei fundului de an vestibular n dreptul dintelui cauzal;

- palparea mucoasei produce exacerbarea durerii;

n stadiul subperiostaldurerile sunt continue, de intensitate crescut i nu cedeaz la

antialgice.

Obiectiv: - congestia i edemul tegumentelor de la nivelul mentonului;

- mpstrare a esuturilor subtegumentare mentoniere;

n stadiul subcutanat manifestrile subiective i pierd din intensitate comparativ cu

stadiile precedente.

Obiectiv: - mentonul tumefiat i congestionat proeminnd (fals progenie);

-edemul de vecintate;


1)Formaiunile chisticeale mentonului.

2) Formaiunile tumorale maligne sau benigne ale mentonului.

3) Formaiunile chistice sau tumorale ale prilor moi.

Tratamentul:

Depinde de localizarea i extinderea supuraiilor, astfel se poate realiza un abord

endooral sau exooral.

Aborbul endooraleste de preferat din considerente estetice, dar prezint un dezavantaj

major dat de faptul c nu se obine o poziie decliv care s favorizeze drenajul secreiilor de

la nivelul procesului inflamator.

Abordul exooraleste indicat n cazul n care abcesul evolueaz superficial i prezint o

extindere mai ampl. Acest tip de abord are avantajul c este plasat sub nivelul supuraiei

ceea ce duce la eficientizarea drenajului.

Ulterior remiterii fenomenelor acute se impune ndeprtarea cauzei ce a dus la apariia

inflamaiei.

3.1.6. Abcesul parodontal

Este un tip de abces care apare n jurul unui dinte cu o pung parodontal nchis la

nivelul coletului i evolueaz la nivelul parodoniului marginal. Extinderea iniial a

abcesului este dependent de dimensiunile pungii parodontale, ulterior se poate extinde,

ajungnd i la nivelul altor esuturi.

5/20/2018 curs anat

20/101

20


Debutulacestor abcese este mai puin zgomotos deoarece la nivelul marginii gingivale

se poate produce o evacuare spontan a puroiului chiar i n cantiti mici, ceea ce va duce la

scderea presiunii la nivelul procesului inflamator.

Perioada de stare:

Subiectiv: - prezena durerii pulsatile de intensitate moderat la nivelul dintelui ce

prezint punga parodontal;

-n cazul n care punga parodontal se extinde spre apical, poate surveni

afectarea pulpei dentare pe cale retrograd ceea ce duce la apariia de pulpite cu

modificarea caracterelor durerii;

Obiectiv: - mucoasa tumefiat, congestionat i edemaiat;

-mobilitatea dintelui;

-percuia n ax i lateral a dintelui sau chiar simpla atingere a acestuia duce

la exacerbarea durerii;


1) Alte abcese periosoase cu evoluie endooral.

2) Formaiuniletumorale ale crestei alveolare.

3) Formaiunile chistice endoosoase.

Tratamentul vizeaz drenajul secreiilor purulente de la nivelul dintelui cauzal. Dup

ameliorarea fenomenelor inflamatorii este obligatorie realizarea unui tratament cauzal care

poate fi radical sau conservativ.

5/20/2018 curs anat

21/101

21

3.2. Supuraiile lojilor superficiale ale capului i gtului

Supuraiile lojilor superficiale ale extremitii cefalice pot avea debut la nivelul unei

loji superficiale, sau pot fi precedate de abcesele periosoase care s-au extins spre loja

respectiv. Punctul de plecare este reprezentat de cele mai multe ori de afeciunile

dentoparodontale, fapt ce impune prezena i n acest caz a simptomatologiei specifice cii

osteoperiostale de ptrundere a infeciei, dar nu este exclus posibilitatea existenei altor

puncte de plecare i, implicit, a altor ci de ptrundere a germenilor la nivelul acestor loji.

n continuare vom prezenta manifestrile clinice i posibilitile de tratament ale

urmtoarelor supuraii:

-supuraiile lojei submentonier;

-supuraiile lojei sublingual;

-supuraiile lojei submandibular;

-supuraiile lojei parotidian;

-supuraiile lojei maseterin;

-supuraiile geniene;

-supuraiile limbii;

-supuraiile orbitei.

3.2.1. Supuraiile lojei submentoniere

Punctul de plecare cel mai frecvent al supuraiilor cu aceast localizare este reprezentat

de procesele septice dentoparodontale de la nivelul mandibulei i de diverse procese septice

localizate la nivelul tegumentelor. Se poate produce nsmnarea septic a lojei

submentoniere i prin difuzarea supuraiilor localizate la nivelul altor loji dar, n acest caz,

att diagnosticul ct i tratamentul se va schimba n funcie de extinderea i gravitatea

supuraiei.


Debutulsupuraiei la nivelul lojei submentoniere se face prin apariia unei mpstrri i

tumefieri la acest nivel, fr limite exacte, nsoit de dureri spontane i de dureri aprute la

presiune, fiind precedat de manifestri obiective i subiective caracteristice punctului de

plecare.

5/20/2018 curs anat

22/101

22

Perioada de stare- tumefierea cuprinde loja submentonier n totalitate;

- terge relieful osos al marginiibazilare la nivelul mentonului;

- congestia tegumentelor;

- edemul regiunilor de vecintate;

- palpator deceleaz infiltratul inflamator;

- uneori fluctuena;

- aspectul de brbie dubl, aspect caracteristic;

Diagnosticul diferenial:

1) Supuraiile lojei sublinguale

2) Supuraiile mentonului

3) Supuraiile lojei submandibulare

4) Supuraiile perimandibulare externe

5) Limfadenitele

6) Infeciile cutanate

7) Formaiunile tumorale de la acest nivel

Tratamentul:

Cel mai important este tratamentul chirurgical, care este nsoit de tratamentul

medicamentos, n funcie de limitarea sau extinderea supuraiilor.

3.2.2. Supuraiile lojei sublinguale

Supuraiile ce evolueaz la nivelul lojei sublinguale pot prezenta diverse puncte de

plecare dar, i n acest caz, cel mai frecvent punct de plecare este cel dentoparodondal cu

extindere deasupra liniei milohioidiene i localizarea la nivelul lojei sublinguale.


Debutul supuraiilor de la acest nivel este precedat de manifestri caracteristice

afeciunii care reprezint punctul de plecare.

Subiectiv - tensiune local dureroas

Obiectiv - infiltrarea, tumefierea i congestia lojei sublinguale

Perioada de stare

Subiectiv - durerea se accentueaz, devine continu i pulsatil

Obiectiv: - congestia i tumefierea marcat a mucoasei prii anterioare a planeului

oral;- mucoasa sublingual devine proeminent n creast de coco;

5/20/2018 curs anat

23/101

23

- depozite de fibrin;

- limba este mpins de partea sntoas;

- uneori sunt prezente indentaii;

- consisten ridicat;

- tardiv pot s apar i zone de fluctuen;

Tulburri funcionale: alimentaie, deglutiie i fonaie.

Starea general este alterat: septic cu febr, frisoane, indispoziie, accentuat de

incapacitatea pacientului de a se alimenta.



2) Supuraiile lojei submentoniere.

3) Supuraiile difuze ale planeului bucal.

4) Abcesele perimandibulare interne.

5) Afeciunile inflamatorii ale glandei sublinguale sau ale canalului Wharton

6) Afeciunile chistice ale planeului bucal

7) Formaiunile tumorale ale planeului bucal

Tratamentul :

Datorit riscului ca supuraiile ce evolueaz n loja glandei sublinguale s se extind

spre lojile vecine, se impune intervenia chirurgical rapid i energic n asociere cu

tratamentul chimioterapic antibacterian.

