Curso de Psicodiagnóstico

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Curso de Pós-GraduaçãoNúcleo de Pós-Graduação e Estudos - NUPPE

Curso de Especialização em Psicopedagogia

Curso de Psicodiagnóstico eIntervenção Psicopedagógica.

Prof. Dr. Thomé Eliziário Tavares FilhoProfessor da Universidade Federal do Amazonas

Pesquisador do CNPQ - Conselho Nacional de Pesquisa.Líder do Grupo de Pesquisa Condutas Típicas, Educação e Cidadania.

CNPQ/UFAM.

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ÍndiceConteúdo Página

Índice. 2Plano de Ensino 3Calendário de Atividades Acadêmicas. 4Apresentação 5

01 Introdução. 602 O ciclo geracional da excepcionalidade. 7

2.1. Problemas embrionários. 82.2. Aberrações cromossômicas. 9

03 Formas de Identificação dos Transtornos do Desenvolvimento. 103.1. Etiologia. 103.2. Anamnese 143.3. Diagnóstico 27

04 Prevenção 2905 Os principais casos de Transtornos do Desenvolvimento 33

5.1. Transtornos Neurológicos 345.1.1. Autismo 345.1.2. TDAH/ Hiperatividade. 375.1.3. Transtorno Obsessivo Compulsivo na Adolescência. 405.1.4. Os efeitos psicossomáticos do Stress. 52

5.2. Transtornos Psiquiátricos 665.2.1. Anormalidade Psíquica 665.2.2. Esquizofrenia 675.2.3. Neurose 705.2.4. Psicose 72

5.3. Transtornos Comportamentais 745.3.1. Bases Motivacionais das Condutas Típicas 745.3.2. Agressividade 755.3.3. Delinqüência 795.3.4. Distúrbios Sexuais 80

5.4. Transtornos Emocionais e Psicossomáticos 825.4.1. Depressão 835.4.2. Medo 865.4.3. Terrores Noturnos 885.4.4. Enurese 895.4.5. Encoprese 915.4.6. Anorexia 93

5.5. Transtornos da Aprendizagem e da Comunicação 965.5.1. Dislexia 965.5.2. Dislalia 975.5.3. Disgrafia 985.5.4. Gagueira 99

06 Considerações Finais 9907 Referências . 99

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PLANO DE ENSINO

1. Curso............................. Psicopedagogia.2. Módulo Disciplinar...... Psicodiagnóstico e Intervenção Psicopedagógica.3. Carga-Horária:............. 40 (quarenta horas).4. Professor....................... Dr. Thomé Eliziário Tavares Filho.5. Início............................ 08 de Maio de 2009 (Sexta-feira).6. Término:....................... 06 de Junho de 2009.

EMENTAConcepção da natureza humana. Fundamentos do Diagnóstico Psicopedagógico.Sujeitos e Sistemas envolvidos no diagnóstico Psicopedagógico. Elementos dodiagnóstico psicopedagógico. Processo do atendimento psicopedagógico. Formas deIdentificação dos transtornos do desenvolvimento. Estudos de Casos.

ObjetivosIdentificar os elementos básicos do diagnóstico psicopedagógico. Selecionar osprocedimentos e instrumentos diagnósticos de acordo com a queixa, a clientela e ocontexto escolar.

ConteúdoConcepção da natureza humana. A pessoa em desenvolvimento. O ciclo geracional daexcepcionalidade. Formas de identificação dos transtornos do desenvolvimento.Prevenção. Os principais casos dos transtornos do desenvolvimento: TranstornosNeurológicos. Transtornos Psiquiátricos. Transtornos Comportamentais. TranstornosEmocionais e Psicossomáticos. Transtornos da Aprendizagem e da Comunicação.

Metodologia e Recursos didáticos pedagógicosSerão ministradas aulas expositivas com recursos de data - show e quadro branco. Aturma se organizará em grupos de estudos para análise e interpretação de textos, com

oficinas temáticas e painel expositivo. O professor se utilizará de filmetos para ilustraros fundamentos teóricos e epistemológicos do curso.

AvaliaçãoA avaliação será progressiva, constante dos grupos de estudos, da participação

individual dos alunos, na assiduidade, e no final de um teste individual.

ReferênciasPENNINGTON, Bruce F. Diagnóstico de Distúrbios de Aprendizagem. São Paulo.Pioneira, 2007.NUNES, Francisco de Paula Sobrinho. Dos Problemas Disciplinares aos Distúrbiosde Conduta. Rio de Janeiro: Sunya, 2006.SANCHEZ, Jesus Nicásio Garcia. Dificuldades de Aprendizagem e IntervençãoPsicopedagógica. Porto Alegre, ArtMed, 2006.TAVARES FILHO, Thomé E. Programa Pedagógicode Enfrentamento contra oDesvio Social. Niterói, EDUFF, 2003.WEISS, Maria Lúcia L. Psicopedagogia Clínica. Rio de Janeiro, Editora DP&A, 2000.

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Calendário de Atividades Acadêmicas

Data Aula Expositiva Pesquisa EstratégiaPedagógica

Participantes

Maio,08

A concepção danatureza humana.

Concepção deInfancia

Professor

Maio,09

O ciclo geracional dostranstornos.

ProblemasEmbrionários.

AberraçõesCromossômicas.

Etiologia

Tabaco Painel Expositivo comtrês (3) grupos de

pesquisa bibliográfica.Filme: Infância

Roubada

Maio,15

O Processo doatendimento

Psicopedagógico.

Anamnese.Diagnóstico.Prevenção.

Cigarro Painel Expositivo comtrês (3) grupos de

pesquisa bibliográfica.Maio,16

Fundamentoseducacionais daPsicopedagogia.

TOC naadolescência

Drogas Painel Expositivo comtrês (3) grupos de

pesquisa bibliográfica.

Maio,22

Neurose AutismoTDAHStréss

A pedagogiada Escola que

Protege!

Painel Expositivo comtrês (3) grupos de

pesquisa bibliográfica.

Maio,23

Síndrome de Bournaut Esquizofrenia.Neurose.Psicose

O CurrículoSocial


pesquisa bibliográfica.Filme: Aquarela!

Maio,29

Delinqüência Juvenil EnureseEncopreseAnorexia

O EducadorSocial


pesquisa bibliográfica.Filme: katrina!

Maio,30

TranstornosEmocionais.

Estudo de caso:Depressão!

DepressãoMedo

TerroresNoturnos


pesquisa bibliográfica.Filme: O Professor

Apaixonado!Maio,05

Transtornos daAprendizagem

DislexiaDislalia

Disgrafia


pesquisa bibliográfica.Maio,06

Transtornos Sexuais Exercício Final Exercício Final Todos.

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Apresentação

O presente Caderno de Estudos destina-se aos alunos do Curso deEspecialização Lato Senso em Psicopedagogia do Instituto de Educação Superior daAmazônia - IESA, da Faculdade Martha Falcão, capacitando-os no Psicodiagnóstico eIntervenção Psicopedagógica.

Com o conteúdo aqui oferecido, objetivamos identificar os elementosbásicos do diagnóstico psicopedagógico; de se conhecer formas de identificação doalunado com transtornos no desenvolvimento que interfere no processo ensino-aprendizagem, selecionando procedimentos e instrumentos diagnósticos de acordo coma queixa, com a clientela e o contexto escolar.

Nessa oportunidade se pretende conhecer as características dos principaistranstornos neurológicos, psiquiátricos e comportamentais do alunado com dificuldadesde adaptação escolar, e de se analisar os programas de adaptação educacional oferecidoè esse alunado na perspectiva institucional e clínica da Psicopedagogia.

Por conta da escassez de cursos, o profissional qualificado perfaz umcontingente insuficiente para atender a uma população que se sabe, expressiva, e quepermanece alijada do processo educacional, apesar da proposta de educação inclusiva,apregoada pelos órgãos governamentais incumbidos da educação.

Prof. Dr. Thomé Eliziário Tavares FilhoProfessor Associado II, do quadro permanente ativo

da Careira do magistério Superior da Universidade Federal do Amazonas.

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1. Introdução

Percorrendo os períodos da história universal, desde os mais remotostempos, evidenciam-se teorias e práticas sociais segregadoras, inclusive quanto aoacesso ao saber. Poucos podiam participar dos espaços sociais nos quais se transmitiame se criavam conhecimentos. A pedagogia da exclusão tem origens remotas, condizentescom o modo como estão sendo construídas as condições de existência da humanidadeem determinado momento histórico.

Os indivíduos com deficiências, vistos como “doentes” e incapazes,sempre estiveram em situação de maior desvantagem, ocupando, no imagináriocoletivo, a posição de alvos da caridade popular e da assistência social, e não de sujeitosde direitos sociais, entre os quais se inclui o direito à educação. Ainda hoje, constata-sea dificuldade de aceitação do diferente no seio familiar e social, principalmente doportador de deficiências múltiplas e graves, que na escolarização apresenta dificuldadesacentuadas de aprendizagem.

Além desse grupo, determinados segmentos da comunidade permanecemigualmente discriminados e à margem do sistema educacional. É o caso dossuperdotados, portadores de altas habilidades, “brilhantes” e talentosos que, devido anecessidades e motivações específicas – incluindo a não aceitação da rigidez curriculare de aspectos do cotidiano escolar – são tidos por muitos como trabalhosos eindisciplinados, deixando de receber os serviços especiais de que necessitam, como porexemplo o enriquecimento e aprofundamento curricular. Assim, esses alunos muitasvezes abandonam o sistema educacional, inclusive por dificuldades de relacionamento.

Outro grupo que é comumente excluído do sistema educacional écomposto por alunos que apresentam dificuldades de adaptação escolar pormanifestações condutuais peculiares de síndromes e de quadros psicológicos,neurológicos ou psiquiátricos que ocasionam atrasos no desenvolvimento, dificuldadesacentuadas de aprendizagem e prejuízo no relacionamento social. Certamente, cadaaluno vai requerer diferentes estratégias pedagógicas, que lhes possibilitem o acesso àherança cultural, ao conhecimento socialmente construído e à vida produtiva, condiçõesessenciais para a inclusão social e o pleno exercício da cidadania. Entretanto, devemosconceber essas estratégias não como medidas compensatórias e pontuais, e sim comoparte de um projeto educativo e social de caráter emancipatório e global. A construçãode uma sociedade inclusiva é um processo de fundamental importância para o

7desenvolvimento e a manutenção de um Estado democrático. Entende-se por inclusão agarantia, a todos, do acesso contínuo ao espaço comum da vida em sociedade, sociedadeessa que deve estar orientada por relações de acolhimento à diversidade humana, deaceitação das diferenças individuais, de esforço coletivo na equiparação deoportunidades de desenvolvimento, com qualidade, em todas as dimensões da vida.Como parte integrante desse processo e contribuição essencial para a determinação deseus rumos, encontra-se a inclusão educacional. Um longo caminho foi percorrido entrea exclusão e a inclusão escolar e social. Até recentemente, a teoria e a práticadominantes relativas ao atendimento às necessidades educacionais especiais de crianças,jovens e adultos, definiam a organização de escolas e de classes especiais, separandoessa população dos demais alunos.

Nem sempre, mas em muitos casos, a escola especial desenvolvia-se emregime residencial e, conseqüentemente, a criança, o adolescente e o jovem eramafastados da família e da sociedade. Esse procedimento conduzia, invariavelmente, a umaprofundamento maior do preconceito. Essa tendência, que já foi senso comum nopassado, reforçava não só a segregação de indivíduos, mas também os preconceitossobre as pessoas que fugiam do padrão de “normalidade”, agravando-se pelairresponsabilidade dos sistemas de ensino para com essa parcela da população, assimcomo pelas omissões e/ou insuficiência de informações acerca desse alunado nos cursosde formação de professores. Na tentativa de eliminar os preconceitos e de integrar osalunos portadores de deficiências nas escolas comuns do ensino regular, surgiu omovimento de integração escolar. Esse movimento caracterizou-se, de início, pelautilização das classes especiais (integração parcial) na “preparação” do aluno para a“integração total” na classe comum. Ocorria, com freqüência, o encaminhamentoindevido de alunos para as classes especiais e, conseqüentemente, a rotulação a queeram submetidos. O aluno, nesse processo, tinha que se adequar à escola, que semantinha inalterada. A integração total na classe comum só era permitida para aquelesalunos que conseguissem acompanhar o currículo ali desenvolvido. Tal processo, noentanto, impedia que a maioria das crianças, jovens e adultos com necessidadesespeciais alcançassem os níveis mais elevados de ensino. Eles engrossavam, dessaforma, a lista dos excluídos do sistema educacional. Na era atual, batizada como a erados direitos, pensa-se diferentemente acerca das necessidades educacionais de alunos. Aruptura com a ideologia da exclusão proporcionou a implantação da política de inclusão,que vem sendo debatida e exercitada em vários países, entre eles o Brasil. Hoje, alegislação brasileira posiciona-se pelo atendimento dos alunos com necessidadeseducacionais especiais preferencialmente em classes comuns das escolas, em todos osníveis, etapas e modalidades de educação e ensino.

A educação tem hoje, portanto, um grande desafio: garantir o acesso aosconteúdos básicos que a escolarização deve proporcionar a todos os indivíduos –inclusive àqueles com necessidades educacionais especiais, particularmente alunos queapresentam altas habilidades, precocidade, superdotação; condutas típicas desíndromes/quadros psicológicos, neurológicos ou psiquiátricos; portadores dedeficiências, ou seja, alunos que apresentam significativas diferenças físicas, sensoriaisou intelectuais, decorrentes de fatores genéticos, inatos ou ambientais, de carátertemporário ou permanente e que, em interação dinâmica com fatores socioambientais,resultam em necessidades muito diferenciadas da maioria das pessoas. Ao longo dessatrajetória, verificou-se a necessidade de se reestruturar os sistemas de ensino, que devemorganizar-se para dar respostas às necessidades educacionais de todos os alunos. Ocaminho foi longo, mas aos poucos está surgindo uma nova mentalidade, cujosresultados deverão ser alcançados pelo esforço de todos, no reconhecimento dos direitosdos cidadãos. O principal direito refere se à preservação da dignidade e à busca da

8identidade como cidadãos. Esse direito pode ser alcançado por meio da implementaçãoda política nacional de educação especial. Existe uma dívida social a ser resgatada.

2. O ciclo geracional da Excepcionalidade

Grande soma dos problemas de deficiências e dos transtornos invasivosdo desenvolvimento são oriundos da herança genética .A prevalência maior dosproblemas das deficiências, segundo fontes etiológicas se adquirem na fase pré-natal, ea mãe nesse caso é apontada como responsável pela má formação do latente. Fatorescomo a má nutrição materna, fator RH, infecções genitais, intoxicações com drogas,álcool, doenças como rubéola, febre amarela, tifóide, sarampo e tantas outras, sãocausas congênitas que tem provocado seríssimos problemas de desenvolvimento e queocasionam o aparecimento de deficiências mentais, auditivas, visuais etc.

No período da fase peri-natal, ainda assim podem acontecer incidentesque trazem prejuízos para a criança em formação, tais como os traumas obstetríciosprovocados pelo serviço de parto, e de acordo com a posição em que a criança seencontra no útero antes do nascimento, e no ato de nascer, pode ocorrer acidentes noserviço do parto, como o afundamento craniano, responsável pelo retardo mental. Nesseestágio também acontecem a anoxia cerebral. Quando a criança nasce além do tempodeterminado para o parto, geralmente sofre de asfixia por falta de oxigenação nocérebro, e assim muitos neurônios são danificados, e esse acidente ocasiona a disritmia,a impulsividade, as convulsões, podendo se chegar até à epilepsia e hiperativismo.

Na fase neo-natal, que representa os 30 primeiros dias de nascimento, acriança recém-nascida enfrenta os problemas de adaptação ambiental, pois no útero, amesma tinha proteção de uma ambientação fisiológica especialmente preparada para asua sobrevivência física, desde a temperatura até mesmo à sustentação simbióticaatravés da plascenta e do cordão umbilical. Ao nascer, as crianças se tornam vulneráveisàs viroses, bactérias, fungos, e todos os demais perigos de poluição ambiental, como adiarréia, desnutrição, cólera, às doenças tropicais, e outras que ameaçam nos primeirosmeses de vida, como o sarampo, a febre amarela, a catapora etc. Nessas circunstâncias oSUS tem providenciado uma bateria de vacinação e que de forma preventiva temevitado maiores proporções de comprometimento no desenvolvimento físico e mental.

Dados estatísticos nos comprovam alto índice de mortalidade infantil emregiões do agreste brasileiro, no nordeste, entre as favelas de grandes centros da regiãosudoeste, no Rio de Janeiro, Interior de Minas Gerais, em São Paulo, na região norteentre os ribeirinhos da Amazônia, onde grassa a pobreza, a miséria e a exclusão social.Segundo estudos levantados por Tavares Filho (1998), os problemas sócio-demográficos correspondentes à moradia, alimentação, falta de saneamento básico, faltade escolaridade, de recursos financeiros para a sobrevivência, representam a formaçãode uma ecologia da violência e de onde surgem os mais diversos problemasrelacionados com o desenvolvimento humano, como os déficits cognitivos para aaprendizagem, o retardo mental propriamente dito, as deficiências visuais, auditivas,físicas, além do desvio social, grande responsável pela violência urbana que assola osgrandes centros urbanos no Brasil. Portanto, consideramos sim que exista um ciclogeracional desses problemas determinantes da excepcionalidade.

2.1. Problemas Embrionários

91) Os embriões humanos estão sujeitos a doenças, desenvolvimento

anormal e crescimento anormal. Em qualquer etapa do desenvolvimento embrionáriopode ocorrer declínio do embrião ou sua morte. Como a maior parte das mortes deembriões ocorre nas duas ou três primeiras semanas de vida, em geral tais ocorrênciasnão são notadas. Provavelmente, pouco mais da metade de todos os zigotos chega acompletar o nascimento. A maior parte das anomalias decorrentes de desenvolvimentodefeituoso originam-se nas sete primeiras semanas de gravidez, antes que a futura mãese dê conta do problema.

2) Existem crenças populares bastante arraigadas na cultura de todos ospovos, segundo as quais uma mulher grávida deve evitar sofrer ferimentos e olhar parapessoas ou coisas repulsivas que lhe causem horror, afim de não passar tais impressõesao embrião. Como não existe nenhuma conexão nervosa, entre a mãe e o embrião, nemmais tarde com o feto, tais crenças não merecem crédito. Além disso, todas asexperiências que se poderiam alegar como causadoras das deficiências ou anomaliasocorrem muito tempo depois que já se instalaram no embrião as incidências patológicas.

3) Estudos avançados de embriologia vêm tentando determinar quais asverdadeiras causas das anomalias que incidem sobre o embrião. Existe um ramo novoda medicina, denominado teratogênese, que estuda tais problemas em profundidade. Agrosso modo, os embriologistas sabem que deficiência e problemas de saúde da mãepodem, em certos casos tornar-se causa de mal formação ou morte do embrião ou dofeto, como por exemplo, certas doenças infecciosas. Os organismos causadores deproblemas embrionários podem ser vírus, como no sarampo ou na rubéola, ummicroorganismo do tipo espiroqueta, como ocorre na sífilis, ou um parasita protozoário,como acontece na toxoplasmose.

4) O ambiente em que se desenvolve o embrião é fundamental para o seudesenvolvimento sadio. Por isso, certas anormalidades que podem existir na placenta,ou má formação dos órgãos de reprodução da mãe, ou ainda o mau funcionamento desuas glândulas endócrinas , podem criar um ambiente inadequado ou desfavorável parao embrião ou para o feto, acarretando assim problemas para sua formação edesenvolvimento. Aliás esses riscos, como dissemos, não se situam apenas para oembrião, mas também para o feto, e o acompanham até o nascimento, já que existe,entre outros, o risco de deficiência de oxigênio, que pode acarretar um funcionamentoimperfeito do cérebro. Infelizmente a taxa de inicidência de desenvolvimentodefeituoso do embrião é elevada. Um feto de cada 14 que sobrevive ao períodoneonatal, tem anormalidade de alguma espécie e grau, e metade desses bebês é portadorde pelo menos uma má formação. Os defeitos internos, recônditos, são mais numerososque os externos, e alguns defeitos não aparecem senão na infância.

2.2. Aberrações Cromossômicas

1) Os cromossomos são estruturas celulares portadoras do material genéticoresponsável pela transmissão dos caracteres hereditários de cada se; os cromossomosconstituem unidades defenidas na formação do novo ser. Seu nome vem do gregoKromo, “cor”, devido à sua grande afinidade com certos tipos de corantes básicos. Oscromossomos encontram-se no núcleo celular, que é separado do citoplasma por umamembrana porosa, a carioteca, existente em todas as células, com exceção das bactériase das algas azuis. Em cada espécie, o número de cromossomos é constante. O homempor exemplo, tem 46 cromossomos; o milho tem 22; a cebola 16 e a mosca- de-frutas, aDrosophila melanogaster tem 8. Os cromossomos de células somáticas são idênticosmorfologicamente 2 a 2, sendo tais células denominadas diplóides. Isso não acontece nocaso dos cromossomos sexuais. Os dois cromossomos de um par são chamados dehomólogos, e de cada par de homólogos um deles é de origem paterna e o outro deorigem materna. O número de cromossomos das células diplóides é simbolizado por

102n, que no homem é então igual a 46, porque há 23 pares de cromossomos nas célulassomáticas.

2) O número de cromossomos é constante em células de diferentes tecidos nosindivíduos de uma mesma espécie. Entretanto, existem várias exceções determinadaspor alterações de número ou morfologia dos cromossomos. Foram descobertas em 1959,três aberrações cromossômicas no homem. Foi demonstrado que os indivíduos afetadospela Síndrome de Down, o mongolismo, sofriam na verdade de uma anomalia naprodução de cromossomos. As células somáticas dos indivíduos afetados pela Síndromede Down apresentavam 47 cromossomos, quando em indivíduos normais existem 46,dispostos em pares, que se convencionou numerar de 1 a 22, além de um par decromossomos sexuais, XX na mulher e XY no homem. Nos mongolóides havia 47cromossomos, devido a uma trissomia em que o cromossomo extra era provavelmente ode número 21. Em alguns casos de mongolismo existem 46 cromossomos , são devidosa uma translocação em que uma parte do cromossomo 21 se separa, unindo-se aocromossomo 15.

3) A segunda aberração cromossômica descoberta em 1959 refere-se aos pacientescom disgenesia gonadal feminina, ou Síndrome de Turner. Sua caus é a monossomia docromossomo X, tendo o indivíduo 45 cromossomos (22 pares de autossomos normais esomente 1 cromossomo X). O paciente é do sexo feminino e tem ovários atrofiados, nãofuncionais, amenorréia primária, hipodesenvolvimento dos caracteres sexuaissecundários, baixa estatura, pescoço alado e retardo mental.

4) Finalmente, a terceira aberração cromossômica foi a síndrome de Klinefelter,outra anomalia sexual, em que ocorrem dois cromossomos X e um Y. Os portadoresdessa síndrome têm 47 cromossomos ( 22 pares de autossomos normais e 3cromossomos sexuais); são do sexo masculino e têm atrofia dos túbulos seminíferos,testículos pequenos, deficiência dos hormônios andrógenos, hipodesenvolvimento doscaracteres sexuais secundários, desenvolvimento físico do tipo eunucóide e, comfreqüência, ginecosmatia e de deficiência mental.

03. Formas de Identificação dos Portadores de Condutas Típicas

3.1. Princípios de Etiologia

A Etiologia é a ciência ou filosofia da causa de doenças. Tem sido feitas, atravésdos tempos, tentativas para determinar as causas das doenças mentais e os psiquiatras,como os outros médicos, têm sido tentados a procurar uma causa única para cadadoença. Essa abordagem, entretanto, foi considerada imprópria e inútil; hoje em dia , énecessário considerar uma complexa interação de forças dentro do indivíduo e entre oindivíduo e seu meio ambiente.

A busca da casualidade em medicina envolve sempre um conceito de fatores,cada um dos quais é um pretendente tão válido ao título de causa quanto qualquer outro.Por exemplo, se declaramos que o bacilo de Koch é a causa da tuberculose, isto implicaque a presença de tais bacilos no corpo é razão suficiente para a ocorrência datuberculose, mas, como é sabido, isso não é verdade. Uma pessoa pode sofrer a invasãode bacilos de Koch no corpo sem contrair a tuberculose. Por outro lado, não poderíamosdizer que a pessoa estava tuberculosa se ela não tem, ou nunca teve quaisquer bacilos deKoch no organismo. Pode-se afirmar, portanto, que a presença de bacilos de Koch nocorpo de uma pessoa é condição necessária, mas não suficiente para o desenvolvimentoda doença tuberculose. Podemos considerá-los um fator ou uma causa, mas não a causa.Sabe-se que uma grande variedade de fatores poderá determinar se a invasão do Bacilode Koch no organismo resulta em tuberculose. O estado nutricional, ocongestionamento e a promiscuidade habitacional, as experiências geradoras de Stress e

11muitas outras considerações podem determinar o desenvolvimento real da tuberculosenum determinado momento. Esses fatores são as causas suficientes, o bacilo de Koch éa causa real.

Assim, a etiologia de doenças pode ser discutida em termos de causasessenciais, sem o que uma doença não se desenvolveria, e de causas suficientes quehabilitam a causa essencial a manifestar-se clinicamente como doença.

Também podemos considerar as causas como predisponentes eprecipitantes.

No estudo das causas de uma doença, há três campos de observação.1) O campo da pessoa, que inclui observações sobre as características da pessoa

antes de adoecer.2) O campo do meio ambiente, inclusive observações sobre as características do

meio ambiente que a pessoa encontrou no momento que adoeceu, ouimediatamente antes de adoecer.

3) O campo do mecanismo, este inclui observações sobre os mecanismosestruturais, físicos, químicos e psicológicos acionados, pelo encontro doindivíduo com seu meio ambiente, o qual, em última instância, gera o modoparticular de comportamento a que nos referimos como doença.

Por conseguinte, a etiologia ocupa-se em apurar que características doindivíduo são relevantes e casuais, que características do meio são relevantes e casuaise que mecanismos do corpo estão envolvidos na doença.

Precisamos conhecer os fatores que determinam o inicio da doença, osfatores que determinam o seu curso e os fatores que determinam o seu desfecho.

Podemos, portanto, discutir a etiologia do início, a do curso de umadoença e a seu desfecho.

Podemos formular numerosas interrogações a respeito de qualquerpessoa que contraiu uma doença:

1) Por que adoeceu?2) Por que adoeceu do modo que adoeceu?3) Por que adoeceu nessa época da sua vida?

Assim, podemos considerar causas intrínsecas, que residem no indivíduo,e causas extrínsecas, estas decorrentes do seu meio ambiente.

As causas intrínsecas podem ser classificadas da seguinte maneira:1) genéticas2) constitucionais3) personalidade4) estágios críticos do desenvolvimento

As causas extrínsecas incluem o stress psicossocial, as infecções, os trauma etc.Uma doença psiquiátrica é a resultante da interação de numerosos fatores

residentes no indivíduo (fatores intrínsecos) e no meio ambiente (fatoresextrínsecos).

A regra é a causação múltipla. A importância relativa de fatoresintrínsecos varia de acordo com o tipo de doença, assim como com o indivíduo.

Há uma interação contínua entre fatores intrínsecos e extrínsecos.

Fatores GenéticosConforme exporemos no capítulo 16, um certo número de doenças

psiquiátricas é geneticamente determinado, algumas delas com uma prédisposição específica determinada por um único gene. Certos distúrbiossecundários e de personalidade parecem determinados por grande número de

12genes de pequena penetração, isto é, tem uma determinação multifatorial .

Cumpre lembra que mais de um tipo de predisposição para a doençamental poderá ocorrer na mesma pessoa; por exemplo, uma pessoa pode serportadora do gene para a esquizofrenia, assim como o da depressão endógena.

Os genes são influenciados tanto pelo meio genotípico quanto peloambiente interno do corpo, além do efeito das influências do ambiente externo.

Os genes produzem seus efeitos mediante o controle dos sistemasenzimáticos e, portanto, o status químico do corpo. Acredita-se poder serprovavelmente demonstrado que muitas das graves doenças psiquiátricas, comoa esquizofrenia e a doença depressiva têm um distúrbio bioquímico subjacente, epossivelmente, muitos tipos diferentes de distúrbio para os subtipo deesquizofrenia e doença depressiva.

Certas mudanças no meio interno que ocorrem na puberdade, antes damenstruação, no parto e na menopausa, são muito conhecidas por predisporempara a manifestação de distúrbios psiquiátricos.

Constituição FísicaA constituição física mostra certa correlação com a esquizofrenia,

a psicose maníaco-depressiva e certas perturbações psicossomáticas. Acorrelação, neste caso, está em que os genes determinantes da constituição físicainfluenciam os genes determinantes da esquizofrenia e da doença maníaco –depressiva.

PersonalidadeOs tipos de personalidade mostram alguma correlação, mas não

completa, com determinados distúrbios, como a personalidade esquizotímica eesquizóide. Ciclotímica, obsessiva, histérica, etc. A correlação não é rigorosa,pois existem muitas pessoas com esses tipos de personalidade que nunca caírammentalmente enfermas ou, se isso ocorreu, não contraem necessariamente o tipode doença para que estão supostamente predispostas.

Causas ExtrínsecasInfecções, traumatismos físicos, intoxicação, desnutrição e

avitaminoses podem afetar o estado mental da pessoa ao alterarem o ambienteinterno do corpo. Certas infecções, condições traumáticas, estados anóxicos,tudo isso pode resultar em danos permanentes no cérebro e causar demência.

Tensões PsicossociaisA experiência de várias formas de tensão psicossocial, como a

perda de um parente, a perda da pessoa amada, uma catástrofe financeira, aperda de status ou prestígio, poderá atuar como stress não-específico para tornarmanifesta a predisposição para distúrbios psiquiátricos. Ao avaliar-se o papel dastensões psicossociais é importante levar em conta o efeito das tensões queprecedem imediatamente o aparecimento do stress precipitante, e também o fatode os pacientes mostrarem suscetibilidades específicas a certas formas de Stress.

ClassificaçãoNão é possível, no estado atual dos conhecimentos, realizar uma

acurada classificação etiológica dos distúrbios psiquiátricos. É possível separar

13os estados mentais orgânicos daqueles m que não se conhece atualmentequalquer patologia orgânica demonstrável.Os estudos mentais orgânicos agudos(estados mentais infecciosos tóxicos) compreendem as síndromes do de

O grupo seguinte é formado pelas demências orgânicas, nas quaisexistem lesões cerebrais devida a causas diversas. Nos estados mentais orgânicosagudos (estados confusionais tóxicos), as características clínicas predominantessão a obnubilação da consciência e a desorientação. Nas demências acaracterística predominante é a perda de capacidade mental, afetandoprincipalmente as funções de memória. As restantes perturbações sãofreqüentemente subdivididas em psicoses e neuroses. O termo psicose refere-se adoenças mentais mais graves, como a esquizofrenia e a psicose maníaco-depressiva, ao passo que a neurose refere-se a condições tais como a histeria, oestado obsessivo etc. A distinção entre uma doença ser psicótica ou neuróticanão é muito considerável nem serve a qualquer finalidade útil, e o termopsicótico é muitas vezes usado, um tanto imprecisamente, como sinônimo de deesquizofrenia. O que os usuários desses termos têm usualmente na idéia é que opsicótico pode carecer de compreensão sobre sua doença e necessitar deassistência num hospital psiquiátrico, ao passo que, segundo se alega, oneurótico possui razoável insight sobre sua doença e pode ser tratado nacomunidade, mas esses critérios não são absolutamente satisfatórios, pois algunsesquizofrênicos tem boa compreensão de seu estado e podem ser cuidados nacomunidade , enquanto alguns histéricos carecem de insight e podem necessitarde assistência institucional. A Psiquiatria nada teria a perder se esses termosfossem descartados. Quanto aos distúrbios de personalidade, estes podemocorrer como problema per se ou em qualquer doença psiquiátrica. Do mesmomodo, a inteligência de todos os níveis pode acompanhar todas as variedades dedoença psiquiátrica.

Classificação dos distúrbios psiquiátricos.1. Interações Psicossomáticas e Somatopsíquicas.2. Estados OrgânicosAgudos: Delírium, Síndrome de Korsawow, estado subdelirante,

estado confusional tóxico.Crônicos: Incluindo a demência devida a distúrbios

degenerativos, infecciosos, cardiovasculares, neoplásticos, traumáticos,desmielinizantes, epilépticos ou metabólicos, drogas e outras substânciastóxicas.

3. Distúrbios Afetivos ou Emocionais.Doença depressiva.Estados maníacos e hipomaníacos.Estados de ansiedadeEstados fóbicos.

4. Esquizofrenia5. Histeria6. Estados Obsessivos.7. Anormalidades de personalidade8. Psicopatia9. Anomalias psicossexuais10. Subnormalidade mental.

3.2 Anamnese

14O exame psiquiátrico compreende:1) Anamnese2) O exame do estado físico e quaisquer investigações especiais que sejam indicadas3) Exame do estado mental do paciente

A anamnese do paciente é de fundamental importância para a investigaçãoe o tratamento.

A história, quando completa, deverá fornecer um quadro dodesenvolvimento e ajustamento do paciente durante um quadro do desenvolvimento eajustamento do paciente durante sua vida. Conterá informações pertinentes daspossíveis influências genéticas e familiares sobre a sua personalidade e sua doença.Retratará seu desenvolvimento da infância a vida adulta. Deve fornecer provas deajustamento ã escola, ao trabalho, casamento e sociedade somadas a um cadastro de suasaúde física e mental, e personalidade anterior.

Antes de discutirmos os pormenores da anamnese, vamos considerar emmaior detalhe a própria entrevista.

A ENTREVISTA:A entrevista psiquiátrica é de suprem importância, pois constitui a base

de todo tratamento e investigação. O psiquiatra, em sua forma de conduzir a entrevista,pode demonstrar a arte da Psiquiatria em seu mais alto grau. As entrevistas podem serpara apuração de fatos, terapêuticas, ou ambas as coisas. Os dois tipos de entrevistahabilitam o desenvolvimento de um rapport entre o paciente e o médico.

O ambiente do gabinete de entrevista é importante. O paciente nãodeverá sentir-se inferior ou pequeno na presença de uma gigantesca escrivaninha, a qualo distancie do médico. O médico deve conceder um tempo adequado para a entrevista eestar livre de interrupções. Tanto o psiquiatra como o paciente devem sentir-seconfortáveis e descontraídos.

Os pacientes estão usualmente ansiosos e assustados quandocomparecem a uma entrevista psiquiátrica, e devem ser postos a vontade. Se necessárioo médico deve levantar-se da sua cadeira, ir ao encontro do paciente e um aperto de mãoé usualmente muito útil para acolher e tranqüilizar o paciente. O médico coloca acadeira confortavelmente para o paciente e depois volta a sentar-se. Deve adotar umaatitude de ouvinte atento e evitar interromper o paciente, pelo menos nos estágiosiniciais.

O entrevistador deve não só sentir interesse, mas fazê-lo claramentemanifesto para o paciente, de um modo amistoso e acolhedor. É possível deixar atomada de anotações para depois, já que isso coloca freqüentemente o paciente a umacerta distancia e pode interferir no estabelecimento de uma boa relação médico-paciente.

O psiquiatra nunca deverá dar impressão de que está com pressa. Deveser flexível na tomada de anamnese e no encaminhamento da entrevista. É necessário terum plano em mente, a fim de garantir que os aspectos importantes não sejam esquecidosmas o rumo que a entrevista tomará depende muito do que emergir inicialmente, e daíem diante, o médico deixará as coisas virem à tona um modo tranqüilo e natural.

Devem ser evitadas as perguntas que podem ser respondidas com “sim” e“não”. As perguntas contendo alguma orientação não devem ser feitas, é claro. Quantomais ampla for a pergunta melhor, pois proporcionará ao paciente uma oportunidadepara responder como deseja, não o restringirá nem embaraçará e assegura a melhorchance de se obterem dados significativos e importantes.

A entrevista é um processo em dois sentidos e o médico deve comunicarseu interesse com acenos de cabeça e observações como “ certamente” , “naturalmente”,“ é claro”, etc. Atitude e conduta amistosas são muito mais importantes do que aspalavras escolhidas. Se houver silêncios, o médico deverá mostrar ainda maior interesse,debruçando-se, repetindo a última palavra ou frase, e instando com o paciente para que

15prossiga, tais condutas logram freqüentemente vencer o silêncio, cumpre encorajar aexpressão emocional. A entrevista deve ser canalizada para tópicos significativos eimportantes, esses tópicos podem ser encorajados mostrando-se um interesse crescente eproferindo-se comentários adequados. Os tópicos irrelevantes ou sem importânciapdoem ser desestimulados mostrando-se menos interesse. Deve ser cuidadosamenteanotada a expressão fisionômica do paciente, qualquer mudança de cor, a evasão súbitade um tópico, silêncios bruscos, crescente rapidez da fala, queixumes, apelos ou risos.Os pontos destacados pelo paciente devem ser enfatizados pelo médico, para dar-lhe asaber que os seus sentimentos foram compreendidos. Deve repetir uma declaração dopaciente ou reformular o que ele disse a fim de reforçar o entendimento e rapport.

Regras gerais para entrevistas1) Não fazer promessas. As perguntas devem ser respondidas com outras

perguntas para informação adicional.2) Tranqüilizar o paciente só deve ser feito após cuidadosa investigação.

A interpretação é muito perigosa, a menos que seja feitaapropriadamente no momento certo.

3) Não tomar partido com o paciente.4) Não instigar o paciente à ação.

ANAMNESEDeterminar as queixas ou dificuldades do paciente, ou se não tiver

queixas, apurar a razão de seu encaminhamento. Feito isso, é usualmenteconveniente começar pe história da doença atual. Ao registrá-la, é preferívelincluir os fatos em vez de termos técnicos. É importante que o estado mentalatual e a historia não sejam misturados.

Enquanto a história estiver sendo tomada, o comportamento dopaciente e suas reações devem ser observados e registrados posteriormente sob otítulo “conduta geral”. Também é importante que não se misturem dadosobjetivos e subjetivos. É desaconselhável fazer a maior parte do registro umatranscrição pura e simples do que o paciente disse. As observações, resumos econclusões do examinador devem ser igualmente registrados.

História Familiar:Começa-se usualmente pelos pais, indagando se eles estão vivos

e, no caso afirmativo, se gozam de boa saúde, se a saúde deles for precária,indagar as causas ou, se já tiverem falecido, de que é que morreram.

É importante avaliar a posição social e a eficiência geral dafamília, assim como a ocorrência de doenças familiares e também é convenienteanotar a atmosfera familiar, sobretudo quaisquer acontecimentos significativosentre os pais e irmãos durante os primeiros anos do paciente, e as relações destecom os pais e irmãos e outros. E sempre uma medida sensata obter uma históriade uma segunda pessoa, além da contada pelo próprio paciente, pois é possíveladquirir assim importantes informações adicionais e, em todo o caso, quaisquerdiscrepâncias podem ser valiosas na avaliação e compreensão do paciente.

