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Dalla Gestione Multidisciplinare alleProstate Cancer Units.
L’Esperienza dell’Istituto Nazionale dei Tumori
La Rete Oncologica Lombarda sette anni dopo: ritorno al futuro
Auditorium Giorgio Gaber di Palazzo Pirelli, 11 giugno 2013
R. ValdagniRadioterapia Oncologica 1 eProgramma ProstataIstituto Nazionale dei Tumori, Milano
Multiple opzioni terapeutiche ed osservazionaliTerapie diverse ma ugualmente efficaci per lo stesso stato di malattia (prostatectomia radicale, radioterapia radicale, brachiterapia).Sorveglianza Attiva per pazienti per malattia a rischio basso e molto basso
Effetti collaterali causati dalle terapieSignificativamente diversi nei domini fisici, emozionali e sessuali
(incontinenza urinaria, disfunzione erettile, sindrome rettale ed urinaria, sindrome metabolica, femminilizzazione, etc)
Qualità delle terapie e volumi di trattamentoMigliori risultati con grandi volumi (EBM per urologi, oncologi
radioterapisti, uropatologi)
Diversi specialisti coinvolti Urologi, oncologi radioterapisti e oncologi medici: diversi per forma
mentis, cultura mono-specialistica e approccio relazionale al paziente
Cancro della Prostata:Criticità e Complessità della Malattia (1)
Specializzazione professionale e frammentazione relazionaleGli specialisti sono competenti nel fornire al paziente informazioni
sulla propria specialità ma meno abili nel vestire i panni di un’altra specialità: rischio di opinioni divergenti e di non essere obiettivi circa la propria e l’altrui specialità
Un paziente, più specialisti, più opzioniNecessità del paziente di raccogliere le informazioni da più fonti per avere un panorama completo e dettagliato. Ma la ricerca delle informazioni presuppone che il paziente sia a
conoscenza dell’esistenza dei diversi approcci alla patologia
Courtesy of B. Tombal,2012
“Gli specialisti tendono a preferire e raccomandare la modalità che essi stessi praticano”
L. Gomella, Eur Urol 2011
Cancro della Prostata: Criticità e Complessità della Malattia (2)
Dall’approccio paternalistico all’approccio deliberativo
Dal parere autoreferenziale dell’esperto, al riconoscimento dei limiti della cultura monospecialistica, alle Linee Guida (EBM)
Dalla prescrizione del trattamento al suggerimento delle opzioni, con valutazione dei pro e contro di ogni proposta
Il riconoscimento del diritto del paziente all’autodeterminazione e alla scelta del proprio percorso curativo o osservazionale
Cancro della Prostata: Criticità e Complessità della Malattia (3)
Team diProgetto
Non Core Team Core Team
TeamPre-Clinico
L'esperienza della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
Il Modello Organizzativo
Determinazione n. 8DG 12/01/2009: Formalizzazione della “Prostate Unit”:
“… prendere atto che il Programma Prostata, per la sua multidisciplinarietà, coinvolge…diverse Strutture sanitarie, avvalendosi…del supporto di diversi
operatori ad esse funzionalmente afferenti, che collaborano con un impegno lavorativo variabile dal 30% al 100% … e di riconoscere al Responsabile del progetto l’afferenza organizzativa del personale”
Due fasi diverse e complementari
Clinica
Prime Visite MD settimanali – modalità multidisciplinare (urologo, oncologo radioterapista, oncologo medico on demand per casi metastatici, psicologo) sincronica (paziente presente)
Controlli Atteggiamento Osservazionali bisettimanali (pazienti in sorveglianza attiva e vigile attesa)- modalità monodisciplinare per pazienti che proseguono l’osservazione- modalità multidisciplinare per pazienti che interrompono l’osservazione
1
Attività Clinica Multidisciplinare del Programma Prostata
Due fasi diverse e complementari
Attività Clinica Multidisciplinare del Programma Prostata
Discussione Casi (Tumor Board)
visite multidisciplinari casi complessi visti in modalità monodisciplinare casi problematici casi problematici in Sorveglianza Attiva casi selezionati di ripresa di malattia
