Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 8 393

prace poglądowe

Dagmara WĘGRZYNKarolina ADAMEKBeata ŁONIEWSKI

Klinika Patologii Noworodka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w SzczecinieKierownik:Dr hab. n. med. Beata Łoniewska

dodatkowe słowa kluczowe: bariera jelitowaprzepuszczalność jelitowatest laktuloza mannitolzonulinakalprotektynaokludynaalfa-1 antytyrpsynacytrulina

additional key words:intestinal barrierintestinal permeabilitylactulose mannitol testzonulincalprotectinoccludinalfa-1 antitrypsincitrulline

Adres do korespondencji: Lek. Dagmara Węgrzyn, Klinika Patologii Noworodka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecintel. 91 466 13 67, fax 91 4661368e-mail: dagpak@poczta.onet.pl

Metody diagnostyki funkcji bariery jelitowej

Diagnostic methods of the intestinal barrier funcion

Konflikt interesów: Autorzy nie deklarują konfliktu interesów

W praktyce klinicznej do oceny przepuszczalności jelit, najczęściej w diagnostyce nieswoistych zapaleń jelit i choroby trzewnej, stosuje się testy oparte na wchłanianiu cukrów z przewodu pokarmowego. Jednym z nich jest oznaczanie współczynnika stężenia laktulozy i manitolu wyda-lanych z moczem. Optymalny czas zbiórki moczu do badania po zakoń-czeniu podawania obu substancji wynosi 2.5-4h. Za wartość granicz-ną testu przyjęto 0,3 (dla dzieci ≥1 roku życia). Testy z wykorzystaniem laktulozy służą do oceny przepusz-czalności jelita cienkiego. Do oceny szczelności całego jelita stosuje się potrójny test wchłaniania cukrów z sukralozą lub erytrytolem. Bardziej czułą i specyficzną metodą diagno-styki szczelności jelita jest oznacza-nie stężenia cytruliny w osoczu. Cy-trulina jest markerem uszkodzenia enterocytów w przebiegu zapalenia błony śluzowej pacjentów w trakcie terapii antynowotworowej. Interesu-jącym białkiem uwalnianym przez ko-mórki nabłonka jelitowego i komórki wątroby, jest zonulina, fizjologiczny modulator funkcji połączeń ścisłych komórek jelitowych. Stężenie zonuli-ny oznacza się we krwi i stolcu, przy użyciu testów immunoenzymatycz-nych (ELISA) wykrywających prze-ciwciała przeciw zonulinie. Zonulina może być biomarkerem zaburzonej bariery jelitowej w szeregu ciężkich chorób autoimmunologicznych, neu-rodegeneracyjnych i nowotworo-wych. Do oceny przepuszczalności jelitowej, szczególnie u pacjentów pediatrycznych z rozpoznaną aler-gią, stosowano oznaczenie alfa-1 antytrypsyny w kale. Za prawidłowy poziom AAT uznano 2 mg/g. W ba-daniach nad nieinwazyjnymi meto-dami diagnostycznymi nieswoistych chorób zapalnych jelit wykorzysty-wano oznaczanie stężenia kalprotek-tyny w kale, które ściśle korelowało z makroskopowym i histologicznym obrazem stanu zapalnego w jelitach odzwierciedlając jego nasilenie. Do innych markerów oceniających inte-gralność jelit należą min.: okludyna, lipopolisacharyd oraz białka wiążące kwasy tłuszczowe.

In clinical practice to assess the intestinal permeability, the most com-mon in the diagnosis of inflamma-tory bowel disease and celiac disease, tests used are based on the absorption of sugars from the gastrointestinal tract. Coefficients of concentrations of lactulose and mannitol excretion in the urine indicate permeability of the intestinal barrier. The optimum time of urine collection for tests after the end of administration of the two sug-ars is 2.5-4h. Limit value test adopted 0.03 (for children of the or under the age of 1). Tests using lactulose are used to assess the permeability the small intestine. To evaluate perme-ability of the whole intestine triple sugars absorption test (sucralose or erythritol) is used. A more sensitive and specific method of diagnosing in-testinal permeability is an indication of citrulline concentration in plasma. Citrulline is a useful marker of dam-age to the enterocytes in the course of inflammation of the mucous mem-brane in patients during anticancer therapy. Interesting protein, released by the intestinal epithelial cells and also cells of the liver, part of a group of pre-haptoglobin is called zonulin, physiological modulator of function-ing of tight junctions of intestinal cells. The concentration of zonulin is deter-mined by blood or stool test, using im-munoenzymatic tests (ELISA), which detect zonulin antibodies. Zonulin may be a biomarker of an impaired intesti-nal barrier functions in several severe autoimmune diseases, neurodegenera-tive disorders and cancers. To evaluate the intestinal permeability, especially in paediatric patients diagnosed with an allergies, determination of alpha-1 anti trypsin in the stool have been used. 2 mg/g is considered as a correct level of AAT. During study on non-invasive diagnostic methods of non-specific in-flammatory bowel diseases, determina-tion of concentrations of calprotectin in the stool have been used, which highly correlated with the macroscopic and histological picture of inflammation in the intestines reflecting its sever-ity. Other markers evaluating intestinal permeability, among others, are: oc-cluding, Lipopolysaccharide, and fat acid binding proteins.