Tratamentul chirurgicalare drept obiectiv realizarea unei ci de drenaj pentru secreiile

de la nivelul procesului supurat i nlturarea condiiilor de aerobioz, astfel relizndu-se

combaterea florei anaerobe.

Abordul chirurgical se realizeaz de cele mai multe ori pe cale exooral n vederea

obinerii unei deschideri suficient de largi i a unei poziii declive pentru a avea un drenaj ct

mai bun.

n cazul n care supuraiile lojei sublinguale au o evoluie imediat submucoas i au

abcedat, se poate ncerca abordul endooral.

Dup remiterea inflamaiei acute, devine obligatoriu tratamentul cauzal.

5/20/2018 curs anat

24/101

24

3.2.3. Supuraiile lojei submandibulare

Supuraiile lojei submandibulare pot avea diverse puncte de plecare, dar cel mai

frecvent ele au ca punct de plecare procesele septice dentoparodontale. Pozia topografic i

raporturile lojei submandibulare fac ca supuraiile ce evolueaz la acest nivel s poat difuza

spre majoritatea lojilor superficiale i profunde ale capului i gtului.


Debutul: - infiltrat dureros cu tendin deextindere, fr limite precise;

-tegumentele supraiacente sunt congestionate i edemaiate;

-prezena precoce a trismusului;

nperioadadestare

Obiectiv: - congestia i tumefacia tegumentelor ce corespund treimii distale a

planeului bucal;

- edemul prilor moi;

- infiltrat inflamator dur ce cuprinde n ntregime loja submandibular;

- trismusul puternic;

Examenul endooral: - mucoasa planeului bucal tumefiat i congestionat;

-congestia i edemul se pot extinde pn la nivelul pilierului

amigdalian;

Tulburrile funcionale: masticaiei, deglutiiei, fonaiei. n cazul n care supuraia are

tendina de a difuza spre spaiul laterofaringian sau infiltreaz limba, poate s apar

comprimarea cilor aeriene superioare, ceea ce duce la tulburri ale respiraiei cu consecine

grave asupra pacientului.

Starea general este alterat i se caracterizeaz prin: febr, frisoane, curbatur.


1) Supuraiilor lojei sublinguale

2) Supuraiile lojei submentoniere

3) Supuraiile perimandibulare externe

4) Supuraiile difuze ale planeului

5) Tumorile maligne ale planeului bucal

6) Submaxilita acut

7) Actinomicoza

8) Adenita supurat9) Adenitele din infecii specifice

5/20/2018 curs anat

25/101

25

Tratamentul :

Datorit riscului de a difuza pe care supuraiile lojei submandibulare l prezint, se

impune instituirea unui tratament precoce i energic care vizeaz att intervenia chirurgical

ct i tratamentul medicamentos.

Tratamentul chirurgical presupune ptrundere la nivelul lojei submandibulare n

vederea asigurrii drenajului. Incizia poate fi realizat exooral sau endooral, evident cel mai

frecvent se impune cea exooral datorit drenajului mai bun ce poate fi realizat n acest mod.

Calea endooral este rezervat pentru acele situaii n care supuraia evolueaz cu precdere

sub mucoasa planeului din dreptul ultimilor doi molari inferiori.

3.2.4. Supuraiile lojeiparotidiene

Supuraiile care evolueaz la nivelul lojei parotidiene sunt date de o mare diversitate de

puncte de plecare. Frecvent apariia supuraiilor lojei parotidiene se asociaz cu o capacitate

da aprare sczut a organismului afectat.

Caractere clin ice:

Debutul este caracterizat prin apariia unei dureri n regiunea parotidian cauzat i

ulterior amplificat de micrile mandibulei.

Perioada de stare

Subiectiv: durerea continu i pulsatil a regiunii parotidiene

Obiectiv: - asimetrie facial,

-tegumente roii, destinse, lucioase;

-palparea regiunii parotidiene duce la accentuarea durerii;

-infiltrat dur, cu limite de cele mai multe ori imprecise;

-pot s apar zone n care se perceape fluctuena;

Pacienii prezint o limitare a deschiderii cavitii bucale datorat pe de o parte

trismusului, iar pe de alt parte datorat accenturii durerii pe care micarea mandibulei o

provoac.

Edemul de vecintate se poate extinde la nivelul pilierilor amigdalieni i la pereii

faringelui, obstrund astfel cile respiratorii superioare cu apariia consecutiv a dificultilor

respiratorii.

Starea general este alterat, caracterizat prin apariia fenomenelor septice cu febr,

frison, agitaie.

5/20/2018 curs anat

26/101

26


1) Parotidita supurat

2) Supuraiile lojei maseterine.

3) Supuraiilor spaiului laterofaringian.

4) Adenitele supurate intrapariotidiene.

5) Formaiunile tumorale cu evoluie n loja parotidian.

6) Sindroamele sialozice.

Tratamentul :

Se realizeaz prin combinarea tratamentului chirurgical cu cel medicamentos.

Tratamentul chirurgicalconst n deschiderea supuraiei pe cale cutanat. Abordul pe

cale endooral nu este luat n considerare deoarece evoluia supuraiei este spre tegumente i

nu spre mucoasa endooral.

3.2.5. Supuraiile lojei maseterine

Loja maseterin poate fi mprit de muchiul maseter n dou compartimente i

anume: unul intern, situat ntre muchi i faa extern a ramului ascendent al mandibulei i

unul extern, situat ntre muchi i tegumente. n funcie de compartimentul afectat, supuraiile

de la acest nivel prezint anumite particulariti clinice. Aceast localizare a supuraiilor doar

la nivelul unui compartiment este temporar, mai devreme sau mai trziu supuraia se extinde

la nivelul ntregii loji maseterine.

Caractere clinice:

Debutul

Subiectiv: - dureri localizate la acest nivel;

Obiectiv: - tumefacia prilor moi;

-

infiltrat dur;

-trismusul apare precoce i are o intensitate crescut;

Perioada de stare se caracterizeaz n funcie de compartimentul lojei maseterine

afectate.

n cazul n care evoluia procesului supurant este spre exteriorsemnele clinice vor fi

mai pregnante la nivelul tegumentelor, iar manifestrile endoorale, dei prezente, vor avea o

intensitate mai mic

Obiectiv: - tumefacia intens a tegumentelor zonei maseterine;- tegumentele supraiacente sunt congestionate, destinse i lucioase;

5/20/2018 curs anat

27/101

27

- infiltratului inflamator de o consisten crescut;

- inconstant poate s apar i fluctuena;

Endooral: tumefaciei congestie de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendent al

mandibulei.

Dac supuraia evolueaz n compartimentul intern al lojei maseterine, caracterele

clinice predominante vor fi cele endoorale

Obiectiv: - tumefacii i congestii extinse a mucoasei de-a lungul marginii anterioare a

ramului ascendent al mandibulei;

-palparea zonei tumefiate este nsoit de exacerbarea durerii;

-duritatea infiltratului inflamator;

Exooral va fi prezent i n acest caz tumefierea regiunii maseterine, dar cu o intensitate

mai sczut, iar la palpare nu se percepe fluctuena.

n cazulsupuraiilor ce cuprind loja n ntregimesemnele clinice prezentate anterior se

vor nsuma, ceea ce duce la apariia unui tablou clinic mult mai grav i, evident, tratamentul

necesar este mai complex.

