DART 護理紀錄介紹-- 護理之家

許育菁

大綱

護理記錄的功能

焦點記錄法 (Focus charting) 的發展 焦點記錄法內容與書寫原則介紹

本院護理之家護理紀錄書寫規定

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「假如你沒有記錄，你就沒有做 （ If you didn‘t document, you didn’t do it. ）」

沒有記錄，就無法證明醫護人員的確做了在當時的情況下應該給病人做的處置。

護理紀錄是正式的病歷文件也是法律文件

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護理記錄的功能

溝通照顧情形。

瞭解病人對護理活動的反應及病情的改變

提供評值、研究和改進照顧品質基礎

提供法律上的證明文件。

提供保險公司確認付費之用

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Nursing Record 護理紀錄（法律面）

護理人員法第二十五條

護理人員執行業務時，應製作紀錄。

前項紀錄應由該護理人員執業之機構依醫療法第七十條辦理。

醫療法第 70 條 醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存七年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷，應永久保存。…… . 5

焦點記錄法 (Focus charting) 的發展

源自於 1981 年，美國明尼蘇達州的 Susan Lampe 研究創新的護理記錄系統。

1997 年通過北美護理診斷協會 (North American Nursing Diagnosis Association; NANDA) 認證，同年焦點記錄法亦以廣傳於日本護理界。

1988 年由嘉義基督教醫院汪朝麗督導引進台灣

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焦點護理問題之來源

護理診斷中的個案健康問題

病人新的徵候或症狀或新的異常行為

如：便秘、胸痛、失去定向感

病情的急性改變

如：呼吸窘迫、抽搐、急救

病人照護時一個重要事件或護理中不尋常的處置

如：手術、開始化療

其他

入院、轉入、轉出、死亡、 AAD 、出院、轉介、護理指導、報警… .

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焦點記錄法的內容

Focus ( 焦點 ) －病人目前的重點問題 Data

指與病人有關一切相關資料，包括身、心、靈、社會主、客觀資料（含檢查檢驗結果、最擔心的事及異常的行為表現、病況或表現有明顯的改變、接受治療過程中明顯的事件），且與焦點相關的問題。

Action針對前述的病人資料所做的護理計劃或實際護理活動。

Response 病人接受護理後的結果及反應。

Teaching描述指導病人或家屬的衛教摘要。

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焦點與醫療診斷的區別

焦點不宜使用「醫療診斷」名詞，焦點偏重於徵候、症狀及狀況。

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醫療診斷 焦 點

急性腸胃炎 腹瀉、嘔吐、發燒、血便、食慾不振

氣管炎 咳嗽、哮喘、呼吸困難、端坐呼吸、發紺

高血壓 血壓高、頭痛、嘔吐、失眠

急性腎絲球腎炎 水腫、呼吸急促、無尿、行動困難

肝炎 發燒、黃疸、腹部腫脹、便秘

焦點記錄與護理過程的關係

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護理過程

健康問題 /護理診斷

評估

計劃

執行

評值

焦點紀錄

焦點

病人狀況 (D)

衛教 (T)

護理行動 (A)

病人反應 (R)

如何選擇焦點

先問自己做此項護理措施的重點問題是什麼 ?

病人目前最擔心的是什麼？

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焦點名詞範例

頭暈 自殺傾向 吐血 急救 入院

血糖升高 憤怒 頻尿 送 ICU 失蹤焦慮 性格改變 陰道分泌物 回急診室 拒絕治療

心悸 意識改變 眼睛分泌物 上石膏 (部位 ) 不假外出

血糖降低 精神不振 撕裂傷 (部位 ) 手術 團體衛教

發燒 ( 體溫升高 ) 便秘 感冒 移動訓練 出院計畫大出血 皮膚癢 (部

位 ) 呼吸困難 知識不足 送產房胸痛 紅疹 (部位 ) 牙痛 幻想 轉床毒癮 無法吞嚥 嗜睡 多處傷口 轉院

感染 (部位 ) 厭食 哭泣 脫水 手術準備12

無固定辭彙一般約 2-6個字

書寫原則

焦點護理紀錄應以『病人為中心』，問題需涵蓋身、心、靈、社會等層面，並能呈現依病情緩急程度辨別病人健康問題，給予先後照護。

一個焦點就是一個護理問題，例如『血壓高』可以當成是一個焦點；但焦點名稱不可為醫學診斷名稱，例如『高血壓』。

焦點紀錄應具體陳述病人狀況，例如：病人喝了 80CC牛奶，而非病人食慾差；病人無法辨認家人，而非病人意識混亂。13

書寫原則

每次書寫焦點護理紀錄需列出焦點名稱 (尤其是不同班別、或是中間穿插其它焦點時 )，內容並不一定都要出現 DART ，可能只出現 D 、 R 、 RA 、 TR 、 DTR 、 DAR。