394 D. Węgrzyn i wsp.

WstępBłona śluzowa jelit człowieka jest

największą powierzchnią stanowiącą element łączący świat wewnętrzny ze środowiskiem zewnętrznym. Światło jelit stanowi swoistą niszę mikrobiologiczną ludzkiego organizmu. W stanie zdrowia, zespół mikroorganizmów jelit tworzą bak-terie, wirusy, grzyby. Skład mikrobioty podlega dynamicznym zmianom w ciągu życia człowieka, niektóre z nich mogą od-grywać istotną rolę w patogenezie wielu chorób np dotyczących tkanki łącznej [1]. W komórkach nabłonkowych jelita obywa-ją się procesy absorpcji wody i elektroli-tów oraz składników odżywczych z diety. Jednocześnie błona śluzowa zabezpiecza kontakt pomiędzy światłem jelita, a ko-mórkami układu odpornościowego, co jest niezbędne dla wytworzenia odporności wobec bakterii komensalnych i antygenów żywności. Równolegle, połączenia ścisłe pomiędzy komórkami endothelium zabez-pieczają przed wnikaniem do krwiobiegu patogenów, substancji toksycznych oraz innych czynników prozapalnych. Ten se-lektywny transport przez ściany jelita gwa-rantuje obecność bariery jelitowej [2,3]. Jak dowodzą badania naukowe, zmiany w przepuszczalności bariery jelitowej mogą być przyczyną zaburzeń, głównie o podłożu metabolicznym oraz zapalnym [4]. Istotne jest więc wypracowanie sku-tecznych narzędzi diagnostycznych służą-cych ocenie stabilności funkcjonalnej tej struktury. W ocenie funkcji bariery jelito-wej stosowanych jest coraz więcej metod: od badań inwazyjnych wykonywanych na zwierzętach (testy czynnościowe fragmen-tów jelit np. transportu przez błonowego jonów), po badania u ludzi np. bioptatów śluzówki jelit (ocena histologiczna), testy funkcjonalne (np. wchłaniania cukrów), ocenę produktów metabolizmu bakterii je-litowych (zawartość krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w kale, test odde-chowy), ocenę biomarkerów uszkodzenia enterocytów (stężenie cytruliny, klaudyny) [5]. Część z nich pozostaje jedynie przed-miotem badań naukowych. Poniżej scha-rakteryzowano najpopularniejsze z nich.

Test wchłaniania cukrów W praktyce klinicznej do oceny

przepuszczalności jelit, najczęściej w di-agnostyce nieswoistych zapaleń jelit i choroby trzewnej, stosuje się test oparty na wchłanianiu cukrów (ang. differentia sugar absorption tests, DST) z przewodu pokarmowego. W analizie wykorzystuje się właściwości biernego transportu tych związków przez barierę jelitową i wyda-lania ich z moczem w niezmienionej postaci.

Test wchłaniania cukrów jest często wykorzystywany nie tylko w praktyce kli-nicznej, ale również badaniach nauko-wych. Po raz pierwszy metodę wprowadził w latach 70.XX wieku Menzies. Założono, że podane doustnie oligosacharydy, np. laktuloza, nie będą wchłaniane w jelitach osób zdrowych. W przypadkach utraty funkcji bariery jelitowej, cukry przekroczą jej strukturę i drogą nerkowej ekskrecji

zostaną wydalone wraz z moczem [6]. Do testu wykorzystuje się również mannitol--alkohol cukrowy dobrze wchłaniający się z przewodu pokarmowego i nie podlega-jący wchłanianiu zwrotnemu w kanalikach nerkowych. Współczynnik stężenia obu ro-dzajów substancji wydalanych z moczem jest w takim wypadku precyzyjnym wskaź-nikiem przepuszczalności bariery jelitowej [7]. Należy pamiętać, że absorpcja obu związków podlega jednakowym wpływom środowiskowym takim jak rozcieńczenie związku w kwaśnym soku żołądkowym, stopień degradacji mikrobiologicznej, szyb-kość pasażu jelitowego. Podjęto próbę oceny przydatności tej metody w rozpo-znawaniu nieszczelności jelit u pacjentów Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci. Grupę badaną tworzyło 24 dzieci objętych opieką hospicjum, którym podawano roz-twór laktulozy i mannitolu w dawce 2 ml/kg m.c przez zgłębnik dożołądkowy. Za po-mocą cewnika Foleya umieszonego w pę-cherzu moczowym zbierano mocz w cią-gu 5 godzin od rozpoczęcia badania. Do analizy pobrano próbkę moczu o objętości 10 ml, którą przechowywano w temperatu-rze -20⁰C. Metodą chromatografii gazowej oznaczono wskaźnik laktuloza/mannitol (ang. Lactulose-mannitol rate, LMR). Jako wartość graniczną testu przyjęto 0,03 (dla dzieci ≥1 rok życia). W badaniu potwier-dzono nieszczelność jelit u 43% badanych. Stwierdzono wyższe wartości LMR u młod-szych dzieci, tj. w wieku <3 lat oraz żywio-nych dietą bogato węglowodanową. Wyka-zano istotny statystycznie związek między antybiotykoterapią stosowaną w ciągu 3 miesięcy przed badaniem, a dodatnim te-stem absorpcji cukrów [8].

Naukowcy z Uniwersytetu Massey w Nowej Zelandii zwrócili uwagę na fakt zmiennego tempa wydalania cukrów pro-stych, wynikającego z różnic we wchła-nianiu w odpowiednich odcinkach jelita. Badacze zrekrutowali 40 zdrowych ko-biet, które przydzieli w sposób losowy do dwóch grup. Grupa badana otrzymywała 600 mg aspiryny w celu wywołania wzro-stu przepuszczalności jelitowej. Osoby włączone do grupy placebo spożywały 100 ml czystej wody. W godzinę po spo-życiu aspiryny/placebo badane kobiety spożywały 10 g laktulozy oraz 5 g D-man-nitolu. Przez kolejne 6 godzin, co 30 mi-nut kolekcjonowano mocz każdego z ba-danych. Wyniki przeprowadzonych badań dowiodły, że wydalanie laktulozy i man-nitolu, może być determinowane przez czas, w którym zbierany jest mocz do analizy. Finalnie więc ten czynnik może powodować zmiany wartości wskaźnika LMR. Wykazano szczytowe wydalanie mannitolu w moczu po 2 godzinach od podaży roztworu. W przypadku laktu-lozy najwyższe wartości obserwowano w 4 godzinie po spożyciu. Określono, że optymalny czas zbiórki moczu do bada-nia po zakończeniu podawania obu cu-krów wynosi 2,5-4h. Ponadto wysunięto wniosek, że w ocenie przepuszczalności jelitowej powinno się rozpatrywać profil wydalania poszczególnych cukrów, a nie tylko ich wskaźnik [9].

Z uwagi na fakt, że laktuloza degrado-wana jest przez bakterie w jelicie grubym, testy z jej wykorzystaniem służą wyłącz-nie do oceny przepuszczalności jelita cienkiego. Do oceny szczelności całego jelita stosuje się potrójny test wchłania-nia cukrów, tj. klasyczny DST dodatko-wo z sukralozą lub erytrytolem, które nie podlegają obróbce bakteryjnej w jelicie grubym [10]. Różnica między stężeniem wydalonej sukralozy i laktulozy w dobowej zbiórce moczu, stanowi odzwierciedlenie stanu jelita grubego [5].