História pessoalApurar a data e lugar de nascimento, se o parto foi normal ou

prolongado, instrumental ou prematuro, a saúde da mãe durante a gravidez eapós o parto, se o paciente foi amamentado no peito ou com mamadeira, criadopela mãe, ou se por outra pessoa, as razões disso.

Infância e meninice

16A idade em que o paciente passou pelas fases principais do

desenvolvimento, como dentição, fala, locomoção, controle do intestino e dabexiga. Anotar a saúde geral e quaisquer traços nervosos na infância e meninice.Registrar a ocorrência de traços neuróticos na infância, como terrores noturnos,sonambulismo, birras violentas, enureses, roer unhas, gagueira, estados de medo,fobia à escola, criança modelo, coréia, convulsões, etc.

EscolaIdade de começo e término da escolaridade, padrão alcançado,

atitude para com os professores, atitude para com o trabalho escolar eaproveitamento conseguido, atitude para com os colegas de escola, separticipava em jogos, tinha boa convivência, era desafiado por colegas maisfortes, era capaz de se defender sozinho ou não.

TrabalhoIdade em que começou a trabalhar e empregos que teve,

enumerados por ordem cronológica com datas e motivos de mudança, ( umafolha de trabalho sofrível, com mudanças exageradamente freqüentes deemprego, é muitas vezes uma indicação de personalidade instável).

MenstruaçãoIdade do início da menstruação, reação à menstruação.

Regularidade e duração das regras, extensão do ciclo, montante de perdasanguínea, dismenorréia, tensão pré menstrual, data do último período, sintomasde climatério.

Inclinações e práticas sexuaisDe que modo a informação sexual foi adquirida e recebida, se há

excessivo recato, preocupações sobre masturbação, homossexualidade,experiências heterossexuais à margem do casamento.

História conjugalTempo de conhecimento do cônjuge antes do noivado e

casamento, compatibilidade. Relações sexuais, satisfatórias ou não, medidasanticoncepcionais usadas. Quaisquer dificuldades, financeiras, domésticas outemperamentais.

FilhosLista cronológica dos filhos, abortos, com idades, nomes etc.

Hábitos PessoaisQuantidade consumida de álcool, fumo, drogas- em data recente e

anteriormente.

História MédicaDetalhes de doenças, operações e acidentes, em ordem

cronológica.

Saúde mental anterior

17História de quaisquer doenças psiquiátricas anteriores, se foi

procurado atendimento médico e tratamento dado por um clínico geral, comodoente de ambulatório ou hospitalizado, duração e descrição de tais doenças.

PersonalidadeDescrição da personalidade antes do inicio da doença atual, tendo

em vista apresentar um quadro de um individuo e não de um tipo, com episódiosilustrativos e declarações detalhadas, em vez de confiar numa série de adjetivos.

Conduta durante o exame:

Aparência e conduta geraisQuando se torna a história, inúmeras observações já terão sido

obtidas sobre a aparência e o comportamento do paciente. A primeira coisa aobservar é se o paciente parece doente, se parece ter a idade que tem ou muitomais velho ou mais jovem. Notar sua postura geral e expressão fisionômica. Opaciente tenso e ansioso senta-se na beira da cadeira, sobressalta-se com ruídos.O paciente deprimido carece de tono muscular, tem uma postura abatida.

Estará em contato com a situação ou parece desligado? Conduz-sede forma adequada à situação? Responde aos requisitos do exame? Manifestaalguma extravagância ou excentricidade na fala, maneira de vestir ou gestos? Aatividade motora pode estar diminuída, o paciente ser moroso em seusmovimentos e lento em suas respostas. Uma acentuada redução de atividade,com paciente não mostrando atividades espontânea e escassa resposta aestímulos, é chamada estupor.

A hiperatividade pode ser a manifestação de aceleração geral deatividade encontrada no paciente hipomaníaco, no qual existe atividadeencontrada no paciente hipomaníaco, no qual existe atividade psicomotorageneralizada, desassosssego, minúcia na fala, ou pode ser na forma demovimento sacudidos encontrados na melancolia agitada, quando o paciente estácontinuamente inquieto, remexendo em suas roupas, torcendo as mãos ecaminhando de um lado para outro.

Há tiques maneirismos ou movimentos esteriotipados? Aatividade é abrupta, espasmódica, errática ou constante? Nos esquizofrênicoscatatônicos podem ser encontrados os seguintes fenômenos: obediênciaautomática, Ecolalia ( repetição pelo paciente de que lhe é dito). Ecopraxia (imitação de ações). Flexibilidade cérea, com a manutenção de posturas mesmoem posições desconfortáveis. Negativismo, em que o paciente faz o oposto doque lhe é pedido ou resiste às tentativas para ajudá-lo 9 por exemplo, se quandopedido ao médico se oferece para aperto de mão com ele, o paciente desvia amão e, quando o médico retira a mão , ele estende então a dele). Finalmente,deve-se tomar nota de seus hábitos alimentares e de sono, se é uma pessoaasseada e como passa seu tempo.

Maneira de falarObservar se o paciente diz muita coisa ou se é reservado ou

retardado na fala; se fala espontaneamente ou somente em resposta às perguntasque lhe feitas; se é hesitante, lento, rápido, discursivo ou dispersivo, silênciossúbitos, mudanças de assunto, sair pela tangente, se usa rimas, trocadilhos oupalavras estranhas.

Preservação fala e na ação é encontrada em estados mentaisorgânicos, o paciente, quando solicitado a fazer uma determinada coisa,continuará fazendo essa coisa mesmo depois de se lhe pedir que faça outras

18coisas. Isso é um caso de ímpeto adquirido e inércia, interferindo nos eventosseguintes.

Estado de ânimoO estado de ânimo do paciente já se terá refletido em sua conduta

geral, na fala e no procedimento. Deve-se lhe perguntar: “Como é que se sente?”Como está de ânimo? Qual é seu estado de espírito? Anotar a constância dehumor, se muda rapidamente ou se é constante, os fatores que mudam o estadode ânimo e também se o comportamento do paciente e sua expressãofisionômica concordam com o que ele diz sobre o modo como se sente.

Conteúdo MentalIndagar sobre a atitude do paciente a seu respeito, a respeito das

pessoas que o rodeiam e das várias coisas em seu meio ambiente. Ele acha que éfeita uma referência especial a ele? Que as pessoas o evitam ou o admiram? Épropenso a depreciar-se no tocante ao seu comportamento passado, moral,posses e saúde ou, inversamente, é expansivo e bombástico sobre seus bens eaptidões pessoais? Indagar sobre os pensamentos ou preocupaçõespredominantes que o paciente tem, nos estados depressivos, são característicaspenosos e infelizes, cheios de arrependimentos, lidando com o passado, opresente ou o futuro de um modo sombrio e desesperançado.

Distúrbios de percepçãoSerá necessário saber se o paciente tem alucinações auditivas,

visuais, olfativas, gustativas, táteis ou outras. É usualmente convenientementeapurar isso perguntando ao paciente primeiramente se costuma ouvir ruídos,depois comunicações, finalmente, vozes. É importante registrar a que horasocorrem as alucinações , se de dia ou de noite, sua complexidade, nitidez e comosão recebidas pelo paciente. Se ocorrem quando está adormecendo, sãousualmente de pouca significação. Nos pacientes seriamente deprimidos, elescontam que há sensações incomuns, falta de sensações ou falta de órgãos.

Consci6encia ( Sensorium)É importante notar-se o paciente está vigil, apático, ensimesmado,

confuso ou delirante. Procurar descobrir a sua apreensão do meio ambiente e seujulgamento. Indagar sobre a sua orientação no tempo e a respeito do lugar e daspessoas.

OrientaçãoA orientação geral pode ser avaliada por perguntas como “Onde

você está agora?” “Qual é o nome deste lugar?” “Onde está situado ?” “Que diada semana é hoje?” “Em que mês estamos?” “Qual é o dia do mês?” “Em queano estamos?” Se ele está hospitalizado, é possível apurar a sua orientação naenfermaria, através de perguntas como: “Pode mostrar-me o lavatório maispróximo?” “Onde está o banheiro?” “Onde é o gabinete das enfermeiras?”

Fenômenos compulsivosO paciente tem pensamentos recorrentes que o afligem, que são

indesejáveis e que ele tem dificuldade em rechaçar? Considera que taispensamentos fazem parte de sua própria mente ou que vêm de fora? Considera-se inaquedados ou irracionais? Estão relacionados com seu estado emocional,por exemplo, um estado de depressão ou ansiedade? É propenso a repetir ações

19com compulsão e uma tendência para resistir a elas, como tocar em certascoisas, lavar as mãos com freqüência exagerada etc.?

MemóriaAs funções mnêmicas do paciente são avaliadas comparando-se a

descrição que ele faz de sua vida com a fornecida por outras pessoas. Éimportante testá-las também para eventos recentes- quando compareceu aohospital pela primeira vez ou quando foi internado, se tinha visto outro médico e,no caso afirmativo, quem era médico, onde e quando o viu. Pode-se dar aopaciente um nome e endereço para decorar e depois pedir-lhe que os recorde,três ou cinco minutos depois. Também se lhe pode dar série de algarismos pararepetir de trás para frente , depois outros para repetir de frente para trás.

Apreensão de informações geraisAs perguntas sobre informações gerais devem variar de acordo

com o nível educacional do paciente , sua experiência e interesses. Deve-se lhepergunatr o nome do chefe de estado e seus predecessores imediatos, as capitaisda França, Itália, Espanha e Estados Unidos, as datas do começo e fim daSegunda Guerra Mundial. Os nomes das seis principais cidades do país. Deveser solicitado a executar o Serial –7 test, istó é, a subtração de 7 de 100,anotando-se a resposta dada e tempo levado. A finalidade desses testes consisteem dar uma i’deia geral sobre se houve qualquer declínio no presumido nívelanterior de conhecimento e capacidade intelectual da pessoa.

Compreensão e julgamentoQual é a sua atitude em face do seu estado atual? Sua atitude e sua

avaliação do seu estado são razoáveis para sua inteligência e experiência? Vê-secomo pessoa doente, ou sofrendo de uma doença nervosa ou mental ounecessitando de tratamento? Como encara suas atuais dificuldades oudeficiências? Qual é a sua opinião a respeito de anteriores de doença mental, se éque houve?

Exames de pacientes em estado de estupor ou nãocooperativos

As dificuldades em obter informações de pacientes em estado deestupor ou renitentes em cooperar não devem desencorajar o examinador defazer e registrar observações, as quais podem ser realizadas sem dificuldade erevestir-se de grande importância na apresentação de um relatório do estadoclínico no momento, no caso do estado clínico do paciente mudar subitamente.As observações podem ser feitas de acordo com os seguintes tópicos:

1) Postura e reações gerais: se sua postura é natural ou desajeitada, semantém os membros apoiado, quando estão colocados em posiçõesincomodas, se o seu comportamento é negativista, evasivo, irritável,apático ou obediente, se exibe qualquer ação expontânea, sua condutaa respeito de vestuário, alimentação e higiene pessoal. Descrever suaexpressão facial- se ela é vaga, plácida, perplexa, deprimida, aflita,lacrimosa, ruborizada, etc, se mantém os olhos abertos ou fechados,se os olhos estão fechados, se resistem às tentativas para erguer aspálpebras, reação a uma aproximação súbita ou ameaça de tocar nosolhos.

2) Reações a ordens: deve-se pedir ao paciente que mostre a língua,feche os olhos, abra os olhos, mova os membros e aperte as mãos.

20Anotar se há obediência automática, negativismo, ecopraxia ouecolalia.

3) Funções musculares: Notar se os músculos estão tensos, rígidos oumostram flexibilidade cérea.

Testar como o paciente reage a movimentos passivos, dacabeça e pescoço e dos membros, e se é possível influenciar essasreações por ordens de comando ou distrações.

Exame físico e investigações especiaisTalvez cause surpresa a inclusão do exame físico como

importante parte do tratamento. O exame físico e quaisquer investigaçõesadicionais que possam fazer-se necessárias devem ser cabalmenterealizados, não para descobrir, avaliar, ou excluir a presença de umadoença orgânica, mas também para dar peso e convicção às explicaçõesfornecidas pelo médico, no momento apropriado, ao paciente sobre a suadoença. O paciente ficará impressionado com exame físico completo e,assim, mais propenso a aceitar a opinião do médico sobre o seu estadofísico. Dizer a um paciente que nada há de errado nele somente servirápara atrair o seu antagonismo. Pode-se dizer que nada existe defisicamente errado, mas isso deve ser acompanhado de uma explicaçãodos seus sintomas, em termos adequados à sua inteligência epersonalidade.

Do mesmo modo, quando são necessários investigaçõesespeciais, os motivos e a natureza das investigações devem serexplicados ao paciente de antemão. Sempre que possível, deve-seinformá-lo sobre os resultados das investigações, pois caso contrário elealimentará sentimentos de ansiedade e apreensão. Desde que o médicose considere satisfeito com estado físico do paciente, deverá evitar arepetição de exames físicos, a menos que sejam ditados pela condiçãoclínica do paciente. Os exames repetidos têm usualmente um efeitopernicioso sobre o paciente, sugerindo-lhe que o médico não está muitoseguro sobre o seu caso e reforçando os seus temores de que haja algoseriamente errado em sua condição física. Exaustivas investigaçõesclínicas e de laboratório, por um período muito prolongado também,deixam o paciente muito apreensivo. As investigações especiais, quandonecessárias, devem ser reduzidas ao mínimo e sempre realizadas em umaexplicação adequada, e quando possível, acentuadamente tranquilizadora.

Roteiro de Anamnese

IdentificaçãoNome: ________________________________Idade: ________________________________ Data de Nascimento: ______________Sexo: ________________________________ Cor: ___________________Nacionalidade: _________________________Escola: _____________________

PaiNome: _________________________________________________Profissão: ______________________Idade: _______________

MãeNome: _________________________________________________Profissão : ______________________

21Idade: ______________

Queixa ou motivo da consulta

Técnica de entrevista em que a mãe ou pai ou outro adulto é o entrevistado, falando livrementesobre:

Queixa Principal: ______________________________________ Há quanto tempo: _____Outras queixas: ________________________________________Há quanto tempo: _____

Atitudes frente as queixas:

a) Pai _________________________________________b) Mãe ________________________________________c) Parentes _____________________________________

III. Antecedentes Pessoais

1. Concepção

Nasceu quanto tempo após o casamento? ______________A criança foi planejada? _____________Posição na ordem das gestações: _______Abortos naturais? _______ Quantos? __________Abortos Provocados? _______ Quantos? _______Natimortos? ________ Filhos vivos? ___________Filhos Mortos _______Causa mortis ___________________________________Idade: _________

Genetograma

OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gestação

Quanto tempo após o casamento?_________________________Enjoou? __________ Quanto tempo? ___________Vomitou? _________ Quanto tempo? ___________Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?_________________________________________________________________________Quando sentiu a criança mexer? _________________________Como reagiu a essa sensação? ___________________________Fez tratamento pré natal? _________Quanto tempo? _______Fez exames de sangue? __________ Urina? ________Resultados: _________________________________________________________________Fez preparação para parto sem dor? __________________________Tirou radiografias? __________Em que mês? _______ Por que? ___________Fez alguma transfusão de sangue durante a gravidez? ______________________________Por que? ______________________________________________Onde? ______________________________________________Sofreu algum traumatismo? _______________________________Onde? __________________________________Doenças durante a gestação: _______________________________________________Medicamentos tomados durante a gestação: ___________________________________

OBSERVAÇÕES:

22Condições de Nascimento:Local: __________________Desenvolvimento do parto:a) Natural ____b) Fórceps ____c) Cesariana ____Descrição do parto:Duração: __________Parto seco: ________Parto úmido: ______

Posição no Nascimento:Da cabeça: _________ Ombro: ________ Nádegas: _________ Transversa: ________

Primeiras reações:Chorou logo? ________Ficou roxo demais? _______Quanto tempo? _______Ficou preto? _______Quanto tempo? ______Precisou de oxigênio? ______Ficou ictérico? _____Reações após o primeiro diade vida: ___________________________________________

Atitude do desmame:Seio_________Mamadeira: ________Rejeitou alimentação alguma vez? _______Atitude tomada:É ou foi forçada a comer? ___________Quando forçada vomitou? ________Atitude tomada: _________É ou foi superalimentada? ________

Desenvolvimento da Conduta

Desenvolvimento PsicomotorQuando Sorriu: _____ Engatinhou: _____ Sentou: _______ Ficou de pé: ___ Andou: _______ Falou asprimeiras palavras: _____ Falou corretamente: _____ Trocou letras? __________ Falou muito errado?________ Gaguejou? ________

Controle dos esfincteres:Anal diurno: ___________________ Anal noturno: _____________ diurno: _______________________ Noturno: ________________ Como foi ensinado o controle dos esfincteres? Destro ousinistro?________________________ Dentição___________________________Observações:

Manipulações e hábitos

Usou chupeta? __________________ Quando?__________________ Chupoudedo?_____________________ Quando?_________________ Roeu as unhas? ____________________Quando?__________________Puxa a orelha?______________________________Arranca oscabelos?___________________________Morde os lábios?____________Qual a atitude tomada diante desses hábitos?_______________Teve tiques?_______________Atitudes tomadas:________________Observações:

Sociabilidade

Tem companheiros?_____________________________Prefere brincar sozinho ou com companheiros?_____________________Faz amigos facilmente?____________________________Dâ-se bem com eles?___________________Desinteressa-se logo dos brinquedos?_______________________Que tipos de brinquedos prefere?_________________________É excessivamente cuidadoso com seus brinquedos?______________________Brinca com crianças da sua idade, mais velhas, ou mais novas? ____________________Lidera nos brinquedos?______________________________Adapta-se bem ao meio?____________________________Quem são os companheiros da crianças?_____________________________Quem os escolhe?_____________________________Observações:

23 Sexualidade

Curiosidade sexual?____________________________Atitudes dos pais_____________________________Masturbação?__________ Em que idade?__________ Freqüência?____________Foi feita a educação sexual?_______________________________Por quem?________________________Quando?___________________Observações

Escolaridade

Vai bem na escola?____________ Gosta de estudar?___________ Os pais estudam com acriança?_______Que ser bom aluno?__________Gosta da professora?______É castigada quando nãotira boas notas?______Dificuldades em aritmética?___Dificuldades em leitura?______dificuldades naescrita?_____Alguma outra dificuldade?_____É inquieto na sala?___________Foi reprovado algumavez?_____Por que?______Esteve em parque infantil?_____Freqüentou jardim de infância?___Mudoumuito de escolas?______Destro ou canhoto?________

Sono

Dorme bem?______Pula quando dorme?_Desde quando?_______Desde quando?______Sua durante o sono?__Desde quando?__Fala dormindo?__Desde quando?______Grita durante osono?______Desde quando?_____Range os dentes?_____Desde quando?____Esbugalha”os olhos semacordar?__Desde quando?_____É sonâmbulo?____Desde quando?_____Acorda várias vezes na noite etorna a dormir facilmente?____Acorda quando teve algum sonho mau e torna-se aflito?_____Levanta aspernas?____ Mexe os braços?_______Faz outros movimentos sem acordar e sem se lembrar no diaseginte?__Dorme do lado da cabeceira e acorda nos pés da cama?__Dorme em quarto separado dospais?__Até quando dormiu no quarto dos pais?___Qual atitude tomada para separá-lo?___Tem camaindividual?_____Dorme com outra pessoa?____Acorda e vai para cama dos pais?___Atitude dospais____Observações:

Alimentação:Quanto tempo após o parto recebeu a primeira alimentação?__________________Mamou logo?__________________ Engoliu bem?___________________Vomitou? _________________________ Até quando?___________________Mamdeira?_______________________ Até quando?___________________Em que idade começou a receber alimentação salgada?___________________Consistência?________________________

DoençasComo passou?______________Convulsões?___________________Desmaios?_____________________Ficou roxa alguma vez?________________Ficou mole?_____________________Ficou dura?________________Foi operada?______________ Qual?_____________Idade?_________________Anestesiada?_________________Vacinas?_____________Acompanhadas de febre?_________________ Quantos graus?___________Sofreu algum traumatismo?___________________

Antecedentes familiares

24Alguém nervoso na familia? ________________ Quem?_________Como?____________________Déficit mental?__________________ Quem?________________Doença mental?________________ Quem?________________Internado?__________________ Quantas vezes?______________Sintomas ou diagnóstico_______________________Alcoolismo?__________ Quem?_________________Jogo?________________ Quem?__________________Fuga de casa?____________ Quem?______________Asma?_________________ Quem?________________Alergia?__________________ Quem?_________________Ataque?____________________ Quem?________________Suicidio?___________ Quem ?________________Homicídio?____________________ Quem?___________________Observações

Descrição de um dia da criança

Como é o dia comum da criança?__________________________________Como é o dia de lazer da criança?__________________________________

Anamnese FamiliarIdentificação geral

Composição da família:Número de filhos___________________ Sexo_____________ Idade____________Adoções_________________________Sexo____________________Idade____________Membros familiares que convivem definitivamente com a família____________________Grau de parentesco___________ Sexo_________ Idade________ Importância__________

OcupaçãoQual é o trabalho do pai?_________________________ Da mãe?________________Quanto o pai ganha?______________________ a mãe?______________________Qual nível de satisfação com o trabalho? Pai____________ Mãe_______________Alguém mais trabalha por necessidade de trabalho da esposa?__________________Há conflitos entre o casal, a família, de causas econômicas?____________________Há preocupação de economizar?__________________ Quem?___________________

ReligiãoO casal tem algum tipo de religião?____________________Freqüentam as obrigações religiosas?____________________Os filhos são obrigados a freqüentar essas obrigações religiosas?____________Existem problemas familiares por causa de religião?_____________________

Nível cultural dos membros da família

Qual o grau de escolaridade do pai?________E da mãe?________________________A mãe ou o pai estudam atualmente?________________ Por que?______________Causa problema?_________________________Lêem muito em casa?______________ Quem?___________ Se isola na leitura?_________Assistem televisão?_________________ Frequência?___________________Qual é a expectativa de escolaridade para os filhos?_______________________

Fundo étnicoHá costumes e tradições familiares mantidas em casa?__________________Há harmonia entre o casal quanto os costumes e tradições?__________________Há conflitos entre o casal e os demais familiares quanto a estes costumes e tradições?_____

Mudanças Freqüentes

Quantas vezes a família mudou de casa? ________ De cidade?_________ Por que?______Como foi a mudança da escola em decorrência?_________________Como foi a mudança de amigos?___________________

25Para o casal?_____________Para as crianças?________________Como moram atualmente?______________Descrição ou tipo de casa?______________

Casamentos, Separações e AdoçõesComo se deu o casamento?__________________________Houve e há intervenções conflitantes por parte da família?__________________Como é a vida em comum do casal?_____________________________Houve separação do casal?______________ Por que?_________________Houve novos casamentos?______________ Por que?______________ De quem?________Há casos de separação na família? __________ por que?___________ De quem?________Há filhos adotivos?_____________________ por que?__________________Houve aceitação imediata do filho adotivo?____________ Mãe?_______ Pai?_________Avós?_________ Outros?_____________

Ajustamento da família na sociedade:A família freqüenta amigos?____________ Qual a participação dos filhos?_____________Dão ou vão a festas de aniversário?_____________________Vão ou convidam amigos dos filhos para sua casa?_______________Que tipo de relações os pais matem com figuras de autoridade. Da escola?_____________Paróquia?________________Grupos de trabalho?_________________ Os filhos participam?_________________Freqüentam entidades esportivas? ___________ pais?_____________ os filhos?_________

Interação da família com a criança:

a) SITUAÇÃO ANTES DO NASCIMENTOComo era a saúde da mãe?__________________Como eram as condições emocionais da mãe e do pai?_________________Tranqüila?__________ irritada?_______________ Nervosa?_________ Apática?_______Relacionamentos entre o casal durante a gestação?_______________Unidos?___________ Distantes?______________ Por quê?_______________Relacionamentos da família que interviam durante a gestação?_________________Avós maternos?_______________ irmãos maternos?_________________Avós paternos?______________ Irmãos paternos?______________Quais as ambições pessoais da mãe e do pai alteradas por causa da gestação?____________A gravidez prejudicou algum plano anteriormente feito pela família?________________Quais as expectativas frente ao sexo e outras características do filho esperado?_____________ Ficaramsatisfeitos?_________________ Frustados?__________

Situação após o nascimentoCuidados e Interações com o Recém-Nascido e Bebê

Como a Mãe reagiu ao nascimento do filho? ____________________________________Pai? ____________________________________________________________________Avós? __________________________________________________________________Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?________________________________________________________________________Como foram as primeiras reações do pai?________________________________________________________________________Houve dificuldades nos primeiros cuidados com o filho?________________________________________________________________________Foi auxiliada? ____________________________________________________________Houveram divergências entre o casal?_________________________________________Do casal com avós? ________________ Dormiu no quarto dos pais? ________________Quanto tempo? ____________________ Por que? _______________________________Perturbou as relações do casal? ___________Foi pego no colo? ____________________Frequência: ____________ Por que? _________________Quem banhava e trocava o bebê? ____________________________________________Por obrigação? ____________Com satisfação? ___________Como se deu a transição alimentar? __________________________________________

26Feita pela mãe? _______________ Outros? ____________________________________Como foi a reação do pai, da mãe, dos avós ao sorriso do bebê? ___________________________________________________________________________________________Aos primeiros movimentos de sentar, engatinhar, andar? ________________________________________________________________________________________________Como foi a resposta da criança em relação à aproximação da mãe, pai, avós nestas situações acima?___________________________________________________________Respostas de choro, ou agitação ou indiferença , por separação da mãe?_______________ Ouaproximação?___________________Reações da mãe?__________________ Do pai?______________ Outros?_____________Mãe, pai falavam em voz alta com o bebê?__________________Como responderam as primeiras palavras do bebê?_______________________Era levado a passear?______________ Por quem?______________ Frequência?_____________Como os pais e outros reagiram ao tipo peculiar do bebê?_____________________Tranqüilo?(Apático) ___________________Alvo?( agitado)_______________Quais as modificações ou perturbações que ocorreram com a vinda do filho, nas demais atividades damãe?______________ Do pai?___________________O bebê modificou as relações entre os pais?___________________ Por quê?___________Como?_____________Houve dedicações e sacrifícios impostos à mãe ou ao pai vinda do filho?______________

Cuidados e interação com o filho depois de um anoComo reagiram os pais e outros às primeiras frases do filho? ________________Mãe, pai e outros conversavam com o filho?___________ Esperavam respostas?__________Respondiam?_____________ Com satisfação?_____________Com irritação?______________ Com indiferença?________________Como foi a reação e adaptação do filho, dos pais e outros à introdução de novosalimentos?__________________O filho sentou-se à mesa para comer com a família?____________ Idade?_________Quais foram as reações dos pais e outros?_________________Foi levado para visitar a casa de parentes?________ Amigos?____________Reação?______Quem auxiliou nos primeiros passos?_____________________________O filho atrapalhou outras atividades da mãe?______________ Do pai?__________ Docasal?___________Quais foram as reações dos mesmos?___________________Foi necessário deixar o filho sob cuidados de outros?_____________ Por quê?________Qual foi a reação da criança?____________ Da mãe?_______________

Depois dos 2 anos( Adaptar as questões anteriores e acrescentar)

Atitudes para o banho, alimentação, vestir, saúde, ida para o parque infantil ou jardim de infância,amigos, festinhas passeios, relações com os irmãos e treinamentos das esfíncteres________________Foi auxiliado?_____________ Até que idade?____________ Como?____________Idependentizado? _____________ Em que idade?_____________ Como?__________Qual a reação da mãe, do pai e outros: de prazer?__________ de carinho?___________ docansaço?__________ da irritação?___________ da ansiedade?_______________De superproteção?__________________Em todos os cuidados acima como era o contato verbal?__________________Corporal?_________________Fácil?____________ Difícil?________________ Fatigante? _____________

Idade escolarComo foi preparado e levado para escola?________________________Resposta da criança?________________ Da mãe?____________________Como foi a expectativa da mãe e do pai frente a escolaridade do filho?__________Quem auxiliou a criança nas lições? ___________ Por que?___________ Como?________A criança tinha um lugar especial em casa para fazer as lições?_____________Como foi a escola e escolaridade em relação aos irmãos?_________________A criança gostou da escola?_________ da professora?__________ dos colegas?_________Como é a posição dos pais frente escolaridade e as autoridades escolares?_____________Era estimulado a receber em casa ou ir a casa de coleguinhas?______________________

27Como foi estimulado à aquisição de liberdade de ação?___________________________Respostas da mãe, pai à curiosidade geral e respeito de sexo?_____________________Qual participação da mãe e do pai na vida do filho?_______________________Qual participação do filho na vida dos pais?_____________________Como foi e é o manejo de dinheiro em relação aos pais e em relação ao filho?___________Como é atuada a autoridade da mãe e do pai nos diferentes momentos da vida do filho?_________

3.3. Diagnóstico

Faz-se necessário esclarecer que diagnostico é um processo continuo,pois vai desde a identificação passando pelo encaminhamento, atendimento eacompanhamento. Este processo deverá ser nomeado por um referencial teórico,agindo-se através da interdisciplinaridade , isto é, todas as categorias profissionaisenvolvidas no diagnóstico devem embasar seus trabalhos numa mesma concepçãoteórica, havendo uma unidade de pensamento, uma vez que o sujeito é único. Temos deter como objetivo fundamental seu desenvolvimento global e harmonioso.

Portanto o processo diagnóstico como bem explicita Novaes(1980) deve ser aponte entre o referencial médico psicossocial e as propostas pedagógicas. O diagnósticotem como uma das finalidades fornecer informações reais objetivas para que o indivíduoportador de necessidades educativas especiais tenha um encaminhamento e umatendimento adequados. Ressaltando-se que o que se deve buscar nesse processo são aspotencialidades e possibilidades desse aluno.

Falar, hoje de diagnóstico em Educação Especial é, ainda, tarefa muito árdua,pois se continua tendo uma visão errônea acerca dele. Ele é visto como um sistemafechado, acabando nele mesmo, correndo-se então, o risco de transformá-lo nomomento da exclusão, da classificação, da rotulação e, consequentemente, dasegregação. Tal visão deve decorrer do fato de termo diagnóstico ter sua origem na áreamédico-clínica, partindo-se do presuposto da existência de doença, deficiência,impedimento etc.

Para Fernandez( 1990), a tarefa diagnostica é “que determinadiscriminatoriamente o futuro intelectual de uma criança...”, acrescentando, ainda, que odiagnóstico pode transformar este aluno num alvo para constantes exames e medidas,pouco sendo ouvido. Portanto, como já dissemos anteriormente, é importante uma açãointerdisciplinar no processo de diagnóstico, ressaltando-se que deverão estar envolvidosneste processo o indivíduo, a família e o sistema escolar.

O diagnóstico de deficiência, de conduta típica ou de altas habilidades, deve sero mais precoce possível, para que mais cedo a pessoa possa receber um atendimentoespecializado. Infelizmente essa atitude ainda não está presente na nossa realidade,como diz carvalho(1993)... a maioria dos casos é “descoberta” na escola. Asdeficiências mais visíveis, como síndromes genéticas, cegueira, surdez profunda, logosão identificáveis, mas também por falta de esclarecimento da população, taisindivíduos não são atendidos precocemente, deixando –se de minimizar os problemasque irão interferir no seu desenvolvimento.

É preciso ressaltar a importância de que o aluno com altas habilidades seja logoidentificado para não desenvolver atitudes indesejáveis na sala de aula. O mesmo pode-se dizer em relação à identificação e encaminhamento das crianças com condutastípicas. Ambos os casos necessitam de diagnóstico e atendimento o mais cedo possível.

28Quando uma criança é surda, cega ou portadora de uma sindrome genética(ex:

Síndrome de Down) a própria escola não tarda a identificá-la; nas deficiências físicas esensoriais encontramos um respaldo médico por parte de especialistas(otorrinolaringologista, oftamologista). O grande problema que os professoresenfrentam hoje é quanto aqueles alunos que aparentemente nada trazem de diferentes,mas têm um desempenho muito aquém do grupo onde estão inseridos.Consequentemente , buscam uma saída para eles- a Educação Especial – quando naverdade, a maioria desses alunos necessita de que seus professores revejam sua práticadocente, de modo a criar um clima em sala de aula que lhes favoreça a construção deseu conhecimento, porque está no aluno, o problema está em sua interação com meio.

Pode-se constatar essa atitude por parte da escola com certa constância emrelação à nova camada que passou a ter acesso a ela camada popular, com a qual seestabelece um conflito, uma vez que a escola continua desejando reproduzir um seuinterior uma educação voltada para os interesses da classe dominante.Consequentemente, desrespeita o universo cultural onde vive esta parcela dominada.Portanto, a saída imediata é rotulá-los de alunos portadores de retardo mental; destaforma, são encaminhados para alguma alternativa de atendimento de Educação Especial.Como diz Carvalho ( 1993) , “a criança na verdade não apresenta déficit, o que existemsão diferenças e não deficiências”. Deste modo, não se nega a existência de alunosportadores de retardo mental leve; claro, eles existem, mas não neste percentualalarmante que a escola vem produzindo. Daí a necessidade de todos os profissionais dasescolas se sentirem envolvidos neste problema, para que, juntos, possam conhecermelhor seus alunos, suas possibilidades e seu desenvolvimento, a fim de lhes ofereceruma educação de qualidade.

Percebe-se que continua sendo tarefa exclusiva e solitária do professor oencaminhamento desses alunos , quando se sabe que este até desconhece ascaraterísticas fundamentais de um aluno portador de retardo mental leve, quando, pormuitas vezes, este conhecimento lhe foi negado em seu curso de formação para omagistério. Não houve oportunidade de conhecer e discutir questões a respeito do alunocom necessidades educacionais especiais.

A dificuldade que se encontra é razão de a Educação Especial não pautar seutrabalho num serviço interdisciplinar, não só voltado para a sua população alvo como,também, para uma proposta de ação conjunta com o ensino regular. Cabe que aafirmativa acima pode ser verdadeira para todos, mas as experiências de um trabalhointerdisciplinar de Educação Especial ainda são muito poucas, principalmente em nívelde sistema público de ensino. A população do nosso país é muito grande e sabe-se adificuldade que se vive nesta área devido a carência de recursos humanos.

Tal situação, também não pode levar-nos ao desânimo, se somos profissionais deeducação comprometidos com esse processo, urge então que se busquem outrasalternativas no próprio interior do sistema escolar. O que não se pode é continuarsacrificando nossos alunos em função da inexistência de uma ação efetiva.

É preciso que se busquem outras formas de identificação e diagnóstico. Assimdiz Carvalho(1993),” que a equipe escolar, dentro de sua realidade, conheça formas deidentificação mais precisas e adequadas que lhe permita conhecer dentre as crianças desua escola, no início de sua escolaridade, as que realmente podem apresentar um déficitna sua inteligência e que se implementem programas para se atendimento’.

Não podemos mais permitir eu nossas escolas se transformem em “fábricas dedeficientes”, nem tampouco deixar que continuem, através de suas práticas, a aumentarano a ano o percentual de evasão escolar.

29

M. Therezinha de C. MachadoCeleste Azulay Kelman

Vera Lúcia Flor S. de Godofredo

Referências para fixação nos elementos fundamentais O diagnóstico é um processo contínuo que vai desde a identificação, passando pelo encaminhamento,atendimento e acompanhamento. Os profissionais envolvidos no processo diagnóstico devem pautar suas ações num mesmoreferencial teórico, abarcando diferentes áreas de conhecimento. Deve haver uma ponte entre o referencial médico psicossocial e as propostas pedagógicas. Num processo diagnóstico devemos sempre ressaltar as possibilidades e as potencialidades doindivíduo. A detecção de deficiências, altas habilidades e condutas típicas deve acontecer o mais cedo possível. É muito importante que a escola saiba trabalhar com as “diferenças”, respeitando o universo culturalde seus alunos, valorizando suas potencialidades. Deve haver um esforço no próprio interior do sistema escolar, no sentido das buscas de alternativasque melhor atendam às necessidades de seus alunos.

Sugestões para o trabalho pedagógico: Procure conhecer em sua cidade se existe(m) equipe(s) de diagnóstico para atender crianças comsuspeita de algum tipo de problema. Estabeleça uma discussão com os profissionais de sua escola a fim de uma revisão das práticaspedagógicas que vêm sendo desenvolvidas, propiciando altos índices de repetência e consequentementerotulação e encaminhamento para Educação Especial.

Bibliografia:NOVAES, Maria Helena. Diagnóstico da excepcionalidade: Abordagem Pluridimensional. In: EducaçãoEspecial, atuais desafios. Rio de Janeiro, Interamericana, 1980.CARVALHO, Rosita Edler. Avaliação e atendimento em educação especial. In: Temas em Educaçãoespecial 2. S\ào Carlos, UFSCar, 1993.CARVALHO, Maria Amélia de. Identificação do aluno portador de retardo metal- um desafio. In:Módulo 2- conhecendo o aluno portador de retardo mental numa abordagem construtivista/interacionista-CEN,1993.GODOFFREDO, Vera Lúcia Flôr Sencchal. Interação ou segregação? O Discurso e prática das escolasda rede oficial do município do Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado em educação) Departamento deeducação. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1991.

4. PrevençãoNo Brasil, não existem dados estatísticos nacionais sobre a incidência dos diferentestipos de deficiências em nossa sociedade. Contamos, apenas, com informações da ONUque demonstram que, em países em desenvolvimento como o nosso, existem cerca de10% de pessoas portadoras de deficiência, assim distribuídas:

DEFICIÊNCIA POPULAÇÃO(PERC. ESTIMADO)

Mental 5,0%Física 2,0%Auditiva 1,5%Visual 0,5%Múltipla 1,0%

Estima-se, hoje, que se aproximadamente 70% (OMS- 1980) das causas de deficiênciaspoderiam ser evitadas através de medidas simples como: exames pré nupciaisobrigatórios acompanhamento pré- natal efetivo, melhores condições de assistênciaperinatal e pós- natal, um programa efetivo de imunização, etc.

Devemos considerar que a prevenção é o caminha, por excelência, para se diminuir ogrande impacto que o surgimento de um portador de deficiência impõe a si próprio, à

30família e a sociedade; tais ações devem visar prioritariamente à prevenção primária,ao diagnóstico precoce e ao encaminhamento em tempo hábil. Tais ações sãoimportantes porque sabemos que algumas crianças já nascem com problemas de ordemfísica ou metal, portanto, quanto mais cedo forem detectados os problemas e as criançasencaminhadas a serviços especializados., melhores condições estaremos oferecendopara seu pleno desenvolvimento. Há também , aquelas que adquirem a deficiênciadurante o parto ou no decorrer dos primeiros meses de vida.Precisamos Ter em nosso país, programas de prevenção, como diz MACHADO (1993)“a fim de minimizarem as possibilidades de ocorrer uma deficiência ou ainda dediminuir a vulnerabilidade dos fatores de risco, bem como facilitar o desenvolvimentodas pessoas com necessidades educacionais especiais”.Estes programas devem contemplar as três dimensões de Prevenção, a saber:

Prevenção primária: melhoria das condições biopsicossiciais dosindivíduos, assistência pré-natal, vacinação, aconselhamento genético,estimulação ao aleitamento materno, vigilância ao crescimento físico epsicossocial da criança e ênfase na divulgação das possíveis causas dasdeficiências.

