COMELE

DEFINITIE: pierderea starii de constienta; stare asemanatoare somnului din care bolnavul nu poate fi trezit, ochii sunt inchisi si raman inchisi in ciuda aplicarii de stimuli puternici Constienta: forma cea mai inalta de reflectare a realitatii proprie omului, produs al creierului uman in procesul muncii, al vietii in societate, caracterizata prin prezenta gandirii si a limbajului, prin faptul ca omul isi da seama de lumea inconjuratoare si actioneaza asupra acesteia in conformitate cu anumite scopuri dinainte stabilite (Dictionarul limbii romane).

Prezenta constiintei depinde de integritatea anatomica si functionala a : -sistemului reticulat activator (SRA): -incepe in portiunea medie a puntii lui Varolio -urca in partea dorsala a mezencefalului -sinapsa in thalamus, de unde pleaca fibrele talamo- corticale -proiectiilor corticale (C) FIZIOPATOLOGIE. Integritatea anatomica si functionala a SRA si C poate fi pierduta prin boli:

- ale sistemului nervos:iritatie meningeala leziuni de masa ale emisferelor cerebrale leziuni de masa ale mezenceflului convulsii generalizate - metabolice: intoxicatii (CO, benzodiazepine, opioide, etc) Insuficienta hepatica Coma acido-cetozica din diabet Coma hipoglicemica Coma din tulburarile hidro-electrolitice si acido-bazice Hiponatremie cu hipervolemie si hiperhidratare cerebrala Acidoza metbolica (insuficienta renala) Acidoza respiratorie (insuficienta respiratorie) Iritatia meningeala: inflamatie, infectie, hemoragie subarahnoidiana (ultimile 2 pot sa nu prezinte elemente dg la CT) Mecanisme discutabile:

eliberarea de citochine si interleukine care cresc permeabilitatea membranei hematoencefalice (IL-1, TNF, metaboliti ai acidului arahidonic)

sinteza crescuta de radicali liberi de O si de NO edem cerebral vasogen alterarea fluxului sanguin cerebral cresterea sintezei de aminoacizi neurotransmitatori excitatori neurotoxici

tardiv: vasculita si tromboza a venelor meningeale, urmata de necroza difuza corticala si a substantei albe

Leziuni de masa emisferice: Se extind spre:

linia mediana si emisferul opus pe care il comprima sau comprima SRA rostrala: hernie laterala

mezencefal, prin cortul cerebelului, care separa compartimentul emisferelor cerebrale de mezencefal si fosa posterioara: hernie transtentoriala

Coma apare in fiecare din aceste situatii, dar mai ales cand ele coexista. Apar semne neurologice de lateralitate Leziunile au elemente diagnostice la CT.

Leziuni de masa mezencefalice:Comprima direct SRA

Leziunile de fosa posterioara pot compromite functia cerebrala prin herniere in sus prin cortul cerebelului, blocand fluxul LCR din ventriculii laterali: hidrocefalie necomunicanta (cefalee intensa) Sunt afectate miscarile reflexe ale globilor oculari: centri pontini oculomoteri, nucleul n. lll, fasciculul longitudinal medial traverseaza SR ) Apar semne clinice de lateralitate Un bolnav comatos fara afectarea miscarilor reflexe de lateralitate ale globilor oculari nu are leziuni de masa mezencefalice in fosa posterioara CT poate sa nu detecteze unele leziuni din fosa posterioara.

Convulsii generalizate: descarcare electrica anormala, difuza in SRA si cortex In faza postcritica apare o inhibitie a activitatii electrice-coma Coma postcritica apare mai ales la cei care fac convulsii pe un fond patologic al SNC

Anomalii metabolice: toxicele exogene sau endogene afecteaza SRA Nu exista semne neurologice de lateralitate Coma cu paralizia miscarilor reflexe oculare Nu exista elemente diagnostice la CT