Z kolei przepuszczalność samej dwu-nastnicy można ocenić używając roztworu sacharozy. Dwucukier ten jest całkowicie rozkładany przez sacharazę enterocytów dwunastnicy. Wzrost stężenia sacharozy w moczu lub w surowicy, może świadczyć o zwiększonej przepuszczalności bariery żołądka i dwunastnicy [11].

Klasyczny DST jest wykorzystywany do oceny zarówno przyczyn jak i przebie-gu klinicznego chorób jelit. Dowiedziono, że wzrost przepuszczalności oligosacha-rydów w jelicie będący konsekwencją uszkodzenia strukturalno-funkcjonalnego bariery jelitowej, pomaga w diagnostyce i leczeniu pacjentów z chorobą Leśniow-skiego-Crohna [12-14], celiakią [15,16], nietolerancją pokarmową [17]. Ponad to, zaobserwowano, że u pacjentów kry-tycznie chorych oraz osób po zabiegach kardiologicznych badanie DST pomaga w określaniu pacjentów z grupy ryzyka rozwoju komplikacji [18,19].

Warto pamiętać o odpowiednim przygotowaniu pacjentów do badania. Tydzień przed testem badani nie pow-inni przyjmować leków przeciwzapal-nych, a na 3 dni przed analizą unikać spożywania alkoholu, zaniechać sto-sowania probiotyków i antybiotyków. Badanie należy przeprowadzić na czczo, po 8-godzinnej przerwie od ostatniego posiłku. Czynnikami wpływającymi na wynik są zaburzenia perystaltyki prze-wodu pokarmowego, niewydolność nerek, a w przypadku testów z man-nitolem, wcześniejsze przetoczenie KKCz (zastosowanie mannitolu podczas przechowywania krwi w banku). Pacjenci nie zgłaszali jak dotąd niekorzystnych dolegliwości wynikających z podaży roz-tworu laktulozy i mannitolu. Choć należy pamiętać, że laktuloza jest środkiem os-motycznie czynnym o działaniu łagodnie przeczyszczającym stąd obowiązują za-sady podawania jej pacjentowi w możliwie najmniejszej dawce Niewątpliwą zaletą tych badań jest mała inwazyjność. Koszt badania DST wynosi około 320 zł. [8].

CytrulinaBardziej czułą i specyficzną metodą

diagnostyki szczelności jelita w porówna-niu z testami wchłaniania węglowodanów jest oznaczenie stężenia cytruliny w oso-czu [5]. Cytrulina jest aminokwasem syn-tetyzowanym w jelicie cienkim z glutami-ny i może być wykorzystana jako marker uszkodzenia enterocytów. Zmniejszenie liczby komórek nabłonka prowadzi do nieprawidłowej przepuszczalności jeli-

Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 8 395

towej i wyrażone jest obniżeniem stęże-nia tego aminokwasu w osoczu. Crenn et al. [20] ustalili, że w chorobach jelita cienkiego z atrofią kosmków jelitowych, stężenie tego aminokwasu w osoczu jest wykładnikiem masy enterocytów. Do badań włączono 42 pacjentów z celiakią oraz 10 bez celiakii, ale z atrofią kosm-ków jelitowych. Grupę kontrolną stano-wiło 51 zdrowych ochotników oraz 10 niedożywionych osób z anorexia nervo-sa, bez zmian organicznych w jelicie. Ba-dacze ustalili, że stężenie cytruliny jest istotnie niższe u osób z atrofią kosmków jelitowych (24±13 µmol/L vs. 40±10 µmo-l/L; p<0,001) oraz osób z jadłowstrętem psychicznym (24±13 µmol/L vs. 39,9±10 µmol/L; p<0,001) w porównaniu do kon-troli. Ustalono też, że stężenie cytruliny koreluje silnie dodatnio z powierzchnią bezkosmkową i stopniem nasilenia tych zmian (r=0,81; p<0,001) oraz przeciętnie ze stężeniem albumin (r=0,47; p<0,01). Po roku stosowania diety bezglutenowej, stężenie cytruliny wzrosło u 6 z 9 obser-wowanych pacjentów. Również Barzał i wsp. [21] podali, że oznaczanie stęże-nia cytruliny w osoczu jest przydatnym markerem uszkodzenia jelita w przebie-gu zapalenia błony śluzowej pacjentów w trakcie terapii antynowotworowej (che-mioterapia, radioterapia). Podobnie, Van Vliet et al. [22] oznaczali stężenie cytru-liny w osoczu celem oceny uszkodzeń bariery śluzówkowej jelit u dzieci podda-nych chemioterapii, wykazując że para-metr ten dobrze koreluje z występowa-niem niepożądanych objawów leczenia.

Białka wiążące kwasy tłuszczoweInnym markerem integralności ko-

mórek nabłonkowych mogą być także białka wiążące kwasy tłuszczowe (ang. fatty-acid-binding proteins FABP). Te roz-puszczalne w wodzie cytozolowe proteiny oznaczane są w osoczu lub moczu przy użyciu testów immunoenzymatycznych (ang. enzyme-linked immunosorbent as-say, ELISA). Fizjologiczna rola tych białek polega na wiązaniu i kierowaniu długołań-cuchowych kwasów tłuszczowych (ang. Long chain fatty acids, LCFA) do miejsc ich utylizacji. Dotychczas opisano 9 izo-form LCFAs, przy czym ich nazwa wywo-dzi się od miejsca, w którym dochodzi do ich ekspresji. W przewodzie pokarmowym występują 3 typy: I-FABP (ang. Intestinal--FABP) dominujące w jelicie czczym, L--FABP (ang. Liver FABP) w wątrobie, ner-kach i jelicie oraz I-BABP (ang. Ileal bile acid-binding protein) obecne wyłącznie w jelicie krętym. Wzrost stężenia poszcze-gólnych FABP może być markerem uszko-dzenia komórek nabłonkowych. W bada-niach naukowych analizowano pacjentów z zespołem uogólnionej odpowiedzi za-palnej (SIRS) oraz martwiczym zapale-niem jelit [5]. Relja et al. [23] przebadali 102 pacjentów trafiających na szpitalny oddział ratunkowy z podejrzeniem urazu jamy brzusznej; w tym 41 w stanie cięż-kim, 9 średnio-ciężkim oraz 52 bez urazu. Do badań zrekrutowano również 30 zdro-wych osób. Zaobserwowano, że średnie