Prevenção Secundária: assistência perinanatal- medidas enérgicas eimediatas com bebês de alto risco e elaboração de programas de estimulaçãoessencial.

Prevenção Terciária: organização de serviços de Estimulação essencialpara atender a crianças com necessidades educativas especiais.

A prevenção primária tem como objetivo proteger o bebê, sobretudo antes donascimento. Existem três tipos de prevenção primária: pré –natal ( antes donascimento), perinatal ( durante o nascimento) e pós-natal ( após o nascimento).A prevenção pré-natal preocupa-se com condições que tentam evitar o problemaantes do nascimento : aconselhamento genético, evolução pre- natal cuidadosa,avaliação de gravidez de alto risco.

A prevenção perinatal tem como objetivo a melhoria das condições do parto e donascimento, através de medidas eficientes. A prevenção pós–natal visa atomarem-se medidas gerais e específicas aplicáveis para minimizar os fatorespatológicos causadores de deficiências. Hoje, já bastante difundidas, existemduas ações pós-natais fundamentais para minimizar fatores causais em umdeterminado quadro da deficiência (APGAR) e também para eliminar apossibilidade da instalação de um quadro de deficiência mental (exame dopezinho).

O índice de APGAR é uma escala criada por anestesiologista americana,Virgínia Apgar e hoje muito empregado pelos neonatologistas logo após onascimento, ainda na sala de parto. Este índice de parto. Este índice tem comoobjetivo medir os sinais de vitalidade dos bebês. Virgínia Apgar considerou osseguintes sinais de vitalidade: batimentos cardíacos, choro, tônus muscular,respostas aos reflexos e cor da pele. Estes índices devem ser avaliados no 1º e 5ºminutos de vida. Esta avaliação ocorre em dois momentos para que o bebê quetenha tido algumas dificuldades na hora do nascimento possa reanimar-se e Terum melhor escore no 5º minuto.

O neonatologista soma os pontos obtidos em cada um dos sinais eanalisa o total em relação a seguinte tabela: 10 / 7 pontos- normal- não deve necessitarde Educação especial. 6 / 4 pontos- tratamento e/ou vigilância no berçário-possibilidade de a criança vir a precisar de atendimento especial. 3 / 0 pontos -

31providências enérgicas – crianças de alto risco( com grande tendência paraexcepcionalidade) deverá ser submetida a atendimento precoce a partir do nascimento.

Exemplo:

Pontuação dos sinais vitaisDe um bebê no 1º e 5º minutos.

MINUTOS 1º 5ºBatimentos cardíacos (ausência) 0 1Choro ( fraco) 1 1Tônus muscular 0 1Resposta aos reflexos 1 1Cor da pele ( extremidadesazuladas)

1 1

TOTAL DE PONTOS 3 5

No 1º minuto, o bebê obteve 3 pontos e no 5º minuto seu índice foi de 5 pontos.Portanto, prevalece o último índice. Observando-se a tabela acima, verifica-se que estebebê necessita de um atendimento multiprofissional de imediato. Quanto ao teste dopezinho serve para detectar os problemas de fanilcetonúria e de hipotireoidismocongênito. Em caso positivo, o bebê precis ade alimentação especial para Ter condiçõesde vida normal. A fenilcetonúria é uma doença metabólica que afeta as pessoas que nãoconseguem metabolizar algum aminoácido. A alimentação especial, acima mencionada,evita que a criança desenvolva deficiência mental.

Estima-se que, no Brasil, uma entre 12 mil crianças nasça com fenilcetonúria.Hoje, esta ação, em alguns estados brasileiros, encontra-se regulamentada através de leiestadual própria. Cabe ressaltar ainda, que o “teste do pezinho” detecta tambémalterações cromossômicas, como por exemplo, a Síndrome de Down, alteração no par21, apresentando 47 cromossomos, ao invés, de 46 cromossomos.

Quanto à prevenção secundária, faz-se necessária a organização de serviços de caráterpreventivo, terapêutico e educacional, que se destinam a bebês de alto risco. ParaLORENZO (1976), saber que o desenvolvimento de um bebê corre “o risco” de não serealizar como era esperado, permite que ações sejam deflagradas, tomando-seprovidências para identificação do “risco” que a criança corre, a fim de lhe favorecerum desenvolvimento global e harmonioso. Inúmeras pesquisas já nos comprovam quequanto mais cedo intervimos junto a esses bebês, melhores condições estaremos lhesoferecendo para seu pleno desenvolvimento.

A prevenção terciária existe m ocorrência da instalação de alterações anatômicas,fisiológicas ou psicológicas que irão interferir no desenvolvimento da criança. É nestemomento que a Educação Especial assume papel importante no programa de prevenção,oferecendo a comunidade um serviço de estimulação essencial cuja finalidade édesenvolver atividades que visem o desenvolvimento global e harmonioso da criança.Assim devem ser trabalhadas as diferentes dimensões do desenvolvimento: cognitiva,afetiva, perceptivomotora e social.

O serviço de Estimulação Essencial se destina a crianças portadoras de algum tipo dedeficiência ( auditiva, mental, física, visual, e múltipla) na faixa etária do nascimentoaté o 4 anos. Sugere-se que este serviço se estruture em programas diferentes para que

32se possam respeitar as características de desenvolvimento dessas crianças, dentrodesta larga faixa etária. Tais programas devem organizar-se assim:

Programa l- Orientação aos pais ( do nascimento aos 2 anos)

Programa ll- Atendimento individual aos pequenos grupos ( dos 2 aos 4 anos)

Esta organização se justifica pelo fato de que um bebê até os 2 anos deve ser estimuladopela mãe ou ‘mãe substituta”, porque é com essa pessoa que se estabelece seusprimeiros vínculos, entendendo-se que o vínculo afetivo é fundamental para odesenvolvimento de qualquer criança. Sendo assim, os profissionais deverão orientar amãe para que ela possa, em cãs, de forma bastante lúdica, criar condições quefavoreçam o desenvolvimento de seu filho. A periodicidade deste atendimento deve sersemanal e com duração de aproximadamente de 50 minutos. As crianças com idadeentre 2 e 4 anos, já se apresentam receptivas a uma interação com outras pessoas. Sendoassim, no programa ll, o profissional intervirá diretamente com a criança podendo atéagrupa-la com uma ou outras crianças, proporcionando-lhe uma integração com seuspares., objetivando um próximo momento de sua vida- a educação pré escolar.

Devemos aqui, ressaltar que neste programa é muito importante que a mãe continuesendo orientada. A periodicidade deste atendimento deve ser duas vezes por semana,com uma duração de aproximadamente 50 minutos. Como já foi citado anteriormente, apartir dos 4 anos de idade cronológica, deve ser oferecida a essas crianças umaeducação pré escolar regular e, paralelamente, um atendimento apropriado de EducaçãoEspecial, quando se tratar de crianças portadoras de deficiência visual, física ouauditiva.

Quanto às crianças portadoras de deficiência mental, deve ser-lhes oferecido umatendimento específico de Educação Especial (classe especial) dentro de uma pré-escolar regular. Com relação às crianças com altas habilidades, estas poderãobeneficiar-se do programa ll, anteriormente citado, uma vez que sua detecçãogeralmente ocorre por volta dos 2 anos de idade cronológica. A partir dos 4 anos deidade cronológica, deverão freqüentar uma pré- escola regular além do atendimentoparalelo especializado de Educação Especial.

Cabe ainda lembrar que, para o desenvolvimento deste trabalho, torna-se imprescindíveluma ação conjunta de vários setores da sociedade, principalmente Educação Especial eSaúde, no que tange ao processo de reabilitação. Deve-se ressaltar que o fator básico naprevenção é identificar e minimizar o maior número de fatores causais, gerais, ouespecíficos das deficiências dentro das possibilidades sócio-economicas existentes,colocando-se disponível o máximo de recursos materiais e humanos.

Devem ser prioridades nos programas de Prevenção: Melhor nutrição materna e na 1ª infância Imunização contra infecções bacterianas e viróticas. Exame e aconselhamento genético Educação familiar para reduzir uniões consangüíneas Melhores cuidados e condições pré – natais e perinatais Melhores práticas e incentivos à educação na 1ª infância Imunização de meninas contra rubéola. Identificação precoce dos sinais indicadores de deficiência. Exame pré-nupcial

33Podemos concluir afirmando que uma política sistemática de prevençãodeve envolver todos os segmentos da sociedade.

Maria Therezinha de C. MachadoCeleste Azulay Kelman

Vera Lúcia Flor S. de Ggodofredo

Referências para fixação dos Elementos Fundamentais

Aproximadamente 70% das causas das deficiências podem ser evitadas através demedidas como: exames pré- nupciais, acompanhamento pre-natal, programas efetivosde imunização, etc. A prevenção pode ser primária (tem por objetivo proteger o bebê, principalmenteantes do nascimento); secundária ( deve favorecer o desenvolvimento global eharmonioso da criança de “alto risco” ) e a terciária ( é feita em decorrência de a criançaapresentar alterações anatômicas, fisiológicas ou psicológicas que irão interferir em seudesenvolvimento) O índice de Apgar é um teste usado na hora do nascimento do bebê, com objetivo demedir seus sinais de vitalidade. Dá informações valiosas, apontando as crianças de “altorisco”, que necessitam de atendimento precoce. O teste do pezinho serve para detectar os problemas de fenilcetonúria ehipotireoidismo congênito, que podem provocar o retardo mental, caso o bebê não sejaatendido convenientemente. O serviço de estimulação essencial, em educação especial se destina a criançasportadoras de deficiências desde o nascimento até os 4 anos de idade cronológica. Esteserviço deve se organizar em dois programas: Orientação aos pais ( do nascimento ateos 2 anos) e Atendimento individual ou em pequenos grupos ( dos 2 aos 4 anos) . Deve ser oferecida Educação Pré Escola à criança portadora de deficiência As crianças com altas habilidades, a partir dos 4 anos, devem receber Educaçãi Préecolar e, paralelamente, atendimento especializado de Educação Especial.

Você pode ser um agente importante em sua família entre seus amigos e nacomunidade, divulgando estas informações sobre a prevenção das deficiências.

5. Os Portadores dos Transtornos no Desenvolvimento

Entende-se por condutas típicas as síndromes, os quadros psiquiátricos,as disfunções neurológicas e os distúrbios comportamentais. Desde há muito que esseatendimento dava-se exclusivamente no campo clínico, e na medida em que se agravamos problemas sociais, maior tem sido o aumento do índice estatístico e da freqüênciadesses casos. As condutas típicas se configuram como um dos maiores desafios para aeducação inclusiva, considerando as escassêz de projetos pedagógicos a serem aplicadosem sala de aula, com o intuito de se prover a socialização, o desenvolvimento dehabilidades e a integração social dos portadores desses fenômenos atípicos. Nessa áreada educação especial, também são incluídos os distúrbios emocionais epsicossomáticos, os problemas de conduta sexual e delinquencial, os problemas daindisciplina na escola, os problemas de adaptação escolar, e os da aprendizagemrelacionados com a leitura, a fala e a escrita. À guisa de ilustração, descreveremos oscasos dos autistas e dos hiperativos.

34

5.1. Transtornos Neurológicos

5.1. Autismo.

Autismo Infantil é um transtorno do desenvolvimento da pessoa, em outras palavras, é umtranstornos constitucional. A classificação CID.10, da mesma forma, fala do Transtorno Autista comoum transtorno global do desenvolvimento, caracterizado assim um desenvolvimento anormal ou alterado,o qual deve se manifestar antes da idade de três anos e apresentar uma perturbação característica dasinterações sociais, comunicação e comportamento. Para termos melhor idéia do que se quer dizer comtranstorno do desenvolvimento, seria importante discorrer um pouco mais sobre o que se poderia entenderpor desenvolvimento. A pessoa atual, portanto, desenvolvida e tal como se encontra aqui e agora, obedeceinvariavelmente a seguinte fórmula biossociológica:

Deduz-se disso, que para haver desenvolvimento deve haver mudançasno organismo e, para haver mudanças deve haver estímulos e suporte biológicosuficiente para recebê-los e integrá-los. Portanto, havendo alteração neuropsicológicasignificativa, o desenvolvimento poderá ser seriamente comprometido. Da mesmaforma, podemos dizer que faltando estímulos suficientes e na época oportuna tambémnão haverá desenvolvimento satisfatório. Não havendo, pois, condições psico-neurológicas para um adequado recebimento de estímulos, não haverá adequadodesenvolvimento, não havendo desenvolvimento adequado haverá prejuízo de váriasáreas da performance humana. No Transtorno Autista há prejuízo severo das interaçõesinter-pessoais, da comunicação e do comportamento global.

Os números de incidência do Autismo Infantil divulgados por diversosautores variam muito, à medida que cada autor obedece e/ou aceita diversos critérios dediagnóstico, de tal forma que o que para uns é Autismo Infantil, para outros não é. Dequalquer forma, os índices atualmente mais aceitos e divulgados variam dentro de umafaixa de 5 a 15 casos em cada 10.000 indivíduos, dependendo da flexibilidade do autorquanto ao diagnóstico. Alguns autores têm alegado uma maior incidência, de até 21casos por 10.000, tendo em vista o aprimoramento dos meios de investigação psico-neurológicas mais recentes e da maior flexibilidade para o diagnóstico, entretanto,quando o autismo é mais rigorosamente classificado e diagnosticado, em geral sãorelatadas taxas de prevalência de 2 casos para 10.000 habitantes. Porém,independentemente de critérios de diagnóstico, é certo que a síndrome atingeprincipalmente crianças do sexo masculino. As taxas para o transtorno são quatro acinco vezes superiores para o sexo masculino, entretanto, as crianças do sexo femininocom esse transtorno estão mais propensas a apresentar um Retardo Mental mais severoque nos meninos.

Até hoje o Transtorno Autista carece de maiores explicações médicaspara seu aparecimento. Alguns autores tentaram estabelecer uma relação da friezaemocional das mães e dos pais com o desenvolvimento autista. O próprio Kannerjulgava que a atitude e comportamento dos pais pudessem influir no aparecimento dasíndrome. Ele havia observado em seus 11 pacientes iniciais que ele seus pais eramintelectualizados e emocionalmente frios, na grande maioria dos casos. Tem sidoevidente que, embora seja muito importante no desenvolvimento do transtorno adinâmica emocional familiar, esse elemento não é suficiente em si mesmo para justificaro seu aparecimento. Portanto, o autismo não parece ser, em sua essência, um transtornoadquirido e, atualmente, o autismo tem sido definido como uma síndromecomportamental resultante de um quadro orgânico. Trabalhos em todo o mundo jápropuseram teorias psicológicas e psicodinâmicas para explicar o autismo e as psicosesinfantis, principalmente numa época onde a investigação funcional e bioquímica dosistema nervoso central era ainda muito acanhada. Se for preciso apontar um sintoma

35essencial, básico e primário para o Autismo Infantil, esse sintoma seria o severodéficit cognitivo, a mais importante desvantagem dessas crianças em relação às outras.Mesmo as profundas alterações no inter-relacionamento social, típicas do autismo,seriam secundárias ao déficit cognitivo básico. A prevalência sintomatológica começa aser dada aos déficits cognitivos, em relação ao social. E existe a hipótese do autismoconstituir-se num específico prejuízo do mecanismo cognitivo de representação darealidade.

Também é universalmente reconhecida a grande dificuldade que osautistas têm em relação à expressão das emoções. Faria parte dessa anormalidadeespecífica uma incapacidade de reconhecer a emoção no rosto dos outros, uma falhaconstitucional envolvendo os afetos, uma ausência de coordenação sensório- afetivo edéficits afetivos comprometendo as habilidades cognitivas e de linguagem. Aincapacidade inata para o relacionamento pessoal no Transtorno Autista é reconhecidocomo um dos sintomas principais desde a observação inicial de Kanner. Segundo ele"podemos supor que estas crianças vieram ao mundo com a incapacidade inata deconstituir biologicamente o contato afetivo habitual com as pessoas, assim como outrascrianças vêm ao mundo com deficiências físicas ou intelectuais inatas".

Para um diagnóstico médico preciso do Transtorno Autista, a criançadeve ser muito bem examinada, tanto fisicamente quanto psico-neurologicamente. Aavaliação deve incluir entrevistas com os pais e outros parentes interessados, observaçãoe exame psico-mental e, algumas vezes, de exames complementares para doençasgenéticas e ou hereditárias. Hoje em dia pode-se proceder alguns estudos bioquímicos,genéticos e cromossômicos, eletroencefalográficos, de imagens cerebrais anatômicas efuncionais e outros que se fizerem necessários para o esclarecimento do quadro. Nãoobstante, o diagnóstico do Autismo continua sendo predominantemente clínico e,portanto, não poderá ser feito puramente com base em testes e/ou algumas escalas deavaliação. Segundo o DSM.IV, os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, onde seinclui o Autismo Infantil, se caracterizam por prejuízo severo e invasivo em diversasáreas do desenvolvimento, tais como: nas habilidades da interação social, nashabilidades de comunicação, nos comportamentos, nos interesses e atividades. Osprejuízos qualitativos que definem essas condições representam um desvio acentuadoem relação ao nível de desenvolvimento ou idade mental do indivíduo. Esta seção doDSM.IV inclui o Transtorno Autista, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo daInfância e o Transtorno de Asperger.

De maneira mais ou menos comum, esses Transtornos se manifestam nosprimeiros anos de vida e, freqüentemente, estão associados com algum grau de RetardoMental. Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são observados, por vezes,juntamente com um grupo de várias outras condições médicas gerais, como porexemplo, com outras anormalidades cromossômicas, com infecções congênitas e comanormalidades estruturais do sistema nervoso central. Embora termos como "psicose" e"esquizofrenia da infância" já tenham sido usados no passado com referência aindivíduos com essas condições, evidências consideráveis sugerem que os TranstornosInvasivos do Desenvolvimento são distintos da Esquizofrenia, entretanto, um indivíduocom Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ocasionalmente pode, mais tarde,desenvolver também a Esquizofrenia.

Os interesses da criança autista costumam ser anormais ,principalmente, em seu foco eintensidade. Por exemplo, indivíduos autistas podem aprender uma vasta quantidade de informaçõessobre um determinado assunto, tal como carros ou novelas, memorizando uma gama de informações econversando de forma insistente e estereotipada sobre o assunto por eles escolhido. Em sua atividadelúdica, costumam focar seu interesse em apenas um determinado brinquedo ou determinada maneira debrincar (ex.: ficam enfileirando os carrinhos durante horas) . Os indivíduos autistas apresentam uma

36insistência na ‘mesmice’, que se apresenta pelo seu comportamento inflexível e suas rotinas e rituaisnão funcionais, por exemplo, costumam seguir sempre determinados caminhos até a escola, têm rituaispara dormir ou se alimentar. Mudanças no ambiente que a criança costuma freqüentar podem causarepisódios de agitação psicomotora e agressividade. Mudanças mínimas no ambiente costumam causarquadros mais severos de agitação do que mudanças maiores. Por exemplo, uma menino autista de 5 anoschorou durante quase uma hora até sua mãe perceber que havia retirado um livro de sua estante; ao ter olivro reposto, parou de chorar em segundos.

As rotinas e rituais costumam se agravar na adolescência, chegando até a caracterizarum diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo. Freqüentemente, crianças autistas vinculam-se deforma bizarra a determinados objetos ou partes de objetos, tais como pedras, fios, a roda de um carrinho.Adoram objetos que brilham ou que giram (por exemplo, tampas de panelas). Os objetos, usualmenteselecionados a partir de uma característica particular (cor, textura), permanecem com a criança durantehoras ou dias, e sempre que alguém tenta removê-los, a criança torna-se inquieta ou agressiva, resistindo àmudança. Movimentos corporais estereotipados são comuns e apresentam-se sob a forma de "flapping",balanceio da cabeça, movimentos com os dedos, saltos e rodopios. Esses movimentos costumam ocorrer,principalmente, entre os mais jovens e os que têm um funcionamento global mais baixo. Apesar detambém estar presentes nas crianças que apresentam apenas retardo mental, nos autistas os movimentoscostumam ser mais elaborados e intensos."

Podemos enumerar alguns prejuízos sofridos pela criança autista: (1) prejuizo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dosseguintes aspectos: (a) prejuizo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais tais como contato visual direto, expressão facil postura corporais e gestos pararegular a interação; social; (b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus paresapropriados ao nível do desenvolvimento; (c) falta de tentativa espontânea decompartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (por ex., não mostrar,trazer ou apontar objetos de interesse) falta de reciprocidade social ou emocional;(2) prejuízos qualitativos da comunicação, manifestados por pelo menos um dosseguintes aspectos: (a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada(não acompanhando por uma tentativa de compensar através de modos a alternativos decomunicação tais como gestos ou mímica); (b) em indivíduos com fala adequada,acentuado prejuizo na capacidade de iniciar ou desenvolver uma conversação; (c) usoestereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática, falta de jogos oubrincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível dodesenvolvimento;(3) padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses, e atividades,manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) preocupação insistente comum ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade oufoco(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais(c) maneiras motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar ou torcer mãos oudedos, ou movimentos complexos de todo o corpo); (d) preocupação persistente compartes de objetos;4) Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, cominício antes dos 3 anos de idade; (l) interação social, (2) linguagem para fins decomunicação social, ou (4) jogos imaginativos ou símbolos.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), através de sua ClassificaçãoInternacional das Doenças, 10ª revisão (CID.10), refere-se ao Autismo Infantil (ousíndrome de Kanner) como uma Síndrome existente desde o nascimento ou que começaquase sempre durante os trinta primeiros meses, onde as respostas aos estímulosauditivos e às vezes aos estímulos visuais são anormais, havendo, habitualmente, gravesdificuldades de compreensão da linguagem falada. A fala é atrasada e, quandodesenvolve, caracteriza-se por ecolalia, inversão de pronomes, imaturidade da estruturagramatical e incapacidade de empregar termos abstratos. Geralmente há uma alteraçãodo uso social da linguagem verbal e gestual. Os problemas de relação com os outros são

37os mais graves antes dos 05 anos de idade e comportam principalmente um defeito defixação do olhar, das ligações sociais e da atividade de brincar. A CID.10 fala docomportamento ritualizado do autista, com hábitos anormais, resistências às mudanças(sameness), apego à objetos singulares e brincadeiras estereotipadas. A capacidade depensamento abstrato ou simbólico e de fazer fantasias está muito diminuída nestetranstorno. O nível de inteligência varia do retardo profundo ao normal ou acima donormal. O desempenho é habitualmente melhor para as atividades que requeremaptidões mnêmicas ou visoespaciais automáticas do que para as que necessitam dasaptidões simbólicas ou lingüísticas.Portanto, sobre o Autismo Infantil a CID.10 diztratar-se de "um transtorno invasivo de desenvolvimento definido pela presença dedesenvolvimento anormal e/ou comprometido que se manifesta antes da idade de 3 anose pelo tipo característico de funcionamento anormal em todas as três áreas de interaçãosocial, comunicação e comportamento restrito e repetitivo. Sublinha que o transtornoocorre em garotos três ou quatro vezes mais freqüentemente que em meninas.

5.2. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade - TDAH

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, que passaremos achamar apenas pela sigla TDAH, é um problema de saúde mental que tem trêscaracterísticas básicas: a desatenção, a agitação (ou hiperatividade) e aa impulsividade.Este transtorno tem um grande impacto na vida da criança ou do adolescente e daspessoas com as quais convive (amigos, pais e professores). Pode levar a dificuldadesemocionais de relacionamento familiar e social, bem como a um baixo desempenhoescolar. Muitas vezes é acompanhado de outros problemas de saúde mental. A criançacom TDAH, move-se de uma atividade para a outra, raramente fica numa tarefa mais doque 5 ou, no máximo 10 minutos. Na escola, ela tem problema de concentração notrabalho, é facilmente distraída, não parece ouvir o que está sendo dito e freqüentementenão consegue terminar a tarefa no tempo determinado, (Rapport & Ismond, 1984). Estapouca fixação da atenção torna difícil para a criança seguir mais de uma orientação outarefa por vez.

Associado com os problemas de atenção, há outros de ordem percentual que dificultamainda mais o rendimento escolar. Geralmente a criança com TDAH possue letras mal formadas e comletras trocadas ou faltando, além de ter outras formas de problemas em quase todas as suas ações. Acombinação da hiperatividade com dificuldade de prender a atenção e os problemas de aprendizadovisual-perceptual e auditivo causam o fracasso da criança na escola. Estas dificuldades de aprendizadosão experimentadas pela criança com dificuldade de contenção de impulsos e pouca tolerância para afrustração. As crianças com TDAH são impulsivas em tudo o que fazem. Elas rapidamente ficam iradas etêm brigas freqüentes. Devido à sua impulsividade, as crianças são mais predispostas a acidentes emachucaduras. Aprendendo situações novas, elas também são descuidadas e tentam adivinhar aspalavras, simplesmente olhando a primeira letra. Gradualmente, como continuam com as dificuldades deaprendizado, cessam de tentar.

Para ajuste de seu senso de frustração, muitas destas crianças são tãodesajeitadas que não perfazem a menor atividade física, de maneira satisfatória. Noexame físico, um médico encontra os sinais neurológicos, como se costuma chamá-los(Rapport & Ismond, 1984). Por exemplo, a criança pode ser capaz de ficar num pé só,sem cair, ou pode ter dificuldades em distinguir o lado direito do esquerdo ou de moveros dedos de uma das mãos mantendo os da outra mão imóveis. Estas dificuldadesindicam a deficiência de coordenação e tornam a criança muito diferente das demais.

Desta forma, as crianças portadoras de TDAH são cobertas de um grandenúmero de dificuldades. Elas podem considerar-se retardadas devido às dificuldades na

38escola. Podem também fracassar nos relacionamentos sociais e nos esportes e demaisatividades físicas. E, normalmente, recebem pouco estímulo no lar, devido ao seucomportamento hiperativo e agressivo. Eventualmente, estas crianças desenvolvem umpéssimo amor-próprio. Esperam fracassarem todas as suas tentativas e param de tentar(Weiss & Hechtman, 1979).

Mas, estas crianças têm um excelente potencial. Embora elas possamdesenvolver-se em passos lentos, pelo menos mais devagar do que as criançasconsideradas normais, sua inteligência está num nível normal ou até mesmo pode sersuperior. Freqüentemente, contudo, isto pode não ser aparente, por causa da amplavariedade de comportamentos, nas diferentes áreas do funcionamento intelectual. Este éum ponto de contraste dos testes de QI aplicados aos portadores de TDAH e às criançasnormais, que são bastante similares nas várias áreas da intelectualidade, nestes tipos deteste. Por exemplo, uma criança com TDAH fica numa média baixa quando é testadaem testes que exigem concentração e atenção tais como os testes aritméticos, ascodificações, as informações e os dígitos. Já, saem-se muito bem nos testes verbais, taiscomo de compreensão. No teste da Escola Wescheler de inteligência para Crianças-Revisada, as crianças podem ter, pelas acima expostas, uma variação de 20 pontos ouuma discrepância ainda maior entre as áreas verba e de desempenho. Os testeseducacionais destas crianças ajudam a revelar seu real nível de aprendizado das váriastécnicas de ensino. Os resultados destes testes auxiliam os educadores da escola espaciala desenvolver programas de ensino, que podem atender melhor às necessidades dacriança. Segundo levantamento no curso de atualização realizado na Santa Casade Misericórdia em maio de 2003, as causas do TDAH são desconhecidas. A maioriadas crianças com TDAH não mostra evidências de amplas lesões estruturais ou doençasno sistema nervoso central (SCN). Por outro lado, a maioria das crianças com distúrbiosneurológicos conhecidos causados por lesões cerebrais não exibe déficit de atenção ouhiperatividade. Apesar da falta de uma base neurofisiológica ou neuroquímicaespecífica para o transtorno, ele está previsivelmente associado com uma variedade deoutros transtornos de aprendizagem.

Os fatores contribuintes sugeridos para TDAH incluem exposições tóxicas pré-natais,prematuridade e insulto mecânico pré-natal ao sistema nervoso central fetal. Aditivos alimentares,corantes, conservantes e açúcar também foram sugeridos como possíveis causas do comportamentohiperativo. Nenhuma evidência científica indica que esses fatores sejam causadores do transtorno dedéficit de atenção/hiperatividade. Sabemos mais sobre o que não causa estas alterações do que as reaiscausas do TDAH. Estas são algumas das possíveis causas: A contribuição genética para o TDAH pareceser substancial. De qualquer forma estes supostos genes parecem ser responsáveis não pelo transtorno emsi, mas por uma susceptibilidade ao TDAH e o seu desenvolvimento parece depender da interação destesgenes com diversos outros fatores. Tem-se visto que a nicotina e o álcool quando ingeridos na gravidezpodem causar alterações em algumas partes do cérebro do bebê. Pesquisas indicam que mães alcoólatrastêm mais chances de terem filhos com problemas de hiperatividade e desatenção. É importantelembrar que muitos destes estudos somente nos mostram uma relação de causa e efeito. Mas também, nãopodemos esquecer que estudos com animais mostram claramente alterações no desenvolvimento cerebraldos filhos causados por álcool e nicotina. Alguns estudos mostram que mulheres que tiveramproblemas no parto acabaram causando sofrimento fetal tinham mais chances de terem filhos com TDAH.A relação onde à causa não é clara. Talvez mães com TDAH sejam mais descuidadas e assim possamestar mais predispostas a problemas de gravidez e no parto. Ou seja, a carga genética que ela própria tem(e que passa para o filho) é que estaria influenciando a maior presença de problemas no parto.

Na atualidade, as investigações cobrem um amplo e interessante campoque vai desde aspectos bioquímicos até neurológicos e neuropsicológicos. Assim otranstorno parece ser o resultado de uma interação complexa de um número de fatores,tendo a carga genética um peso importante: se a carga genética é alta (muitos familiarescom o mesmo problema) a influência de fatores ambientais não precisa ser tão grande;se a carga genética é baixa ou até inexistente, fatores ambientais (ainda nãoesclarecidos) devem estar presentes. As dificuldades de atenção constituem, para a

39maioria dos autores, um dos sintomas definidores da hiperatividade. De fato, oManual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais DSM III, 1980 propõem adenominação de “distúrbio por déficit de atenção com hiperatividade”, devido à elevadafreqüência de problemas de atenção em crianças hiperativas, e sua persistência eestabilidade ao longo do tempo. A persistência e estabilidade dos problemas de atençãoproporcionam um valor primário e discriminativo a este sintoma, frente a outros, comoa atividade motora excessiva, que embora caracterize o distúrbio hiperativo, tende adesaparecer com o decorrer do tempo. Para melhor compreensão do alcance dosdistúrbios da atenção a hiperatividade, pode ser útil a referência ao desenvolvimentonormal do controle da atenção, no que podemos distinguir várias etapas (Veja, 1988).Até os dois anos de idade, a atenção é controlada e dirigida por determinadasconfigurações de estímulos, não existindo controle voluntário por parte da criança.Entredois e cinco anos de idade, a atenção é controlada e dirigida por determinadasconfigurações de estímulos, não existindo controle voluntário por parte da criança.Entre dois e cinco anos, surge o controle voluntário da atenção. A criança já consegueconcentrar-se de forma seletiva em alguns aspectos da estimulação externa, mas suaatenção, ainda, é dominada pelas características mais centrais e salientes dos estímulos;é por isso que, de certa forma, continua sendo dirigida para o exterior. A partir dos seisanos, ocorre uma mudança notável. O controle da atenção passa a ser interno. A criançajá é capaz de desenvolver estratégias para atender, seletivamente, os estímulos que lêconsidera relevantes para a solução de determinados problemas, sejam eles ou não osaspectos mais centrais da estimulação externa. Os resultados de estudos experimentaisrealizados com indivíduos hiperativos demonstram que estes processos encontram-sealterados. Por um lado, em termos gerais, pode-se afirmar que estas crianças apresentamdificuldades para concentrar sua atenção durante períodos contínuos de tempo. Poroutro lado, o processo de evolução não chega a ser controlado por estratégias internas,que ajudariam a criança a se concentrar de forma seletiva nos aspectos pertinentes paraa solução eficaz dos problemas; ao contrário, o processo de atenção continua sendodirigido à estimulação externa.

Estas dificuldades intensificam-se nas situações grupais, já que essas situações exigematenção mais sustentada e seletiva para poder manejar a grande quantidade de informação que é gerado.A atividade motora que caracteriza as crianças hiperativas, e com maior freqüência deu nome aodistúrbio, manifesta-se através de uma atividade corporal excessiva e desorganizada que com freqüência,não tem um objetivo concreto. É exatamente esta ausência de finalidade que permite diferenciá-lo dasuperatividade observada no desenvolvimento normal da criança em certas situações.

Juntamente com esta atividade motora desmesurada (que faz com que se considere a criançacomo “uma zona móvel de desastre” (Herbert, 1983), costumam surgir dificuldades tanto em nível demotricidade grossa (por exemplo: dificuldades de coordenação visual-manual), observando-se, com certafreqüência, movimentos involuntários de dedos (sincinesias) que interferem na realização de certastarefas. O comportamento de toda criança, é inicialmente, controlados pelos adultos, segundo normas que,com freqüência, vão contra seus desejos; tais normas, externas e importantes, acabam sendointernalizadas no decorrer de seu desenvolvimento, de forma que o controle externo dá lugar aoautocontrole. Este processo encontra-se alterado nas crianças hiperativas, de forma que a condutaimpulsiva constitui um dos aspectos relevantes, observando-se uma tendência à satisfação imediata deseus desejos e pouca tolerância à frustração.

5.3. Transtorno Obsessivo Compulsivo na Adolescência - TOC

PAULINO, Eudel Fábio Sena1

COSTA, Simony Onofre 2

Dr. Thomé E. Tavares Filho

1·Psicólogo Pós-Graduando em Terapia Cognitivo Comportamental.2·Psicóloga Pós-Graduando em Terapia Cognitivo Comportamental.

40RESUMOEste artigo tem a finalidade em descrever e mostrar um pouco do que é o transtorno obsessivocompulsivo (TOC) na adolescência, o que causa e quais suas obsessões mais comuns, os tratamentos, osintoma de nojo ou repugnâncias, as compulsões, os rituais e comportamentos de adolescentes com TOC.E quais as atenções que vem recebendo estes pacientes adolescentes, e quais os tratamentos existentes. OTOC trata sem dúvida, de um transtorno instigante e potencialmente gerador de grande sofrimento, emfunção de suas características clínicas: associa-se com freqüência à vergonha e à ocultação dos sintomaspelo adolescente com este tipo de problema. Que muitas vezes ao sentir ou observar o TOC, tentasozinho resolver um conflito que se renova permanentemente. Até os familiares pode desconhecer aexistência do problema ou questionar o caráter patológico das manifestações, exigindo do portador umcontrole que foge ao seu alcance, amplificando o desgaste inerente à doença. O TOC nem sempre e defácil diagnóstico, o TOC é talvez o protótipo do transtorno que desafia as tentativas de categorização emnormal e patológico, neurótico e psicótico, orgânico e psicogenético e mesmo as fronteiras com outrostranstornos psiquiátricos. Apesar do número crescente de trabalhos científicos, o TOC continua emgrande parte um enigma para os pesquisadores. Apesar do tema, certamente não estará perfeito. Mas,trata-se de um volume de atualização abrangente, que aborda diversos aspectos do TOC na adolescênciade forma objetiva e clara, pretendendo ser uma referência prática e útil na compreensão e no manejodesses casos.PALAVRAS-CHAVE: TOC, Adolescência; Sintomas; Tratamentos; Causa; Obsessões; Compulsões;Rituais.

“Não existe coisa no mundo que não seja germe de um infernopossível; um rosto, uma palavra, uma bússola, um anuncio de cigarrospoderiam enlouquecer uma pessoa se esta conseguisse esquecê-los”.Jorge Luis Borges, o Aleph.

O objetivo deste artigo é relatar a experiência no tratamento do TOC emadolescentes, ressaltando os padrões de funcionamento reforçadores aoscomportamentos compulsivos e suas dificuldades.

Esperamos com este trabalho aprofundar nossos conhecimentos sobre o problemade que se trata com a finalidade de contribuir pra o esclarecimento e desvincularqualquer comparação que se faça de adolescentes acometidos do transtorno obsessivocompulsivo (TOC). Identificar os principais sintomas, as dificuldades geradas por estetranstorno. Enriquecer nossos conhecimentos sobre os transtornos obsessivoscompulsivos (TOC).

De acordo com LOTUFO-NETO (1993) diz que o transtorno obsessivocompulsivo (TOC) na adolescência é o estudo dos transtornos Psicológicos e dasmudanças e da estabilidade que se farão ao longo de nossa vida. Começando nainfância, passa pela adolescência e chega à idade adulta. Diversos são os tratamentosexistentes tipos; fármaco-terapia associada à terapia cognitivo-comportamental, e nãomais só a psicanálise. A medicina tem em muito evoluído nestes últimos séculos, e osseres humanos tem sido foco de estudo cientifico na busca da cura destes transtornosobsessivos compulsivos (TOC). A medicina vem procurando descrever, explicar,predizer e modificar o comportamento, para que este adolescente em estudo tenha umavida normal na sociedade e familiar. Quanto mais se explora o ser humano maior ocampo de exploração ainda a seguir, é como um empreendimento sempre em evolução.(LOTUFO-NETO, 1993).

O Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) na adolescência é a combinação deobsessões e compulsões que nada mais é do que a repetição de atos, rituais, atividades e

41pensamentos recorrentes e insistentes que se caracterizam por serem desagradáveisrepulsivos e contrários à índole do paciente adolescente.

O Transtorno obsessivo-compulsivo consiste na combinação de obsessões ecompulsões. São pensamentos recorrentes insistentes que se caracterizam por seremdesagradáveis repulsivos e contrários à índole do paciente adolescente. Por exemplo,um adolescente honesto tem pensamentos recorrentes de roubo, trapaça e traição; umadolescente religioso tem pensamentos pecaminosos, obscenos e de sacrilégios. Ospensamentos obsessivos não são controláveis pelos próprios adolescentes. Ter umpensamento recorrente apenas pode ser algo desagradável, mas ter obsessões épatológico porque causa significativa perda de tempo, queda no rendimento esofrimento. Como o adolescente perde o controle sobre os pensamentos, muitas vezespassa a praticar atos que, por serem repetitivos, tornam-se rituais. Muitas vezes têm afinalidade de prevenir ou aliviar a tensão causada pelos pensamentos obsessivos Assim,as compulsões podem ser secundárias às obsessões. As compulsões são gestos, rituaisou ações sempre iguais, repetitivas e incontroláveis. Um adolescente que tente evitar ascompulsões acaba submetido a uma tensão insuportável, por isso sempre cede àscompulsões. Os adolescentes nunca perdem o juízo a respeito do que está acontecendoconsigo próprios e percebem o absurdo ou exagero do que está se passando; mas comonão sabem o que está acontecendo, temem estar enlouquecendo, e pelo menos nocomeço tentam esconder seus pensamentos e rituais. No transtorno obsessivo-compulsivo os dois tipos de sintomas quase sempre estão juntos, mas pode haver apredominância de um sobre o outro. Um paciente adolescente pode ser mais obsessivoque compulsivo ou mais compulsivo do que obsessivo.

