Wer dachte, dass mit der im Jahr2003 beschlossenen Gesundheitsre-form die Reformdiskussionen zuEnde waren, täuschte sich. Auch inZukunft wird es keinen Stillstand imVeränderungsprozess der Sozialsys-teme geben. Nach Renten- undKrankenversicherung stehen diePflegeversicherung und weiterhin dieKrankenversicherung auf der Re-form-Agenda. Während sich die poli-tischen Lager zwischen Bürgerver-sicherung und Gesundheitsprämieden Schlagabtausch liefern, wird dieZukunft der Kranken- und Pflege-kassen dauerhaft von großen Spar-anstrengungen gekennzeichnet sein.Wie die Jahre zuvor, war das Jahr2004 ein Sparjahr. In diesem Umfeldverschärft sich der Wettbewerb derKrankenkassen, die Versicherten mitden besten Gesundheits- und Prä-mienkonzepten zu umwerben.

Die Medizinischen Dienste der Kran-kenversicherung (MDK), die an derSeite der Kranken- und Pflegever-sicherung stehen, versuchen ihrer-seits mit passgenauen Beratungs-und Begutachtungsdienstleistungensich auf die verändernden Anforde-rungen ihrer Kunden einzustellen.Doch jede Krankenkasse setzt ande-re Schwerpunkte. Während die eineKasse zum Beispiel die Leistungs-sachbearbeitung auf einen Standortkonzentriert, bearbeitet eine andereKrankenkasse das ganze Leistungs-

spektrum in ihren regionalen Einhei-ten. Das hat Auswirkungen auf dieOrganisation des MDK.

Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiterdes MDK Niedersachsen tun alles,um auf diese heterogene Nachfrage-struktur möglichst flexibel zu reagie-ren. Mit der Geschäftsbereichs-struktur des MDK Niedersachsenhaben Verwaltungsrat und Unterneh-mensleitung dafür die Voraussetz-ungen geschaffen. Die Entwicklung der Organisationbleibt nicht stehen. Was vor einemJahr sinnvoll war, muss ein Jahr spä-ter schon wieder überprüft werden.Der Konzentrationsprozess derStandorte wird auch im MDKNiedersachsen weitergehen. DieAbläufe müssen ständig angepasstwerden. Wie bei den Trägern desMDK Niedersachsen sind die Kostender allseits bestimmende Faktor.

Vor diesem Hintergrund hat der MDKNiedersachsen ein anspruchsvollesJahr hinter sich gebracht. Währendsich die Strukturen der Neuorga-nisation und der Verwaltungsge-meinschaft mit dem MDK im LandeBremen weiter gefestigt haben, wardas Jahr von weiteren Optimierungender Prozesse gekennzeichnet. Dieflächendeckende Einführung deselektronischen Archivs und die Aus-stattung der Pflegefachkräfte mitNotebooks für die mobile Pflegebe-

gutachtung waren mit Umstellungs-phasen verbunden. Den Kranken-und Pflegekassen ist für das dafürentgegengebrachte Verständnis zudanken. In diesem Jahr wird mit allerKraft die Zahl der Pflegebegutach-tungen gesteigert und damit dieLaufzeit reduziert. Das ist das Unter-nehmensziel mit der höchstenPriorität.

Seit Inkrafttreten des Gesetzes zurModernisierung der gesetzlichenKrankenversicherung (GKV-Moder-nisierungsgesetz – GMG) können dieMedizinischen Dienste außerhalb desUmlagesystems alternative Finan-zierungsformen modellhaft erproben.Diese sind auf wettbewerblich orien-tierte Beratungsfelder begrenzt. DerMDK Niedersachsen ist aufgeschlos-sen, mit Krankenkassen diese Be-ratungsfelder zu erschließen.

Mit dem folgenden Bericht blickenwir auf das Jahr 2004 zurück. Un-seren Kunden, den Kranken- undPflegekassen in Niedersachsen undanderen Partnern aus Gesundheits-wesen und Pflege wird ein Einblick indie Leistungsfähigkeit des sozialme-dizinischen Beratungs- und Begut-achtungsdienstes der GKV undPflegeversicherung in Niedersachsenvermittelt.

Hannover, im März 2005

Viel Freude beim Rolf Wille Heinz-Joachim BarchmannLesen wünschen Vorsitzender des alternierender Vorsitzender des

Verwaltungsrates Verwaltungsrates

und die Unternehmensleitung des MDKN

Jürgen Vespermann Prof. Dr. Wolfgang Seger Dr. Hubert KrellGeschäftsführer Stellv. Geschäftsführer und Unternehmensbereichsleiter

Unternehmensbereichsleiter KernaufgabenSpezialaufgaben

Das Jahr 2004 im MDK Niedersachsen

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Mit der Neuorganisation hat der MDKNiedersachsen seit 2001 richtig anFahrt gewonnen. Aufbau- und Ab-lauforganisation wurden auf völligneue Grundlagen gestellt.

MitarbeiterbefragungWas hat sich bewährt, was kann ver-bessert werden und wie nehmen dieMitarbeiterinnen und Mitarbeiter dieVeränderungen wahr? Das waren diezentralen Fragen für die Mitarbeitern-befragung im Jahr 2004. Die Betei-ligungsquote von 66 Prozent zeigt:Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeiterist ihr Unternehmen nicht gleichgül-tig. Die sorgfältige Auswertung derAntworten führte zu einem konkretenHandlungskatalog. Die wichtigstenHebel im Sinne der Organisations-entwicklung sehen die Mitarbeiterin-nen und Mitarbeiter in der Prozess-optimierung, weiteren Schulungenbei der Einführung neuer Technikenund der Fortbildung. Die neuen Füh-rungskräfte erhielten überwiegendpositive Einschätzungen.

Führungsstruktur gefestigtDie Führungsstruktur war zunächstals zweijährige Modellphase ange-legt. Diese lief am 31. August 2004aus. Nach Einschätzung von Verwal-tungsrat und Unternehmensleitunghat sich das neue Führungsmodell (sie-he Organigramm auf Seite 5) bewährt.

InformationstechnologieWenn ein Unternehmen heutzutagein Bewegung ist, dann vor allemwegen der ständig neuen EDV-Entwicklungen. Kosten- und Anpas-sungsdruck bei den Abläufen zwin-gen auch den MDK Niedersachsenmit neuen Techniken zu arbeiten. Daselektronische Aktenarchiv ist inzwi-schen im UnternehmensbereichKernaufgaben vollständig im Einsatz.Die anderen Organisationseinheitenwerden im Jahr 2005 folgen. Zeit-raubendes Aktensuchen entfälltkünftig. Die Gutachterinnen undGutachter blättern nicht mehr durchPapierakten, sondern scrollen dieAkten am Bildschirm. Die nochandauernde Überführung der Akten-bestände war mit großen Kraft-anstrengungen für die Service-Mit-arbeiter/innen verbunden.

Rund zwei Drittel der ganztagsbeschäftigten Pflegefachkräfte wur-den bis Ende 2004 mit Notebooks fürdie Pflegebegutachtung ausgestat-tet. Die Pflegefachkräfte erfassen dasPflegegutachten bei der Pflegebe-gutachtung nun selbst. Diktat,Schreib- und zum Teil Korrekturar-beiten entfallen dadurch. Ohne um-fangreiche Einarbeitung ist der Um-stieg auf die so genannte IT-gestütz-te mobile Pflegebegutachtung nichtmöglich. Die volle Funktionsfähigkeit

für alle Regionen wird im Sommer2005 erreicht sein.

