Curso de especialista en Medicina Interna-

SMIBA

Módulo de gastroenterología

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Dra. Irma Bauer

27/06/2017

Introducción

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad

inflamatoria crónica de etiopatogenia desconocida.

Manifestación clínica más frecuente es la diarrea

con ó sin sangre.

Localización colónica, con afección invariable del

recto

De extensión característica ascendente, continua y

simétrica.

Epidemiología

Adultos jóvenes (20-40 años) , ambos sexos, ligero predominio en mujeres.

Raza blanca

Incidencia anual: 3 a 4 casos/100.000 habitantes.

Diagnósticos diferenciales (en orden de frecuencia): • diarrea aguda infecciosa,

• colitis isquémica

• otras enfermedades inflamatorias (E.Crohn, colitis inespecíficas).

Manifestaciones Clínicas

• Diarrea comúnmente con sangre (80%)

• Pujos y tenesmo

• Mucorrea

Menos frecuentes o en casos de enfermedad grave o complicada:

• Dolor abdominal

• Fiebre

• Pérdida de peso

• Fístulas Raras

• Ileon excepcionalmente afectado (9%), Ileitis backwash

• Distribución Uniforme

• Articulares: artritis, artralgias, espondilitis anquilosante.

Menos frecuentes :

• Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, psoriasis, vasculitis, ulceras orales aftosas

• Ocular: uveítis, epiescleritis,

• Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante,

• Eventos tromboembólicos.

Gastrointestinales Extragastrointestinales

Clasificación

Pronóstico

Establecer un tratamiento adecuado

Evolución

Localización y extensión

Severidad

Histología Actividad

endoscópica

1. Localización y Extensión

Proctítis (10-20 cm MA)

Proctosigmoíditis o colitis distal (20-30 cm MA)

Colitis izquierda: hasta el ángulo esplénico.

Colitis extensa: mas allá del ángulo esplénico

Pancolítis: todo el colon.

2. Severidad (Criterios de severidad de Truelove & Witts)

Ventaja: sencilla

Desventaja: no tiene en cuenta la extensión de la CU.

Revisión de Oxford: A los parámetros anteriores se le agrega la

hipoalbuminemia como factor de mal pronóstico.

Leve Moderada Severa

Deposiciones/día <4 con o sin sangre

intermedia

>6 sanguinolentas

Fiebre ausente >37.5 c°

FC (l/min) ausente >90

Anemia leve Hb<7.5 mg%

ESD (mm) <30 >30

3. Actividad Endoscópica

La afectación macroscópica de la mucosa es difusa y continua,

desde el recto en sentido proximal (enemas con corticoides?)

• Leve: Mucosa granular, congestiva con disminución del patrón

vascular.

• Moderada: Eritema intenso, ausencia del patrón vascular, con

erosiones y sangrado al roce

• Severa: Sangrado espontáneo, ulceras profundas.

• Secuelar: Presencia de cicatrices. Pseudopólipos.

Tener en cuenta que en algunos casos puede existir disociación

entre los hallazgos endoscópicos y las manifestaciones

clínicas.

4. Histología

• Ausencia de inflamación: alteraciones arquitectónicas de enfermedad crónica

• Inflamación leve o moderada: Edema, aumento de la vascularización, incremento de la cantidad de células inflamatorias agudas y crónicas pero con epitelio intacto.

• Inflamación severa: Infiltrado denso de células inflamatorias agudas y crónicas, abscesos de las criptas, ulceración del epitelio superficial, exudado purulento.

Las manifestaciones histológicas se modifican con

más lentitud que las clínicas o las endoscópicas

menos útil al momento de decisiones terapéuticas.

Diagnóstico

Clínica.

Laboratorio: • Anticuerpos:

• ANCA (CU; S: 58%-E 93%)

• ASCA (60% EC.; S: 53%- E: 91%).

Endoscópicos: Signos endoscópicos. Actividad y extensión.

Histológicos

Radiológicos:

Rx simple de abdomen: Evaluar presencia de complicaciones:

1. Aumento del diámetro del colon transverso >6 cm. en el megacolon tóxico.

2. Aire libre intraperitoneal en caso de una perforación.

Diagnósticos Diferenciales

Enfermedad de Crohn

Colitis inflamatorias: Isquémica (Enfermedad Vascular?),

Actínica, infecciosas (Campylobacter, Salmonella, Shigella,

E.Coli, pseudomembranosa , amebiana, gonococoica,

virales (HIV, CMV, VHS), microscopicas (linfocítica y

colágena).