O quadro clínico do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) na adolescência ébastante semelhante ao do adulto, contudo existem algumas características que diferemdo infantil. O transtorno compulsivo obsessivo inicia-se geralmente na infância e ascrianças tentam ocultar seus sintomas, assim como os adultos. O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) normalmente é diagnosticado através de um diálogo entre oadolescente e alguém em quem ele confie e assim não será difícil fazer o diagnóstico. Otratamento precoce minimiza muito o prejuízo causado pelo transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) que prejudica principalmente na educação e na área derelacionamentos, tanto no âmbito familiar quanto no social, e normalmente este tipo detranstorno em adolescentes faz com que estes sejam distraídos, ausentes, calados, e seisolam para o mundo a sua volta. (KNAPP, 2004).

Estes transtornos levam o indivíduo a realizar atos, rituais, pensamentos eatividades que não consegue evitar em realizar e quando não realizados, o pacientepassa por sintomas físicos tais como, palpitações, tremores, suor excessivo e umaaflição brutal achando que poderá acontecer algo de ruim para si ou para outras pessoaspodendo levá-lo a um quadro de depressão. (LOTUFO-NETO, 1993).

Na adolescência o quadro clínico do transtorno é bem semelhante ao do adulto eassim como o adulto, os adolescentes tentam ocultar os sintomas. Além de prejudicar aeducação e o relacionamento das amizades pode se tornar um doente crônico elimitante. (LEVY, 2005). O adolescente portador do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é preso aosseus próprios pensamentos chamados de obsessão de repetições de gestos que são ascompulsões. Estes pensamentos continuados geram angústia e ansiedade nestesadolescentes, e as ações compulsivas são uma tentativa de controlá-los. Olhar-se noespelho repetidas vezes, por exemplo, tem o objetivo trazido pelo pensamento obsessivode estar sempre gordo ou magro demais. O paciente quando se olha no espelho passa a

42angustia temporariamente e logo surge o pensamento novamente, desencadeandonovamente as compulsões. (LOTUFO-NETO, 1993).

Atualmente, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) na adolescência é vistocomo um transtorno neuropsiquiátrico, para cuja origem concorre a fatores de ordembiológica, como vulnerabilidade genética, disfunção neuroquímica cerebral, é necessárioverificar o ambiente familiar em que foi educado e outros dados importantes para queseja reconhecido pelo profissional se este adolescente é vitima de TOC ou não.(CORDIOLI, 2007). Tem sido também muito valorizada a relação funcional entre obsessões ecompulsões, ou seja, o fato de o paciente descobrir e aprender que os rituais aliviam aansiedade associada às obsessões e passa por este motivo a repeti-los. Seu tratamento, emfunção desses novos fatos, passou a ser a fármaco-terapia associada à terapia cognitivo-comportamental, e não mais a psicanálise. (CORDIOLI, 2007). Estas mudanças refletem as transformações que ocorreram no contexto cultural etecnológico, as quais influenciam metas, atitudes e ferramentas que os cientistas utilizampara realizarem seus trabalhos com pacientes adolescentes portadores do TOC. Odesenvolvimento cognitivo comportamental de adolescentes, segundo alguns cientistastem três principais aspectos: físico, cognitivo e psicossocial. (KAPLAN & SADOCK,1993).1.1 O TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo na Adolescência A ansiedade em adolescente, como um fenômeno psicopatológico distinto, tem sidofoco de atenção de psiquiatras e psicólogos infantis nos últimos anos. O TOC é umtranstorno mental incluído pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentaisda Associação Psiquiátrica Americana (MDETMAPA) entre os chamados transtornos deansiedade. Manifesta-se sob a forma de alterações do comportamento tipo: rituais oucompulsões, repetições, evitações, dos pensamentos, as obsessões como dúvidas, preo-cupações excessivas e das emoções tais como: medo, desconforto, aflição, culpa,depressão. Sua característica principal é a presença de obsessões, ou seja, pensamentos,imagens ou impulsos que invadem a mente e são acompanhados de ansiedade oudesconforto, e das compulsões ou rituais: comportamentos ou atos mentais voluntários erepetitivos, realizados para reduzir a aflição que acompanha as obsessões. Estasobsessões na adolescência são pensamentos ou impulsos que invadem a mente de formarepetitiva e persistente. Podem ainda ser imagens, palavras, frases, números, músicas,etc. Sentidas como estranhas ou impróprias, as obsessões geralmente são acompanhadasde medo, angústia, culpa ou desprazer, o adolescente se fecha para o mundo. (KNAPP,2004).

Os adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) mesmo desejandoou se esforçando, não conseguem afastá-las ou suprimi-las de sua mente. Apesar deserem consideradas absurdas ou ilógicas, causam ansiedade, medo, aflição oudesconforto, a pessoa tenta neutralizar realizando rituais ou compulsões, ou através deevitações tipos: não tocar, evitar certos lugares, cores, sons. (SILVA, 2004).

1.2 As Obsessões mais Comuns que Envolvem os Adolescentes

Considera-se etapa fundamental da avaliação e a identificação de manifestaçõesansiosas em seus diferentes aspectos e nas diversas situações da vida destesadolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). E seguem algumasobservações, e as obsessões mais comuns que envolvem os adolescentes com TOC são:

Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação, cheiros; lavagemou limpeza excessiva;

Dúvidas; verificações ou controle;

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Preocupação com simetria, exatidão, ordem, seqüência ou alinhamento; erepetições ou confirmações;

Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoasprincipalmente as mais próximas; família amigos;

Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios, relacionados a sexo,com um comportamento sexual violento, falar obscenidades, etc.;

Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar; Preocupações com doenças ou com o corpo; Religião, pecado culpa, escrupulosidade, sacrilégios ou blasfêmias, compulsões

mentais: rezar, repetir palavras, frases, números; Pensamentos supersticiosos: preocupações com números especiais, as cores da

roupa, datas e horários que acham que podem provocar desgraças, contagensrepetidas por horas;

Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas e indesejáveis; Ordem, simetria, seqüência ou alinhamento; Acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis, poupar ou economizar sem

necessidade; Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar os dedos, ouvir sons; Preocupação com sujeira, contaminação, medo de contrair doenças e lavagens

excessivas das mãos e corpo; ou louças e roupas;

1.3 Sintomas

O transtorno obsessivo-compulsivo é classificado como um transtorno deansiedade por causa da forte tensão que sempre surge quando o paciente adolescente éimpedido de realizar seus rituais. Mas a ansiedade não é o ponto de partida dessetranstorno como nos demais transtornos dessa classe: o ponto de partida são ospensamentos obsessivos ou os rituais repetitivos. Há formas mais brandas dessedistúrbio nas quais o paciente tem apenas obsessões ou as compulsões são discretas,sendo as obsessões pouco significativas. Qualquer ritual diário de higiene, repetitivo eexagerado é um sintoma de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), e deve serobservado pelos pais ou responsáveis por estes adolescentes, os sintomas mais comunsque devem ser observados.

Os sintomas obsessivos mais comuns são: Medo de contaminarem-se por germes, sujeiras etc.; Imaginar que tenha ferido ou ofendido outras pessoas; Imaginar-se perdendo o controle, realizando violentas agressões ou até

assassinatos; Pensamentos sexuais urgentes e intrusivos; Dúvidas morais e religiosas; Pensamentos proibidos;

Os sintomas compulsivos mais comuns são: Lavar-se para se descontaminar; Lavar as mãos; Escovar dentes; Repetir determinados gestos; Verificar se as coisas estão como deveriam, porta trancada, gás desligado,

etc.; Tocar objetos; Contar objetos; Ordenar ou arrumar os objetos de uma determinada maneira;

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Rezar; Tomar banho; Repetição de ações; Escrever a mesma palavra ou texto; Ler a mesma revista, jornal ou livro; Checagens compulsivas; Tarefa escolar; Arrumação de brinquedos; Contagem; Contar as lâminas de uma persiana várias vezes;

Para saber se estão com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), deve-se verificarse estes adolescentes usam de simetria, na arrumação de armários, na arrumação debrinquedos. Deve ser consideradas etapa fundamental da avaliação e a identificaçãodestas manifestações ansiosas em seus diferentes aspectos e nas diversas situações navida deste adolescente. (SILVA, 2004).

Uma das obsessões mais comuns é a preocupação excessiva com sujeira oucontaminação, seguida de compulsões por limpeza, lavações excessivas e danecessidade de evitar tocar em objetos, ou de freqüentar lugares considerados sujos oucontaminados. Manifestam-se sob diversas formas em adolescentes como asrelacionadas a seguir:

Lavar as mãos inúmeras vezes ao longo do dia; Lavar imediatamente as roupas que tenham sido usadas fora de casa, mesmo

estando esta limpa; Lavar as mãos imediatamente ao chegar da rua; Trocar excessivamente de roupa; Tomar banhos muito demorados, esfregando demasiadamente o sabonete pelo

corpo; Usar sistematicamente o álcool para limpeza das mãos ou do corpo; Lavar as caixas de leite, garrafas de refrigerantes, potes de margarina, antes de

guardá-los na geladeira; computador, vídeo game; Passar o guardanapo nas louças ou talheres antes de servirem-se, mesmo estas

estando limpas; Usar xampu, sabão, desinfetante ou detergente de forma excessiva e em todos os

lugares.

1.4 Compulsões ou Rituais e Comportamentos de Adolescentes com TOC

Os adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) usam decompulsões ou rituais, que são comportamentos ou atos mentais involuntários erepetitivos, executados em resposta a obsessões, ou em virtude de regras que devem serseguidas rigidamente. Os exemplos mais comuns são lavar as mãos, fazer verificações,contar, repetir frases ou números, alinhar, guardar ou armazenar objetos sem utilidade,repetir perguntas, etc. (KNAPP, 2004).

Nem sempre as compulsões têm uma conexão realística com o que desejamprevenir; tipo alinhar os chinelos ao lado da cama antes de deitar para que não aconteçaalgo de ruim no dia seguinte; dar três batidas em uma pedra da calçada ao sair de casa,para que a mãe não adoeça. Nesse caso, por trás desses rituais existe um pensamento ouobsessão de conteúdo mágico, muito semelhante ao que ocorre nas superstições.(SILVA, 2004).

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Compulsões e rituais são utilizados praticamente como sinônimos, embora otermo “ritual” possa gerar alguma confusão, na medida em que praticamente todas asreligiões e diversos grupos culturais adotam comportamentos ritualísticos e contagensnas suas práticas: ajoelhar-se três vezes, rezar seis ave-marias, ladainhas, rezar três oucinco vezes ao dia, benzer-se ao passar diante de uma igreja. Existem rituais parabatizados, casamentos, funerais, etc., e envolvem ritos que lembram os transtornosobsessivo-compulsivos (TOC). Por esse motivo, há certa preferência para o termo“compulsão” quando se fala em TOC. As compulsões aliviam momentaneamente aansiedade associada às obsessões, levando o adolescente a executá-las toda vez que suamente é invadida por uma obsessão. Por esse motivo se diz que as compulsões naadolescência têm uma relação funcional a fim de aliviar suas aflições com as obsessões.O adolescente é tentado a repeti-las, em vez de enfrentar seus medos, o que acaba porperpetuá-los, tornando-se ao mesmo tempo prisioneiro dos seus rituais e pode seguir poruma vida inteira se não tiver o tratamento necessário e por profissionais habilitados,com fármaco terapia associados à terapia cognitivo-comportamental. (CORDIOLI,2007).

Em adolescente com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), as avaliaçõesdevem incluir entrevistas clinicas para coletas de informações junto aos pais eprofessores e ou responsáveis. Devem ser dividido em varias fases: identificação doproblema; escolha do tratamento adequado a este adolescente; sintomatologia clinica aolongo do tratamento; avaliação e resultado final. Neste caso o terapeuta deve ser capazde escolher entre as técnicas disponíveis, aquela que melhor se adequar àscaracterísticas do adolescente paciente e o seu respectivo problema, demonstrando destaforma solidariedade e compreensão que facilitem ao adolescente expor suasdificuldades. (KNAPP, 2004).

1.5 Compulsões Mentais em Adolescentes

Em adolescentes algumas compulsões não são percebidas pelas demais pessoas,pois são realizadas mentalmente e não mediante comportamentos motores, observáveis.Mas elas têm a mesma finalidade: reduzir a aflição associada a um pensamento tipo:

Repetir palavras especiais ou frases; Rezar; Relembrar cenas ou imagens; Contar ou repetir números; Fazer listas; Marcar datas; Tentar afastar pensamentos indesejáveis, substituindo-os por pensamentos

contrários.

Cabem aos pais, professores e ou responsáveis por estes adolescentes comtranstorno obsessivo-compulsivo (TOC), estarem atentos a qualquer sinal decomportamento diferente neste paciente adolescente, pois muitas vezes tentam camuflaro problema, quando na verdade sentem-se perdidos e solitários, achando muitas vezesque são diferentes dos demais, querem sejam irmãos colegas de turma ou mesmodesconhecidos. Estes cuidados devem ser postos aos adolescentes com estas disfunçõesde comportamento obsessivo compulsivo. (SILVA, 2004).

1.6 Evitações de Adolescentes com TOC

46Os adolescentes em geral com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), têm

obsessões relacionadas com sujeira ou contaminação, ou mesmo medos supersticiososexagerados, adotam com muita freqüência comportamentos evitativos, como forma denão desencadearem suas obsessões. Esses comportamentos, se por um lado evitamansiedades e aflições, acabam causando problemas que podem chegar a serincapacitantes, e vão muito mal à escola ou na sociedade como um todo, em razão docomprometimento que acarretam à vida diária. Tais restrições são em geral impostas aosdemais membros da família o que acaba inevitavelmente provocando conflitos. (SILVA,2004).

1.7 Nojo ou Repugnância de Adolescentes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo(TOC)

Em adolescentes nem sempre as evitações estão necessariamente associadas aoreceio de contrair doenças ou ao medo de contaminação por germes ou pesticidas.Alguns adolescentes em tratamento se referem que evitam tocar em certos objetos,apenas por nojo ou repugnância: por exemplo, tocar em carne, gelatina, colas, urina,sêmen, sem que necessariamente tenham medo de contrair alguma doença específica, ouque passe pela sua cabeça algum pensamento catastrófico específico. O interessante éque esses sintomas também podem desaparecer com o mesmo tratamento, ou seja, porprofissionais habilitados, com fármaco terapia associados à terapia cognitivo-comportamental, e a terapia de exposição e prevenção de rituais utilizada para otratamento dos demais sintomas do TOC. Alguns exemplos de evitações comuns emadolescentes portadores do TOC que têm obsessões por limpeza e medo decontaminação são:

Não tocar em trincos de portas, corrimãos de escadas ou de ônibus; não tocar nasportas, nas tampas de vasos, descargas ou torneiras de banheiros, ou usar umlenço ou papel para tocá-los;

Isolar compartimentos e impedir o acesso dos familiares quando estes chegam darua; obrigá-los a tirar os sapatos, trocar de roupas, lavarem as mãos ou tomar umbanho quando chegam da rua;

Restringir o contato com sofás ou cobri-los com lençóis, não sentar com a roupada rua ou com o pijama;

Não sentar em bancos de praça ou de coletivos; Não encostar roupas usadas contaminadas, nas roupas limpas dentro do guarda-

roupa; Evitar sentar em salas de espera de clínicas ou hospitais e principalmente em

lugares especializados em câncer ou AIDS; Não usar talheres de restaurantes ou de outras pessoas da família; Não usar telefones públicos; Não cumprimentar determinadas pessoas, tipos: mendigos, aidéticos, pessoas

com câncer, etc.; Não utilizar banheiros que não sejam os da própria casa; Evitar pisar no tapete ou piso do banheiro em casa ou no escritório; Não freqüentar piscinas coletivas ou tomar banhos no mar. Evitam sentar em carteiras que outros alunos tenham sentado. Exagerada limpeza dos cadernos livros, lápis, canetas;

Na verdade, a preocupação com sujeira, germes, doenças e contaminação é o temadominante nos pensamentos e preocupações desses adolescentes com transtornoobsessivo-compulsivo (TOC). Eles os transformam em cuidados e precauções

47excessivas e impõem esses cuidados aos demais membros da família, causandodiversos tipos de constrangimentos, discussões e desentendimentos em muitos casos.Essas exigências causam conflitos constantes, o que compromete a harmonia familiar esocial deste adolescente. Normalmente, essas manias obsessivas consomem muitotempo, gerando angústia e ansiedade tanto para a criança quanto para seus familiares.(MIGUEL, 1996).

Outro fator que pode comprometer o rendimento destes adolescentes em geral comtranstorno obsessivo-compulsivo (TOC), infelizmente, são os surtos psicóticos, comunsnessa faixa etária. Nesse caso muitos outros sintomas farão parte do quadro. Agressõesfreqüentes, rebeldia, atitudes de oposição ou reações violentas. A agressividade naadolescência é um problema complexo. Terá maior valor quando surgir na vida dojovem de um momento em diante, ou seja, ser uma novidade em seu comportamento enão um traço característico de sua personalidade. Pode resultar de modismo ou comocomportamento desejável no meio social do adolescente. Pode, não obstante, refletir umconflito emocional íntimo e/ou um quadro depressivo, felizmente de fácil tratamento, ouainda, um sinal de abuso de drogas, infelizmente de difícil tratamento e, finalmente,pode representa um transtorno de conduta, sem tratamento este adolescente nãoconseguirá sair sozinho desta situação. (MIGUEL, 1996).

1.8 A Psicoeducação e a Familiarização com o Modelo Psicoterápico

Para se conseguir a adesão do adolescente segundo KNAPP (2004), em geral comtranstorno obsessivo-compulsivo (TOC), ao tratamento, é indispensável que ele tenhauma boa compreensão sobre a natureza do TOC: o que são as obsessões, quais as suascaracterísticas e como identificá-las; as distorções cognitivas associadas, como, porexemplo, a avaliação anormal do risco, as antecipações catastróficas; o que são osrituais e suas funções de avaliar a ansiedade desencadeada pelas obsessões; aspossibilidades que existem de tratamento a terapia comportamental e a farmacoterapia.É conveniente que estas explicações sejam dadas aos familiares mais próximos ou pelomenos ao familiar que tenha contato mais direto com este adolescente, pois significauma orientação em relação às atitudes para com o adolescente e muitas vezes oposto aoque vinha sendo praticado. Devem ser orientados a não reforçar os rituais como, porexemplo, estimular a checagem quando o adolescente tem dúvidas, e não tentar diminuira ansiedade deste adolescente com TOC. Nem sempre parece lógico que seja propostoum tratamento que possa incrementar os níveis de ansiedade. A família, em muitassituações, pode ter uma grande importância no tratamento do adolescente em geral comtranstorno obsessivo-compulsivo (TOC).

Em adolescentes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), geremnormalmente conflitos nas relações interpessoais pode ser um importante fator desurgimento e/ou agravamento dos sintomas. Os demais membros muitas vezes nãocompreendem e não toleram os sintomas do adolescente, que interferem no ritmo dosdemais, nos seus hábitos de higiene, alimentação, lazer, passando a segregar oadolescente ou puni-lo por tais dificuldades. Noutras ocasiões, por falta de orientação,adotam atitudes reforçadoras dos sintomas, como, por exemplo, estimulando os rituais eas evitações nestes adolescentes. Os familiares são de grande utilidade na avaliaçãoinicial, pois muitas vezes podem relatar sintomas que passaram despercebidos, destaforma sua ajuda e de fundamental importância auxiliando na elaboração das listas derituais e de evitações, para avaliar o curso e os resultados do tratamento desteadolescente com transtorno obsessivo compulsivo (TOC). (KNAPP, 2004).

1.9 Tratamentos de Adolescentes com TOC

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O primeiro passo é procurar a experiência de um profissional capacitado paradiagnóstico, aconselhamento, tratamento e ajuda. Juntamente com o adolescente, osfamiliares e o médico podem chegar a uma decisão sobre o tipo mais adequadotratamento para o paciente. Segundo KNAPP, (2004), que a observar em adolescentessintomas devem os pais procurar a orientação de profissionais qualificados, quetrabalham com adolescentes, para fazer o diagnóstico, pois na maioria das vezes, oadolescente, não tomará iniciativa de queixar-se dos sintomas obsessivos compulsivosaos pais ou seus responsáveis. Ao comprovar os sintomas do TOC o profissional deverárecomendar psicoterapia acompanhada ou não de uso de medicamentos. E devem serutilizadas técnicas de relaxamentos, o treino de imaginação, a solução de problemas, omanejo de recompensa e a reestruturação cognitiva. Estas técnicas ensinam osadolescentes a tencionar e relaxar vários grupos musculares, focalizando as sensaçõesdecorrentes da tensão corporal e utilizando essas sensações como dica para relaxar, já otreino de imaginação deve incluir atividades que incentivem o lado imaginativo doadolescente e seja um facilitador entre terapeuta paciente, trabalhando na solução e nosobjetivos a serem atingidos para a solução do problema. Deve ser escolhida a alternativapossíveis e plausíveis de serem testadas e com a maior probabilidade de sucesso nesteadolescente com transtorno obsessivo compulsivo (TOC).

1.10 Quando Tratar na Infância e Adolescência

Às vezes há grande dúvida sobre a necessidade de se recomendar ou procurar umtratamento psiquiátrico, para adolescentes com transtorno obsessivo compulsivo (TOC).Não se sabe ao certo quando, exatamente, este adolescente deixou de lado a chupeta eadotou a televisão, no sentido cultural. Não, estamos falando do adolescente que vêtelevisão e come ao mesmo tempo. Falamos do adolescente que encontrou na televisão,por meio da imagem e do som, a sedução estética, a provocação e estimulação sensitiva,os temas de relevância atual, tais como a violência, o amor, a sexualidade, a amizade, atraição, o desejo, a ganância, o sucesso. E antes que pudéssemos ver a criança, passarplacidamente para a pré-adolescência e adolescência, e vemos surgir um ser infantóideou adolescentóide que se torna um consumidor crescentemente voraz dos objetos e dascoisas, os quais, apresentados como a última novidade e requisito para a felicidade,aliciam o desejo do consumo. Este certamente é um adolescente com transtornoobsessivo compulsivo (TOC). (KNAPP, 2004).

Segundo a (ABP) em estudos recentes diz que há cerca de cinco milhões decrianças demonstram problemas mentais, segundo informa a Associação Brasileira dePsiquiatria (ABP). São dados levantados através de uma pesquisa para estimar aprevalência de sintomas dos transtornos mentais mais comuns na infância e naadolescência (de 6 a 17 anos) e as formas de atendimento mais utilizadas. Pela pesquisa,entre essas crianças com problemas mentais, 28.9% não conseguiu tratamento, 46,7%obtiveram tratamento no SUS e 24,4% conseguiu tratamento através de convênio ouparticular. É um cenário triste, pois a falta de tratamento traz conseqüências sérias. Estesadolescentes que não conseguem tratamento se desenvolvem mal e se tornam adultosvulneráveis, com dificuldades de manter sua autonomia, estabilidade econômica ecuidados com os filhos, que também ficam mais vulneráveis.

Segundo o presidente da ABP, Dr. João Alberto Carvalho, que incentivou apesquisa, “a criança não toca só nosso coração, mas principalmente nosso compromissoético”. Pesquisar a saúde mental da criança é pensar prevenção, educação, informação ecombate ao estigma. (ABP, 2007).

491.11 Sintomas de Problemas Emocionais Comuns em Adolescentes Segundo a(ABP)

Tabela 1SINTOMAS ENCONTRADOS NA PESQUISA %

Hiperatividade/Desatenção 8.7Tristeza/desânimo/choro 4.2Ansiedade com separação da figura de apego 5.9Dificuldades com leitura, escrita e contas. 7.8Medos específicos (insetos, trovão, etc.). 6.4Ansiedade em situações sociais 4.2Ansiedade com coisas rotineiras (provas, o futuro, etc.). 3.7Comportamentos desafiadores, opositivos/irritabilidade. 6.7Dificuldades de compreensão/atraso escolar 6.4Problemas com o uso de álcool e/ou drogas 2.8Mentiras/brigas/furtos/desrespeito 3.4Pesquisado por: Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo/2007 e ABP.

Segundo informa a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), mais de trêsmilhões (8,7%) têm sinais de hiperatividade ou desatenção; 7,8% possuem dificuldadescom leitura, escrita e contas (sintomas que correspondem ao transtorno deaprendizagem), 6,7% têm sintomas de irritabilidade e comportamentos desafiadores e6,4% apresentam dificuldade de compreensão e atraso em relação a outras crianças damesma idade. Sinais importantes de depressão também aparecem em aproximadamente4,2% das crianças e adolescentes. Na área dos transtornos ansiosos, 5,9% têm ansiedadeimportante com a separação da figura de apego, 4,2% em situações de exposição sociale 3,9% em atividades rotineiras como deveres da escola, o futuro e a saúde dos pais.(MORAES, 2004).

Mais de um milhão das crianças e adolescentes (2,8%) apresentam problemassignificativos com álcool e outras drogas. Esta população parece ter enfrentado umadificuldade ainda maior para conseguir tratamento. Na área de problemas de conduta,como mentir, brigar, furtar e desrespeitar, 3,4% das crianças apresenta problemas.(MORAES, 2004).

Apesar da necessidade de acompanhamento médico, não há recuperação sem aajuda da família, dos professores e de todos os envolvidos com estes adolescentes emtratamento. Em primeiro plano a família tem que ser muito envolvida com o tratamento,sendo, em alguns casos, a própria causa do problema e de sua total solução. O que se vêem estudos pesquisados que é comum haver um conflito entre o paciente adolescente e amãe, e se os pais vivem brigando, ou tendo algum tipo de desentendimento mesmo queeste seja velado, este adolescente chega muitas vezes parar de comer, está pode ser umaforma de chamar a atenção, mantendo a família unida atenta ou evitando que os paisdiscutam. Ou seja, os pais são de todos os envolvidos com este adolescente com TOC omais importante e que terá melhor rapidez e cura no tratamento em sua companhia oucom a atenção deste pai. (CABALLO, 2007)

Para pacientes crônicos muito graves, severamente incapacitados ou suicidas quenão se beneficiaram da farmacoterapia ou com a terapia comportamental, mesmoincrementada no domicílio ou em ambiente hospitalar, com ideação suicida, uma última

50alternativa é a neurocirurgia. Atualmente já existem intervenções que dispensammedicamentos psicóticos e outros apesar dos sintomas persistirem e as lembrançasassustarem estes adolescentes em tratamento, há diversas intervenções que vem sendoministrados com medicamentos e outros experimentos que são na verdade experimentalnada ainda concreto nestes tratamentos do (TOC). Mas que caminham para ajustes ecura de pacientes em tratamento por transtornos obsessivos compulsivos. (CORDIOLI,2007).

1.12 Diagnóstico

Segundo CARDIOLI (2007), os sintomas obsessivos e compulsivos sãoexclusivos do transtorno obsessivo-compulsivo, para fazer o diagnóstico, além dossintomas são necessários outros critérios. O tempo gasto com os sintomas deve ser deno mínimo uma hora por dia ou quando o tempo for inferior a isso é necessária aexistência de marcante aborrecimento ou algum prejuízo pessoal. É preciso que emalgum momento o adolescente reconheça que o que está acontecendo seja excessivo,exagerado, injustificável ou anormal. Isso faz com que o paciente adolescente ache queestá enlouquecendo e tente esconder o que se passa, fica assustado e quando chega aomédico apresenta essa preocupação.

Ao contrário do que se pode pensar a impressão que o adolescente tem a respeitode si mesmo é um sinal de bom funcionamento mental, pois o adolescente conseguereconhecer algo de errado em si mesmo. Os sintomas não podem ser dependentes deoutro transtorno, por exemplo, se a preocupação tem como foco a possibilidade de ternovos ataques de pânico não se pode fazer o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo neste momento o melhor é ter paciência e aguardar o melhor momento paradiagnosticá-lo.

A Adolescência é um período de intensas atividades e transformações na vidamental do indivíduo, o que, por si só, leva a diversas manifestações de comportamentoque podem ser interpretadas por leigos como sendo doença, na puberdade, geralmente, afase inicial das mudanças no aspecto físico é contrária aos modelos de estética ideais.Essa distonia entre o corpo e a aspiração pode desencadear sérias dificuldades deadaptação, uma baixa auto-estima, uma falta de aceitação pessoal, resultando emproblemas depressivos, anoréticos, obsessivo-compulsivos, entre outros transtornos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O desenvolvimento deste trabalho de pesquisa bibliográfica foi à realização de umgrande objetivo que traçamos ao longo do período do curso, o qual nos possibilitou umaestreita interação com vários tipos de problemas que interferem na vida de adolescentescom TOC. Com este texto, iremos buscar novos focos para o futuro, que nos permiteexplorar as possibilidades ainda não imaginadas, e resolver problemas com suasaplicações na vida destes adolescentes com transtorno obsessivo compulsivo, construirnovas possibilidades, concentrar-se no novo, fomentar a criatividade e aceitar asambigüidades e ajudar estes adolescentes a integrar sua compreensão cognitivaexperimental, para superar problemas do cotidiano. Aprender a lidar com seu novomundo sem medo, e alcançar novas metas em sua vida.

De modo geral, a adolescência favorece as dificuldades de diagnóstico detranstornos mentais, seja pela ocorrência de sintomas atípicos dos transtornosemocionais nessa fase da vida, seja pelos equívocos desses sintomas com a maneiraemocional exuberante e típica desta idade, apresentam sentimentos de culpa por sua

51simples existência podem estar presentes, como por exemplo, sentir-se como se fosseum "fardo para seus pais, para outras pessoas. Costuma comunicar para pessoas de suaintimidade que "sua vida não tem sentido e que a sua morte seria um alívio para todos”.

A pessoa com transtornos mentais necessita amizade e compreensão comoqualquer outra pessoa.

O tratamento do TOC avançou consideravelmente nestas últimas duas décadas. Asevidências são fortes de que fatores de natureza física (circuitos cerebrais envolvendo aneurotransmissão) serotonérgica (núcleo caudado, cíngulo, giro orbitofrontal), lesãocerebral; fatores genéticos; fatores de natureza psicológica: comportamentais,cognitivos, psicodinâmicos podem influir na gênese, agravamento, manutenção etratamento do transtorno, embora nenhum deles, isoladamente, possa explicar toda ariqueza da fenomenologia observada neste estudo bibliográfico.

O resultado deste estudo nos trouxe varias respostas como as possíveis causas doTOC na adolescência e sua influência no cérebro humano e seu comportamento.Podemos entender todo o desenvolvimento histórico e os esforços dos pesquisadorespara descobrir as causas e o tratamento melhor recomendado aos adolescentes comTOC. Apesar de estar bem estabelecido que adolescentes com TOC com tratamentotenham melhorado seus sintomas, uma porcentagem substancial trinta a quarenta porcento, não responde a tratamentos farmacológicos, tampouco a psicoterapiaacompanhada ou não de uso de medicamentos. Mesmo os que respondem muitos não securam. Desta forma, existe hoje um grande esforço no sentido de se subtipar o TOCbuscando-se novos fatores preditivos de prognóstico e de resposta aos diferentestratamentos.

O Curso de Terapia Cognitivo Comportamental foi de grande valor porque nospossibilitou o conhecimento de uma área de estados que facilita nosso trabalho nocontexto psicológico, detectando problemas e intervindo sobre os mesmos através detécnicas psicológicas pra que sejam amenizados as dificuldades e os sintomas do TOC.

Em fim, ao final de mais uma etapa de estudos, estamos felizes por termosconcluído esta especialização que nos deu a oportunidade de obter novos conhecimentosque só dependerá de cada um de que deste fez parte, fazê-lo crescer através da constantebusca do saber através de bibliografias e novos projetos.

REFERÊNCIAS

ABP - Associação Brasileira de Psiquiatria. CARVALHO, João Alberto. SãoPaulo/SP. 2007.CABALLO, Vicente E. Manual para o Tratamento Cognitivo Comportamental:Dos Transtornos Psicológicos. Transtornos de ansiedades sexuais, afetivos e psicóticos.Ed. E Livraria Santos São Paulo. 2007.CORDIOLI, Aristides. Vencendo o Transtorno Obsessivo-Compulsivo. São Paulo.Ed. Artmed. SP. 2007.LEVY, Daniela; Transtorno Obsessivo Compulsivo na Infância, in. Clube do Bebeendereço eletrônico: http://www.clubedobebe.com.br/, acessado em 26 de outubro de2005.LOTUFO-NETO, F. Distúrbio Obsessivo-Compulsivo e Depressão. Jornal Brasileirode Psiquiatria, v. 42, n. 1, p. 29-32, 1993.

52KNAPP, Paulo. E Colaboradores. Terapia Cognitiva – Comportamental na PraticaPsiquiátrica. Artmed. Porto Alegre. 2004.KAPLAN & SADOCK; Manual de Farmacologia Psiquiátrica, 1993.MIGUEL, E.C. Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo: Diagnóstico eTratamento. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1996.MORAES, C. Tratamento do TOC Infantil, in. PsiqWeb, Internet, disponível emwww.psiqweb.med.br, 2004.SILVA, Ana Beatriz. Mentes e Manias. São Paulo, Gente: 2004.

5.1.4. O Stress e seus efeitos Psicossomáticos

1. Introdução

O estresse não surge por acaso, há uma ou várias causas que contribuem para suamanifestação. De uma maneira geral tem-se que a principal causa do surgimento doestresse está relacionada às situações de trabalho. E é evidenciado que ele acarrete cadavez mais ao ser humano enquanto trabalhado. Tornou-se evidência após o surgimentoda evolução e transformações tecnológicas. A partir deste marco o mundo do trabalhomudou. O profissional vive sob continua tensão, as exigências neste campo são muitas,pois além de suas responsabilidades habituais, a outras como a competitividade, onde aatualização é constante, o que faz com que supere seus próprios limites, e isto podelevá-lo ao estresse. No entanto o ser humano se torna presa fácil dos agentes estressores.

Dentre deste contexto encontra-se o motorista de ônibus urbano, vítimas empotencial ao estresse na cidade de Manaus. Eles são os alvos de nossa pesquisa, poisatualmente o número de veículos transitando em nossa cidade tem contribuído paragrandes congestionamentos, principalmente em horários de pico, que exigem a fluidezdos veículos. Como não bastasse este profissional está exposto a outras situações comoas intempéries, a instabilidade da nossa alteração climática, períodos de muita chuva oude temperaturas extremas. A pressão social, quanto à determinação da pontualidade doshorários, a agilidade no deslocamento, a questão do conforto do próprio veiculo quenem sempre vem de encontro ao anseio da população.

Além da exposição a situações de risco como assalto, horários de trabalhoinapropriados, faltando-lhes o descanso necessário, horários indefinidos para umaalimentação saudável, e outras como privações das necessidades fisiológicas de formageral. Para tanto, pretende-se analisar situações de trânsito em que se sentem maispropenso ao estresse, bem como apontar comportamentos de situações geradoras deestresse, enfocando especialmente a abordagem psicoterápico, utilizando-se da TerapiaCognitiva como fonte de apoio, mais apropriada na atualidade para em situações desofrimento psíquico a estes trabalhadores.

A identificação dos efeitos psicossomáticos será aplicada a motoristas de ônibusurbanos, através de questionários com perguntas abertas e fechadas a motoristas deempresas de ônibus urbano.

Nessa perspectiva, ao elaborarmos o presente estudo, temos como objetivos,identificar os possíveis efeitos psicossomáticos do estresse em motoristas de ônibusurbano no trânsito na cidade de Manaus; analisar situações do trânsito e dos fatores daurbanização mais propensos ao estresses; elaborar um estudo sobre o estresse e seusefeitos físicos, mentais, emocionais, fisiológicos e psicossomático; apontar

53comportamentos habituais de situações geradoras de estresses; enfocar a TCC comoapoio psicoterápico em situações de sofrimento desencadeados pelo estresse no trânsito.

No marco teórico, nos aportamos em estudos com uma revisão de literaturaatualizada em que apresentamos a conceituação do Stress, sua etiologia, sintomatologia,seus efeitos psicossomáticos, e sua prevalência no contexto urbano, além de apontarmoso trânsito urbano como um dos preditores da vida estressada, levando em conta os seusefeitos nas mais diversas formas de manifestações comportamentais. Em contraponto,apresentamos um estudo clínico sobre os métodos e técnicas de tratamento através daTerapia Cognitivo-Comportamental, em que se aplica à educação e tratamento do stressna vida urbana.

Na segunda parte deste trabalho, desenvolvemos um estudo exploratório commotoristas de ônibus, com o objetivo de mensurarmos os efeitos do stress nas suas maisdiversas formas de manifestações comportamentais, com uma abordagemmultidimensional, considerando as variáveis emocionais, temperamentais e condutuais,como veremos.

2. CONCEITO DE ESTRESSE

O termo estresse foi usado por Hans Seyle em 1976 pela primeira vez na área desaúde. Ele notou que várias pessoas sofriam de muitas doenças de ordem físicasacompanhados de alguns sintomas muito comuns como falta de apetite, desânimo,fadiga e alterações da pressão. Isto fez com que fossem feitas várias pesquisas de ordemmédica onde conseguiram definir na época o estresse como: “Um desgaste geral doorganismo” (LIPP, 1998, p.19).

O ritmo acelerado da sociedade atual deixa a maioria de nós muito estressados.Somos impulsionados a agir cada vez mais rápido, usando o menor tempo possível.

Várias são as situações que nos causam estresse, mas a fonte de estresse podeestar no indivíduo, como forma de perceber; na forma de motivos ou desejos nãorealizados.

Usualmente, as situações que são percebidas de forma estressante e que podemser mais, intensas, incluem eventos traumáticos não usados do dia a dia da pessoa, sãoconsiderados incontroláveis e é desafiadora a nossa capacidade (ATKINSON, 2002)

Tende Caballo (1996) a conceituar o estresse na atualidade como uma respostade origem biológica, diante a situações percebidas e avaliadas como ameaçadoras e queo organismo não possui recursos para o enfrentamento adequado. Entende o fatorbiológico como resposta, mas ao mesmo tempo destaca o fator psicológico comorelevante. E que são as percepções cognitivas da situação, versos a capacidade dapessoa para enfrentá-lo. Mas por outro lado, acredita que a resposta biológica agregacomponentes dos sistemas, “neurofisiológico, neuroendócrino e neuroimunológico,além de acompanhar-se dos componentes subjetivos e comportamentais”. (CABALLO,1996, p. 149)

O estresse na atualidade é considerado como sendo um dos maiores males oudoenças que afligem a humanidade, pelo fato desse distúrbio atingir praticamente todasas faixas etárias comprometendo a parte física e psicológica do ser humano (MOLINA,1996).

54O mesmo autor salienta:

O estresse pode ser definido como qualquer situação de tensãoaguda ou crônica que produz uma mudança no comportamento físico noestado emocional do individuo e uma resposta de adaptaçãopsicofisiológica que pode ser negativa ou positiva no organismo. Tanto oagente estressor como seus efeitos sobre o indivíduo podem ser descritocomo situações desagradáveis que provocam dor, sofrimento e desprazer.(MOLINA, 1996, P.18).