Standorte und neueUnternehmenszentrale HannoverDer Konzentrationsprozess bei denKrankenkassen macht auch vor demMDK Niedersachsen nicht halt. DerVerwaltungsrat beschloss Ende 2000die Standorte von 41 auf 20 zu redu-zieren. Im Frühjahr entschied sich derVerwaltungsrat, am Standort Hanno-ver das Regionalcenter in der Hildes-heimer Straße und die Zentrale in derLoccumer Straße in einem Bauobjektzusammenzuführen und das ehema-lige Haus des Schroedel-Verlags ander Hildesheimer Straße zu erwer-ben. Vor der Kaufentscheidung er-folgte eine Standortanalyse für die inder Peripherie von Hannover liegen-den Standorte. Intensive Beratungen

MDK Niedersachsen – einUnternehmen in Bewegung

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Das Bauprojekt für die Unternehmenszentrale in der Hildesheimer Straße in Hannover.

Stand: Februar 2005

Das zuständige Regionalcenter finden Sie über die Ortsangabe bzw. Postleitzahl im Internet unter: www.mdkn.de

Standorte der Verwaltungsgemeinschaft in den Regionen

Braunschweig

Braunschweig

Goslar

Wolfsburg

Bremen

Bremen

Bremerhaven

Cuxhaven

Göttingen

Göttingen

Hameln

Hildesheim

Hannover

Hannover

Nienburg

Stadthagenwird 2005 aufgelöst

Lüneburg

Lüneburg

Celle

Stade

Walsrode

Oldenburg

Oldenburg

Aurich

Leer

Wilhelmshaven

Osnabrück

Osnabrück

Meppen

im Verwaltungsrat ergaben, dass dieStandorte in Celle, Hameln undNienburg geschlossen werden. In dervoraussichtlich Ende 2005 zu bezie-henden neuen Unternehmenszen-trale in Hannover werden künftigetwa 250 Mitarbeiterinnen und Mit-arbeiter arbeiten. Die evtl. Schließungvon vier weiteren Standorten wird imersten Halbjahr 2005 im Verwal-tungsrat beraten.

Weiterentwicklung derVerwaltungsgemeinschaft mit demMDK im Lande BremenDie Medizinischen Dienste in Nieder-sachsen und Bremen arbeiten seitJanuar 2004 in Form einer Verwal-tungsgemeinschaft zusammen. AlleOrganisationseinheiten sind inzwi-schen nach der Geschäftsbereichs-struktur des MDK Niedersachsenaufgestellt. Zuletzt wurden das Per-sonal- und Finanzmanagement aufden MDK Niedersachsen übertragen. Nach den erzielten Fortschritten inder Zusammenarbeit boten Verwal-tungsrat und Unternehmensleitungim Dezember 2004 dem MDK imLande Bremen die Fusion der beidenDienste an. Der Verwaltungsrat desMDK im Lande Bremen berät imFrühjahr 2005 darüber.

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Vertreter der Krankenkassen aus Bremen informierten sich am 11. Juni 2004 im MDK im Lande Bremen über den Stand derZusammenarbeit.

Organigramm des MDK Niedersachsen

GeschäftsführungGeschäftsführer: Jürgen Vespermann

Stellvertretender Geschäftsführer: Prof. Dr. Wolfgang Seger

UnternehmensbereichSpezialaufgaben

Prof. Dr. Wolfgang Seger

Steuerungs-unterstützungMartin Dutschek

Stefan Seidel

GeschäftsbereichZahnmedizinRolf Bücken

7 regionale Dienstleistungs-Center

Fachgutachter für den UnternehmensbereichBehandlungsfehler, Consulting, Stationäre Versorgung

GeschäftsbereichZentrale Dienste

Personal: Jürgen MäckelerIT: Bernd NulleFinanzen: Norbert Krüger

GeschäftsbereichConsulting

Dr. Dietmar Rohland

GeschäftsbereichGKV

HannoverDr. Ute Döbel-Hansen

BraunschweigDr. Ulrike Fondahl

OldenburgDr. Mechthild Hermes

LüneburgDr. Christoph Brandau

GöttingenDr. Bernd Schlemminger

OsnabrückDr. Norbert Jansing

BremenDr. Gustav Krimphoff

ServiceCenter

Monika Bettin

Gabriele Klindtworth

Barbara Mainka

Siegrid Seidel

Bärbel Bodenstab

Anke Kahtenbrink

Monika Tietjen

GeschäftsbereichPflege

Annette Franke

Sabine Eidam

Detlef Schlickmann

Anke Bahr

Ekkehard Eberding

Korhan Akal

Volker Tewes

GeschäftsbereichBehandlungsfehlerProf. Dr. Rainer Kirchner

SEG 1Dr. Sabine Grotkamp

GeschäftsbereichStationäre VersorgungPriv. Doz. Dr. Georg Geißler

GeschäftsbereichExternes

QualitätsmanagementPflege

Sylvia Theis

UnternehmensbereichKernaufgabenDr. Hubert Krell

MDKN

ServiceCenterBianca

Wessels

„Die Prüfer waren sehr gründlich,machten keine Pause. Sie ließen sichDienstpläne zeigen, Unterlagen überdie Bewohner, Pflegedokumentatio-nen, Protokolle. Außerdem schautensie sich 16 Bewohner genau an, kon-trollierten Pflegezustand, Medika-mente oder die Temperatur der Kühl-schränke“, berichteten die Wolfsbur-ger Nachrichten im August 2004 überdie Arbeit des MDK Niedersachsenals Qualitätsprüfer in Pflegeeinrich-tungen.

Die 14 Pflegefachkräfte des Ge-schäftsbereichs ‚Externes Quali-tätsmanagement Pflege’ schlossenim vergangenen Jahr 401 Prüfgut-achten ab. Der Jahresbericht für diePrüfungen im Jahr 2004 wird imSommer 2005 erstellt. Zur gleichenZeit des Vorjahres stellten die Ver-bände der Pflegekassen in Nieder-sachsen die Ergebnisse der Prüfun-gen aus dem Jahr 2003 vor. Danachhaben die geprüften Einrichtungenbei vielen Qualitätsmerkmalen leichtoder sogar deutlich besser abge-schnitten als noch 2001/2002. In den373 Kontrollen im Jahr 2003 waren1.978 Heimbewohner sowie 132 Pfle-gebedürftige, die von einem ambu-lanten Pflegedienst betreut werden,einbezogen. Waren es 2003 noch 67Prozent anlassbezogener Prüfungenkonnte der MDK Niedersachsendiese Quote im vergangenen Jahr auf71 Prozent ausbauen. Die Steigerungist Beleg dafür, dass die Sensibilitätvon Angehörigen und Betreuern imHinblick auf Pflegequalität gestiegenist und Probleme vor Ort bekanntwerden.