COME CU CT CRANIAN NORMAL

Cauze meningee: hemoragie subarahnoidiana (rar) Meningita bacteriana Encefalita Empiem subduralToxine exogene: sedative sau barbiturice Anestezice sau gamahidroxibutirat Alcool Stimulante: phencyclidine, cocaine sau amphetamine Medicamente psihotrope: antidepresive ciclice, phenophiazine, lithium Anticonvulsivante Opioide Clonidina Peniciline Salicilati Anticholinergice Monoxid de carbon, cian, methemoglobinaToxice endogene, deficiente sau deranjamente: Hipoxie sau ischemie Hipoglicemie Hipercalcemie Osmolar: hiperglicemie, hiponatremie, hipernatremie Insuficienta organica: encefalopatie hepatica, encefalopatie uremica, insuficienta pulmonara ( hipercapnie, narcoza) Convulsii : status postictal prelungit, “spike-wave stupor” Hipotermia sau hipertermia Boli multifocale manifestate cu coma metabolica: CID, sepsis, pancreatita, vasculita, purpura trombotica trombocitopenica, embolii grasoase, encefalopatia hipertensiva, micrometastaze difuze Ischemia mezencefalicaAVC de trunchi basilarHemoragie mezencefalica sau cerebeloasaNB:

Anestezicele generale similare cu acidul gama-aminobutiric pot induce coma; medicamentele de revigorare si de body-building duc la coma caracterizata prin debut si iesire din coma rapide, adesea cu miscari mioclonice sau confuzie, coma profunda (scala Glasgow 3), de 2-3 ore, cu mentinerea semnelor vitale

Coma asociata cu agenti colinergici: lacrimare, salivatie, bronhoree, hipertermie Clonidina este activa pe sistemul de receptori opioizi; supradoza apare cand se administreaza

pentru a trata sevrajul la opiacee

Clinica:ANAMNEZA.Antecedente patologice:

HTA: encefalopatie hipertensiva, AVC ischemic, AVC hemoragic Insuficienta renala: coma uremica Valvulopatii, fibrilatie atriala: embolie cerebrala Diabet zaharat: coma hipoglicemica, coma acido-cetozica, coma hiperosmolara

(hiperglicemie fara acido-cetoza), AVC (coma apopolectica, prin leziuni de macro si microangiopatie cerebrale)

Ciroza hepatica: coma hepatica (insuficienta hepatica), coma hipoglicemica, coma hiponatremica

Insuficienta respiratorie cronica: coma hipercapnica Insuficienta respiratorie acuta: coma prin hipoxie si/sau hipercapnie acute, (de ex:

intoxicatie cu CO) Neoplazii: metastaze cerebrale Epilepsie: coma postcriza; procese expansive, malformatii vasculare ce au produs si crizele

epileptice Intoxicatii :CO,medicamente, droguri Fracturi: embolii grasoase Infectii locale: encefalite, meningite Sepsis, pancreatita, CID, purpura trombotica trombocitopenica (PTT) Vasculite cu determinari vasculare cerebrale

Simptome care preced instalarea comei: Cefalee: acuta, dramatica: hemoragie subarahnoidiana sau intraparenchimatoasa cronica: tumora cerebrala Agitatie: intoxicatie alcoolica, meningite, encefalite, sevraj medicamentos Tulburari de comportament: encefalopatie hepatica, hipoxie, hipercapnie (inversarea

ritmului somn /veghe, flapping tremor) Convulsii focale: leziuni supratentoriale: tumori, encefalita, tromboflebita

Debut. Rapid, brusc minute-ore : coma vasculara-hemoragie subarahnoidiana sau intraparenchimatoasa; hemoragie intratumorala; procese chistice de ventricul lll coma hipoglicemica Lent, ore-zile: Neurologice: AVC ischemice, tumori cerebrale lent evolutive, meningita, encefalita Metabolice: cu exceptia comei hipoglicemice,

EXAMEN CLINIC GENERAL: Tegumente: umede: hipoglicemie; infectii (+ febra); intoxicatie cu anticolinergice

Uscate: coma diabetica; deshidratare, mixedem Culoarea tegumentelor: cianoza: coma hipercapnica; cianoza roz: CO icter: insuficienta hepatica teroasa: uremia hiperpigmentata predominant la pliuri: insuficienta suprarenala

Hemoragii cutanate: o Petesii, purpura: coma hepatica, coma renala, endocardita bacteriana, PTTo Petesii, purpura + febra: meningoencefalita meningococicao Echimoze: coma traumatica