Infere também, que o estresse pode ser proveniente de uma situação que podeser uma motivação boa, quanto ruim. E afirma ainda que uma situação que pode serestressante para uma pessoa, pode não ser para a outra. Isto que dizer que os sintomasfísicos de estresse quanto à forma que ele vai afetar o indivíduo, pode ser resultante daincapacidade e falta de habilidade, em reconhecer a tempo de lidar com ele.

O dicionário médico Bantam, define estresse como “qualquer fator de ameaça àsaúde do corpo e que tem efeito adverso no funcionamento geral” (Molina, p. 19, 1996).Qualquer existência de estresse tende a deixar vulnerável o indivíduo; seja eleproveniente de preocupação, podendo ser injúrias, doenças, sempre estão associadas econtribuem no desencadeamento outras formas de doenças.

Outros dicionários, como o da Merriam Webster, vem a definir o estresse comopressão, ação ou efeito ou mesmo força que pode se exercida tanto sobre um corpo,quanto coisa. Esta força sendo resultante da ação provinda do estresse se torna capaz deproduzir inúmeras alterações de ordem psicofisiológicas ou psicopatológicas, conformerelato de Molina, autor supra citado.

Salienta ainda o mesmo autor, que os psicocientistas definem o estresse comosendo o fator, uma força ou forças ou conjuntos de tensões provindas do meio ambiente,ou de situações diárias do cotidiano do indivíduo, capazes de gerar uma força tãopotente com capacidade de induzir a uma resposta negativa em busca da adaptação, ouesta força pode também levar a resposta negativa.

Quando a resposta é negativa, pode ser considerada como incapacitante, malsucedida, pois é nestes casos que surgem os sintomas de doenças. Enquanto a outra, agede forma contrária, não produzindo efeitos destrutivos, o organismo se torna resistenteao ataque.

Os tipos de respostas no qual trata o autor, tem como objetivo a preservação daprópria sobrevivência, e age de forma instintiva, sendo válida tanto para o homemquanto para os animais.

Em matéria publicada na Istoé – o autor define o estresse como sendo “tensão”ou “insistência”, estar estressado subtende estar em situações de pressão” ou “estar soba ação de situações de estímulos persistentes”. Desta forma, qualquer estímulo capaz deprovocar o aparecimento de um conjunto de respostas orgânicas, mentais, psicológicase/ou comportamentais relacionadas com mudanças fisiológicas padrões estereotipadas,pode ser proveniente de um agente estressor.

Esta mesma revista nos mostra que o indivíduo pode usar de defesas contra oestresse presente na vida diária, para tanto, é necessário que conheça a causa para quepossa evitá-lo, ajustar-se ou se adaptar a ele.

Alega também que as principais defesas estão dentro de nós mesmos, e que aforma de combatê-lo é trabalhar a forma física, mental através de atividades saudáveis.

3. O ESTRESSE E SEUS EFEITOS PSICOSSOMÁTICOS

55 Sobre sintomas psicossomáticos, Grunspun, (1999) relata que todos os órgãos,

todos os aparelhos e todos os sistemas podem evidenciar alterações nas suas funções, napresença de qualquer emoção e pensamento.

Salienta o mesmo autor, o que se tem entendido até o momento, em relação aalterações dos sistemas físicos, é que agem com as manifestações de naturezafisiológica, e suas implicações estão fundamentadas nas emoções ou pensamentos, quecarrega na corrente sanguínea, algumas substâncias de natureza bioquímicas; e nestainteração, agem sobre os mais diferentes órgãos do corpo, interferindo na funçãohabitual do organismo.

Diz ainda, que o distúrbio psicossomático tem características especificas, dacondição clínica. Sendo assim, a soma pode aparecer em alguns órgãos, ou aparelho.

Há perturbações que podem ser transitórias ou permanentes, que tem como causaoriginária, uma desorganização de fundo psicológico e que pode evoluir. E estasmanifestações não devem ser separadas dos processos de maturação e desenvolvimento.

A abordagem do termo distúrbio psicossomático, tem sido ideal ou maisapropriado para o autor supracitado, por considerar a doença humana em geral, comonão tendo uma única abordagem de origem etiológica.

Para este autor, no distúrbio psicossomático há intervenção de variados fatores aserem levados em consideração. E que, além da manifestação de origem somática ouainda física, observada de imediato, devemos levar sempre em consideração, conformesugerem outros autores, os fatos fisiológicos, psicológicos e sócio-culturais, assim comooutros, como a possibilidade de influências de natureza genética e bioquímica.

A Medicina Psicossomática busca enfatizar, a unidade e a interação entre mentee corpo. Geralmente a certeza adquirida por demonstração é a de que os fatorespsicológicos são importantes no desenvolvimento de todas as doenças (KAPLAN,1997).

É importante enfatizar que situações de pressão emocional podem produziremoções que podem traduzir-se em respostas somáticas no eixo do hipotálamo-hipófise-supra-renal. Ocorrendo este fato altera-se a sintonia entre cérebro e os sistemasendócrinos e imunológicos o que acarreta o desencadeamento de vários problemas,(Matéria revista Istoé). Quando há liberação dos hormônios, adrenalina e cortisol ocoração acaba batendo mais rápido, a pressão arterial sobe e as taxas de colesterolaumentam.

Acrescenta ainda que a somatização trata-se também de um processo pelo qualdistúrbios de origem psíquica, emocional, traduzem-se em mal estar, sendo estaspodendo ser ou não de causas orgânicas. Aqui estão alguns dos problemas mais citadospelos somatizadores: dor no peito, fadiga, tontura, dor de cabeça, inchaço, dor nascostas, falta de ar, insônia, dor abdominal, torpor e outros como palpitações, respiraçãorápida, suor excessivo, perda de apetite, aumento da vontade de urinar e redução deinteresse sexual.

A rotina em geral ou situações de vida estressantes, estímulos, internosexternos, onde o homem dentro do seu meio está favorável a vivenciar com o passar dosanos, por conseguinte, geram desafios ao qual o indivíduo não consegue responderadequadamente. Assim sendo, os mais variados eventos de vida em que o sujeito estápropenso a passar, vão causar futuramente Transtornos Psicossomáticos subestimadospela população em geral.

56 Alguns Transtornos Psicossomáticos como: morte de um dos cônjuges,divórcio, morte de um membro da família, congestionamentos, acidentes de trânsito,bem como o acúmulo de mudanças de vida em um único ano aumenta a incidência deTranstornos Psicossomáticos. (SADOCK, 1997).

O mesmo autor enfatiza que pessoas que lidam com os mais variados tipos deestresse de forma otimista, não sendo pessimista, estão mais seguras a nãodesenvolverem uma doença psicossomática e quando o fazem acabam se reestruturandomais facilmente.

Molina (1996) refere-se que poucas pessoas desconhecem os efeitos que oestresse pode causar em diferentes órgãos e sistemas e estruturas do corpo humano. Jáque o estresse diminui significativamente a resistência de todos os sistemas doorganismo. Por conseguinte, existe um grande número de doenças, males e distúrbiosassociados ao estresse.

Algumas características e fatores do estresse: são mais sutis (estressepsicossocial); muitos estão associados com a competição; são mais numerosos eocorrem com maior freqüência, não podemos evitá-la, porque toda a sociedadecontemporânea, especialmente nas cidades grandes está envolvida; as fontes de estresseencontram-se mais propagadas na rua, no local de trabalho, nos meios de comunicação eaté intrisicamente na pessoa acometida. Para ambos os autores, os efeitos do estresse são abrangentes e estes efeitos nãoagem da mesma forma aos indivíduos. Cada pessoa reage de forma diferente, e osdistúrbios emocionais provenientes do estresse, vêm sempre associados com aansiedade, medo, depressão insegurança, e outras manifestações através docomportamento que pode ser o consumo de substâncias químicas, como o consumo dedrogas, hostilidade ou agressividade. Os efeitos mais comuns característicos do estressepodem surgir na forma de dores musculares, dor de cabeça, e outros tipos. O distúrbiomais comum da atualidade da vida urbana tem sido a depressão, principalmente quandoo indivíduo tem uma situação de fundo psicológico infantil, e que se depara com outrasatuais; havendo uma correlação conflitante, e o indivíduo não encontra outro meio, anão ser o de sucumbir-se.

Mas como alguns autores acreditam na relutância do individuo em obterrespostas para fins de adaptação, costuma definir este processo como sendo umaresposta de natureza fisiológica ou de fundo emocional que pode ocorrer quando umestímulo interno ou externo dá origem ao surgimento da ansiedade, e consequentementea instabilidade emocional. Estas mudanças podem ser mal interpretadas e confundidascomo mudanças de comportamento, mesmo tendo sintomas característicos como: “afalta de concentração, hiperatividade motora, dificuldade para relaxar” e outros denatureza psicofisiológicas “dor muscular, aumento da atividade cardíaca” (MOLINA, p.20, 1996).

O estresse em uma pessoa pode causar tantas reações bioquímicas eneurofisiológicas na medula supra renal, músculos lisos e esqueléticos, estas reações,porém, podem ser consideradas tão globais e completas como as que ocorrem emsituações ameaçadoras físicas ou psicológicas agudas ou crônicas (MOLINA, 1996).

Conforme Molina, um indivíduo quando se encontra na presença de situaçõesestressantes, logo podemos observar processos neurofisiológicos e neuroquímicos queproduzem superativação de centros e tratos neurais, estimulação de neurotransmissoresque podem ser sintetizados como uma mudança total no equilíbrio do organismo.

Salienta alguns especialistas que comer demais, perda de peso, perda daresistência imunológica, hipertensão, morte repentina, função hormonal anormal, doresmusculares, são algumas das reações encontradas em pessoas que vivenciam situaçõesde estresse no dia-a-dia. Entretanto, a presença de estressores na rotina das pessoas variade pessoa para pessoa, isso acontece, porque nossa capacidade de resistência mudaconstantemente.

57Os sinais e sintomas psicossomáticos podem se assemelhar com períodos da

baixa resistência orgânica e psicológica, quando o sujeito é submetido a situações quecausam desconforto, no entanto, os fatores cognitivos e sociais têm muita influênciapituitária e adrenal ao estresse (MOLINA, 1996).

Enfatiza ainda, que quando o sujeito tem baixa auto estima, perda da motivaçãoe interesse pelas coisas, são fatores psicossociais, pois aumentam a capacidade dosujeito ficar mais propenso a uma situação estressante.

Ambos os autores observaram, que o desgaste era causado por alteraçõespsicofisiológicas, quando a pessoa se via forçada a enfrentar qualquer situação que fosseproveniente de um agente estressor. Isto quer dizer, que qualquer situação que possadespertar uma emoção forte, exige mudança de comportamento, mesmo sendo boa oumá, ela é uma fonte de estresse. Desta forma, o estresse pode ser um acontecimentotanto bom quanto achar um emprego, ou ruim como estar na condição de umdesemprego.

4. A VIDA ESTRE$SSADA NO CONTEXTO URBANOÉ de conhecimento do trabalhador que com o crescimento das cidades, e as

oportunidades de emprego oferecido pelas indústrias, fez com que o atraísse das áreasrurais, migrando-se para as áreas urbanas. Tais mudanças tinham como atrativoprincipal o tão sonhado emprego. Juntamente com ele, havia outras situações que lheproporcionava melhores condições de vida, como oportunidade de estudo,especialização em determinadas atividades, e outros, como o convívio social, facilidadede atendimentos na área da saúde etc.

A poluição do meio ambiente, os congestionamentos incalculáveis de trânsito, osassaltos imprevistos, a carga horária de horário trabalho que muitas vezes, excede ohorário normal, a falta de horários definidos para se alimentar, estão cada vez maispresentes em nossas vidas. Além de outras de ordem familiar, que influencia a nossaforma de pensar e tendo como conseqüência, a ansiedade, depressão e outroscomprometimentos de ordem física e mental.

Franklin (1996) relata que são tantos os tipos de lutas na qual o homem atualestá envolvido, que praticamente ninguém está livre de ser portador de estresse,independente de qual ramo de atividade que esteja inserido. Todos são alvos,suscetíveis, principalmente quando se trata de competições nas diversas esferas laboral.

Estamos sempre convivendo pressionados no meio urbano, mesmo quando nãoestamos exercendo atividades remuneradas, estamos sob pressão. Principalmentequando se trata dos meios de comunicação em massa, em que somos bombardeados portodos os lados, com informações indesejadas, nos impulsionando ao consumismo. Sãoaquisições de bens indesejáveis, além de pagamentos de encargos como taxas deconsumos como água, luz, Iptu’s, telefones e outros, característicos da vida urbano, emultas incidentes, em caso de atrasos. São pessoas que sofrem de estresse destanatureza, pois são vitimas em potencial do estresse associados com a competição edemandas de natureza psicossocial.

São muitas obrigações a cumprir, uma delas é a de competir. O fator competiçãotem levado muitos indivíduos, principalmente os executivos, que tem que tentar sersempre o melhor, o mais eficiente, o modelo ideal contemporâneo, conforme cita autorsupra citado.

58Uma grande parte da população das grandes cidades

tem-se transformado em “indivíduos pulantes” que secaracterizam pela “grande corrida” na qual estão envolvidos.Acredita-se que nessa corrida contra o tempo não permite queeles possam viver no contexto da realidade. Não raro umgrande número desses indivíduos perdem gradativamente acapacidade afetiva, a coesão do ego e o principio da realidade( FRANKLIN, 1996, p.37) .

Situações desta natureza são vivenciadas diariamente no contexto urbano. Aspessoas estão sempre correndo sob alegação de que estão sempre apressadas ouatrasadas. Não sobra tempo se quer para dar atenção a quem lhe fala, muito menos aosfilhos, ou as pessoas mais próximas da família. E vivem sempre correndo, corre paratomar banho, se alimentarem, para não perder o transporte, para fazer cursosindispensáveis para a competição no mercado de trabalho, dentre tantas outras situaçõespertinentes ao contexto da vida urbana.

Segundo enfatiza Franklim, estamos vivendo numa sociedade contemporâneaem que às pessoas estão submetidas, constantemente a situações conflitantes, em virtudedas diversas situações em que são submetidos, sobre forma de competição. No entanto,o corre, corre, a negação de falta de tempo ou mesmo de afeto que sentimos, é pelo fatode estarmos em busca da satisfação de um grande número de objetivos, e que devem seratingidos em curto prazo. Isto justifica o número de indivíduos nos centros das grandescidades, serem os mais vulneráveis ou suscetíveis ao estresse.

Acrescenta ainda o mesmo autor, que muitos são os fatores que interferem navida das pessoas em épocas atuais que vivemos que além das situações já enumeradas,existem muitas outras que influenciam consideravelmente na ocorrência edesencadeamento do estresse, como o trânsito pesado nas grandes cidades, queprovocam demoras desnecessárias, o uso constante de buzinas, sem necessidadeaparente, a diminuição do espaço territorial, ocupados pelos prédios, caracterizado porespaços mínimos delimitados para moradia, espaço tomados pela quantidade de carrosnas vias urbanas, causando congestionamentos por falta de infra-estrutura adequada,para atender a demanda populacional, dentre tantas outras situações, do contextourbano.

5. O TRÂNSITO COMO FATOR DE ESTRESSE

Dizem estudiosos que o “milagre brasileiro” baseou-se em grande parte nocomplexo industrial automotivo, enquanto paralelamente, a estrutura viária e a oferta detransporte coletivo irrigavam os fluxos de urbanização e de aglomeração populacional.

Estes eram processos, interligados, em meios as quais se desenvolveriam asviações urbanas, Anísio (1999) e ao mesmo tempo sem se perceber, o trabalhadorvivia momentos difíceis de fadiga e estresse com o intuito de cumprir as exigênciasfeitas pelas mudanças.

Iniciava-se assim, processos de mudanças em todos os setores industrializados.A cada ano, as concessionárias de automóvel-automotores, despejam milhares de

carros em nossas cidades, as vias ficam cada vez mais congestionadas, são filasquilométricas nas principais avenidas da cidade de Manaus.

Ninguém escapa das filas, as pessoas vivem a beiras de um colapso, e estados denervos. Os principais alvos são os condutores. Vivem sob situações que proporciona odesencadeamento de estresse com maior intensidade.

59 Muitas pessoas envolvidas diariamente neste processo apresentam alterações

comportamentais, observáveis em situações de trânsito. A desatenção causada muitasvezes pela impaciência, ansiedade, inquietação, o soar de buzinas, ou outros tipos como,cometer excesso de velocidade nas vias não permitidas, paradas bruscas, saídasdesnecessariamente abruptas, não comprimento das leis de trânsito, são algumassituações mais comuns e características da alteração comportamental, em nossa cidadepelos condutores, pois o sistema atual de vias, não tem suportado a quantidade deveículos automotores que pretendem circular ao mesmo tempo.

Neste contexto interativo, existem outras situações que também dificulta aindamais o deslocamento dos veículos, e proporciona um desajuste psicológico aoscondutores, especificamente do motorista de ônibus urbano em nossa cidade. Sãoaglomerações de barracas nas calçadas que ocupam o local de circulação de pedestres.Sendo assim, o pedestre passa a dividir o espaço da via, que até então, é destinado aosveículos.

Como não bastasse há ruas que são fechadas, interditadas constantemente nosfinais de semanas para realização de festas, ou eventos, isto faz com que os motoristasdesviem do seu trajeto usual. E além de ser um fator gerador de estresse, faz com quenão cumpram os horários pré-determinados.

São situações desta natureza que levam a população a não compreender osobstáculos oriundos, e transfere ao motorista, a responsabilidade que até então, não sãode suas competências, mas da própria população, dos empresários, ou dos própriosórgãos públicos. Como exemplo, as más condições das vias, são buracos por toda acidade, falta sinalização adequada, fiscalizações não tão preparadas para auxiliá-los emsituações difíceis, em que requer a presença de um agente de trânsito, e outras como asdo tempo, as intempéries.

Na cidade de Manaus, bem diferentes de outras regiões, ocorrem apenas duasestações ao ano. Uma de inverno, que chove praticamente meio semestre e outra deverão respectivamente. Estas alternâncias, também influenciam nas atribuições domotorista de ônibus urbano na cidade de Manaus. Por um lado, no caso do inverno,chove muito, e as pistas, vias, nem sempre estão preparadas para o escoamento deáguas, são inúmeros carros que diminuem a velocidade máxima permitida, se apagam,atrapalhado mais ainda a fluidez de carros. Aumenta a dificuldade quanto à visibilidade.Quando verão, são temperaturas extremas, sol que é muito quente, e a população queesta nas filas dos congestionamentos fica inquietas, impacientes, irritadas, a ponto deagredirem outros que estão ocupando o espaço. E, por outro lado, os passageirosusuários que transferem suas inquietações aos motoristas como se fossem osresponsáveis por tais situações.

6. AS IMPLICAÇÕES DO ESTRESSE NO COMPORTAMENTORetrocedendo-nos ao passado, verifica-se que o homem está inserido num

contexto evolutivo amplamente acelerado. Neste contexto encontramos a evoluçãoautomobilística que apesar dos benefícios indispensáveis que trouxe a nação, trouxetambém inúmeros donos a saúde do ser humano enquanto trabalhador.

As implicações do estresse no comportamento para Molina(1996) o estresse temuma conotação tanto física quanto psíquica. Sendo assim uma pessoa pode confirmarque está sob pressão, isto significa que pode estar sobrecarregada por uma força internaquanto externa, ou mesmo externa. E esta ação sobre ela pode estar agindo de tal formaque ocasiona alterações físicas psicológicas e psicossomáticas. Desta forma pode

60significar que quando esta pessoa diz que está estressada, significa que diversos tiposde fatores físicos, psíquicos e ambientais possam estar agindo diariamente sobre o seucomportamento.

Em matéria publicada na Revista Istoé, convivemos constantemente com oestresse, porque com esta interação, físicas e psíquicas, estamos alternando e mudando onosso comportamento a todo instante. São várias as causas que contribuem para essasmudanças e que acabam por desencadear doenças. Refere-se também, que as doençasprovindas do estresse, podem variar de pessoa a pessoa, pois as nossas reações físicas eemocionais vão depender de como essa pessoa percebe as situações que possamproporcionar o estresse.

Assinala ainda que, são vários os sinais de alerta, como referido antes. E estessinais vão variar de pessoa para pessoa, mas que os primeiros sinais de estresse, são asalterações em nosso comportamento, resultante das alterações emocionais. São elasquase sempre observadas por outras pessoas, pois nem sempre a pessoa consegue seperceber de que está sendo vítima do estresse, pois os sintomas mais comuns são: oaumento de tensão, irritabilidade e temperamento. Pode surgir também, como ataque deraiva ou constante preocupação. Podem ocorrer alterações do apetite e peso.

E acrescenta ainda mais os dados obtidos da revista. .As reações surgem comoum todo, pois são várias partes do corpo que podem ser afetadas pelo estresse Oindivíduo fica suscetível às doenças, tanto físicas como emocionais. Segundo o mesmoautor, “A produção de hormônios como a adrenalina e o cortisol aumentam”, causandoalterações no batimento cardíaco, pressão arterial, pressão sanguínea e no metabolismo.

Acometido por estas reações o comportamento sofre influenciaproporcionalmente, sendo assim, o indivíduo com stress muda o seu jeito de ser.

Algumas pessoas preferem se isolar, fica indiferente, perdem o interesse nascoisas que gostavam de fazer antes; podem tornar-se inseguras, indecisas ou mesmoagressivas de forma física ou verbal.

Podem tornar-se também, obsessiva, rígida, podendo ocorrer mudanças naspráticas sexuais. São alterações que dificilmente o ser humano que está sob situação deestresse, possivelmente possa negar que tenha mudado a sua forma de ser.

Constantemente o corpo e a mente do indivíduo estão sendo sobrecarregadoscom situações de estresse. Consequentemente, mais tarde pode resultar no que échamado de falha, colapso ou desestruturação, que consiste em doença orgânica ouincapacidade de trabalhar, confusão mental e falta de auto percepção da realidade, porconseguinte, o nível de colapso que o indivíduo se encontra é diretamente proporcionalao nível de estresse em que vive, e a capacidade de defesa do mesmo (MOLINA, 1996).

Conforme Molina, o organismo apresenta a seguinte resposta diante a umasituação de colapso: mudança na circulação, no coração e nos músculos esqueléticos,apresentado ainda outras estruturas, como o trato gastrintestinal (gastrite ou úlceraduodenal), dores de cabeça, e nos músculos esqueléticos podem ser observados comfreqüência. E por volta dos 40 anos, encontramos as seguintes patologias: infarto,doenças coronarianas e hipertensão; estas, porém, ocorrendo com mais freqüência eseveridade nestes pacientes.

61Pode constatar Molina (1996), que à medida que aumenta o estresse

psicossocial sobre o indivíduo, aumentam proporcionalmente a competição e anecessidade de adquirir bens materiais. Estes fatores descritos acima tendem a tornar oindivíduo, especialmente os que moram nas grades cidades mais competitivos. Sendoque esta competição significa estresse, e que vem a significar futuramente mudançasorgânicas e comportamentais no indivíduo.

O autor acima supracitado enfatiza que o estresse pode nos tornar solitários,egoístas e auto centrados. Por conseguintes alguns indivíduos afirmam que quandoestão estressados, estes, porém, não acabam agindo de forma consciente e que existealguma coisa interferindo no seu comportamento e atitudes em todos os níveis:econômico, familiar, emocional e no emprego.

É interessante mencionar alguns sintomas dos portadores de ansiedade eestresse:

Perdem progressivamente os amigos; Não dão importância ás coisas simples do cotidiano; Não dão importâncias aos outros; Perdem a capacidade de expressão ou de liberar as emoções; São exigentes e carentes de atenção; Perdem progressivamente de auto percepção; São revoltados completamente para o trabalho ou para a competição; Estão mais propensos a sentirem irritabilidade e a frustração do

cotidiano; Ficam impacientes com mais facilidade quando esperam por um

atendimento; As conversa dos outros não parece interessante, por isso pode ser

interrompido a qualquer momento;

7. A TERAPIA CONGNITIVA COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DOESTRESSE

No início do ano de 1960, na Filadélfia, surgiu uma nova maneira de pensar apsicoterapia contemplada pelo psiquiatra Aron Beck, onde abordava os princípiosteóricos prático, como sendo essenciais para uma nova concepção, a qual seja TerapiaCognitiva Comportamental.

A Terapia Cognitiva tem como princípios básicos para a compreensão psíquica doser humano, a inter-relação que se dá entre a cognição a emoção e o comportamento;sendo que é levada em consideração a implicação deste processo no funcionamentonormal da pessoa, onde a atenção específica é voltada para os portadores de patologias.

Qualquer evento comum, corriqueiro, pode gerar diversas formas de sentir e agir.Mas que cada pessoa age e sente de formas diferentes, salientando que: “Não é o eventoem si que causa, gera as emoções, e os comportamentos; mas sim o que nós pensamossobre o evento: nossas emoções e comportamentos estão influenciados pelo quepensamos”. (KNAPP, 2004).

Segundo o mesmo autor, a Terapia Cognitiva Comportamental, é designada comoum termo genérico e que se tem como diretriz as mais variadas técnicas, que por sinalsão embasadas pelo modelo cognitivo-comportamental e que estão embasadas emproposições fundamentais do modelo da TC. Sendo assim, enfatiza que para definir as

62características das proposições é necessário que se compreenda de que forma aatividade cognitiva influência o comportamento. Outra proposição que defendem, é quea atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada; bem como a que se refere aocomportamento desejado, em que ele pode ser influenciado pela mudança cognitiva(KNAPP, 2004).

Vários estudos foram realizados no decorrer dos anos 70 aproximadamente até osanos 80 com o intuito de comprovar a eficácia dos fundamentos teóricos da TerapiaCognitiva. Embora o enfoque da época fosse voltado para o tratamento da depressão,foram trabalhados também outros estudos, segundo Caballo (2002), Beck, trabalhoucom a hipótese de que o enfoque de tratamento de outros problemas poderia serutilizado. Dentre estes, destacamos a ansiedade, raiva, os problemas de naturezainterpessoal e tantos outros transtornos.

A Terapia Cognitiva Comportamental teve um amplo reconhecimento, Caballo(2002) com respeito à novidade do tratamento que se descrevia, e, eram focados paratodo o conjunto de problemas emocionais que o indivíduo poderia desenvolver, váriosestudos foram feitos, e estes apoiavam claramente o potencial da terapia cognitiva, quetem como objetivo melhorar satisfatoriamente os sintomas e os problemas do paciente.O mesmo autor aborda que o próprio Beck, no ano de 1976, na sua primeira formulaçãoda terapia cognitiva trabalhou com a hipótese de que o enfoque de tratamento poderiaser utilizado com outras patologias: ansiedade, a depressão, a raiva, os problemasinterpessoais. No entanto, os transtornos de ansiedade têm recebido maior atenção porpartes dos seus pesquisadores cognitivistas.

O modelo de tratamento da terapia cognitiva é baseado na teoria que as alteraçõesde nossas emoções e de nossos comportamentos são determinadas por nossospensamentos de como as situações ocorrem. Se sempre tivemos uma visão melancólicaou amedrontada da vida, nós interpretaremos de uma forma negativa. Ela visa ajudá-lo areconhecer e mudar formas prejudiciais e melancólicas de pensamentos.

O modelo cognitivo proposto por Ellis (apud Knapp, 2004 p.136), o qual seja o daanálise do ABC, tem sido muito usado para explicar de forma simplificada ao paciente,de maneira a ajudá-lo a identificar as cognições, emoções e comportamentos desituações que geram desconforto.

Alguns teóricos da Terapia Comportamental destacam algumas características quepossam estar em evidências dos terapeutas comportamentais em que enfatizamdeterminadas variantes da teoria comportamentalista, os quais consideram a sumarelevância o comportamento atual do indivíduo. Para tanto, além da ênfase docomportamento, salientam outros quesitos complementares que possam nortear otratamento; como a especificação do tratamento, visando obter êxito através dosobjetivos propostos, e a confiança na investigação básica a nível clínico, para que possaaplicar as técnicas Terapêuticas Específicas (CABALLO, 2006).

Destaca o autor que as técnicas têm vários objetivos a ser atingindo, e cada umatem sua peculiaridade de acordo com o que se pretende alcançar, pois todas elasconstituem um conjunto de procedimentos.

Em suas inferências, entende-se a técnica do relaxamento como meio de ajudar acombater o estresse, pois enfatiza que o relaxamento: “constitui um típico processopsicofisiológico de caráter interativo, onde o fisiológico e o psicológico não são simples

63correlatos um do outro, mas ambos interagem sendo partes integrantes do processo,como causa e como produto” (TURPIN apud CABALLO, 1996, p. 148).

Quanto ao relaxamento e estresse, Caballo: relata que a “aprendizagem de respostabiológica constitui um outro marco de referência teórica para entender as técnicas derelaxamento” (1996, p. 150).

O objetivo das técnicas é dotar a pessoa de habilidades, que permita enfrentarsituações do dia a dia que possam estar produzindo-lhe tensão ou ansiedade. No entanto,as técnicas de relaxamento como o relaxamento progressivo de Jacobson, relaxamentoautógeno de Shultz podem ser aplicados como meio para alcançar uma série deobjetivos. Dentre estes, é o de dotar a pessoa ou indivíduo de habilidades;principalmente em situações específicas em que o sujeito experimenta ansiedade eestresse, conforme o autor supra citado.

O terapeuta sugere ao paciente, Caminha (2003) que ele pratique a técnica derelaxamento como uma experiência, “pois isso o ajudará a reduzir a ansiedade ouconduzirá a possíveis pensamentos ansiosos que podem se avaliados” (CAMINHA apudBECK, p. 53).

A revista Istoé, enfoca que na nossa vida diária, podem ser usadas umasvariedades de técnicas para o gerenciamento do estresse através da combinação emonitoramento dos sinais, tanto de origem física como mentais. Algumas delas, como ouso da auto-instrução, da respiração profunda e do relaxamento como meio a manter ocontrole rápido.

Indica também à revista, a prática saudável de algumas atividades, pois podemosmelhorar nossas defesas ao levarmos uma vida prazerosa e saudável e ao cuidarmos denós mesmos. Como dormir bem o suficiente, alimentar-se adequadamente, manter opeso ideal de acordo com a estatura, praticar exercícios para manter o corpo saudável eem forma, bem como o uso de outras técnicas, como da auto-instrução, Autocontrole,Relaxamento, e Respiração.

Segundo, Molina (1996), define a ansiedade como um estado emocionalindesejável que causa desconforto a pessoa e que pode variar em intensidade e duraçãoque é caracterizado por instabilidade emocional e desprazer.

Pessoas ansiosas têm uma percepção de eventos comuns como sendoextremamente ameaçadores, quando na verdade não o são. Um dos problemas cruciaisdessas pessoas é o excesso de auto-observação. Dessa forma, reações que ocorremnormalmente no organismo, isto é, fisiológicas, passam a ser temidas. Quando umapessoa passa a se observar excessivamente, prestando atenção às mínimas alteraçõesque se processam em seu organismo, um círculo vicioso é criado (NETO, 2000).

De acordo com Caballo (2007), a ansiedade e a insônia, são sintomas muitocomuns nas vidas das pessoas. Podendo representar respostas normais às pressões dodia a dia ou eventualmente pode surgir manifestações de transtornos psiquiátricos queexigem tratamentos específicos.

Diz ainda o mesmo autor, que a ansiedade deve ser considerada como umaresposta normal diante ante de situações de perigo real que constitui como sendo umsinal de alarme, no entanto passa a ser um mecanismo essencial para a defesa esobrevivência do individuo. Costuma também ocorrer à ansiedade para algumas pessoasem situações de insucesso, perda de entes querido, perda de posição social, em situações

64que geram expectativas de desamparo ou abandono, ou mesmo de punição que possater um significado para a pessoa.

Refere também este autor que na maioria dos transtornos psiquiátricos, aansiedade está presente, e que na maioria deles ela passa a ser um sintoma secundário.Em se tratando dos transtornos de ansiedade, ela é a primeira a se manifestar.

O livro a Mente Vencedor o Humor de Greenberger,e Padesky (19999), ensinaao paciente a aprender a superar a ansiedade, através da reestruturação cognitiva,acrescida de outras práticas como o relaxamento, sendo que este pode ser dividido empartes, como o relaxamento muscular progressivo; a respiração controlada; criação deimagens como forma de aprender a relaxar e a manejar a ansiedade através do uso daimaginação e a distração.

A Medicina Psicossomática tem investigado e oferecido caminhos para umaprática na promoção de saúde mais voltada para o paciente, no entanto, ela seria menosvoltada para o sintoma e para a doença. E o seu avanço se deu graças as diferentes ecomplexas disciplinas, de serem utilizadas de forma integrada. Sendo assim, aPsicossomática tem se assentado sobre os conhecimentos de várias concepçõesholísticas dentro destas concepções se encontra a Terapia Cognitiva Comportamentalem que aborda as causas baseando-se nos pensamentos disfuncionais (MELO FILHO,1992).

É de suma importância levar em consideração a totalidade do ser humano e dascircunstâncias que o rodeiam para que se tenha uma compreensão mais ampla dosprocessos de adoecer. São quesitos que a TC prezar na avaliação da pessoa e não adoença propriamente dita, conforme (KNAPP, 2004).

8. CONSIDERACÕES FINAISAo concluirmos o presente estudo, e ao considerarmos os resultados colhidos

nessa investigação, reiteramos as predições no que se refere a literatura a respeito dosfatores etiológicos do estresse nosso de cada dia, levando em conta o seu quadrosintomatológico e que são validados a partir dos resultados que obtivemos através destapesquisa.

Consideramos assim que os fatores sócio-demográficos, que o êxodo rural,além do gigantismo populacional das grandes metrópolis, tem proporcionando uminchaço nos centros urbanos, tornando a vida mais difícil, mais disputada no mercado detrabalho, além do acesso das vias urbanas se tornarem insuficiente para acomodar ofluxo viário dos veículos que diariamente são colocados para circulação.

A engenharia do trânsito não tem como conter com seus métodos, adistribuição do fluxo de veículos, e mesmo com a construção de viadutos, e outrosrecursos da tecnologia moderna, são insuficientes para evitar o congestionamento, e quesegundo os dados desta pesquisa, são considerados como fatores estressantes notrânsito.

Cabe aqui uma reflexão, sobre os meios e recursos que disponibilizamos sobrea educação no trânsito, assunto discutido pela Psicologia para atenuar a crise de tensãoambiental em seus fatores externos, no entanto, é cabível tratamentos psicoterápicoscom motoristas de ônibus, sujeitos de nossa amostra, que são os maiores vitimados eimpactados com a agitação nas ruas, e que recebem as maiores cargas de tensões em

65face à forte agitação da vida urbana, incluindo intolerância, violência, acidentes, esituações que fogem ao controle emocional.

O presente estudo não se encerra aqui, mas o julgamos pertinente para a suacontinuidade, e bem como como aporte, que some aos demais estudos, que têm oobjetivo de oferecer subsídios para o controle emocional, e bem como medidas humanasque venham combater o stress, e apontar caminhos para a promoção da qualidade devida junto às populações urbanas, e de um modo específico aos profissionais que lidamcom o transporte dessa população agitada.

9. REFERÊNCIAS

ATKINSON, Rita, L. et al. Introdução a Psicologia de Hilgard. 13 ed. Porto Alegre:Artmed, 2002.BARROS NETO, Tito Paes de. Sem Medo de Ter Medo: um guia prático paraajudar pessoas com pânico, fobias, obsessões, compulsões, e estresse. Casa doPsicólogo, São Paulo, 2000.BECK, Judith S. Terapia Cognitiva: Teoria e Prática. Editora, Artmed, Porto Alegre,1997.CABALLO, E, Vicente. Manual para o Tratamento Cognitivo-Comportamental dosTranstornos Psicológicos da Atualidade. Livraria Santos Editora, São Paulo, 2007.CABALLO, E. Vicente. Manual de Técnicas de Terapia e Modificação doComportamento. Livraria Santos Editora, São Paulo, 1996.

FURASTÉ, Pedro Augusto. Normas Técnicas Para o Trabalho Científico:Elaboração e Formatação. Explicitação das Normas da ABNT. – 14. ed. – PortoAlegre: s.n. 2008.GREENBERGER, Dennis; Padesky A. Christine. A Mente Vencendo o Humor,Editora, Atmed, Porto Alegre, 1999.GRUSPUN, Haim . Distúrbios psicossomáticos da criança: o corpo que chora. Riode Janeiro. Editora: Atheneu.ISTOÉ, Guia da Saúde Familiar, Stress. Instituto de Ensino e Pesquisa, Albert Einstein, n.3, 2001.KAPLAN, Haroldo I; SADOCK, Benjamim; GURUBB, Jack A. Compêndio dePsiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 7. ed. Editora, Artmed,Porto Alegre: 2002.KNAPP, Paulo. Terapia Cognitiva Comportamental. Editora, Artmed, Porto Alegre,2004.LIPP, Marilda Novaes. Como enfrentar o estresse. 4.ed. Editora, Ícone, São Paulo,1998.MOSCOVICI, Felá. Desenvolvimento Interpessoal. 3. ed. Rio de Janeiro: LTC –Livros Técnicos e Científicos Editora, 1985.MELO FILHO, Júlio. Psiscossomática Hoje. Editora Artes Medicas, Porto Alegre,1992.MOLINA, Omar Franklin. Estresse no Cotidiano. Editora Pancast, São Paulo, 1996.VASCONSELLOS, A. Eduardo. O que é Trânsito. 3. ed. Editora. Brasiliense, SãoPaulo, 1998.

5.2. DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS

5.2.1. Anormalidade Psíquica

661) Conceito. Freqüentemente têm ocorrido confusões e mal- entendidos a respeito dos

conceitos de anormalidade psíquica e doença mental. O problema vem sendo estudado e debatido desdehá muito tempo e inclusive em congresso internacional como o XIII de psicologia aplicada, realizado emRoma. A chamada doença mental. O problema vem sendo estudado e debatido desde há muito e inclusiveem congresso internacional como o XIII de psicologia aplicada, realizado em Roma. A chamada doençamental só pode a rigor ser como uma das variedades de doenças físicas, corporais, orgânicas, de sentidohá muito definido e fundamentado por uma das principais disciplinas médicas , a patologia. No entantoexistem numerosas perturbações e dificuldades do comportamento, que nada têm em comum cominfecções, infestações, lesões, inflamações etc. do quadro patológico tão bem estudado pelas ciênciasmédicas; tais perturbações e dificuldades têm ao contrário origem, evolução, características econseqüências bastante diversas, relacionadas com a vida social, o condicionamento cultural, experiênciaspsíquicas pessoais, decepções, pesares, frustrações, insucessos e conflitos interpessoais. Do ponto de vistaontológico a anormalidade significaria um desvio ou declínio de um padrão ideal de harmonia ouperfeição, imaginado ou desejado pelo homem aflito diante de suas limitações.

2) Manifestação da anormalidade psíquica. Na versão psicossocial, a anormalidadepsíquica manifesta-se através das formas de conduta evasivas, resistentes à conscientização ou defensivas,dependentes, instáveis, irresponsáveis, agressivas, prevenidas, hipersensíveis etc.., cujos aspectosdesajustantes se atenuam ou são solucionados por processos puramente reeducativos, ressocializadores,de bons relacionamentos humanos e ricas experiências de comunicação, diálogo, de incentivação emotivação social, intelectual e profissional.