wartości stężeń I-FABP oraz L-FABP były istotnie wyższe w grupie osób z urazami będących w stanie ciężkim (odpowiednio, 516 pg/mL i 135 ng/mL) w porównaniu do pacjentów w średniociężkim stanie klinicz-nym (odpowiednio, 154 pg/mL i 13 ng/mL) oraz bez urazu (odpowiednio, 207 pg/mL i 21 ng/mL) i zdrowych (odpowiednio, 108 pg/mL i 13 ng/mL). Wysunięto wniosek, że pomiar stężenia FABPs u pacjentów z urazami może być wykorzystywany do wychwycenia i oceny stopnia uszkodzeń enterocytów w poszczególnych częściach przewodu pokarmowego, a tym samym wzrostu przepuszczalności jelit.

W innych badaniach potwierdzono, że stężenie I-FABP u noworodków jest obie-cującym, choć wymagającym dalszych analiz, markerem rozwoju martwiczego zapalenia jelit [24]. Oznaczanie stęże-nia FABP znalazło również zastosowa-nie w ocenie aktywności choroby trzew-nej, w tym nadwrażliwości na gluten oraz w prognozowaniu efektów po transplanta-cji wątroby [25,26]. Przydatność oznaczeń w diagnostyce chorób przewlekłych takich jak zespół jelita nadwrażliwego, nieswoiste zapalenia jelit (IBD, ang. inflammatory bo-wel disease) nie została do końca potwier-dzona [5].

ZonulinaInteresującym białkiem uwalnianym

przez komórki nabłonka jelitowego, a tak-że komórki wątroby, jest należąca do grupy pre-haptoglobin zonulina. Białko strukturą przypomina toksynę produkowaną przez Vibrio cholere (ZOT-zonula occludens to-xin). Jak dowodzą badania, zonulina jest fi-zjologicznym modulatorem funkcji połączeń ścisłych komórek jelitowych. Jest odpo-wiedzialna za przeznabłonkowy transport jonów, płynów, makromolekuł i leukocytów pomiędzy światłem jelita a krwiobiegiem i odpowiada za zwiększenie przepuszczal-ności jelit [27]. Najsilniejsze czynniki, które aktywują jej wytwarzanie to gliadyny (pro-dukty metabolizmu glutenu) oraz patogen-ne bakterie jelitowe [28,29].

Stężenie zonuliny oznacza się we krwi lub w stolcu, przy użyciu testów immuno-enzymatycznych (ELISA) wykrywających przeciwciała przeciw zonulinie [30]. Według Fasano zonulina może być bio-markerem zaburzonej bariery jelitowej w szeregu ciężkich chorób autoimmuno-logicznych, neurodegeneracyjnych i no-wotworowych [27]. W badaniach Pabi-jasz [31] oceniano stężenie zonuliny u 71 dzieci w wieku 4-18 lat, w fazie aktywnej choroby Leśniowskiego-Crohna oraz 32 dzieci bez chorób przewodu pokar-mowego. Średnie stężenie zonuliny we krwi chorych wynosiło 18,96+14,2 ng/ml, podczas gdy u zdrowych 7,84+5,78 ng/ml. U otyłych dzieci ze współistniejącym niealkoholowym stłuszczeniem wątroby (ang. Non-fatty alcoholic fatty liver dis-ease, NAFLD) średnie stężenie zonu-liny we krwi wynosiło 4,23 ng/mL i było istotnie statystycznie wyższe w porów-naniu do grupy kontrolnej, tj otyłych bez NAFLD, u których średnia wartość stężenia zonuliny wynosiła 3,31 ng/

mL; p<0,01. W badaniu zauważono, że stężenie zonuliny koreluje dodatnio ze stężeniem gamma-glutamylo transferazy, insuliny oraz ilością tłuszczu w wątrobie, zaś ujemnie z wrażliwością na insulinę. Całościowo, zauważono statystyczny wz-rost stężenia zonuliny wraz z nasileniem stopnia zaawansowania choroby [32].

Lamprecht z zespołem oceniali stan funkcjonalny jelit u 23 wyczynowo trenujących mężczyzn, których w sposób losowy przydzielili do grupy badanej, otrzymującej wieloszczepowy preparat probiotyczny, oraz placebo. Badacze zauważyli, że u trenujących wyczynowo mężczyzn stężenie zonuliny na początku badania wynosiło średnio powyżej 30 ng/mL, natomiast po 14 tygodniach przyj-mowania probiotyków uległo obniżeniu średnio o 20%; p=0,019 [33].

Oceniano również przydatność stę-żenia zonuliny u chorych na posocznicę. W grupie badanej złożonej z 25 pacjen-tów w wieku 18-90 lat, z potwierdzoną klinicznie i serologicznie sepsą (12 pa-cjentów z zakażeniem układu oddecho-wego, 9 pacjentów z sepsą z punktem wyjścia z jamy brzusznej, 4 pacjentów z urosepsą, z badania wyłączono osoby z rozpoznaną gruźlicą, cukrzycą typu I, chorobą Crohna, celiakią, chorobami au-toimmunologicznymi oraz z zapaleniem wątroby), stężenie zonuliny w osoczu wy-nosiło średnio 6,61 ng/ml, podczas gdy u osób zdrowych 3,55 ng/ml. Różnice te był istotne statystycznie. Nie znaleziono jednak korelacji między stężeniem zo-nuliny a parametrami stanu zapalnego, tj. liczbą leukocytów i stężeniem CRP (białko C-reaktywne) [34]. Powyższe dane naukowe sugerują możliwość wy-korzystania zonuliny jako przydatnego markera w diagnostyce chorób, których patogeneza związana jest ze zwiększoną przepuszczalnością jelit, jak i wskaźnika skuteczności leczenia.