Tulburrile funcionale: masticatorii, deglutiiei i fonaiei.

Starea general este alterat cu apariia febrei i frisonului, iar, datorit incapacitii

pacientului de a se alimenta corect, starea general tinde s se deterioreze.


1) Supuraiile lojei parotidiene.

2) Supuraiile geniene.

3) Parotiditele supurate.

4) Adenitele supurate pretragiene.

5) Osteomielitei ramului ascendent al mandibulei.

6) Formaiunile tumorale cu evoluie la acest nive.

Tratamentul:

Realizarea unei ci de drenaj pentru evacuarea secreiilor de la nivelul procesului

supurat reprezint cea mai important etap n tratarea supuraiilor lojei maseterine.

Tratamentului chirurgical este indicat s i se asocieze tratamentul antibacterian n vederea

prevenirii difuzrii supuraiilor spre lojile vecine.

Tratamentul chirurgical const n deschiderea supuraiei fie pe cale exooral, fie pe

cale endooral, sau combinat pe cale exo- i endooral.

5/20/2018 curs anat

28/101

28

Abordul pe cale exooraleste preferat celui pe cale endooral deoarece astfel se obine

un drenaj mai eficient, iar n cazul supuraiilor ce evolueaz ntre muchiul maseter i

tegumente acesta este obligatoriu.

Abordul supuraiilor pe cale endooraleste indicat n cazul supuraiilor ce evolueaz

pe faa intern a muchiului maseter, avnd totodat o poziie anterioar.

3.2.6. Supuraiile regiunii geniene

Supuraiile ce evolueaz la nivelul regiunii geniene prezint de cele mai multe ori limite

imprecise i o extindere mai mare sau mai mic n suprafa. Un caz particular este

reprezentat de abcesulbuccinatomaxilar care urmeaz a fi prezentat separat.

Muchiul buccinator realizeaz o diafragm la acest nivel care mparte regiunea

genian n dou compartimente i anume: unul intern, ntre mucoasa genian i faa intern a

muchiului buccinator, i uncompartiment extern, ntre tegumentele regiunii bucale i faa

extern a muchiului buccinator.


Diferenele clinice ntre supuraiile ce evolueaz la nivelul compartimentului extern sau

intern al regiunii geniene sunt mici deoarece muchiul buccinator nu reprezint un obstacol

major n calea manifestrii procesului supurativ.

Debutul supuraiilor geniene este precedat i corelat cu simptomatologia specific

punctului de plecare.

Subiectiv: dureri localizate n regiunea genian cu un caracter continuu, pulsatil.

Obiectiv: - congestia tegumentelor regiunii bucale,

-infiltrat inflamator dur i difuz prezent n grosimea obrazului

Perioada de stare.

Examenul exooral: - congestia i tumefacia tegumentelor regiunii bucale;

- pielea este ntins i lucioas;

- edem de vecintate extins ce cuprinde pleoapele (i duce la

nchiderea complet a fantei palpebrale), regiunea temporal, regiunea parotideomaseterin;

- palparea evideniaz existena infiltratului inflamator de o

consisten dur i cu limite imprecis localizat, fie subcutanat, fie submucos;

- fluctuena apare tardiv i inconstant;

La examenul endooral: - bombarea mucoasei jugale;- apariia indentaiilor;

5/20/2018 curs anat

29/101

29

-pseudomembrane de fibrin;

- salivaia este abundent;

- halena este fetid;

Tulburrile funcionale: masticatorii, fonaie, deglutiie.

Trismusul este prezent n cazul supuraiilor geniene dar intensitatea lui este dependent

de relaia pe care procesul supurat o are cu muchii ridictori ai mandibulei.

Starea general este alterat cu febr, frison, curbatur, fenomene ce tind a se agrava n

lipsa unui tratament rapid i eficient.


1) Supuraiile difuze hemifaciale.


3) Supuraiile fosei infratemporale.

4) Adenitele supurate geniene.

5) Tumorile maligne ale obrazului.

6) Tumorile benigne ale obrazului.

7) Stenonita i peristenonita.

Tratamentul :

Se realizeaz prin combinarea obligatorie a tratamentului chirurgical cu cel

antibacterian. Tratamentul rezolutiv este cel chirurgical, dar i tratamentul antibacterian

prezint o mare importan n limitarea extinderii supuraiei spre structurile vecine.

Tratamentul chirurgical const n deschiderea supuraiei i asigurarea drenajului.

Supuraiile pot fi deschise printr-un abord: endooral, exooral sau mixt (endo- i exooral).

Abordul pe cale endooralal supuraiilor geniene este indicat n cazul acelor supuraii

care evolueaz submucos i care au o extindere limitat.

Abordul pe cale exooral al supuraiilor geniene este indicat n cazul supuraiilor cu

evoluie n compartimentul extern al regiunii geniene sau pentru acele supuraii care, chiar

dac evolueaz n compartimentul intern, prezint o extindere ampl cu o tendin accentuat

de difuzare. Abordul pe cale exooral prezint avantajul major de a asigura un drenaj mai

eficient datorit poziiei declive, dar prezint i un risc crescut de lezare a vaselor faciale i de

producere a unei cicatrici inestetice. Cu toate acestea noi l considerm a fi cel mai eficient

mod de a drena supuraiile cu evoluie genian.

Abordul pe cale mixt exo- i endooral reprezint, practic, combinarea celor dou

tipuri de abord chirurgical descrise anterior.

5/20/2018 curs anat

30/101

30

Acest tip de abord chirurgical este indicat att n cazul supuraiilor care au fost deschise

pe cale exooral i care nu prezint semne de remisie, ct i datorit drenajului insuficient

obinut prin abordul endooral, sau n cazul supuraiilor difuzabile care sunt extinse n ambele

compartimente ale regiunii geniene i care necesit o deschidere i un drenaj ctmai amplu.

3.2.6.1.Abcesul buccinatomaxilar

Reprezint o categorie aparte de supuraie genian care este reprezentat, dup cum i

sugereaz i numele (abces), de o colecie purulent situat n dreptul premolarilor inferiori

ce prezint o evoluie la nivel genian. Acest tip de abces mai poart numele de abces

migrator,deoarece punctul su de plecare este reprezentat de pericoronarita molarului trei

inferior; n loc ca puroiul s se cantoneze n vecintatea acestuia, el migreaz printr-un jgheab

format de faa extern a ramului orizontal al mandibulei i muchiul buccinator pn la

nivelul la care am spus c evolueaz.


Debutul abcesului buccinatomaxilar este precedat de semnele clinice obiective i

subiective ale pericoronaritei supurate a molarului trei inferior.

n perioada de stare

Subiectiv: durere pulsatil situat la nivelul punctului de plecare al abcesului i la

nivelul regiunii geniene.

Obiectiv: - congestia i tumefacia tegumentelor geniene din dreptul premolarilor

inferiori

- fluctuena la nivelul coleciei purulente;

- congestia mucoasei n jurul molarului trei inferior i la nivelul mucoasei

jugale din dreptul premolarilor;

-

exercitarea de presiuni asupra coleciei purulente, se evideniaz o

scurgere purulent de sub capionul de mucoas al molarului trei inferior;

- palparea fundului de an vestibular ntre molarul trei i colecia purulent

genian evideniaz existena unui cordon care face legtura ntre colecie i pericoronarit;

Trismusul este prezent de la nceput i are o intensitate crescut deoarece pericoronarita

molarului de minte se afl n imediata vecintate a muchilor ridictori ai mandibulei.

