CXR interpretation

มนะพล กุลปราณีตสาขาโรคระบบทางเดินหายใจและเวชบําบัดวิกฤตโรงพยาบาลศุนยการแพทยสมเด็จพระเทพฯ คณะแพทยศาสตรมศว

ตองรูอะไรบาง(เปนอยางนอย)กอนการอานฟลมพ้ืนฐานความรูท่ี “ตอง” มี รูไปทําไม ?

คุณภาพฟลมท่ีดีเปนอยางไร ? แปลผลไดอยางม่ันใจวามีโอกาสถูกตองมากขึ้น

ความแตกตางของฟลมทา PA และ AP ยอมรับในขอจํากัดของการแปลผล

รูจัก “density” 5 อยาง: ลม ไขมัน เน้ือ (นํ้า) หินปูน โลหะ

ตนกําเนิดความผิดปกติ เปน “วัตถุ” ชนิดไหน

ฟลม “ปกติ” เปนอยางไร - ขนาด ตําแหนง density ของแตละอวัยวะ - variation ของแตละอวัยวะ

จะไดรูวาอะไรท่ี “ไมปกติ” แนๆ

ลักษณะความผิดปกติท่ีพบบอยๆ บอกสาเหตุ หรือ ตนกําเนิดของความผิดปกติไดดีขึ้น

ความเชื่อวาตองมีขอมูลทางคลินิกของผูปวยประกอบการอานฟลม

ลักษณะฟลมท่ีเหมือนกัน พบไดในหลายโรคซ่ึงอาจมีลักษณะทางคลินิกท่ีแตกตางกัน

คุณภาพฟลมที่ดีสิ่งท่ีตองดู ดูอยางไร ?

หายใจเขาเต็มปอด (aeration) Posterior rib ท่ี 10 Anterior rib ท่ี 6

ตัวไมบิดเบี้ยว (rotation) Midline อยูหางจาก medial end ของ clavicle ท้ังขางซายและขางขวาเทาๆ กัน

แสงพอเหมาะ (penetration) มองเห็นเงาของ spine ลางๆ

ฟลมที่ไดมาตรฐาน

Density ตางๆMetallic

Bone Air

Fat

Soft tissue

ฟลมปกติ (PA) : ดูจากดานนอกเขาดานในทีละสวน • Soft tissue, bone

• Lung - vessels จางลงทาง periphery

- minor fissure – horizontal

• Trachea และ bronchus

- Paratracheal stripe บางๆ- มุมของ carina มีvariation ได

• Diaphragm

- มีความโคง- costophrenic angle มุมแหลม

ฟลมปกติ (PA) : ดูจากดานนอกเขาดานในทีละสวน

• หัวใจและ midline structure

- ขนาดหัวใจไมเกิน ½ ของ thorax

- มีเงาโคง 3 เงา ทางซาย : aorta, pulmonary trunk,

left heart

- เห็นเงา aorta ลางๆ ดานหลัง

ฟลมปกติ (PA) : ดูจากดานนอกเขาดานในทีละสวน • Hilar

- Pulmonary artery

: เห็นเปนมุมของเสนเลือด ที่แตกแขนงบนและลาง: แขนง right PA ที่แตก

แขนงเสนแรก ขนาดไมควรเกิน 1.5 ซม

- สวนใหญ hilar ดานขวา อยู ต่ํากวา hilar ดานซาย

Pulmonary HT

ขนาดของ PA โตมากกวาปกติ

Hilar enlargement in TB

ความผิดปกติที่พบบอย• Increase “opacity”

- Alveolar pattern

- Interstitial pattern- Mass, nodules

- Pleural effusion

- Atelectasis

(- Bronchial pattern)

(- Vascular pattern)• Decrease “opacity”

- “ air ” เพิ่มข้ึน เชน emphysema, pneumothorax

- “ soft tissue ” ลดลง เชน pulmonary embolism

Alveolar pattern

• มองหาใหเจอ- increased density

- confluent- ill-defined margin “fluffy”

- air bronchogram

Air bronchogram Patchy

Alevolar pattern

Interstitial pattern

• มองหาใหเจอ- linear : fine จนถึง coarse

: septal line (Kerley lines), honey-comb pattern

- nodules : ขนาดเล็กกวา 3 ซม- reticular = network of crossing lines

= เสนกระจายในทุกทิศทาง- reticulo-nodular

Interstitial opacity

Nodular infiltration

Nodules ขนาดตางๆ

Nodules อาจเปน Acinar หรือ Interstitial ก็ได• Acinar

- ขนาดแตกตางกัน- ขอบเขตไมคอยชัดเจน- ขนาดมักใหญกวา interstitial nodules

• Interstitial- ขนาดพอๆ กัน- ขอบคมชัด- ขนาดเล็กกวา (ขนาดประมาณ 2-5 มม.)