勿數個焦點共用一個 DART 。 如有特殊情形，各班護理人員需依病人病情狀況及需要，增減或更改焦點護理問題的計畫及措施，並做適當之評值及交班。14

書寫原則：有關 Data

新增之焦點ㄧ定要有『 Data』，建議至少三項主客觀資料為佳。

『 Data』中不要包含『 Action』 出現異常『 Data』時，於『 Action』中要呈現「通知醫師 (安排就醫 )及處置內容」。

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書寫原則：有關 Action(1/2)

護理措施應具體可行並符合病人個別性，以能去除導因或減輕症狀為主，且能依病人需要適時調整。

護理措施應包含與醫療團隊人員 ( 如物理治療師、藥師、營養師、社工師…等 )連繫溝通意見之呈現，例如：與醫師討論調整藥物劑量、與營養師討論調整飲食種類等。

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書寫原則：有關 Action(2/2)

病人接受侵入性檢查時，護理措施應包含協同醫師向病人充分解說檢查的內容、過程及檢查前、中、後應注意事項以及病人或家屬的反應。

焦點護理問題的護理措施，可依其優先次序每天有不同的『 Action』。

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書寫原則：有關 Response(1/2)

有『 Action』或『 Teaching』，就應有 Response』。

記錄『 Response』時，若內容中有其它之『焦點問題』，需新增焦點。

『 Response』內不要含『 Action』 『 Response』仍有異常狀況需處理時，需將執行之護理措施呈現在『 Action』內。

『 Response』時不要只呈現數據，應描述病人的整體反應 / 評值結果。

下一班追蹤上一班之焦點問題時，要將焦點名稱寫在焦點欄位。

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書寫原則：有關 Response(2/2)

當焦點經三次『 Response』均穩定時，此焦點即可結案。

有關護理指導之『 Response』，不要只寫「病人或家屬可接受」而應明確寫出病人或家屬了解或不了解的內容

評值預期結果時可在『 Response』欄內，描述可能導因是否去除或症狀是否減輕。

評值病人之預期結果時可以從生理、心理、認知三個層面來呈現。例：

人工肛門病人能維持其腸道正常功能

人工肛門病人能有正向的態度接受其生活型態之改變

人工肛門病能獨立示範處理其人工肛門

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書寫原則：有關 Teaching

護理指導內容應包括用藥指導

Teaching 要寫出指導對象

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N2 OOO

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焦點紀錄常見問題- 焦點名稱

同時有輸血和出血的焦點名稱，但輸血應是出血的措施之一。

焦點名稱為血壓不穩的之 Data 中血壓一直是 70~80mmHg ，可直接設為血壓低。

使用不恰當之焦點名稱（夜眠情形、夜眠形態、解便情形、意識監測）。

焦點名稱前後不一致

焦點為「尿排量少」， response 時焦點名稱被改為「解尿情形」 .

焦點為「檢查」，但 response 時焦點名稱被改為「返室」。

焦點名稱與 DART 內容不一致

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焦點紀錄常見問題- 評估

第一次新設的焦點沒有 Data 無心理社會評估，例如：病人吐血或檢查結果（肝硬化）、家屬拒治療等，均未深入紀錄

D 內容與焦點名稱相同，例如： F ：眩暈， D ：病人眩暈 F ：心律不整， D ：病人心律不整 F ：下肢水腫， D ：下肢仍水腫

病人意識不清，在主觀資料中卻呈現「病人訴…」

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焦點紀錄常見問題- 評估

D 中的資料與焦點無關，例如 F ：血糖值不穩

D ： sugar 311 ， on NG tube ，消化可 Data 內容不完整

病人主訴睡不好，即認為病人有睡眠障礙？

F ：預防拔管協助治療（保護性約束）D ：病人會抓癢，抓破皮。 ( 但病人其實有疥瘡，但未處理 )