OkludynaMimo, że okludyna jest pierwszym

opisanym białkiem przezbłonowym od-grywającym istotną rolę w tworzeniu struktury i integralności TJ (ścisłe złącza) w ścianach jelit [35], to nadal pozostaje jedynie w sferze badań naukowych. Do-tychczas wykazano, że ekspresja genów dla okludyny jest dodatnio skorelowana z funkcją TJ [36]. Z drugiej strony bada-nia na modelu mysim typu knock-out do-wiodły, że funkcja TJ jest zachowana przy braku ekspresji okludyny [37]. Dodatkowo w badaniach eksperymentalnych wyka-zano, że ekspresja genów okludyny jest zmniejszona w chorobie trzewnej [38] oraz w nieswoistych chorobach zapalnych jelit [39,40].

W badaniach Pijls [41] poddano oce-nie przepuszczalność jelita grubego u pa-cjentów z wyrównaną marskością wątroby. W tym celu określano ekspresję okludyny w wycinkach błony śluzowej esicy uży-wając testów immunohistochemicznych. U pacjentów z wyrównaną marskością wątroby, zaobserwowano wzrost ekspresji okludyny w porównaniu do grupy kontrol-

396

nej, którą stanowili zdrowi ochotnicy z pra-widłowymi parametrami wydolności wątro-by, nieobciążeni przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego i nienadużywają-cy alkoholu.

Zależności między stanem jelitem, a chorobami wątroby badali również nau-kowcy z Chin. U pacjentów z potwierdz-onym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (ang. autoimmune hepatitis, AIH) wykonano gastroduodenoskopię z pobra-niem wycinków błony śluzowej. U osób z AIH, ocena histopatologiczna wykazała zanik kosmków jelitowych, nieregular-ny układ komórek nabłonkowych oraz obecność komórek zapalnych w blaszce właściwej. Za pomocą metod immuno-histochemicznych wykazano znacznie obniżoną ekspresję genów okludyny w bi-optatach u pacjentów z AIH w porównaniu do grupy kontrolnej. Ponadto stwierdzono, że obniżenie ekspresji genów tego białka koreluje dodatnio ze stopniem zaawanso-wania choroby (p<0,05) [42].

LPSLipopolisacharyd (LPS) jest integral-

nym składnikiem błony komórkowej bak-terii gram ujemnych oraz cyjanobakterii, stanowiący o ich właściwościach chorobo-twórczych. Jako endotoksyna LPS, może być wykorzystywany do oceny przepusz-czalności bariery jelitowej. W warunkach zdrowia absorpcja endotoksyn jest regu-lowana przez barierę jelitową i tylko nie-wielka ilość LPS przenika do krwi wrotnej [43]. Z sukcesem stosowano oznaczenie stężenia lipopolisacharydu bakteryjnego w osoczu, wykazując zjawisko endotokse-mii u pacjentów z sepsą [39]. Zwiększone stężenie LPS obserwowano także u osób otyłych oraz z zespołem metabolicz-nym [5]. Badania przeprowadzone przez chińskich naukowców wykazały znaczny wzrost stężenia LPS w osoczu u pacjen-tów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby w porównaniu do zdrowych osób. Ponad to zidentyfikowano silnie dodatnią zależność między stężeniem LPS a stop-niem zaawansowania choroby [42]. Al-ternatywnie, zwłaszcza w czasie ostrej fazy uszkodzenia bariery jelitowej, moż-na oznaczać stężenie przeciwciał prze-ciw rdzeniowi endotoksyny (EndoCAb) w klasie IgM, IgG oraz IgA. Wykazano obniżenie poziomu przeciwciał EndoCAb po zabiegach operacyjnych zgodnie ze stopniem ekspozycji na endotoksyny [44]. Badanie nie znajduje zastosowania do oceny bariery nabłonkowej w chorobach przewlekłych.

Alfa-1-antytrypsyna (AAT)AAT jest glikoproteiną krążącą we

krwi, która hamuje aktywność enzymów proteolitycznych. Jest produkowana głównie w wątrobie oraz przez mak-rofagi. Należy do białek ostrej fazy, stąd jej stężenie gwałtownie wzrasta w ostrej fazie zapalenia. Nie ulega degradacji przez enzymy jelitowe, wobec czego występuje w kale w niezmienionej post-aci. Badania nad wykorzystaniem AAT jako markera przepuszczalności jelit

koncentrują się głównie na pacjentach pediatrycznych z rozpoznaną alergią. W Finlandii przeprowadzono badanie na grupie 26 niemowląt w wieku od 5-16 miesięcy z wypryskiem atopowym oraz potwierdzoną alergią na jajka, białka mleka krowiego oraz pszenicę. Przed rozpoczęciem diety eliminacyjnej i po 3 miesiącach od jej zastosowania pobrano próbki kału w celu oznaczenia AAT. Za prawidłowy poziom AAT uznano 2 mg/g [45]. U 35% uczestniczących w badaniu stwierdzono podwyższone stężenie AAT w kale (2,8-6,4 mg/g) w pierwszej próbce. Natomiast po wprowadzeniu diety elimina-cyjnej u 7 z 9 z podwyższonym stężeniem AAT uległa obniżeniu [46]. W innym bada-niu z udziałem 239 niemowląt, u których podejrzewano alergię na białko mleka krowiego (BMK) na podstawie objawów i ich ustąpienia po zastosowaniu diety eliminacyjnej, pobrano próbki kału przed i po doustnej próbie prowokacji. Oznac-zenia AAT wykonano przy pomocy tes-tów ELISA. Stwierdzono wyższe stężenie AAT w kale u niemowląt z dodatnią próbą prowokacji w porównaniu do niemowląt z ujemnym wynikiem próby. Wartości uzyskane przed jak i po zastosowaniu in-terwencji były zbliżone w grupie z pozyty-wnym testem. Wzrost ilości AAT w kale może sugerować większą utratę protein przez bardziej przepuszczalną barierę jelitową u niemowląt dotkniętych alergią na białka mleka krowiego [47]. W podwójnie zaślepionym badaniu klinicznym z grupą placebo, Fińscy naukowcy dokonali oceny wpływu probiotyków na jelitowe markery stanu zapalnego. Poziom AAT w kale u dzieci z alergią pokarmową i wy-pryskiem atopowym obniżył się znacząco podczas stosowania bakterii Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), czego nie zaobser-wowano w grupie otrzymującej placebo [48]. Co ciekawe niemowlęta otrzymujące mieszankę probiotyczną zawierającą L. rhamnosus LC705, Bifidobacterium breve Bbi99, Propionibacterium freuden-reichii spp. Shermanii JS i LGG, również były pozbawione tego efektu. Istnieją również dowody naukowe na przydatność oznaczeń AAT w kale w diagnostyce nies-woistych chorób zapalnych jelit. Badania z użyciem radioaktywnie znakowanych protein wykazały zwiększoną jelitową utratę białka w kale pacjentów z aktywną postacią choroby Crohna. W innych bada-niach poziom AAT w kale korelował z lab-oratoryjnymi wskaźnikami oceniającymi aktywność choroby Crohna [49].

