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Le Traitement du Myélome Multiple
chez le Sujet Agé :
Vers une approche individuelle
de la prise en charge
Cyrille Hulin
CHU Nancy France
Intergroupe Francophone
du Myélome (IFM)
Taux d’incidence du MM selon l’âge et le sexe
par 100 000 ha et par an entre 1999 et 2000
dans la région du Sud de la Tamise
Phekoo et al; BJH 2004; 127: 299-304.
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
Taux p
ar
100,0
00
16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
Age (années)
Hommes
Femmes
Femmes et hommes combinés
Survie estimée à 10 ans du MM selon âge au
diagnostic par tranche de 10 ans selon des
périodes de temps définies entre 1984 et 2004
Brenner et al; Blood 2008;111:2521-6
10
-year
rela
tive s
urv
iva
l (%
) 50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
01984-
1986
1987-
1989
1990-
19921993-
1995
1996-
1998
1999-
2001
2002-
2004
Calendar period
<50 50-59 60-69 70-79 80+
Survie Globale à partir de la date du diagnostic
de 2981 patients atteints de MM selon l’année
du diagnostic par tranche de 6 ans
Kumar S. Blood 2008
GIMEMA1 IFM 99-062 IFM 01-013 NMSG4 HOVON5
No.pts (MPT) 331 (167) 447 (125) 232 (113) 362 (182) 301 (152)
Age
median
range
WHO 3/4 (%)
72
60-85
5
69
65-75
8
78.5
76-91
7
74.5 (mean)
49-92
30
72
NA
4
MPT regimen
No. cycles
Poso Mel
Poso Thal
Maintenance
6
4mg/m2
J1-7
100
+
12
0.25mg/kg
J1-4
Maxi 400
-
12
0.2mg/kg
J1-4
100
-
Jusqu’au plateau
0.25mg/kg
J1-4
Maxi 400
+
Jusqu’au plateau
0.25mg/kg
J1-5
200
+
Etudes MP vs MPT :Caracteristiques des patients et des schémas MPT
1. Palumbo et al, Lancet 2006; 367:825-831 and Blood prepublished online May 27,2008
2. Facon et al. Lancet 2007;370:1209-1218 4. Waage et al. Blood 2007; 110:32a (abs78)
3. Hulin et al. Blood 2007;110:31a (abs 75) 5. Wijermans et al. Interim analysis, EHA 2008
GIMEMA1 IFM 99-062 IFM 01-013 NMSG4 HOVON5
PFS (med,mo.)
MP
MPT
P
OS (med,mo.)
MP
MPT
P
14.5
22
.0004
47
45
NS
18
27.5
<.0001
33
51.5
.0006
18.5
24
.001
29
44
.03
14
16
TTP Sig.
33
29
NS
19% at 2y
31% at 2y
<.001
59% at 2y
67% at 2y
NS
MP vs MPT: Résultats de Survie
In 5/5 studies, MPT was superior to MP in terms of PFS and/or TTP.
In 2/5 studies, MPT was superior to MP in terms of OS.