Pt 有 DM Hx ，有關「血糖不穩」之焦點中不用一直重複紀錄「 Pt 有 DM Hx 」。「跌倒」之焦點亦同，不用一直重複紀錄「 pt 年紀大，肢體乏力」。

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焦點紀錄常見問題-計畫

使用護理計劃表，但沒有評值。

護理計劃表上的問題與護理紀錄上的名稱不一致

潛在危險性跌倒，住院期間發生跌倒，仍續用此計劃

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焦點紀錄常見問題-措施

A多為「續觀」 A 中的資料與焦點無關，例如：

F ：血糖值不穩A ： NG 存， NG 反抽少許 air ，消化可， feeding milk

Teaching 沒有寫出對象 不洽當之措施內容

A ：呼吸用力， stridor音 無護理指導方面之紀錄 29

焦點紀錄常見問題- 評值

R 的內容包括 A 一直 D A ，沒有 R 。 生理問題處置後未及時追蹤

有些焦點未看到結案就不再記錄，不知問題是否已解決。

皮膚完整性受損之 response 應描述傷口大小以及是否改善，而非紗布覆蓋中

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焦點紀錄常見問題- 評值

照護計畫中的措施與實際不合，例如：每 8小時予水分 800cc，但 I/O紀錄均超過。

約束紀錄單均勾「平靜」、「睡覺」，但一直約束有使用約束單或壓瘡紀錄單，但在護理紀錄中無相關評值紀錄。

當問題一直未解決時，應檢討是否措施無效，例如壓瘡紀錄單中傷口變大。

病人有疼痛問題，幾乎每 1-2小時就要給止痛藥，但並無與醫師討論藥物劑量是否不足或是種類需改變的紀錄。

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Q & A

Q ：當病人高血糖時有《血糖過高》的焦點，但藥物調整過程中出現血糖過低，要低多久才能改成《血糖過低》的焦點 ?

A ：每一個焦點應明確定義及範圍。像病人已有血糖過高之焦點，當要改成血糖過低焦點，應確定病人是在已停用降血糖用藥後血糖仍持續偏低下，才能改成血糖過低的焦點。因此這個血糖值還是為血糖過高焦點的 Respones才對。相對的血糖過低應明確定義為體內血糖濃度呈現低於正常值的狀態，且在已停用降血糖用藥之狀況，至於維持多久必須改，目前尚未明確規定。

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本院護理之家護理紀錄書寫規定

規範於「護理之家工作手冊 -QM10- 紀錄書寫」，依據本科「護理記錄書寫作業標準書」執行，以焦點紀錄法記錄方式，佐以本院大同系統護理計畫表。

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本院護理之家護理紀錄書寫規定

紀錄內容入、退住，轉床等異動

生理狀況改變之處理與追蹤(含門、急診就醫情形，家屬聯繫情形 )

一般處置，例如居家護理師協助管路更換

意外事件：如自殺、暴力、逃跑、跌倒、性騷擾等。

跨專業照會 (醫師、藥師、營養師、復健… ) 建議事項處理與追蹤

外出、外宿

辦理外出、外宿時，須登記由誰帶出、外出（宿）至何時、口服藥帶至那一天的那一餐。

外出外宿返室當天，需向家屬了解住民在外適應情形並記錄（情緒、行為、症狀、服藥規律性、遵從性、睡眠、人際互動等情形 ) 。

家屬探視、家屬會談

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本院護理之家護理紀錄書寫規定

記錄頻率

新住民護理計劃和護理紀錄須當班完成。

新住民健康評估表每週須評值一次，連續評值4週後改每月評值一次。

住民新發生問題或狀況記錄 (參考前項紀錄內容 )

護理人員每月評值護理計劃，若住民狀況改變時，則隨時修正護理計畫、書寫護理紀錄。

護理計劃每年 6月和 12月重整 35

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住民不會說話，應寫”無法言語”

客觀因素太少

應該還要呈現排便頻率、性質、飲水量等，才能呼應計畫內容 衛教對象

是家屬或照服員 ?

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太少應敘明痰液量、性質等

頻率不夠明確

內容與01重覆

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N2 OOO

應該是 T

1

39應是 A

應是焦點

同一焦點

(問

題)

應是焦點

應是 A

40沐浴衛生範圍大，應該不只一項 Action

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敬請指教

頁 1大綱「假如你沒有記錄，你就沒有做 （If you didn‘t document, you didn’t do it.）」護理記錄的功能Nursing Record護理紀錄（法律面）焦點記錄法(Focus charting)的發展焦點護理問題之來源焦點記錄法的內容焦點與醫療診斷的區別焦點記錄與護理過程的關係如何選擇焦點焦點名詞範例書寫原則書寫原則書寫原則：有關Data書寫原則：有關Action(1/2)書寫原則：有關Action(2/2)書寫原則：有關Response(1/2)書寫原則：有關Response(2/2)書寫原則：有關Teaching頁 21頁 22頁 23頁 24焦點紀錄常見問題 -焦點名稱焦點紀錄常見問題 -評估焦點紀錄常見問題 -評估焦點紀錄常見問題 -計畫焦點紀錄常見問題 -措施焦點紀錄常見問題 -評值焦點紀錄常見問題 -評值Q & A本院護理之家護理紀錄書寫規定本院護理之家護理紀錄書寫規定本院護理之家護理紀錄書寫規定頁 36頁 37頁 381頁 40頁 41