Tulburrile funcionale nu prezint o intensitate crescut, funcia masticatorie fiind n

general afectat datorit trismusului. Starea general este de cele mai multe ori neafectat.

5/20/2018 curs anat

31/101

31

Diagnostic diferenial :

1) Supuraiile vestibulare cu punct de plecare de la nivelul premolarilor inferiori.

2) Supuraiile obrazului.

3) Supuraiile peribazilare externe.

4) Limfadenitele geniene.

5) Formaiunile tumorale cu evoluie la acest nivel.

6) Formaiunile chistice.

Tratamentul:

Tratamentul abcesului buccinatomaxilar const n realizarea unei ci de drenaj al

coleciei purulente. n funcie de localizarea abcesului, pe faa intern sau extern a

muchiului buccinator, se disting dou posibiliti de abord al acestuia i anume: abord

endooral sau abord exooral. n condiiile n care starea general a organismului este bun i

supuraia este bine delimitat, tratamentul antibacterian nui justific aplicarea.

Abordul exooral, dup cum am precizat, este indicat n situaia n care abcesul este

localizat pe faa extern a muchiului buccinator, subtegumentar.

Abordul endooralconst n realizarea unei ci de drenaj, la nivelul mucoasei jugale, al

coleciilor purulente localizate pe faa intern a muchiului buccinator.

3.2.7.

Supuraiile limbii

Parenchimul lingual poate fi afectat de procese supurative n ntregime sau doar parial.

Localizarea i extinderea supuraiilor limbii depinde de punctul de plecare al acestor

supuraii, de flora bacterian implicat i de imunitatea organismului afectat.


Debutul supuraiilor linguale poate avea loc la nivelul poriunii mobile sau la nivelul

bazei limbii, n funcie de calea de ptrundere a agenilor patogeni n parenchimul lingual.

Perioada de stare se caracterizeaz n funcie de extinderea i localizarea supuraiei la

nivelul parenchimului lingual.

n cazul n care supuraia afecteaz doar o poriune a parenchimului lingual.

Obiectiv: - tumefierea zonei afectate i mpingerea acesteia spre partea sntoas

-limba fiind deformat asimetric.

Dac supuraia debuteaz n profunzimea parenchimului lingual.

Obiectiv: - infiltrare i tumefiere simetric a limbii

5/20/2018 curs anat

32/101

32

- datorit creterii n volum a limbii, aceasta se interpune ntre cele dou

arcade dentare

- apariia indentaiilor

- infiltrat inflamator dur cu limite inexacte

Orice micare a limbii duce la exacerbarea durerii, fapt datorit cruia apar o serie de

tulburri funcionale: masticatorie, deglutiie i fonaie.

Starea general a pacientului este de cele mai multe ori grav afectat cu apariia de:

febr, frisoane, agitaie datorat n special tulburrilor respiratorii. Datorit tulburrilor

funcionale grave, pacientul nu se poate alimenta corespunztor, ceea ce poate duce la

accentuarea declinului strii generale n cazul n care nu se iau msuri rapide i energice.


1) Tumorile limbii.

2) Supuraiile lojei sublinguale.

3) Supuraiile difuze ale planeului.

4) Formaiunile chistice ale limbii.

5) Infeciile specifice ale limbii.

Tratamentul:

Instituirea terapiei supuraiilor limbii trebuie s se realizeze ct mai precoce i energic

deoarece, prin extinderea procesului supurativ, exist riscul apariiei asfixiei prin

comprimarea cilor aeriene superioare.

Supuraiile limbii se trateaz prin combinarea tratamentului chirurgical cu cel

medicamentos. i n acest caz, tratamentul curativ este reprezentat de tratamentul chirurgical

prin care se obine crearea unei ci de drenaj de la nivelul supuraiei.

Tratamentul chirurgicalconst n deschiderea supuraiei pe cale exooral sau endooral

n funcie de localizarea supuraiei i extinderea sa.

Abordul chirurgical al supuraiilor pe cale exooraleste indicat pentru acele supuraii

ce evolueaz n baza limbii sau atunci cnd supuraia are o extindere mai ampl, inclusiv la

nivelul bazei linguale, caz n care exist pericolul difuzrii la nivelul lojilor planeului bucal.

Abordul supuraiilor linguale pe cale endooral este indicat n cazul acelor supuraii ce

evolueaz la nivelul poriunii libere a limbii.

5/20/2018 curs anat

33/101

33

3.2.8. Supuraiile orbitei

Orbita poate fi infectat de la o multitudine de procese septice din vecintate dar mai

rar se ntmpl ca supuraiile ce evolueaz la acestnivel s aib ca punct de plecare procese

septice dentoparodontale.


Manifestrile clinice ale supuraiilor orbitei sunt precedate i acompaniate de diversele

caractere clinice specifice punctului de plecare pe care acestea l au.

Debutulse caracterizeaz prin: - apariia congestiei iedemului tegumentelor pleoapei;

- apariia chemozisului;

- apariia exoftalmiei sau enoftalmie;

- dureri pulsatile la nivelul orbitei;

- cefalee puternic;

- semnele subiective apar ulterior celor obiective;

n perioada de stare,supuraia se extinde la nivelul ntregii orbite.

Obiectiv: - pleoapele sunt edemaiate i congestionate;

- fanta palpebral nchis;

- micrile globului ocular sunt absente;

-

vederea i reflexul fotomotor sunt pstrate;

Starea general este afectat cu aparia febrei, frisonului, cefaleei puternice, curbaturi,

pacientul fiind nelinitit, agitat.


1) Tromboflebita sinusului cavernos.


3) Formaiunile tumorale evolueaz la nivelul orbitei.

Tratament:

Datorit riscului de a difuza endocranian i la nivelul altor structuri ale masivului facial

pe care-l prezint supuraiile orbitei, se impune instituirea tratamentului ct mai rapid.

Modalitile de tratament const n combinarea tratamentului chirurgical cu cel

medicamentos.

Tratamentul chirurgicaltrebuie realizat ct mai precoce deoarece reprezint partea cea

mai important component a tratamentului supuraiilor orbitei i const n realizarea unei ci

de drenaj prin incizia tegumentelor de-a lungul marginii orbitei.

5/20/2018 curs anat

34/101

34

3.3. Supuraiile lojilor profunde ale capului i gtului

Lojile profunde ale capului i gtului pot fi infectate de la nivelul diferitelor structuri

anatomice care se localizeaz n apropierea lor sau n interiorul lor. Dar, din pcate, una

dintre cele mai frecvente cauze ce duc la apariia supuraiilor localizate la acest nivel sunt

diferitele manopere invazive practicate n cabinetele medicale fr respectarea msurilor de

asepsie i antisepsie.

Supuraiile ce evolueaz la nivelul lojilor profunde ale masivului facial prezint o

gravitate deosebit. Gravitatea acestora se datoreaz, pe de o parte, elementelor anatomice

importante care sunt prezente la nivelul lojilor profunde; pe de alt parte, poziia anatomic a

lojilor profunde reprezint un punct de intersecie de unde infeciile se pot extinde spre alte

loji ale capului i gtului, endobaz i mediastin.

n funcie de localizarea pe care o au, vom descrie dou tipuri de supuraii ale lojilor

profunde i anume:

-supuraiile fosei infratemporale;

-supuraiile spaiului laterofaringian.

