Hud på turved Overlege Sonali Rathour Hansen

08.02.18

Epidemiologi

Utgjør ca 20% av alle infeksjoner hos

tilreisende.

Dermatologiske symptomer oppstår spes i

sørøst Asia (22%), Latin Amerika og Karibien

(28%) og sub-Sahara Afrika (19%)

Faktorer assosiert med tropisk infeksjon:

reise over 8 uker

turisme

Barn og unge: CLM (cutan larva migrans), hundebitt

Eldre >65år: rickettsia infeksjon og cellulitt

Geografiske mønstre

CLM

Leishmaniasis

Myasis

Tungiasis

Rickettsia inf

dengue,

hundebitt

dermatitt,

pyoderma,

intertrigo

Bakterielle

infeksjoner

Vanligste diagnoser

1. Bløtvevs bakteriell infeksjon (inkl pyoderma, abcess, cellulitt)

2. anthropod bitt (inkl sek dermatitt og bakt superinfeksjon)

3. CLM

4. allergisk reaksjon eller urticaria

5. Myasis

6. overflatisk sopp infeksjon

7. skader og insekts bitt

8. skabb

9. cutan leishmaniasis

10. tungiasis

Bakterielle hudinfeksjoner

Staf. aureus –Obs meticillin resistent s. aures og Panton-Valentine toxin assosiert S.aureus

Strep. pyogenes

I opptil 63% av tilfellene er infeksjonen sekundær til insektsbitt.

Utgjør 16% av alle dermatoser hos hjemreisende, og er dermed den vanligste dermatosen

Abcesser, pyodermier, ektyma, impetigo, follikulitt, furunkulose er de vanligste manifestasjonene

Cellulitter er den vanligste manifestasjonen blant eldre

Infeksjoner vanligere pga varme

og fuktighet

Antropode bitt

bitt eller stikk fra antropoder

gir lokal inflammasjon pga

allergisk reaksjon eller

toksiner.

Svært vanlig, utgjør ca 18%

av alle dermatoser fra

hjemreisende.

Allergiske reaksjoner

kommer innen timer, mens

sekundær infeksjoner

kommer i løpet av noen

dager.

Klinikk

Vanligste er pruritiske papler etter sandflue, loppe (3 lineære), myggstikk.

Flått og edderkopper: ulcus

Fremmedlegemereaksjon

bakterielle superinfeksjon

vektor for smittsomme sykdommer som dengue, rickettsia infeksjon

Behandling:

antihistaminer og steroider

Superinfeksjon: antibiotika

Preventive tiltak

Cutaneous larva migrans

Nematode ancylostomabraziliense og caninum(hookworm) gir infeksjon i dermis

Varierer mellom 5-25% av alle dermatologiske tropeinfeksjoner

Finnes i tropiske og subtropiske strender i sørøst-Asia, Afrika, sør-Amerika, sør-USA og Karibien

Klinikk

Inkubasjonstid: timer –

dager. Aldri >1mnd.

Etter kløen kommer

migrasjonen etter

4dager.

Diagnostikk og behandling

Klinikk!!

Misdiagnostisert hos

58%

Biopsi: bør tas fremfor

siste endepunkt på den

lineære lesjonen (sitter

ofte 1-2cm foran), kan

vise larve. Anbefales

ikke.

Selvlimiterende i løpet

av uker til 2-3 måneder,

men anbefales

behandlet.

Behandling

Lokal 10-15 % thiabendazole x3dagl i 15dager –kan brukes hos barn som ikke kan ta tabletter.

1.valg: singel dose Ivermectin (StromectolR) gir kurasjon hos 80-100%, dosen kan evt. gjentas en gang.

12mg hos voksen

150mikrogram/kg kroppsvekt hos barn

2. valg: albendazole (Zentel R)

400-800mg/d i 3-5dager hos voksne –kurasjon hos 100%

10-15mg/kg/d hos barn i 3-5dager

Preventive tiltak

Myiasis

Fra gresk: flue

Infestasjon av larve eller maggots hos mennesker eller dyr

utgjør 7-9,3% av alle dermatoser hos hjemreisende fra tropene og 2,7-3,5 % hos hjemreisende på verdensbasis

Vanligst fra Belize, Bolivia og Costa Rica.

Trives i varmt fuktig og tropisk miljø

http://www.youtube.com/watch?v=ZQGIp1fCi5I

Myasis

Dermatobia hominis (botfly) i Mexico, sør-Amerika, sentral Amerika, Trinidad. Blir 15-20mm lange, bryter ut av verten etter 6-7uker og blir ny flue etter 2-3uker

Inkubasjonstid 15-45d

på eksponerte områder som hodebunn, ansikt, underarmer

Cordylobia antrophaga (tumbu flue)

i sub-Saharisk Afrika. Legger egg

på tørr sand/jord eller klær.