Die Ergebnisse aus dem Jahr 2003im Einzelnen:

Alten- und behindertengerechteAusstattung:Bei dem ersten Item ist bei denEinzelprüfungen eine Verschlechte-rung von rund 15 % zu verzeichnen,so dass nur noch 46 % der geprüftenEinrichtungen dieses Kriterium vollerfüllten. Dem gegenüber verbesser-te sich bei den Stichprobenprüfun-gen das Ergebnis um 8 %, so dassim Jahr 2003 mit 54 % mehr als dieHälfte der Einrichtungen, die inStichprobenprüfungen einbezogenwurden, dieses Kriterium voll erfüll-ten.

Ständige Anwesenheit einerexaminierten Pflegefachkraft:Hier hat sich das Ergebnis im Ver-gleich zum vorherigen Erhebungs-zeitraum um 22 % bei den Einzel-prüfungen und um 7 % bei denStichprobenprüfungen verbessert.Insgesamt 73 % der in Einzelprüfun-gen bzw. 74 % der in Stichproben-prüfungen einbezogenen Einrichtun-gen stellten im Jahr 2003 die stän-dige Anwesenheit einer examiniertenPflegefachkraft sicher. Bei den übri-gen Einrichtungen waren zeitweisenur Hilfskräfte anwesend.

Pflegekonzept:Bei der Anzahl der Einrichtungen, dieein vollständiges, in die Praxis imple-mentiertes und den Mitarbeiternbekanntes Pflegekonzept haben, hates bei Einzelprüfungen infolge vonVerbesserungen und Verschlechte-rungen einen Trend zur Mitte (Kriteri-um teilweise erfüllt) gegeben. Werdendie Bewertungskriterien „ja“ und„teilweise“ zusammengefasst, erfüll-ten in den Jahren 2001/2002 64 %der in Einzelprüfungen einbezogenenEinrichtungen das Kriterium, wäh-rend es im Jahr 2003 rund 74 %

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Prüfungen der Pflegequalität – Mängel nehmen ab

Die aktivierende Pflege ist wichtiger Bestandteil der Pflegequalität.

waren. Bei den Stichprobenprüfun-gen ist eine Verbesserung von 66 %auf 92 % zu verzeichnen.

Pflegeprozess:Bei dem Qualitätskriterium der syste-matischen, zielorientierten und über-prüfbaren Planung der Pflege istsowohl bei Einzel- als auch beiStichprobenprüfungen eine Verbes-serung zu verzeichnen. Rund 95 %der Einrichtungen wandten denPflegeprozess vollständig oder inTeilbereichen an. In den Jahren2001/2002 waren es ebenfalls rund95 %, jedoch hat sich dabei der An-teil der Einrichtungen, die denPflegeprozess vollständig anwenden,verdoppelt. Prophylaxen: Bei derAnzahl der Einrichtungen, die prä-ventiv pflegen, hat es im Jahresver-gleich keine wesentlichen Verän-derungen gegeben. Auch im Jahr2003 berücksichtigten jeweils rund92 % der geprüften Einrichtungen dieerforderlichen Prophylaxen vollstän-dig oder teilweise.

Aktivierende Pflege: Die vollständige oder teilweise Be-rücksichtigung aktivierender Pflegeist bei Einzelprüfungen leicht gestie-gen, von 92 % auf 95 %. Bei denEinrichtungen, in denen Stichpro-benprüfungen durchgeführt wurden,ist das Gesamtergebnis bei 96 %konstant geblieben, jedoch hat esdeutliche Zuwächse von dem Be-wertungskriterium „teilweise“ zu demKriterium „ja“ (Qualitätskriterium er-füllt) gegeben.

Dekubitusprophylaxe: Sowohl in den Jahren 2001/2002 alsauch 2003 erfüllten rund 90 % der inEinzel- und Stichprobenprüfungeneinbezogenen Einrichtungen dasKriterium vollständig oder teilweise.Zu beachten ist, dass es innerhalbder Bewertungskriterien Verbesse-rungen und Verschlechterungen inRichtung „teilweise erfüllt“ gegebenhat.

Ernährung mit Sondenkost: Hier ist im Vergleich von 2001/2002zu 2003 eine leichte Verbesserungzwischen 2 % und 5 % festzustellen.Immerhin erhalten aber noch rund8 % (n=105) der Versicherten bei Ein-zelprüfungen und rund 5 % (n = 42)der Versicherten bei den Stichpro-benprüfungen nur 1.100 kcal oderweniger pro Tag, ohne dass der tat-sächliche Energiebedarf analysiertwurde oder andere Maßnahmen zurAnwendung kamen.

Freiheitsentzug ohneRechtfertigungsgrund:Die Anzahl der Versicherten, bei de-nen entsprechende Maßnahmen An-wendung fanden, ist leicht gestiegen.Der Durchschnitt von knapp 1% der ins-gesamt 1.978 in die Prüfungen einbe-zogenen Versicherten darf aber nichtdarüber hinwegtäuschen, dass im-merhin 18 Personen betroffen waren.

Medikation ohne entsprechendeGrundlage:Hier ist im Vergleich zu den Jahren2001/2002 eine Verbesserung vonrund 5 % bei den Einzelprüfungenbzw. 3 % bei den Stichprobenprü-fungen zu verzeichnen. Im Jahr 2003erhielten im Durchschnitt jeweils 4 %der in die Prüfung einbezogenenVersicherten Medikamente ohneärztliche Verordnung oder ohneWunsch des Versicherten. Auch hiersollte die geringe Prozentzahl nichtdazu führen, die Bemühungen umQualitätssteigerungen einzustellen,da dies 90 Versicherte betraf.

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Prüfungen der Pflegequalität – Mängel nehmen ab

Wohlfühlen im Heim mit guter Pflegequalität.

Projekte auf LandesebeneEinige der Qualitätsaktivitäten imLand Niedersachsen: Die Trägervereinigungen beteiligensich am Landespflegeausschuss (§92 SGB XI), dieser gibt Empfehlun-gen zur Entwicklung der Qualität ab. Auf regionaler Ebene beteiligen sichVertreter von Pflegeeinrichtungen anden Örtlichen Pflegekonferenzen (§ 5Nds. Pflegegesetz) mit dem Ziel, überdie pflegerische Versorgung, Versor-gungsstrukturen und Leistungsan-gebote zu beraten. Einrichtungsträger und deren Verei-nigungen, die gesetzliche Pflege-kassen und der MDK Niedersachseninitiieren und begleiten Projekte, zumBeispiel zur „Sturzprävention“ oder„Qualitätsgemeinschaft in der ambu-lanten Pflege“.

Von den zugelassenen Einrichtungensind rund 50 % in Trägervereinigun-gen organisiert. Von hier gehen zumBeispiel Impulse und Initiativen imBereich Qualitätszirkel und Qualitäts-managementhandbücher aus.Eine aktuelle Maßnahme stellt „Pro-zesse managen - Leistungsqualitätfördern“ dar – ein Qualifizierungs-projekt für Fach- und Führungskräfteder stationären Altenpflege, dar. Dasaus Mitteln des Europäischen Sozial-fonds (ESF) und des Landes Nieder-sachsen geförderte Projekt wird vonden Verbänden der gesetzlichen Pfle-gekassen empfohlen. Bisher habenrund 100 Einrichtungen das Angebotin Anspruch genommen.