Kalprotektyna Kalprotektyna jest komplek-

sem białkowym złożonym z dwóch łańcuchów ciężkich i jednego lekkiego połączonych ze sobą niekowalencyjnie. Znajduje się głównie w granulocytach obojętnochłonnych, gdzie stanowi do 60% białek cytozolu. W mniejszej ilości występuje w monocytach i makrofagach. Nazwę zawdzięcza właściwościom wiązania jonów wapnia i cynku oraz działaniu przeciwbakteryjnemu i antypro-liferacyjnemu [50,51]. Odgrywa ważną

rolę w regulacji procesu zapalnego [52]. Zwiększenie koncentracji granulocytów w błonie śluzowej jelita podczas roz-woju procesu zapalnego, z następowym uwolnieniem kalprotektyny do światła jelita podczas rozpadu komórek wiąże się ze zwiększonym stężeniem tego białka w kale. Kalprotektyna jest oporna na działanie enzymów proteolitycznych, dlatego występuje w stolcu w niezmieni-onej postaci i pozostaje stabilna do 7 dni w temperaturze pokojowej [53]. Obec-nie kolonoskopia z histopatologiczną oceną uzyskanych wycinków jest złotym standardem w rozpoznawaniu niespecy-ficznych chorób zapalnych jelit, jednak jest to procedura inwazyjna. Poszukując metody nieinwazyjnej podjęto próbę oceny przydatności oznaczania stężenia kalprotektyny w diagnostyce choroby Crohna u dzieci. Badania przeprowad-zone w Wielkiej Brytanii wykazały, że stężenie kalprotektyny w kale ściśle koreluje z makroskopowym i histopa-tologicznym obrazem stanu zapalnego w jelitach odzwierciedlając jego nasilenie. Autorzy również sugerowali, że kalprotek-tyna może być pomocna w identyfikacji toczącego się procesu zapalnego, który nie jest widoczny w badaniu endoskop-owym [53]. Do oznaczeń wystarczy niew-ielka ilość materiału 5-10 g [54]. Próbki można pobrać warunkach domowych i dostarczyć do laboratorium, gdzie są przechowywane do czasu oznaczenia w temperaturze -20⁰C. W celu określenia stężenia stosuje się powszechnie dostępne komercyjne testy immunoenzy-matyczne. Punkt odcięcia dla pacjentów dorosłych i dzieci powyżej 4 roku życia ustalono na poziomie 50 µg/g [55], nato-miast większą czułość w diagnostyce IBD obserwowano przy stężeniach 100 µg/g [56]. Należy jednak pamiętać, ze stężenie kalprotektyny w kale jest znacznie wyższe w okresie noworodkowym i niemowlęcym, niż u dzieci starszych czy dorosłych [57]. Punkt odcięcia dla stężenia kalprotektyny w stolcu dzieci w wieku do 6 m-ca życia wynosił 538 µg/g, między 6 miesiącem życia a 3 r. ż.- 214 µg/g, a 75 µg/g w 4 r. ż. [58].

W praktyce częstym problemem jest rozróżnienie organicznych chorób jelit z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego. Objawy kliniczne są bardzo podobne i niespecyficzne. Zastosowanie analizy kału pod kątem zawartości kalpro-tektyny, mogłoby stanowić przesiewową metodę w różnicowaniu między Nies-woistym Zapaleniem

Jelit, a Zespołem Jelita Drażliwego. Jedno z badań przeprowadzonych na gru-pie 225 pacjentów wykazało 100% czułość i 94% swoistość dla powyższej proce-dury, przy stężeniach kalprotektyny >30 mg/L [59]. Jest to ciekawa alternatywa dla kosztownych i inwazyjnych metod diag-nostycznych. Stężenie kalprotektyny może być także oceniane w osoczu, przy czym u osób zdrowych może być ono 6-krotnie mniejsze niż w kale [60]. Prawdopodobnie związane jest to ze zwiększoną migracją neutrofili przez błonę śluzową, które

D. Węgrzyn i wsp.

Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 8 397

następnie ulegają degradacji w świetle jelita [57].

PodsumowanieBiorąc pod uwagę związek nieprawidło-

wego funkcjonowania bariery jelitowej z pa-togenezą chorób przewodu pokarmowego, układu nerwowego, chorób o podłożu au-toimmunologicznym i wielu innych, dostęp do oceny przepuszczalności jelitowej może okazać się istotnym narzędziem diagno-stycznym, służącym do określenia ryzyka wystąpienia choroby, wznowy lub stopnia aktywności trwającego procesu patologicz-nego. Identyfikacja pacjentów z grupy ryzy-ka pozwoliłaby na działania prewencyjne. Lokalizacja uszkodzenia bariery jelitowej mogłaby stać się punktem wyjścia do od-powiedniej i indywidualnej terapii, w tym celowanej probiotykoterapii. Choć badania dotyczące modulowania przepuszczalności jelitowej są jeszcze w fazie początkowej, ich wyniki są obiecujące.

piśmiennictwo1. Krajewska-włodarczyk M: Mikrobiom przewodu

pokarmowego w układowych chorobach tkanki łącznej. Przegl Lek. 2017; 74: 84-80.

2. caricilli aM, castoldi a, câmara No: Intestinal barrier: A gentlemen’s agreement between micro-biota and immunity. World J Gastrointest Patho-physiol. 2014; 5: 18-32.

3. rescigno M: Dendritic cells in oral tolerance in the gut. Cell Microbiol. 2011; 13: 1303-1439.