Edem gambier sau extins: insuficienta cardiaca, insuficienta renala Temperatura: febra: infectii, hemoragie subarahnoidiana, hemoragie intraparenchimatoasa, ocluzia trunchiului bazilar scazuta: coma diabetica, coma hipoglicemica, coma hipotiroidiana, intoxicatia CO, intoxicatia alcoolica, intoxicatia barbiturica; hipotermie drept cauza comei COMELE PROFUNDE: HIPERTERMIE IN PLATOU, CU CARACTER PROGRESIV Mirosul: foetor hepatic: insuficienta hepatica Acetone: diabet Alcool: coma alcoolica Amoniac: coma uremica TA: crescuta: encefalopatie hipertensiva, hemoragii subarahnoidiene sau in parenchim; boli renale; coma hipoglicemica DE OBICEI, COMA VASCULARA scazuta: coma acido-cetozica, soc cardiogen, soc hemoragic, tamponada, pneumotorax cu supapa, disectie de oarta, insuficienta suprarenala COMELE PROFUNDE: HTA + PULS BRADICARDIC, NEREGULAT, SLAB AV: tahicardie: infectii, Bradicardie: hemoragie intracerebrala, stari toxice, soc Hipersudoratia fara febra: leziune in ½ inferioara a bulbului Hipoglicemie Intoxicatie cu anticolinesterazice Semne de traumatism: plagi ale scalpului, palparea unor fracturi depresive, echimoza

retroauriculara (semnul Battle), rino sau otolicvoree Respiratia:

o Apnee posthiperventilatorie: apnee de 15-30 sec dupa 5-6 respiratii fortate; leziuni emisferice difuze

o Respiratie Cheyne-Stokes: alternanta de perioade de polipnee neregulata si progresiva cu perioade de apnee de 15-30 sec; suferinta difuza a emisferelor cerebrale si diencefalului, metabolica (uremia) sau vasculara (ASC, encefalopatie hipertensiva); poate anunta o hernie transtentoriala

o Respiratia Kussmaul: hiperpnee sustinuta, regulate, ampla, profunda, 40-70/min; apare in acidoza metabolica, leziuni ale tegmentului mezencefalo-pontin prin leziuni vasculare sau tumorale, sau lezarea acestei regiuni prin hernie transtentoriala

o Respiratie Biot (in salve): este Cheyne-Stokes cu ciclu scurt: respiratii ample alternand cu perioade de apnee; leziune pontina cu localizare joasa

o Respiratie ataxica: ritm complet neregulat, amplitudine variabila de la o miscare la alta, cu perioada de apnee de durata variabila: disfunctie a centrilor respiratori din regiunea dorso-mediala a bulbului

EXAMEN NEUROLOGIC Semne de iritatie meningiana

o Pozitie in “cocos de pusca”o Brudzinski: la flexia capului indoaie genunchiio Redoare de ceafa

Deglutitia:o Pierderea timpului l (de a intindele buzele si a suge apa din lingurita apropiata de buze):

leziune la limita superioara a trunchiului cerebralo Pierderea timpului ll ( de a inghiti apa introdusa printre dinti)

Intarziat (tine apa in gura, apoi o inghite): leziune la nivelul nucleului n lX Abolit (tine apa in gura, se ineaca): lez la nuclei X-Xl

Motilitatea palpebrala: ochii inchisi:o Ochii inchisi: dupa ridicarea pleopelor ele tind sa se inchida rapid: come usoare Dupa ridicarea pleoapelor, ele tind sa se inchida lent si progresiv: come profunde rezistenta crescuta la ridicarea pleoapelor: blefarospasm reflex activitate psihogena inchiderea incomplete a ochilor: leziuni n Vll afectare punte

o Clipit spontan: present: integritatea SRA din trunchi Absent: lezarea SRA din trunchi

o Clipit reflex: la amenintare: integritate corticala La stimul luminos: integritatea corpului geniculat lateral La stimul acustic: integritate pontina inferioara

Lipsa clipitului la stimul luminos sau acustic: leziune de trunchi cerebral Reflex corneean de clipire: absent: leziune de trunchi cerebral intre tegmentul mezencefalic si

puntea inferioara Diametrul pupilelor:

Mioza: intreruperea cailor simpatice sau dezinhibitia celor parasimpatice:o unilaterala: Claude Bernard Horner (reflex fotomotor present)

leziuni latero-bulbare o bilaterala: in gamalie de ac: leziuni pontine intoxicatie cu opioide (reflex fotomotor present) mici: come metabolice (reflex fotomotor pastrat) medii: leziune mezencefalica (reflex fotomotor abolit) come metabolice (reflex fotomotor pastrat)

Midriaza: afectarea parasimpaticului prin leziune mezencefalica sau de nerv lll (extranevraxial)o Unilaterala: hernie transentoriala a uncusului Fixa: leziune nucleara de n lllo Bilaterala: medicamente midriatice (acomodare absenta)o Hippus pupilar (fluctuatii spontane ale diametrului pupilei): leziune tectala