3.3.1. Supuraiile fosei infratemporale

Supuraiile localizate la nivelul fosei infratemporale pot prezenta diverse puncte de

plecare. Una dintre cele mai frecvente cauze ce duc la apariia lor este realizat de puncia

septic efectuat consecutiv anesteziei tronculare periferice la spina Spix sau la tuberozitate.

Loja infratemporal este mprit de muchiul pterigoidian medial i fascia

interpterigoidian n dou compartimente i anume: pterigomaxilar i pterigomandibular. n

funcie de punctul de plecare iniial este afectat unul dintre cele dou compartimente ale

fosei. Ulterior supuraia se extinde de la nivelul compartimentului afectat iniial i cuprinde

fosa infratemporal n totalitate.

Caractere clin ice:

Debutul supuraiilor localizate la nivelul fosei infratemporale se caracterizeaz n

principal prin semnele subiective i mai puin prin cele obiective.

Pacientul acuz: dureri intense cu caracter de hemicranie, febr, agitaie, trismus

puternic.

Anamnez poate releva existena unei afeciuni dentoparodontale sau al unei interveniistomatologice suferit de ctre pacient n urm cu cteve zile.

5/20/2018 curs anat

35/101

35

Obiective: - debut la nivelul spaiului pterigomaxilar se poate percepe prin palpare

existena unui infiltrat inflamator dureros perituberozitar

- debut la nivelul spaiului pterigomandibular infiltratul inflamator este

localizat de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendent al mandibulei

n perioada de stare,supuraia se extinde i ocup fosa infratemporal n ntregime.

Obiectiv: - tumefiere localizat la nivel genian i submandibular;

-congestia i tumefierea regiuni temporale;

-deformare a reliefurilor faciale de partea afectat, astfel nct arcada

temporozigomatic dispare sub forma unui an;

-edemul i congestia tegumentelor palpebrale nsoite de chemozis i o

uoar exoftalmie, dar fr afectarea vederii;

La examenul endooral: - tumefierea i edemul mucoasei bucale, n special de-a lungul

marginii anterioare a ramului ascendent a mandibulei i perituberozitar care umple formixul

superior;

-mucoasa prezint un aspect rou intens spre violaceu;

-palparea este dureroas;

-infiltrat inflamator dur;

Tulburrile funcionale sunt: masticatorii, deglutiie, fonaie.

Starea general este grav afectat i se caracterizeaz prin apariia fenomenelor septice

cu febr, frison, agitaie, insomnii.


1) n cazul supuraiilor regiunii geniene.


3) Supuraiile lojei parotidiene.

4) Osteomielita maxilarelor.

5) Nevralgiei trigeminale eseniale.


Tratament:

Datorit pericolului de difuzare pe care supuraiile fosei infratemporale l prezint, se

impune instituirea tratamentului ct mai rapid. Tratarea acestor supuraii doar cu

chimioterapice antibacteriene, fr existena unei ci de drenaj, nu va duce la vindecarea

cazului, din contr, tratamentul antibacterian aplicat singular poate duce la selectarea

germenilor rezisteni la chimioterapice i cu o virulen crescut ceea ce duce la cretereapatogenitii procesului septic.

5/20/2018 curs anat

36/101

36

Astfel, este unanim acceptat faptul c, n tratarea supuraiilor fosei infratemporale, rolul

curativ l are tratamentul chirurgical, cel chimioterapic antibacterian avnd doar scopul de a

limita extinderea infeciei spre structurile vecine sau la distan.

Tratamentul chirurgical const n deschiderea supuraiei i asigurarea unei ci de

drenaj eficiente. Abordul chirurgical se poate realiza pe cale endooral, exooral i

combinat, n funcie de localizarea, extinderea i evoluia supuraiei.

Abordul chirurgical pe cale endooral este indicat n cazul supuraiilor care au fost

diagnosticate n faza de debut i care sunt localizate doar la unul dintre cele dou

compartimente ale fosei infratemporale.

Incizia de-a lungul marginii anterioare a mandibulei se practic pentru a se deschide

procesele supurative localizate la nivelul spaiului pterigomandibular.

Incizia perituberozitar este indicat n cazul supuraiilor ce evolueaz la nivelul

spaiului pterigomaxilar.

Abordul transsinusal se indic n cazul supuraiilor care au ca punct de plecare sinuzita

maxilar. Tehnica operatorie include, ntr-un prim timp, deschiderea sinusului maxilar prin

operaia Caldwell-Luc, urmat de evacuareapuroiului i a eventualelor secreii de la nivelul

sinusului afectat.

Abordul chirurgcal pe cale exooral este indicat pentru supuraiile extinse care

afecteaz ambele compartimente ale fosei infratemporale sau lojile vecine i n cazul n care

drenajul endooral nu a avut rezultatele scontate. Principalele avantaje ale abordului pe cale

cutanat sunt reprezentate de drenajul mai eficient obinut pe aceast cale i de expunerea mai

ampl a procesului supurat, ceea ce duce la expunerea la oxigen a esuturilor i, implicit,

mpiedicarea dezvoltrii florei anaerobe. Dezavantajul deschiderii pe cale cutanat a

supuraiilor fosei infratemporale ine mai mult de considerentele estetice dect de

considerentele terapeutice.

Deschiderea supuraiei pe cale cutanat poate fi realizat prin incizii la nivele diferite n

funcie de localizarea i extinderea ei. Astfel, se disting cinci posibile locaii de amplasare a

inciziilor: submandibular, subzigomatic, suprazigomatic, juxtazigomatic i temporal.

Dintre aceste posibiliti de incizie doar cea submandibular poate oferi singur o cale

eficient de drenaj. Celelalte tipuri de incizie se vor asocia cu incizia submandibular sau cu

incizii endoorale pentru a se asigura drenajul, rolul lor fiind mai mult de a expune i aerisi

esuturile afectate de procesul septic.

5/20/2018 curs anat

37/101

37

Incizia periangulomandibulareste utilizat n marea majoritate a cazurilor de supuraii

ale fosei infratemporale care sunt deschise pe cale cutanat. Motivele pentru care acest tip de

incizie este frecvent utilizat sunt urmtoarele:

- se obine astfel o cale bun de drenaj dat de poziia decliv

- deseori supuraiile fosei infratemporale difuzeaz spre loja submandibular i spaiul

laterofaringian

Incizia subzigomatic se realizeaz n cazul n care supuraia la nivelul fosei

infratemporale este localizat preponderent n spaiul pterigomaxilar i are tendina de

extindere spre obraz.

Incizia suprazigomatic este indicat n cazul supuraiilor fosei infratemporale (n

special pentru cele cu evoluie preponderent n compartimentul pterigomaxilar) i care au

tendina de a se extinde spre exobaz.

Incizia juxtazigomaticpresupune rezecia arcadei temporozigomatice pentru a se

obine o deschidere ct mai bun a fosei infratemporale. Acest tip de incizie este indicat n

cazul supuraiilor care au tendina accentuat de a difuza att spre zona genian ct i spre

fosa infratemporal. Datorit deficienelor estetice majore i a riscului ca, postoperator,

pacientul s rmn cu o constricie de mandibul, aceast cale este foarte rar utilizat i doar

n cazurile grave.

Incizia temporal este indicat n acele supuraii care au difuzat spre fosa temporal.

Practic prin acest tip de incizie se realizeaz abordul i expunerea esuturilor de la nivelul

fosei temporale i mai puin de la nivelul celei infratemporale.