1. Palumbo et al, Lancet 2006; 367:825-831 and Blood prepublished online May 27,2008
2. Facon et al. Lancet 2007;370:1209-1218 4. Waage et al. Blood 2007; 110:32a (abs78)
3. Hulin et al. Blood 2007;110:31a (abs 75) 5. Wijermans et al. Interim analysis, EHA 2008
NOTE: Weights are from random effects analysis
Overall (I-squared = 61.7%, p = 0.023)
FR<75
NMSG
HOVON
Italy
Fr>=75
Turkey
Study
0.67 (0.55, 0.80)
0.50 (0.39, 0.65)
0.89 (0.70, 1.13)
0.79 (0.62, 1.00)
0.62 (0.48, 0.80)
0.61 (0.46, 0.82)
0.59 (0.35, 0.99)
HR (95% CI)
0.67 (0.55, 0.80)
0.50 (0.39, 0.65)
0.89 (0.70, 1.13)
0.79 (0.62, 1.00)
0.62 (0.48, 0.80)
0.61 (0.46, 0.82)
0.59 (0.35, 0.99)
HR (95% CI)
1.5 .75 1 1.25 1.5
MP betterMPT better
Progression free survival
META ANALYSE 1685 PATIENTS : 816 MPT 869 MP
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
su
rviv
al pro
po
rtio
n
813 521 299 145 60trt = MPT
868 493 206 69 24trt = MP
Number at risk
0 12 24 36 48months
trt = MP
trt = MPT
Progression-free survival - All
Median 14.9 months
(14.0-16.6)
Median 20.4 months
(18.8-21.6)
P<.001
NOTE: Weights are from random effects analysis
Overall (I-squared = 60.6%, p = 0.026)
NMSG
Study
Italy
FR<75
HOVON
Fr>=75
Turkey
0.82 (0.66, 1.02)
1.12 (0.85, 1.47)
HR (95% CI)
1.04 (0.75, 1.44)
0.61 (0.45, 0.81)
0.75 (0.57, 1.00)
0.68 (0.48, 0.96)
0.87 (0.46, 1.67)
0.82 (0.66, 1.02)
1.12 (0.85, 1.47)
HR (95% CI)
1.04 (0.75, 1.44)
0.61 (0.45, 0.81)
0.75 (0.57, 1.00)
0.68 (0.48, 0.96)
0.87 (0.46, 1.67)
1.5 .75 1 1.25 1.5
MPT better MP better
Overall survival
META ANALYSE 1685 PATIENTS : 816 MPT 869 MP
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
surv
ival p
ropo
rtio
n
814 621 480 289 143trt = MPT
868 654 465 265 122trt = MP
Number at risk
0 12 24 36 48months
trt = MP
trt = MPT
Overall survival - All
Median 32.7 months
(30.4-36.5)
Median 39.3 months
(35.6-39.0)
P=.085
VISTA: VELCADE as Initial Standard Therapy in MM:
Assessment with melphalan and prednisone
VMP = MP plus BortezomibCycles 1-4: Bortezomib 1.3 mg/m2 IV:
days 1,4,8,11,22,25,29,32
Cycles 5-9: Bortezomib 1.3 mg/m2 IV
days 1,8,22,29
MPCycles 1-9
Melphalan 9 mg/m2
Prednisone 60 mg/m2 days 1-4
R
A
N
D
O
M
I
S
A
T
I
O
N9 cycles espacés de 6 sem (54 sem) dans les 2 bras
• Essai randomisé, international, phase III VMP vs MP
Chez MM de novo inéligible pour une intensification autogreffe
• ≥65 yrs or <65 yrs et inéligible pour une autogreffe; KPS ≥60%
Objectif Primaire :
TTP
Survie: Bénéfice Confirmé avec MPV
Réduction de 35% du risque de décès
Mateos MV et al. Blood 2009; 114: Abstract 3859 (poster)
50% des patients du bras MP ont reçu du Bortezomib après
progression
TTP
VMP standard risk
VMP high risk
VMP standard risk (N=142) : 23.1 months (34 events)
VMP high risk (N=26) : 19.8 months (7 events)
HR = 1.297 (95% CI : 0.55, 3.06)
OS
VMP standard risk
VMP high risk
VMP standard risk (N=142) : not reached (16 events)
VMP high risk (N=26) : not reached (3 events)
HR = 1.009 (95% CI : 0.278, 3.663)
• VISTA : MP vs VMP
• San Miguel JF. N Engl J Med 359:906-917, 2008
Donc potentielle influence sur le choix
thérapeutique chez le sujet âgé
Bortezomib contournerait la t(4 ;14)
TTP OS
16
Phase III: VMP vs VTP in Newly Diagnosed
Elderly Patients with Myeloma (PETHEMA/GEM )
• Patients (N = 253): > 65 years of age
• Treatment: maximum of 6 cycles (31 weeks)
VMP VTP
Bortezomib 1.3 mg/m2 twice weekly
(Days 1, 4, 8, 11; 22, 25, 29, 32)
Melphalan 9 mg/m2, Days 1-4
Prednisone 60 mg/m2, Days 1-4
1 cycle de 6 sem
5 cycles de 5 sem
Bortezomib 1.3 mg/m2 once weekly
(Days 1, 8, 15, 22)
Melphalan 9 mg/m2, Days 1-4
Prednisone 60 mg/m2, Days 1-4
Bortezomib 1.3 mg/m2 twice weekly
(Days 1, 4, 8, 11; 22, 25, 29, 32)
Thalidomide 100 mg daily
Prednisone 60 mg/m2, Days 1-4
Bortezomib 1.3 mg/m2 once weekly
(Days 1, 8, 15, 22)
Thalidomide 100 mg daily
Prednisone 60 mg/m2, Days 1-4
maintenanceBortezomib
Prednisone
Bortezomib
Prednisone
Bortezomib
Thalidomide
Bortezomib
Thalidomide
Réponse après l’induction
≥ PR CR + nCR PFS OS à 3 ans
VMP 81% 32% 34 mois 80%
VTP 80% 37% 23 mois 64%
Réponse après maintenance
≥ PR CR + nCR PFS* OS à 2 ans
VT 98% 59% Non atteint 86%
VP 99% 55% 23 mois 81%
• Avec une durée médiane de maintenance de 15 mois
* Différence significative
• Avec une durée médiane de suivi de 24 mois
Abs 3 – CO – MV. MATEOS et al.