4. Konig MF, abusleme l, reinholdt J, palmer rJ., Teles rp. et al: Aggregatibacter actinomy-cetemcomitans-induced hypercitrullination links periodontal infection to autoimmunity in rheuma-toid arthritis. Sci Trans Med. 2016; 8.

5. Bischoff Sc, Barbara g, Buurman w, ochuizen T, Schulzke Jd. et al: Intestinal permeability-a new target for disease prevention and therapy. BMC Gastroenterology 2014; 14: 189-213.

6. Menzies I: Intestinal permeability in coeliac dis-ease. Gut 1972; 13: 847.

7. deMeo MT, Mutlu ea, Keshavarzian a, Tobin Mc: Intestinal permeation and gastrointestinal disease. J Clin Gastroenterol. 2002; 34: 385-396.

8. dangel T, Januszaniec a, Stradomska TJ, Mu-rawska M, Karkowska M. i wsp: Diagnostyka kandydozy i przepuszczalności jelitowej u pacjen-tów Warszawskiego Hospicjum dl Dzieci. Med Pa-liatywna 2013; 5: 58-69.

9. Sequeira Ir, lentle rg, Kuger Mc, Hurst rd: Standardising the Lactulose Mannitol Test of Gut Permeability to Minimise Error and Promote Coma-rability. PLoS ONE 2014; 9: 99256.

10. anderson ad, Jain pK, Fleming S, poon p, Mitchell cJ. et al: Evaluation of a triple sugar test of colonic permeability in humans. Acta Physiol Scand. 2004; 182: 171-177.

11. Sutherland lr, Verhoef M, wallace Jl, Van rosendaal g, crutcher r. et al: A simple, non-invasive marker of gastric damage: sucrose per-meability. Lancet 1994; 343: 998-1000.

12. wyatt J, oberhuber g, pongratz S, püspök a, Moser g. et al: Increased gastric and intestinal permeability in patients with Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1891-1896.

13. Tibble Ja, Sigthorsson g, Bridger S, Fagerhol MK, Bjarnason I: Surrogate markers of intestinal inflammation arepredictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterol-ogy 2000; 119: 15-22.

14. Mankertz J, Schulzke Jd: Altered permeability in inflammatory bowel disease: pathophysiology

and clinical implications. Curr Opin Gastroenterol. 2007; 23: 379-383.

15. Smecuol e, Bai Jc, Vazquez H, Kogan Z, ca-banne a. et al: Gastrointestinal permeability in celiac disease. Gastroenterology 1997; 112: 1129-1136.

16. van elburg rM, Uil JJ, de Monchy Jg, Heymans HS: Intestinal permeability in pediatric gastroenter-ology. Scand J Gastroenterol. Suppl. 1992; 194: 19-24.

17. Nikolaus S, Schreiber S: Diagnostics of inflam-matory bowel disease. Gastroenterology 2007; 133: 1670-1689.

18. Harris ce, griffiths rd, Freestone N, Billington d, atherton ST. et al: Intestinal permeability in the critically ill. Intensive Care Med. 1992; 18: 38-41.

19. ohri SK, Somasundaram S, Koak Y, Macpher-son a, Keogh Be. et al: The effect of intestinal hypoperfusion on intestinal absorption and perme-ability during cardiopulmonary bypass. Gastroen-terology 1994; 106: 318-323.

20. crenn p, Vahedi K, lavergne-Slove a, cynober l, Matuchansky c. et al: Plasma citrulline: A marker of enterocyte mass in villous atrophy-associated small bowel disease. Gastroenterology 2003; 124: 1210-1219.

21. Barzał Ja, Szczylik c, rzepecki p, Jaworska M, anuszewska e: Plasma citrulline level as a bio-marker for cancer therapy-induced small bowel mucosal damage. Acta Biochim Pol. 2014; 61: 615-631.

22. van Vliet MJ, Tissing wJ, rings eH, Koetse Ha, Stellaard F. et al: Citrulline as a marker for chemotherapy induced mucosal barrier injury in pediatric patients. Pediatr Blood Cancer 2009; 53: 1188-1194.

23. relja B, Szermutzky M, Henrich d, Maier M, de Haan JJ. et al: Intestinal-FABP and liver-FABP: novel markers for severe abdominal injury. Acad Emerg Med. 2010; 17: 729-735.

24. Thuijls g, derikx Jp, van wijck K, Zimmermann lJ, degraeuwe pl. et al: Non-invasive markers for early diagnosis and determination of the sever-ity of necrotizing enterocolitis. Ann Surg. 2010; 251: 1174-1180.

25. Monbaliu d, de Vries B, crabbé T, van Heurn e, Verwaest c. et al: Liver fatty acid-binding protein: an early and sensitive plasma marker of hepatocel-lular damage and a reliable predictor of graft viabil-ity after liver transplantation from non-heartbeating donors. Transplant Proc. 2005; 37: 413-416.

26. Vreugdenhil ac, wolters VM, adriaanse Mp, Van den Neucker aM, van Bijnen aa. et al: Ad-ditional value of serum I-FABP levels for evaluating celiac disease activity in children. Scand J Gastro-enterol. 2011; 46: 1435-1441.

27. Fasano a: Zonulin and its regulation of intestinal barrier function; the biological door to inflamma-tion, autoimmunity, and cancer. Physiol Rev. 2011; 91: 151-175.

28. Ulluwishewa d, anderson rc, McNabb wc, Moughan pJ, wells JM. et al: Regulation of tight junction permeability by intestinal bacteria and di-etary components. J Nutr. 2011; 141: 769-776.

29. el asmar r, panigrahi p, Bamford p, Berti I, Not T. et al: Host-dependent activation of the zo-nulin system is involved in the impairment of the gut barrier function following bacterial coloniza-tion. Gastroenterology 2002; 123: 1607-1615.

30. Fasano a: Intestinal zonulin: open sesame! Gut 2001; 49: 159-162.

31. pabijasz d, grzybowska-chlebowczyk U, woś H: Ocena przepuszczalności jelitowej na podsta-wie stężenia zonuliny u dzieci z nieswoistymi za-paleniami jelit. Post Nauk Med. 2013; 5: 346-350.

32. pacificio l, Bonci e, Maradola l, romaggioli S, Bascett S. et al: Increased circulating zonulin in

children with biosy-proven nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2014; 20: 17107-17114.