An dem Projekt „Einführung, Erpro-bung und Evaluierung von Qualitäts-management in kleineren Pflegeein-richtungen nach SGB XI in Nieder-sachsen“ beteiligen sich ebenfallsrund 100 Einrichtungen. Das Projektfindet mit Unterstützung des LandesNiedersachsen statt.

Neues Prüfkonzept im Jahr 2004Die Impulsberatung gehört seit 1996zu dem Verständnis des MDK Nie-dersachsen und ist integraler Be-standteil der Qualitätsprüfungen. DieVerbände der gesetzlichen Pflege-kassen in Niedersachsen unterstüt-zen dieses Prüfverständnis und ver-abschiedeten ein Konzept zur Durch-führung von Qualitätsprüfungen.Darin wird der MDK Niedersachsenbeauftragt, neben den Prüfungenund der Benennung des Verbes-serungspotenzials, mögliche Ur-sachen für Qualitätsdefizite aufzuzei-gen sowie Anregungen und Hinweisezu geben, wie die Qualität im Einzel-fall gesteigert werden kann.

Das von den Pflegekassenverbändenin Niedersachsen im März 2004 vor-

gestellte Prüfkonzept sieht mehrKontrollen und Sanktionsmöglich-keiten bei Qualitätsmängeln vor.Gleichzeitig soll der MDK Nieder-sachsen die Betreiber durch Hin-weise auf Verbesserungsmöglich-keiten gezielt unterstützen.

Der MDK Niedersachsen folgt Ein-ladungen zu Veranstaltungen, indenen der Prüfablauf, typische Prüf-ergebnisse und Qualitätsmanage-ment-Aspekte mit den Verantwort-lichen sowie den Mitarbeitern vonPflegeeinrichtungen erörtert werdenund beteiligt sich an einrichtungs-übergreifenden Qualitätsprojekten.

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Anzahl Prüfungen seit 2000

Prüfungen der Pflegequalität – Mängel nehmen ab

„Man muss für vieles einen Blick ent-wickeln“, spricht eine Pflegegutach-terin über ihre Erfahrungen mit älterenMenschen, von denen nicht wenigeihre körperlichen Beeinträchtigungenweder sich selbst noch anderen ein-gestehen möchten. Ohne geschultesAuge hätte das zur Folge, dasswesentliche Beeinträchtigungen kei-nen Eingang in die Begutachtung fin-den würden. Im Jahr 2004 kamen aufdie MDK–Pflegefachkräfte rund154.000 Gutachtenaufträge aus derPflegeversicherung zu. Etwa 87.000Mal suchten die Pflegegutachter dieAntragssteller zu Hause oder imPflegeheim auf. Insgesamt bewegtesich das Antragsverhalten auf demNiveau des Jahres 2003.

Auch bei den Anträgen zu Leistungenaus der Pflegeversicherung spielt diesozialmedizinische Fallberatung durchden MDK Niedersachsen eine wichti-ge Rolle. In den 118.000 Kurzbe-ratungen konnte den Pflegekassen imSinne eines Fall-Clearings in 42.015Fällen ohne Begutachtung weiterge-holfen werden.

Über die Feststellung der Pflegebe-dürftigkeit hinaus sind im Gutachtenvielfältige Beurteilungen erforderlich,insbesondere über Maßnahmen zurBeseitigung, Minderung oder Ver-hütung einer Verschlimmerung derPflegebedürftigkeit, wie Rehabilitati-onsmaßnahmen, Pflegehilfsmittel und

Seit 2002 hat der MDK Niedersachsenauch zu beurteilen, ob es sich beimAntragssteller um eine Person mit einemerheblichen allgemeinen Betreuungsbe-darf nach dem Pflegeleistungs-Ergän-zungsgesetz handelt. Nach Auswertungder ersten drei Quartale 2004 stellten dieGutachter/innen bei Empfehlung derPflegestufe I bei 17,8 Prozent dasVorliegen erheblich eingeschränkter All-tagskompetenz fest. In der Pflegestufe IIwaren es 29,6 und in der Pflegestufe III45,1 Prozent.

Pflegebegutachtung

Antragseingänge Begutachtungen auf sonstige durch Aktenlage Art erledigt*und Hausbesuche

154.873 132.435 13.264

* Auf sonstige Art bearbeitet: ohne Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu Hilfsmitteln, Rentenversicherungszeiten, Wohnumfeldverbesserungen

Auftragseingänge Gesamt Erst- Wider- Wiederhol.-anträge sprüche begutacht.

Ambulante Pflege 114.202 67.090 6.398 40.714Stationäre Pflege 39.708 19.823 1.055 18.830Behindertenhilfe 963 713 35 215Gesamt 154.873 87.626 7.488 59.759

Erledigung Haus/Heim- Aktenlage auf sonst.durch besuche Art bearb.*

Ambulante Pflege 67.254 28.278 10.194 Stationäre Pflege 18.997 17.204 2.834Behindertenhilfe 492 210 236Gesamt 86.743 45.692 13.264

Eine MDK-Mitarbeiterin im Begutachtungsgespräch mit einer Pflegeantragstellerin.

Die Tabellen enthalten aus statistischen Gründen auch die Auftrags- undErledigungszahlen aus dem Bundesland Bremen.

Sozialmedizinische mit Ergebn. zur Beguta. weitere Er- GesamtFallberatung erledigt empfohlen mittlungen

42.015 64.590 11.701 118.306

Empfehlungen der Erstbegutachtungen zu den Pflegestufen in Prozent

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Die Kranken- und Pflegekassenfragten den MDK Niedersachsen imvergangenen Jahr weit über 600.000Mal um sozialmedizinischen Rat undnutzten dafür die sozialmedizinischeFallberatung (SFB.) Sie ist das ent-scheidende Steuerungsinstrumentfür den MDK und die schnellsteBeratungsleistung für die Kranken-kassen.Die SFB dient zum einen derAuswahl und Konkretisierung vonAufträgen der Kasse, der Festlegungvon notwendigen Unterlagen zurAuftragsbearbeitung sowie derSteuerung der weiteren Bearbeitungim MDK (nicht fallabschließendeSFB).

Viel wichtiger für die Krankenkassenund auch für den MDK Niedersach-sen ist die fallabschließende Auf-tragsbearbeitung. Eine fallabschlie-ßende SFB ist eine einzelfallbezoge-ne sachverständige Stellungnahme,die der Krankenkasse grundsätzlicheine Leistungsentscheidung ermög-licht. Die formale und inhaltliche Aus-gestaltung reicht vom Vermerk bishin zu so genannten Gutachtenäqui-valenten (sozialmedizinische Stel-lungnahme, die nicht alle Anforde-rungen an ein sozialmedizinischesGutachten erfüllt, zum Beispiel Kurz-gutachten). Die Fallberater/innendes MDK Niedersachsen konnten imDurchschnitt über 80 Prozent dervorgelegten Fragen in der SFB fallab-schließend beantworten.

Ende 2003 verabschiedete die MDKGemeinschaft einen einheitlichenKatalog der MDK-Produkte, in demdie Dienstleistungen der MDK genaudefiniert sind. Der gemeinsameProduktkatalog schafft erstmaligmehr Transparenz für die Kunden,die Kranken- bzw. Pflegekassen, alsauch zwischen den einzelnen MDK.