• Nodules ขนาด > 1 cm : more malignant

• Nodules ขนาด < 5 mm : more benign

Bronchial pattern

• Peribronchial thickening

• Loss of normal tapering of bronchi

“railroad or tram tracks”

• โรคท่ีมีลักษณะดังกลาว : Bronchiectasis

Tram track

Vascular pattern• Increased

- left to right shunt

- venous congestion (left heart failure)

- Pulmonary HT

• Decreased

- right to left shunt

- emphysema

- pericardial disease

- thromboembolism

- hypovolemia

Venous congestion

Atelectasis

• Increased density

• Clouding of vessels

• Shift of fissure

• Elevation of diaphragm

• Shift of mediastinum

• Shift of hilum

• Rib approximation

• Compensatory hyperinflation

LLL atelectasis

LUL atelectasis

RLL & RML atelectasis

RUL atelectasis

Golden S= RUL mass with Atelectasis

The Silhouette sign

ถาวัตถุ 2 อยางท่ีมี density เทากัน มาอยูติดกัน จะมองไมเห็น ”รอยตอ” ระหวางวัตถุท้ัง 2 อยางน้ัน

เติมคําในชองวางStructure อะไรบางที่ density ตางกันแตอยูติดกัน ?

Air (สีดํา) Soft tissue (สีขาว)

Right heart border

RLL, LLL

Left ventricle

Anterior mediastinum

เติมคําในชองวางStructure อะไรบางที่ density ตางกันแตอยูติดกัน ?

Air (สีดํา) Soft tissue (สีขาว)

RML (medial segment) Right heart border

RLL, LLL Diaphragm

Lingular Left ventricle

Anterior mediastinum Heart

หลักการการใช Silhouette เพื่อบอกตําแหนงของ lesion

Structure ปกติ Silhouette แลวบอกอะไร

RML ติดกับ ขอบหัวใจหองขวา ขอบหัวใจหองขวาไมคมชัด = RML lesion

RLL, LLL ติดกับ กระบังลม เงากระบังลมไมคมชัด = RLL, LLL lesion

Lingular ติดกับ ขอบหัวใจหองซาย ของหัวใจหองซายไมคมชัด = lingularlesion

Space ติดหัวใจดานหนาคือ anterior mediastinum

Lesion ท่ี silhouette กับหัวใจ = anterior หรือ middle mediastinal lesion

Descending aorta อยูทางดาน posterior mediastinum

ขอบของ aorta ไมคมชัด มี lesion ท่ีอยูดานหลัง

RML opacity Silhouette กับขอบหัวใจหองขวา

Medial segment

Lateral segment

Lingular opacitySilhouette กับขอบหัวใจหองซาย

รอยโรคนี้อยูที่ไหน ?

RLL ไมใช RML ยังเห็นขอบของหัวใจชัดเจน

รอยโรคนี้อยูที่ไหน ?

• Anterior mediastinum

• Middle mediastinum

• Posterior mediastinum

• Enlarged left atriam

• Lung mass

Anterior mediastinal mass

Hilar overlay sign

The Spine sign

• ทา lateral view เงาของ spine จะคอยๆดําเพ่ิมขึ้นเร่ือยๆ จากดานบนลงมาทางดานลาง

• ถาแทนท่ีจะเปนเชนน้ัน กลับพบบริเวณท่ีขาวเพ่ิมขึ้น แสดงวามี“ความผิดปกต”ิ เกิดขึ้นท่ีบริเวณดังกลาว

The Spine sign

ปกติแลว เงาทางดานหลังจะตองดํามากข้ึนเร่ือยๆ เม่ือดูจากทางดานบนลงมาลาง

ข้ันตอน (กวางๆ) ในการอานฟลม1. ฟลม “ถูกคน” หรือไม2. “คุณภาพฟลม” ดี หรือไม3. มีอะไรท่ี ”ไม”เหมือน “ปกติ”4. ถาไมปกติ จะเลือกใชหลักการอะไรมาใชในการดู ?