condividere le decisioni individualizzare le strategie sul paziente verificare l’applicazione delle linee guida effettuare controlli di qualità
2
Partecipazione al progetto “Act on Oncology” di Siemens HealthCare per la valutazione del modello organizzativo da noi attualmente applicato:
Audit volontario con interviste ai membri del core team, del team di supporto e del team di progettoElaborazione di un report con punti di forza e problematiche del nostro modello organizzativoIndicazione di possibili strategie alternative per la risoluzione delle problematicheVerifiche periodiche per la valutazione del miglioramento ottenuto o delle ulteriori strategie alternative
L'esperienza della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
Un modello perfezionabile
Analisi dell’attività
multidisciplinare
Ricerca qualitativ
a
Marzo 2005- maggio 2013: 2980 Visite multidisciplinari
Modello flessibile e adattabile
Conformità delle proposte con linee guida (NCCN e EAU): > 90%
Indicazioni diagnostico-terapeutiche monodisciplinari modificate/ integrate in clinica multidisciplinare (vs linee guida): 11% / 58%
Alta soddisfazione dei pazienti (questionari)
Tra i punti di forzaVisite Multidisciplinari di primo accesso e Discussione Collegiale dei casiSupporto dello Psicologo subito dopo la Visita MultidisciplinareSorveglianza AttivaAttività di ricerca e di fund raising
Tra le aree di miglioramentoSupporto amministrativoExpertise della SC RadiologiaInfrastruttureLista di attesa per una Visita MultidisciplinareIdentificazione dei colli di bottiglia nel processo
L'esperienza della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
Un modello perfezionabile
Necessità di ripensare i modelli organizzativi tenendo conto di: Eccellenza 1) come valore riferito alla evidence based medicine
2) come valore misurabile dall’outcome oggettivo della cura e soggettivo della qualità di vita del paziente
Appropriatezza delle prestazioni (quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico o osservazionale sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario in cui operiamo)
Sostenibilità (ottimizzazione delle risorse umane e tecnologiche, riorganizzando i percorsi assistenziali e favorendo la sinergia interspecialistica)
Le Prostate Cancer Units paiono essere l’elemento strutturale ottimale in grado di contenere, indirizzare e modulare i processi
gestionali e funzionali multidisciplinari, armonizzandoappropriatezza e sostenibilità
Un modello perfezionabile: Dall’approccio Multidisciplinare alle Prostate Cancer Units
Iniziativa della Organization of European Cancer Institutes, della European School of Oncology e della Deutsche
Krebsgesellschaft per la definizione di requisiti minimi per Certificazione e Accreditamento delle PCU in Europa
Punto di partenza: discussion paper ESO pubblicato su EJC nel 2011
2012-13: Task Force europea multidisciplinare emultiprofessionale (urologi, oncologi medici e radioterapistipsicologi, infermieri, manager della sanità) con rappresentantidelle società europee allo scopo di definire i requisiti minimidi una PCU
A breve inizierà la fase di Certificazione, a cui seguirà quella di individuazione degli indicatori di qualità e successivamente di Accreditamento (OECI sarà ente certificatore e accreditatore)
Il Movimento Europeo:il progetto «Prostate Cancer Unit Initiative in Europe»
Progetto “PerSTEP - Percorso Teorico Pratico in ambito uro-oncologico”, promosso da SIUrO e CIPOMO
Quattro centri pilota:Programma Prostata, Istituto Nazionale dei Tumori, MilanoOspedale Sant’Anna, ComoPoliclinico Sant’Orsola Malpighi, BolognaOspedali Riuniti, Bergamo
Il movimento italiano
1) Formazione al lavoro multidisciplinare2) Condivisione di linee guida del carcinoma prostatico e dei percorsi
diagnostico-terapeutico-assistenziali3) Identificazione degli elementi strutturali e processuali dei PDT e loro
declinazione nelle realtà e problematiche locali4) Applicazione dei modelli organizzativi e attivazione dei PDT nei centri
pilota
(fine giugno 2013, fase 2: 15 centri)