Overlever i opptil 2uker i påvente av

vert. Blir 13-15mm lange. Larve

stadiet er kortere og bryter ut av

huden etter 9-14dager

Inkubasjonstid 7-10d

på områder dekket av tøy

Klinikk

Behandling

Selvlimiterende

1 linje behandling:

kirurgisk fjerning i lokal bedøvelse

insider abcessen og trekk den forsiktig ut

Ikke dra i larven kun fra åpningen, fordi klørne er godt festet og den kan revne, og skape fremmed legemereaksjon.

Andre linje behandling:

okklusjon: vasalin/paraffin/ fett/ bacon legges over åpningen. Mangel på oksygen gjør at den bev seg oppover og kommer så langt ut at man kan fjerne den med en pinsett.

Okklusjon på sitte på i opptil 24t

3. linje behandling: Ivermectin 200mikrogram/kg singel dose

Preventive tiltak

Tungiasis

Infestasjon av loppen Tunga penetrans, også

kjent som jigger flea.

Utgjør 4-6,3% av alle dermatoser hos

hjemreisende fra tropene

Epidemiologi

Klinikk

Asymptomatisk penetrasjon i epidermis

Symptomene kommer 2-3uker etter penetrasjon

Smertefull, kløende papelmed sentralt svart krater, som utvikles til en inflammert noduli på 5-8mm. Gir fremmedlegemefølelse.

Serosanginøs væske ved eksresjon av fæces og egg.

Når loppa dør dekkes lesjonen av en sort kryste

Diagnostikk og behandling

Biopsi kan være

diagnostisk –viser egg

Dermatoskopi kan viser

en mørk ring med en

sentral pore som

korresponderer til bakre

åpning av loppa

Behandling: kirurgisk

eksisjon av lesjonen og

lokal antibiotika,

stansebiopsi/ shave

eksisjon

Preventive tiltak

Leishmaniasis

Parasitten, Leishmania, er en protozoa som primært lever i smådyr, som gnagere og flaggermus

smitter via sandfluer

Forskjellige typer sandflue er vektor idet de bringer parasitter fra infiserte dyr til mennesker

Enkleste klassifikasjonen er

kutan

mucocutan

visceral

Epidemiologi

Klinikk

Kutan type:

Ingen systemiske tegn

liten rød papel el plakk

opptil 2cm i diam.

Klinikk

Over noen uker blir

den mørkere og

danner kryste i

sentrum og tilslutt sår

med opphøyde

randsoner og

omgivende mørkerødt

erytem

Klinikk

Tilheler etter 3-6mnd

med arr og hevet

randsone

Sårene kommer på

eksponert hud på

ekstremiteter og ansikt

Klinikk

Mucokutan type:

begynner med en kutan lesjon

sekundær lesjon kommer i mukosa etter at primær lesjon er tilhelet, gjerne etter 1-2år

Kan involvere hele nasal mukosa og harde og bløte gane. Uten behandling stor deformasjon pga erosjon.

Angriper brusk, men ikke ben

Diagnose

Klinisk

Diagnosen stilles på bakgrunn av mikroskopi

av avskrap, serologi og biopsi som sendes til

dyrkning og PCR til den svenske folkehelsa

Biopsi kan vise parasitter i makrofager ved

mikroskopi

Serologi er lite sensitivt og resultatet

avhenger av hvilken type leishmaniasis.

Behandling –kutan variant

De fleste kutane tilheler av seg selv, men infeksjon fra Amerika skal behandles i fare for å utvikle mucocutane varianten

Behandling vil korte ned forløpet og gi mindre arr

Behandling avhenger av geografi og etiologi.

Antiparasitiske penetavalente antimonateer er hovedbeh.

Lokal paromycin 15% (lokal aminoglykosid krem) x 2dagl i 10-20d+ lokal metylbenzethonium. Kombinasjonen kan gi lokal irritasjon

Større/flere/ ansikt/ledd/nær mukosa: sodium stibogluconate(SSG Pentostam) 20mg /kg/d i 14-21dager (iv/im el lokale injeksjoner ) eller Pentamidine 2-4mg/kg annenhver dag for 15-30doser, liposomalt amphociterin B

Pasient 1

20 år gammel jente

På backpacking ferie med venninner

Startet turen i sør-Amerika, og avsluttet med badeferie i Karibien.

Siste dagen begynte hun å klø over hele kroppen, fikk små papler med urtikarielt preg og pustler over hele kroppen.

Oppsøker Poliklinikk for Seksuelt overførbare infeksjoner dagen etter fordi hun har hatt ubeskyttet kontakt med noen menn på Karibien, og lurer på om hun har fått en kjønnsykdom.

Hva vil du spørre henne om?

Hvilke prøver vil du ta?

Swimmer’s itch

Kalles også for cecarialdermatitis

Skyldes schistosoma arter (parasittiske flatormer) som egentlig infiserer fulger.