5. ถาปกติ “ใหดูอีกครั้ง”6. ดูอีกคร้ังท่ีไหน ? : “ hidden area”

: Apex, Hilar, Retrocardiac, Diaphragm

คําถาม

• หญิง 42 ป มีประวัติเปนภูมิแพ ไอเล็กนอยมานาน

• มาขอตรวจสุขภาพ เอ็กซเรยประจําป • ไมมีอาการอื่นแตกตางจากเดิม

• แนะนําตรวจสุขภาพใหมในปหนา

• ฟลมทา lateral • ตรวจสมรรถภาพปอด

• Bronchoscopy

• CT chest

Hidden area

• CXR ที่ดูปกติ อยาลืมดู Hidden area เสมอ

Apex

Hilar

Retrocardiac

Diaphragm

(Miliary)

Retrocardiac opacity

• ปกติ• ไมปกติ• ไมมั่นใจ• คุณภาพฟลม

ไมดี จึงไมขอใหความเห็น

ถาดูแลวปกติ ดูใหมอีกคร้ังท่ี “Hidden area”

ชาย 45 ป สูบบุหร่ี 15 pack-yr เจ็บหนาอกดานซายเวลาหายใจเขา 3 วัน ไมไอ PE. ปกติ

เจ็บหนาอก 3 วัน แตตรวจรางกายปกติดี จะทําอยางไร ?

• ถายฟลมทา lateral

• ใหยาปฎิชีวนะ• ให NSAIDS

• CT chest• EKG และ Trop-T

เปรียบเทียบฟลมเกา (ดานซาย) เมื่อ 6 เดือนกอน

หลังได NSAIDS และมาอีกครั้งเมื่อ 3 เดือนถัดมา

ชาย 50 ป เคยรักษาวัณโรคครบไอ เจ็บหนาอก ไข +/- 2 สัปดาห

• CA lung

• Recurrent TB

• Pneumonia

• Lung abscess

• Loculated pleural effusion

ชายคนเดิมChoice เดิมเปนเชนน้ี

• CA lung

• Recurrent TB

• Pneumonia

• Lung abscess

• Loculated pleural effusion

คําถาม ทานจะเปลี่ยนวินิจฉัยหรือไม

• ไมเปลี่ยนใจ• เปลี่ยนใจ (มือซาย)........

โดยเลือก...(มือขวา)

Extra หรือ Intra-parenchyma ?

“ นาจะอยูนอกเน้ือปอด ”

• ทํามุมปานกับผนังทรวงอก• ไมเห็นลักษณะบงชี้

alveolar process

Heart failure หรือ Pneumonia ?

Kerley’s B in volume overload

หญิง 40 ป ไขเรื้อรัง 1 เดือน

นอกเหนือจาก pleural effusion แลวมีอะไรที่ตางกับฟลมทางดานขวา ?

เงา paratracheal soft tissue หนากวาปกติ

• Diagnosis รายน้ีlymphoma

หญิง 38 ป เหนื่อย ไอ หนาวๆรอนๆ 1 เดือนกอนมารพ.Sputum AFB-neg

• สง melioid titer

• Start HRZE

• ตรวจ spirometry

• Sputum C/S for mycobacterium

• Tuberculin skin test

หลังการรักษาแบบวัณโรค 1 เดือน บอกวาอาการไอ และเหน่ือยลดลง

ผูปวยบอกวาอาการดีขึ้น

• Continue HRZE สังเกตอาการตอ 1 เดือน• Continue HRZE และสง sputum C/S for TB ไวกอน• เปลี่ยนเปนสูตร 2SHRZE/1HRZE/5HRE

• Bronchoscopy• ตรวจ spirometry, lung volume และ DLco

สิ่งที่ควรรู• DDx ของ diffuse nodular infiltration

- Infection

- Occupational lung disease

- Malignancy

- Hypersensitivity• รักษา TB ถูกตอง “ทุกอยาง” ตองดีขึ้น• ผล bronchoscopy with TBBx

= Bronchioloalveolar cell CA

Miliary infiltration in CA

Malignancy ที่อาจเปน miliary pattern

• Thyroid carcinoma

• Malignant melanoma

• Renal cell CA

• Osteosarcoma

• Etc.

Cannon-ball

• Osteosarcoma

• Colorectal CA

• Testicular CA

• Breast CA

• Renal cell CA

• CA prostate

• CA nasopharynx

Germ cell tumor

เหนื่อย ไมไอ ไมมีอาการของระบบอื่นๆ

• ผล TBBx adenocarcinoma

• = NSCLC stage IV ?