Reflexul fotomotor: abolit bilateral: leziune subtalamo-mezencefalica

abolit unilateral: leziunea fibrelor pupilo-constrictoare ale n lll pastrat : leziuni diencefalice: fazele precoce ale leziunilor protuberantiale come metabolice intoxicatii medicamentoase (Atropina, Noxyron)

Pozitia globilor oculari: o Devierea conjugata a privirii catre partea sanatoasa: leziune supratentoriala ce afecteaza

unilateral centrii corticalio Devierea conjugata a globilor oculari spre partea hemiplegica: leziune in punteo Devierea conjugata a globilor oculari in sus: fiziologica: somn, ocluzie palpebrala intentionata patologica: apnee din perioadele Cheyne-Stokes criza comitialao Devierea conjugata a globilor oculari in jos: leziune zona comisurala posterioara; coma hepaticao Devierea unui singur glob ocular, fara strabism preexistent: leziune trunchi

Motilitatea spontana a globilor oculari ( se ridica pleoapa superioara)o Miscari oculare spontane, lente, conjugate, in plan orizontal: integritatea functionala a

trunchiului cerebralo Agitatie oculara (miscari vii): leziuni corticaleo Miscari pendulare: lez diencefalicao Miscari bruste de retractie in obita (nistagmus retractor): tegmentul mezencefalico Nistagmus convergent (miscare de divergenta lenta a globilor oculari urmate de miscari rapide

spre interior) tegmentul mezencefalico Devierea neconjugata a globilor oculari: leziune mezencefalo-pontinao Bobbing ocular (miscare brusca conjugata in jos cu revenirea lenta spre pozitia initiala): lez.

pontina la nivelul tegmentului; hemoragii cerebeloaseo Divergente ale globilor oculari (coborare si rotatie externa+rotatie interna): leziune pontina

Motilitatea reflexa a globilor oculari: miscarile oculocefalogire( manevra ochilor de papusa)o Se examineaza DUPA EXCLUDEREA LEZIUNILOR DE COLOANA CERVICALAo Capul este deplasat spre dreapta si se urmareste privirea:

Ochii se deplaseaza spre stanga: normal Un ochi se deplaseaza spre stanga si celalalt ramane central: paralizia privirii

laterale: leziune de trunchi cerebral Limitarea unilaterale a abductiei oculare: paralizia n Vl Limitarea unilaterala a miscarilor oculare (cu exceptia abductiei) + midriaza

unilaterala: paralizie n lll Privirea ramane orientate central: leziuni bilaterale de trunchi cerebral

Deficite neurologice motorii Convulsii: focale: suferinte emisferice lezionale sau metabolice Mioclonii: multifocale: tulburare metabolica cerebrala: coma uremica si hipercapnica, diselectrolitemii

Cauze de come toxice si metabolice

opiaceele benzodiazepine, barbiturice si alte sedative antidepresive triciclice fenotiazine si butirofenone cocaina, amphetamine, phencyclidine gamma hydroxybutyrate salicilati ethyl alcohol, methanol, isopropyl alcohol, ethylene glycol hidrocarburi intoxicatia cu cyanide sau monoxid de carbon hiperglicemia (coma ceto-acidotica si coma hiperosmolara) hipoglicemia mixedem tireotoxicoza hiponatremia hipercalcemia insuficienta hepatica, hiperamoniemia hipoadrenalism porphyria hipoxia hipercapnia

anomalii metabolice ereditare(purtatorii de deficienta a carbamoyltransferasei )

Particularitati clinice in unele come metabolice

Clinical condition Clinical clues

Methemoglobinemia cianoza care nu raspunde la oxigeno-terapie coloratia gri ardezie a pielii tahicardie si tahipnee disproportionate PaO2 redusa+PaO2 crescuta + Sat O2 calculata normala Culoarea ciocolatie a sangelui, care nu devine rosie cand

este expusa la O2

Anamneza: contactul cutanat sau p.o cu agenti oxidanti ( anilina, geluri dentare cu benzocaine, phenazopyridine, naphthalene, dizolvanti de lac de unghii cu nitroalkanes , chlorati, dapsone, cresterea nitratilor in apa), acidoza sistemica post diaree infectioasa cu germeni care produc nitrati la copiii sub 6 luni