Die Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) findet in der Regel in unmittelbarem Kontakt zwischenKassensachbearbeiter und MDK-Gutachter in den Räumen der Krankenkasse statt.

Beratungsanlass Anzahl/ davon konnten Erledigungs-Anteil in in der SFB anteilProzent erledigt werden in Prozent

S o z i a l m e d i z i n i s c h e F a l l b e r a t u n g

Arbeitsunfähigkeit 227.887 173.467 76,12%34,14%

Stationäre Leistungen 90.884 71.074 78,20%13,62%

Ambulante Leistungen 139.878 125.956 90,05%20,96%

Unkonvent. Heilmeth./ 8.151 6.189 75,93%Arzneimittel 1,22%

Vorsorge- und 124.326 108.954 87,64%Rehamaßnahmen 18,63%

Hilfsmittel 39.868 30.069 75,42%5,97%

Zahnmedizinische 449 308 68,60%Versorgung 0,07%

Ansprüche gegenüber 1.850 1.097 59,30%Dritten 0,28%

Sonstige Anlässe 34.217 27.375 80,00%5,13%

Gesamt 667.510 544.489 81,57%

Sozialmedizinische Fallberatung –Bevorzugte Dienstleistung

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ABBA – neue Anleitung zurBeratung und Begutachtung beiArbeitsunfähigkeit

Die Begutachtungsanleitung „ ABBA2004“, die am 27. April 2004 alsRichtlinie nach § 282 Satz 3 SGB Vverabschiedet wurde, ist eineArbeitshilfe für die MDK-Gutach-ter/innen als auch für die Mitarbei-ter/innen der Krankenkassen. Mit ABBA können gezielt Fälle vonden Krankenkassenmitarbeitern aus-gewählt werden, die dem MDK in dersozialmedizinischen Fallberatung(SFB) vorgelegt werden.

Bei jeder Arbeitsunfähigkeit (AU) gehtes um einen Zusammenhang vonrechtlichen, beruflichen und medizi-nischen Fakten. Diese und die prakti-sche Bedeutung und die Folgen fürVersicherte, Vertragsärzte, Arbeitge-ber und Krankenkassen machen dieBegutachtung der Arbeitsunfähigkeitkomplex.

Die erste Begutachtungsanleitung"Arbeitsunfähigkeit" aus dem Jahre1997 empfahl den Krankenkasseneine zielorientierte Strukturierung derAU-Fälle. In die neue Anleitung sindsowohl die Erfahrungen mit der bis-herigen Begutachtungsanleitung alsauch neu entwickelte sozialmedizini-sche Beratungs- und Begutach-tungsmethoden sowie die in den letz-ten Jahren eingetretenen rechtlichenÄnderungen eingeflossen.

Um möglichst viele Fälle bereits inder SFB abschließen zu können,kommt es wie bisher darauf an, demMDK den richtigen Fall zum richtigenZeitpunkt in der SFB vorzulegen.

Anders als bei der bisherigen Begut-achtungsanleitung steht als Voraus-wahlkriterium aber nicht mehr so sehrdie Diagnose im Vordergrund, son-dern die Auffälligkeiten der AU-Vor-geschichte des Versicherten.Anhand dieser Merkmale werden dieAU-Fälle in zwei Gruppen eingeteilt:die unauffälligen, die dem MDK nichtvorgelegt werden sollten und die auf-fälligen Sachverhalte, zu denen derMDK gefragt wird.

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Produktgruppe 1Sozialmedizinische Fallberatung

Bearbeitungohne

Fallabschluss

Auswahl/Konkretisierungvon Begutach-tungsaufträgen

Festlegungvon Art undUmfang dernotwendigenUnterlagen

Festlegung derweiteren

Bearbeitungim MDK

Bearbeitungmit

Fallabschluss

* zum Beispiel: Fragen zu Beschäftigungsverboten nach dem Mutterschutzgesetz bei AU,Fragen nach Bedenken gegen einen Urlaubsaufenthalt im Ausland während AU, Fragen nachdem Vorliegen der Voraussetzungen nach § 125 SGB III (Nahtlosigkeit).

SozialmedizinischeStellungnahme

Gutachtenäquivalente- Sozialmedizinisches

Beratungsgespräch- Kurzuntersuchung- Kurzgutachten- Freies Gutachten –

SozialmedizinischeBeratung

- Freis Gutachten –SozialmedizinischeStellungnahme

- Eilfallstellungnahme

Begutachtungsergebnisse zur Arbeitsunfähigkeit (AU) in der SFB im Überblick (Gesamtzahl: 227.887)

Auszug aus demMDK-Produktkatalog

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Etwa bei der Hälfte der 63.735Gutachten für die gesetzliche Kran-kenversicherung wurden Versichertekörperlich untersucht (Befunderhe-bung in der Beratungsstelle). BeiFragen zur Arbeitsunfähigkeit lag derAnteil bei 87 Prozent. Der Rückgangdes Krankenstandes wirkte sich auchauf die Aufträge für den MDKNiedersachsen aus. Waren es imJahr 2003 noch 36.345 Begutach-tungen zur Arbeitsunfähigkeit, redu-zierte sich diese Zahl auf 30.723 imJahr 2004.

Historischer Tiefstand beiKrankmeldungen setzt sich fort

Der Krankenstand in Deutschland hatim vergangenen Jahr einen Tiefstanderreicht. Nachdem Arbeitnehmer2003 rund 3,6 Prozent ihrer Arbeits-zeit fehlten, waren es nach vorläufi-gen Angaben des Bundesministeri-ums für Gesundheit und SozialeSicherung (BMGS) nur noch 3,4Prozent. In den 70er Jahren, als dieLohnfortzahlung eingeführt wurde,waren es noch mehr als fünf Prozent.Damit dürften die Unternehmen 2004nach einer Schätzung des BMGS vonEnde vergangenen Jahres im Ver-gleich zum Vorjahr bei der Lohnfort-zahlung nochmals rund eine MilliardeEuro an Ausgaben gespart haben.

Zu Recht krankgeschrieben? Wenn ja, wie lange? Diese und andere Fragen beantwortet der Medizinische Dienst.

Begutachtungen

Die Begutachtungen im Bereich Zahnmedizin, Behandlungsfehler, Ansprüche gegenüber Dritten sind in dieser Übersicht nicht enthalten.* Zum Beispiel: Heilmittel, vertragliche und außervertragliche Psychotherapie, Haushaltshilfen.

davon durch

Frage des Auftraggebers Gesamt Aktenlage Befunderhebung Haus-/ in der Krankenhaus-/

Beratungsstelle Heimbesuch

Arbeitsunfähigkeit 30.723 3.720 26.924 79Anteile 48,20% 12,11% 87,63% 0,26%

Stationäre Leistungen 21.584 20.431 1.003 150Anteile 33,87% 94,66% 4,65% 0,69%

Ambulante Leistungen* 955 816 111 28Anteile 1,50% 85,45% 11,62% 2,93%

UnkonventionelleHeilmethoden/Arzneimittel 1.442 1.411 29 2Anteile 2,26% 97,85% 2,01% 0,14%

Vorsorge- undRehamaßnahmen 4.241 2.503 1.713 25Anteile 6,65% 59,02% 40,39% 0,59%

Hilfsmittel 2.569 2.354 92 123Anteile 4,03% 91,63% 3,58% 4,79%

Sonstige Anlässe 2,221 1.253 836 132Anteile 3,48% 56,42% 37,64% 5,94%

Gesamt 63.735 32.488 30.708 539

Die Begutachtungsergebnisseim Überblick

Die Begutachtungsergebnisse zur Arbeitsunfähigkeit (AU) im Überblick(Begutachtungsanzahl: 30.723)

Begutachtungsergebnisse der übrigen GKV im Überblick

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L e s et i p p

Macht Arbeit krank?Dieser Frage geht dasMDK Magazin „MDKForum“ in seiner Aus-gabe 1/2005 nach.Lesen Sie dazu unteranderem Interviewsmit dem Personalchefder Porsche AG, Dr.Harro Harmel undTina Gräfin Vitzthumvom Gallup InstituteDeutschland.