Abordul chirurgical pe cale combinat exo- i endooral este indicat n cazul

supuraiilor extinse care au invadat ntreaga loj i prezint tendina de difuzare spre spaiile

vecine. Deseori se ajunge la combinarea drenajului exo- i endooral dup ce s-a ncercat

anterior drenarea supuraiei doar pe cale endooral, dar fr succes. n aceste condiii

deschiderea supuraiei pe cale exooral reprezint o completare a drenajului endooral.

3.3.2. Supuraiile spaiului laterofaringian

Sub denumirea de spaiu laerofaringian sau parafaringian (cum este cunoscut n

literatura anglosaxon) apare reprezentat compartimentul subglandular al spaiului

mandibulo-vertebro-faringian.

Importana spaiului laterofaringian este dat de structurile anatomice importante pecare acesta le conine i de faptul c, prin intermediul su, supuraiile cu debut la nivelul

5/20/2018 curs anat

38/101

38

capului i gtului se pot extinde spre loja marilor vase i spre spaiul retrofaringian, iar de la

acest nivel pot merge mai departe pn n mediastinul posterior i anterior cu grave

repercusiuni asupra strii, evoluiei i tratamentului pacientului.

Procesele septice cu evoluie la acest nivel pot avea ca punct de plecare afeciunile

dentoparodontale, se pot extinde de la nivelul lojilor vecine sau, nu de puine ori, se ntmpl

s evolueze de la nivelul unor afeciuni ce in de sfera ORL.


Debutuleste marcat mai mult de apariia simptomelor i nu de existena unor semne

specifice. Iniial este prezent o jen dureroas la deglutiie similar cu cea din amigdalit,

care crete treptat n intensitate, durerea lund un caracter continuu, pulsatil.

Obiectiv: - poate aprea maximum o uoar congestie a tegumentelor n treimea

superioar a marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian

-congestia mucoasei peretelui lateral al faringelui

-la palparea bimanual, se percepe existena infiltratului inflamator

Tulburrile funcionale: disfagie, tulburri masticatorii i tulburri ale fonaiei.

Trismusul apare precoce prin interesarea muchiului pterigoidian median de ctre

procesul inflamator.

n perioada de stare se produce o accentuare a semnelor i simptomelor aprute la

debut.

Subiectiv, pacientul acuz dureri intense cu caracter pulsatil i care iradiaz.

Obiectiv:

Exooral: - tumefierea i edemul tegumentelor de-a lungul marginii anterioare a

sternocleido-mastoidianului;

- tegumentele sunt roi, ntinse, lucioase;

- infiltratului inflamator de o consisten crescut;

Endooral: - tumefacii localizate la nivelul peretelui lateral al faringelui;

- pilierul amigdalian i amigdala bombeaz;

- vlul palatin i lueta sunt congestionate i edemaiate;

Tulburrile funcionale sunt multiple i sunt accentuate n intensitate. Astfel apare

disfagia accentuat, deglutiia fiind dificil chiar i pentru lichide. Datorit edemului i

tumefaciei pereilor faringieni, ct i datorit edemului luetei, exist pericolul comprimrii i

obstruciei cilor aeriene superioare i apariiei dificultilor respiratorii. Torticolisul este

prezent, de intensitate relativ crescut, datorat afectrii nervilor care strbat spaiul

5/20/2018 curs anat

39/101

39

laterofaringian i aciunii directe a procesului septic asupra muchiului

sternocleidomastoidian.




3) Flegmonul amigdalian.

4) Adenitele supurate.


Tratamentul :

Instituirea tratamentului este necesar a fi efectuat ct mai rapid i energic pentru a se

evita complicaii grave care pot s apar. Tratamentul e reprezentat de realizarea unei ci de

drenaj prin deschiderea chirurgical a supuraiei, n asociere cu chimioterapia antibacterien.

Tratamentul chirurgical reprezint cea mai important parte din tratamentul

supuraiilor spaiului laterofaringian. Deschiderea procesului supurat se poate realiza att pe

cale endooral ct i pe cale exooral.

Abordul pe cale endooralal supuraiilor spaiului laterofaringian este indicat n acele

situaii n care acestea evolueaz spre formarea unui abces situat imediat sub mucoasa

faringian. Abordul pe cale endooral se poate realiza doar n cazul n care trismusul este de

intensitate sczut astfel nct pacientul s poat deschide cavitatea bucal suficient de mult

pentru a se obine o bun expunere a zonei ce urmeaz a fi incizate. Riscul major pe care l

reprezint acest tip de abord chirurgical este reprezentat de posibilitatea lezrii marilor vase

prin manoperele chirurgicale, acestea fiind mpinse spre anterior de ctre procesul septic.

Abordul pe cale exooral al supuraiilor spaiului laterofaringian se poate realiza prin

mai multe tipuri de incizii n funcie de localizarea i tendina de difuzare a supuraiei. Astfel,

se pot descrie trei tipuri de incizii care sunt folosite n deschiderea cutanat a supuraiilor

laterofaringiene: incizia submandibular, incizia presternocleidomastoidian i incizia

retrosternocleidomastoidian.

Incizia periangulomandibular este cel mai frecvent utilizat pentru deschiderea

supuraiilor spaiului laterofaringian deoarece asigur cel mai bun acces, iar, dac sunt

asociate i supuraii ale lojilor vecine, prin acest tip de incizie, pot fi dechise i acestea.

Incizia presternocleidomastoidian este indicat n cazul supuraiilor laterofaringiene

care au difuzat n loja marilor vase i care au maximum de intensitate spre marginea

anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.

5/20/2018 curs anat

40/101

40

Incizia retrosternocleidomastoidian este indicat n cazul supuraiilor spaiului

laterofaringian care au difuzat la nivelul marilor vase dar care au maximum de intensitate

spre marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Tehnica chirurgical folosit

n acest caz este similar cu cea prezentat anterior cu deosebirea c incizia este pe marginea

posterioar a muchiului sternocleidomastoidian i nu pe cea anterioar.

3.4.Supuraiile difuze i difuzabile ale capului i gtului

Supuraiile prilor moi ale extremitii cefalice pot difuza de la nivelul la care apar i

evolueaz per primam spre lojile vecine.

Termenul desupuraie difuzabil se refer la potenialul unei supuraii de a se extinde

spre lojile vecine, iar cel desupuraie difuz se refer la caracteristicile unei supuraii care s-

a extins deja la un numr variabil de loji i care nu prezint o limit precis.

3.4.1. Supuraiile difuzabile

Teoretic toate supuraiile de la nivelul extremitii cefalice prezint potenialul de a

difuza spre lojile i structurile anatomice vecine. Practic nu toate supuraiile care apar n

aceast sfer vor difuza, deoarece potenialul lor de extindere este influenat de o serie de

factori locali i generali, la fel i direcia lor de difuzare.

Factori ce favorizeaz difuzarea supuraiilor:

1) Terenulpoate favoriza difuzarea supuraiilor prin incapacitatea sa de a se opune

extinderii invaziei esuturilor de ctre flora patogen.