Coma mixedematoasa

Mai frecventa in lunicle de iarna Precipitata de insuficienta cardiaca, pneumonie, ,

sedative, narcotice, lithium, amiodarone) sau la oprirea

medicatiei cu hormoni tiroidieni Hipotermie fara tremor bradicardia +/- hipotensiune bradypnee + hipoventilatie alveolara piele uscata, ingrosata, , carotenica, palida unghii fragile, sfaramicioase facies mixedematos si edeme palpebrale macroglosie tiroidectomie sau gusa destins, fara zbomote hidro-aerice) Reflexe osteo-tendinoase lente

Asociaza hiponatremia, anemia, hipercholesterolemia, LDH seric crescut, CK crescut

SCARA GLASGOW

Deschiderea ochilor: spontana 4 La comanda verbala 3 La stimuli durerosi 2 Nu deschide ochii 1

Raspunsul verbal orientat, poate conversa 5 Dezorientat, poate conversa 4 Utilizeaza cuvinte nepotrivite 3 Utilizeaza cuvinte neinteligibile 2 Nici un raspuns verbal 1

Activitatea motorize raspunde la comenzi verbale 6 Localizeaza stimuli durerosi 5 Flexia si retractia membrelor la stimuli durerosi 4 Flexia anormala la stimuli durerosi (rigiditate de decorticare) 3 Extensia anormala la stimuli durerosi (rigiditate de decerebrare) 2 Nici un raspuns motor 1TOTAL 15 puncte

LABORATOR

1. Bilant biologic: HL, hepatic, glicemic, renal, electrolitic, sindrom inflamator; ex bacteriologice2. Examen LCR (punctie lombara, cu exceptia posibilitatii de angajare cerebrala)3. Examene toxicologice4. gaze sanguine, ASTRUP5. Imagistica: CT (atentie la comele cu CT normal!); RMN; Rg coloana vertebrala, pulmonara;

examene ecografice 6. Ex fund de ochi

7. EEG8. ECG

Coma +febra+cresterea tonusului muscular+febra+/-cresterea tonusului muscular/hiperreflexie 

meningita encefalita malarie sindromul neroleptic malign sindromul serotoninic tireotoxicoza hipertermia maligna socul caloric feocromocitomul porfiria intoxicatie cu cocaina, amfetamine, phencyclidina intoxicatie cu anticolinergice

delirium tremens

Coma + tromboctopenia

sepsis DIC Leucemie+sepsis Infectie sau hemoragie provocata de mielosupresie Urpura trombotica trombocitopenica eclampsia (sindromul HELLP)

alcoolism – sunturi porto-cave +hipersplenism

Coma in sarcina si lauzie

accident vascular ischemic apoplexia hipofizara tromboza de sinus venos cerebral hemoragia intracerebrala (anevrism, pre-eclampsia-eclampsia) encefalopatia hipertensiva porphyria

DG DIFERENTIAL.

A. Stari asemanatoare comelor: 1. Stari psihogene: se produce in public; bolnavul cade fara sa se traumatizeze; nu-si musca

limba; ochii inchisi, pleoapele cu tremor fin; rezistenta la incercarea de ridicare a pleoapelor; pleoapele deschise se inchid brusc; reflex fotomotor prezent; clipit bilateral la atingerea genelor; EEG normal

B. Dg dif etiologic: coma neurologice/ come metabolice

Come neurologice Come metabolice

Reflex fotomotor abolit Pastrat (glutetimid: abolit ore)Deviatia globilor oculari Disconjugata in plan orizontal

si vertical; conjugate lateralConjugate in jos (coma hepatica)

Deficit neurologic focal da nuMiscari spontane nu Mioclonii mltifocale

Crize jacksoniene cu carcter migratorFlapping tremor

EEG Modificari focale Modificari difuze

TRATAMENT1. Evitarea manipularii reg cervicale (traumatisme posibile)2. Permeabilitatea cailor aeriene; pozitie de recuperare; intubare, respirate asistata3. monitorizarea TA si AV4. glicemie, 50 ml glucoza 50 %( 25 g glucoza)5. antagonisti specifici in intoxicatii

Protocolul de tratament al cetoacidozei diabetice (DKA) si comei hiperosmolare (HHS)  Criteriile DKA: glicemia 250 mg/dl, pH arterial 7.3, bicarbonate seric15 mEq/l, cetonurie moderata sau cetonemie. Criteriile HHS: gicemie >600 mg/dl, pH arterial >7.3, bicarbonate seric >15 mEq/l,, cetonurie si cetonemie minime. †15–20 ml/kg/h; ‡ natremia se corecteaza la valorile glicemiei:pentru fiecare 100 mg/dl glucose peste 100 mg/dl, se adauga 1.6 mEq la natremia raportata de laborator.