Egg blir spist av snegler i varmt, grunt ferskvann, og mennesker blir ved en feiltakelse infisert.

Dør kort tid etter den penetrerer epidermis.

Finnes i Sør-Amerika, Karibien, Midt-Østen og Asia.

Preventive tiltak: kraftig tørking av huden med håndkle og unngå ferskvann om sommeren

Pasient 4

23 år gammel gutt på backpacking med kompiser til India, Thailand og Vietnam

1-2mnd etter han kom hjem får han kløe som startet i underlivet og etter noen uker over hele kroppen.

Hadde ubeskyttet kontakt med flere kvinner i Thailand og møter deg på Poliklinikk for seksuelle infeksjoner fordi han er sikker på at han har fått AIDS.

Hva gjør du og hva er dette?

Skabb

Endemisk i ikke-vestlige land

opptil 10% av alle dermatoser hos hjemreisende.

Idet kløen starter 4-6uker etter smitte, får mange sympt etter hjemreise.

Risiko: tropene, backpackers, humanitære hjelpere. (trangbodde forhold), seksuell kontakt.

Behandling: se retningslinjer fra folkehelsa

Pasient 5

45 år gammel mann har vært

nylig besøkt Berlin, London og

til slutt Oslo i ferien sin.

Siste to dager av ferien har han

hatt halsvondt, smerter ved

svelging, litt løs mange og

slimblandet avføring.

Da du skal forskrive en Apocillin

kur ser du på e-resepten at han

har en Truvada resept liggende.

Du spør han hvorfor, han

forklarer at det er for å beskytte

seg mot HIV.

Hva bør du spørre om?

Gonoré

Pasient 6

35år gammel mann kommer

hjem fra 2mnd ferie på Cuba.

Han er nyforelsket og har giftet

seg, venter på kona skal få

oppholdstillatelse.

3mnd etter han kommer hjem

utvikler han sår på tunga og

brune makler på håndflater og

fotsåler. Sistnevnte gir ingen

symtpomer, men i munnen er

det sårt å spise.

Hva bør du spørre om og hva er

dette?

Syfilis

Diagnose algoritme

Anamnese:

land/regioner

årsak til reisen: turisme/ misjonær/ militær osv

type reise: urban/ bygd/ akkomodasjon/ aircondition/ hotell

varighet

andre syke i nærmiljøet

epidemi av sykdom i besøksmiljøet for øyeblikket

preventive tiltak

vaksinasjoner

medikamenter og allergier

tidligere sykdommer

Systemiske symptomer

Eksposisjon og aktiviteter jord/sand (helminter, bakt, sopp)

vann (cercaria, leptospirosis, seabather’s eruption)

mat

tettboddhet/ seksuell kontakt (skabb, impetigo, STI, HIV)

dyrekontakt

antropode bitt (urticaria, bakt. inf, dengue, rickettsia, kutan leishmaniasis, myasis)

Gå barbeint (CLM, tungiasis)

safari (rickettsia)

jungel (CLM)

citrus juice (phytophotodermatitt)

å gå i høyt gress (rickettsia)

traume (bakt el sopp infeksjon)

Diagnose algoritme

Kliniske funn

temp

lymfeknuter

distribusjon på kroppen

Presentasjon *

ulcus

pruritisk lesjon

papler

noduli/ subcut. hevelser

vesikler og bullae

pigment forandring

lineære forandringer

utslett med feber

Supplerende undersøkelser:

hematologisk status (eosinofili)

serologi (dengue, schistosomiasis, rickettsia)

bakt us, virus prøve,

hudbiopsi: dyrkning, histopathologi, PCR

*se tabeller i O’Brian

Preventive tiltak

Unngå kontakt med sand, jord og dyr

Unngå insekt bitt (DEET, klær, myggnetting,

aircondition)

Nøye med personlig hygiene

Førstehjelpsskrin med lokal antiseptikum,

sårsalve, antihistaminer og lokale

kortikosteroider.

Referanseliste

1. Leder K et al. GeoSentinel Surveillance of Illness in returned travelers, 2007-

2011. Ann Intern Med 2013;158: 456-468

2. Vasievich M et al. Got the travel bug? A review of common Infestations, bites,

stings among returning travelers. 2016; 451-462.

3. Aronson N et al. Diagnosis and treatment of Leishmaniasis: Clinical and

practical Guidelines by the Infectious Dis Sos. Of Am (IDSA) and AM Sos of

Trop Med an Hyg. Clin Inf Dis 2016: 202-264

4. BM O’Brian. A practical approach to common skin problems in returning

travellers. Travel Med Infect Dis. 2009 May;7(3):125-46.

5. Lederman et al. Dermatologic conditions of the ill returned traveler: an

analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Int J Infec Dis. 2008; 12,

593-602

6. S. Patel, A Sethi. Imported tropical diseases. Derm Ther. 2009;22:538-49

7. www.emedicine.medscape.com