Scderea capacitii de aprare poate surveni ntr-o serie de situaii cum sunt:

-pacienii suferinzi de boli sistemice (diabet zaharat, leucoze acute i cronice, afeciuni

maligne, infecia HIV etc);

-pacienii care sunt tratai pentru anumite boli cu o medicaie care are ca efect secundar

scderea capacitii de aprare a organismului (corticoterapia, imunosupresoare, chimio-

terapia, radioterapia);

- acele persoane care triesc sau muncesc n anumite condiii care pot influena n sens

negativ imunitatea lor (etilismul cronic, alimentaia incorect, stresul, lucrul n mediu toxic

etc);

2) Tratamentele chirurgicale efectuate pentru tratarea unor supuraii iniial localizatepot favoriza difuzarea acestora.

5/20/2018 curs anat

41/101

41

3) Antibioterapia incorect este foarte frcvent implicat n favorizarea difuzrii

supuraiilor. Cele mai frcvente greeli ntlnite n timpul tratamentului antibiotic sunt

reprezentate de: administrarea de antibiotice fr a se asigura ocale de drenaj i administrarea

de antibiotice n doze insuficiente sau la intervale prea mari de timp.

4) Strile fiziologice de genul luziei, sarcinile multiple ntr-o perioad scurt de timp

pot afecta n mod negativ imunitatea individului, favoriznd astfel extinderea procesului

supurat.

Factori ce influeneaz direcia de difuzare a supuraiilor:

1) Barierele anatomicede tipul muchilor, fasciilor sau oaselor pot ncetini sau stopa

difuzarea supuraiilor.

2) Raporturile dintre diversele lojipot influena direcia de difuzare a supuraiilor.

3.4.2. Supuraiile difuze ale capului i gtului

Prin evoluia lor, supuraiile difuzabile se vor transforma n supuraii difuze, care se

caracterizeaz n principal prin extinderea la un numr mare de loji i regiuni anatomice i

prin lipsa unei delimitri clare fa de esuturile sntoase.

Supuraiile difuze sunt cel mai frecvent denumite n funcie de regiunile topografice pe

care le afecteaz. Astfel vom putea vorbi de: supuraii difuze ale hemifeei, supuraiidifuze

ale planeului i de fasciita necrozant aceasta din urm fiind o form clinic aparte att

datorit manifestrilor clinice ct i datorit florei bacteriene implicate n producerea ei.

Indiferent de localizarea pe care o au supuraiile difuze de la nivelul masivului facial

prezint unele caracteristici clinicecomune, care sunt prezente n cazul tuturor supuraiilor

difuze.

Caractere clinice comune:

1)

Extinderea ampl i rapid.

2) Lipsa limitelor fa de esuturile sntoase.

3) Prezena concomitent a fazelor seroas, purulent i alterativ la nivelul unei

supuraii difuze.

4) Starea general este grav afectat i se caracterizeaz prin apariia fenomenelor

toxico-septice i printr-o evoluie alarmant.

5) Examinrile de laboratorvor evidenia amploarea fenomenelor septice cu apariia:

albuminuriei, glicozuriei, anemiei etc..

5/20/2018 curs anat

42/101

42

3.4.2.1.Supuraiile difuze hemifaciale

Sunt supuraii difuze localizate la nivelul unei hemifee i care prezint o evoluie

unilateral. Supuraiile hemifaciale pot s porneasc de la nivelul oricrei loji sau regiuni ale

extremitii cefalice, dar cel mai frecvent ele pornesc din lojile profunde i zona genian.

Originea acestor supuraii este preponderent odontogen, dar pot s plece i de la

nivelul infeciilor tegumentare, traumatismelor deschise n urma impregnrii cu corpi strini

sau a infectrii tumorilor de sinus maxilar, de baz de craniu. O cauz aparte o reprezint

cazurile de supuraii difuze postanestezice prin puncia septic sau cele postextracionale,

extraciile traumatizante cu distrucii tisulare extinse sau extraciile la cald.

Pe parcursul evoluiei lor, aceste supuraii afecteaz cu precdere prile moi, dar nu

rareori se ntmpl s fie afectate i oasele cu apariia osteitei, osteomielitei i necrozei

osoase.

Caractere clinice:

Debutul supuraiilor difuze hemifaciale depinde, din punct de vedere al aspectului

clinic, de localizarea supuraiei difuzabile care, prin extindere, va duce la apariia supuraiei

difuze.

Cele mai frecvente supuraii sunt cu punct de plecare odontogen sau legate de

tratamentele stomatologice ale dinilor. Trebuie depistat anamnestic subiectiv i obiectiv

manifestrile parodontitei apicale acute i apariia n stadiu de difuzare n prile moi cnd

durerea dentar scade i apar semnele obiective de tumefacie la acest nivel.

n cazul supuraiilor care recunosc ca punct de plecare puncia septic postanestezic

trebuie s avem n vedere ntotdeauna c apariia simptomatologiei inflamatorii este la 2 3

zile de la efectuarea anesteziei prin dou semne majore: DUREREA i TRISMUSUL (n

cazul anesteziei la tuberozitate sau a troncular periferic a nervului alveolar inferior) restul

semnelor obiective fiind foarte srace n aceast perioad.

Perioada de staredepinde de amplitudinea i localizarea fenomenelor inflamatorii.

Evoluia spre faza de stare a acestor supuraii este diferit n funcie de cauza i locul de

pornire. Obiectiv: - edem masiv a ntregii hemifee

- edeme palpebrale care nchid fanta palpebral

tegumentele au culoarea i aspectul n funcie de fazele anatomo-patologice n care se

gsete supuraia, mergnd de la aspectul alb-ischiemic pn la cianotic intens

Examenul endooral de cele mai multe ori extrem de greu de efectuatObiectiv: - edem accentuat retrotuberozitar

5/20/2018 curs anat

43/101

43

-edem de loji amigdaliene i a spaiului laterofaringian cu tendin uneori de

nchidere a istmului glotic.

Cnd se prezint ntr-un serviciu specializat aceti pacieni au o stare general foarte

alterat la care se adaug fenomenele cardiace grave, tahicardie (120 140), scderea

tensiunii arteriale i de asemenea o temperatur uor peste 36 C ceea ce denot c asistm la

instalarea unei stri toxicoseptice.

Dac tratamentul corect ntrzie s se efectueze evoluia merge spre agravare. n primul

rnd supuraia se poate extinde n jos spre mediastin (anterior, posterior), pericard sau chiar

endocard, n alte organe interne precum ficatul. Extinderea se poate face i spre neurocraniu

unde se complic cu tromboflebit de sinus cavernos, meningit i evident aceste cazuri n

marea majoritate sunt letale.


1) Supuraiile limitate.

2) Formaiunile tumorale.

Tratamentul:

Datorit tabloului clinic dramatic i evoluiei rapide, se impune instituirea precoce i

energic a tratamentului. Acesta va fi realizat prin combinarea tratamentului chirurgical i

medicamentos n paralel cu susinerea strii generale a pacientului.

Tratamentul chirurgicalconst n deschiderea i expunerea larg a zonelor afectate.

Rolul tratamentului chirurgical este:

- de a se expune zonele afectate contactului cu mediul extern aerob, fiind astfel afectat

flora bacterian anaerob;

- de a elimina esuturile necrozate;

- de a se realiza o cale pentru efectuarea unor lavaje locale cu soluii oxigenate i

antiseptice;

- de a se asigura posibilitile de drenaj pentru secreiile de la nivelul supuraiilor.

Inciziile vor avea numrul i locaia necesare pentru a se crea accesul asupra tuturor

zonelor afectate. Astfel se realizeaz urmtoarele tipuri de incizii: submandibular,

zigomatice, temporale, perioarbitale, sternocleidomastoidiene i endoorale.