PFS OS
0.0
0.2
0.6
0.8
1.0
0.4
5 10 20 30 40 4515 25 35
VMP+VP : 32 mois
VTP+VT : NA
VTP+VP : 26.5 mois
VTP+VP vsVMP+VT
VMP+VT : NA
0.0
0.2
0.6
0.8
1.0
5
0.4
10 20 30 40 4515 25 35
VMP+VP : 88% à 2 ans
VTP+VT : 84% à 2 ans
VTP+VP : 81% à 2 ans
VMP+VT : 88% à 2 ans
Mois Mois
VMP+VP VTP+VT VTP+VPVMP+VTTraitements reçus
Abs 3 – CO – MV. MATEOS et al.
HR 1.6, p=0.008
Résultats de survie
obtenus pour les 4 cohortes (N=178)
Tolérance de l’induction
VMP VTP
Toxicité Hématologique Grade 3 / 4
Neutropénie 39% 22%
Anémie 11% 8%
Thrombopénie 27% 12%
Toxicité Non Hématologique Grade 3 / 4
Infection 7% < 1%
Evénement cardiaque* - 8%
Neuropathie 5% 9%
TVP < 1% 2%
Abs 3 – CO – MV. MATEOS et al.
* Différence significative
20
VMPT VMP
Neuf cycles de 5 sem :
*Bortezomib 1.3 mg/m2 1fois/sem
Jours 1, 8, 15, 22
Melphalan 9 mg/m2 J 1-4
Prednisone 60 mg/m2 J 1-4
Thalidomide 50 mg/j
Maintenance:
Bortezomib 1.3 mg/m2 1fois/15J
Thalidomide 50 mg/j
Neuf cycles de 5 sem :
*Bortezomib 1.3 mg/m2 1fois/sem
Jours 1, 8, 15, 22
Melphalan 9 mg/m2 J 1-4
Prednisone 60 mg/m2 J 1-4
Pas de Maintenance
*Protocol amended partway through study from twice-weekly bortezomib dosing (Days 1,4,8,11,22,25,29,32) to once-weekly bortezomib dosing (Days 1,8,15,22); 61 patients in VMP arm and 70 patients in VMPT arm received twice-weekly bortezomib dosing.
• Patients (N = 511): > 65 ans (mediane: 71 ans)
VMPT en induction suivi de VT
en consolidation/maintenance MM sujet âgé > 65 ans :
essai de phase III randomisé vs VMP du groupe italien
Temps jusqu’à la cure suivante
VMPT VT
VMPT VT : TTNT à 3 ans = 75%
VMP : TTNT à 3 ans = 60%
0
0.50
0.75
1.0
0
Mois
0.25
10 20 30 40 50
p=0,0029
VMP
Survie sans progression
VMPT VT
VMPT VT : PFS à 3 ans = 60%
VMP : PFS à 3 ans = 42%
0
0.50
0.75
1.0
0
Mois
0.25
10 20 30 40 50
p=0,007
VMP
Survie sans progression
Abs 128 – CO – A PALUMBO et al.