Cáncer de Colon,

Diverticulítis

Sme. úlcera rectal solitaria

Complicaciones

Megacolon tóxico (6%) (hipokalemia)

Colitis Fulminante (Sin dilatación colónica)

Hemorragias

Estenosis (infrecuentes)

Fístulas (rectovaginal)

Malignidad (Incidencia > con larga evolución y

extensión)

Internar

• Hidrocortisona 100 mg c/6

hs.(EV) x 1 sem.

• Mejoría: Prednisona 40

mg/día

• Mantenimiento con

aminosalicilatos (VO)

• Fracaso: Infliximab/Cirugía

Tratamiento

Brote leve - moderado

• Sulfasalazina o

Mesalazina (VO)

• Tratamiento local con

mesalazina o corticoides

• Fracaso: Prednisona 40

mg/día

Brote severo

Tratamiento de mantenimiento

Mesalazina o Sulfasalazina

Corticodependiente:

Sulfasalazina o Mesalazina+ Inmunosupresores.

Considerar Cirugía

Corticorefractario:

Infliximab?

Sulfasalazina o Mesalazina + AZA o 6MP

Enfermedad de Crohn (Ec)

Proceso inflamatorio de localización transmural, granulomatoso y cicatrizante desde el inicio.

Puede afectar cualquier área del tracto gastrointestinal, característicamente discontinua y asimétrica.

Cuando compromete la serosa pueden producirse microperforaciones y úlceras.

Formas de presentación

• Inflamatoria: inflamación y las úlceras.

• Estenosante: fibrosis - estrechamiento de la luz

intestinal.

• Fistulizante: fístulas- abscesos-peritonitis.

Localización

80% intestino delgado (íleon distal; 1 - 30%

exclusivamente como ileítis)

50% íleon y colon (ileocolitis)

20% colon (colitis de Crohn)

1 - 30% enfermedad perianal

5% compromiso gastroduodenal

2% compromiso de esófago

Severidad de la EC

Parámetros clínicos

- Fiebre, taquicardia.

- Cambio brusco del número de

deposiciones, moco, pus o sangre.

- Dolor y/o distensión abdominal.

- Signos de irritación abdominal ó

cuadros oclusivos o suboclusivos

Parámetros bioquímicos

- Anemia

- Leucocitosis

- Hipokalemia

- Hipoalbuminemia

- VSG acelerada

Imágenes:

Rx simple de abdomen (de pie):

• signos de perforación directos o indirectos

• Niveles hidroaéreos en cuadros de oclusión o suboclusión intestinal

• Dilatación colónica, sobre todo a nivel de colon transverso que sugiere megacolon

toxico

Tránsito de intestino delgado (TID): estrecheces y fístulas,

Endoscopía

Tratamiento

1) Aminisalicilatos:

- Sulfasalazina: 4 a 6 gr/ día. Indicada en EC colonica.

- Mesalamina: más de 3 gr/día. Indicada en EC ileal/colonica.

Ninguna se usa para remisión.

2) Antibióticos:

• Metronidazol: en dosis de 1 a 2 gr / día produce efecto beneficioso sobre la curación de fístulas perianales simples. También se usa en EC colónica e ileocolónica.

3) Glucocorticoides

- Budesonida: Más eficaz que AS. Dosis de 6 mg/día.

- No hay diferencias con prednisona pero tiene menos efectos adversos .

- Podría representar una primera línea de tratamiento como alternativa a la mesalazina en pacientes con actividad ileal. Ileocecal.

- Prednisona: 40 a 60 mg/día con reducción gradual en el transcurso de 6 a 12 semanas.

Las tasas de respuesta son del 80%.

Tratamiento

4) Inmunosupresores:

• Azatioprina: 2 – 2.5 mg / Kg / d

• 6MP: 0.5 – 1.5 mg / Kg / d

El efecto comienza a observarse a los tres meses aproximadamente.

Controles que deben efectuarse durante la terapia:

• Hemograma semanal el primer mes, cada 15 días el 2do. mes y luego mensual.

En presencia de leucopenia o plaquetopenia (por supresión de la medula ósea, <1 %) se suspende el fármaco por lo menos 2 semanas (hasta recuento normal) y se reinicia con

mitad de dosis.