Sie können das MDKForum anfordernunter www.mdk.de.

Auf der Grundlage der Begutach-tungsergebnisse können die Kran-kenkassen ihre Leistungsentschei-dungen treffen. Die Gutachterinnenund Gutachter sahen die medizini-schen Voraussetzungen insbeson-dere bei den Neuen und unkonven-tionelle Untersuchungs- und Be-handlungsmethoden (NUB) undArzneimittel sowie bei Fragen zuRehabilitationsmaßnahmen überwie-gend als nicht erfüllt an.

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Die deutschen Krankenhäuser mus-sten bis Ende des Jahres 2004 dieAbrechnung ihrer Leistungen auf dia-gnosebezogene Fallpauschalen (Dia-gnosis Related Groups - DRGs) um-stellen. Ziel der Einführung der Fall-pauschalen:Einheitliche Preise machen medizini-sche Leistungen vergleichbar undsollen den Wettbewerb anregen. ImJahr 2003 waren bereits mehr als dieHälfte der Krankenhäuser freiwilligauf das DRG-System umgestiegen(Optionsmodell). Seit 1. Januar 2004ist es verpflichtend. Ausgenommensind unter anderem psychiatrischeKrankenhäuser.

Die Gutachter/innen nahmen im Jahr2004 neben rund 90.000 Sozialmedi-zinischen Fallberatungen (SFB) ins-gesamt in 21.584 Gutachten Stellungzu Fragen der Krankenhausversor-gung, davon allein 12.082 Mal zu Ab-rechnungsfragen der DRGs. Mit wel-chem Ergebnis?

Große Einsparungen möglichEin Beispiel: Eine große Kasse erhieltvom Januar bis August 2004 120.000Rechnungen. Bei etwa zwei Prozentder Rechnungen (2.500) wurde derMDK Niedersachsen mit einer Prü-

fung beauftragt. Von den geprüftenAbrechnungen wurde in 41 Prozentdas Abrechnungsergebnis des Kran-kenhauses bestätigt. 20 Prozent derFälle hätten ambulant erbracht wer-den können, in 11 Prozent wurdeeine falsche DRG bzw. eine zu langeVerweildauer erkannt, in 7 Prozentergab sich ein fehlerhafter Schwere-grad der DRG. Das Einsparpotenziallag über acht Monate bei 1.750.130Euro. Eine Krankenkasse ermitteltebezogen auf die zum Erhebungs-zeitraum eingegangenen Gutachtenein realisiertes Einsparpotenzial von1.524,50 Euro pro Gutachten.

Multipliziert man das kassenseitigfestgestellte Einsparpotenzial mit derDRG-Gutachtenzahl, errechnet sichein Betrag von 18,4 Millionen Euro.Darin enthalten sind nicht die SFB unddie Beratungs- und Grundsatzbegut-achtungsleistungen. Die Realisierungder Einsparpotenziale entzieht sichjedoch der Einflusssphäre des MDKNiedersachsen. Sie hängen wesentlichvom Aufbau des DRG-Systems mit sei-nen Kostengewichten, von den strate-gisch geplanten Abrechnungsmoda-litäten der Leistungserbringer und vonden Prüf- und Durchsetzungsstrate-gien der Kassen ab.

FallpauschalenänderungsgesetzDas Gesetz ist zum 1. Januar 2005 inKraft getreten. Es gibt Krankenhäu-sern zwei Jahre mehr Zeit, bis sievollständig über Fallpauschalen ab-rechnen müssen. Zudem gibt esZusatzentgelte für hochspezialisierteKrankenhäuser, deren Leistungennicht komplett durch DRGs abgebil-det werden. Im Vermittlungsverfahrenvon Bundestag und Bundesrat hat-ten sich im November 2004 dieLänder mit der Forderung durchge-setzt die Umstellung um zwei Jahrezu strecken. Die Bundesregierungwollte die Konvergenzphase lediglichum ein Jahr verlängern. Zudem steigtder Prozentsatz der Leistungen, dieüber DRGs abgegolten werden, inder Übergangsphase langsamer alszunächst vorgesehen. Nach Ansichtder Krankenkassen bestraft die Ver-längerung alle Krankenhäuser, diesich früh auf das neue Fallpauscha-lensystem umgestellt haben.

StationäreVersorgung –HerausforderungDRG hält an

Erledigte Aufträge 2004 zustationären Fragestellungen

Nicht mehr der Tagessatz nach Verweildauer derPatienten, sondern Fallpauschalen bestimmeninzwischen die Abrechung der Krankenhaus-leistungen. Der MDK Niedersachsen ist inAbrechungsfragen der DRGs ein wichtigerBeratungspartner der Krankenkassen.

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Immer mehr Patienten stehen denBehandlungsmethoden ihrer Ärztekritisch, wenn nicht sogar miss-trauisch gegenüber. Sie fühlen sichvon ihrem Arzt oftmals nicht fachge-recht behandelt. Ist dies der Fall,können Patienten bei ihrer Kranken-kasse Hilfe finden. Die Krankenkas-sen können den MDK mit einem un-abhängigen Gutachten beauftragen.Dann wird geprüft, ob der Behandlergegen Sorgfaltspflichten verstoßenhat.

In Niedersachsen 1.470 GutachtenaufträgeDer MDK Niedersachsen begutach-tet immer mehr potenzielle ärztlicheBehandlungsfehler. Wurden von denKrankenkassen im Jahr 2003 noch1.299 Fälle zur Begutachtung beimMDK Niedersachsen eingereicht, sowaren es 2004 1.470 Fälle, in denendie medizinische Behandlung vonPatienten auf ihre Sorgfalt hin geprüftwerden musste. In etwa jedem vier-ten Fall stellten die MDKN-GutachterBehandlungsfehler fest.