3) Causas de anormalidade psíquica. A maior complexidade e a movimentação cada vezmais acelerada, agitada e poluída das cidades modernas, imprimem aos indivíduos um ritmo apressado etenso de vida. Os problemas e as frustrações diárias multiplicaram-se no comportamento social humanocom a alta densidade demográfica em espaços relativamente reduzidos e cerceados. E embora o progressoda medicina seja notável, o índice de longevidade cada vez maior, o de mortalidade bem menor e osrecursos medicamentosos bastante mais variados e eficazes do que em épocas recentes, tornando maisfáceis o alívio e a cura das doenças propriamente ditas ( apesar da exceção trágica de algumas delas), oque é verdade é que os sofrimentos e desajustes psíquicos ou comportamentais aumentaramsensivelmente, o que leva a concluir que se por um lado a civilização contemporânea tem sido benéfica,por outro vem tornando o homem mais anormal no sentido psicológico. É também comum falar-seinfluência do meio, da miséria, dos maus exemplos, da educação errada, precária, supercondescendenteou coerciva, dominante ou punitiva. Tudo isso implicaria determinantes sociais e psicológicas, excluindo-se fatores patogênicos, que influem em muitos mas não em todos os casos de sofrimento e desajusteshumanos. Quer o meio superestimulador e frustrante da vida moderna, quer o ambiente pobre, limitado,isolador, uniforme e monótono de estímulos, de falta de mudanças perspectivas, renovações e incentivo,são ambos determinantes fortemente influentes da conduta anormal e infeliz, embora sem qualquer efeitomórbido na acepção patológica da palavra.

4) O papel da psicologia. A psicologia atual tem, na pesquisa e metodologia da“modificação do comportamento, rico produto de confluência entre a psicologia experimental daaprendizagem e a psicologia clínica, uma das suas realizações mais fecundas. A psicologia clínicafundamenta na pesquisa científica e na cooperação interdisciplinar e interprofissional, sobre tudo com asáreas da psiquiatria, da educação e da administração, a sua visão geral da missão de servir, integrandonela diversos tipos de profissionais, especialistas e simples pessoas que podem e devem participar notrabalho psicológico da modificação do comportamento para fins de adaptação, ajuste e realização:psicólogos clínicos, sociais e escolares, educadores, assistentes sociais, sacerdotes, administradores, pais,amigos, colegas e irmãos.

5.2.2. Esquizofrenia

A expressão “esquizofrenia” é relativamente recente. Foi usada pela primeiravez em 1911, pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler, em substituição à antigadenominação “demência precoce’. Bleuler constatou que a doença ou conjunto dedoenças não atingia apenas as pessoas mais jovens e que tampouco se caracterizavasempre por uma deteriorização mental irrecuperável, noções que estavam ocultas nadesignação anterior.

67A palavra esquizofrenia significa cisão da mente. Esta cisão é característica da

doença pois atinge as várias funções psíquicas como pensar e sentir, provocando uma desintegração dapersonalidade.

Para compreendermos melhor a esquizofrenia diremos que consiste numa dissociaçãoentre a afetividade, profundamente perturbada pela perda do contato com a vida, e a inteligência, quepermanece intacta, registrando tudo o que passa diante dela.

O esquizofrênico sofre de um sentimento de rejeição e de uma intolerávelcarência do auto- estima. Acha seu corpo e partes dele como coisas repulsivas, feias ouameaçadoras. Não vibra com os sentimentos dos outros e manifesta pouca preocupaçãoem volta da sua realidade existencial, parecendo preocupado e sonhador.

Um descontentamento irritadiço é comum, pois sente-se ofendido facilmente,acreditando que os outros estão falando a seu respeito. O isolamento constitui umaproteção contra penosas relações humanas.

O esquizofrênico apresenta vários sintomas em um exame mental:

Perturbações do Afeto- Pobreza e desarmonia de inflexão sentimental,embotamento de sentimentos, estreitamento de interesse, incapacidade desentir e de regular suas emoções, expressão emocional, indiferença,indefinição de irrealidade, de desligamento, identificação confusa, fugas,afeto fixadso ou absorvido por fantasias, hipocondria.

Atenção- estreitamento da atenção. O interesse e a atenção centraliza-sesobre assuntos internos e não externos, respostas não informativas. Aconcentração muitas vezes está perturbada , vive num mundo de fantasia masá capaz de manter um contato com a realidade, raramente sofre confusão.

Pensamento e comunicação- Associações de idéias reduzidas,fragmentadas, perturbadas, afrouxamento dos laços associativos noraciocínio, fala em generalidades difícil de entender, as comunicações quasesempre tem significado para ele, nas reações desorganizadas há umatendência a se comprometerem, declarações desconexas, ilógicas eininteligíveis, raciocínio confuso e desorganizado, respostas inconseqüentes,produções mentais caracterizadas por simbolismos vago e incomum, a falamostra um emprego distorcido da linguagem, afetação no modo de falar,fuga para o intelectualismo, pobreza de associações e de ideais, uso deneologismo, fuga de idéias tende a transformar-se em incoerência,bloqueios.

Delírios:- o conteúdo ideacional é de natureza delirante, os delírios nuncasão desprovidos de significados, ideais obsessivas que manifesta-se comoexteriorização e projeção, os delírios servem muitas vezes para reorganizarsituações existenciais. Problemas como: impulsos contrariados, esperançasfrustadas, inseguranças, sentimentos de culpa e de outros conteúdos doinconsciente.

Distúrbio Perceptivo: Hipersensibilidade aos estímulos auditivos e visuais,indiferença ao estímulo ambiental, desvios maiores no comportamentosensorial e perceptivo, dificuldade de reproduzir achados, área deconcentração modificada, incapacidade de estabelecer percepções constantese realistas de si mesmo, de seus familiares e de outros.

Alucinações: Percepções alucinatórias são identificadas com vozes depessoas significativas, acompanhadas por tensão emocional e exercem umainfluência perturbadora e inquietante. As alucinações mais frequentes são asauditivas.

Impulso e ação: Impulsos conflitantes de origem consciente e inconscienteque controlam o comportamento, ambivalência, automutilação, sensação deesatr sendoi forçado ou controlado.

68 Anergia: Abstenção da atividade concreta ou espontânea, perda da

iniciativa, renúncia ao mundo com o qual não pode competir,comportamento autista e regressivo.

Negativismo e sugestibilidade: Perversidade como antagonismo ao meioambiente, mutismo, sugestibilidade patológica, redução de contatosperturbadores com a realidade, obediência automática a instruções verbais,ao invés de responder a uma pergunta, repete-a como um papagaio, imita aspessoas, ignora o desconforto físico, a dor e despreza o ambiente , assumemcertas posturas durante anos.

Cosnciência e integração: O sentido do tampo parece modificado, sãoincapazes de avaliar unidades de tempo, respostas incorretas neste sentido,isto é, quanto a orientação, o esquecimento, a desatenção, a distração e ospensamentos imaginativos são empregados como um caminho de menorresistência.

Os tipos de esquizofrenia são:

o Tipo simples: Quando as perturbações afetam a emoção o interesse e aatividade, as alucinações e os delírios são raros. Assume a forma demudança e empobrecimento da personalidade. Os objetivos deixam deser realistas, permanecendo desinteressado pelo ambiente e desligado dasresponsabilidades.

o Tipo heberfrênico: Começa na adolescência, é caracterizada por umadepressão que sugere reação afetiva. As alucinações são freqüente, oconteúdo ideacional toma forma de fantasia ou delírios, a fala éincoerente, as posturas são estranhas, é comum urinar e defecar na roupa,bem como ser pouco educado na maneira de alimentar-se. É muitoautista, é nesse tipo que ocorre a maior desintegração da personalidade.

o Tipo catatônico: aparece entre os 15 e 25 anos. É precipitado por umaexperiência emocionalmente perturbadora. Esse tipo é caracterizado porfase de estupor onde o negativismo e o automatismo também éimportante. Quando ocorre a catatonia é apenas uma fase que aparece,isto é , a de estupor ou a hiperatividade desorganizada.

O tipo catatônico possui alterações motoras e manifesta um pensamento ehumor típicos. Tem fantasias intensas, medos e alucinações. Pode ter delíriosde natureza cósmica, chegando a acreditar que o mundo irá acabar se ele sairdo lugar.

o Tipo paranóide: os aspectos mais evidentes nesse tipo são osdelírios de ciúmes, inveja ou perseguição, muitas vezes ilógicas edesligadas da realidade. É caracterizado por uma má abordageminterpessoal, mostrando-se frio, retraído, desconfiado e ressentido emrelação as outras pessoas. Muitos são discutidores, zombeteiros,sarcásticos, desafiadores. Ocorre após os 30 anos de idade.

Aparecem os distúrbios de associação, a fantasia imaginativa é extrema. Aesquizofrenia paranoide pode ser encarada como um tipo de reação projetiva,regressiva, defensiva.

Existe uma série de teorias sobre as causas da esquizofrenia , mas, narealidade, sabe-se muito pouco a respeito desse assunto. Não é difícil concluir que umafamília seriamente perturbada afeta a saúde mental de uma criança. Mãe esquizofrênicagera filhos esquizofrênicos por razões de ordem psíquica e não hereditária.Relacionamentos inconscientes entre os pais também podem estar na origem da doença.

69Odeiam-se e disputam o filho. Outra teoria é a da dupla ligação, isto é, a mãe diz aofilho que o ama, mas cujo comportamento indica justamente o contrario.

Sabe-se há muito tempo que a esquizofrenia ocorre com maior freqüênciaentre os pacientes de famílias nas quais já foram registradas outros casos. O vicioprovocado por estimulantes como as anfetaminas de estrutura semelhante à adrenalinapode desencadear um processo que não se destingue da esquizofrenia. Alucinógenos,como LSD e a MESCALINA exerce um papel crucial nas situações de tensão.

No entanto as teorias bioquímicas ainda estão no campo da especulação.O tratamento da esquizofrenia, particularmente nos seus estágios iniciais, faz-

se com muito menos pessimismo que antigamente. Seu sucesso depende do iniciativaterapêutica, da enregia e do esforço edo médico. Depois do exame inicial, geralmentedeve ser tomada a decisão se o paciente deve ser tratado em departamento ambulatorialou internato em um hospital. Caso o comportamento,se tenha perturbado e prometaameaçar uma aceitação social posterior, a internação para tratamento é indicada, equando o paciente vive em um lar no qual a atitude da família é critica, dominadora oude rejeição.

Quando a decisão para tratamento é ambulatorial ou hospitalar o primeiropasso terapêutico é proporcionar alivio da ansiedade e dos reflexos. Os pacientestratados com clorpromazina tornam-se menos irritadiços e muitas vezes passam ademonstrar tranqüilidade, espírito de cooperação e a mostrar-se acessível. Existemoutras formas de tratamento como a Psicoterapia que proporciona alivio à ansiedade eoportunidade do desenvolvimento de uma personalidade mais estável e adaptativa. Estapsicoterapia pode ser intensiva, individual ou em grupo. Outras são as formas detratamento como a terapia do Coms pela insulina, terapia eletroconvulsiva e aLobotomia pré frontal. Esta só é empregada em ultimo caso.

No entanto, o esquizofrênico permanece condenado a um mundo exclusivo, áutilização de uma lógica, que difere da utilizada por outras pessoas. Somente otratamento a curto prazo, na fase inicial da moléstia poupa ao esquizofrênico aprolongada internação em hospitais especialmente destinadas aos doentes crônicos. “Incoerente, retraído, vivendo num mundo estranho e distante da realidade, oesquizofrênico muitas vezes não consegue comunicar-se com as demais pessoas, elasnão podem compreendê-lo”

5.2.3. Neurose

Para cada fase da vida da criança há um tipo de adaptação e há váriostipos de maladaptações. Um comportamento descrito como adaptado em uma certaidade não o é em outra.

- Comportamento é o conjunto de atitudes e de condutas

psicológicas, uma maneira de ser.

E , o que seria “ comportamento?” Comportamento é o conjunto deatitudes e de condutas psicológicas, uma maneira de ser e mais ainda. Um dinamismoativo.

Assim, as alterações de comportamento caracterizam-se por padrões deconduta crônicos, ou mal adaptados ou doentes( patológicos).

70Uma reação de ansiedade em uma criança que enfrenta pela primeira vez um

ambiente desconhecido é algo normal e esperado.No entanto, uma reação de ansiedade na mesma intensidade, em uma criança ao voltar à

escola que já freqüenta há algum tempo, pode denunciar algo patológico.Ao sabermos que comportamento é a vida psíquica na sua totalidade, inserindo-se em

todos os momentos e em todos os seus movimentos, sejam eles visíveis ou ocultos, ruidosos ousilenciosos, sabemos que isso é verdadeiro tanto para o normal como para o patológico: não hádesordem psíquica que não se reflita numa perturbação de comportamento. Não se pode falar emperfeita sintonia de uma criança com seu ambiente, já que lhe faltam os recursos para entender ecaptar tudo o que se passa em seu meio. Um certo grau de adaptação relativa para umcomportamento claramente desadaptado, sem que isto signifique algo frave, como fatalmenteseria no adulto.

A formação de sintonia neuróticos dificilmente ocorre, embora os padrões de condutapossam representar as resoluções de conflitos neuróticos anteriores.

Há crianças que mergulhamem certos surtos psicóticos

para sair deles logo a seguir.

Assim, vários psiquiatras, infantis têm aconselhado prudência nodiagnóstico de psicoses infantis, pois crianças aparentemente sadias, podem em certascircunstâncias “entrar” em verdadeiros surtos psicóticos e ,”sair” deles logo adiante,sem grande ação médica ou familiar.

Geralmente não existe angustia intra-psiquica ou ansiedade, embora existam sinaispreventivos precoces. Tudo dentro da instabilidade que caracteriza a personalidade infantil. Apersonalidade da criança está como seu corpo, em contínua evolução. Cada etapa é caracterizada poratitudes e rações próprias, elas têm hoje em dia um significado que não tinham ontem e que não terãomais amanha. Submetidas a essa mesma lei, as perturbações do comportamento dependem da idade emque elas se manifestam.O universo da criançareduz-se na primeira infância ao círculo familiar.

É preciso lembrar que o universo da criança reduz-se na primeirainfância ao circulo familiar, célula fundamental, núcleo da vida afetiva e cultural paraposteriormente englobar um segundo meio importante de nossa civilização, ao meioescolar, onde a criança passará mais de um quarto de seu tempo.

- O controla do esfincter é acompanhado pela

aquisição de um maiorcontrole emocional.

-- No decorrer da sua

evolução a Criançavai conquistando autonomia.

Feitas essas distinções, os estudos psicogenéticos nos permitem, por outrolado, estabelecer os diferentes estágios que as correspondem o aparecimento da angústiade fracionamento e da perda de objetos, de castração, paralela ao surgimento docomplexo de Édipo. Sabe-se, que as diferentes fases, oral, anal, fálica, depois genital ouedipiana, pelas quais passa a evolução, no decorrer de cada um dos estágios, é centradapela atividade e interesse predominantes para uma dessas zonas erógenas que, assim dánome ao estágio em quesrtão. Por exemplo a faz oral, é assim conhecida porque duranteos primeiros meses de vida, o interesse da mãe é centrado na alimentação da criança enas atividades que cercam essa tarefas, os cuidados corporais, o cuidado cutâneo, cujanecessidade torna a criança biologicamente ainda mais dependente da mãe. Da mesmaforma, posteriormente, o interesse vai ficar centrado na aquisição do que se chama adisciplina ou o controle esfincteriano. Essa aquisição vai ser acompanhada demodificações na personalidade da criança. Sabe-se que a aquisição desse controleesfincteriano acompanha também a aquisição do controle emocional( ou pelo menos um

71controle mais ou menos acabado) e igualmente de todo um conjunto relacional,podendo a criança, pela coleção em jogo da regulação de suas evacuações, atingir suamãe ou seu pai e vice versa. É aí, então, que os dispositivos essenciais da personalidadesão ajustados e, em particular, um certo número de elementos da estrutura do caráter.Cada um desses estágios corresponde, pois, a um certo número de aquisições, sempreno sentido de uma maior autonomia, mas também ao encontro de novas dificuldadesque deverão ser progressivamente ultrapassadas mais ou menos em função do êxito comque o estágio precedente pôde ser transposto e de ajuda mais ou menos importante quepoderá encontrar no meio exterior, em particular em seu meio familiar. Essasdificuldades, renuncias e frustrações que vão ser impostas progressivamente à criançano transpor de cada estágio, provocando, a cada vez, o surgimento de uma qualidade ede uma quantidade particular de angústia.

Um pouco mais tarde, em plena fase anal, que FREUD descreve comouma etapa de ligação no decurso da qual toda a economia institiva vai ser remodelada,enquanto a autonomia e a independência da criação vão encontrar-se cada vez maisfirmadas na aquisição do controle emocional e psicomotor, estreitamente ligado aocontrole esfincteriano que se tornou possível pela maturação do Sistema Nervoso essedesenvolvimento vai levar, também, a criança a novas dificuldades e,conseqüentemente, a uma nova problemática, da angústia.

- A possibilidade de reter ou expelir o- conteúdo intestinal dá à criança a

- sensação de poder agir sobre si própria.

Com efeito a possibilidade recém- adquirida, de reter ou expelir o conteúdointestinal, dá à criança a sensação de poder agir sobre si própria, de poder produzir (ésua primeira criação) um objeto do qual se sente como livre e único detentor, opossuidor, o proprietário. Descobre, assim, um certo prazer na retenção, mas ao mesmotempo corre o risco de ser despojado, de ver-se separada do seu objeto. Esse risco, dedepleção sob a injunção autoritária do adulto – está na origem, como componente, deuma nuance particular de angustia de castração anal, angústia do vazio, de depressãoque acompanhará no adulto ou se transformará em afeição depressiva quandoreativações reconduzem a tais pontos de fixação.

É então para evitar o aparecimento dessa angústia traumática que oindivíduo (no caso, a criança) vai estabelecer ou elaborar os diferentes mecanismos dedefesa, que posteriormente vão se organizar em neuroses ou psicoses. Mas quanto a esteindivíduo, é posteriormente necessário diferenciar os sintomas, que consideramos comoneuróticos ou psicóticos, e as estruturas do tipo neurótico ou psicótico. Sabe-se, porexemplo, que sintomas ou mecanismos de defesa do tipo psicótico podem aparecer demaneira mais ou menos transitória ou durável em indivíduos cuja estrutura é, noentanto, praticamente neurótica e, ao contrário, os sintomas ou mecanismos defensivosmais ou menos superficiais, é considerada como o esquema de organização dapersonalidade, completamente imutável, depende das contribuições hereditárias,biológicas e psicogenéticas da primeira infância.

- A organização da personalidadedepende das contribuições

hereditárias, biológicas epsicogenéticas da primeira infância.

Em matéria de perturbações do comportamento da criança, é fundamentalnão se fixar automaticamente num agrupamento excessivo de sintomas do comando deuma interpretação única.

72

5.2.4. Psicose

Um dia a mãe percebe que seu filho é diferente, como se lhe faltassealgo. Seu universo mental é restrito e a criança parece não manifestar afetividadeadequada.

Em alguns casos , a mãe ou outra pessoa que cuida da criança , repara que ela não respondenormalmente às atenções dos adultos. Entre 6 e 24 meses de vida, este recuo fica mais destacado. Acriança não responde com carinho, inquietação, nem aborrecimento às atividades de outras pessoas.Depois de 24 meses de idade as anormalidades dessa criança tornam-se mais evidentes. Ela evita contatoemocional com os outros e parece absorvida numa vida interior. Recusa olhar diretamente e nos olhos eafasta o rosto quando observa que alguém a olha. Em contraste com este recuo, a criança parece fascinadapor objetos materiais.

A criança pode mostra-se tão “retraída” que é difícil que passe aos familiares. Outras vezes,paradoxalmente, irá exibir reações emocionais intensas, crises prolongadas de choro ou risos, sem sentidoe sem motivos.

Muitas vezes esses sintomas já aparecem nos primeiros meses de vida e se caracterizam por umrecuo nas relações interpessoais, preocupação intensa com objetos materiais e diversas anormalidades delinguagem e movimentos físicos.

A descrição acima procura mostrar como uma mãe poderia perceber os primeiros sintomas dochamado “autismo infantil:”, que embora não constitua a única forma de psicose na infância é a maisimportante.

Mas o que significa exatamente uma psicose infantil?Uma definição bem precisa de psicose é bem difícil de dar. Teorias interpessoais e orgânicas

foram sugeridas para explicar esta desordem na infância, mas nenhuma delas, até agora, foi geralmenteaceita.

Podemos dizer que psicose é uma perturbação psíquica grave, às vezes irreversível, que não tempossibilidade de cura, na qual se observa a desintegração de funções psíquicas, o que pode determinaruma desorganização na estrutura da personalidade.

Felizmente, as psicoses são raras na infância, se consideramos todos os critérios necessários paraseu diagnóstico. Elas aumentam de incidência em torno da puberdade, por este um período de grandestransformações emocionais e fisiológicas.

Descrevemos, a seguir, em linhas gerais, as duas principiais psicoses infantis, a saber, o Autismoe a Esquizofrenia infantil.

AUTISMO INFANTIL PRECOCE OU AUTISMO DE KANNERFoi Kanner quem descreveu esse tipo de psicose infantil.Tratava-se de crianças com inabilidade em participar da vida diária, com perturbações graves da

linguagem que regredia por vezes até o mutismo completo, necessidade obsessiva de manter o mesmopadrão de rotina, cuja quebra determinava crises agudas de ansiedade. Em contraste com o isolamento,com a relativa pobreza nas relações com pessoas , tais crianças apresentavam fascinação por objetos ebrinquedos delicados.

Este autismo precoce se apresenta com maior freqüência em meninos que em meninas. Anatureza psicótica da enfermidade se torna aparente antes que termine o primeiro ano de vida, e nuncadepois do segundo.

Os contatos afetivos com a mãe e com as outras pessoas e a capacidade da criança pararelacionar-se de forma habitual com pessoas e com as situações, normalmente devem estar bemestabelecidos ao redor dos 2 ou 3 anos de idade. No autismo precoce, parece haver uma incapacidade paraformar laços afetivos, da qual resulta uma falta de capacidade para responder ante estímulos. As mãesdessas crianças se queixam de que “meu filho vê através de mim, como se fosse transparente, não meolha.”. Freqüentemente , os pais dessas crianças são inteligentes e prósperos, quase sempre profissionaisem boas circunstâncias econômicas, porém bastante preocupados com abstrações de natureza científica,literária ou artística. A vida familiar é do tipo frio e formal, e a criança recebe pouco amor e carinhogenuíno dos pais.

A criança autista de 3 ou 4 anos de idade, pode não falar, não responder e ter pouca capacidadepara simpatizar com os sentimentos dos outros. Seu isolamento autístico e impenetrável exclui qualquercoisa que lhe chegue do exterior. Pode referir-se a si mesmo com a palavra “tu”, e à pessoa a quem lhefala com a palavra “eu”.

Ainda que a criança não tenha interesse pelas pessoas conserva uma boa relação com os objetose pode brincar alegremente com eles durante horas. Tem uma necessidade obsessiva de que tudopermaneça igual ao seu redor. Os móveis tem que permanecer sempre na mesma posição, e a rotina desua vida não deve mudar.

73Muitas vezes o retraimento extremo e a capacidade limitada para responder aos estímulos

sugerem que a criança autista seja débil mental, porém habitualmente se encontram nessas crianças umpotencial intelectual médio ou superior. Sua expressão facil pode ser séria e talvez tema, porém em quasetodos os casos é notavelmente inteligente. As crianças autistas que falam, podem ter um vocabulárioextenso e uma surpreendente memória para repetir palavras.

Muitas dessas crianças continuam vivendo dentro de um vazio emocional. Algumas delas, graçasa estimulação emocional, chegam a alcançar um quociente normal de inteligência, se tornam capazes deatender as pessoas e de aceitar e devolver afeto. Podem, inclusive participar das atividades de seu meiosocial, porém continuarão sendo “diferentes”.

A grande maioria dessas crianças com autismo infantil não melhoram, como adultos elasconservam características autistas, não participam de atividades com outras pessoas, falam pouco ou sãocompletamente mudas e passam suas horas em imobilidade ou atividades repetitivas. Raramente têmalucinações ou delírios. Atendem às suas necessidades de higiene corporal e não criam problemas nascasas dos pais ou de parentes com quem moram.

ESQUIZOFRENIA INFANTIL:Tem havido grandes discussões se a esquizofrenia infantil é igual à do

adulto, ou se é um padrão relativo que se estabelece especialmente diante de um climaemocional frio, durante os primeiros dois anos de vida.

As causas da esquizofrenia são obscuras. Alguns autores atribuem a esquizofrenia a transtornosdurante a primeira relação da mãe- filho, outros pensam que deve existir alguma irregularidadebioquímica, genética ou neurológica. Todavia, nenhuma dessas teorias foi realmente comprovada. Assim,podem existir crianças esquizofrênicas tanto em famílias bem adequadas quanto em famílias desajustadas.

As crianças esquizofrênicas apresentam perda de contato com a realidade objetiva. A conduta dacriança torna-se estranha, por vezes dificilmente explicável. A criança passa a viver em um mundosubjetivo, povoado de ilusões e fantasias. Em alguns casos a tendência é para a inatividade, a carência deiniciativa, apatia, o autismo, a indiferença. Em outros, agressividade ressalta, quer dirigida para exterior,quer voltada para si própria, com tendências a auto-mutilação e por vezes a auto eliminação. Freqüentessão as alterações da palavra escrita e falada. Essas crianças tendem a usar mais órgãos dos sentidos dotato, do gosto e do olfato, e usam menos a audição e a visão, limitando assim sua capacidade decomunicar-se com as outras pessoas.

Algumas dessas crianças são retardadas, inibidas, mudas retraídas e incapazes de estabelecerrelações. Outras se desenvolvem demasiado rápido, têm um brilho intelectual exagerado, são ativos emexcesso, precoces no desenvolvimento da linguagem e têm um pensamento extremamente abstrato.

Quanto maior é a criança mais se parece com o quadro clínico de esquizofrenia que se observanos adultos. Na criança, podemos ver não só isolamento e perda de contato, com a realidade do afeto,como também alucinações e idéias delirantes. Estes dosi últimos sintomas não se apresentam antes dos 8anos de idade.

Muitos adquirem o aspecto de débeis mentais e são confinados a uma instituição especializada. Émuito raro que uma criança esquizofrênica apresente melhora notável.

Os pais de uma criança autista ou de uma criança esquizofrênica precisam de orientação sobre anatureza do problema do seu filho, pois sem tal orientação eles não podem fazer planos razoáveis para acriança. É bom lembrar que com essas orientações 30% destas crianças eventualmente se recuperamtotalmente ou obtém uma melhora que permite uma via construtiva e talvez independente.

Além disso, crianças esquizofrênicas ou autistas não devem ser submetidas aos mesmos tipos detratamento e educação especial que são ministrados a criança retardadas e surdas.

Podemos dizer que, um dos tratamentos mais indicados para esse tipo de criança é a psicoterapia,e coeficiente de recuperação aumenta, quanto maior for o interesse de que os cuidados e o tratamentoestejam de acordo com cada indivíduo e cada personalidade.

5.3. DISTÚRBIOS COMPORTAMENTAIS

5.3.1. Motivação

1. Conceito de motivação:Uma força de natureza interna que emerge, regula e dirige o organismo

para determinadas ações

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2. Outros Conceitos: Drive: Força enérgetica que direciona o organismo por uma ação Instinto: Forma natural do comportamento não aprendido. Impulso: estímulo persistente da natureza fisiológica Valência: objeto de atração ou repulsão dos motivos Vetor: propriedade de força motivacional que imprime direção, energia e ponto de aplicação Potencialidades: Capacidade inata, força de energia vital que mobiliza o organismo e o

comportamento para realizações de ajustamento pessoal Inconsciente: um conjunto de desejos e motivos que se encontram recalcados ou reprimidos pela

consciência

3. Características da Motivação: - Ação impulsiva, transitória, imedialista, hedonista

4. Origem dos motivos:Motivos primários, motivos adquiridos.

5. Enfoques teóricos:5.1 Freud e a motivação psicossexual5.2 Skinner e a motivação sensorial.5.3 Piaget e a motivação cognitiva.5.4 Maslow e as motivações de auto-atualizações5.5 Kurt Lewin e a teoria do campo.

6. Finalidade dos motivos :Suprir as deficiências do organismo e mante-los em equilíbrio para a sua sobrevivência.

Satisfazer e estimular o organismo em nível físico e emocional.

7. Classificação geral dos motivos:7.1 Classificação de Maslow:

7.1.1 Primários: Fome, sede, sono, sexo, exercício, repouso.7.1.2 Segurança : Proteção física, social, emocional7.1.3 Afeição: Necessidade interativa e afiliativa7.1.4 Auto estima: Realização pessoal, status, aprovação e reconhecimento7.1.5 Auto realização: desenvolver capacidades e aptidões.

7.2 Classificação de Dunlap:Desejos de alimentação, excreção, proteção, atividades, descanso, erotismo, proeminência ,

conformidade e parenta.

7.2 Classificação de Murray:7.3.1 Necessidades relacionadas a objetos:

7.3.1.1 Aquisição: adquirir posses e propriedades.7.3.1.2 Conservação: Colecionar, consertar, limpar e conservas objetos.7.3.1.3 Ordem: arranjar, organizar, separar, classificar objetos.7.3.1.4 Retenção: Conservar, acumular, colecionar, ser econômico7.3.1.5 Construção Organizar, construir

7.3.2 Necessidades que representam ambição:7.3.2.1 Superioridade: Superar obstáculos, estar por cima.7.3.2.2 Reconhecimento: Receber elogios, ser respeitado7.3.2.3 Exibição: Ser reconhecido ou mostrar as qualidades7.3.2.4 Aperfeiçoamento: melhorar o que possui7.3.2.5 Defesa: defender-se contra a culpa, menosprezo e o fracasso.7.3.2.6 Oposição: superar o contrário

7.3..3 Necessidades que representam poder:7.3.3.1 Dominância: influenciar os outros7.3.3.2 Deferência: ser liderado de boa vontade7.3.3.3 Semelhança: concordar e imitar os outros7.3.3.4 Autonomia: ser independente7.3.3.5 Oposição: Tomar o partido oposto

7.3.4 Necessidade de defesa:7.3.4.1 Agressão: Necessidade de ofender a outrem.7.3.4.2 Humilhação: auto-depressão, reconhecer o erro.

757.3.4.3 Evitar a culpa :defender a honra e o direito individual

7.3.5 Necessidades Afetivas:7.3.5.1 Filiação: Criar amizades7.3.5.2 Rejeição: Discriminar, menosprezar e excluir os outros7.3.5.3 Cuidado: Proteger a outrem7.3.5.4 Auxílio : Procurar ajuda e dependência

7.3.6 Necessidades sociais:7.3.6.1 Diversão: procurar entretenimento7.3.6.2 Conhecimento: satisfazer a curiosidade7.3.6.3 Exposição Demonstrar, informar, explicar, interpretar, ensinar e fazer preleção

8 Fases da Motivação : Conscientização do motivo Polarização em direção ao motivo Relacionamento com o motivo Satisfação com o resultado do motivo9 Funções da Motivação:Função impulsiva, função direcional, função seletiva, função terapêutica

10. Fatores Motivacionais nas deficiencias:sentimentos de incapacidade, sentimentos de inferioridade, isolamento efeitos da

discriminação, limitações pessoais, carência afetiva, condição de dependência.

11. O professor como agente de motivação : Informações relativas ao aluno: idade, sexo, inteligência, antecedentes de conduta, nível social, da

família, traços individuais, etc. Personalidade dinâmica: aparência, naturalidade, dinamismo, motivação pelo ensino, senso de bom

humor, preparo acadêmico, cordialidade, extroversão, etc. Utilização de recursos didáticos: Domínio do conteúdo, fluência verbal, manejo da classe

12. Fatores de motivação no ensino: Necessidades de atividades discentes,: intenção deliberada dos estudantes para aprender Envolvimento do interesse e das necessidades motivacionais. Desafio do emprego freqüente de

testes, conhecimento do resultado dos trabalhos, efeitos do elogio como incentivo.

5.3.2. Agressividade

Agressão ( agression, aggression). O problema é dominado pelacontrovérsia 9 agressão é aqui defenida comportamento destinado a ser ofensivo).Sempre houve concepções conflitantes em torno de problemas como naturezafundamental do homem, papel da aprendizagem e da experiência no desenvolvimentodas tendências agressivas, qual o melhor controle possível da agressividade quanto àrelação entre incitação à agressão e outros tipos de motivação, e até mesmo quanto aoscritérios exigidos para o debate das hipóteses teóricas. Trata-se, aqui, de passar emrevista e avaliar alguns dos mais conhecidos pontos de vista sobre os problemasmencionados.

1 Raízes da agressão: Embora o não-especialista possa considerargrande parte da controvérsia como discussão entre cientistas cuja orientação biológica,sublinha o papel dos determinantes inatos( aqui ele pensará provavelmente napsicanálise ortodoxa e na etologia européia ) e os cientistas que acentuam mais o papelda aprendizagem e da experiência no desenvolvimento das tendências agressivas (como fazem p. ex notoriamente certos psicólogos e sociólogos norte americanos) osverdadeiros problemas concentram-se na apreciação da casualidade exógena versusendógena cientistas como Freud ( 1940), Storr ( 1968) e Lorenz 9 1963) veêm a molaprincipal da agressão primariamente em fontes internas e supõem Ter o homem umimpulso (drive) , espontaneamente gerado, que o induz a atacar e destruir outroshomens. Sustentam eles que essa energia precisa descarregar-se ( por agressão direta,

76observação de ações violentas, p. ex. em filmes, destruição de obejtos inanimados,participação em competições esportivas, conquista de posição de poder e autoridade,etc), se se quer que não ocorram explosões incontroláveis de violência, ou talvez atémesmo o suicídio. Entretanto, alguns críticos dessa teoria também destacaramfortemente o método biológico, sempre questionando a idéia de um impulso ( drive)agressivo, gerado internamente. O zoólogo J. P. Scott ( 1958), p. ex. afirma que ocomportamento de luta desenvolve-se sob a influência de vários fatores genéticos eambientais, mas os determinantes hereditários, mais do que criar uma incitaçãoespontânea, afetam a predisposição do organismo à agressão. Scott mostra que umanimal ou um ser humano pode viver satisfatoriamente por muito tempo, semcomprometer-se em lutas, se as condições externas não estimularem reações agressivas.

Representantes da tese da causa endógena acusaram seus opositores de “otimismo ingênuo” em relação à natureza humana, mas ainda não apresentaram dadosevidentes em abono de suas posições.

É também muito discutível a concepção , de Freud e Lorenz, de uminstinto ( drive) agressivo unitário, que supre de energia um grande número de ações, asagressivas como as não agressivas. Scott, de acordo com muitos outros estudiosos docomportamento animal, insiste em que não existe uma incitação particular à agressão. Aluta presta-se a numerosas funções diferentes, e tem uma multiplicidade de causas.Moyer ( 1968), apresentando uma lista de diferentes tipos de agressão ( predatória, lutade machos, a induzida por medo, por irritação, por defesa teritorial, agressão materna,instrumental) ensina que cada tipo tem uma base, um tanto diferente, em mecanismosfisiológocos e estímulos desencadeantes. Ao nível humano, Berkowitz ( 1962, 1970)sustenta que a agressão instrumental, que é givernada por recompensas antecipadas,deve ser diferenciada de agressão impulsiva, que é provocada por estímulossituacionais, de forma semelhante a respostas condicionadas. A concepção do impulso(drive) agressivo unitário é duvidosa; e pelo fato de levar os pesquisadores anegligenciarem ou negaram a operação de muitos fatores casuais diferentes, ela pode atémesmo sem empecilho a formulações mais adequadas- segundo opinou Hinde ( 1959)ao discutir as teorias de drive unitário.

Além de usar analogias grosseiras, saltos de raciocínio indutivoextremamente especulativos, e uma documentação demasiado seletiva ( ver Montagu,1968; Berkowitz, 1969 a) , os teóricos da causa endógena referem-se muitas vezes aindicações de agressão apetitiva. Como já foi demosntrado em numerosos experimentos(p. ex. Azrin et al., 1965; Lagerspetz, 1964, Ulrich, 1966), os animas apresentam de vezem quando uma clara preferência pela atividade agressiva. Em lugar, porém, deconsiderar-se esta preferência como expressão de um drive espontaneamente gerado,interpreta-se melhor a oportunidade de agressão como um reforçante de agressão acertas condições, e funcionando em grande parte como os outros reforçadores.

A generalidade aparente do comportamento agressivo não é tampouco,um apoio adequado para teoria do impulso agressivo unitário. Uma pessoa hostil podeapresentar certos outros traços, mas a correlação entre hostilidade e essas outrascaracterísticas não é nenhuma prova de que um traço cause os outros. Além disso ,deve-se distinguir a idéia de uma energia que flui de um tipo de comportamento paraoutro, própria da teoria do drive unitário, do conceito, defenido com maior precisão deresposta- generalização, desenvolvido por psicólogos experimentais. A pesquisamostrou que os reforços, dados para certa reação, podem fortalecer outras respostassemelhantes.

O recompensar uma classe de respostas agressivas, tais comocomentários hostis, pode aumentar a probabilidade de outros tipos de comportamentoagressivo. A influência do reforço generaliza-se de um ato para outros porque estes têmalguma coisa em comum , talvez o agressor considere todos eles ofensivos a alguém.Qualquer que seja o significado exato das várias ações agressivas , é teoricamente inábil

77interpretar a generalização de resposta como transferência de energia de um canal deresposta para outro.

Da forma como foi discutida por alguns de seus defensores, a hipótesefrustação- agressão( vista freqüentemente como a principal alternativa à concepçãoFreud- Lorenziana) parece também pressupor uma influência endógena sobre aagressão. Apesar de Dollard, Doole, Miller, Mowrer e Sears ( 1939) dizerem que nãotomavam posição nessa questão, acreditaram muitos leitores que a apresentação clássicada doutrina frustração-agressão implicava numa conexão inata entre um fato estímuloantecedente, a agressão subseqüente. O grupo de yale sustentou que a frustração,definida como “interferência na ocorrência de uma reação intencional incitada, nomomento exato da seqüência comportamental”, despertará, universalmente umaincitação à agressão. Alguns psicólogos norte americanos (p. ex. Bandura e Walthers,1963) questionaram essa tese, mostrando mudanças aprendidas de reações de frustaçãocomo prova da inadequação da hipótese frustação- agressão.

A presença de aprendizagem, porém, não exclui necessariamente apossibilidade de determinantes comportamentais inatos, padrões de comportamentoendógenos podem ser modificados pela aprendizagem, mas sempre exercerão papeldecisivo na ação motivante. A relação frustação-agressão é aprendível sem serinteiramente aprendida. Experimentos com animais ( ver Ulrich, 1966) mostraram queos obstáculos podem produzir agressão, mesmo sem aprendizagem anterior, e o que valepara as outras espécies , pode também valer para o homem.