• Amilasa: en el primer mes es mas frecuente la pancreatitis toxica. Se debe suspender la

droga.

• Enzimas hepáticas (hepatitis colestásica en menos del 1 %)

Tratamiento

5) Terapia biológica: Como inducción de la remisión

• Infliximab: infusión de 5 mg / kg por via EV a las semanas 0 – 2 y 6. Luego mantenimiento cada 8 semanas.

Inicia respuesta: 2 o 3 semanas; efecto dura: 96 días.

Complicaciones: alergia y shock anafiláctico durante la infusión.

• Adalimumab: 160 mg (4 amp) SC abdominal; a las 2 semanas se administran 80 mg y luego 1 amp cada 2 semanas.

Tratamiento

Pregunta Nro 1. Paciente femenina de 28 años consulta por único

episodio de diarrea sanguinolenta ocurrido hace un

mes en el contexto de stress laboral. Cambio de

trabajo, y desde entonces, dejo de practicar actividad física.

Presento como síntomas acompañantes registros subfebriles,

pujos y tenesmo que autolimitaron.

No refiere antecedentes personales ni familiares patológicos, y no

consume medicación habitual.

Cuál es su principal sospecha diagnóstica?

A. Diarrea infecciosa

B. Colitis ulcerosa

C. Enfermedad de Crohn

D. Hemorroides

E. Todas las anteriores A. B. C. D. E.

12%

46%

31%

6%5%

Pregunta 2. Ud solicita directo y cultivo de materia fecal y una

rutina de laboratorio; sin embargo, la paciente regresa 5 meses

más tarde, sin los estudios, por diarrea sanguinolenta (3-4

deposiciones/día), pujos y tenemo de 3 semanas de evolución.

Adicionalmente, refiere pérdida de 2 kg de peso en ese lapso (tiene

miedo de comer y que aparezcan los síntomas), y que consumió

ibuprofeno durante 5 días por cuadro gripal previo a la aparición

del cuadro. Laboratorio de guardia: Hto 32%; ESD: 28mm/h.

Al examen presenta parámetros vitales normales, con ligero dolor

a la palpación profunda en hipogastrio. Ante este cuadro clínico,

¿cuál es su conducta?

A. Reitera directo y cultivo de materia fecal.

B. Indica medidas higiénico dietiéticas.

C. Solicita Rx abdomen

D. Solicita VCC

E. Solicita VEDA A. B. C. D. E.

7%

2%

11%

70%

10%

Ud. Recibe el informe de VCC que informa: se progresa hasta el

íleon; a partir de los 20 cm del MA y en recto se observa mucosa

congestiva, eritematosa, y friable, con erosiones y pérdida del

patrón vascular; resto de la mucosa colónica sin alteraciones.

ID: Colopatía inflamatoria?

AP: distorsión de la arquitectura; infiltrado denso de células

inflamatorias agudas y crónicas, abscesos de las criptas.

ID: Colitis ulcerosa.

Ante este diagnóstico, ¿cual es su indicación terapéutica?

A. Prednisona 40 mg dia

B. Mesalazina local

C. Mesalazina oral.

D. Azatioprina

A. B. C. D.

17%

3%

46%

34%

Factores de Riesgo para desarrollo de CCR

en EII

1)Duración : >riesgo >tiempo de enfermedad

2) Extensión >riesgo >tiempo de enfermedad

3) Edad al momento del diagnostico >Riesgo cuanto más

joven al Dx

4) CEP

5) Historia familiar

6) Severidad y frecuencia de brotes

P.Irving. Clinical dilemmas in Inflamatory bowel disease. 2006 UC guidelines in adults. Gastroenterol. 2010

Resumiendo…

Cuando comenzamos el screening y la vigilancia?

8 a 10 años luego del diagnóstico

Con que periodicidad?

Si VCC normal, cada dos años

Si displasia de bajo grado (DBG), confirmar con segundo patólogo experimentado y realizar VCC anual

Si DBG multifocal, VCC cada 3 a 6 meses

Si displasia de alto grado (DAG) o Displasia asociada a lesion o masa (DALM), proctocolectomia

Derek P. Jewell. Challenges in inflamatory bowel diseases. 2006

P. Dragonov. Guidelines practice. W. Gastroenterol. 2009

Muchas gracias por su atención