MDK – Gutachten für gerichtlichePrüfung bedeutendLob für die Arbeit der MedizinischenDienste gab es vom Verband der

Angestellten Krankenkassen (VdAK)und Arbeiter–Ersatzkassen–Verband(AEV). „Vielfach haben sich die MDK-Ärzte bereits auch bei Haftpflicht-versicherern ein Ansehen erworben,das bei entsprechenden Aussagenim Gutachten zu erhöhter Regulie-rungsbereitschaft führt“, heißt es inder Zeitschrift „Die Ersatzkasse.“ Inder Rechtsprechung sei höchstrich-terlich anerkannt, dass die – auchvorgerichtlichen – gutachterlichenÄußerungen des MDK in dieEntscheidung des Gerichts einzube-ziehen sind. „Im Bereich der Stär-kung der Patientenrechte des Ver-sicherten befindet sich die Zusam-menarbeit zwischen Krankenkassenund MDK auf einem guten Weg. Siesollte genutzt und ggf. ausgebautwerden“, heißt es weiter.

Eine steigende Fehlerhäufigkeit bele-gen die Zahlen des MDK in Nieder-sachsen bislang nicht. Im Jahr 2003wurden bei 28 Prozent der begutach-teten Beschwerden Behandlungs-fehler festgestellt. Im Jahr 2004 wa-ren es 24 Prozent.

Wie im Jahr 2003 gingen in 2004 diemeisten Behandlungsfehlergutach-ten im Bereich der Chirurgie ein.

W e b - T i p pRisikomanagement im OP und CockpitIm Operationssaal oder im Cockpiteines Flugszeuges müssen Ent-scheidungen oft sehr schnell getrof-fen werden. Dabei kommt es immerwieder zu Fehlern. Der professionelleUmgang mit Fehlern gehört zumRisikomanagement. Wie sich zeigt,kann die Medizin hier von derLuftfahrt lernen. Vor allem in derKommunikation ist sie Vorbild. DasMagazin der Medizinischen Dienste„MDK Forum“ berichtete darüber.Hören Sie dazu auch ein Interviewmit dem Flottenchef von Hapag-Lloyd Flug und einem Professor derUniklinik Münster (Länge 3:01 Min.)

www.mdkn.de - Rubrik Aktuelles/Archiv 2004

Behandlungsfehler:Hohe Akzeptanz der MDK-Gutachten

ErgebnisseBehandlungsfehler

Gesamt: 1.362

BehandlungsfehlerFachgebiete 2004

Gesamt: 1.391

Nicht zu vermeiden: Behandlungsfehler in der Medizin.

Foto: Simulationszentrum Uniklinik Göttingen

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Der MDK Niedersachsen konnte imvergangenen Jahr seine Spitzenstel-lung in der zahnmedizinischen Be-ratung und Begutachtung weiter festi-

gen. Die 150 externen zahnärztlichenGutachterinnen und Gutachter hatten24.066 Aufträge zu bearbeiten. Davonallein 20.277 für Zahnersatz.

Die Krankenkassen beteiligen sichseit Beginn des Jahres 2005 mit Ein-führung der Festzuschüsse beiZahnersatz nicht mehr prozentual anden Kosten. Stattdessen zahlen sieeinen festen Zuschuss, der sich amBefund orientiert (zum Beispiel „feh-lender Zahn im Unterkiefer“). Dasbedeutet: Alle Versicherten bekom-men bei gleichem Befund den glei-chen Betrag erstattet. Je nach Zahn-arzt und gewählter Versorgungsformfällt die Rechnung bei verschiedenenVersicherten deshalb unterschiedlichaus, obwohl der Befund exakt dergleiche ist.

Festzuschüsse wirken sich auf Begutachtungen ausSeit 2005 treten die Krankenkassenmit neuen Fragestellungen an denMDK Niedersachsen heran. DerZahnarzt erstellt einen Heil- undKostenplan, der von der Kranken-kasse vor Beginn der Behandlung zuprüfen ist. Die Krankenkasse kannden Befund, die Versorgungsnot-wendigkeit und die geplante Versor-gung begutachten lassen. Ebensowie die Krankenkassen werden auchdie Patienten mehr Beratung benöti-gen. Die Krankenkassen können alsService für ihre Versicherten denMDK Niedersachsen gezielt nutzen.

Zahnärztliche Gutachter stellen sich auf Festzuschüsse ein

Begutachtungsanlässe 2004 (Aufträge gesamt 24.066)

Ergebnisse der Zahnersatz-Plan-ungsgutachten 2004 (n= 18.039)

Die zahnärztlichen Gutachter/innen konnten runddie Hälfte der 18.039 erledigten Aufträge zur Be-gutachtung von Versorgungen zum Zahnersatznicht oder nur mit Einschränkungen befürworten.

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Mögliche Fragestellungen derKrankenkassen an den MDK

Ist die Versorgung in der

vorliegenden Form überhaupt

notwendig / indiziert?

• Ist sie zweckmäßig?• Ist der Befund korrekt?• Ist die Regelversorgung

„ausreichend“, oder hat sie der Zahnarzt auf einem unzureichen-den Niveau angesetzt?

• Ist die geplante „gleichartige“ Versorgung wissenschaftlich an-erkannt und langfristig bewährt?

• Ist die Versorgung tatsächlich als„andersartig“ einzustufen, oder handelt es sich um Regelleistungen?

• Lassen die medizinischen Gegebenheiten eine Regelversorgung anstelle einer „andersartigen“ Versorgung zu?

• Auslandszahnersatz: Welche Befundsituation liegt vor, oder istein bereits eingegliederter Zahn-ersatz fachgerecht angefertigt?

• Handelt es sich um eine Erst- oder eine erneute Anfertigung von Zahnersatz auf Implantaten (löst unterschiedliche Zuschüsse aus)?

• Ist ein zahnloser Kiefer so zurückgebildet (atrophiert), dass er mit Implantaten und entspre-chendem Zahnersatz versorgt werden muss?

Quelle: Dr. Harald Strippel, MDS

Zahnärztliche Gutachter stellen sich auf Festzuschüsse ein

Dr. Rolf Herbort, zahnärztlicher Gutachter beim MDK Niedersachsen (in der Bildmitte) schulteMitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Barmer Ersatzkasse in Braunlage. Die Schulungsangebote zurBearbeitung von Anträgen der zahnärztlichen Versorgung konnte der MDK Niedersachsen im Jahr2004 weiter ausbauen. Besonders im Herbst vor Einführung der Festzuschüsse war die Nachfragenach Schulungsveranstaltungen des MDK Niedersachsen hoch.

Schulungen fürKrankenkassenmitarbeiter

Die Krankenkassen nutzten im Be-richtsjahr vermehrt den MDK Nieder-sachsen als Partner für Schulungenihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbei-tern. Der MDK Niedersachsen schul-te unter anderem zu folgenden The-men:

- Umsetzung der Arbeitsunfähig-keits-Richtlinie (ABBA)

- HNO-Heilkunde- Gefäßchirurgie- Abrechung mit DRGs- Zahnmedizinische Versorgung,

Einführung der Festzuschüsse- Kinder- und Jugendpsychiatrie- Krankheitsbilder Depression und

Schizophrenie- Psychische Erkrankungen

Die Rückmeldungen der Kranken-kassen spornen den MDK Nieder-sachsen an, seine Schulungsan-gebote weiter auszubauen. Eine BKKäußerte sich wie folgt: „Wir sehen indiesen Maßnahmen die gute undvertrauensvolle Arbeit mit dem MDKNiedersachsen bestätigt und wollendiese, ggf. durch weitere Veranstal-tungen, auch in Zukunft gern weiter-führen.“ Eine andere BKK schrieb:„Der durch solch eine Veranstaltungvermittelte Wissenstransfer wirdsicher zu einer verbesserten undselbständigeren Fallbeurteilung derMitarbeiter/innen führen.

