CURSO: ACTUALIZACIONES EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA IQUITOS 2013

ILDAURO AGUIRRE SOSANEUMOLOGO PEDIATRA

HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE-NIÑO “SAN BARTOLOME”

ACTUALIZACION EN BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS : DEFINICIÓN

Primer episodio de obstrucción de vía aérea baja (tiraje, espiración prolongada, taquípnea, sibilancias) asociado a signos de infección viral (resfrío, catarro agudo de vías aéreas superiores) en un niño menor de 2 años.

Am. J. Dis. Child 137 (1):11-13,1983

Bronquiolitis: definiciones

AAP: “... IVTRI en infantes … caracterizado por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de las vías aéreas pequeñas, moco incrementado y broncoespasmo”.

Consenso UK: “una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, descarga nasal y tos. En el examen hay crepitantes finos y/o sibilantes espiratorios”

Pediatrics 2006; 118:1774-1793BMJ 2007; 335:1037-1041

ETIOLOGIA

Virus syncitial respiratorio (VSR), rinovirus, bocavirus, enterovirus, influenza, adenovirus, parainfluenza, coronavirus y metapneumovirus

Ped Resp Rev; 2010, 11:39-45

• Agente etiológico por excelencia : virus sincitial respiratorio (RSV) . Aproximadamente el 80% de los casos son causados por este virus.

• Existen otros agentes virales como parainfluenza, influenza, adenovirus, y causas bacterianas en mucho menor frecuencia como Mycoplasma Pneumoniae y Bordetella Pertussis. Rev Chil Pediatr 75 (Supl); S25-S31,2004

Etiología - Estacionalidad

Viral lower respiratory tract infections in infants and young children. BMJ 2003; 327: 36-40

EPIDEMIOLOGIA• Un estudio reciente estima que el VRS es responsable de :

2,8 y 4,3 millones de hospitalizaciones a nivel mundial Entre 66.000 y 199.000 fallecimientos cada año, la mayoría en

países en desarrollo

Lancet. 2010;375:1545---55.

• La infección por VRS no induce una respuesta eficaz que permita establecer memoria inmunológica, por ello se sabe que el VRS causa infecciones repetidas a lo largo de la vida, tanto en la infancia como también en la edad adulta.

An Esp Pediatr. 2001;55:355---64.An Pediatr (Barc). 2013;78(4):205---207

Fisiopatología

Escenario clínico• Pepito, 5 meses, acude a la emergencia con 2

días de enfermedad caracterizado por rinorrea clara, estornudos y tos de predominio nocturno, con episodio de accesos asociados a rubicundez. Tolera LM.

• Al ex: FC: 142 FR: 58 T:38 SatO2: 98%• Luce bien. Rinorrea abundante. MV pb ACP.

Roncantes, sibilantes espiratorios; tiraje i/c ++

Maffey AF, Colom A: Bronquiolitis. En Enfermedades Respiratorias Pediátricas Macri-Teper y cols. Ed McGraw-Hill Interamericana 2003; 25: 221-9.

Quienes están en riesgo de enfermedad severa

Arch Dis Child. 2008;93;793-798

Enfermedad severa por VSR

• Historia de prematuridad• Edad menor de 12 semanas• Enfermedad pulmonar crónica• Cardiopatía congénita• Inmunodeficiencia• Enfermedad neurológica previa

Quienes se hospitalizan? Necesidad de oxigeno Dificultad respiratoria moderada o progresiva Pobre ingesta oral / Deshidratacion Episodios de Apnea Incertidumbre diagnóstica (p.e. T°>40)

Considerar en: Pacientes con factores de riesgo para enfermedad severa Lactantes menores Factores sociales

BMJ 2007;335:1037

Cuál de los siguientes exámenes se deberían indicar rutinariamente en todo niño con bronquiolitis

Radiografía de tórax Hemograma completo Hemocultivo Examen de orina Gases arteriales NA

BRONQUIOLITIS : MANEJO• Hidratación

– Fluidos EV FR > 60-70• Fisioterapia respiratoria

– No beneficios• Oxígeno suplementario

– Para mantener Sat O2 ≥ 90%

BMJ 2007;335:1037-1041

BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO

EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS

• No existe consenso sobre el manejo de esta enfermedad.

Review: commonly used pharmacological treatments for bronchiolitis in children do not seem to be effective.

Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004

BRONQUIOLITIS :TRATAMIENTO

• Adrenalina : No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de adrenalina en pacientes hospitalizados .

• Pero existen ventajas a corto plazo entre el uso de adrenalina y el uso de salbutamol o placebo en bronquiolitis moderada en pacientes ambulatorios

Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003123Epinephrine for bronchiolitis.

Beta 2 agonistas

• Se deberá continuar con beta 2 agonista solo si hay mejoría clínica

BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO• Fármacos anticolinérgicos :

• No se han identificado beneficios claros en resultados como la duración de la hospitalización o la mejoría en la oxigenación

Everard ML, Bara A, :Cochrane Library, 2006 Issue 3

No se han encontrado beneficios ni en la duración de la hospitalización ni en puntajes clínicos de severidad en pacientes tratados con corticoesteroides vs. placebo

No diferencia en FR, pulsooximetría, tasas de hospitalización, reingreso o nuevas visitas a ugencias

No se han encontrado beneficios ni en la duración de la hospitalización ni en puntajes clínicos de severidad en pacientes tratados con corticoesteroides vs. placebo

No diferencia en FR, pulsooximetría, tasas de hospitalización, reingreso o nuevas visitas a ugencias

• Pediatric Emergency Research Canada

• 800 lactantes 6 semanas a 12 meses, primer episodio bronquiolitis

• Servicio de Urgencias

• 2 dosis epinefrina nebulizada; 6 días dexametasona oral

• Desenlace principal: Hospitalización

• Menores tasas de hospitalización (vs. placebo): 17.1 vs. 26.4%

• NNT: 11

• Solución salina hipertónica: obstrucción VA y reduce

el edema de la VA y los tapones mucosos.

• Conclusiones

• Menor estancia hospitalaria

• Menor puntaje severidad días 1,2, y 3

• Mayor efecto en ambulatorios vs. hospitalarios

Hay una falta de pruebas sólidas para apoyar el uso rutinario de la solución salina hipertónica nebulizada para niños que se presentan al servicio de urgencias con bronquiolitis aguda

La terapia de soporte sigue siendo la principal opción de tratamiento . A la fecha no existen tratamientos específicos que proporcionen beneficios clínicamente importantes a excepción de solución salina hipertónica inhalada

• Lactantes con bronquiolitis severa

• Ventilación mecánica no invasiva y Heliox

• Mejoría en score o puntaje clínico

• Mejoría en niveles de CO2

• Costo

• Se requieren estudios adicionales antes de

recomendación

uso habitual

La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.

Los niños con Sat O2 ≤ 92% , con distress severo o con cianosis deben recibir oxígeno con cánula o mascarilla Bronchiolitis in children: a national clinical guide

Se debe considerar administrar oxígeno si la Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe retirar cuando es > 94%. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline

OXIGENOTERAPIA si < 90-92%

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Garantizar aporte requerimientos hídricos basales + pérdidas

extraordinarias (taquipnea, fiebre, disminución de la ingesta) Preferiblemente vía oral Desobstrucción fosas nasales previo a alimentación No tolerancia VO: Parenteral Individualizar: Sonda nasogástrica: Menor calibre posible Retención de líquidos secundaria a producción de hormona

antidiurética

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Garantizar aporte requerimientos hídricos basales + pérdidas

extraordinarias (taquipnea, fiebre, disminución de la ingesta) Preferiblemente vía oral Desobstrucción fosas nasales previo a alimentación No tolerancia VO: Parenteral Individualizar: Sonda nasogástrica: Menor calibre posible Retención de líquidos secundaria a producción de hormona

antidiurética

Palivizumab y VSR

• Casos seleccionados– DBP– Prematuridad < 35 sem– Enfermedad cardiaca congenita

Pediatrics 2006; 118:1774-1793

Rivabirina y VSR

Individualizar y según experiencia del medico.

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

• Bronquiolitis: Importante morbilidad y costos en salud

• Tratamiento de soporte• Adecuada y completa información a los padres• Duración de la tos: hasta 4 semanas en 10%

pacientes• Uso continuo de broncodilatadores sólo si se

demuestra su beneficio• Solución salina hipertónica 3%

• Bronquiolitis: Importante morbilidad y costos en salud

• Tratamiento de soporte• Adecuada y completa información a los padres• Duración de la tos: hasta 4 semanas en 10%

pacientes• Uso continuo de broncodilatadores sólo si se

demuestra su beneficio• Solución salina hipertónica 3%