VMPT en induction suivi de VT en
consolidation/maintenance MM sujet âgé > 65 ans :
essai de phase III randomisé vs VMP du groupe italien
Suivi médian 21.6 mois
Tolérance : peu de neuropathie
avec le schéma hebdomadaire de bortézomib
VMPT VMP
Toxicité Hématologique Grade 3 / 4
Neutropénie* 37% 28%
Thrombopénie 22% 20%
Anémie 10% 10%
Toxicité Non Hématologique Grade 3 / 4
Infection 12% 9%
Evénement cardiaque* 10% 6%
Neuropathie 5% 8%
Complications digestives 6% 8%
Arrêt du traitement du à un EI 21% 16%
Arrêt du traitement du à une neuropathie 7% 7%
* Différence significativeAbs 128 – CO – A. PALUMBO et al.
L’entretien par Rev (par rapport à MP Rev)
diminue de 69% (HR 0.314 ; p< 0.001) le risque de rechute, quelque soit la réponse à l’induction
Ne modifie pas la durée de la réponse à une 2ème ligne en cas de rechute
À une tolérance acceptable
Phase III testant MP ± Rev suivi d’un entretien par Rev
chez les patients > 65 ans (essai MM 015). Analyse intermed.
A. Palumbo et al., ASH 2010, # 622
MP, n = 154 MPR, n = 153 MPR-R, n = 152
CR 4% 16% 16%
≥ VGPR 12% 33% 32%
PFS (mois)* 13 14 31
MP x 9 puis placebo jusqu’à progression = MP
MP Rev (10 mg/j J1-21) puis placebo jusqu’à prog = MPR
MP Rev (10 mg/j) puis Rev (10 mg/j J1-21) jusqu’à prog = MPR-R
• Quelque soit ISS, β 2M, clairance créat., âge
• Bénéfice plus marqué chez les pts de 65-75 ans ++
• Pas de différence de Survie globale
R
1
*Analyse basée sur des données jusqu’à Mai 2010
Suivi médian 24 mois
Temps (mois)
Pa
tien
ts (
%)
HR 0.398
p < 0.0000001
PFS Médiane
MPR -R
MPR
MP 13 mois
MPR -R 31 mois
MPR 14 mois
MP
0 5 10 15 20 25 30 35 40
0
25
50
75
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
0
25
50
75
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
0
25
50
75
100
HR 0.804
p = 0.153
Survie sans progression tous patients : 60% de réduction du risque de progression
Phase III testant MP ± Rev suivi d’un entretien par Rev
chez les patients > 65 ans (essai MM 015). Analyse intermed.
A. Palumbo et al., ASH 2010, # 622
Survie sans progression tous patients
TOLERANCE : essai MM015
MPR MP
Taux Arret de TTT (%)
Patients 65-75 ans 17 10
Patients > 75 ans 34 16
Dose intensité cumulée (%)
Patients 65-75 ans 88 97
Patients > 75 ans 56 97
Neutropénie (G 3+4) (%) 71 30
Neutropénie fébrile (G 3+4)
(%)
7 0
EHA 2010 – CO – A. PALUMBO et al.
La combinaison Acide Zolédronique plus Thalidomide améliore
la survie et réduit le risque osseux : Résultats de l’essai MRC
Myeloma IX
GJ. Morgan et al., ASH 2010, # 311
Design de l’étude Myeloma IX du MRC :
Intensive
Acide zolédronique (4 mgIV durant 3-4 semaines) +
CT intensive ou non-intensive (n=981)
Clodronate (1,600 mg/j p.o.) + CT intensive ou non-
intensive (n=979)
Traitement continu par Bi-phosphonates au moins jusqu’à progression
R
Non-intensive
Acide Zolédronique
CVAD
ClodronateCVAD
Acide Zolédronique
C-TD
ClodronateC-TD
MEL-200
ASCTR
Acide Zolédronique
MP
ClodronateMP
Acide Zolédronique
C-TDa
ClodronateC-TDa
- Thal
+ Thal
MAX
response
- Thal
+ Thal
Tra
item
en
t p
rolo
ng
é ju
sq
u’à
pro
gre
ssio
n
R
R R
N=1,960
Patients
nouvellement
diagnostiqués
