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I. INFORMACIÓN PERSONAL
DNI
Tipo de documento de viaje
06637429
Número
LAZO
Apellido Paterno
DEL CARPIO
Apellido Materno
PRECIOSA DIANA
Nombres
PERU
Nacionalidad
1/7/1960
Fecha de nacimiento
Viaje Nacional Viaje Internacional
Fecha de arribo al Perú
País de procedencia *
Departamento de destino *Español
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Provincia de destino *
Distrito de destino *
Código de paísPaís
Código de ciudadCiudad
NúmeroTeléfono de contacto
Código de paísPaís
Código de ciudadCiudad
NúmeroCelular de contacto
[email protected] electrónico
Italia, China, Buenos Aires, Colombia, QuitoIndique los países o
ciudades visitados en los últimos 15 días
¿Es usted Padre, Madre de familia y/o tiene algún familiar a
cargo?
Si No
II. ITINERARIO DE LA PERSONA
Indique su itinerario para llegar a su destino final
Departamento
P i i
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Provincia
Distrito
Medio de transporte
Nombre de la empresa de transportes
Fecha de partida
HotelHotel
DirecciónDirección
III. SI UD. ES PERUANO O RESIDENTE EN PERÚ
Peruano Extranjero Residente
Información de domicilio durante el aislamiento
Departamento
Provincia
Distrito
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Domicilio actual durante el aislamientoDomicilio actual durante
el aislamiento
Indique las personas con quienes estará acompañado en el
domilicio de aislamiento
Apellido PaternoApellido Paterno
Apellido MaternoApellido Materno
NombresNombres
MASCULINO / MALE
Género *
EdadEdad
Síntomas de familiar o acompañante
Enfermedades de familiar o acompañante
Información de domicilio real, después del aislamiento
Departamento
Provincia
Distrito EspañolCopyright©2020 Migraciones | Declaración Jurada
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Domicilio real después del aislamientoDomicilio real después del
aislamiento
Indique las personas con quienes estará acompañado en su
domicilio real
Apellido PaternoApellido Paterno
Apellido MaternoApellido Materno
NombresNombres
MASCULINO / MALE
Género *
EdadEdad
Síntomas de familiar o acompañante
Enfermedades de familiar o acompañante
IV. ANTECEDENTES DE SALUD
¿Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma de
Coronavirus (COVID-19) en los últimos14 días?
Si No
Actualmente, ¿Usted presenta alguno de estos síntomas?
Fiebre / Feber Tos / Cough Dolor De Garganta / Sore Throat
Problemas Para Respirar / Dificulties To Breath Cefalea /
Headache
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Malestar General / General Malaise Congestión Nasal / Nasal
Congestion
¿Tiene ustedes alguna de las siguientes enfermedades?
Asma – Asthma Diabetes – Diabetes Hipertensión – High Blood
Pressure
Obesidad – Obesity Fibrosis – Fibrosis Tuberculosis –
Tuberculosis
Otros – Others
¿Le hicieron pruebas de COVID 19 antes de subir al avión?
Si No
¿Puede solventar los gastos de transporte aéreo, terrestre,
marítimo?
Si No
¿Puede cubrir los gastos de traslado al hotel, hospedaje y
alimentación?
Si No
Acepto cumplir estrictamente el periodo de cuarentena al llegar
al Perú, conforme a las disposiciones legales vigentes
en el país, en el establecimiento de hospedaje que me sea
asignado, compartiendo habitación, de ser el caso, según
disponibilidad.
Debe aceptar las condiciones
Acepto la geolocalización de mi celular declarado.
Debe aceptar las condiciones
Declaro bajo juramento, que los datos registrados en la presente
aplicación son fidedignos.
Debe aceptar las condiciones
En caso de resultar falsa la información que proporciona,
incurrirá en el delito contra la fe pública – TituloXIX del Código
Penal Peruano.
Registrar
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