Pode-se facilmente responder a algumas outras críticas dessa doutrinastradicional das ciências sociais ( ver Berkowitz, 1962, 1969 b). É particularmenteimportante distinguir entre frustrações e meras privações. Como claramente indica aformulação de Dollard, Doole et al, para que o indivíduo seja considerado frustadado,deve estar desempenhando repostas de meta antecipatórias ( i é, deve estar antecipandoa satisfação que irá ter ao alcanpar sua meta) para então ser impedido de uma plenarealização. Esse bloqueio pode etr numerosas conseqüências, como reconheceramDollard e colaboradores e muitas delas podem ser mais fortes do que a incitação àagressão mas como continua a frustação 9 no presente sentido limitado do termo),aumenta presumivelmente a probabilidade da agressão. Propôs Berkowitz (1962,1969b) duas alterações da hipótese frustação-agressão, aceitando sempre sua validadebásica: (a) ao contrário da colocações de 1939, não se afirma que toda ação agressiva sebaseia necessariamente em frustação anterior: pode-se aprender o comportamentoagressivo, como qualquer outro modo de conduta; (b) o nexo entre frustração e agressãopode ser mais fraco do que pretendia o grupo de Yale, e não pode ser revelado emcomportamento ostensivo se não houver condições situacionais apropriadas , tais comoestímulos externos associados com a agressão, que facilitem a ocorrência da agressão.

Juntamente com outros autores ( ver Ulrich 1966) ensina tambémBerkowitz (1969b) que a relação frustração- agressão pode ser caso especial daconexão entre estímulos aversivos e agressão. Obstáculos são fatos nocivos emcircunstâncias importantes, e dor é estímulo confiável para lutar ( ver Ulrich 1966). Aesse respeito , crê Scott que a luta social evoluiu, de reações de fensivas à dor. Devemosnotar, porém , que o estímulo aversivo produz também aumento do estado de excitação,que pode aumentar a reatividade aos estímulos agressivos dominantes no ambiente.

2 Controle da agressão. Os seguidores da concepção FreudianaLorenziana geralmente advogam o “descarregamento” do impulso (drive) agressivo,supostamente reprimido , de alguém, em várias atividades, agressivas e mesmo nãoagressivas. Por quanto simples pareça esta receita, os resulatdos sem base de pesquisaexperimental são muito mais complexos do que seria de esperar-se dessa concepção esão melhor explicados por meio de análises psicológico-experimentais padronizadas (Berkowitz, 1970 a, b.).

78Entregar-se ao comportamento agressivo ou mesmo são presenciar

cenas agresisvas, aumenta freqüentemente a probabilidade de nova agressão. Em muitoscasos, de acordo com pesquisas recentes, pessoas coléricas sentem-se melhor e podemmesmo experimentar uma redução temporária do impulso para atacar seus inimigos aosaberem-nos vitimados : a meta agressiva foi atingida, e eles se sentem gratificadas. Asconseqüências a longo prazo podem ser muito diferentes, porém. A informação arespeito do dano infligido ao alvo intencionado é também um reforço, e como tal podeelevar a probabilidade de que a agressão ocorrerá de novo no futuro ( Patterson, Littmane Bricker, 1967). Ademais, as pessoas que achavam que não tinham justificativaadequada para sua agressão, mais tarde serão capazes de inventar razões para mostrarseu comportamento era realmente adequado e oportuno ( Brock e Pallak, 1969). Essasracionalizações podem também aumentar a probabilidade de nova agressão. É possível,também, que a parte ofendida venha a desforrar-se provocando assim um outro ataque.Por muitas razões é de toda probabilidade que a agressão conduza a mais agressão.

Isto não significa que se devam excusar todas as ações violentas , ou quese deva fazer qualquer coisa esforço para evitar todas as frustrações.uma extremapermissividade pode também elevar as probabilidades de comportamento agressivo,todos precisam aprender a reagir construtivamente, e não agressivamente, aosobstáculos que inevitavelmente enfrentarão na vida. É concebível que possa usar apunição como meio para controlar a agressão ( ver Berkowitz, 1970 b). Alguns dadosconfirmam que a punição pode ser eficaz se for aplicada logo, na seqüência docomportamento desaprovado, se for realizada com a coerência se for harmonizada coma razão, e finalmente, se a pessoa punida tiver condições de distinguir prontamente, àsua frente, as outras alternativas desejáveis.

Não obstante, a punição é também dolorosa e pode dar origem a reaçõesagressivas, especialmente se estiverem próximas pessoas com propriedades agressivasde estímulo.

O controle eficaz da agressão exige que se evite reforçar essecomportamento sem reincitá-lo . a extrema permissividade pode também ser perigosa,porque o agressor irá supor que as outras pessoas aprovam tacitamente sua ação ao nãocondena-la explicitamente . com crianças, ao menos, é melhor retira-las rapidamente etemporariamente da situação de provocação em que ficam violentas, do que ignorar suaagressão, para depois permitir que voltem somente quando estiverem acalmadas. Pode-se combinar este método “de intervalo” com explicações para mostrar porque estáerrado o comportamento desaprovado. Pode-se também diminuir a agressão, reduzindo-se ao mínimo o número de estímulos provocadores no ambiente, e ensinando-se àspessoas maneiras de agir contrárias à agressão, para o momento em que se defrontaremcom a estimulação à violência. Não deverão elas ser encorajadas a atacar ninguém, ounenhum objeto, ou a expressar sua ira, pela esperança de que irão fazer escoar umhipotético “reservatório de energia”. Esta noção de catarse de hostilidade é, em suaforma tradicional, uma concepção teórica démodée, desprovida de apoio empíricoadequado; ela tem, também implicações sociais potencialmente perigosas. Agressão emúltima análise, produz mais agressão.

5.3.3. Delinquência

1.Conceito de Delinqüência1.1 Enfoque Jurídico- Ato de infração cometida por pessoas de menor idade;1.2 Enfoque Sociológico- trata-se de um desvio social.1.3 Enfoque Psiquiátrico- Um transtorno de ordem mental1.4 Enfoque Psicológico- Uma conduta antisocial.

2. Níveis de Explicações sobre a Delinqüência Juvenil

792.1- Nível de explicação individual2.1.1 Modelos biológicos, modelos psicológicos

2.2 Explicações de níveis microssociais2.2.1 Estrutura familiar, condições sócio econômicas, baixa escolaridade,

oportunidade de se delinqüir

2.3 Explicações de níveis macrossociais2.3.1 Estrutura social, Êxodo rural, desemprego

3 Fatores determinantes da delinqüência juvenil3.1 Estrutura Social

3.1.1 Valores familiares, valores afetivos, valores escolares, práticaseducativas.

3.2 Valores situacionais3.2.1 Carências econômicas, vínculos sub- culturais

3.3 Valores individuais3.3.1 Extroversão e hedonismo, busca de sensações, impulsividade, baixo desenvolvimentocognitivo e moral; expectativas curtas e pessimistas.

3.4 Predisposições psicobiológicas3.4.1 Processo de ativação cortical; conduta delinqüente, processo de reação social

4 Categoria da Delinqüência4.1 Delinquenica Socializada acomodações ao grupo, forma de alcançar prestigio4.2 Delinqüência neurótica Ansiedade e insegurança, sentimento de culpa, compulsão, tensão emocional, sadismo no

delito

4.3 Delinqüência Psicótica Falta de sentimento de culpa, hedonismo, insenbilidade emocional, ausencia de empatia,

impulso paranóico obsessivo, falta de racionalidade.

5 Modelos teoricos da delinquencia juvenil5.1 Modelos teóricos que analisam as variáveis de nível pessoal

5.2.1 Enfoque da teoria da transmissão cultural de shaw e Mackay (1942)

5.2.2 Enfoque das teorias sub- culturais de cohen ( 1955) Matza e Sykes ( 1961)5.2.3 Enfoque das teorias da anomia social de Durkheim ( 1987) e Merton ( 1938)5.2.4 Enfoque da aprendizagem social de Albert Bandura. (1979)5.2.5 Rollo May ( 1968) O homem à procura de si mesmo5.2.6 Konrad Lorenz 9 1966) A demolição do homem; os oito mortais do homem

6 Classificação das infrações delinquênciais homicidios, assaltos, roubo de veículos, falsificações, vandalismo, porte ilegal de armas,

prostituição, delitos sexuais, abuso de alcool e drogas, depredações, agressões físicas,vadiagem, mentira, aborto, fuga do lar, cola na aula.

7 Características individuais dos delinqüentes7.1 Desapego Social Senso de autovalia, manipulação, mentira patológica, ausência de arrependimento,

ausência de culpa, sem afeto, irresponsabilidade, fuga do lar.

7.2 Estilo de vida instavel e antissocial Impulso de estimulação, vida parasitária, falta de controle na conduta, falta de metas

realistas

7.3Conduta Irresponsável

80 Incapacidade de se manter no trabalho, inadaptação a vida social, irritabilidade,

agressividade, impulsividade, incapacidade de planejar, mentira, despreocupação com avida, insegurança social, incapacidade de assumir a maternidade, incapacidade de se manteruma relação monogâmica.

8 Tratamento e educação dos sujeitos delinqüentes8.1 Tratamento farmacológico8.2 Psicoterapia individual e em grupo8.3 Efeitos de institucionalização Terapia ocupacional Terapia de apoio religioso

5.3.4. Disturbios Sexuais

1. Conceito de sexualidade:São determinantes psico-biológicos que definem o gênero humano e suas

respectivas características comportamentais.

2. Enfoques teóricos: Freud e o desenvolvimento psicossexual Jung e os arquétipos anima e animus Wilhelm Riech e a bioenegética Foucault e a história da sexualidade feminina

3. A dimensão multidisciplinar da sexualidade:O componente fisiológico, cognitivo, afetivo, emocional, motivacional,

social, condutual.

4. A motivação sexual na concepção psicanalítica:Libido, Eros, Tanatos.

5. Os estágios do desenvolvimento psicossexual: Estágio oral, de 0 a 1 ano. Estágio anal, de 1 a 3 anos. Estágio fálico, de 3 a 7 anos. Estágio da latência, de 7 a 11 anos. Estágio genital, de 11 anos em diante.

6. Crises do desenvolvimento sexual: Impotência: É a incapacidade de se manter ereção em nível satisfatório para

uma relação sexual. A ereção é basicamente um fen6omeno hidráulico einvoluntário. A medida em que o homem se excita, o sangue preenche os vasosdo pênis, levando-o a aumentar de volume, enrijecer e aumentar. A impotênciapode ser provocada por alcoolismo, baixa pressão de sangue, diabetes, efeitoscolaterais de medicações anti-depressivos, stress, problemas emocionais, e pelavelhice.

Problemas com a ejaculação: Há três casos ejaculatórios que podem afetar odesempenho sexual do homem: Ejaculação precoce, retardada e retrógada. Oshomens que sofrem de ejaculação retardada se dividem em dois grupos: osprimários que nunca conseguiram o orgasmo, e os secundários que tinham umdesempenho normal e que depois sofreram um bloqueio no processo natural desua vida sexual. A retógrada é uma condição patológica em que o orgasmo

81acontece mas o esperma reflui para a bexiga em vez se ser ejaculado pelopênis. Nos dois primeiros casos, as causas são provocadas por problemasemocionais, ou por traumas oriundos de privações, punições ou por excesso deansiedade em situações de carência sexual.

Frigidez: É a mais severa das inibições sexuais femininas em que a mulher sentepouco ou nenhum prazer sexual. A frigidez pode ser primária, quando a mulhernunca experimentou o prazer, e secundária – quando em que alguma vez játiveram o seu orgasmos. As causas geralmente são provenientes de conflitosemocionais, frustrações em casos de envolvimento heterossexuais, distúrbioshormonais e infecções genitais, stress e efeitos de tóxicos e drogas.

Disfunção orgásmica: se caracteriza pela falta de orgasmo, mesmo havendoexcitação e sensibilidade à estimulação erótica. O fen6omeno é freqüente entreas mulheres e é classificada de primária, quando a mulher nunca experimentou oorgasmo e de secundária quando a mulher alguma vez já tenha alcançado oclímax. É chamada de absoluta quando o clímax não é alcançado o clímax. Échamada de absoluta quando o clímax não é alcançado no coito ou porqualquer tipo de estimulação e é considerada situacional quando o orgasmoocorre apenas em determinadas circunstâncias. Grande soma dos casos sãoprovocadas por problemas psicológicos, tais como a educação rígida erepressora durante a infância, raízes culturais, dógmas religiosos, traumas deinfância, inexperiência heterossexuais, infecções severas.

Vaginismo: Consiste numa contração involuntária dos músculos que circundama entrada da vagina e dio anus, tornando impossível a penetração. As mulherescom vaginismo sofrem com fobia ao coito e penetração vaginal. Essa atitudefóbica faz com que as tentativas do relacionamento sexual sejam frustadas edolorosas. Ao contrário do que ocorre na frigidez, muitas mulheres comvaginismo são sexualmente responsivas, podendo atingir o orgasmo comestimulação do clitóris. Como causa, o vaginismo pode estar associado asituações traumáticas em que a dor é associada ao prazer, gerando uma respostamuscular condiconada.

Esterilidade e Infertilidade:: A Infertilidade é a incapacidade das pessoas gerarfilhos. Quando não é possível trata-la e a condição se torna irreversível, ofen6omeno é chamado de esterilidade. Nos homens a infertilidade é identificadaprincipalmente quando o número de espermatozóides é insuficiente parafecundar o óvulo, e a redução numérica pode ser provocada por stressemocional, excesso de trabalho, excesso de tabaco, aumento da temperatura doescroto entre outros. Nas mulheres as causas mais indicadas podem ser astrompas obstruídas, infecções ginecológicas ou presença de muco em locaisanormais, que são passíveis de tratamento. A retirada das trompas e do ováriotambém levam à esterelidade.

Menopausa: Caracteriza-se pelo fim do ciclo menstrual, provocada pela quedados hormônios femininos progesterona e estrogeneo, apresentando sintomas deondas de calor no corpo, dores de cabeça, fadiga, instabilidade emocional, faltade lubrificação vaginal, podendo provocar aumento ou queda do desejo seuxual.

7. Desvios do comportamento sexual: Homossexualismo Travestismo Bissexualismo Sadismo Masoquismo Fetichismo Voyerismo

82 Zoofilismo Necrofilismo Pedofilismo

8 Características da sexualidade dos deficientes mentais:Uma manifestação natural e normal e do instinto sexual. A ausência do

supergo, ausência da maturidade social para paternidade, uma atitude de congruênciacomportamental. Carater hedonista.

9. Educação sexual dos deficientes:Prevenção contra a gravidez, doenças venéreas e aids. Orientação de

higiene sanitária, proteção e defesa contra sevicias, aliciamento e tentativas de estupros,orientação sobre a privacidade da prática sexual.

5.4. DISTÚRBIOS EMOCIONAIS E PSICOSSOMÁTICOS

1. Conceito de Emoção:É uma oscilação de natureza psíquica, provocado por estímulos

endógenos ou exógenos, e desde que somatizado provoca manifestaçõespsicossomáticas, resultando em alterações no comportamento.

2. As bases fisiológicas das emoções:Os estímulos externos, a função sensorial, a função do sistema límbico, o

papel codificador do córtex cerebral. A função decodificadora do hipotálamo. A funçãosomatizadora da hipófise. As alterações psicossomáticas provocadas no sistemaendócrino, as glândulas de secreção interna (supra-renais, gônadas sexuais).

3. A natureza das emoções: Quanto á qualidade- Agradáveis, desagradáveis. Quanto à duração- Agudas, prolonagadas, permanentes

4. Personalidades Emotivas:Introvertido, extrovertido, megalomaníaco, maníaco depressivo, colérico,

hipocondríaco.

5 Classificação das emoções:alegria, tristeza, angústia, medo, insegurança, ansiedade, pavor, pânico,

indiferença, ódio, ira, raiva, depressão.

6 Configurações de problemas emocionais na infância Famílias com gêmeos ou trigêmeos Chegada de um irmão Família com filhos adotivos Separações conjugais Situações de luto paterno ou materno Mudança residenciais Transferências de escolas Migrações regionais Problemas de relacionamento conjugal Problemas maturacionais de dentição, engatinhamento, complexo de Édipo, puberdade.

7 Problemas Psicossomáticos na infância :

83 Enurese Encoprese Anorexia Terrores noturnos

5.4.1. DEPRESSÃO

GeneralidadesDepressão é uma palavra freqüentemente usada para descrever nossos sentimentos. Todos se sentem"para baixo" de vez em quando, ou de alto astral às vezes e tais sentimentos são normais. A depressão,enquanto evento psiquiátrico é algo bastante diferente: é uma doença como outra qualquer que exigetratamento. Muitas pessoas pensam estar ajudando um amigo deprimido ao incentivarem ou mesmocobrarem tentativas de reagir, distrair-se, de se divertir para superar os sentimentos negativos. Os amigosque agem dessa forma fazem mais mal do que bem, são incompreensivos e talvez até egoístas. O amigoque realmente quer ajudar procura ouvir quem se sente deprimido e no máximo aconselhar ou procurarum profissional quando percebe que o amigo deprimido não está só triste.Uma boa comparação que podemos fazer para esclarecer as diferenças conceituais entre a depressãopsiquiátrica e a depressão normal seria comparar com a diferença que há entre clima e tempo. O clima deuma região ordena como ela prossegue ao longo do ano por anos a fio. O tempo é a pequena variação queocorre para o clima da região em questão. O clima tropical exclui incidência de neve. O clima polarexclui dias propícios a banho de sol. Nos climas tropical e polar haverá dias mais quentes, mais frios,mais calmos ou com tempestades, mas tudo dentro de uma determinada faixa de variação. O clima é oestado de humor e o tempo as variações que existem dentro dessa faixa. O paciente deprimido terá diasmelhores ou piores assim como o não deprimido. Ambos terão suas tormentas e dias ensolarados, mas astormentas de um, não se comparam às tormentas do outro, nem os dias de sol de um, se comparam com osdias de sol do outro. Existem semelhanças, mas a manifestação final é muito diferente. Uma pessoa noclima tropical ao ver uma foto de um dia de sol no pólo sul tem a impressão de que estava quente e queaté se poderia tirar a roupa para se bronzear. Este tipo de engano é o mesmo que uma pessoa comete aocomparar as suas fases de baixo astral com a depressão psiquiátrica de um amigo. Ninguém sabe o queum deprimido sente, só ele mesmo e talvez quem tenha passado por isso. Nem o psiquiatra sabe: elereconhece os sintomas e sabe tratar, mas isso não faz com que ele conheça os sentimentos e o sofrimentodo seu paciente.

Como é?Os sintomas da depressão são muito variados, indo desde as sensações de tristeza, passando pelos

pensamentos negativos até as alterações da sensação corporal como dores e enjôos. Contudo para se fazero diagnóstico é necessário um grupo de sintomas centrais:

Perda de energia ou interesse Humor deprimido Dificuldade de concentração Alterações do apetite e do sono Lentificação das atividades físicas e mentais Sentimento de pesar ou fracasso

Os sintomas corporais mais comuns são sensação de desconforto no batimento cardíaco, constipação,dores de cabeça, dificuldades digestivas. Períodos de melhoria e piora são comuns, o que cria a falsaimpressão de que se está melhorando sozinho quando durante alguns dias o paciente sente-se bem.Geralmente tudo se passa gradualmente, não necessariamente com todos os sintomas simultâneos, aliás, édifícil ver todos os sintomas juntos. Até que se faça o diagnóstico praticamente todas as pessoas possuemexplicações para o que está acontecendo com elas, julgando sempre ser um problema passageiro.

Outros sintomas que podem vir associados aos sintomas centrais são:

Pessimismo Dificuldade de tomar decisões Dificuldade para começar a fazer suas tarefas

84 Irritabilidade ou impaciência Inquietação Achar que não vale a pena viver; desejo de morrer Chorar à-toa Dificuldade para chorar Sensação de que nunca vai melhorar, desesperança... Dificuldade de terminar as coisas que começou Sentimento de pena de si mesmo Persistência de pensamentos negativos Queixas freqüentes Sentimentos de culpa injustificáveis Boca ressecada, constipação, perda de peso e apetite, insônia, perda do desejo sexual

Diferentes tipo de depressãoBasicamente existem as depressões monopolares (este não é um termo usado oficialmente) e a depressão

bipolar (este termo é oficial). O transtorno afetivo bipolar se caracteriza pela alternância de fasesdeprimidas com maníacas, de exaltação, alegria ou irritação do humor. A depressão monopolar só tem

fases depressivas.

Depressão e doenças cardíacasOs sintomas depressivos apesar de muito comuns são pouco detectados nos pacientes de atendimento em

outras especialidades, o que permite o desenvolvimento e prolongamento desse problema comprometendoa qualidade de vida do indivíduo e sua recuperação. Anteriormente estudos associaram o fumo, a vida

sedentária, obesidade, ao maior risco de doença cardíaca. Agora, pelas mesmas técnicas, associa-sesintoma depressivo com maior risco de desenvolver doenças cardíacas. A doença cardíaca mais envolvidacom os sintomas depressivos é o infarto do miocárdio. Também não se pode concluir apressadamente que

depressão provoca infarto, não é assim. Nem todo obeso, fumante ou sedentário enfarta. Essas pessoasenfartam mais que as pessoas fora desse grupo, mas a incidência não é de 100%. Da mesma forma, a

depressão aumenta o risco de infarto, mas numa parte dos pacientes. Está sendo investigado.

Depressão no paciente com câncerA depressão costuma atingir 15 a 25% dos pacientes com câncer. As pessoas e os familiares que encaramum diagnóstico de câncer experimentarão uma variedade de emoções, estresses e aborrecimentos. O medo

da morte, a interrupção dos planos de vida, perda da auto-estima e mudanças da imagem corporal,mudanças no estilo social e financeiro são questões fortes o bastante para justificarem desânimo e tristeza.

O limite a partir de qual se deve usar antidepressivos não é claro, dependerá da experiência de cadapsiquiatra. A princípio sempre que o paciente apresente um conjunto de sintomas depressivos semelhanteao conjunto de sintomas que os pacientes deprimidos sem câncer apresentam, deverá ser o ponto a partir

do qual se deve entrar com medicações.Existem alguns mitos sobre o câncer e as pessoas que padecem dele, tais como"os portadores de câncer

são deprimidos". A depressão em quem tem câncer é normal, o tratamento da depressão no paciente comcâncer é ineficaz. A tristeza e o pesar são sentimentos normais para uma pessoa que teve conhecimento dadoença. Questões como a resposta ao tratamento, o tempo de sobrevida e o índice de cura entre pacientes

com câncer com ou sem depressão estão sendo mais enfocadas do que a investigação das melhorestécnicas para tratamento da depressão.

Normalmente a pessoa que fica sabendo que está com câncer torna-se durante um curto espaço de tempodescrente, desesperada ou nega a doença. Esta é uma resposta normal no espectro de emoções dessa fase,o que não significa que sejam emoções insuperáveis. No decorrer do tempo o humor depressivo toma olugar das emoções iniciais. Agora o paciente pode ter dificuldade para dormir e perda de apetite. Nessafase o paciente fica ansioso, não consegue parar de pensar no seu novo problema e teme pelo futuro. Asestatísticas mostram que aproximadamente metade das pessoas conseguirá se adaptar a essa situação tão

adversa. Com isso estas pessoas aceitam o tratamento e o novo estilo de vida imposto não fica tão pesado.

A identificação da depressãoPara afirmarmos que o paciente está deprimido temos que afirmar que ele sente-se triste a maior parte dodia quase todos os dias, não tem tanto prazer ou interesse pelas atividades que apreciava, não consegue

ficar parado e pelo contrário movimenta-se mais lentamente que o habitual. Passa a ter sentimentosinapropriados de desesperança desprezando-se como pessoa e até mesmo se culpando pela doença ou pelo

problema dos outros, sentindo-se um peso morto na família. Com isso, apesar de ser uma doençapotencialmente fatal, surgem pensamentos de suicídio. Esse quadro deve durar pelo menos duas semanas

para que possamos dizer que o paciente está deprimido.

85Causa da Depressão

A causa exata da depressão permanece desconhecida. A explicação mais provavelmente correta é odesequilíbrio bioquímico dos neurônios responsáveis pelo controle do estado de humor. Esta afirmaçãobaseia-se na comprovada eficácia dos antidepressivos. O fato de ser um desequilíbrio bioquímico nãoexclui tratamentos não farmacológicos. O uso continuado da palavra pode levar a pessoa a obter uma

compensação bioquímica. Apesar disso nunca ter sido provado, o contrário também nunca foi.Eventos desencadeantes são muito estudados e de fato encontra-se relação entre certos acontecimentosestressantes na vida das pessoas e o início de um episódio depressivo. Contudo tais eventos não podem

ser responsabilizados pela manutenção da depressão. Na prática a maioria das pessoas que sofre um revésse recupera com o tempo. Se os reveses da vida causassem depressão todas as pessoas a eles submetidos

estariam deprimidas e não é isto o que se observa. Os eventos estressantes provavelmente disparam adepressão nas pessoas predispostas, vulneráveis. Exemplos de eventos estressantes são perda de pessoa

querida, perda de emprego, mudança de habitação contra vontade, doença grave, pequenas contrariedadesnão são consideradas como eventos fortes o suficiente para desencadear depressão. O que torna as

pessoas vulneráveis ainda é objeto de estudos. A influência genética como em toda medicina é muitoestudada. Trabalhos recentes mostram que mais do que a influência genética, o ambiente durante a

infância pode predispor mais as pessoas. O fator genético é fundamental uma vez que os gêmeos idênticosficam mais deprimidos do que os gêmeos não idênticos.

Última Atualização: 8-10-2004Ref. Bibliograf: Liv 01 Liv 19 Liv 03 Liv 17 Liv 13 Eur. Psychiatry 2001; 16: 327-335

Relapse and Recurrence Prevention in Major DepressionJG storesum

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Phillis K Stein Psychiatry Research 2001; 104: 175-181Symptoms of Atypical Depression

Michael Posternak

5.4.2. MEDO

O medo não deve ser encarado, somente como um fator negativo na vida dohomem. O medo pode também assumir um fator positivo, útil na vida. Sem ele não poderíamosavaliar os perigos nem nos proteger contra eles. Medo seria então, a reação de avaliação dacausa e efeitos dos fenômenos. Ele proporciona a possibilidade de dinamizar os mecanismos dedefesa, torna o indivíduo capaz de diferenciar e avaliar os diferentes tipos de perigo e deles seafastar. O medo pode ser orgânico, psiquico ou intelectual ou os três fatores combinados.Acompanha o homem do nascimento ao túmulo e, enquanto permanece nos limites profiláticosé um companheiro ideal que o auxilia a superar as dificuldades e viver em harmonia consigomesmo e com meio ambiente, numa constante adaptação e interação. Porém quando superaestes limites, torna-se um inimigo impiedosos, capaz de torturar e aniquilar o homem.

AS REAÇÕES ORGÂNICAS DO MEDOÉ Instintivamente que as crianças de 2 meses estremecem com ruídos súbitos ou com

uma luz mais intensa que se acenda de repente. Sofrendo alterações de alguns aspectosfuncionais do organismo: o coração começa a bater depressa, o ritmo respiratório intensifica-se,os músculos contraem-se, o rosto empalidece. Isto caracteriza a reação de medo. Mais tardechoram frente a um desconhecido, fogem de animais, gritam quando alguém os suspende ou asgiram. Isto provoca reações de medo por que a criança se encontra em situações semelhantes àsque lhe proporcionaram perigo anteriormente. Por exemplo: se a criança foi mordida por um cãogeneraliza a agressão feita e passa a evitar todos os animais.

Quanto maior a ignorância que a criança tem das coisas, maior seu medo frente aodesconhecido. À medida que ela for aprendendo mais coisas sobre a vida, vai perdendo amaioria de seus medos. Isso com a ajuda dos pais e de uma educação correta, pois pelo contrário, poderá, agravar-se mais.

O MEDO PODE SER ENSINADO, “CUIDADO”Sabemos que a criança possui um comportamento moldável e muito

sugestionável, portanto aprende com facilidade o que vê e escuta. Então começa a imitar o

86comportamento dos adultos, passando a temer coisas que antes não lhe causavam medo: seriaeste o “medo imitativo”. Conclui-se daí que o medo pode ser ensinado à criança.

É o caso de uma criança que viu o irmão subir na cadeira com medo de um rato, ou amãe que teme um trovão. É natural que também venha a sentir medo diante destas situações,pois se oferecem perigo à pessoa que estão ao seu redor, ela também se sentirá ameaçada.

Entre os 2 e 5 anos em que a fantasia infantil desenvolve-se intensamente é que osadultos cultivam a maior parte dos medos da vida de uma criança, contribuem muito para que seagrave cada dia mais este terrível fantasma. Os pais incapazes de imporem a sua autoridade eobediência apelam para ameaças empregadas a fim de acalmarem-nas, ou as fazerem dormir,comer, obedecer, etc. por exemplo: “Dorme logo, senão o bicho- papão te pega”.

Ocorre daí o medo do escuro, de histórias macabras, filmes impressionantes, certasrevistas que vão povoando a imaginação das crianças com cenas violentas, de sangue e deperigos que ameaçaram outras crianças. Isto tudo resultante de uma imaginação muito fértil, elacria em seu pensamento idéias, exagera as que possui. A criança tem o poder de transformarimagens em elementos fantasiosos, isto seria o medo imaginativo, que é o pior de todos, capazde tirar a paz e o sossego da vida de uma criança.

Tudo indica que o medo e a angustia já estão presentes no nascimento. São várias assituações que causam medo, para crianças que não possuem ainda um perfeito amadurecimento.Exemplos: medo de animais, movimentos súbitos, luzes, ruídos, queda das pessoas estranhas,sonhos escuros, ladrão, criaturas, imaginárias. Estes tipos de medo podem apresentar-se isoladosou combinados, podem variar de intensidade, do medo simples à angustias- fobias- obsessões.

Atualmente um erro quase generalizado e de graves conseqüências é a suposição de quea infância é a idade feliz, que descorre com tranquilidade e paz. Muito pelo contrário a angustiainfantil chega a atingir freqüencias extraordinárias. O medo nunca vem sozinho, traz consigoconseqüências desastrosas para a personalidade ainda em desenvolvimento. Acompanham omedo: a timidez, choro facil, trsiteza, aprendizagem difícil, nervosismo.

O MEDO E A ESCOLANa idade escolar a criança vê-se diante de uma situação até então desconhecida

e passa a temer o fracasso, a humilhação. Torna-se então tímida, temerosa. Quase sempre filhomimado, único ou único menino entra várias meninas e vice-versa. Criança que se desenvolveagarrada geralmente a mãe num clima todo especial de insegurança. Na escola é dominadopelos colegas, chora facilmente. Tudo isto decorrente de não estar no ambiente familiar.Portanto é provável que a falta de adaptação na escola, a angustia, encontrem no ambientefamiliar a sua origem. Conclui-se então que um lar calmo e tranqüilo espalhe nas crianças,confiança e bem estar.

Afinal quais seriam as causas do medo e da angustia na infância? Para Watson e Jonesseria uma reação instintiva ou adquirida. Mas admitem 2 condições gerais que estão na base dosmedos primitivos infantis: o barulho e a perda de apoio. Existem manifestações de medo emvirtude de problemas peculiares. Por exemplo: crianças epilépticas temem muito a morte. Estetemor é provocado pela experiência vivida em cada crise da moléstia, em que a sensação demorte é sempre eminente. O medo de ser diferente, em casos de pais que vivem separados ou osconflitos em casa são muito freqüentes em crianças que estão na idade escolar, pois pensam quesão as únicas que estão passando por este tipo de problema.

ATENÇÃO: MEDO EM EXCESSO É DOENÇAO medo pode tornar-se patológico quando começa a manifestar-se com muita

intensidade e por tempo prolongado. A causa do medo patológico muitas vezes é a insegurançae a ansiedade manifestadas em crianças ou que estão superprotegidas ou ameaçadasconstantemente.

Quando é persistente, o medo pode ocasionar profundos problemas, distorções dapersonalidade. Com um tratamento adequado, a psicoterapia por exemplo pode-se conseguirque a criança adquira um novo grau de equilíbrio emocional, que levará a reagir de modoproporcional ao perigo. O medo provém de alguma coisa defenida “somos tomados pelaangustia e temos medo de alguma coisa”.

O MEDO E SUAS CATEGORIAS:Os medos propriamente ditos podem ser de diversas categorias:

87- MEDOS SALUTARES: sem perigo no caso de bem orientados, medo do

desconhecido, medo religioso.- MEDOS DA IMAGINAÇÃO: resultantes da deformação de seres ou de objetos

desconhecidos: máscaras, palhaços, velhos.- MEDO – FOBIAS: medo da escuridão, da solidão, da água.

Em qualquer uma destas situações é necessário levar a criança a dominar comserenidade e calma as suas inquietações e fazê-la distinguir o real do imaginário, o verdadeirodo falso.

Algumas mães na maioria das vezes cheias de pavores fazem recomendaçõesexcessivas como:- só nadem no raso, senão vão afogar-se.- Não subam nas árvores, para não caírem.- Não joguem bola, para não se machucarem.- Não tomem chuviscos, para não focarem tuberculosos.

Não pretendemos tirar da criança todos os medos. E isso não seria possível aosadultos normais. Por mais fortes que sejamos, temos sempre algum medo, o qual nem sempreconfessamos.

O QUE TODOS OS PAIS DEVERIAM SABERÉ necessário proporcionar à criança um ambiente de segurança, onde adultos

não falem de medos; MEDO gera MEDO; SEGURANÇA gera SEGURANÇA. Os pais mesmodiante de perigos devem mostrar-se tranqüilos, sem espanto, porque espanto produz medo.

É muito importante e necessário que a criança confie em si mesma, tenha sonosuficiente, alimento exercício, atletismo infantil. Para que a criança seja forte e tenha maiorprobabilidade de vencer os perigos que lhe aparecem. Não se deve ridicularizar a criança quetem medo e quem não os tem? Para a criança existe o perigo, ele é real. Os pais devemcompreender o motivo do medo e tentar afastá-la da criança.

Se o desconhecido causa muito medo para a criança é necessário informar acriança do que realmente pode amendrontá-la, quais os animais perigosos, o que seja umtrovão, etc. restringindo-se as causas, restringem-se os efeitos. Deixar a criança falar de seusmedos, assim ela desabafa o seu pavor. É necessário também a crença em DEUS, dizendo à elaque DEUS nos protege e estando com ele nada de mal pode nos acontecer.

Se acaso depois de várias tentativas o medo persistir é aconselhável consultar opsicopediatra. Medo também é doença muito mais grave do que a catapora ou tuberculose. Acriança porém deve temer um perigo real. Deve saber se defender dos que tossemperigosamente a sua gripe. O medo deve ser inteiramente eliminado, o medo dos adultos, docastigo, de DEUS. Somente o ódio pode florescer numa atmosfera de medo.

O medo tem que ser egoísta, pois todo medo é em última análise o medo damorte. Ele provem de uma consciência culpada. É a ignorância dos pais que dá às crianças essaconsciência culpada. Existem várias maneiras de um pai criar um filho livre de medos, nascidosdo ódio ou da desconfiança:

- Evite ser o chefão, o censor em sua casa;- Nunca dizer a uma criança, espere até papai chegar, isto aterroriza a criança contra

o pai e faz com que ela sinta hostilidade em relação ao pai;- Não se coloque num pedestal. Quando seus filhos lhe perguntarem se nunca urinou

na cama, ou se masturbou, conte-lhe a verdade.;Pode-se dizer que é relativamente fácil para os pais educarem seus filhos sem lhes darcomplexos. A criança nunca deve ser aterrorizada, e nem se sentir cheia de culpas.Deve-se fazer o possível para eliminar o medo doentio que é imposto a uma criança, omedo do castigo, o medo de um DEUS colérico, o medo principalmente dos pais. “Omedo deve ser usado como fonte e respeito e de estímulo e NÃO como fonte dedesassossego e de inquietação.”

5.4.3. Terrores Noturno

É importante que os pais aprendam a traduzir as lágrimas e gritos da criança. A infância constituiuma fase repleta de emoções em que a criança sente medo real ou imaginário e que os pais não

88conseguem definir. Os comportamentos nas crianças surgem periodicamente durante a infância e éimportante que os pais procurem compreender seu significado

As emoções surgem no próprio ambiente em que a criança vive. E a medida que ela vaicrescendo, surgem novas situações que poderá torna-la tensa. Na fase dos seis aos doze anos, geralmente,as crianças sofrem vários tipos de medo e preocupação. Nesta fase, é natural o medo do escuro, de algunsanimais, de estranhos ou de conhecer gente nova.

Portanto, o terror, a timidez e a ansiedade em excesso estão associados, em geral, à depressão. Oterror ao escuro é relativamente freqüente nas crianças, até pelo menos a idade de seis anos, devendo daípara frente extinguir-se lentamente. As causas desse medo geralmente relacionam-se ao “quarto escuro”.Na realidade, a escuridão tornam as pessoas menos eficientes e mais inermes. O escuro, encerra umimportante sentido psicológico, significando um desligamento de contatos com os nossos semelhantes, eportanto a solidão.

Logo o sono aparece. Um fenômeno raro que acontece é o “terror noturno”(narcolepsia).Caracteriza-se por ataques de sono, que às vezes surgem depois de uma emoção forte . Começa com umasensação de cansaço e torpor, que aparece durante o dia, mesmo que a criança esteja numa situaçãonormal, brincando, descansado ou estudando.

Os ataques são crônicos, manifestando-se durante muitos anos, porém não prejudicam a saúde oua capacidade intelectual. A narcolepsia é uma acentuação patológica da fraqueza muscular quenormalmente acompanha o riso muito intenso ou susto. Pode aparecer também quando a criança sentemedo ou raiva, embora isso seja mias raro. A criança pode adormecer subitamente durante o dia. Estamanifestação é irresistível e a pessoa não sofre nenhum tipo de convulsão; simplesmente mergulha numsono aparentemente normal e acorda bem disposta, depois de intervalo de alguns minutos. Os ataquesafetam mais o sexo masculino. Algumas vezes estão associados a distúrbios de sono durante a noite,como por exemplo, o sonambulismo ou pesadelos.

Naturalmente o “terror noturno” é muito embaraçoso e envolve graves perigos. Como porexemplo, impedem a pessoa de andar de bicicleta. Além da insônia há outro tipo comum de desordem dosono. Adormecer de forma inesperada é uma tendência para “se apagar” em momentos inoportunos. Essaspessoas abruptalmente da vigilia para o sono paradoxal. Segundo estudos feitos por especialistas houvegrande incidência de casos em que os terrores noturnos apareciam em filhos de pais alcoólatras queretornavam tarde à sua casa como também casais onde ocorresse constantemente desajustes conjugais.Um dos possíveis antecedentes freqüentes dos terrores seria a criança ter presenciado relações sexuaisentre os pais.