33. lamprecht M, Bogner S, Schippinger g, Stein-bauer K, Fankhauser F. et al: Probiotic supple-mentation affects markers of intestinal barier, oxidation, and inflammation in trained men; a ran-domized, double-blinded, placebo-controlled trial. J Int Soc Sports Nutr. 2011; 9: 45-57.

34. Klaus da., Motal Mc., Burger-Klepp U, Marschalek c, Schmidt eM. et al: Increased plasma zonulin in patients with sepsis. Biochem Med. 2013; 23: 107-111.

35. Furuse M, Hirase T, Itoh M, Nagafuchi a, Yo-nemura S. et al: Occludin: a novel integral mem-brane protein localizing at tight junctions. J Cell Biol. 1993; 123: 1777-1788.

36. al-Sadi r, Khatib K, guo S, Ye d, Youssef M. et al: Occludin regulates macromolecule flux across the intestinal epithelial tight junction barier. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011; 300: 1054-1064.

37. Saitou M, Furuse M, Sasaki H, Schulzke Jd, Fromm M. et al: Complex phenotype of mice lack-ing occludin, a component of tight junction strands. Mol Biol Cell 2000; 11: 4131-4142.

38. 38. ciccocioppo r, Finmore a, ara c, di Sa-batino a, Mengheri e. et al: Altered expression, localization and phosphorylation of epithelial junc-tional proteins in celiac disease. Am J Clin Pathol. 2006; 125: 502-511.

39. gassler N, rohr c, Schneider a: Inflamatory bowel disease is associated with changes of en-terocytic junctions. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011; 281: 216-228.

40. coeffier M, gloro r, Boukhettala N, aziz M, lecleire S. et al: Increased proteasome-medi-ated degradation of occludin in irritable bowell syndrome. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1181-1188.

41. 41. pijls Ke, Koek gH, elamin ee, de Vries H, Masclee aa. et al: Large intestine permeability is increased in patients with compensated liver cirrhosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014; 306: 147-153.

42. lin r, Zhou l, Zhang J, wang B: Abnormal in-testinal permeability and microbiota in patients with autoimmune hepatitis. Int J Clin Exp Pathol. 2015; 8: 5153-5160.

43. rao r: Endotoxemia and gut barrier dysfunction in alcoholic liver disease. Hepatology 2009; 50: 638-644.

44. Bennett-guerrero e, Barclay gr, weng pl, Bodian ca, Feierman de. et al: Endotoxin-neu-tralizing capacity of serum from cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001; 15: 451-454.

45. Majamaa H, Miettinen a, laine S, Isolauri e: Intestinal inflammation in children with atopic ecze-ma: faecal eosinophil cationic protein and tumour necrosis factor-a as non-invasive indicators of food allergy. Clin Exp Allergy 1996; 26: 181-187.

46. Majamaa H, aittoniemi J, Miettinen a: Increased concentration of fecal a1-antitrypsin is associated with cow’s milk allergy in infants with atopic ec-zema. Clin Exp Allergy 2001; 31: 590-592.

47. Saarinen KM, Sarnesto a, Savilahti e: Markers of inflammation in the feces of infants with cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2002; 13: 188-194.

48. Viljanen M, Kuitunen M, Haahtela T, Junnteunen-Backman K, Korpela r. et al: Probiotic effects on faecal inflammatory markers and on faecal IgA in food allergic atopic eczema/dermatitis syndrome infants. Pediatr Allergy Immunol. 2005; 16: 65-71.

49. grill BB, Hillemeier ac, gryboski Jd: Fecal al-pha 1-antitrypsin clearance in patients with inflam-

398

matory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984; 3: 56-61.

50. Steinbakk M, Naess-andresen cF, lingaas e, dale I, Brandtzaeg p. et al: Antimicrobial actions of calcium binding leucocyte L1 protein, calprotec-tin. Lancet 1990; 336: 763-765.

51. Yui S, Mikami M, Yamazaki M: Induction of apopto-tic cell death in mouse lymphoma and human leuke-mia cell lines by a calcium-binding protein complex, calprotectin, derived from inflammatory peritoneal exudate cells. J Leukoc Biol. 1995; 58: 650-658.

52. Brun Jg, Ulvestad e, Fagerhol MK, Jonsson r: Effects of human calprotectin (L1) on in vitro im-munoglobulin synthesis. Scand J Immunol. 1994; 40: 675-680.

53. Bunn SK, Bisset wM, Main MJ, gray eS, ol-son S. et al: Fecal Calprotectin: Validation as

a noninvasive Measure of Bowel Inflammation in Childhood Inflammatory Bowel Disease. J Pediatr Gastroentreol Nutr. 2001; 33: 14-22.

54. louis e, Belaiche J, van Kemseke c, Franchi-mont d, de groote d. et al: A high serum con-centration of interleukin-6 is predictive of relapse in quiescent Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997; 9: 939-944.

55. gisbert Jp, McNicholl ag: Questions and an-swers on the role of faecal calprotectin as a bio-ologgical marker in inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis. 2009; 41: 56-66.

56. dhaliwal a, Zeino Z, Tomkins c, cheung M, Nwokolo c. et al: Utility of faecal calprotectin in inflammatory bowel disease (IBD): what cut-offs should we apply? Frontline Gastroenterol. 2015; 6: 14-19.

57. Fliedner TM, cronkite ep, robertson JS: Granu-lopoiesis, senscence and random loss of neutro-philic granulocytes in hu-man beings. Blood 1964; 24: 402-414.

58. oord T, Hornung N: Faecal calprotectin in health children. Scand J Clin Lab Invest. 2014; 74: 254-258.

59. Tibble J, Teahon K, Thjodleifsson B, roseth a, Sigthorsson g. et al: A simple method for as-sessing intestinal inflammation in Crohn’s disease. Gut 2000; 47: 506-513.

60. Bjerke K, Halstensen TS, Jahnsen F, pulford K, Brandtzaeq p: Distribution of macrophages and granulocytes expressing L1 protein (calprotectin) in human Peyer’s patches compared with normal ileal lamina propria and mesenteric lymph nodes. Gut 1993; 34: 1357-1363.

D. Węgrzyn i wsp.