MM (stage I, II,
III)
La combinaison Acide Zolédronique plus Thalidomide améliore
la survie et réduit le risque osseux : Résultats de l’essai MRC
Myeloma IX
GJ. Morgan et al., ASH 2010, # 311
Résultats :
Le zolédronate réduit de façon significative le risque d’événements osseux
Moins 26 % par rapport au clodronate HR=0.74, p=0.0004)
A l’induction, quelque soit le bras de traitement
Quelle que soit l’extension des lésions osseuses initiales
Durant la maintenance
HR (Hazard ratio) en faveur du
zolédronate
Réduction du
risquep
Bras intensif
OS
PFS
0.84
0.90
16 %
10 %
0.085
0.173
Bras non intensif
OS
PFS0.83
0.87
17 %
13 %
0.049
0.065
Effectif total
OS
PFS
0.842
0.883
16 %
12 %
0.0118
0.0179
MPT vs Revlimid-faible dose Dexamethasone
MM de novo et patients âgés de plus de 65 ansCC5013-MM-020, IFM 2007-01, FIRST study
Patients avec un
MM de novo;
âge >65 ans
(N = 1590)
FIRST: schéma de l’étude
MPT 12 cycles MP à 6 sem d’intervalle +
Thal à 100 ou 200 mg/j 72 sem
RdRev 25mg/day, J 1-21 ;
Dex 20 or 40 mg/j, J 1,8,15, 22
18 cycles at 4-sem d’intervalle
Objectif
Primaire:
PFS
RdSchéma identique
Poursuivi jusqu’à progression
Récapitulatif des forces en présence:
EFFICACITE
Efficacité MPT
IFM 99-06 /
IFM 01-01
MPV(hebdo)
Mateos/
Palumbo
MPV
VISTA
MPR /
MPR + RMM 015
Rev/Dex
High / Low
ECOG
≥ RP
(50%)
76% / 61% 81%/81% 71% 67%/ 77% 82% / 71%
RC 13% / 7% nRC32%/ ? 30% 13%/ 18% 4% / 2%
PFS 28m / 24m 34m/
42% 3 ans
24m
(TTP)
13.2 m/
non att
19m / 21m
OS 54m / 45m 80% 3 ans/
89%
68%
à 3 ans
??/ 92%
à 1 an
78% / 88%
à 2 ans
Récapitulatif des forces en présence:
EFFICACITE
Efficacité MPT
IFM 99-06 /
IFM 01-01
MPV(hebdo)
Mateos/
Palumbo
MPV
VISTA
MPR /
MPR + RMM 015
Rev/Dex
High / Low
ECOG
≥ RP
(50%)
76% / 61% 81%/81% 71% 67%/ 77% 82% / 71%
RC 13% / 7% nRC32%/ ? 30% 13%/ 18% 4% / 2%
PFS 28m / 24m 34m/
42% 3 ans
24m
(TTP)
14 m/ 31 m 19m / 21m
OS 54m / 45m 80% 3 ans/
89%
68%
à 3 ans
??/ 92%
à 1 an
78% / 88%
à 2 ans
Récapitulatif des forces en présence:
TOLERANCE
Tolérance MPT
IFM 99-06 /
IFM 01-01
MPV(hebdo)
Mateos/
Palumbo
MPV
VISTA
MPR + RMM 015
Rev/Dex
High / Low
ECOG
Infection 17% / -- 7% / 9% 7% (pneumonie)
9% -- / --
Neutropénie 41% / 23% 39% / 28% 40% 70% 12% / 19%
TVP/EP 12% / 7% <1% / ? 1% ?? 25% / 9%
Neuropathie 6% / 2% 5% / 8% 14% 0% 2% / 1.5%
Etude IFM 01/01 MP vs MPT pts > 75 ans
Survie Globale par Groupe
1117273140658096105116
1626364557708096101113
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Months
Pro
po
rtio
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MP
MP+Thalidomide
Placebo ++++ = 29.1 mois
76 Décès (65.5%)
Thalidomide ++++ = 44.0 mois
58 Décès (51%)
Hazard ratio 0.68, P=0.03
Suivi médian = 47.5 mois
Hulin et al. JCO 2009; 27:3664-70
Le malade âgé : un malade complexe
Hétérogénéité de la population âgée en terme de survie
Extermann. J Clin Oncol 2000;18:1709–17
Hétérogénéité de la population âgée
et espérance de vie individuelle
Parfois évidente : le recours à l’EGA n’est pas utile
Hétérogénéité de la population âgée
et espérance de vie individuelle
Parfois évidente : le recours à l’EGA n’est pas utile
La cure de trop ??? Trottinette VRD ??