• Regimen ยา CA lung ?

Renal cell CARhabdomyosarcoma

Rhabdomyosarcoma

หญิง 60 ป : Asymptomatic, check-up

หญิง 60 ป : Asymptomatic, check-up

• สง CT chest• สงตรวจสมรรถภาพปอด• CXR ทา lateral view

• CXR ทา lordotic view• แนะนําใหตรวจสุขภาพซ้ํา

อยางนอยปละ 1 คร้ัง

Asymptomatic, 3 เดือนตอมา

เทคนิกการอานฟลม

RUL infiltration 8 เดือนถัดมา

single

Lung nodule

หญิง 40 ป non-smoking, asymptomatic ไมเคยตรวจสุขภาพ

การดูแลรักษาในลําดับถัดไป ?

• PET scan• Lobectomy

• CT-guided FNA

• Bronchoscopy• CXR ซ้ําทุก 3-6 เดือน

Factors influencing the probability of cancer in lung nodule

• Nodule characterization- size- margin- internal characteristics- density- growth

• Age• Gender• Cigarette smoking• Spirometry• Occupation• Endemic granulomatous disease

Likelihood ratios for malignancy

Size (cm)> 3.0 5.232.1-3.0 3.671.1-2.0 0.74< 1.0 0.52

Age (y)> 70 4.1650-70 1.9030-39 0.24

Growth rate (d)> 465 0.017-465 3.40< 7 0

Enhancement (HU) >15 2.32Irregular speculated edge 5.54Indeterminate calcification 2.20Current smoker 2.27Never smoked 0.19

Gurney JW, Radiology 1993, Gould MK, et al. JAMA 2001

Nodule (< 3 ซม) ท่ีเส่ียงตอมะเร็ง

- อายุ 40 ป- สูบบุหร่ี- เพศชาย (?)- ขอบไมเรียบ- กอนโตเร็วภายใน 1.5 ป- Calcification ท่ีไมใช “benign”

“ ประเมินโดย CT “

Patterns of Calcification

• Almost 100% benign :

- popcorn (hamartoma)

- laminated

- central nidus- diffuse

Eccentric calcification in cancer

Single lung nodule

• เปรียบเทียบฟลมเกาเสมอ ถาสามารถทําได• CT chest, non-invasive Ix เพื่อหา infection

• ประเมิน risk ของมะเร็ง : risk ตํ่า → ติดตามซ้ําทุก 3 เดือนชวงแรก หลังจากน้ันทุก

6 เดือน รวมท้ังหมด 2 ป “doubling time”

- กอนไมโตข้ึน : favor benign

- กอนโตข้ึน : favor malignant

: risk สูง → แนะนําผาตัด

Doubling time = เวลาที่ “ปริมาตร” ของกอนที่เพ่ิมข้ึนเปน 2 เทา

สค 2008 สค 2010

Spiculated nodule ในผูปวยรายนี้“ Cancer ”

ไอเรื้อรัง 1 ปวินิจฉัยโรคที่นาจะเปนไปไดมากที่สุด

• Chronic bronchitis

• Lung abscess

• Hiatal hernia

• Diaphragmatic paralysis

• RLL atelectasis

ใชหลักการ different density เพื่อหาความผิดปกติในบริเวณท่ีไมควรมี density ดังกลาว และการมีเงา structure ท่ีไมปกติ

Hiatal hernia

• การรักษาไมมีอาการ : ไมรักษาอาการไมมาก : รักษาเหมือน GERD

อาการมาก : ผาตัด• ภาวะแทรกซอนท่ีสําคัญ

- strangulation : ทําใหเกิด ischemia และ necrosis (paraesophageal type)

- restrict การขยายตัวของปอด (rare)

- GERD

CXR

in ICU

Scenario

• ชายกลามเน้ือออนแรง (Amyotrophic lateral Sclerosis)

• ตองใช Byrd ventilator อยูในหอผูปวยมาตลอด• หนาท่ีของไต ตับ นํ้าตาล ปกติ• เชาน้ีหายใจเหน่ือยขึ้น และมีไขจึงเปลี่ยน ventilator แบบ

volume ยายเขา ICU

• ใหการรักษาดวยยาปฎิชีวนะและยาขับปสสาวะ

ใน ward สามัญ หลังใหการรักษา 16 ชั่วโมง

ผลของยาขับปสสาวะปอดอักเสบติดเช้ือดีข้ึนมีการทํา hemodialysisNeuogenic pulmonary edemaผลจากเคร่ืองชวยหายใจอะไรบางอยาง

