8/25/19

1

FEBER UNDER FØDSEL

Branka M. Yli

ØKNING I TEMPERATUR-HVORDAN ?

Termoregulatoriske senter i hypothalamus må ”opp-reguleres ” pgaendogene pyrogener" produsert av bestemt vertsceller i respons på infeksjon, inflammasjon, skade eller antigen utfordring

Disse pyrogene polypeptider inkluderer • interleukiner• tumor nekrose faktor • interferon

Sessler DI. Temperature monitoring and perio- perativethermoregulation Anesthesiology. 2008;109:318–338.

VEILEDER I FØDSELSHJELP

Kapitel 24

ETIOLOGI AV FEBER UNDER FØDSEL

Ikke infeksiøse:Muskelarbeid: varmeproduksjon som genereres på grunn av kontraksjoner av uterus • -

dehydrering For varme fødestuer •Varmt• bad/dusjEpidural •

Infeksiøse :Intrauterin infeksjon med klinisk • chorioamnionittLokalisert eller systemisk infeksjon (Eks. UVI, • pyelonefritt, pneumoni, appendicitt,influensa)

Greenwell EA et al. Pediatrics 2012; Sharma SK et al. Anesthesiology 1997

Apantaku O, et al. J Obstet Gynaecol 2007 ;Deans AC et al. BMJ 1995.

Gibbs RS et al.Am J Obstet Gynecol 1991

FOREKOMST

• Total forekomst 1,6 – 16,5% Uten epidural: 1- 2,4%.

• Med epidural: • 6 timer 7%

• > 18 timer 34 %

• Epiduralstart à mors feber: 6 timer Burgess AP AP et al. Gynecol Obstet Invest. 2017 Jan Greenwell EA et al. Pediatrics 2012 Febimpey L et al. BJOG. 2001 JunLieberman E et al- Pediatrics 2000 JanLieberman E et al. Pediatrics 1997 Mars

P0 (45.8 vs. 77.8%, p < 0.001) I stadiet ≥720 min (OR 3.59, 95% CI 1.97-6.55, p< 0.001)II stadiet ≥120 min (OR 4.76, 95% CI 2.29-9.89, p< 0.001) PROM ≥240 min 46.4 vs. 79.6%, p< 0.001) Vaginal undersøkelse (4 vs. 6, p < 0.001) Oxytocin (44.8 vs. 63.0%, p= 0.014)

Associated morbidity :CS (22.5 vs. 44.4%, p= 0.001) Apgar score <7 at 5 min (0.7 vs. 5.6%, p= 0.011)Overflytting to NN (9.5 vs. 51.9%, p< 0.001)

54 feber / 306 ikke-febrile kontroller3 kasus :Chorioamnionitt

8/25/19

2

Golden Standard : rectal eller intrauterinOral måling bedre en de andre hud-metoder

Hvordan måle temperature reflektere fetal miljø?

Banerjee S, et al. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2):287-93.

The mean difference between the intrauterine and the oral temperature was 0.8C (95% CI 0.7C- 1.0C)

R O

TEMPERATURE ØKER UNDER FØDSELTEMPERATURE – RECTAL

37.1�C (2SD 0 .7 ) -37.4�C (2SD 1 .2 ) ETTER 22 T IMER

Schouten FD ,et al. BJOG 2008 Aug;115(9):1131-7.

mean

+2 SD

-2 SD

Primipara høyere temperatur en multipara

Fusi, P. et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural anaesthesia in labour. Lancet i:1250-1252, 1989.

Epidural og feber Relatert til lengde av anestesi

Denne tidsrammen er forenlig med farmakologisk effekt

Within 6 hours of the onset of Epi

Feber skjer ikke ved elektiv sectio!AJ, Lipman SS,et al. Intraoperative forced air-warmingduring cesarean delivery under spinal anesthe- sia doesnot prevent maternal hypothermia. Anesth Analg2007;105:1413–9

185 kvinner i fødselMean MAT : 37.0 ̊C -- 37.6 ̊C

Mean FST : 37.8 ̊C -- 38.2 ̊C

Enda større økning hos de med EDA (P<0.001)

Lavesson T et al J Matern Fetal Neonatal Med. 2017

FETUS

MOR

Maternal axillar - fetal skalptemperatur

Epi

Epi

FST og MAT i økte lineart med fødselsprogressjon (begge P<0.001)

MEKANISME EPIDURAL UNDER FØDSEL

• Økt vasodilatasjon

• Lavere muskler aktiviet

• Reduserer hyperventilasjon

• Fremme skjelving

• Reduserer svetting(nedre del av kroppen)

• Inflammasjon Nyeste studier-evidens for

ikke infeksiøs inflammasjon

Mantha VR,et al.Scientic World Journal 2012;2012:607938

IL-6 most consistincreasing• during labor

• remaining elevated for at least 4h postpartum

8/25/19

3

LEUCOCYTTERI GRAVIDITET OG FØDSEL

Klajnbard A et al 2010

DET ER STORE INDIVIDUELLE VARIASJONER AV LEUKOCYTTVERDIER I GRAVIDITETEN OG SÆRLIG

UNDER EN NORMAL FØDSEL

Under graviditeten 6,1-14,1 109/LI fødsel 8,2-25,8 109/L 1. dag etter fødsel 7,2-21,4 109/L2. dag etter fødsel 7,2-18,6 109/L

CRP kan stige opp mot 45 under ukomplisert fødsel

Klajnbard A et al 2010

Neonatal utfall P0, lav risiko, alle med epidural

Greenwell E A et al. Pediatrics 2012;129:e447-e454

<37,5

37,6-38,0

38,1-38,3

>38,3.