Sujets très âgés:
QUOI PROPOSER à QUI ????
• Place de l’évaluation oncogériatrique ???
• Nécessité future de choix de costume sur mesure
• Nécessité d’une connaissance clinique des toxicités des drogues proposées
• Nécessité d’une connaissance de la situation clinique globale du patient et de sa gestion
• Premier trimestre de traitement capital
• Gestion de la toxicité et soins de support
• Recherche d’efficacité rapide
• Nécessité de chercher à appliquer le schéma théorique dans la durée, proscrire le plus possible l’arrêt définitif précoce
Impact de la RC chez les patients âgés en première ligne:
Résultats du bras MPV du protocole VISTA
Hazard ratios vs PR
TTP chez les patients atteignants:
CR
PR0.45, P = 0.004
TNT chez les patients atteignants:
CR
PR0.48, P < 0.0001
TFI chez les patients atteignants:
CR
PR0.42, P < 0.0001
OS chez les patients atteignants:
CR
PR0.87, P = 0.54
RC associée avec allongement significatif du TTP, TNT, TFI versus PR
Harousseau et al. Blood 2010
Le Futur Proche en 1ère ligne
Application des combinaisons prometteuses
chez les sujets jeunes et en situation de rechute:
• Schéma VRD:
• Disparition programmée des alkylants à confirmer
• Déclinaison du schéma hebdomadaire du Velcade
• Administration SC du Velcade
• Traitement Continu (Conso/Entretien):
• Monothérapie, association
• Durée fixe ou jusqu’à progression
• Place des nouvelles drogues:
• Nouveaux inhibiteurs du protéasome :
○ MP-Carfilzomib en phase I/II essai IFM CARMYSAP
○ Carfilzomib + RD : déclinaison du protocole de rechute
• Anticorps monoclonal : Elotuzumab + RD
Conclusions, Certitudes
• Les nouveaux agents ont bouleversé le
traitement du sujet âgé atteint de MM
• MP-T et MP-V sont supérieurs au MP
• MP-T et MP-V sont gérables chez le sujet âgé
• Le schéma MPV hebdomadaire est validé en
terme d’efficacité et sa tolérance est meilleure
• LE SCHEMA MP seul doit devenir une rareté à
réserver à des situations de comorbidités
sévères
Conclusions, Questions
L’avenir est-il à un traitement de première ligne sansalkylant ?? Réponse avec protocole FIRST
L’avenir est-il à un traitement de 1ère ligne continu ??Début de réponse actuelle (MPV-VT, MPR-R) etréponse en attente du protocole FIRST
Comment parfaitement adapter les choix de traitementà la situation clinique et au MM lui même ??
Début de réponse avec cytogénétique et évaluation“gériatrique à développer”
Débat éternel associations d’emblée et recherche de laRC ou déclinaison des lignes une à une ???
Critères de choix Thérapeutiques
• Liés à la maladie:• Score ISS
• Agressivité Clinique : lésions osseuses…
• Insuffisance médullaire
• Insuffisance rénale
• Liés au patient:• Age > ou < 75 ans
• Co-Morbidités
• Tolérance et Compliance attendues au Traitement
• Conditions sociales (Eloignement, aide à domicile…)
CYTOGENETIQUE
et SUJETS AGES et TRES AGES
• Absence de données rapportées dans la littérature
• Données IFM en cours d’exploitation : Pr Avet-Loiseau
• Patients 65-74 ans : 2067 MO, 75-94 ans : 1026 MO
< 65 ans 65-74 ans > 75 ans
Del (13) 44% 41.1 % 36.7 %
T (4;14) 14% 9.4% 7.5%
Del (17p) 7.5 % 5.4 % 6.2 %
Conclusions, Questions
L’avenir est-il à un traitement de première ligne sansalkylant ?? Réponse avec protocole FIRST
L’avenir est-il à un traitement de 1ère ligne continu ??Début de réponse actuelle (MPV-VT, MPR-R) etréponse en attente du protocole FIRST
Comment parfaitement adapter les choix de traitementà la situation clinique et au MM lui même ??
Début de réponse avec cytogénétique et évaluation“gériatrique à développer”
Débat éternel associations d’emblée et recherche de laRC ou déclinaison des lignes une à une ???