Intake ยังคงมากกวา OutputEffect ของ lung volume และ ทาทางผูปวย

7 ribs 10 ribs

Heart failure vs ARDS

• แยกยาก• อาจเปน heart failure

- หัวใจโตข้ึน- vascular redistribution

- pleural effusion

- septal lines- bat-wing

• แต ARDS ก็พบ myocardial dysfunction รวมดวยไดบอย

Bat-wing

• ชาย 40 ป เปน lobar pneumonia ใสเคร่ืองชวยหายใจ• 1 วันตอมาเหน่ือยมากข้ึนเล็กนอย ไขลดลงกวาเดิม • ตรวจรางกายพบ slightly decreased breath sound &

hyperresonance on percussion at left lung, no crepitation, midline trachea

• ถา CXR ในผูปวยรายน้ี ไมเห็น pneumothorax อยางท่ีทานคาดหวัง

การวินิจฉัยท่ีเปนไปไดมากท่ีสุด1. ARDS

2. pneumothorax

3. pulmonary embolism

4. volume overload

5. worsening of pneumonia

Pneumothorax ในทา supine

ตัวอยาง Pneumothorax in ICUDeep sulcus sign และ Hyperlucent upper quadrant

Radiographic signs of anteromedial pneumothorax (supine)

Suprahilar

• Sharp delineation of

- SVC

- Azygos vein

- Left subclavian vein

- anterior junction line

Infrahilar

• Sharp outline of

- heart border

- IVC

• Deep cardiophrenic sulcus

• Outline of medial diaphragm under heart silhouette

• Sharp pericardial fat pad

• จงบอกความผิดปกติที่พบ และใหการวินิจฉัย• จงบอกชื่อ sign ที่อาจตรวจพบจากการตรวจรางกาย 2 อยาง

Pneumomediastinum : radiologic signs

• Cervical soft-tissue emphysema

• Paracardiac or para-aortic hyperlucency

• Continuous diaphragmatic sign • Thymic sail (spinnaker sign) ในเด็ก• Pneumopericardium

• ตรวจรางกาย : Hamman sign = precordial

systolic crepitation

: subcutaneous emphysema

หญิง DM, nephrotic syndrome, CKD เหน่ือย มีไข ปสสาวะขัด แนนหนาอก

• CHF

• Severe pneumonia• Pleural effusion จาก

NS

Pleural effusion in supine position

• increased homogeneous density superimposed over (visible) lung fields

• obliteration of silhouette

of the diaphragm

• meniscus sign

• accentuation of the right minor fissure

Pleural effusion in supine position

• increased homogeneous density superimposed over (visible) lung fields

• obliteration of silhouette of the diaphragm

• meniscus sign

• accentuation of the right minor fissure

ชายคนที่ 1

ชายคนที่ 2

ชายคนที่ 3

B

C D

1

2

3

A

ชายคนที่ 1Pancoast tumor

ชายคนที่ 2 COPD

ชายคนที่ 3Pulmonary TB & TB LN.

ตองรูอะไรบาง(เปนอยางนอย)กอนการอานฟลมพ้ืนฐานความรูท่ี “ตอง” มี รูไปทําไม ?

คุณภาพฟลมท่ีดีเปนอยางไร ? แปลผลไดอยางม่ันใจวามีโอกาสถูกตองมากขึ้น

ความแตกตางของฟลมทา PA และ AP ยอมรับในขอจํากัดของการแปลผล

รูจัก “density” 5 อยาง: ลม ไขมัน เน้ือ (นํ้า) หินปูน โลหะ

ตนกําเนิดความผิดปกติ เปน “วัตถุ” ชนิดไหน

ฟลม “ปกติ” เปนอยางไร - ขนาด ตําแหนง density ของแตละอวัยวะ - variation ของแตละอวัยวะ

จะไดรูวาอะไรท่ี “ไมปกติ” แนๆ

ลักษณะความผิดปกติท่ีพบบอยๆ บอกสาเหตุ หรือ ตนกําเนิดของความผิดปกติไดดีขึ้น

ความเชื่อวาตองมีขอมูลทางคลินิกของผูปวยประกอบการอานฟลม

ลักษณะฟลมท่ีเหมือนกัน พบไดในหลายโรคซ่ึงอาจมีลักษณะทางคลินิกท่ีแตกตางกัน

ขอบคุณครับ