10.8%

25.2%

p<0.0001 OR 2.2; 95 %CI1.5-3.1

2.5%0.6%

p=0.005 OR 3.1;95 %CI1.1-9.2

p<0.0001 OR 2.1 95 %CI1.3-3.4

p=0.0007 OR 4.8; 95 %CI1.3-17.4

0.632.1%

Adjusted for maternal age, infant birth weight, lenght of labor and method of delivery

Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2014, 28, 39–47

Compared with maternal temperature ≤ 37�C, subfebrile temperaturewas associated with higher rates of

caesarean deliveries aOR 1.36 [95% CI 1.25, 1.49] assisted vaginal deliveries aOR 1.20 [95% CI 1.11, 1.30]risks of early neonatal sepsis aOR 2.66 [95% CI 1.88, 3.77]NICU aOR 1.40 [95% CI 1.08, 1.83] neonatal asphyxia or seizures aOR 3.18 [95% CI 1.51, 6.70]

Mildly elevated maternal intrapartum temperature (37.1–37.5�C) was alsoassociated with adverse outcomes.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015

n = 294,329

Fetal increases consumption of O2due to fever

8/25/19

4

Feber mindre tilgjengelig 02 høyreforskyvning av O2-Hb dissosiasjonskurve

Reduced O2-- Hb affinity

Intrapartum feber og Cerebral ParesePopulasjon-basert case-control studie >2500g 48 • spastisk CP /378 controller IPF • øker risiko for CP OR 9.3 (95% CI 2.7-31)

J. K. Grether and K. B. Nelson. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight.

JAMA 278 (3):207-211, 1997.

Case-control studie / mikst gestasjon688 CP / 3068 controls •IPF • øker IKKE risiko for CP OR 1.2 (95% CI 0.4-3)

Neufeld MD, Frigon C, Graham AS, Mueller BA.

Maternal infection and risk of cerebral palsy in term and preterm infants J Perinatol 2005;25:

G1, P0,39 UKER, TACHYCARDI, 7CM,

NYOPPDAGET SETE, ESTIMERES 2,7 KG

9 cm –kl 22.46 Tp 38,1 rec,Plan: Gir Ringer+ ParacetFHF? Mors Puls? Hva videre?

Generell behandling av feber : Senke romtemperatur.Rehydrering: Væske per oralt + NaCl eller Ringer Acetat iv Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os. Forventet effekt etter 20-30 min. Kan gjentas etter 4-6 timer. Maks 4 g per døgn.

Fever was lower in women who received MG therapy OR 0.68 [95% CI, 0.48 to 0.98].In multivariable logistic regression, women exposed to MG were less likely to develop a fever

aOR = 0.42 [95% CI, 0.31 to 0.58]).

Magnesium may play a protective role against the development of intrapartum fever.

Utslettet 00.11- måles kl 00:02 :Tp 38,3 på nytt– kun ny paracet

Temperatur v >38.0C rektalt og minst to av følgende:v Maternell takykardi >100 spm. v Fetal tahykardi mer enn 160 spmv Maternell leukocytose > 15 000 v Ømhet over uterusv Illeluktende fostervann/utflod

8/25/19

5

BEHANDLING

• Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt startes minst en time før fødselen: • Penicillin G 1,2 g x 4-6 iv.• Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin

(Clindamycin®, Dalacin®) 900 mg x 3 iv.• Ønsker en å dekke bredere med Gram – bakterier brukes

Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1-2 g x 3 iv.• Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900

mg x 3 iv

BEHANDLING AV KLINISK CHORIOAMNIONITT

• Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og Gentamicin (Gensumycin®) 5 mg/kg x 1 iv(Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende)

• Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1.

• Alternativ behandling ved Chorioamnionitt:Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1-2 g x 3 iv.Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1 iv.

MEKANISMEVIRKNING AV INFLAMMASJON/INFEKSJON

• Endotoksiner + cytokinersystemisk effekt, påvirker cellulær energimetabolismen•kardiovaskulær• funksjon forandret hypoperfusjon• hyperglykemi før hypoglykemi, laktatøkningredusert oksygen ekstraksjon i vev•synergistisk virkning med hypoksi•forandringer av blod• -hjernebarrieren

redusere terskelen for • hypoksisk hjerneskade øker hjerneinfarkter•

Groner JI 1997Eklind S, et all.2001Eklind S,et all. 2004Hagberg H at all 2002

01:12: Tp 38,1 10 cm Sete ved spinaVidere plan?

8/25/19

6

TP MÅLES

• 22.46 38,1

• 00.02 38,3

• 01.12 38,1

• Måler Tp men tar ikke konsekvens av det

• Ingen refleksjon om det er behov for penicillin ved 2. måling

• Eller om det er chorioamnionitt?

HVIS DU MÅLER FEBERHVORFOR? HVA VIDERE?

1. måling:>38 plan: generell behandling :Ringer/ • NaCl + ParacetBør gjennomtenke / dokumentere om det er/ Ikke kriterier for • chorioamnionittBurde vi tatt Hvite ved først malt • Tp >38?

2. måling • Tp >38 tross generell behandling med Ringer/ NaCl og paracetBør gjennomtenke / dokumentere om det er/ Ikke kriterier for • chorioamnionitt

3.måling >38 Ny plan: nye hvite, forløsning? •

• I det tilfelle var foster estimert 2,7kg (IUGR), nyoppdaget seteleieTotal risikovurdering manglet!•

TAKK

PASS PÅ TEMPERATUREN

I B ADEKARET