As crises duram de 15 a 20 minutos e a criança acorda. Mesmo sentindo-se segura na presençados pais, continua sonolenta, com os olhos bem abertos, suas feições demonstram pavor. Sentando-se àcama, indo de encontro a parede, agarram-se a qualquer objeto que se encontre ao seu alcance, queixam-se de perseguição. Aos personagens e animais imaginários imploram que os deixem em paz.

Ocorre então uma aceleração em sua transpiração, arrepios, as batidas do coração aumentam (taquicardia). Findado o terror retorna a um sono calmo e tranqüilo, não se recordando de nada ao acordar.Para evitar tais conseqüências desagradáveis no futuro, é aconselhável tentar descobrir as causaspsicológicas. Em muitos casos o instinto maternal é suficiente para eliminar o problema sem deixarvestígio. Porém, se perdurar sem ter havido qualquer transformação para melhor, é recomendável recorrerà ajuda de um especialista que possa submeter a criança, a um tratamento psicoterápico.

5.4.4. Enurese

A solução fundamental para a criança que faz xixi na cama é a máquinade lavar... A primeira questão que se coloca quando uma criança faz xixi na cama é:‘por que isso incomoda os pais?” A gente pode se perguntar: “ Por que os pais sesentem atingidos, se a enurese ( ausência de contenção de urina) não é uma doença enão atrapalha a vida em sociedade?” Inconscientemente os pais atribuem o xixi nacama a um prazer erótico e sexual.

Ao contrário da imaginação dos pais, xixi na cama da á criança uma gratificação primitiva docorpo, uma sensação de calor e uma umidade, que lembra a imersão na placenta. Então devido a estaansiedade que cerca a maioria dos pais, vejamos detalhadamente o porque desse xixi.

O hábito de fazer xixi na cama é um dos sintomas mais comuns de problemas emocionais nainfância, porém ocorre em crianças com pouca ou nenhuma dificuldade emocional podendo desempenharpapel importante devido a ambientes desfavoráveis da criança, estados irritativos e malformações doaparelho genital e fatores constitucionais.

Cerca de 105 dos casos são devido a causas físicas e 905 causas emocionais.A maioria destas crianças molham-se na cama a noite, durante o sono, ou algumas molham-se

apenas durante o dia. As crianças não deverão ser consideradas enuréticas (hábito noturno de fazer xixi

89na cama involuntariamente) antes dos 4-5 anos, pois as crianças aprendem a controlar sua micção entre2 e meio 3 anos. As causas físicas mais comuns são devido a uma infecção da bexiga ou dos rins, ouentão um defeito no desenvolvimento anatômico do aparelho urinário.

Freqüentemente a criança é punida, humilhada, rotulada, com apelidos pelas outras crianças etc,e tudo isso leva a sentimentos de insegurança, inferioridade e frustação. Não devemos esquecer quequalquer que seja a origem de determinado caso, ajustam-se sempre problemas emocionais secundários:

Daí nós, adultos, devemos ajudar as crianças como indivíduos, e não como bexigas que precisamser controladas. As causas são muitas:

a) tentativa muito precoce de treinamento de micção.b) Ênfase excessiva no treinamento do controle de micçãoc) Imaturidade emocionald) Timidez acentuadae) Conflito entre os paisf) Conflito entre pais e criançasg) Rivalidade entre irmãos e irmãsh) Atenção insuficiente por parte dos paisi) Atenção excessiva por parte dos pais.j) Inseguramçak) Problemas de relacionamento escolar

Tipos principais descritos podendo ocorrer sob forma “ pura” ou formas mistas:- Enurese ( hábito noturno de fazer xixi na cama involutariamente)

a) Enurese de vingança-é o tipo mais comum devido e certos problemas dealimentação e condutas exageradas de treinamento higiênico e de outras áreas.

Existe em algumas mães a tentativas de treinamento higiênico antes da maturaçãofisiológica da criança e sob condições impossíveis de serem cumpridas pela criança.

O motivo da vingança é inconsciente na criança, mas é bem compreendidocomo tal pelos pais especialmente pela mãe.

b) Enurese regressiva: este tipo pode ocorrer isoladamente ou em combinação comoutros sintomas regressivos já depois de estar estabelecido o treinamento higiênico.

Ocorre muito freqüentemente após o nascimento de um irmão. Se os pais adotam umaatividade punitiva, em relação a enurese, favorece-se uma maior insegurança com afixação e exacerbação dos sintomas.c) Enurese Familiar: alguns meninos são enuréticos porque nunca foram

devidamente treinados ou porque a cultura familiar tolera esta atitude como umacaracterística familiar, ou geralmente “maculina”.

Não é normal até o momento que passam a viver fora do lar, ou quandoconvocados para servirem exército. Crianças com graves distúrbios de condutas ouquadros apresentam a enurese com sintomas secundários. São quadros mais graves,mais estruturados, e compelxos. Incide em idades superiores a do grupo anterior ou sejados 7 aos 12 anos. É necessário fazer um completo estudo familiar, social e psicológicoem profundidade, a fim de serem encontradas as múltiplas causas que costumamacompanhar o sintoma. Aqui, além da psicoterapia ( cura pela palavra), é necessárioafasta-la de ambientes tumultuosos a fim de aliviar a ansiedade da criança.

ENURESE COMO SÍMBOLO DE NEUROSE OBSESSIVA:Uma criança de nove anos foi enviada à uma clinica porque molhava a cama

durante a noite e se urinava com freqüência durante o dia. Todos intntos de ensinar-lhe acontrolar seus esfincteres vesicais foram em vão. Os acontecimentos em sua vida nãoeram extraordinários, exceto seu relacionamento com os pais. Todas as vezes quemolhasse a cama era repreendida pelos pais principalmente pela mãe. No momento deir a escola, ambos, mãe e pai, transmitiam sua irritação por ela ter molhado a cama. Seupai tomava posição da mãe e mantinha-se afastado, sendo que esta não tinha em quemse apoiar expressava seus sentimentos de poucas maneiras. Sabia que se molhava acama e suas roupas, dava muito trabalho à mãe. Despertava-se com freqüência quandomolhava a cama ao invés de ir ao banheiro. Neste caso a enurese era consciente, o que

90queria era vingar-se de seus pais pelo pouco afeto que lhe mostravam e sua reação eramotivada pelo rancor.

Então podemos ver neste quadro uma regressão sádica do desenvolvimento e asíndrome clínica de uma neurose obsessiva com enurese com sintoma aparente.

ENURESE COMO SINTOMA DE HISTERIA E ANSIEDADE:Uma criança de cinco anos de idade, sendo educada estritamente e severamente

no controle de esfincteres ( capacidade de reter urina). Começou a masturbar-se, motivopelo qual a sua mãe a castigava. Continuou a faze-lo. Para isso sentava-se em um cavalode balanço inclinando-se para frente e para trás. Um dia ao fazer o movimento muitoviolentamente , o cavalo se inclinou e ela foi jogada contra o piso. O côrno do cavalolesou sua uretra e por uns 2 dias teve ardor intenso ao urinar. Como se havia lastimadono decurso da masturbação, não se atrevia a contar pros pais a molestia que sofria.Preocupou-se muito por Ter lesado seus genitais e ao examina-los não encontrounenhum sinal visível. Supôs que a ferida estivesse oculta e logo se exteriorizaria equando isto acontecesse não poderia mais reter sua urina. Começou a Ter um pouco deenurese. Apesar de haver-se lastimado havia experimentado prazer sexual e um intensosentimento de culpa, por não Ter orgasmos para reter urina. Inconstantemente sentia-seque havia sido castrada como castigo pela masturbação e sua s fantasias aacompanhavam. Como resultado desta, não havia nenhuma vontade de fazê-lo. Esta éum caso de histeria de ansiedade com enurese.

OUTRAS CAUSAS:Entre as causas orgânicas se concedia antes importância patogenética à presença

da espinha bífida. Depois dos estudos comparávamos as crianças com enureseencontrou-se que era deficientes do arco da 5ª vértebra lombar e a primeira sacra seapresentando com a mesma freqüência em ambas os grupos.

A espinha bifida oculta, só pode ser diagnosticada patologicamente quandoaparece em combinação com outras caracteres degeneradas, e ao mesmo tempo existeaumento de labilidade psíquica e dificuldades educativas.

Existem também diversas investigações e interpretações no que diz respeito àquestão da enurese noturna, podendo ser o único sintoma de ataques epilépticosnoturnos. É uma enfermidade convulsiva monossintomáticas manifestada na forma de“eplepsia noturna”.

O tratamento da enurese é estabelecido em função do aspecto psicologico. Paraisso o pediatra devera Ter condição de oferecer orientação a nível pediátrico nãoespecializado.

Explicação ao paciente e familiares da origem do sintoma, lembarndo aspossibilidades de cura, mesmo sem utilização de medicamentos.

Se o pediatra consegue transmitir tranqüilidade à família e ao paciente, pode-seesperar uma melhora nítida e rápida nos primeiros 6 meses seguintes:

O 1º objetivo é o fortalecimento da personalidade da criança e de sua opiniãosobre si mesma. Para conseguir isto, influencias desfavoráveis em sua vidaespecialemnte atividades paternas faltosas devem ser reduzidas. Utilizar-se também aforça de personalidade do médico para reconstruir a auto confiança das crianças.

Muitos médicos utilizam gráfico semanal e estrelas douradas para camas enxutasno caso das crianças pequenas.

Para crianças maiores utilizam a sugestão ou persuasão as vezes estimulando-asa desenvolverem a musculatura vesical atraves de paradas e continuações do jatourinário várias vezes durante o dia quando estão urinando.

Acordar a criança 3 a 4 horas após estar dormindo, para aque vá ao banheiro. Acriança deve ser avisada de que isso vai acontecer uma ou duas vezes por semana.

91Nas crianças de maior idade, isto pode ser realizado com um despertador, com

intervalos cada vez mais longos relacionados com a hora que ocorre o episódio daenurese.

O tratamento com drogas deve ser reservado para aqueles que não tiveremmelhoras no tratamento não medicamentoso.

5.4.5. Encoprese

É através da curiosidade que a criança descobre o piniquinho, assim como todas as outras coisasdo mundo. É aqui que com o estimulo dos pais essas experiências se tornam da maiorimportância desde que nunca uma situação seja forçada e muito menos imposta. Para umaeducação sadia é preciso um crescimento normal, onde a criança tome gradativamenteconsciência de suas próprias limitações.O comportamento do bebê, é voltado para satisfação imediata de suas necessidades, masdevagarinho esse principio vai dando lugar à realidade.. suas necessidades serão portanto,atendidas dentro do tempo, espaço e disponibilidades possíveis, assim como o controle dosesfincteres ( musculatura que controla urina e fezes)no inicio desordenado, irá, aos poucos,surgindo. Portando depende muitas vezes do estimulo dos pais, o aprender a usar o pinico emmaior ou menor grau de dificuldade.É difícil, impossível mesmo, ensinar a ser pai e mãe e nunca haverá uma educação perfeita, masdesde que haja desentendimentos entre o casal com relação a educação de sua criança então aúnica solução seria de manter relações mais claras e fracas através do estudo do problema. Nãoé com ameaças que os pais irão obter resultados esperados, assim, só conseguirão que a criançapersista na sua “desobediência” tentando dominar a mãe e sentindo cada vez mais medo dopiniquinho.

A criança tímida, considera as fezes como más e geralmente na escola, longe dos pais sentemvergonha se suas necessidades. Outras vezes trata-se de um simples descuido por estar com ointeresse preso a um brinquedo ou outra atividade qualquer. Na Encorprese parcial o carinho e

atenção dos pais bastam para sanar o problema.Permitindo que se bata na criança será um modo do responsável mostrar sua revolta e daqueleque permite tal ato, responsabilizar o responsável por todos os problemas que a criança venha asofrer. O desejo de todos, creio, e naturalmente saber o que causa tal colapso no controleesfincteriano, uma vez que esse muitas vezes já havia sido alcançado.As respostas variam. As vezes não se pode descobrir uma razão externa. Em outros casos, torna-se claro que um acontecimento especial provocou a dificuldade como por ex a mudança damamadeira para alimento sólidos, mudança da hora de dormir, o nascimento de uma novacriança, dentição, doença ou aborto da mãe, etc. A criança portanto, como se percebe, reage atais situações com sentimentos fortes e sempre de maneira individual.Isso é devido ao desejo da criança de voltar à condição de proteção que desfrutava durante seusprimeiros anos de vida. À encoprese pode ser considerada uma procura de afeto e segurançacomo também uma forma de agressão contra o mundo externo ou o país. Em geral, são criançasdóceis, e tímidas que não se relacionam bem com crianças da mesma idade. As fezes portantopassam a ser os único objetos aos quais se sentem superiores e capazes de manipular.O problema também pode surgir de distúrbios como infecções, doenças na espinha e cérebro,anomalias do ânus e reto. Na ausência de qualquer desses fatores sendo as fezes normais entãoas cusas serão psicológicas. Há também o caso da encorprese parcial: crianças que tentandoreprimir a necesidade de evacuar, apenas sujam as calças.

EDUCAÇÃO SANITÁRIASignifica ensinar a criança entre outras coisas a utilizar corretamente o piniquinho. Durante seuprimeiro ano de vida a criança demonstra pouca consciência de suas funções intestinais e nãoparticipa voluntariamente dos movimentos de seus intestinos. O bebê não decide fazer força

como uma criança maior ou um adulto. Ele o faz automaticamente. Neste primeiro ano de vida éexatamente nos cinco ou dez minutos após o café da manhã, o momento exato da evacuação do

bebê. A mãe se quiser poderá aproveitá-lo colocando seu filho no piniquinho embora muitospediatras não acham vantagem nesse treinamento precoce.

92

SISTEMA CONDICIONADOApós algumas semanas o sistema nervoso do bebê torna-se condicionado, de forma que ele

automaticamente começará a fazer força logo que o ponham no piniquinho. Esta é uma parte daeducação sanitária, porque o bebê ainda não está consciente de sua evacuação.

Este e outros tipos de treinamentos, no entanto são limitados durante o primeiro ano, por seremos bebês em sua memória não regulados e se não for possível surpreender suas evacuações eles

certamente não serão condicionados. Ao mesmo tempo, a mãe pode sentir-se frustada ouirritada( o que não é bom), quando tentar surpreender estes movimentos irregulares do bebê.

Dos 12 aos 18 meses ocorrem mudanças nas atitudes da criança , em relação às evacuações, oque poderá dificultar a sua educação sanitária.

A criança torna-se ciente das sensações que provem de sua evacuação sem que tenhapossibilidade de avisar tal fato. Surgem daí dois tipos de dificuldades para educação sanitária:

1- Evacuações irregulares, portanto a mão não consegue surpreendê-las2- A criança percebe o que a mãe tenta fazer e se recusa a cooperar usando o

piniquinho.Entre 18 e 24 meses, a criança já possui sinais mais definidos de aptidão tendo já uma

consciência maior da aproximação do momento da evacuação. Por isso podem parar debrincar e mostrar claramente sinais de desconforto. Esses sinais são para indicar à mãe

que vão sujar as fraldas. No entanto, é necessário por parte dos pais muito estimulo paraque a criança se torne consciente da evacuação que se aproxima podendo ela mesma

avisar o tempo de ser levada ao piniquinho.

ENCOPRESE EM CRIANÇAS MAIS VELHASPersonalidade da criança com o problema: há casos de crianças com 8 anos com oproblema. Segundo seus pais, aparece por razões de ansiedade e falta de confiança em simesmas. Por isso a intolerância que parte deles, só faz piorar as frustrações. Estascrianças o fazem infantilmente como uma atitude agressiva e depende muito da mãe asolução do problema. Os vários testes de personalidade feitos indicaram ser oencoprético passivo ou de uma agressividade inibida, serem imaturos e de grandesensibilidade (aumentada pelas exigências da sociedade) e possuírem um intensosentimento de fracasso.Nos casos estudados por vários psicólogos aparecem quase sempre um inconscienteconflito afetivo, ligado com a figura materna. Geralmente são ansiosas, emotivas ousuperprotetoras.

TRATAMENTOHá dois rumos para o tratamento: o primeiro que se tem mostrado ineficaz, é umaterapêutica com medicamentos e física para que haja o entretenimento e a tonicidade doesfincteer. A Segunda forma é a psicoterapia. Se a criança cooperar bastará apenasmedidas psicológicas, incluindo a terapia de família já bastante usada nos EstadosUnidos. Quando a origem é um conflito, o melhor meio será então a psicoterapia do tipoanalítico.

5.4.6. Anorexia

Para compreender uma criança o principiante deve começar pelo bebesonolento e rosado que dorme tranqüilo em seu estado de inconsciência. Para ele tudo évago e indeterminado. Ele é o mundo inteiro, onde não existe nem pai nem mãe, gentehumana, apenas as suas necessidades fisiológicas e psicológicas, que nascem com ele eque variam de um bebê para o outro. É uma pessoa que desde o nascimento estaráaprendendo a viver e que passa do estado de indefinição para o de consciência gradativaatravés de sua relação com a mãe. Não é também um ser passivo, para quem todos oshorários de mamar e de ser levados ao colo possam ser rigorosamente determinados. Ele

93é capaz de sentir o desprazer da fome e o prazer de mamar e de Ter contato com amãe que representa a sua ponte para um mundo que ele não conhece, nem sabe queexiste.

A batalha da hora das refeições é um choque de táticas entre mães efilhos que acabam envolvendo toda família. Essa recusa em comer, cientificamenteconhecida como anorexia e sem duvida, a mais comum entre as perturbações docomportamento ligadas a alimentação; com frequência menor encontra-se as bulimiascom suas ligações psicológicas. E ainda mais um dos problemas alimentares infantis- aingestão de substâncias não nutritivas isto é a nalacia.

QUANDO A CRIANÇA NÃO QUER COMERSão verdadeiras as ausências de apetite que acompanham a maioria das

doenças. Mas quando o exame médico mais completo não acusa nenhuma patologia,percebe-se a existência de uma “anorexia psicogênica”. Assim, a criança é fisicamentenormal nenhuma doença séria a ameaça, e até mesmo viçosa e, seu apetite pode serconsiderado normal- apesar do que pense a família, em particular a mãe. É no meiofamiliar que reside a origem das perturbações que vão invadir as crianças. E é agindosobre esse meio familiar que se chegará a uma solução.

A resistência a alimentação começa a partir dos 6 meses de idade.Acontece contudo que alguns bebes se contentam com quantidade inferiores aquelasque lhes são preescritas de que a mãe em conseqüência de diferentes comparações crêperceber no filho um apetite que ela julga ser medíocre. Diante desta recusa a mãeantes de compreender a criança, insiste a força e obriga e as vezes emprega até mesmo aviolência. – Os pais ansiosos, não são advertidos das modificações fisiológicas queacontecem a partir do segundo semestre de vida( crescimento – peso, tendem aempanturrar a criança.

A criança estruturou um pouco de sua personalidade e tornou-se capaz deoposição. Por outro lado seu gosto desenvolveu e ela pode demonstrar predilação poralgumas variedade de alimentos em detrimentos de outras. Quando muito temposubmetida a um mesmo tipo de alimento, pode recusar alimentos novos e de gostodiferente.

Por razões de imunidade a criança torna-se sujeita, a partir do segundosemestre, a infecções repetidas que podem de maneira passageira atenuar o apetite.Como se sabe não existe apetite nem quantidade alimentar padronizada. A criança deveser julgada em reação a ela mesma e a um conjunto de elementos que a tornam umaindividualidade própria e harmoniosa sem similar. E é justamente esta comparação decaráter limitado que quando é desfavorável à criança, desperta a ansiedade dos pais econduz à alimentação forçada. A ação de forçar desencadeará perturbações posteriores.A mãe verificando que a simples imposição não pode vencer a resistência, monta todoum esquema de distrações na tentativa de fazer a criança se alimentar.

A criança compreende logo o proveito que pode tirar desta circunstânciaspois recebe que a simples atitude amuada diante do prato pode abalar toda a casa.

Formando-se um verdadeiro circulo vicioso, onde a criança cada vezmais opositora, estende a mesma oposição, estende a mesma oposição à situações nãoalimentares, e os pais por sua vez cada vez mais ansiosos, também modificaminconscientemente seus comportamentos frente à criança fora das refeições.

O tratamento é de uma extrema simplicidade e se resume numa sóproposição: suprimir a pressão alimentar. Este comportamento bem orientado nãosomente pela mãe, mas também pelo meio familiar da criança, modificasurpreendentemente a situação. É totalmente dispensável a complementação pormedicamentos, e por uma psicoterapia da criança. É necessário fazer a mãe entenderque o problema não existe na sua ansiedade. Portanto deve-se convencê-la de que o

94melhor procedimento é manter-se totalmente indiferente , fria e muda diante dasrefeições propostas nas horas habituais durante um máximo de quinze a vinte minutos.

É claro que a obtenção de resultados não aparecerão no dia seguinte apóso inicio do tratamento. O que exigirá muita paciência por parte da mãe é a consolidaçãodas convicções por parte do médico.

CRIANÇA COMILONADiferente em todos os fatores tem-se a bulimia, onde o portador, se

alimenta demais, chegando a tornar-se obesa. Se contudo a anorexia era vista pela mãecomo a mais grave doença, já a criança bulímica para esta mesma mãe é portadora deótima saúde, pois alimenta-se muito bem, sem recusar nada do que lhe é oferecido. Paramuitos o problema esta ligado mais diretamente a disfunção endocrina ou aometabolismo. Mas casos raríssimos a bulimia testemunha uma doença das glândulas,tais como a diabete ou um tumor na região hipofisária, cujas possibilidades justificam oexame médico sistemático. Inúmeras observações demonstram uma etiologiapsicológica , presente ainda mesmo quando causas orgânicas são concomitantes.

As crianças bulimicas trazem um apetite imperioso a que satisfazemcompulsivamente, na maioria das vezes às escondidas e entre as refeições. Com exceçãodo acumulo de gordura que ultrapassa de quinze a vinte por cento ou mais a médiacorrespondente as alturas, elas são crianças que levam atividades psiquicas e fisicassemelhantes a seus companheiros.

Tal estudo surgiria como um comportamento compensatório evidenciadoem crianças carentes de afeto, em crianças rejeitadas, escorraçadas e rechaçadas. Istofaz lembrar uma frase popular que explica melhor com simples palavras: “A criança quesente o coração vazio, procura encher o estômago”. Sendo assim deve-se como emtodos os demais casos, eliminar a causa do problema o qual automaticamente eliminaráo sintoma. Esta eliminação dar-se-á através da ação terapêutica dirigida ao ambientefamiliar.

COMENDO SÓ PORCARIASTorna-se mesmo curioso a ingestão habitual de qualquer tipo de material

nutritivo feito pelas crianças. Encontra-se com facilidade casos em que elas ingeremterra, detritos, tintas e etc... Ela pode surgir tanto em crianças desnutridas bem comonaquelas que recebem uma dieta bem balanceada. Quando se nota este tipo deproblema, a observação da criança deve ser reforçada, já que a punição não elimina ohábito. Deve-se estar presente durante as tentativas que ela faz, e demonstrar que aquilonão deve ser feito. A freqüência da malacia ou pica geralmente é assídua nos lares ondea criança é rejeitada e recebe pouco afeto. Então encontra-se, no lar, novamente asolução do problema.

A CRIANÇA QUE COME TUDO FORA DE HORAO Mundo da criança é feito de bolos, sorvetes, pipocas, chocolates e uma

série de guloseimas coloridas e variadas. A atração que este universo de açúcar e corexerce é enorme. E a criança aproveita para desfrutá-la da melhor maneira possível,com prejuízo para alimentação básica. As balas e sorvetes tem valor quase sempre deoferta, prêmio, carinho especial.

As refeições básicas por sua vez, se constituem nas chatas obrigações.Comer na rua, comer fora de hora, é uma novidade alegre, que adquire maiorimportância ainda quando o que se dá a criança e uma torta açucarada. Isto acontecenormalmente e não vai afetar o apetite do saudável super-homem que passa a tardeinteira correndo e na hora de comer já queimou aquelas calorias da torta. O querealmente faz com que a criança empurre o prato no almoço ou jantar e arme umbeicinho é um problema de muitas faces, inclusive a falta de apetite pura e simples. Ou

95ainda problemas psicológicos, que muitas vezes são gerados pela aparência do prato,pela repetição contínua da comida e principalmente pela ansiedade dos familiares. Ohorário alimentar periódico representa segurança e bom funcionamento digestivo semque isso implique rigidez absoluta. Uma vez ou outra e principalmente se a criança tivermais de 5 anos, uma quebra dessa rigidez não tem qualquer influência no ritmo.

Os pais devem agir com bom senso, imaginação e suabilidade em cadasituação. Depois de uma festinha de aniversário onde guloseimas de todos os tiposforam consumidos com a maior sem cerimonias, a criança não vai comer e a retençãoseguinte será prejudicada isto é natural. O apetite de uma pessoa não é sempre o mesmopara as mesmas coisa, e a intolerância comum nas crianças a certos alimentos pode sergerada pela inabilidade da mãe, quando costuma transmitir aos filhos os seuspreconceitos- alimentares.

Os alimentos pastosos não devem ser passados no liqüidificado;penetrados não formarão uma pasta tão homogênea e a criança se acostumará compequenos grãos. Aquelas que mastigam drops com facilidade e rejeitam o que houver desólido na refeição talvez estejam contaminadas pela “doença do liqüidificador”.Habituadas as papas, elas se negam a Ter o menor trabalho antes de engolir. Não foramhabituadas a mastigação que não lhes parece merecer nenhum esforço.

O problema se agrava quando a criança não consegue ingerir nenhumalimento fragmentado, nem mesmo o que deveria atraí-la. Num e em outro caso vão sernecessários um longo tratamento e muita compreensão da mãe e do médico, pois elaterá que aprender a comer novamente. Muitas vezes as mães não entendem e queremum resultado imediato mas isso é impossível, pois tudo que se instala devagar, serácorrigido devagar.

5.5. DISTÚRBIOS DA APRENDIZAGEM E DA COMUNICAÇÃO

5.5.1. Dislexia

1. Conceito Aplica-se em geral às dificuldades de aprendizagem da leitura relacionadas à identificação,

compreensão e interpretação dos símbolos gráficos da leitura.

2. Origem e evolução histórica Não se tem chegado a uma definição sobre as causas da dislexia; Alguns autores acreditam que a dislexia é devida a qualquer causa neurológica, psíquica ou educativa

que perturbe a aquisição da linguagem lida. Outros afirmam ser apenas defeitos na leitura ou deescrita;

Goi Kussmaul (1877) inicialmente fez estudos da dislexia, denominando de cegueira verbal aossintomas de dificuldades na leitura;

Morgan Considera essas perturbações de natureza congênita, proveniente não do desenvolvimentode uma área cerebral considerada como o centro da leitura;

André Rey afirma que, as verdadeiras dislexias são distúrbios circunscritos que resultam delimitações sensoriais discretas ou de anomalias na organização dinâmica dos circuitos cerebrais,responsáveis pela coordenação viso-audio-visual, que asseguram o complexo ato da percepção ecompreensão da linguagem escrita;

Bender relaciona a dislexia a padrões neurológicos imaturos e pouco diferenciados, donde resultamdificuldades perceptivas, distúrbios de imagem corporal, de identificação temporespacial, de relaçõescom objetos, além de déficts específicos na formação de símbolos envolvendo imagens auditivas,visuais e cinéticas, desorientação na lateralidade e demais perturbações na área conceitual.

A definição neurológica estabelece que a dislexia específica é um distúrbio constitucional,geneticamente determinado, que ocorre com mais incidência no sexo masculino.

3. Características do disléxico

96 De um modo geral, os disléxicos apresentam déficit no domínio da percepção, da motricidade, da

organização, tempo-espacial, da capacidade de globalização, no domínio do esquema corporal, nadominância lateral, podendo ser acrescentados distúrbios da atenção, da memória, alterações darelação figura-fundo.

A má estruturação do espaço no disléxico manifesta-se no princípio por dificuldade em situar asdiversas partes do seu corpo, umas em relação as outras, as noções de alto, baixo, em frente, atrás,direta, esquerda, e que no domínio da leitura cria também confusões entre p e q, d e b, u e n p e b.Cada letra é percebida e isolada e corretamente, mas as relações que se estabelece entre elas não sãoestáveis, e dependem do sentido de deslocamento do seu olhar ( esquerda-direita ou vice- versa). Oolhar do dislexico não segue forçosamente a direção esquerda-direita, mas muda de direção váriasvezes em apenas alguns segundos.

O que se observa é que o dislexico, embora tenha uma acuidade auditiva normal tem dificuldades emdistinguir sons parecidos como p,b; d,t; f,v; m.n; g,c; j,x; v,f; fez,s.

Essa dificuldade específica de perceber os excitantes auditivos mais complexos torna-se patentequando se pede ao dislexico para reproduzir exatamente uma determinada seqüência rítimica.

Na repetição dos grupos de sons registramos: generalizações, inversões, omissões, ou entãoincapacidade de reproduzir aproximadamente a palavra.

Esses distúrbios de percepção auditiva podem levar a criança a um atraso no desenvolvimento dalinguagem e como, em geral, apresentam também dificuldade de análise dos elementos, a percepçãode palavras e frases fica prejudicada.

Como a linguagem falada e escrita tem muita relação entre si, a criança disléxica começa a apresentardificuldades de ortografia.

4. Manifestações Psíquicas O disléxico geralmente é uma criança normal para sua idade porque corresponde a quase todas as

expectativas de comportamento em sua idade evolutiva. E, por ser inteligente tem consciência desuas dificuldades na leitura e na escrita.

5. Plano de Reeducação da Criança Disléxica O tratamento deve considerar os enfoques neurológico, psicológico e pedagógico, levando-se sempre

em conta o nível de maturidade do dislexico, suas expectativas de linguagem oral e escrita, a fim defavorecer experiências multisensoriais, além de mobilizar recursos que dinamizem na criança adescoberta da aprendizagem através do ouvir, falar, dramatizar, ampliando assim seu vocabulário econhecimento de sintaxe. Qualquer método de tratamento deverá também estar adequado ao meiosocio-cultural, ao nivel intelectual e às condições ambientais da criança.

Como princípios gerais de reeducação do ensino das crianças disléxicas podemos destacar:diminuição dos estímulos, redução do espaço, reorganização das experiências educacionais,porquanto as crianças disléxicas estão acostumadas ao fracasso e necessitam de experiênciaspositivas, preparação de material didático novo e diferente e treinamento visomotor e motor paradesenvolver o rendimento das habilidades motoras e do esquema corporal. A revisão das condiçõesemocionais e da motivação para reeducação, assim como das oportunidades educacionais deverá serconstante durante o tratamento da dislexia.

As crianças devem ser alfabetizadas pelo método analítico sintético, sobretudo, apoiado nos recursosdo método fonético. O reconhecimento das letras deve ter sempre um apoio cinético e cinestésico,sendo a exercitação feita pelo método audio-viso-motor, os estímulos devem partir de um conjunto (a criança ouve, v6e, percebe e toca na letra). Deve-se também proporcionar a exercitaçãoespeculativa, uma vez que o vocabulário é pobre e deficiente. O adestramento auditivo e tátil devemerecer muito cuidado, pois essas crianças podem ser muito beneficiadas através do prontoreconhecimento das impressões táteis e auditivas.

Deve ser programados de acordo com os casos: exercícios de atenção e de concentração: exercíciosde memória visual e auditivas, exercícios de imaginação espacial, exercícios de associação de idéias,exercícios de orientação no espaço e no tempo, exercícios de domínio do esquema corporal,exercícios de laterização, exercícios de coordenação motora, exercícios de rítimo, exercícios derelaxação.

Deve-se procurar restabelecer o clima de confiança da criança nas próprias possibilidades,estimulando as suas aquisições, aproveitando os seus fracassos e melhorando as suas condiçõesemocionais.

6. Prognóstico

97 De um modo geral é bom. Felizmente a dislexia não é uma condição progressiva e a tendência com

os atuais e avançados recursos da psicologia, da neurologia, da fonoaudiologia e da pedagogia é de semelhorar progressivamente no decorrer do tempo.

5.5.2. Dislalia

1. Conceito:Consiste na má articulação das palavras, seja omitindo ou acrescentando

fonemas, trocando um pelo outro, ou ainda distorcendo fonemas. A falha na articulaçãodas palavras pode ainda ocorrer em nível de fonemas ou de sílabas. É importante umaestimulação da percepção auditiva para que a criança ou o adulto possa identificar ecorrigir a sua emissão de fonemas, sílabas, palavras e frases.

2. CausasMá formação congênita do aparelho fonador, imitação, vício da

linguagem, bilinguismo, hábitos viciosos, falta de carinho ou interesse pelodesenvolvimento da criança, condições físicas desfavoráveis, transtornos funcionais dalíngua, falta de elasticidade e mabilidade funcional dos órgãos que intervém na emissãoda fala.

3. Sintomatologia Substituição = bombom- pompom Omissão= cavalo-gavalo Acréssimo= pedra- preda Distorção= André- Andrle Inversão= máquina- mánica; cobra-croba Vícios de linguagem- A criança que vive num meio onde a linguagem é precária apresenta

esta dificuldade. Ela inicia o tratamento, aprende corretamente o ponto articulatório dofonema, porém quando retorna o seu meio a dificuldade torna a aparecer. Ex: Pobrema,pranta, tauba.

4.Classificação:4.1 Dislalia Evolutiva: fase de desenvolvimento da linguagem infantil em que a criança não é capaz derepetir por imitação os sons que escuta e de formar os modelos acústicos articulatórios corretos.4.2 Dislalia Funcional: é o defeito no desenvolvimento da articulação da linguagem, por uma funçãoanômala dos órgãos periféricos da fala e que existem transtornos ou modificações orgânicas no sujeito ouseja, somente uma incapacidade funcional.4.3 Dislalia Audiôgena: é a alteração da articulação produzida por uma audição defeituosa4.4. Dislalia Fonética: são aquelas de fonte de realização articulatória e um processo fisiológico4.5 Dislalia Fonológica: são aquelas de caráter cognitivo lingüistico onde, processos lingüísticossuperiores, simbólicos, abstratos estão controlando mal a articulação

5.5.3. Disgrafia

1.Conceito:Pode-se definir a disgrafia como uma deficiência na qualidade do traçado gráfico sendo que, essa

deficiência não deve ter como causa um déficit intelectual ou neurológico. Esta-se portanto, falando decrianças de inteligência média ou acima da média que por vários motivos apresentam uma escrita ilegívelou demasiadamente lenta, o que lhes impede um desenvolvimento normal da escolaridade. A disfrafiatambém chamada de “letra feia”, em que as crianças tem dificuldade de escrever corretamente alinguagem falada. Na maioria desses casos a letra feia é conseqüência das dificuldades para recordar agrafia correta para representar um determinado som ouvido ou elaborado mentalmente. Neste sentido, acriança escreve devagar, retocando cada letra, realizando de forma adequada as uniões entre as letras ouamontoando-as com objetivo de esconder os erros ortográficos.

982. Causas:

Deficiências sensoriais leves, poucas vivências lúdicas e motoras, falhaspedagógicas, disfunções neurológicas, sofrimento fetal.

3. Principais Sintomas:Dificuldades psicomotoras, esquema corporal, falta de equilíbrio, falta de

lateralidade, dificuldades percepto-motoras, falta de coordenação percepto visual, viso-motora, figura-fundo, falha na constância de percepção.

4. Principais características:4.1 Má organização da página- Esse aspecto está intimamente ligado à orientaçãoespacial. A criança com dificuldades em oragnizar adequadamente sua escrita numafolha de papel, apresenta um distúrbio de orientação espacial. Sua escrita caracteriza-sepela apresentação desordenada do texto com margens mal feitas ou inexistentes, espaçosentre palavras e entre linhas irregulares e, escrita ascendente ou descendente.

4.2 Má organização das letras- A característica principal deste aspecto é aincapacidade da criança em submeter-se às regras caligráficas. O traçado apresenta-sede má qualidade, as hastes são deformadas, os anéis empelotados, letras são retocada,irregulares em suas dimensões e atrofiadas.

4.3 Erros de formas e proporções- Refere-se ao grau de limpeza do traçado das letras,sua dimensão ( demasiado pequena ou demasiado grande), desorganização das formas e,escrita alongada ou comprida.

5.5.4. Gagueira

1. ConceitoA gagueira também conhecida como disfenia, é uma desordem de expressão verbal, onde o

ritmo da fala está perturbado sem que haja uma anormalidade nos órgãos fonadores, e que está sempreligada com a presença do interlocutor as dificuldades psicológicas e os conflitos interiores.

2. EtiologiasSe divide em três grandes grupos: Teorias orgânicas: Segundo a qual, a gagueira estaria relacionada à disfunções

neurológicas, congênitas, hereditárias, audiogência, traumáticas e organoanatómicas. Teorias Psicológicas: Segundo os quais, a gagueira resulta dos problemas emocionais. Teorias Sociológicas: que se asseguram que a causa da gagueira não está no indivíduo , mas

no processo de suas relações com os outros.3. Sintomas

3.1 Internos- Vergonha, indiferença, frustração, falta de controle sobre o ato defalar. Ansiedade, apreensão antes de falar pois sabe-se que não vaiconseguir, culpa, fuga de situação de conversa e de determinadas palavras,isolamento social: pela vergonha de se expor, medo, pode ir do simples malestar ao pânico, impotência e desamparo: sente-se inferior, baixo nível deaspiração em decorrência de todos os outros itens situados.

3.2 Externos- Repetições de fonemas, sílabas, e palavras, prolongamento de vogais ou sílabas,bloqueios, adiantamento de interjeições, movimentos desnecessários com partes do corpo,pescoço, mão, pé, etc. Trejeitos faciais, contorções do queixo, tremores, respiraçãoentercortada e movimentos de alguns membros.

4. Classificação4.1 Quanto à produção oral:

4.1.1 Tônico: Bloqueio na articulação diante de determinada sílaba, fonema oupalavra.

4.1.2 Clônico: Repetição de determinada sílaba diversas vezes. Ex: pa pa pa pel

4.2. Quanto ao Ritmo da Palavra

994.1.3 Taquifemia: rápida4.1.4 Bradifemia: Lenta

06. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os transtornos no desenvolvimento humano sempre foi objeto de preocupaçãotanto na área clínica de saúde, quanto na área educacional, considerando as implicaçõesna vida desse alunado que necessita de recursos educativos para a sua formação eemancipação social.

O atendimento clínico não é suficiente para se promover a qualidade de vida,mas o acompanhamento psicopedagógico é vital para o processo de socialização e deajustamento intra e interpessoal desse alunado, que, independente de sua natureza física,social e cognitiva, requer acompanhamento tanto clínico quanto pedagógico daPsicopedagogia, e nesse perspectiva, no processo da inclusão social, trata-se de umajovem ciência que em interface com outros ramos interdisciplinar tem dadosignificativas contribuições tanto para a formação quando para a emancipação daquelesque consideramos como portadores de necessidades educacionais especiais.

Bom proveito aos alunos que nesse módulo, terão momentos de reflexão, deaprendizagem e da oportunidade de se contextualizar os desafios das práticaspsicopedagógicas segundo a realidade Amazônica.

Professor Doutor Thomé E. Tavares Filho(Filósofo, Psicanalista, Psicopedagogo, Filósofo Clínico, Mestre e Doutor em Psicologia)

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