Incizia submandibular se realizeaz conform descrierii realizate n cazul supuraiilor

lojilor profunde.

Prin acest tip de incizie pot fi abordate un numr mare de loji n funcie de direcia i

profunzimea la care se ptrunde cu pensa:-prima loj deschis este cea submandibular;

5/20/2018 curs anat

44/101

44

- prin ptrunderea vertical i uor spre median cu pensa pe faa intern a ramului

ascendent al mandibulei se realizeaz deschiderea spaiului infratemporal;

- ptrunznd tot pe faa intern a mandibulei, dar cu pensa orientat spre anterior, se

ajunge n loja sublingual;

-prin ptrunderea pe faa extern a mandibulei cu pensa orientat vertical se deschide

loja maseterin;

- prin ptrunderea cu pensa pe faa extern, dar cu un traiect mai spre anterior se

deschide regiunea genian;

- prin orientarea pensei spre posterior se realizeaz deschiderea spaiului

laterofaringian.

Inciziile temporale sunt realizate pentru a se asigura accesul asupra esuturilor fosei

temporale. Pot fi realizate dou tipuri de incizii la acest nivel i anume: una mai anterioar,

paralel cu vasele temporale i una mai posterioar, arcuat la nivelul suturii

temporoparietale, sau n cazuri mai rare o incizie arcuat n care se obine un lambou

tegumetar cu baza posterior n cazurile n care este compromis circulaia n zona anterioar a

regiunii temporale.

Inciziile zigomatice pot fi situate sub-, supra sau juxtazigomatic, dar, din pcate,

deseori se impune rezecia arcadei temporozigomatice deoarece aceasta este printre primele

structuri osoase afectate de procesul septic.

Incizia periorbital se realizeaz la nivelul rebordului orbital inferior cu o traiectorie

paralel cu marginea orbital inferioar. Se secioneaz strict tegumentul, fr a se ptrunde

n profunzime, pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos infraorbital. Ulterior se

ptrunde n profunzimea esuturilor cu ajutorul unei pense boante.

Prin aceast incizie se asigur accesul asupra esuturilor din zonele orbital i

infraorbital.

Inciziile sternocleidomastoidiene pot fi realizate pre- i retrosternocleido-mastoidian.

Aceste incizii sunt necesare n cazul supuraiilor difuze care au cuprins loja marilor vase

reprezentnd astfel pericolul de a se extinde spre mediastin.

Inciziile endoorale sunt realizate la nivele diferite n funcie de zona pe care dorim s o

deschidem. Astfel se pot realiza incizii: perituberozitar - de-a lungul marginii anterioare a

mandibule i la nivelul fundului de anal vestibulului superior.

Chimioterapia antibacterian are rolul de a limita extinderea supuraiei att la nivel

local, ct i general.

5/20/2018 curs anat

45/101

45

Tratamentul cu antibacterian trebuie s fie instituit ct mai precoce i n doze mari.

Pentru nceput se vor administra chimioterapice cu un spectru ct mai larg i care s aib

aciune i asupra germenilor anaerobi, iar ulterior, dup obinerea antebiogramei, se vor

administra chimioterapice conform acesteia.

Chimioterapia antibacterian trebuie s corespund unor premise cum ar fi:

-asigurarea unui spectru larg, iar dac este posibil conform antibiogramei

(Metronidazolul n asociere cu unul sau mai multe antibiotice);

-combinarea sinergic a chimioterapicelor antibacteriene pentru a avea aciune pe

ntreg spectrul implicat;

-meninerea unei concentraii plasmatice optime (concentraia plasmatic de 4-5 ori

mai mare dect CMI);

-administrarea la un interval optim de timp (de 4-5 ori timpul de njumtire) pentru a

nu scdea concentraia acestora sub doza minim bactericid;

-administrarea dup rezolvarea procesului inflamator pentru nc 2-3 zile pentru a evita

selecia germenilor rezisteni la chimioterapice antibacteriene, dar nu mai mult de acest

interval pentru a evita efectele secundare ale antibioticelor.

Tratamentul antiinflamator are rolul de a scdea intensitatea fenomenelor inflamatorii

pentru a evita complicaiile locale grave (comprimarea cilor aeriene superioare) i pentru a

diminua tulburrile funcionale.

Trebuie inut cont de faptul c antiinflamatoarele steroidiene au ca efect secundar

scderea capacitii de aprare a organismului. Din aceast cauz se impune evitarea

obligatorie a folosirii lor, rmnnd a fi folosite doar cele nesteroidiene.

Susinerea strii generalea pacientului este o etap important n terapia supuraiilor

difuze deoarece, n cazul n care aceasta continu s se altereze, se poate ajunge la

insuficiene organice multiple, oc septic i deces.

Deoarece muli dintre pacienii care prezint supuraii difuze sunt suferinzi de diverse

afeciuni sistemice, pentru nceput trebuie evaluate i corectate valorile homeostaziei.

Evoluia:

n cazul n care nu sunt tratate( aici trebuie semnalat c, din pcate, uneori chiar i n

prezena tratamentului) supuraiile difuze hemifaciale evolueaz spre agravare. Datorit

extinderii rapide a procesului septic, vor aprea diverse complicaii septice att local ct i

general. Astfel, regional, prin extindere supuraiile vor ajunge la nivel mediastinal i

endocranian, ceea ce va avea consecine nefaste asupra organelor de la acest nivel.

5/20/2018 curs anat

46/101

46

Leziunile organice la distan pot fi date fie prin aciunea direct a florei bacteriene, fie

sub aciunea endotoxinelor i mai puin al exotoxinelor asupra organelor afectate.

Diseminarea supuraiei se poate face i pe cale limfatic, dar mai lent. Astfel vor aprea

limfangite i adenite pe traseul limfaticelor afectate.

Ca urmare a acestor leziuni sistemice, ntr-o perioad mai lung sau mai scurt de timp

(depinde de amploarea i viteza de evoluie a acestora), pacientul va intra n oc septic care

poate fi urmat de deces.

3.4.2.2. Supuraiile difuze ale planeului oral

Sunt supuraii difuze care prezint debutul i evoluia la nivelul esuturilor planeului

bucal. De la nivelul planeului bucal supuraiile difuze sepot extinde la zonele vecine sau

chiar la distan.

Supuraiile difuze ale planeului oral sunt supuraii grave care prin manifestrile locale

i generale pot duce la letalitatea pacientului. Aceste supuraii mai sunt cunoscute n literatura

de specialitate i sub denumirea de angin Ludwing dup numele autorului care a descris-o

prima dat.

Originea acestor supuraii este preponderent odontogen, evident de la nivelul dinilor

din arcada inferioar, dar pot prezenta i alte cauze: sialolitiaza canalului Warthon, mai rar a

canalului excretor sublingual (Bartholin), submaxilt litiazic abcedat, plgi infectate ale

planeului oral sau ale limbii (n unele situaii produse prin manopere stomatologice), puncii

septice postanestezice (anestezii tronculare periferice), extensia proceselor supurate faringo-

amigdaliene, tumori ulcero-vegetante, tromboz vascular septic.


Supuraiile difuze ale planeului prezint aceleai caractere clinice principale ca i cele

cu evoluie la nivel hemifacial,dar cu anumite particulariti date de localizarea lor.

Debutulcel mai frecvent este la nivelul lojei sublinguale, dar pot s apar i ca urmare a

difuzrii supuraiilor de la nivelul altor structuri ale planeului bucal.

Caracteristic n faze

Documents

curs anat