MDK Niedersachsen leitet Sozial-medizinische Expertengruppe

Im Jahr 2004 führten die Medizini-schen Dienste eine neue Form derZusammenarbeit ein. Die bisherzwölf sozialmedizinischen Arbeits-gruppen wurden in sieben sozialme-dizinische Expertengruppen (SEG)zusammengefasst. Der MDK Nieder-sachsen übernahm die Leitung derSEG 1 (Leistungsbeurteilung/Teil-habe), die sich mit Fragen der Reha-bilitation, Arbeitunfähigkeit, Heilmit-tel sowie Prävention und Vorsorgebefasst. Dabei stehen Gesichts-punkte der Qualitätssicherung imVordergrund.

Zentrale Aufgabe der SEG 1 ist es,für ihren Themenbereich bundesweitgutachterliche Einheitlichkeit herzu-stellen. Die SEG 1 steht auch alsBerater der Spitzenverbände der ge-setzlichen Krankenkassen, Gremien,wie dem Ärztlichen Sachverständi-genrat der Bundesarbeitsgemein-schaft für Rehabilitation (BAR) und inden Sitzungen der Rehabilitationsre-ferenten der GKV-Spitzenverbändeund des Arbeitsausschusses Reha-bilitation im Gemeinsamen Bundes-ausschuss Ärzte/Krankenkassen zurVerfügung.

Jede der sieben SEG ist an den MDKeines Bundeslandes angegliedertund kann somit die Logistik diesesMDK nutzen. Damit ist auch gewähr-leistet, dass der gewünschte spezifi-sche Sachverstand für alle Trägerund alle MDK dauerhaft an einerStelle in der MDK-Gemeinschaftabrufbar ist. Um die weit gefächertenAufgaben effektiv erfüllen zu können,arbeitet die SEG-Leitung mit Spezi-alisten aus anderen MedizinischenDiensten in einem abgestimmtenRahmen zusammen.

Interne Qualitätssicherung

Zu einer hochwertigen Dienstleistunggehört die Qualität der MDK-Begut-achtungen. Stimmt die so genannteProduktqualität nicht, wird die Ak-zeptanz beim Kunden darunter lei-den. Der MDK Niedersachsen starte-te im Jahr 2004 mit einem neueninternen Qualitätssicherungspro-gramm (KQP). KQP steht für ‚konti-nuierliche Qualitätsprüfung’ und isteine vom MDK Westfalen-Lippe ent-wickelte Prüfsoftware. Sie arbeitetbei der Ziehung der zu prüfendenGutachten EDV-gestützt nach demZufallsprinzip vergleichbar mit einerLostrommel. Die „Ziehung" richtetsich nach der Anzahl der proStandort erstellten Gutachten. Die soermittelten Gutachten werden nacheinem festgelegten Prüfschema aus-gewertet.

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MDKN Spezialitäten

Beim ersten Expertenforum der SEG 1 und des Kompetenz Centrum Geriatrie (KCG) am 9. Dezember 2004 in Hannover wurde den rund 90 Teilnehmern aus Krankenversicherung,Begutachtungsdiensten anderer Sozialversiche-rungsträger und MDK-Gemeinschaft eine breiteThemenpalette geboten. Zum Schwerpunkt hatten sich die Veranstalter die Frührehabilitation gesetzt.

Das Foto zeigt Dr. Norbert Lübke, Leiter des KCGbeim MDK Hamburg und Dr. Sabine Grotkamp,Leiterin der SEG 1 beim MDK Niedersachsen.

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Alle Gutachterstellen könnenbesetzt werden

Während bei den Haushaltsberatun-gen im Jahr 2003 noch um eventuel-le betriebsbedingte Kündigungengezittert wurde, setzte der Verwal-tungsrat mit seinem Haushaltsbe-schluss am 3. Dezember 2004 klareSignale für die Stärkung des MDKNiedersachsen. Das wird nicht zu-letzt an der Besetzung der imStellenplan vorhandenen Gutachter-stellen deutlich. Insgesamt 9 und

weitere 6,5 im Jahr 2005 frei werden-den Arztstellen können mit demHaushalt für 2005 finanziert werden.

Im vergangenen Jahr betrug dieUmlage je Mitglied 9,27 Euro. ImSommer 2004 wurde sie wegen derstarken Inanspruchnahme in derZahnmedizin um 15 Cent erhöht. Mit9,40 Euro bewegt sich die Umlage2005 nun weiter auf diesem Niveau.Das Haushaltsvolumen beträgt rund42,6 Millionen Euro. Mit der „solidenFinanzgrundlage“ verband der Ver-

waltungsrat die Erwartung einerdeutlichen Leistungssteigerung desMDK Niedersachsen. Diese Erwar-tungshaltung findet sich auch in denUnternehmenszielen für das Jahr2005 wieder: Das primäre Unterneh-mensziel ist eine deutliche Steige-rung der Pflegegutachtenzahl. Durchdie vom MDK Niedersachsen vorge-sehenen Maßnahmen ist gegenüberdem Vorjahr mit zusätzlichen 22.000Pflegegutachten (Haus- und Heimbe-suche) zu rechnen.

Hausfinanzierung in HannovergesichertMit dem Haushaltsplan 2005 und dermittelfristigen Finanzplanung bis2009 wurde auch das Bauprojekt inHannover (siehe Seite 4) auf einefundierte Finanzierungsgrundlagegestellt. Der Kaufpreis einschließlichNebenkosten wird aus der vorhan-denen Liquidität, zwei Hausverkäu-fen und eingesparten Mieten von zuschließenden Standorten mittelfristigbestritten.

Beschäftige im 2003 2004MDK Niedersachen

Vollstellen Mitarbeiter/innen Vollstellen Mitarbeiter/innen

Ärztliche Gutachter/innen 146 162 142 155Pflegefachkräfte 117 143 113,5 143Service-Mitarbeiter/innen 199 240 195 231Zentrale Dienste 35,5 38 37 39Raumpflege undHausmeister 9,5 15 7,5 13Auszubildende 2 2 3 3

Gesamt 509 600 498 584

Stand 31.12.2004

Anmerkungen1) inklusive Nachtragshaushalt 0,15 € / Mitglied und der Mitgliederzahl vom 1. Juli 20042) Zum 1. Januar 2005 wurden 40.000 Sozialhilfeempfänger

in die Umlageberechnung einbezogen, die GKV-Mitglieder werden

,,Zukunftsweisende“Finanzentscheidungen

Gesamtumlage je Mitglied (Kranken- und Pflegeversicherung)

Herausgeber:Unternehmensleitung des MDK Niedersachsen

Stand: März 2005

Verantwortlich:GeschäftsführerJürgen VespermannLoccumer Straße 5530519 Hannover

Redaktion:Lic. rer. publ. Martin DutschekTelefon: (0511) 8785 170Telefax: (0511) 8785 198eMail: martin.dutschek@mdkn.de

Redaktionsassistenz:Katja Marquering (Dipl.-Soz. Verw.)

Herstellung: Wetzel WerbeagenturTelefon: (05033) 39007-0